Infektiot ja raskaus

(1)

Infektiot ja raskaus

Tytti Raudaskoski

OYS, Lapset ja Naiset -tulosalue

(2)

Infektioiden riskit raskauden aikana

1. Sikiön/vastasyntyneen infektoituminen

 Osa teratogeenisia: kuppa, toksoplasma, vesirokko

 Osa johtaa lapsen infektiosairauteen: HIV, B-hepatiitti, GBS, klamydia

2. Ennenaikainen synnytys (/myöhäiskeskenmeno)

 Virtsatieinfektiot

3. Äidin infektio vaikeampi raskauden aikana kuin muutoin

 Influenssa, vesirokko

(3)

1. Sikiön/ vastasyntyneen

infektoituminen

(4)

Infektioseulonta raskauden aikana

• Kuppa 1950-luvulta lähtien

• B-hepatiitti (HB)1994 ja HIV 1998 lähtien

• 2004 STM asetus

• Siirtyvät helposti sikiöön

• Äidin lääkehoito: kuppa ja HIV

• Lapsen immunisaatio ja lääkehoito (HB)

• Hoidettava infektio löytyy 2:1000 odottajaa

• Vältetään n 28 vastasyntyneen sairastumista/v

Surcel ym. Alkuraskauden

infektioseulonta Suomessa, THL raportti 7/2014

(5)

Kuppa

• Treponema pallidum –bakteeri

• Yleisvaarallinen tartuntatauti

• Tarttuu suojaamattomattomassa yhdynnässä herkästi

• Itämisaika 3-4 vk

• 25 hoitamatonta tapausta raskaanaolevilla/vuosi

• Primäärivaihe (aristamaton haavauma sukuelimissä, paikallinen aristamaton imusolmuke)

• Sekundäärivaihe (vartaloihottuma, yleisoireita/oireeton)

• Latenttivaihe: varhainen ja myöhäinen

• Myöhäisvaihe: neurologiset ja vaskulaariset oireet

(6)

Kuppa

• Mitä tuoreempi, sen herkemmin sikiöön

• 1/3 kuolee kohtuun

• 2/3 synnynnäinen kuppa, osalle pysyvä vamma

• Äidin antibioottihoito ennen 16 rvk estää sikiön infektoitumisen

(7)

Hoitoketju

• S-Trpa-Ab positiivinen neuvolassa – Lähete erikoissairaanhoitoon

(äitiyspkl + infektio/sp-tautien pkl)

– Jos aiemmin hoidettu (ns serologinen arpi)

>ei toimenpiteitä

– Muutoin prokaiinipenisilliini im (10 tai 21 vrk)

– Hoitovasteen seuranta (S-Kard-Ab) 1,3,6, tarv 12 kk – Jos äiti hoidettu vähintään 4 vk ennen synnytystä,

oireeton vastasyntynyt ei tarvitse hoitoa eikä seurantaa

(8)

HIV

• HI-virus, Human Immunodeficiency Virus, immuunikatovirus

• Yhdyntä, veriteitse, perinataalisesti joko raskauden aikana, synnytyksen aikana tai rintaruokinnan aikana

• 15 raskaanaolevilla/v

• Ensitauti 2-6 vk tartunnasta

• Oireeton vaihe, jopa vuosia

• Oireinen vaihe

• AIDS, kun mukana seurannaistauteja

(9)

Uudet HIV-tapaukset Suomessa (THL)

(10)

HIV

• Äidin raskauden- ja synnytyksenaikainen lääkitys,

• Varotoimet synnytyksessä,

• Vastasyntyneen lääkitys,

• Imetyksestä pidättäytyminen

– >>>>>Tartuntariski alle 1%, sitä pienempi, mitä pitempään hoitoa raskauden aikana

• Muutoin tartuntariski 12-45%

• Imetys merkittävä riskitekijä: 30-50%

kaikista äiti-lapsi tartunnoista

(11)

Hoitoketju

• HIV-testi positiivinen neuvolassa

– Kiireellinen lähete äitiyspkl ja infektiopkl – HAART-lääkitys 12-14 rvk:lta lähtien

– Verikokeet (auttajasolut CD4, virusmäärä HIV1Nh)

