Lapsen painonhallinnan puheeksi ottaminen ja tukeminen neuvolatyössä

LAPSEN PAINONHALLINNAN PUHEEKSI OTTAMINEN JA TUKEMINEN NEUVOLATYÖSSÄ

Junno Ulla-Maija Pro gradu -tutkielma Hoitotiede

Preventiivinen hoitotiede Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos

Elokuu 2016

SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ ABSTRACT

1 JOHDANTO ... 1

2 TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT ... 3

2.1 Tiedonhaun kuvaus ... 3

2.2 Lapsen painonhallintaa selittävät tekijät ... 4

2.3 Terveydenhoitajien kokemukset lapsen painonhallinnan puheeksi ottamisesta ... 5

2.4 Terveydenhoitajien rooli lapsen painonhallinnan tukemisessa ... 7

2.5 Lapsen painonhallintaa ja sen puheeksi ottamista tukevat menetelmät ... 9

2.6 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista ... 11

3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TAVOITTEET ... 14

4 TUTKIMUSMENETELMÄ ... 15

4.1 Tutkimukseen osallistujat ja aineiston keruu ... 15

4.2 Aineiston analyysi ... 17

5 TUTKIMUSTULOKSET ... 18

5.1 Lapsen painonhallinnan tukemisen nykykäytännöt ... 18

5.1.1 Terveydenhoitajan työmenetelmät ... 19

5.1.2 Moniammatillinen yhteistyö ... 22

5.1.3 Yhteneväiset linjaukset ... 24

5.2 Painonhallinnan puheeksi ottamista edistävät tekijät ... 25

5.2.1 Laadukas terveydenhoitajatyö ... 26

5.2.2 Hyvin organisoitu neuvolatoiminta ... 29

5.2.3 Riittävät voimavarat ... 30

5.3 Painonhallinnan puheeksi ottamista vaikeuttavat tekijät ... 32

5.3.1 Neuvolatoiminnan puutteet ... 33

5.3.2 Neuvolatyön arvostuksen puute ... 35

5.3.3 Perheen kuormitustekijät ... 36

5.4 Puheeksi ottamisen käytäntöjen kehittäminen ... 39

5.4.1 Toimintaedellytysten parantaminen ... 39

5.4.2 Työmuotojen uudistaminen... 43

5.5 Yhteenveto tutkimustuloksista ... 45

6 POHDINTA ... 48

6.1 Tutkimuksen luotettavuus ... 48

6.2 Tutkimuksen eettisyys... 50

6.3 Tutkimustulosten tarkastelu ... 51

6.4 Johtopäätökset ja jatkotutkimusehdotukset ... 55 LÄHTEET ... 57 LIITTEET

Liite 1: Tiedonhaun kuvaus

Liite 2: Tutkimuksia lasten painonhallintaan liittyen Liite 3: Sähköpostiviesti neuvoloiden osastonhoitajille Liite 4: Tiedote tutkimuksesta

Liite 5: Haastattelupyyntö terveydenhoitajille Liite 6: Teemahaastattelurunko

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO TIIVISTELMÄ Terveystieteiden tiedekunta

Hoitotieteen laitos Hoitotiede

Preventiivinen hoitotiede

Junno, Ulla-Maija Painonhallinnan puheeksi ottaminen ja tukeminen neuvolatyössä

Pro gradu -tutkielma, 61 sivua, 6 liitettä (11 sivua) Ohjaajat: Professori, TtT Arja Häggman-Laitila ja professori,

TtT Anna-Maija Pietilä Elokuu 2016

Lasten lihavuus on merkittävä ja kasvava kansanterveydellinen ongelma ja lapsen hyvinvointia heikentävä tekijä. Lasten lihavuuden kehittymistä selittävät etenkin perheeseen ja ympäristöön liittyvät tekijät sekä vanhempien ja ammattilaisten vaikeus tunnistaa lapsen ylipaino. Ylipainon ehkäisy on yksi tärkeimpiä lastenneuvolan terveyden edistämisen tavoitteita. Lapsen painonhallinnan puheeksi ottamisesta ja tukemisesta on vähän aiempaa tutkimustietoa. Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata lastenneuvolassa toimivien terveydenhoitajien kokemuksia lapsen painonhallinnan puheeksi ottamisesta ja tukemisesta. Tavoitteena on tukea lastenneuvolatyössä lasten painonhallintaa osana lasten terveyden edistämistä. Tutkimus toteutettiin terveydenhoitajien (n=19) teemahaastatteluina syys- ja lokakuun 2015 aikana. Tutkimusaineisto analysoitiin aineistolähtöisellä sisällön analyysillä.

Terveydenhoitajat tukevat perheitä lapsen painonhallinnassa varhaisella puuttumisella, vanhempien vastuuttamisella ja voimavarojen vahvistamisella sekä tiedolla. Moniammatillinen yhteistyö etenkin neuvolalääkärien ja ravitsemusterapeuttien kanssa sekä yhteneväiset toimintatavat auttavat terveydenhoitajia lapsen painonhallinnan tukemisessa. Lapsen painonhallinnan puheeksi ottamista edistävät terveydenhoitajan eettinen toiminta, perhekeskeiset toimintatavat, työvälineistö ja kouluttautuminen, sekä pysyvät asiakassuhteet ja hyvä yhteistyösuhde perheisiin. Puheeksi ottamista vaikeuttavia tekijöitä ovat puutteet terveydenhoitajan ammattitaidossa, ajanpuute, ennakoimattomat tekijät vastaanotolla ja vanhempien neuvolatyön arvostuksen puute. Vanhempiin liittyviä tekijöitä, jotka edistävät lapsen painonhallinnan puheeksi ottamista, ovat motivaatio, perheen terveyskäyttäytyminen ja hyvä elämäntilanne. Perheen kuormitustekijät ovat perheeseen liittyviä lapsen painonhallinnan puheeksi ottamista vaikeuttavia tekijöitä. Terveydenhoitajat ehdottavat muutoksia sekä toimintaedellytyksiin että työmuotoihin puheeksi ottamisen käytäntöjen kehittämiseksi. Terveydenhoitajia voidaan tukea lapsen painonhallinnan puheeksi ottamisessa ja tukemisessa mahdollistamalla yhteistyö neuvolatyön muiden ammattilaisten ja omien kollegoiden kanssa, kiinnittämällä huomiota yhteneväisten ohjeiden laatuun, pysyviin asiakassuhteisiin, voimavarojen resursointiin enemmän tukea tarvitseville perheille ja terveydenhoitajien koulutukseen.

Lisätutkimusta suositellaan vanhempien kokemuksista lapsen painonhallinnan puheeksi ottamisen tilanteista neuvolassa, sähköisten palveluiden käytettävyydestä ja vaikuttavuudesta sekä monikulttuuristen perheiden tarpeista ja kohtaamisesta lapsen painonhallintaan liittyen.

Asiasanat: terveydenhoitaja, lapsen painonhallinta, puheeksi ottaminen, neuvolatyö

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND ABSTRACT Faculty of Health Sciences

Department of Nursing Science Nursing Science

Preventive Nursing

Junno, Ulla-Maija Raising issues about and supporting children’s weight management at child health clinics

Master’s Thesis, 61 pages, 6 appendices (11 pages) Supervisors: Professor, PhD Arja Häggman-Laitila ja professor,

PhD Anna-Maija Pietilä August 2016

Children’s obesity is a significant and an increasing public health problem, which also worsens the children’s quality of life. The increased prevalence of children’s obesity is explained by factors associated with the family, the environment and difficulties with identifying the child’s overweight by the parents and the health care professionals. The children’s overweight prevention is one of the most important aims of health promotion at child health clinics. There are few studies of raising issues about and supporting children’s weight management. The purpose of the study was to describe public health nurses’ experiences with raising issues about children’s overweight and supporting children’s weight management. The aim is to support children’s weight management as a part of children’s health promotion at the child health clinics. The study was conducted as semi- structured interviews of the public health nurses (n=19) during September and October of 2015.

Data was analysed with inductive content analysis.

The public health nurses support families with issues in the child’s weight management by early intervention, supporting the parents’ resources and giving the parents responsibility and information. Cooperation with doctors and dieticians and uniform procedures help the public health nurses in supporting the child’s weight management. Ethic working, family-centered procedures, tools, training, permanent client relationships and a good cooperation with the families are the factors that advance raising issues about the child’s weight. The factors that hinder raising issues about the weight management are lack of the public health nurse’s competence and time, unexpected events and the parents’ lack of honor to the child health clinic system. The family’s health behaviour, motivation and a stable life situation are the factors related to the parents that promote raising issues about the child’s weight management. Family stressors are the factors related to the family that hinder raising issues about the subject. The public health nurses suggest changes in both improving procedures and renewing working methods. The public health nurses can be supported in children’s weight management by training, allowing cooperation with other professionals, paying attention to the quality of common instructions and permanent client relationships, and directing resources to the families needing more support.

