Käypä hoito -suositus

Raskausdiabetes

Käypä hoito -suositus

Hyllyvä pylly –näkökulmia naisen lihavuudesta 4.4.2014, Tampere

Nina Peränen, KSSHP

Materiaalissa hyödynnetty Käypä hoito –suositustyöryhmän yhteistä luentomateriaalia

Raskausdiabetes Käypä hoito - suositus

• Alkuperäinen suositus 2008

• Päivitys 2013

• Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Diabetesliiton lääkärineuvoston ja Suomen Gynekologiyhdistys ry:n

asettama työryhmä

Puheenjohtaja:

Risto Kaaja, LKT, professori, sisätautien erikoislääkäri, Turun yliopisto Jäsenet:

Heidi Alenius, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, Lempäälän terveyskeskus

Tarja Kinnunen, FT, ETM, yliopistonlehtori; Tampereen yliopisto

Jorma Komulainen, LT, dosentti, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Nina Peränen, TtM, kätilö, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri

Tapani Rönnemaa, LKT, professori, sisätautien erikoislääkäri,Turun yliopisto

Jouko Saramies, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, ylilääkäri;

Savitaipaleen terveyskeskus

Hanna Soukka, LT, dosentti, lastentautien erikoislääkäri, Tyksi Kari Teramo, LKT, HYKS:n naistenklinikka

Piia Vuorela, LT, dosentti, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja HUS Porvoon sairaala, Käypä hoito -toimittaja

Marja Vääräsmäki, LT, dosentti, synnytys- ja naistentautien erikoislääkäri, perinatologi; OYS:n synnytys- ja naistenklinikka

Raskaus on ikkuna naisen myöhempään terveyteen

-Risto Kaaja

Raskausdiabetes ja ylipaino

• Poikkeava glukoosirasituskokeen tulos on lihavuuden yleistymisen myötä lisääntynyt

• Synnyttäjistä noin 35 % on kohta ylipainoisia!

Raskausdiabetes esiintyvyys

• Poikkeava glukoosirasituskokeen tulos todettiin Suomessa vuonna 2011:

12,5 %:lla synnyttäjistä, joista 1,7 %:lle aloitettiin insuliinihoito

• Suomalainen aineisto (n=782) 16 % todettiin kaksi tai kolme poikkeavaa arvoa, heistä 40 % aloitettiin

insuliinihoito (Suhonen et al 2008)

Kaikki synnyttäjät

2006 2007 2008 2009 2010 2011

N N N N N N

Synnytyksiä 58 158 58 025 58 925 59 918 60 421 59 385 Sokerirasitus

tehty 15 988 17 397 19 696 25 520 30 956 32 834

% 27,5 30 33,4 42,6 51,2 55,3

Sokerirasitus

patologinen 4 952 5 497 5 659 5 336 6 743 7 441

% 8,5 9,5 9,6 8,9 11,2 12,5

Insuliinihoito

aloitettu 1 230 1 159 1 314 1 103 961 995

% 2,1 2 2,2 1,8 1,6 1,7

Mika Gissler THL 2013

−Raskausdiabeteksen kehittymiseen vaikuttaa kaksi päätekijää:

• Insuliiniresistenssi

oVoimistuu raskauden jälkimmäisellä puoliskolla.

• Haiman beetasolujen puutteellinen insuliinin eritys

−Yleisin syy (yli 80 %:ssa tapauksista) on insuliiniresistenssi.

−Valtaosalla raskausdiabeetikoista (80–90 %) tauti liittyy lihavuuteen ja sukurasitteeseen.

−Raskauden aikana voi paljastua myös

• Tyypin 1 diabetes

• LADA (latent autoimmune diabetes in adults)

• MODY (maturity-onset diabetes of the youth).