– Virusmäärä alle 1000 kopiota/ml, synnytystapa obstetrisin periaattein

– Synnytyksenaikainen tsidovudiini-infuusio

– Pyri välttämään KP, pinniä, mikroverinäytettä, imukuppia, episiotomiaa

– Vastasyntyneelle tsidovudiini 6 vk (+ tarv nevirapiini alussa), seuranta ja verikokeet

(12)

B-hepatiitti

• HBV, B-hepatiittivirus

• Veri, yhdyntä, perinataalinen tartunta synnytyksessä/imetyksen aikana

• 2-3 kk itämisaika

• Maksatulehdus

• Vain 5% aikuisena sairastuneista kantajiksi

• 95% vastasyntyneenä tartunnan saaneista kantajiksi

– 20-30 % myöhemmin maksakirroosi, maksasyöpä

• 74 tapausta raskaanaolevilla/v

(13)

B-hepatiitti

• Lapsen tartuntariski riippuu ädin virusmäärästä

• HBeAg-positiivisilla äideillä tartunta siirtyy 90%

• HBeAg-negatiivisilla 10 %

• Tartunta ehkäistävissä (n 95%-sesti) vastasyntyneen immunoglobuliinilla ja rokotesarjalla

(14)

Hoitoketju

• HBsAg-testi positiivinen neuvolassa, selkeä merkintä neuvolakorttiin ja tiedonanto

synnytyssairaalaan

• Tutki HBeAg, jos positiivinen, tutki virusmäärä

• Jos virusmäärä yli 10

⁸

IU/ml, lähete

erikoissairaanhoitoon (äitiyspkl ja infektiopkl),

äidille viruslääkitys raskauden aikana

(15)

Hoitoketju

• HBsAg-positiivisten äitien vastasyntyneille

immunoglobuliini synnytyssairaalassa + neljän rokoteannoksen sarja (0,1,2, ja 12kk)

• 2 kk rokotesarjan päättymisestä (14 kk iässä) lapsesta HBsAb, HBsAg:

– HBsAg – ja HBsAb + = rokotesuoja olemassa

– muut lähetetään lasten infektiopolille

(16)

Yhteenveto THL raportista 2014

• HIV-positiivisten äitien ja lasten hoito suositusten mukaisesta

• Kuppa- infektiota sairastaneiden äitien hoidossa ja hoitotietojen kirjaamisessa eniten puutteellisuuksia.

Noin kolmannes aikaisemmin hoitamattomasta

infektiosta ilman tarkoituksenmukaista antibiootti- hoitoa

– Ohjeistus epäselvää?

– Ajatus että kuppaa ei enää ole?

• Neuvolassa annettavissa kolmessa HBV rokotetehoste- annoksen saamisessa puutteita

• HBV Rokotevastetta ei tutkita – Ohjeistus epäselvää?

(17)

2. Ennenaikainen synnytys

(18)

Infektioseulonnan hyödyt ja mahdolliset haitat

+ vähentää ennenaikaisia synnytyksiä

(pienipainoisuutta, myöhäiskeskenmenoja) - lisää antibioottiresistenssiä

- lisää allergisia reaktioita esim anafylaksiaa - vaikutus syntyvän lapsen immuunivasteeseen?

- lisää kustannuksia

(19)

Infektio Vaaran suuruus

Virtsatietulehdus x2 Vazquez 2011

Oireeton bakteeriuria Epäselvä Smaill 2007

Bakteerivaginoosi x2 Hillier 1995, Leitich 2003

Tippuri x3-5 Edwards 1978, Donders 1993

Kuppa x2 Blenkowe 2011

Trichomonas x1.3 Cotch 1997, French 1999

Klamydia Lisää vaaraa, ei

tietoa, paljonko

Blas 2007, Andrews 2006 Genitaaliherpes Ei lisää vaaraa Ratajanamit 2003

Emättimen GBS Ei lisää vaaraa Romero 1989, Valkenburg-van den Berg 2009

Emättimen ureaplasma Ei lisää vaaraa Cassell 1993, McDonald 1992 Emättimen mykoplasma Ei lisää vaaraa

Emättimen hiiva Ei lisänne vaaraa Cotch 1989

Infektioiden merkitys ennenaikaisen synnytyksen

vaaratekijänä

(20)