Further research about the parents’ experiences of raising issues about children’s weight management, usability and efficacy of eHealth services and encountering multicultural families regarding children’s weight management is recommended.

Key words: public health nurse, children’s weight management, raising issues about, child health clinic

1 JOHDANTO

Suomessa lasten lihavuus on 1970-luvulta alkaen yleistynyt seuraten aikuisten lihavuuden esiintyvyyden nousua (Mäki ym. 2010). Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tilastotietojen mukaan aikuisten lihavuuden kasvu on nyt pysähtynyt, tosin painoindeksi on jäänyt liian korkealle tasolle (THL 2013). Lasten lihavuuden yleistyminen on sen sijaan jatkunut.

Suomessa leikki- ja alakouluikäisistä lapsista noin kymmenen prosenttia on ylipainoisia.

Lasten ylipaino ja lihavuus ovatkin yksi suurimmista kansanterveydellisistä ongelmista 2000- luvulla. Vuonna 2010 arvioitiin maapallolla olevan 42 miljoonaa alle 5-vuotiasta, ylipainoista lasta. (WHO 2014.)

Kohonneella painoindeksillä on yhteys monien sairauksien lisääntyneeseen riskiin (WHO 2012, Käypä hoito 2013). Vakavan ylipainon lisääntymisen myötä lapsilla ja nuorilla on korkeampi verenpaine kuin aiemmilla sukupolvilla. Ylipaino aiheuttaa lisäksi muun muassa tyypin 2 diabetesta ja uniapneaa. Tyypin 2 diabetesta esiintyy nykyisin jopa kahdeksanvuotiailla lapsilla. Uniapnea johtaa päiväaikaiseen väsymykseen ja lapsilla haitallisesti koulutyöhön vaikeuttaen oppimista ja asioiden mielenpainamista. (Daniels 2006.) Tällä voi olla haitallisia seurauksia lapsen ja nuoren jatko-opiskeluihin sekä tulevaan työelämään (Daniels 2006, Käypä hoito 2013).

Lihavuus leimaa ihmistä etenkin monissa länsimaisissa kulttuureissa. Heihin saatetaan kohdistaa kielteisiä, ulkonäköön, toimintakykyyn tai tiedollisiin valmiuksiin liittyviä mielikuvia. Tätä leimaamista esiintyy jo lasten keskuudessa ja se lisääntyy lapsen kasvaessa.

(Daniels 2006.) Ylipaino aiheuttaa lapselle sosiaalisia ongelmia, kuten kiusatuksi joutumista ja sosiaalista eristäytymistä (WHO 2012). Nämä saattavat jatkua aikuisuuteen aiheuttaen mahdollisesti liikunnan välttämistä, tunnesyömistä ja syömisongelmien kehittymistä (MacLean ym. 2009). Leimaamista on myös lihavuuden pitäminen itse aiheutettuna.

Julkisuudessa onkin esiintynyt keskustelua siitä, mikä on lihavan ihmisen oma vastuu ja pitäisikö hänen osallistua lihavuudesta aiheutuvien sairauksiensa kustannuksiin nykyistä enemmän. Toisaalta useissa tutkimuksissa (Söderlund ym. 2009, Steele ym. 2011, Isma ym.

2012) on havaittu leimaamisen vähentymistä ja ylipainon pitämistä hyväksyttynä.

Vanhempien sosioekonominen tausta vaikuttaa lasten ylipainon ja lihavuuden esiintymiseen (STM 2009, THL 2013, Laws ym. 2014). Liikapainoisuuden on todettu olevan yleisempää

alemman koulutuksen saaneiden vanhempien lapsilla kuin korkeammin koulutettujen perheissä (THL 2013). Suomessa sosioekonomisten ryhmien välistä hyvinvointi- ja terveyserojen kaventumista on tavoiteltu lainsäädännön avulla. Terveydenhuoltolaissa (1326/2010) säädetään lastenneuvolatoiminnasta, joka on määrätty kuntien järjestettäväksi.

Neuvolatyön perustehtävänä on lapsiperheiden terveyden ja hyvinvoinnin seuranta ja edistäminen, ja tästä työstä ovat päävastuussa lastenneuvolan terveydenhoitajat. Neuvolassa suoritettavien terveystarkastusten sisältö ja määrä säädetään asetuksessa neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta (338/2011). Asetuksessa on säädetty toiminnan minimitaso, mutta kunnilla on mahdollisuus järjestää näitä monipuolisempia ja laajempia palveluja (STM 2009).

Lastenneuvolakäyntejä on vähintään 15 ennen lapsen kouluikää ja niistä yhdeksän toteutuu lapsen ensimmäisen elinvuoden aikana (STM 2009, THL 2015b). Kaikkiin neuvolan määräaikaisiin terveystarkastuksiin sisältyy terveysneuvontaa, myös ohjausta painonhallintaan (THL 2015a). Asetuksen (338/2011) tavoitteena on turvata lapsiperheiden terveystarkastusten ja terveysneuvonnan tasa-arvoinen toteutuminen, yhtenäisyys ja asiakkaiden tarpeiden huomioon ottaminen.

Lasten painonhallinnan perustana on ylipainon ehkäisy, sillä varhainen puuttuminen ylipainoon on helpompaa kuin sen hoito (Käypä hoito 2013). Ylipainon ehkäisy onkin lastenneuvolan yksi tärkeimpiä terveyden edistämisen tavoitteita (STM 2004). Oli kyse sitten ylipainon ehkäisystä tai jo syntyneen ylipainon ja lihavuuden hoidosta, terveellisten elintapojen edistäminen on ensisijainen interventio (STM 2004, Käypä hoito 2013). Lasten lihavuuden ehkäisy ja hoito on tärkeää, sillä lapsuusiässä alkanut lihavuus jatkuu usein aikuisiällä (Mäki ym. 2010). Yksi neuvolatyötä ohjaavista periaatteista on perhekeskeinen ja asiakaslähtöinen toiminta, johon kuuluu tosiasioiden puheeksi ottaminen vanhempia ja lasta kunnioittavalla tavalla. Tätä noudatetaan myös lapsen ylipainon ja lihavuuden hoidossa.

(STM 2004, Käypä hoito 2013.) Lapsen painonhallinta on vanhempien vastuulla ja elintapamuutosten noudattaminen on helpompaa, jos koko perhe sitoutuu niihin.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata lastenneuvolassa toimivien terveydenhoitajien kokemuksia lapsen painonhallinnan puheeksi ottamisesta ja tukemisesta. Tavoitteena on tukea lastenneuvolatyössä lasten painonhallintaa osana lasten terveyden edistämisestä.

2 TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT 2.1 Tiedonhaun kuvaus

Systemaattinen tiedonhaku tehtiin PubMed, Scopus, PsychINFO ja CINAHL tietokannoista sekä manuaalisesti käymällä läpi Hoitotiede-lehdet vuosilta 2009–2016, Itä-Suomen yliopiston väitöskirjat vuosilta 2009–2016, Tampereen yliopiston terveystieteiden yksikön väitöskirjat vuosilta 2011–2016 sekä lääketieteellisen tiedekunnan väitöskirjat vuosilta 2009–

2010, Turun yliopiston hoitotieteen väistökirjat vuosilta 2009–2016 ja Oulun yliopiston terveystieteiden väitöskirjat vuosilta 2009–2016. Lisäksi luettiin läpi valittujen tutkimusten lähdeluettelot. Tiedonhaku on kuvattu liitteessä 1. Tutkimuksista luettiin otsikot ja tiivistelmät. Tiivistelmien perusteella valittiin julkaisut, jotka luettiin kokonaisuudessaan.

Tiedonhaku rajoitettiin korkeatasoisiin, vertaisarvioituihin alkuperäistutkimuksiin, joiden kieli oli suomi, englanti tai ruotsi. Tiedonhaun laatu varmistettiin käymällä prosessi ja hakulausekkeet läpi Itä-Suomen yliopiston kirjaston informaatikon kanssa. Tiedonhaku tehtiin kahdessa osassa: keväällä 2015 ja sitä täydennettiin maaliskuussa 2016.

