Äidin perussairaudet ja raskaus
Tytti Raudaskoski
OYS, Lapset ja Naiset -tulosalue
• LT, naistentauti- ja synnytysopin dosentti, perinatologian erikoislääkäri
• Päätoimi
– Osastonylilääkäri, OYS
• sivutoimet
– Yksityislääkäri Gyneko Oy, Oulu
• Muut sidonnaisuudet – Ei
Sidonnaisuudet
Kun odottajalla on jokin perussairaus
1. Vaikuttaako raskaus perussairauteen?
Diabetes; silmänpohjat, munuaiset
2. Vaikuttaako perussairaus raskauteen?
Diabetes; mm epämuodostumat
Krooniset suolistotulehdukset, verenpainetauti;
sikiön kasvu
3. Lääkityksen vaikutus raskauteen
Verenpainelääkkeet
Epilepsialääkkeet
Esityksen juoni
• Astma
• Kilpirauhassairaudet
• Verenpainetauti
• Diabetes
• Epilepsia
• Krooniset suolistotulehdukset
Astma (n 10 %:lla odottajista)
• Noin 10% odottajista
• Neuvolaseuranta
• Hankalaoireisessa myös sikiön kasvua seurattava
• Astmaa hoidetaan samalla tavalla kuin ennen raskautta ja lääkitystä säädetään sairauden hallinnan mukaan
• Raskauden ja imetyksen aikana astmalääkkeistä voidaan turvallisesti käyttää mm. inhaloitavia
kortisoneja ja beeta2-agonisteja (tarvittaessa myös teofylliinia, leukotrieeniantagonisteja, prednisoloni)
Astman Käypä hoito, 2012
Kilpirauhassairaudet
• Kilpirauhasarvot muuttuvat raskauden aikana
– HCG nostaa alkuraskaudessa T4V- ja laskee TSH-arvoa
• Epäily hypotyreoosista
– T4V, TSH
• Epäily hypertyreoosista
– T4v, TSH + T3V, TSHR-Ab
• Hypotyreoosi neuvolaseurannassa
• Hypertyreoosi äitiyspkl:lle
– Myös, jos sairastanut Basedowin taudin ja TSHR-Ab koholla
Kilpirauhassairaudet
• Hypotyreoosia sairastaville (n 2-3 % odottajista) 25 ug annoslisäys vuorokaudessa alkuraskaudesta lähtien
– TSH ja T4V tarkastetaan 4-6 viikon kuluttua, jos hoitotasolla, tarvitaan pitoisuuskontrollia vain, jos oireita
Postpartumtyreoidiitti
• 3-16 %:lla synnyttäneistä
• Erityisesti tyyppi-1 diabeetikot
• Autoimmuunityreoidiitin variantti
• T4V koholla, TSH matala
• Ennustetekijänä alkuraskauden positiiviset S-TPO-vasta-aineet
• Hypertyreoosi (lieväoireinen), 3-4 kk kuluessa hypotyreoosiin, joka normaalistuu 6 kk kohdalla
• Beetasalpaaja, ei apua tyreostaateista
• Usein uusii seuraavien raskauksien jälkeen
Verenpaine ja raskaus
140/90
Raskautta edeltävä verenpaine
- ennen 20 raskausviikkoa
Gestationaalinen verenpaine
- 20 raskausviikon jälkeen
Pre-eklampsia
- 20 raskausviikon jälkeen ilmaantuva verenpaine ja proteinuria
Liitännäispre-eklampsia
NAISET YLEENSÄ OIREETTOMIA
Diabeetikolla
130/80
Krooninen hypertonia (2-5%:lla odottajista)
• Vaihda lääkitys sopivaksi jo raskauden suunnitteluvaiheessa
– Diureetit, ACE-estäjät (esim. Linatil®, Enalapril®, Cardace®, Renitec®) tai ATR-estäjät (esim. Cozaar®, Atacand®, Micardis®) lopetetaan