Patogeneesi

Glukoosirasituskoe kaikille raskausviikoilla 24-28

− Pääsääntöisesti kaikille raskaana oleville raskausviikoilla 24–28

− Glukoosirasituskoetta ei kuitenkaan tarvita, kun kyseessä on

• alle 25-vuotias, raskauden alkuvaiheessa normaali- painoinen (BMI 18,5–25) ensisynnyttäjä, jonka

lähisukulaisilla ei todettu tyypin 2 diabetesta.

• alle 40-vuotias uudelleensynnyttäjä, jonka aiemmassa

raskaudessa ei ole esiintynyt raskausdiabetesta tai lapsen makrosomiaa ja BMI on uusimman raskauden alkaessa alle 25.

Glukoosirasituskoe riskihenkilöille raskausviikoilla 12-16

− Glukoosirasituskoe tehdään jo alkuraskaudessa

(raskausviikot 12–16) suuren sairastumisriskin vuoksi seuraavissa tapauksissa:

• aiempi raskausdiabetes

• BMI yli 35 raskauden alkaessa

• glukosuria raskauden alussa

• tyypin 2 diabeteksen esiintyminen isovanhemmilla, vanhemmilla, sisaruksilla tai lapsilla

• suun kautta käytettävä kortikosteroidilääkitys

• PCOS (munasarjojen monirakkulaoireyhtymä).

− Jos glukoosirasituskokeen tulos on alkuraskaudessa

normaali, koe uusitaan raskausviikoilla 24–28.

Glukoosirasitus

5,3-10,0-8,6

Veren glukoosipitoisuuden oma- eli kotiseuranta

− Omaseurannan avulla säädetty hoito vähentää perinataalikomplikaatioita

, kuten

• sikiön makrosomiaa

• sikiön kuolleisuutta ja hartiadystokiaa

• muita synnytyskomplikaatioita.

− Omaseurannan avulla

• voidaan löytää ne raskausdiabeetikot, jotka tarvitsevat insuliinihoitoa raskauden aikana

• raskausdiabeetikko oppii ruokavalion ja liikunnan vaikutukset veren glukoosipitoisuuteen.

Oma- eli kotiseurannan tavoitearvot

− Veren glukoosipitoisuus mitataan 5–7 kertaa vuorokaudessa seuraavasti:

• ennen aamiaista

• tunti aterian lopettamisen jälkeen

• tarvittaessa myös ennen pääaterioita

• Paikalliset hoitokäytännöt!

− Kotiseurannan tavoitearvot:

• aamulla ennen aamiaista tai muuta ateriaa alle 5,5 mmol/l

• tunnin kuluttua ateriasta alle 7,8 mmol/l

Ravitsemushoito

• ”toistaiseksi ei ole riittävästi näyttöä siitä, millainen ravitsemushoito olisi paras raskausdiabetesta

sairastavan äidin ja syntyvän lapsen kannalta”

• ”tutkimustulokset ravitsemushoidon vaikutuksista insuliinin tarpeeseen raskausdiabeetikolla tai

makrosomian esiintyvyyteen ovat ristiriitaisia”

• Insuliinin myöhäinen aloitus??

MONIPUOLISUUS, SÄÄNNÖLLISYYS, LAATU, MÄÄRÄ

Ravitsemushoito hoidon kulmakivenä

− Ravitsemushoito on raskausdiabeteksen hoidon kulmakivi.

− Ravitsemushoidon tavoitteet:

• turvata energian ja ravintoaineiden sopiva saanti

• pitää odottava äiti normoglykeemisenä

• vähentää insuliinihoidon tarvetta

• ehkäistä äidin liiallista raskaudenaikaista painonnousua

• ehkäistä sikiön liikakasvua

• ehkäistä raskausdiabeteksen uusiutumista seuraavissa raskauksissa

• ehkäistä äidin myöhempää sairastumista diabetekseen

• pienentää syntyvän lapsen ylipainon ja sydän- ja verisuonisairauksien riskiä

Ruokavalion keskeiset periaatteet

− Raskausdiabeetikoille suositellaan yleisiä raskausajan ravitsemussuosituksia ja diabeteksen yleisiä

ravitsemushoitosuosituksia.