Kirjallisuuskatsaukseen otettiin mukaan tutkimukset vuodesta 2009 nykyhetkeen eli maaliskuuhun 2016. Hyväksyttyjen tutkimusten tuli käsitellä lapsuusiän ylipainon syitä, tunnistamista, ehkäisyä ja hoitoa. Kaiken kaikkiaan valittiin 31 englanninkielistä tutkimusta (liite 2). Valituista tutkimuksista 20 oli kvantitatiivisia, kymmenen kvalitatiivisia ja yhdessä tutkimuksessa yhdistettiin kvalitatiivinen ja kvantitatiivinen tutkimusmenetelmä.

Tutkimuksia Yhdysvalloista oli kymmenen, Ruotsista seitsemän, Suomesta ja Australiasta neljä, Iso-Britanniasta ja Saksasta kaksi ja Norjasta sekä Tanskasta yksi tutkimus kummastakin maasta. Yhdysvalloissa lasten lihavuuden ehkäisyä, hoitoa ja interventioita on tutkittu paljon, mutta useimmat tutkimukset kohdistuivat terveyden edistämiseen joko yhteisöissä, kuten kouluissa, päiväkodeissa ja asuinalueilla, tai lääkärinvastaanotolla, joten niitä ei sisällytetty kirjallisuuskatsaukseen. Mukaan valitut pohjoismaiset tutkimukset sen sijaan käsittelivät lapsen painonhallinnan tukemista ja puheeksi ottamista neuvolaympäristössä.

2.2 Lapsen painonhallintaa selittävät tekijät

Perusta lapsen terveelle painonkehitykselle ja -hallinnalle luodaan jo raskausaikana ja varhaislapsuudessa (Glavin ym. 2014, THL 2016). Tutkimusten mukaan lapsen korkea syntymäpaino on yhteydessä ylipainoon imeväis- ja leikki-iässä. Myös lapsen ensimmäisen elinvuoden liiallinen painonnousu johtaa herkästi ylipainoon tai lihavuuteen myöhemmin elämässä. (Wen ym. 2012, Glavin ym. 2014.) Näiden lisäksi lapsuusiän ylipainon muita riskitekijöitä ovat vanhempien lihavuus, äidin liian suuri painonnousu raskausaikana ja raskauden aikainen tupakoiminen sekä lyhyt rintaruokinta-aika (Käypä hoito 2013, THL 2013, Robinson ym. 2015). Lapsen ylipainon taustalla olevat syyt voivat olla perinnöllisiä, sosiaalisia, psyykkisiä ja elintapoihin liittyviä (STM 2004, Käypä hoito 2013). Lisäksi ylipainon kehittymistä saattaa edistää, että sen tunnistaminen viivästyy (Vanhala ym. 2011).

Riskitekijöiden lisäksi ympäristöllä on vaikutusta lapsen painoon. Teknologian kehittyminen, ja sitä kautta arkiliikunnan vähentyminen ja liikunnallisesti passiivisen elämäntavan yleistyminen, lisää painon kertymistä. Vapaa-ajan liikkumista vähentää lasten ruudun edessä viettämä aika: televisiota katsellen, netissä surfaillen tai tietokone- ja konsolipelejä pelaten (Kettner ym. 2013, THL 2016). Kettner ym. (2013) tutkimuksen mukaan lasten fyysinen aktiivisuus oli perheen parissa vietettyjen viikonloppujen aikana vähäisempää kuin arkisin.

Liikunnan vähäisyyden lisäksi ylipainon yleistymiseen vaikuttaa lasten ravinnon liian korkea energiapitoisuus (Mäki ym. 2010). Koska vanhempien tavat siirtyvät helposti lastenkin tottumuksiksi, vanhempien tulisi kiinnittää huomiota siihen, kuinka koko perheen liikkumista voidaan lisätä (Kettner ym. 2013, Dawson-McClure ym. 2013, Johnsson ym. 2014).

Perheessä esiintyvillä, lapsille stressiä aiheuttavilla tekijöillä, kuten kognitiivisen stimulaation ja emotionaalisen tuen puutteilla saattaa lisäksi olla vaikutusta neuvolaikäisen lapsen ylipainoon tai lihavuuteen (Garasky ym. 2009).

Tutkimusten mukaan sekä vanhempien että terveydenhuollon ammattilaisten on vaikea tunnistaa lapsen ylipaino (De La O ym. 2009, Vanhala ym. 2011, Isma ym. 2012, Regber ym.

2013). Suuri osa ylipainoisten ja lihavien lasten vanhemmista aliarvioi lapsensa todellisen painon (De La O ym. 2009, Vanhala ym. 2011, Regber ym. 2013). Vanhempien kykyä tunnistaa lapsensa liikapainoa heikentävät lapsen noudattamat terveelliset elintavat ja vanhempien oma ylipaino (Redsel ym. 2010, Wen ym. 2010, Vanhala ym. 2011).

Tutkimuksissa onkin todettu, että ylipainoiset tai lihavat äidit eivät ole huolissaan vauvansa

nopeasta painonnoususta normaalipainoisten äitien tavoin (Redsel ym. 2010, Wen ym. 2010).

Neuvolaikäisen lapsen ylipainon tunnistamista heikentävät myös vanhempien mieltymykset ja kulttuuriset uskomukset. Vauvan ja pikkulapsen pyöreyden uskotaan olevan terveyden ja hyvinvoinnin merkki. (Edvardsson ym. 2009, Redsel ym. 2010, Isma ym. 2012, Regber ym.

2013.)

Terveydenhoitajat arvioivat lapsen painoa vastaanottokäynnillä joko silmämääräisesti tai painonkäyrien avulla (Edvardsson ym. 2009, Isma ym. 2013, Regber ym. 2013). Kasvukäyrät antavat objektiivisen ja havainnollisen tuloksen lapsen painosta (Regber ym. 2013), jos niitä tulkitaan oikein. Osa terveydenhoitajista kokee kasvukäyrien tulkitsemisen ongelmalliseksi ja tästä johtuu, että he päätyvät luokittelemaan lapsen painon ainoastaan silmämääräisesti arvioimalla (Isma ym. 2013, Ljungkrona-Falk ym. 2013). Silmämääräisesti asian havaitseminen on vaikeaa, sillä terveydenhoitajien käsitys normaalipainoisesta lapsesta on muuttunut heidän tavatessaan yhä useammin ylipainoisia ja lihavia lapsia vastaanotollaan (Isma ym. 2013, Regber ym. 2013). Kuitenkin Isma ym. (2013) haastattelemien terveydenhoitajien mukaan ylipaino ja lihavuus eivät juuri näy neuvolatyössä, vaikka siitä puhutaan yleistyneenä ilmiönä.

2.3 Terveydenhoitajien kokemukset lapsen painonhallinnan puheeksi ottamisesta

Vanhemmat eivät mielellään kuule lapsestaan negatiivisia asioita ja näiden kertominen saattaa aiheuttaa heissä monenlaisia tunteita: vihaa, häpeää, kieltämistä, vastarintaa. Lapsen ylipaino ja lihavuus koetaan kielteisenä ja siksi se on vanhemmille arka asia, usein jopa erityisen vaikea kohdata. He saattavat reagoida asian puheeksi ottamiseen kielteisesti, toisinaan hyvinkin voimakkaasti. (Edvardsson ym. 2009, Söderlund ym. 2009, Steele ym. 2011, Isma ym. 2012, Regber ym. 2013.)

Tutkimuksista ilmeni, että terveydenhoitajat pitävät lapsen liialliseen painoon puuttumista velvollisuutenaan (Edvardsson ym. 2009, Isma ym. 2013, Regber ym. 2013). Tosin Steele ym. (2011) ja Bonnet ym. (2014) ovat havainneet, että terveydenhoitajat saattavat jättää ottamatta asian puheeksi vanhempien kanssa, jos aistivat, että vanhemmat ovat haluttomia keskustelemaan siitä. Tutkimuksista löytyi useita toimintatapoja, jotka helpottavat terveydenhoitajia ottamaan tämän aran asian puheeksi vanhempien kanssa. Terveydenhoitajat etenevät yleisistä painonhallinta-asioista vähitellen perhettä koskeviin kysymyksiin. He

käyttävät puolueetonta kieltä puhuessaan lapsen painosta esimerkiksi välttämällä lihava-sanan käyttämistä ja kuvailemalla lasta mieluummin sanoilla ”isokokoinen” tai ”suuri”. (Edvardsson ym. 2009, Isma ym. 2012, Regber ym. 2013.) Terveydenhoitajat eivät halua luoda perheelle käsitystä, että he arvostelevat ylipainon vuoksi vanhempia tai lasta. Painonkäyrien avulla lapsen paino voidaan ottaa puheeksi havainnollisesti ja objektiivisesti ilman terveydenhoitajan subjektiivista kannanottoa. (Edvardsson ym. 2009, Regber ym. 2013, Høstgaard Bonde ym.