Virtsatietulehdus ja oireeton bakteeriuria raskauden aikana

• Oireista kystiittiä 1-2 %:lla

• Oireetonta bakteeriuriaa 5-10%:lla,

hoitamattomana etenee kliiniseen infektioon 30-50%:lla

• Mikään antibiootti ei ole ylivertainen

• Optimaalinen hoitoaika ei ole tiedossa, ei kerta-annoshoitoa

• Antibiootti valitaan annostelun

yksinkertaisuuden ja hinnan perusteella

(21)

Bakteerivaginoosi

• Ei varsinainen tulehdus, vaan emättimen bakteeriflooran häiriö, Lactobacillus-valtainen normaalifloora vähentynyt

• Gardrenella vaginalis

• Mobiluncus

• Mykoplasma-lajit

• Ureaplasma-lajit

• BVAB1,2,3

• Muita anaerobeja

• Assosioituu 2-kertaiseen ennenaikaisen synnytyksen vaaraan (Hillier 1995, Holst 1994, Jacobsson 2002, Leitich 2003,

Donders 2009, Goldenberg 2010)

(22)

Bakteerivaginoosi

• BV antibioottihoito

– Vähentää myöhäiskeskenmenoja RR 0.20 (95%CI 0.05-0.76) – MUTTA: Ei vähennä ennenaikaisia synnytyksiä

– Ei vähennä ennenaikaisia vedenmenoja

– Ei edes alle 20 rvk:lla annettu hoito ei vähennä ennenaikaisia synnytyksiä (4088 naista)

– Ei vähennä ennenaikaisia synnytyksiä naisilla, joilla anamneesissa ennenaikainen synnytys (421 naista)

– Oraalinen tai vaginaalinen metronidatsoli tai klindamysiini – Oraalinen vaikuttaa olevan tehokkaampi

Brocklehurst 2013

21 tutkimusta, lähes 8000 naista

(23)

Trichomonas

Globaalisti tavallisin sukupuolitauti: 250 milj/v Metronidatsoli tehokas, 90% parani

MUTTA

ennenaikaiset synnytykset lisääntyivät, RR 1.78 (95% CI 1.19-2.66)

Klebanoff 2001

(24)

Yhteenveto

– Virtsatietulehdus: etsi ja hoida – Gc: tutki ja hoida oireiset

– Klamydia: tutki ja hoida oireiset

– Trichomonas: tutki ja hoida oireiset

– Bakteerivaginoosi: älä etsi oireettomilta, oireiset tutki ja hoida

– Ureaplasma: älä etsi, älä hoida – Mykoplasma: älä etsi, älä hoida

(25)

Sikiövaaralliset infektiot

• Toksoplasmoosi

• Sytomegalovirusinfektio

• Genitaaliherpes

• Vesirokko

• Parvovirusinfektio

(26)

Toksoplasmoosi

• Toxoplasma gondii -parasiitti, 1/3 maapallon asukkaista infektoitunut, Suomessa 20%

• Sairaus yleensä oireeton (lymphadenopatia) tai lieväoireinen, paranee itsestään

(27)

Tärkein isäntä: kissa

• Ihmiseen suoliston kautta

• Istukan kautta äidin primääritaudissa

• Suomessa synnynnäistä toksoplasmoosia 0,3- 0,5:1 000

(28)

Mitä pitemmällä raskaus, sen helpommin toksoplasma läpäisee istukan.

Dunn, 1999

(29)

Toksoplasmoosi

• Sikiöinfektio vaikein 1. trimesterissä – Keskenmeno, kohtukuolema

– Hydrokefalia, mikrokefalia, kallonsisäiset

kalsifikaatiot, korioretiniitti, kasvunhidastuma – Kuurous, sokeus, henkinen retardatio

– 85% infektoituneista sikiöistä kuitenkin oireettomia syntyessään

(30)

Primääripreventio

– Käsienpesu ennen ruoan käsittelyä, samoin raa´an lihan käsittelyn jälkeen

– Hedelmien ja kasvisten perusteellinen pesu – Raa´an lihan perusteellinen kypsennys

– Käsineet ja perusteellinen käsienpesu maaperää käsitellessä ja puutarhanhoidossa

– Kissan ulosteiden välttäminen (kissanhiekka, maaperä)

(31)