– Beetasalpaaja saa jatkua (etenkin metoprololi, ei atenololi)
• Miniaspiriiniprofylaksia 12-16 rvk lähtien
Krooninen hypertonia (2-5%:lla odottajista)
• Ohjelmoi RR kotiseuranta jo alkuraskaudessa, loppuraskaudessa virtsan proteiiniliuskat kotiin (esim x 2/vko), liikelaskenta
• Sikiön kasvun ja hemodynamiikan seuranta viimeistään 28 raskausviikosta lähtien,
käytännössä usein aiemmin
Opeta verenpaineenmittaus
• istuen, ei koskaan vaatteen päältä
• käsi sydämen korkeudella
• jos korkeampi jommassakummassa kädessä, seurataan tätä, yleensä ei- hallitseva käsi
• kaksi mittausta 5 minuutin
istumisen jälkeen parin minuutin välein, molemmat korttiin
• paksu käsivarsi; pitkä mansetti (1.5 kertaa olkavarren paksuus)
• kotiarvojen tulisi olla alle 135/85
Krooninen hypertensio
Matala riski Korkea riski
RR Diastolinen alle 110 > 170/110
Aiempia raskausongelmia - +
Kohde-elinvaurioita - +
Muita sairauksia - DM, munuaissairaus,
sidekudossairaus
Ikä > 40 v
Pre-eklampsia 14 – 25 % 50 %
IUGR 33 %
Ablaatio 5 %
Ennenaikaisuus 60 %
Krooninen hypertonia
Korkea riski
– Lähete äitiyspkl alkuraskauden uä-tutkimuksen jälkeen
Matala riski
– Neuvolakäynnit 2-4 vk välein
– Jos vain yksi RR-lääke ja RR-taso hyvin
hallinnassa, voi lääkityksen lopettamistakin harkita alkuraskaudessa
– Lähete viimeistään rakenneuä jälkeen
Keskiraskauden RR ja Hb laskun (=hemodiluution) puuttuminen
V
loppuraskauden pre- eklampsian vaara suurentunut
Miniaspiriiniprofylaksia
• Pre-eklampsian ehkäisy (erit. vaikea, varhainen PE)
• 100 mg/pvä, aloitus h 12 (viimeistään h 16), lopetus h 35
• Indikaatiot
• aiemmassa raskaudessa hypertensiivinen sairaus
• krooninen munuaissairaus
• autoimmuunisairaus kuten SLE tai antifosfolipidisyndroma
• DM1 ja DM2
• krooninen hypertensio
National Institute for Health and Clinical Excellense 2010
Lääkettä vai ei?
• Raskauden suunnitteluvaiheessa tai alkuraskaudessa vaihto sopivaan lääkkeeseen – käytännössä labetaloliin
• Lievästi kohonneen verenpaineen lääkehoidon ei ole todettu parantavan raskausennustetta
– Konservatiivinen linja usein perusteltu – raskauden 2. kolmanneksella verenpaine yleensä laskee
– Lääkehoito, jos RR 150-160/100-110 tai enemmän – Lääkehoidon tavoite SRR <150 ja DRR tasolla 80-100
NICE 2011
Diabetes
• Noin 350 I-tyypin ja 60 II-tyypin diabeetikkoa/v synnyttää
• Hyvä verensokeritasapaino on keskeisin diabeetikon raskausennustetta parantava tekijä
• Epämuodostumien vaara suorassa suhteessa HbA1c- arvoon
– Keskushermosto, sydän
• Äidin hyperglykemia > sikiön hyperinsulinismi > insuliini kasvattaa sikiötä, makrosomia
• Vastasyntyneen RDS, hypoglykemia, hyperbilirubinemia
Diabetes
• Foolihapposubstituutio (1 mg/pv) raskautta suunnittelevalle tarpeen, myös DM2
• Miniaspiriini?