2014.) Lapsen ylipaino saatetaan myös jättää mainitsematta ja keskustelu perheen kanssa käydään puhumalla yleisesti hyvistä ruokailutottumuksista ilman, että otetaan lainkaan puheeksi lapsen paino-ongelmaa (Isma ym. 2012). Täten toimimalla terveydenhoitajat pyrkivät säilyttämään hyvän asiakassuhteen perheen ja itsensä välillä. Hyvän asiakassuhteen on tutkimuksissa todettu edistävän lapsen liiallisen painon puheeksi ottamista (Edvardsson ym. 2009, Regber ym. 2013).

Terveydenhoitajat tekivät useimmiten aloitteen keskusteluun lapsen painosta. Harvemmin vanhemmat itse avasivat keskustelun. (Regber ym. 2013.) Kun vanhemmat osoittivat olevansa tietoisia lapsen ylipainosta, terveydenhoitajien oli helpompi ottaa lapsen paino puheeksi vanhempien kanssa (Edvardsson ym. 2009). Sen sijaan terveydenhoitajat kokevat vaikeana lapsen ylipainon puheeksi ottamisen, jos lapsen vanhemmat eivät tunnista sen olevan ongelma (Söderlund ym. 2009, Steele ym. 2011, Hostgaard Bonde ym. 2014). Ylipainoisten vanhempien kanssa lapsen painonhallinta on vaikeampi ottaa puheeksi kuin normaalipainoisten vanhempien kanssa. Siksi terveydenhoitajat valitsivat sanansa erityisen tarkasti ja pyrkivät hyvin hienotunteiseen lähestymiseen. (Edvardsson ym. 2009, Regber ym.

2013.) Lisäksi lapsen ylipainon puheeksi ottamista vastaanotolla ehkäisevät puute tehokkaista interventioista, joilla voidaan vaikuttaa perheen toimintamalleihin, sekä toimivien välineiden puuttuminen lapsen painonhallinnan ohjaukseen (Söderlund ym. 2009, Steele ym. 2011).

Terveydenhoitajat mainitsivat myös oman paino-ongelmansa esteeksi keskustella lapsen painosta asiakasperheen kanssa. He kokivat, että eivät ole uskottavia antamaan neuvoja asiasta, jossa itse ovat mielestään epäonnistuneet. (Steele ym. 2011.)

Perheen vaikea elämäntilanne ja psykososiaaliset ongelmat saattavat vaikeuttaa keskustelun aloittamista lapsen ylipainosta (Söderlund ym. 2009, Redsel ym. 2010, Steele ym. 2011, Isma ym. 2013, Ljungkrona-Falk ym. 2013). Lapsen painonhallinta edellyttää lapselta ja perheeltä halukkuutta ja voimavaroja elintapamuutoksiin. Jos perheen tilanne on hyvin kuormittunut, kannattaa ylipainon hoitamisen aloittamista siirtää ja odottaa, että perheen akuutti tilanne on

helpottunut. (THL 2016.) Terveydenhoitajat priorisoivatkin muiden ongelmien käsittelyä, sillä lapsen ylipaino saatettiin nähdä vähäisenä niihin verrattuna (Ljungkrona-Falk ym. 2013).

Usein perheellä, jossa on ylipainoinen tai lihava lapsi, on myös käyttäytymiseen ja tunne- elämään liittyviä ongelmia. Puheeksi ottamista välteltiin, koska tiedettiin, että perheen tilanteen kokonaisvaltainen selvittäminen olisi vaatinut aikaa kauemmin kuin vastaanottoon oli varattu. (Redsel ym. 2010, Steele 2011, Isma ym. 2012.) Terveydenhoitajat eivät myöskään aina pidä lapsen ylipainoa todellisena riskinä lapsen terveydelle, mikä estää asiaan puuttumisen. He kokivat terveysneuvonnan tarpeettomaksi etenkin silloin, kun kyse oli lapsen ylipainosta eikä lihavuudesta. Jos lapsi oli selkeästi lihava, terveydenhoitajat puuttuivat herkemmin asiaan, sillä WHO:n määrittelee lihavuuden sairaudeksi. (Söderlund ym. 2009.) 2.4 Terveydenhoitajien rooli lapsen painonhallinnan tukemisessa

Määräaikainen neuvolakäynti on keskeisessä roolissa, kun tuetaan lapsen tervettä kasvua.

Neuvolakäyntiin kuuluu useita lapsen painonhallintaa tukevia toimenpiteitä, jotka toteutetaan samanlaisina kaikille perheille, riippumatta lapsen painosta. Lapset mitataan ja punnitaan joka käynnillä. Vanhemmille annetaan strukturoitu mahdollisuus keskustella huolista, jotka liittyvät lapsen painoon, liikuntaan, uneen ja ruokailutottumuksiin. Perheet saavat ohjeita ja suosituksia lapsen terveen kasvun edistämisestä käynnin aikana ja kirjallista materiaalia kotona tutustuttavaksi. (STM 2004, STM 2009, Edvardsson ym. 2009, Isma ym. 2013, Regber ym. 2013, THL 2016.) Yksilöllisessä terveysneuvonnassa on oleellista, että perheen tietämys kartoitetaan ja varmistetaan, että vanhemmilla on riittävät perustiedot huolehtia lapsen terveestä fyysisestä kasvusta (STM 2004, STM 2009). Kun lapsen on todettu olevan ylipainoinen, perheille tarjotaan ylimääräistä tukea. Yleisimmät tukimuodot ovat mahdollisuus ylimääräisiin käynteihin neuvolassa kasvun seuraamiseksi, tehostettu keskustelu perheen elintavoista ja rutiineista sekä päiväkirjan pitäminen lapsen ruokailusta. (STM 2009, Isma ym. 2013, Regber ym. 2013.) Terveydenhoitajat pyrkivät käyttämään keskusteluissa vanhempien kanssa syyllistämätöntä kieltä ja motivoimaan muutoksiin positiivisesti, ei pelottelemalla (Isma ym. 2012, Isma ym. 2013).

Lapsen painonhallinnan tukeminen on vaativa tehtävä, koska siinä tulee huomioida laajasti perheen hyvinvointiin ja terveyteen vaikuttavat taustatekijät. Tässä tehtävässä terveydenhoitajaa auttavat perheen luottamus ja hyvä yhteistyösuhde perheeseen, jotka kehittyvät usein pitkän asiakassuhteen myötä (STM 2004, Edvardsson ym. 2009, Isma ym.

2013, Regber ym. 2013). Kun kyseessä on alle kouluikäinen lapsi, vanhemmilla koetaan olevan vastuu lapsen painonhallinnasta ja suuri osa interventioista kohdistetaan vanhempiin:

heidän tietojensa ja taitojensa lisäämiseen sekä asenteensa muuttamiseen terveitä elintapoja suosiviksi (Ilmonen ym. 2012, Isma ym. 2012, Isma ym. 2013, THL 2016). Lapsen painonhallinnan tukemista edesauttaa vanhempien kiinnostus asiaa kohtaan, joka näkyy hyväksymällä terveydenhoitajan tarjoama tuki ja toimimalla lapsen painon alentamiseksi (Regber ym. 2013).

Terveydenhoitajien varhaisella puuttumisella on todettu olevan lapsen tervettä kasvua edistävä vaikutus. Wen ym. 2012 tutkimuksen mukaan tiheät, riskissä oleviin perheisiin kohdistetut terveydenhoitajan kotikäynnit varhaislapsuudessa tukivat lapsen normaalia painonkehitystä. Tämä tulos saavutettiin lapsen ja perheen ruokailutottumuksiin, television katseluun ja fyysisen aktiivisuuteen tehdyillä positiivisilla muutoksilla. Äidit kokivat terveydenhoitajan kotikäynnit mieluisina ja odottivat niitä. He arvostivat etenkin sitä, että kaikki käynnit teki sama terveydenhoitaja, johon heille ehti muodostua luottamuksellinen suhde. Tällöin myös vauvaiän ruokailutottumukset muodostuivat terveyttä edistäviksi. (Wen ym. 2009.) Reinehr ym. (2010) tutkimuksessa leikki-ikäisiin kohdistettujen elintapainterventioiden tulokset olivat pidempikestoisia kuin kouluikäisiin kohdistetut toimet ja Glavin ym. (2014) sekä Dawson-McClure ym. (2014) tutkimuksissa elintapainterventiot tuottivat myös paremmat tulokset leikki-ikäisillä kuin kouluikäisillä.