Sekundaaripreventio

• Ranska, Itävalta, Italia, Sveitsi, Saksa

• Seulonta 1. trimesterissä, hygienianeuvonta + vasta- aineet 1-3 kk välein negatiivisille

• Jos serokonversio: spiramysiini, uä-seuranta ja lapsivesinäyte

– Ab-hoito estää sikiön infektoitumisen noin 60%-sesti

• Jos todetaan sikiön infektio: sulfonamidit ja

pyrimetamiini, vuoroin spiramysiinin kanssa, hoito jatkuu vastasyntyneellä

– Teratogeenisia, luuydintoksisia äidille ja sikiölle

• Raskauden keskeytys

• Suomessa serokonversio raskauden aikana 2.4/1 000

(32)

Tertiääripreventio

• Tanska, Puola, osa USA:a seuloo vastasyntyneet (IgM) – Mutta puolet infektoituneista jää löytymättä eikä

lääkehoidon tehosta ole selvää näyttöä

(pyrimetamiini ja sulfadiatsiini vuoden ikään asti) – Vaikeasti kohdussa sairastuneet jäävät hoidon

ulkopuolelle

(33)

Sytomegalovirusinfektio

• Yleisin sikiön infektio, n. 1-2% , näistä 90% oireettomia

• Yleisin kehitysvammaisuuden ja ei-geneettisen kuulovian (10-60% lasten kuulovioista) aiheuttaja

• Seroprevalenssi nousee iän myötä, Suomessa 50-70%

raskaanaolevista

• Äidin primääri-infektio raskauden aikana Suomessa 0.2%, 40% siirtyy sikiöön

• Äidin reaktivaatio, 1% siirtyy sikiöön, yleensä lievempi taudinkuva

(34)

Synnynnäinen CMV-infektio

10% oireita

Kasvuhäiriö,

Keskushermostomuutokset Verenkuvamuutokset

Hengitysvaikeus Hepatiitti

Kuulovaurio

90 % vastasyntyneistä oireettomia

Myöhemmin neurologisia ongelmia tai kuulovaurio

(35)

Sytomegalovirusinfektio

• Eritteet: seksitartunta, sylki, virtsa, kyyneleet

• Äidinmaito: harmiton täysiaikaiselle imeväiselle

• Raskaana oleva: tartunta yleensä lasten kautta, pieni lapsi voi erittää virusta jopa 2 v

• Käsihygienia!

• Hyperimmunoglobuliinihoito, jos todetaan primääri- infektio raskauden aikana

• Rokote kehitteillä

(36)

Sukuelinherpes

• HSV-1 ja HSV-2

• Krooninen, sukupuoli- teitse leviävä

• Ensitartunta – latenssi vaihe – reaktivaatio ja uusiutuva infektio

• Voi olla vähäoireinen;

alidiagnosoitu

(37)

Seroprevalenssi Suomessa

• HSV-1 52 %

• HSV-2 13 % Pebody ym 2004

• Genitaaliherpeksestä 67% HSV-1 aiheuttamia nuorilla naisilla

Kortekangas- Savolainen & Vuorinen 2007

(38)

Neonataaliherpes

 Vaarallisin genitaaliherpeksen komplikaatio

 Tartuntariski 50% primaari-infektiossa (ei vasta- aineita, iso virusmäärä), 1-3% uusiutuvassa

 1 : 2 500 – 10 000 vastasyntynyttä (Sukupuolitaudit- Käypä hoito, 2010)

 80 % johtuu äidin loppuraskauden ensitartunnasta

 30 – 50 % HSV-1:n aiheuttamia (Kropp ym 2006, Kanada)

(39)

Neonataaliherpes

1. Iho, silmät, suu (45%)

2. Disseminoitunut yleisinfektio (25%)

• Kuolleisuus ad 30%, neurologinen vamma 20%

3. Keskushermostossa (30%)

• Kuolleisuus hoidetuilla 6%, neurologinen vamma ad 70%

Yleensä ilmenee 9-11 päivän kuluessa, voi ilmetä vasta 3-4 viikon kuluttua

(40)