− Raskausdiabeetikot tarvitsevat ravitsemusohjausta heille sopivista ruoista, ruoka-aineista, valmisteiden valinnasta ja ruoanvalmistustavoista.

− Säännöllinen ateriarytmi on keskeistä:

• Vähintään neljä ateriaa päivässä

• Tarvittaessa 1−2 välipalaa

Painonnousu ja energiansaanti

BMI (kg/m²) Painonnousu/ kg

Alipainoinen <18,5 12,5-18

Normaalipainoinen 18,5-24,9 11,5-16,0

Ylipainoinen 25-29,9 7,0-11,5

Lihava >30 5,0-9,0

Työryhmä suosittaa, ettei lihavien raskausdiabeetikoiden painon tulisi juuri lainkaan nousta raskausdiabeteksen toteamisen jälkeen.

Äidin raskautta edeltävä painoindeksi Energiansaanti Ylipainoiset (painoindeksi 25,0–29,9 kg/m²) ja

Lihavat (painoindeksi ≥ 30,0 kg/m²)

6,7–7,5 MJ/vrk eli 1 600–1 800 kcal/vrk Normaalipainoiset (painoindeksi 18,5–24,9 kg/m²) 7,5–8,4 MJ/vrk eli

1 800–2 000 kcal/vrk

Hiilihydraattien, rasvojen ja proteiinien suositeltavat osuudet energiansaannista

− Runsaskuituisia hiilihydraatteja 40–50 E%*

• Vähintään 150 g/vrk

• Sokereiden osuus korkeintaan 10 E%

• Kuitua 32−36 g/vrk

oKasviksia, hedelmiä ja marjoja vähintään puoli kiloa päivässä oRunsaskuituisia viljavalmisteita (kuitua mielellään 10 %)

• Keinotekoisista makeutusaineista suositeltavimpia ovat

aspartaami, asesulfaami, sukraloosi, stevioliglykosidit ja ksylitoli.

Hiilihydraattien, rasvojen ja proteiinien osuudet energiansaannista

− Rasvoja 30–40 E%

• 60–80 g/vrk

• Pehmeää rasvaa (kerta- ja monityydyttymättömiä rasvahappoja) kaksi kolmasosaa

o60–70 % kasvimargariinia leivällä, öljypohjaista salaattikastiketta, kasviöljyä ruoanvalmistuksessa, rasvaista kalaa vähintään kaksi kertaa viikossa ja pieniä määriä manteleita, pähkinöitä tai siemeniä

• Kovaa rasvaa (tyydyttyneet rasvahapot) mahdollisimman vähän

oVähärasvaisia tuotteita, rasvattomia nestemäisiä maitovalmisteita, rasvapitoisuudeltaan alle 17-prosenttisia juustoja, alle 4-prosenttisia leikkeleitä ja alle 7-prosenttisia lihoja tai ruokia

− Proteiinit 20–25 E%

• Kalaa, kanaa, vähärasvaista lihaa, palkokasveja ja vähärasvaisia maitotuotteita

Liikunta

• Liikuntaharjoittelulla saattaa olla vaikutuksia raskauden

aikana todettuun odottavan äidin glukoosiaineenvaihdunnan häiriöön

• Liikunta viimeisen raskauskolmanneksen aikana saattaa jonkin verran vähentää ylipainoisen naisen insuliinintarvetta

• Liikuntaharjoittelun voi aloittaa raskauden aikana

• Laadukasta tutkimustietoa vähän ja harjoittelun kesto on ollut lyhyt

• Vaikutus tehostuu ruokavaliomuutoksilla

• Kohtuukuormitteinen liikuntaharjoittelu

• (kestävyys- ja lihasvoiman lisääminen) on turvallisinta

• Ennen raskautta aloitetulla liikunnalla saatetaan vähentää glukoosihäiriöitä sekä raskausdiabeteksen vaaraa

• Liikunta viimeisen raskauskolmanneksen aikana ei vaikuta edullisesti tai haitallisesti raskauteen, synnytykseen, insuliinihoidon tarpeeseen tai vastasyntyneeseen

Raskausdiabeteksen lääkehoito

− Lääkehoitona käytetään ensisijaisesti insuliinihoitoa.