Terveydenhoitajat kohtaavat vanhempien ja perheen kanssa myös yhteistyövaikeuksia, jotka hankaloittavat lapsen painonhallinnan tukemista. Vaikka terveydenhoitajilla on mielestään riittävä tietotaso yleiseen ravitsemusneuvontaan, he kokevat puutteita tiedoissaan lapsen ravitsemuksen erityiskysymyksiin liittyen (Ilmonen ym. 2012, Isma ym. 2012). Tutkimusten mukaan perheiden auttaminen on vaikeaa niissä ohjaustilanteissa, joihin virallisista ravitsemussuosituksista ei löydy tukea. Terveydenhoitajat kokevat argumentoinnin vaikeaksi, jos vanhemmat kyseenalaistavat viralliset ravitsemussuositukset. (Isma ym. 2012, Ljungkrona-Falk ym. 2013.) Vanhemmat saattavat kieltäytyä keskustelemasta terveydenhoitajan kanssa lapsen painoon liittyvistä kysymyksistä joko kokonaan tai he voivat käyttäytyä puolustautuvasti tai vihaisesti. He eivät myöskään halua ottaa vastaan ylimääräisiä tukitoimia. (Edvardsson ym. 2009, Steele ym. 2011, Isma ym. 2012, Regber ym. 2013, Høstgaard Bonde ym. 2014.) Vanhempien ongelman kieltäminen saattaa olla niin voimakasta, että perhe vaihtaa neuvolaa, kun asia on otettu esille (Edvardsson ym. 2009).

Terveydenhoitajilla on vaikeuksia vanhempien tukemisessa silloin, kun vanhemmilla on puutetta motivaatiosta ja he jättävät noudattamatta terveydenhoitajan antamat ohjeet (Small ym. 2009) tai kun terveydenhoitaja kokee vanhempien laiminlyöneen vastuunsa mahdollistaessaan toiminnallaan lapsen ylipainon (Isma ym. 2012). Yhteistyövaikeuksia aiheutuu myös, jos vanhemmat pyrkivät miellyttämään terveydenhoitajaa vastaanottokäynnillä. Silloin he kaunistelevat perheen noudattamia elintapoja ja näyttävät suhtautuvan positiivisesti terveydenhoitajan antamaan ohjaukseen, mutta jättävät suositellut toimenpiteet lapsen terveen painonkehityksen turvaamiseksi tekemättä. (Isma ym. 2012, Isma ym. 2013, Høstgaard Bonde ym.2014.)

Organisaatio voi auttaa terveydenhoitajia lapsen painonhallinnan tukemisessa antamalla heille tähän työhön riittävästi resursseja ja tukea (Steele ym. 2011, Ilmonen ym. 2012, Isma ym.

2013, Ljungkrona-Falk ym. 2012). Terveydenhoitajat kokevat perheelle riittävän tuen antamisen esteeksi, että he itse eivät saa riittävästi tukea esimiehiltään eikä asiaan ole osoitettu riittävästi resursseja (Steele ym. 2011, Isma ym. 2012, Isma ym. 2013). Niinpä lapsen painonhallinnan tukeminen voi jäädä ajanpuutteen vuoksi vähäiseksi, jos perheellä on muita, pikaisempaa puuttumista vaativia ongelmia kuin lapsen liiallinen paino (Steele ym.

2011, Ilmonen ym. 2012, Isma ym. 2013, Ljungkrona-Falk ym. 2013). Resurssien vähäisyys voi estää perheiden pääsemisen tarvitsemiensa muiden tukitoimien piiriin. Terveydenhoitajan tekemät lähetteet toiselle terveydenhuollon ammattilaiselle käännetään toisinaan takaisin terveydenhoitajalle vedoten joko resurssien puutteeseen, lapsen ikään tai lapsen liian vähäiseen ylipainoon. (Isma ym. 2013, Ljungkrona-Falk ym. 2013, Regber ym. 2013.)

2.5 Lapsen painonhallintaa ja sen puheeksi ottamista tukevat menetelmät

Lapsen painonhallinnan hyvään hoitamiseen kuuluvat sekä ylipainon puheeksi ottaminen että terveen painonkehityksen tukeminen. Tutkimusten mukaan tämä vaatii koko perheen tukemista ja ohjausta (Reinehr ym. 2010, Stark ym. 2011, Isma ym. 2012, Junnila ym. 2012, Siltanen ym. 2014, Dawson-McClure ym. 2014, THL 2016). Lapsen ylipainon puheeksi ottamiseksi ja terveen painonhallinnan tukemiseksi onkin kehitetty erilaisia malleja ja menetelmiä terveydenhuollon ammattilaisten avuksi. Koko perheeseen kohdistettuja, toimivia interventiota ylipainoisen lapsen perheille ovat esimerkiksi yhdysvaltalaiset LAUNCH- ja ParentsCorp -ohjelmat, Saksassa toteutettu elintapaohjausinterventio sekä Suomessa Painokas-hankkeessa kehitetty ohjausmalli. Näihin kaikkiin interventioihin sisältyy joko sekä

yksilö- että ryhmäinterventioita tai pelkästään ryhmäinterventioita. (Reinehr ym. 2010, Stark ym. 2011, Junnila ym. 2012, Dawson-McClure ym. 2014.) Saksassa käytössä olevassa mallissa elintapaohjauksen sisältö on Painokas-menetelmän kanssa hyvin samankaltainen.

Erona on, että Saksassa interventio kesti tutkimuksessa vuoden ja Suomessa Painokas- interventio oli kahden kuukauden mittainen. Painokas-hankkeessa ei saavutettu tavoiteltua BMI:n laskua, kun taas Saksassa saatiin selkeä BMI:n alentuminen. Tämä oli leikki-ikäisillä nähtävissä vielä neljä vuotta intervention jälkeen. (Reinehr ym. 2010, Junnila ym. 2012.) Painokas-mallin pohjalta on Suomessa ylipainoisten lasten liikunta-aktiivisuuden lisäämiseksi kehitetty Painokas työkalupakki -peli. Pelin käyttäminen neuvolakäynnillä mahdollistaa yksilöllisemmän ja informatiivisemman keskustelun terveydenhoitajan ja perheen välillä kuin perinteinen ohjausmalli. Pelin avulla perheen näkökulma tulee paremmin huomioitua ja myös lapsen osallistuminen aktiivisena osapuolena keskusteluun lisääntyi. (Siltanen ym. 2014.) Motivoiva haastattelu -menetelmä voi auttaa terveydenhoitajaa lapsen ylipainon puheeksi ottamisessa ja painonhallinnan tukemissa. Tämän menetelmän mukaan käyttäytymisen muutos ei seuraa niinkään tiedollista ohjausta kuin ohjattavan motivaation lisääntymistä. Kun terveydenhoitajat ovat saaneet koulutusta menetelmän käyttöön, he suhtautuvat siihen positiivisesti ja soveltavat sitä työssään. Motivoiva haastattelu sopii hyvin terveydenhoitajien arvoihin ja normeihin, sen käyttämisellä on selkeä hyöty lihavuuden puheeksi ottamiseen verrattuna perinteiseen menetelmään ja menetelmän käytöllä on positiivista vaikutusta lapsen painoon. (Söderlund ym. 2009, Söderlund ym. 2010, Blizzard Tripp ym. 2011.) Kun terveydenhoitajat käyttivät samanaikaisesti näyttöön perustuvaa elintapaohjausta ja motivoivaa haastattelua, vaikutukset tehostuvat. Toisaalta Blizzard Tripp ym. (2011) tutkimuksen mukaan perheiden saattaa olla vaikeaa ylläpitää edellä mainitulla menetelmällä saavutettua positiivista terveyskäyttäytymisen muutosta. Motivoiva haastattelu koettiin helpommaksi käyttää, jos kyseessä on lapsen selkeä lihavuus kuin ylipainon ollessa kyseessä.

Menetelmän käyttöä helpotti myös se, että vanhemmat olivat jo valmiiksi tunnistaneet lapsen ylipainon tai lihavuuden. Terveydenhoitajat eivät välttämättä käyttäneet motivoivaa haastattelua, jos lapsen vanhemmat kielsivät ongelman. (Söderlund ym. 2009.)

Suomessa puheeksi ottamisen avuksi on kehitetty huolen puheeksi ottamisen menetelmä.

Tämä menetelmä on kehitetty lasten, nuorten ja perheiden kanssa työskentelevien tueksi tilanteissa, joissa työntekijät empivät ottaa vaikeita asioita puheeksi ja siirtävät sitä, koska pelkäävät asiakassuhteen vaarantuvan. Menettelytavassa työntekijä tuo vanhemmille tiedoksi

oman huolensa ja kunnioittaa tällä asiakkaan omaa kokemusta puheeksi ottamastaan asiasta.