Genitaaliherpeksen hoito ja estohoito raskauden aikana

Valmiste Päiväannos, suun kautta

Kesto Ensitartunta,

hoito

Asikloviiri 200 mg x 5 tai 400 mg x 3

5-10 vrk Valasikloviiri 500 mg x 2 5-10 vrk Uusiutuva

tartunta, hoito, jos hankalat oireet

Asikloviiri 200 mg x 5 tai 400 mg x 3

5 vrk

Valasikloviiri 500 mg x 2 5 vrk

Estohoito Asikloviiri 400 mg x 2 36 – 38 rvk:sta synnytykseen Valasikloviiri 500 mg x 1 36 – 38 rvk:sta

synnytykseen Raudaskoski SLL 2012

(41)

Ohjeet synnytyksen hoitoon

• Uusiutuva, aktiivinen sukuelinherpes synnytyshetkellä

• Alatiesynnytys

• Rakkulat peitetään

• Suonensisäinen asikloviiri

• Pyritään välttämään invasiivisia toimenpiteitä

(42)

Synnytyksen hoito: primaari-infektio

• Sektio aina, kun synnytyksen aikana primaari-infektio riippumatta vedenmenon kestosta

• Sektio myös, jos primaari-infektio 34 viikon jälkeen, koska suuri riski viruseritykseen eikä lapsella ole vielä vasta-ainesuojaa

• Partnerin uusiutuva genitaaliherpes

• Tarkistetaan odottavan naisen vasta-ainetilanne

• Kondomin käyttö vähentää tartuttavuutta 30 - 50%, antiviraalilääkitys 50 %

(43)

Vesirokko

• Äidin vesirokko raskauden aikana

– Asikloviirin aloitus, herkästi sairaalaan (ei

äitiyspkl:lle), jos korkea kuume tai runsaasti (>100) rakkuloita

– Jos sairastuminen 1. tai 2. trimesterissä, seurataan sikiön kasvua, keskushermostoa ja raajoja uä:llä

(44)

Vesirokko

• Äidin vesirokkoaltistus raskauden aikana

– Vasta-ainemääritys, asikloviiri-estohoito sero- negatiivisille 800 mg x 5 viikon ajaksi

– Myöhemmin vasta-aineet tulee kontrolloida sero- konversion varmistamiseksi. Jos nainen on edelleen sero-negatiivinen, rokotus raskauden jälkeen (voi antaa imetysaikana)

– Asikloviiri turvallinen lääke kaikissa raskauden vaiheissa

(45)

Äidin vesirokko raskausaikana

• Terve vastasyntynyt – Yleensä

• Herpes zoster varhaislapsuudessa

• Kongenitaali varicella syndrooma (CVS) 0.5% - 1.4% - 0%

• Ihomuutokset 70%

• Raajahypoplasiat 46-72%

• Silmämuutokset 44-52%

• Keskushermostomuutokset 48-62%

• Autonomisen hermoston muutokset

• Neonataalivaricella (infektio -5- +2 vrk )

• Lapselle varicella-immunoglobuliini mahdollisimman pian

• Jos ei saatavilla annetaan IvIg

• Lapsen vointia seurataan tarkkaan

• Jos oireita ilmenee, aloitetaan iv asikloviiri

(46)

(47)

Parvorokko

• 60% aikuisista vasta-aineita

• Epidemioita lopputalvesta ja keväisin

• Pisaratartunta, itää 1-3 vk

• Viides rokko, erytema infectiosum, yleisoireet, lapsilla slapped cheek, aikuisilla oireeton 25%, naisille

herkästi niveloireita

• Riskiammatit lasten parissa työskentelevät, omien lasten lukumäärä

(48)

Parvorokko

• Siirtyy sikiöön 25-50%

• Sikiölle anemia, hydrops, myokardiitti, keskenmeno (ad 10%), kuolema (1%)

• Sikiö turvassa, jos infektio 20 raskausviikon jälkeen

• Vasta-aineet, aviditeetti, tarvittaessa PCR

• Jos todetaan infektio, uä-seuranta 1-2 vk välein 12 viikon ajan infektiosta

(49)

Erityisäitiysraha

• Toksoplasmoosi

• Listerioosi

• Vihurirokko

• Herpes

• Vesirokko

• Hepatiitti B ja C

• Cytomegalovirus

• HIV

• Muut näihin verrattavat taudit

• Vaarantaa äidin tai sikiön terveyden

• Ei voida siirtää muihin tehtäviin

• Tulojen mukainen päiväraha

(50)

(51)

(52)

Infektiot ja raskaus