• Vain erityistapauksissa metformiinia tai insuliinin ja metformiinin yhdistelmää.

oMetformiinin pitkäaikaisturvallisuudesta lapsen kannalta ei ole riittävästi näyttöä.

− Insuliinihoito tarpeen, kun ruokavalioneuvonta ja sen tehostettu toteutus eivät riitä.

• Ruokavaliohoitoa kuitenkin jatketaan lääkehoidon ohella.

− Lääkehoito aloitetaan, kun omaseurannassa veren glukoosipitoisuudet ovat toistuvasti

• 5,5 mmol/l tai enemmän ennen aamiaista tai

• 7,8 mmol/l tai enemmän aterian jälkeen.

Insuliinihoidon toteutus

− Insuliinihoito räätälöidään yksilökohtaisesti

• Tavoitteena normoglykemia

− Kun veren glukoosipitoisuuden paastoarvo on vähintään 5,5, mmol/l,

• aloitetaan NHP-insuliinin käyttö

• tai voidaan käyttää pitkävaikutteista insuliinianalogia.

− Ateriainsuliinin käyttö pikavaikutteisella insuliinianalogilla (lispro tai aspart) aloitetaan, jos

• aterianjälkeiset verenglukoosiarvot ovat suurentuneita ilta-NPH:n aloittamisen jälkeenkin tai

• alun perin vain aterianjälkeiset arvot ovat suurentuneet.

Lääkehoito

• Metformiini

• Lievässä raskausdiabeteksessa metformiini ilmeisesti on insuliinin veroinen makrosomian ehkäisyssä (B)

• Metformiini ei ole ensisijainen lääke sillä 30 % potilaista tarvitsee sen lisäksi insuliinia

• 500 mg x 1 kahden-kolmen päivän ajan minkä jälkeen annosta suurennetaan, ei yli 2 g/vrk

• PCOS sairastavilla raskaana olevilla metformiini saattaa pienentää GDM esiintyvyyttä

Insuliiniannosten säätely omamittausten perusteella

− Aamupalan yhteydessä tarvitaan usein hiilihydraatti- määrään suhteutettuna suurempi insuliiniannos kuin muilla aterioilla.

− Insuliiniresistenssin lisääntymisen vuoksi insuliinin tarve voi raskausviikkojen 20–32 aikana kasvaa voimakkaasti.

− Insuliiniannokset säädetään veren glukoosipitoisuuden

omamittausten perusteella.

Perinataalikomplikaatiot

− Perinataalikomplikaatioiden (esim. hartiadystokia) esiintyvyys on suurentunut erityisesti makrosomisilla sikiöillä ja vastasyntyneillä.

− Perinataalikuolleisuus on 2–3 kertaa suurempi

insuliinihoitoa tarvitsevilla (vaikea-asteisempi sairaus) raskausdiabeetikoilla kuin muulla väestöllä.

− Hapenpuutteen riski on suurentunut insuliinihoitoisten raskausdiabeetikoiden sikiöillä.

• Etenkin, jos sikiö makrosominen.

− Sikiön epämuodostumien esiintyvyys ei ole olennaisesti

suurentunut raskausdiabeteksessa

Sikiön makrosomia

− Makrosomiaa esiintyy 4–5 kertaa enemmän insuliini-

hoitoisten kuin ruokavaliohoitoisten raskausdiabeetikkojen sikiöillä.