Menetelmässä terveydenhoitaja valmistautuu puheeksi ottamisen tilanteeseen ennen perheen tapaamista selkiyttämällä ja konkretisoimalla huolensa. Tämän jälkeen hän miettii, mitä tukea voi tarjota perheelle ja voiko perhe kokea puheeksi ottamisen uhkaavana. Terveydenhoitajan on myös hyvä pyrkiä tunnistamaan perheen voimavarat, jotka voi esittää puheeksi ottamisen tilanteessa. Vanhempien reagoinnin ennalta kuvitteleminen auttaa terveydenhoitajaa toimimaan tilanteessa rauhallisesti. Vaikka vanhempien alkureaktio olisikin yllättynyt tai torjuva, pystytään yleensä yhdessä miettimään lapsen kannalta paras toimintatapa. Puheeksi ottamisen jälkeen terveydenhoitajan tulee käydä tilanne läpi ja päättää jatkotoimenpiteet.

(Eriksson & Arnkil 2012.) Neuvolatyössä pyritään dialogisuuteen vanhempien kanssa, jolloin sekä terveydenhoitajan että vanhempien on luontevaa ottaa kokemansa huoli puheeksi (STM 2004).

Neuvokas perhe on osa Suomen Sydänliiton toimintaa ja osa Yksi elämä -kokonaisuutta, johon osallistuvat myös Aivoliitto ja Diabetesliitto. Neuvokas perhe -menetelmä on tehty avuksi terveydenhuollon ammattilaisille painonhallinnan puheeksi ottamiseen ja elintapaohjaukseen. Menetelmään sisältyvät myös työkalut ammattilaisille: Neuvokas perhe - kortti, Neuvokas perhe -kuvakansio, Neuvokas perhe -tietokansio ja verkkosivut. Etenkin Neuvokas perhe -kortti, jonka perheet täyttävät itse kotonaan samalla pohtien omia elintapojaan, on hyödyllinen puheeksi ottamisen työkalu. Muuta materiaalia voidaan käyttää täydentämään korttia puheeksi ottamisen tilanteessa. Suomen Sydänliitto on kouluttanut terveydenhuollon ammattilaisia neuvoloissa ja kouluterveydenhuollossa menetelmän toteuttamiseen ja se on käytössä muun muassa pääkaupunkiseudun neuvolatyössä.

Ammattilaiset voivat ohjata perheitä tutkitun painonhallintaa tukevan tiedon pariin Neuvokas perhe -verkkosivuille. (Suomen Sydänliitto ry. 2016.)

2.6 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista

Tutkimusten mukaan varhaisia lapsuusiän ylipainoon altistavia tekijöitä ovat äidin raskauden aikaiset epäterveelliset elintavat, lyhyt imetysaika ja ensimmäisen ikävuoden liiallinen painonkehitys. Ympäristötekijöistä lapsen liialliseen painoon vaikuttavat vanhempien siirtämä epäterveellinen käyttäytymismalli, liikunnan vähäisyys, liian energiapitoinen ruoka, vanhempien ylipaino ja stressitekijät perheessä. Lapsen ylipainon ehkäisemistä ja hoitamista

vaikeuttavat vanhempien ja terveydenhuollon ammattilaisten vaikeus tunnistaa lapsen liiallinen paino.

Lapsen ylipainon puheeksi ottamista edistävät terveydenhoitajien kokema ammatillinen velvollisuus puuttua asiaan, terveydenhoitajien kehittämät vanhempien negatiivista reaktiota vähentävät toimintatavat, työskentelyä tukeva työvälineistö, hyvä asiakassuhde, vanhempien tietoisuus lapsen ylipainosta ja lapsen selkeä lihavuus. Puheeksi ottamista estävät pelko vanhempien reaktiosta, vanhempien torjunta, vanhempien tai terveydenhoitajan ylipaino, perheen vaikea elämäntilanne, puute tehokkaista interventioista ja aikapula vastaanotolla.

Lapsen painonhallinnan tukeminen, sisältäen kasvunseurannan, keskustelun ja yksilöllisen terveysneuvonnan, tapahtuu yleisimmin neuvolan määräaikaiskäynneillä. Tarvittaessa perheelle annetaan ylimääräistä tukea esimerkiksi mahdollisuus ylimääräisiin neuvolakäynteihin, tehostettu terveysneuvonta ja elintapojen seuranta. Varhaisella puuttumisella on todettu olevan myönteistä vaikutusta lapsen normaaliin painonkehitykseen.

Lapsen painonhallinnan tukemista helpottavat pitkän asiakassuhteen myötä kehittyneet perheen luottamus ja hyvä yhteistyösuhde. Terveydenhoitajien työtä lapsen painonhallinnan tukemisessa vaikeuttavat heidän tiedolliset puutteensa, yhteistyövaikeudet perheen kanssa ja organisaation tuen puute.

Interventiot painonhallinnan puheeksi ottamiseen ja tukemiseen kohdistuvat koko perheeseen.

Motivoiva haastattelu - ja huolen puheeksiotto -menetelmät ovat kehitetty puheeksi ottamisen tilanteisiin, mutta johtavat onnistuessaan myös muutoksiin käyttäytymisessä. Neuvokas perhe -menetelmä on kehitetty lapsen painonhallinnan tukemiseen terveydenhuollon ammattilaisille ja perheille. Terveydenhuollon ammattilaiset voivat hyödyntää tätä myös lapsen ylipainon puheeksi ottamisessa.

Lapsen painonhallinnan puheeksi ottamista ja tukemista on tutkittu kokonaisuudessaan vähän.

Vielä harvempia tutkimuksia tutkimusaiheesta löytyy neuvolaympäristöstä tai vastaavasta lasten terveyden edistämiseen keskittyvästä toimintaympäristöstä, jossa hoitotyön tekijät vastaavat lapsiperheiden terveysneuvonnasta. Täten on perusteltua lisätä tutkittua tietoa tutkimusaiheesta. Kuviossa 1 on tiivistettynä kirjallisuuskatsauksen pohjalta tutkimuksen lähtökohdat.

Kuvio 1. Tutkimuksen lähtökohdat

3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TAVOITTEET

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata lastenneuvolassa toimivien terveydenhoitajien kokemuksia lapsen painonhallinnan puheeksi ottamisesta ja tukemisesta. Tavoitteena on tukea lastenneuvolatyössä lasten painonhallintaa osana lasten terveyden edistämisestä.

Tutkimuskysymykset

1) Millaisia ovat nykykäytännöt lapsen painonhallinnan tukemisessa?

2) Millaiset tekijät edistävät ja vaikeuttavat lapsen painonhallinnan puheeksi ottamista neuvolakäynnillä?

3) Miten puheeksi ottamisen ja tukemisen käytäntöjä tulisi kehittää?

4 TUTKIMUSMENETELMÄ

Tämä tutkimus toteutettiin laadullisella tutkimusmenetelmällä, koska tutkitusta ilmiöstä on vähän aikaisempaa terveydenhoitajien kokemukseen perustuvaa tutkimustietoa (Kankkunen

& Vehviläinen-Julkunen 2013, Burns & Grove 2009). Tutkimusaineisto kerättiin teemahaastatteluina, mikä antoi tutkittaville mahdollisuuden kertoa tutkimusilmiöstä omin sanoin (Hirsjärvi & Hurme 2014). Tämän tiedonkeruumenetelmän käyttö mahdollisti myös, että tiedonantajien tulkinnat asioista ja heidän niille antamat merkitykset, voitiin huomioida (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013, Hirsjärvi & Hurme 2014). Haastattelurungon kehittämistä ohjasivat tutkimuskysymykset. Se esitestattiin haastattelemalla kahta tutkimukseen tiedonantajaksi lupautunutta terveydenhoitajaa. Haastattelurunkoon ei ollut tarve tehdä muutoksia ja esitestausta varten tehdyt haastattelut sisällytettiin varsinaiseen aineistoon. (Hirsjärvi & Hurme 2014.)

4.1 Tutkimukseen osallistujat ja aineiston keruu

Tutkimukseen osallistujat ovat kaupungista, jonka lastenneuvoloissa työskentelee noin 200 terveydenhoitajaa. Kaupungin jokaisesta neuvolaosastoryhmästä kutsuttiin haastateltavia tutkimusta varten, sillä asukkaiden sosioekonomiset taustatekijät vaihtelevat kaupunginosittain. Koska lapsen ylipainon ja lihavuuden on todettu olevan yleisempää alhaisempaan sosioekonomiseen ryhmään kuuluvissa perheissä (THL 2013), tutkimusilmiö näyttäytyy erilaisena eri puolilla kaupunkia.