• Metformiinia voi käyttää sekä raskauden että imetyksen aikana
– Vaihto tarvittaessa insuliiniin raskautta
suunniteltaessa, mikäli hyvää tasapainoa ei muuten saavuteta
Epilepsia
• Jos tasapaino hyvä ennen raskautta, 84-92 % pysyy kohtauksettomina raskauden aikana
• Pyritään monoterapiaan ja depot-
valmisteisiin, jolloin vuorokausiannos voidaan turvallisimmin minimoida
• Epilepsialääkettä käyttävien äitien lapsilla 3-kertainen epämuodostumariski: sydänviat, hermostoputken sulkeutumishäiriö,
polydaktylia, suulakihalkio
Roivanen & Videman, SLL 2013
Epilepsia ja foolihappo
• Monet epilepsialääkkeet voivat pienentää folaattitasoa – ei tiedetä, mikä osuus sillä on lääkkeen
aiheuttamaan teratogeeniseen riskiin
• Foolihapposubstituutiona Käypä Hoito suosittaa 1 mg päiväannosta
– tulisi aloittaa jo ennen ehkäisyn poisjättöä – 12 raskausviikon loppuun
– 4 mg/pvä, jos aiemmalla lapsella keskushermosto- putken sulkeutumishäiriö
Epilepsialääkkeen valinta
• Valproaatti (Deprakine®, Absenor®)
• 10 % epämuodostuma, 30-40 % neurokognitiivisia haittoja
• Hedelmällisessä iässä oleville naisille vain silloin, kun sen käyttö on välttämätöntä (2013 perus-
korvattuna 7 000 naista) ja
• Nainen informoitava hyvin vaaroista
Roivanen & Videman, SLL 2013
Lääkkeen valinta
• Karbamatsepiini (Neurotol®, Tegretol®)
• Levetirasetaami (Keppra®)
• Okskarbatsepiini (Trileptal®)
• Lamotrigiini (Lamictal®)
• Vähän tietoa: gabapentiini (Neurontin®), topiramaatti (Topimax®), tsonisamidi
• Ei lainkaan tietoa: pregabaliini (Lyrica®)
Roivanen & Videman, SLL 2013
Epilepsian lääkehoito
• Annoslisäys raskauden aikana perustuu ensisijaisesti hoitotasapainoon, ei
vähäisiin pitoisuusmuutoksiin
– Lääkkeen jakaantumistilavuus
suurenee, mutta vaikuttava, proteiiniin sitoutumaton osa pysyy melko vakiona – Uudempien lääkkeiden pitoisuus laskee
raskauden aikana ja voi vaikeuttaa niiden käyttöä
Krooniset suolistotulehdukset
• Crohnin tauti ja colitis ulcerosa
• Lisää ennenaikaisen synnytyksen (2- kertainen) ja pienipainoisen
vastasyntyneen vaaraa
• Foolihappolisä 1 mg/vrk
• Lievä tauti eikä oireita; neuvolaseuranta
• Kortisonivalmisteet, immuno- suppressiivinen hoito: erikois- sairaanhoidon seuranta
Lääkehoito raskauden aikana
• Metotreksaatti vasta-aiheinen raskauden aikana – Lopetus vähintään 6 vk - 6 kk ennen ehkäisyn
lopettamista
• Mesalatsiini (Asacol®, Pentasa®) ja sulfasalatsiini (Salazopyrin®)
– Sulfasalatsiini estää foolihapon aineenvaihduntaa, joten substituutio on aiheellinen (1 mg/pvä)
– Mesalatsiini ensisijainen, jos mahdollista
• Atsatiopriini saa jatkua, jos aloitettu ennen raskautta
• Biologiset lääkkeet (Humira, Remicade) vain erityistapauksissa
• Lääkitys aina ensisijainen hoito, operatiivinen hoito vain hätätilanteissa
• Äidin perustaudin huono hoitotasapaino raskauden aikana on useimmiten sikiölle suurempi riski kuin lääkkeiden harkittu ja perusteltu käyttö
• Muista foolihappo – yleensä 1 mg/vrk – ajoissa (diabetes, epilepsia, salazopyriinin käyttäjät)
• Kysy
raskaussuunnitelmista!
• Usein perustaudin hoito jatkuu alkuperäisessä yksikössä raskauden aikana (neurologi, gastroenterologi)