− Tärkeimmät makrosomian riskitekijät

:

• raskausdiabeteksen vaikeus

• äidin lihavuus

• raskaudenaikainen suuri painonnousu

• aiempi makrosominen lapsi

Synnytyksen erityispiirteet raskausdiabeetikoilla

− Lääkehoitoa saaneet raskausdiabeetikot:

• Synnytys raskausdiabeetikoiden hoitoon perehtyneessä synnytyssairaalassa

oValmiudet vastasyntyneentehostettuun seurantaan ja hoitoon

− Lääkehoidetuilla synnytyksen käynnistämistä harkitaan 38. raskausviikon täytyttyä, viimeistään laskettuun aikaan mennessä.

− Alatiesynnytys on yleensä mahdollinen, jos sikiön painoksi arvioidaan alle 4 000 g.

• Diabeetikon sikiön vartalon ympärysmitta on suuri suhteessa pään ympärykseen.

oTämä altistaa alatiesynnytyksessä sikiön ulosautto-ongelmille ja hartiadystokialle.

− Keisarileikkausta suositellaan, jos sikiön painoksi arvioidaan

yli 4 500 g.

Synnytyksenaikainen insuliinihoito

− Ennen synnytystä ja sen aikana tavoitteena on äidin normoglykemia: plasman glukoosipitoisuus 4–7 mmol/l

• Tavoite on sama myös metformiinia raskauden aikana saaneilla.

.

− Jos raskaudenaikainen insuliiniannos on suuri

(yli 30 IU/vrk), synnytyksen aikana menetellään kuten raskautta jo edeltäneen insuliinihoitoisen diabeteksen hoidossa.

− Kun lapsi syntyy, insuliinihoito lopetetaan.

− Synnytyksen jälkeen:

• Seurataan plasman glukoosipitoisuuksia 1–3 vuorokautta

• Mittaukset aamulla ja aterioiden jälkeen

• Tarkoituksena on selvittää, tarvitseeko äiti edelleen insuliinihoitoa.

− Metformiini lopetetaan vuorokausi ennen synnytystä, minkä

jälkeen annetaan tarvittaessa lyhytvaikutteista insuliinia.

Vastasyntyneen ongelmat

− Raskausdiabeteksen tehostettu hoito vähentää vastasyntyneen komplikaatioita

.

− Vastasyntyneen komplikaatioita:

• Hengitysvaikeudet

• Hypoglykemia

oVeren glukoosipitoisuus alle 2,6 mmol/l

oEnsimmäisen syötön tulisi tapahtua jo ensimmäisen elintunnin aikana, ja syöttöjen tulee jatkua 2 tunnin välien.

oVarhainen ihokontakti, tiheä rintaruokinta

• Polysytemia

oPunasolujen tilavuusosuus eli hematokriitti yli 0,65

• Hyperbilirubinemia

oSuurentunut kellastumisriski on syytä huomioida osastoseurannassa ja kotiutusvaiheessa.

Vastasyntyneen vs seuranta

• Hyväkuntoisen täysiaikaisen vastasyntyneen vs mittaamista ensimmäisen kahden tunnin aikana tulee välttää, koska arvot ovat silloin normaalisti matalimmillaan

• Täysiaikaisen vastasyntyneen vs glukoosi

suositellaan mitattavaksi ennen toista, kolmatta ja neljättä ruokintaa (esim. 3, 5, 7, 12, 24 ja 48h iässä). Oireisilta heti!

• Jos arvot poikkeavia tai lapsi oireinen ->

tihennetysti 2 vuorokauden ikään

Vastasyntyneen vs rajat

• Näyttöön perustuvia raja-arvoja hypoglykemian

hoidon rajoiksi ei voida antaa. Työryhmä suosittaa seuraavia käytäntöjä

• Jos veren glukoosipitoisuus on alle 1,5 mmol/l ->

aloitetaan glukoosi-infuusio

• Jos veren glukoosipitoisuus on 1,5-2,5 mmol/l, lapsi autetaan ensin rinnalle, minkä jälkeen annetaan aina lisämaitoa. Tämän jälkeen tehdään tarkistusmittaus

• Jos edellä mainittujen toimenpiteiden jälkeen vs on alle 2,6 mmol/l aloitetaan glukoosi-infuusio