Tutkimusaiheesta neuvoteltiin etukäteen kaupungin neuvoloiden ylihoitajien kanssa, ja he lupautuivat toimimaan yhteyshenkilöinä haastateltavien hankinnassa. Neuvoloiden osastonhoitajille lähetettiin sähköpostilla ylihoitajien kautta tutkimuksesta kertova viesti (liite 3). Viestin liitteenä olivat Tiedote tutkimuksesta (liite 4) sekä Haastattelupyyntö terveydenhoitajille (liite 5). Osa osastonhoitajista kertoi tutkimuksesta ja haastatteluista neuvolan viikoittaisessa palaverissa ja osa välitti viestin sähköpostilla osastonsa terveydenhoitajille. Yhden osastoryhmän kokouksessa tutkija kävi kertomassa tutkimuksestaan ja keräsi yhteystiedot terveydenhoitajilta, jotka olivat halukkaita osallistumaan. Haastatteluista sovittiin henkilökohtaisesti osallistujien kanssa joko sähköpostitse tai puhelimitse. Tutkimukseen lupautui mukaan 19 terveydenhoitajaa.

Teemahaastattelurunko (liite 6) lähetettiin sähköpostilla noin viikko ennen haastatteluajankohtaa osallistujille, jotta he pystyivät tutustumaan teemoihin etukäteen (Tuomi & Sarajärvi 2009). Terveydenhoitajia haastateltiin heidän työpaikoillaan eli neuvoloissa. Haastattelun aluksi osallistujalle kerrottiin tutkimuksesta ja hänelle annettiin mahdollisuus lisäkysymyksiin, jonka jälkeen haastateltava ja tutkija allekirjoittivat tietoon perustuvan suostumuksen (Tuomi & Sarajärvi 2009, Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013, Hirsjärvi & Hurme 2014). Jokaiseen haastatteluun oli varattu aikaa tunti, joka osoittautui riittäväksi. Haastattelujen pituudet vaihtelivat: niihin kului aikaa 1852 minuuttia.

Haastattelut äänitettiin ja tutkija litteroi ne sanatarkasti mahdollisimman pian haastattelun jälkeen (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013, Hirsjärvi-Hurme 2014). Haastattelun ja litteroinnin välissä oli enintään neljä päivää. Haastatteluaineistoa kertyi 10 tuntia 15 minuuttia, joka oli litteroituna 239 sivua tekstiä käytettäessä fonttikokoa 12 ja rivinväliä 1,5.

Kaikki osallistujat olivat naisia. Heistä kuusi oli suorittanut terveydenhoitajan erikoistumistutkinnon ja 13 terveydenhoitajan ammattikorkeakoulututkinnon. Nuorin haastatelluista terveydenhoitajista oli 25-vuotias ja vanhin 63-vuotias, mediaani-iän ollessa 36 vuotta. Osallistujien työkokemus terveydenhoitajan työstä lastenneuvolassa vaihteli alle yhdestä vuodesta 31 vuoteen. (Taulukko 1.)

Taulukko 1. Osallistujien taustatiedot

Taustatiedot (n=19)

Sukupuoli

Nainen 19

Mies 0

Ikä

25-29 6

30-39 6

40-49 3

50-59 3

> 60 1

Koulutus

Terveydenhoitaja, erikoistumistutkinto 6

Terveydenhoitaja, ammattikorkeakoulututkinto 13

Työkokemus terveydenhoitajana

< 1vuotta 3

25 vuotta 7

610 vuotta 3

≥ 10 vuotta 6

4.2 Aineiston analyysi

Aineisto analysoitiin aineistolähtöisellä eli induktiivisella sisällönanalyysillä, joka mahdollisti tutkimusilmiöstä teemahaastatteluilla kerätyn laajan aineiston kuvaamisen tiiviisti luokkina.

Analyysi kohdistui aineiston ilmisisältöihin. (Elo & Kyngäs 2007, Kankkunen &

Vehviläinen-Julkunen 2013.)

Aineiston analyysi alkoi haastattelujen litteroinnin aikana. Litteroinnin jälkeen aineisto luettiin huolellisesti läpi useaan kertaan. Analyysiyksiköksi valittiin ajatuskokonaisuus, joka sisälsi useita lauseita (Elo & Kyngäs 2007, Tuomi & Sarajärvi 2009). Tämän jälkeen tutustuttiin haastattelujen sisältöön ja etsittiin haastatteluista alkuperäisilmauksia, jotka vastasivat tutkimuskysymyksiin. Aineisto koodattiin litteroituun tekstiin alleviivaamalla omalla, tutkimuskysymyskohtaisella värillä jokainen tutkimuskysymykseen vastaava alkuperäisilmaus. Nämä alkuperäisilmaukset pelkistettiin eli tiivistettiin kuitenkin säilyttäen niiden alkuperäinen informaatio. Analyysiä jatkettiin vertailemalla pelkistettyjä ilmauksia ja niiden merkityssisältöjä. Samansisältöiset pelkistetyt ilmaukset ryhmiteltiin alaluokiksi.

Alaluokat yhdistettiin yläluokiksi edelleen pyrkien säilyttämään luotettavasti tutkimusilmiön kuvaus. Ala- ja yläluokat nimettiin kuvaamaan niiden sisältöjä mahdollisimman hyvin.

Pääluokat muodostettiin yläluokista tutkimuskysymysten teemojen mukaisesti. Taulukossa 2 kuvataan yhden pääluokan muodostaminen. (Kyngäs & Vanhanen 1999, Elo & Kyngäs 2007, Tuomi & Sarajärvi 2009, Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2013.)

Taulukko 2. Pääluokka  Lapsen painonhallinnan tukeminen

Yläluokka Alaluokka

Terveydenhoitajan työmenetelmät Varhainen puuttuminen Vanhempien vastuuttaminen

Vanhempien voimavarojen vahvistaminen Tiedolla vaikuttaminen

Moniammatillinen yhteistyö Ammatillinen kumppanuus Ohjaus toiselle ammattilaiselle Yhteneväiset linjaukset Alueelliset ohjeet

Valtakunnalliset ohjeet

5 TUTKIMUSTULOKSET

Pääluokat muodostettiin tutkimuskysymysten ja haastatteluteemojen pohjalta. Ne ovat lapsen painonhallinnan tukemisen nykykäytännöt, neuvolatoimintaan liittyvät lapsen painonhallinnan puheeksi ottamista edistävät tekijät, vanhempiin liittyvät lapsen painonhallinnan puheeksi ottamista edistävät tekijät, neuvolatoimintaan liittyvät lapsen painonhallinnan puheeksi ottamista vaikeuttavat tekijät, vanhempiin liittyvät lapsen puheeksi ottamista vaikeuttavat tekijät ja puheeksi ottamisen käytäntöjen kehittäminen.

5.1 Lapsen painonhallinnan tukemisen nykykäytännöt

Lapsen painonhallinnan tukemisen nykykäytäntöihin kuuluvat yläluokat terveydenhoitajan työmenetelmät, moniammatillinen yhteistyö sekä yhteneväiset linjaukset. (Kuvio 2.)

Kuvio 2. Lapsen painonhallinnan tukeminen

5.1.1 Terveydenhoitajan työmenetelmät

Terveydenhoitajien työmenetelmiä lapsen painonhallinnan tukemisessa ovat varhainen puuttuminen, vanhempien vastuuttaminen, vanhempien voimavarojen vahvistaminen ja tiedolla vaikuttaminen (kuvio 2). Terveydenhoitajat pitivät varhaista puuttumista ensisijaisena toimenpiteenä lapsen painonhallinnan tukemisessa. Hyvään painonhallintaan johtava työ aloitetaan jo raskauden aikana äitiysneuvolassa, jossa terveydenhoitaja perehtyy äidin ja perheen elintapoihin ja ohjaa koko perhettä terveellisiin valintoihin. Kun perhe siirtyy lastenneuvolaan, terveydenhoitajien mukaan lapsen painonhallinnan tukemisessa tärkeintä ovat ennaltaehkäisy ja varhainen puuttuminen tunnistettuihin riskeihin. Varhain aloitettu lapsen tutustuttaminen eri makuihin ja monipuolinen ruokavalio jo lapsen ollessa pieni ovat perustana terveelliselle ravitsemukselle. Tavoitteena on ennaltaehkäistä ylipainon syntymistä ohjauksella ja riskeihin puuttumisella ennen kuin lapselle kehittyy painoon liittyviä ongelmia.