Lapsen myöhäisennuste

• Äidin raskausdiabetes ilmeisesti suurentaa lapsen ylipainon, glukoosiaineenvaihdunnan häiriön ja

metabolisen oireyhtymän riskiä, varsinkin jos se

liittyy ylipainoon (B)

Äidin ennuste

• Raskausdiabetes uusiutuu ilmeisesti noin kolmanneksella potilaista (B)

• Raskausdiabeetikolla on suurentunut riski sairastua tyypin 2 diabetekseen (A)

• Diabeteksen ilmaantuvuus raskauden jälkeen 3-70 %

• Ilmaantuvuus tasaantuu viiden vuoden jälkeen mutta on edelleen suurempi kuin muulla väestöllä

• Diabetesvaaraa ennustavat mm. raskaudenaikaisen glukoosirasituksen suuri 2 h arvo, raskauksien määrä, poikkeava glukoosiaineenvaihdunta synnytyksen jälkeen

• Tyypin 1 diabetekseen sairastuu ravitsemushoidetuista myöhemmin noin 5%, insuliinihoidetuista 5-10 %

Suurentunut diabetesriski

− Raskausdiabeetikoilla on suurentunut riski sairastua tyypin 2 diabetekseen

.

• Ilmaantuvuus on suurimmillaan ensimmäisen viiden vuoden aikana.

• Riskiä lisäävät erityisesti raskaudenaikainen suuri painon nousu ja synnytyksenjälkeinen ylipaino ^B.

• Sekä metformiini että tehostettu elintapainterventio vähentävät riskiä itsenäisesti 50 % ^A.

− Tyypin 1 diabetekseen sairastuu myöhemmin

• 5 % ravitsemushoitoisista raskausdiabeetikoista

• 5–10 % insuliinihoitoisista raskausdiabeetikoista oGAD-vasta-aineiden (glutamiinihappodekarboksylaasi)

esiintyminen verinäytteessä suurentaa tyypin 1 diabeteksen riskiä

C.

Glukoosirasituskoe synnytyksen jälkeen

− Glukoosirasituskoe uusitaan synnytyksen jälkeen kaikille raskausdiabeetikoille.

• Insuliinia ja metformiinia käyttäneille 6–12 viikon kuluttua synnytyksestä.

• Muille noin vuoden kuluttua synnytyksen jälkeen.

− Glukoosirasituskokeen viitearvot ovat

• alle 6,1 mmol/l (paastoarvo)

• alle 7,8 mmol/l (kahden tunnin arvo).

− Jos todetaan yksikin poikkeava arvo, jatkoseurannasta

vastaa avoterveydenhuollon lääkäri.

Muu seuranta synnytyksen jälkeen

− Kaikilta raskausdiabeteksen sairastaneilta seurataan 1–3 vuoden välein

• painoa

• vyötärön ympärysmittaa

• verenpainetta ja

• veren lipidipitoisuuksia.

− Metabolista oireyhtymää sairastavat on tärkeää löytää ja ohjata hoitoon.

− Ravitsemusneuvonnalla tuetaan normaalipainon saavuttamista ja ylläpitämistä.

− Liikunnan lisääminen edistää painonhallintaa.

− Imetys saattaa auttaa laihtumisessa ja ehkäistä äidin

tyypin 2 diabetesta ja metabolista oireyhtymää.

Raskausdiabeteksen ehkäisy

− Ennen raskautta riskiä voi eniten pienentää pysymällä normaalipainoisena ja tarvittaessa laihduttamalla.

− Raskauden aikana raskausdiabeteksen tai kookkaiden lasten riskiä voi ilmeisesti pienentää varhaisella

interventiolla, jolla pyritään

• parantamaan ruokavaliota

• lisäämään tai ylläpitämään liikuntaa

• välttämään liiallista painonnousua.

Koko perheen elämäntapa

• LIIKUNTA

• NORMAALIPAINO

• LIIKUNTA