”Et siellä niin kuin saatais jotenkin ne niin kuin se lapsi ja perhe, että ne menis siellä oikeita polkuja pitkin ja että ei tarvitsisi tehdä mitään suuria muutoksia.”

Kun kyseessä on alle kouluikäisen lapsen painonhallinta, vastuu siitä oli terveydenhoitajien näkemyksen mukaan vanhemmilla. Vanhemmat voivat vaikuttaa siihen, että lapsi syö terveellisesti sekä liikkuu ja nukkuu riittävästi. He asettavat myös rajat lapsen syömistottumuksille. Varhaiskasvatuksen piirissä olevan lapsen elintavat ovat hoitopäivien aikana neuvolan suositusten mukaiset. Terveydenhoitajat tuovat vanhempien tietoon huolensa lapsen liiallisesta painosta ja myös vastuuttavat heitä toimimaan lapsensa parhaaksi. Jotkut vanhemmat tarvitsevat aikaa asian käsittelemiseen ja hyväksymiseen ennen tarvittavien muutosten aloittamista, kun taas osa toimii välittömästi.

”Tarkoitus ei ole, että kaikkien pitää olla samassa muotissa, mut vanhemmilla on iso vastuu siitä, et lapsi esimerkiks pystyy liikkumaan, pystyy osallistumaan samoihin asioihin kuin muut ikäkaverit. Ja se on itsetunnon kannalta iso asia.

Mä koitan sitä puolta tuoda.”

Terveydenhoitajien mielestä vanhemmat tarvitsevat voimavaroja ja tukea ammattilaisilta terveellisten elintapojen noudattamiseksi arjessa. Haastateltavien mukaan perhelähtöinen työote on yksi menetelmä vanhemmuuden voimavarojen vahvistamiseksi. He kuvasivat perhelähtöisyyttä perheen kunnioittamisena ja kannustamisena. Terveydenhoitajat kertoivat, että he eivät syyllistä vanhempia ja antavat heille positiivista palautetta. He myös arvostavat

perhettä oman elämänsä asiantuntijana kuunnellen perhettä. Perheen annetaan itse kertoa elämästään ja mielipiteistään. Keskustelu lapsen painohallinnasta aloitetaan huomioiden perheen omat toiveet ja tarpeet.

”Kun se joudutaan aina räätälöimään perhelähtöisesti, aina lähdetään perheestä ja heidän niin kuin viitekehyksestään ja onko suomalaisia, ulkolaisia, mistä he tulee.”

Muita menetelmiä, joita terveydenhoitajat mainitsivat voimavarojen vahvistamiseen, ovat konkreettisen tavoitteen asettaminen, lapsen painon seurannasta sopiminen, erilaisten edullisten liikuntamahdollisuuksien esitteleminen sekä perheen innostaminen yhteiseen liikuntaharrastukseen. Lähtökohtana ohjaukselle käytetään perheen noudattamia terveellisiä elintapoja ja pyritään vahvistamaan niitä. Jotta ohjaus olisi vaikuttavaa, terveydenhoitajat kertoivat sopeuttavansa sen perheen tietotasoon ja myös tarkistavansa perheen ymmärtäneen ohjauksen oikein. Tähän haastateltavat mainitsivat apuvälineinä ruokapäiväkirjan ja Neuvokas perhe -kortin, joita perhe täyttää kotona.

”Ja sitten tota, no mä oon käyttänyt myös sitä Neuvokas perhe -korttia ja pyytänyt heitä itse katsoo, et katsokaa tästä ja missäs asioissa vois korjata ja mitä vois korjata ja ehkä enemmän sitä, että sitten tota, että vanhemmat sen ite tavallaan oivaltais. ”

”Et pitää ihan ruokapäiväkirjaa. Tavallaan tulee se konkreettinen, et mitä tulee syödyksi.”

Ohjauksen vaikuttavuutta haastateltavien mukaan seurataan määräaikaiskäyntien välillä tapahtuvien seurantakäyntien ja puheluiden avulla. Ohjauksen vaikuttavuuden arvioimisen lisäksi näiden kontaktien tarkoituksena on vanhempien tukeminen, ohjauksen tarkentaminen ja jatko-ohjaus. Seurantakäynnin toteutumisen varmistamiseksi terveydenhoitaja voi varata jo vastaanotolla ajan lapsen painon seurantakäyntiin tai sopia tapaamisen ainoastaan terveydenhoitajan ja vanhempien kesken, jolloin voidaan keskustella vapaammin.

”Painokontrollille jokusen kuukauden päähän yleensä. Sit taas käydään läpi, onks tehty parannuksia ja sit, jos on tehty parannuksia, niin sitten kehutaan niitä ja jos näyttää, tai riippuu siitä tuloksesta, onko edistystä tapahtunut vai ei, niin sitten sen mukaan vielä.”

Vain harva terveydenhoitaja kertoi käyttävänsä sähköistä asiointia seurantaan. Sähköisen asioinnin kautta tulleeseen viestiin vastataan joskus myös soittamalla. Sähköisen asioinnin kautta vastaaminen koettiin vaikeaksi, koska vanhemmat saattavat ymmärtää kirjallisen viestin väärin. Päinvastaisia ajatuksiakin oli: kirjoitettu vastaus jää vanhemmille talteen ja siihen voidaan palata.

Haastateltavat kokivat tiedolla vaikuttamisen toimivaksi menetelmäksi lapsen ylipainon vähentämisessä. Terveydenhoitajat kuvaavat tutkimustiedon avulla vanhemmille ylipainon haitallisia vaikutuksia sekä yleiseen terveydentilaan että lapsen sosiaalisiin suhteisiin.

Varsinkin terveydenhoitajat, joilla on pitkä työkokemus, käyttävät perusteluissa myös omakohtaisia kokemuksiaan ylipainon tai lihavuuden vaikutuksesta lapseen. He myös kuvaavat ilmiötä vanhemmille lapsen näkökulmasta.

”Mä perustelen, että miksi. Että minkä takia nää ohjeet on olemassa. Että tämä on katsottu niin tärkeäksi asiaksi ja niin suureksi niin kuin lapsen tulevaisuuden kannalta. Merkittäväksi asiaksi. Että jos näihin ei nyt puutu, niin se ei oo sit välttämättä kovin hyvä asia kenellekään. Et mä jotenkin, mä kaivan ne faktat siihen itselleni kyllä työvälineiksi.”

”Ja sitten… Mä ihan kyl reilusti sanon sen. Siis sit, jos ollaan niin kuin, että siellä on reilusti ylipainoa. Niin mainitsen sen, että se on asia numero yksi, mistä lapsia kiusataan.”

Haastateltavat kertoivat, että heillä on erilaista materiaalia perheen tiedon lisäämiseksi.

Neuvokas perhe -kansio sisältää tukimateriaalia lapsen painonhallinnan käsittelyyn neuvolakäynnillä. Kansiossa olevien kuvien avulla terveydenhoitajat kertoivat havainnollistavansa vanhemmille ja lapsille painonhallintaan vaikuttavia tekijöitä.

Havainnollistettavia asioita ovat ruoka-aineiden sisältämät ravintoaineet ja terveydelle haitalliset aineet, kuten liiallinen sokeri. Kuvien avulla perhe voi verrata omia tottumuksiaan ja valintojaan suosituksiin. Lapsen kanssa keskusteluun on tätä varten kehitettyä kuvamateriaalia, kuten Nallen päivärytmi ja Muksun oma lautasmalli.

Maahanmuuttajaperheiden lapsen painonhallinnan tukemiseen haastateltavat kertoivat käytettävänsä lisänä kuvia suomalaisesta kaupasta saatavista terveellisistä elintarvikkeista.

Neuvolaa varten kehitetyn materiaalin lisäksi terveydenhoitajat käyttävät internetistä saatavia kuvia. Tätä rajoittaa vaatimus, että kuvissa ei saa näkyä tuotenimi tai tuotteen valmistaja.

Julisteet vastaanottohuoneen ja odotustilan seinällä mahdollistavat vanhempien omatoimisen perehtymisen lapsen tervettä painonhallintaa edistäviin tekijöihin.

”Ja sit tietysti siihen Neuvokas perheeseen liittyy… meil on paljon materiaalia.

Joskus mä saatan ottaa valmiiks, kun mä tiedän, et on joku perhe.”

”Paljon mä käytän sit ihan… Havainnollistan ihan kuvin esimerkiks sokerimääriä tai niin kuin tämmöisiä.”

Neuvolakäynnillä käytettävän ohjausmateriaalin lisäksi on aineistoa, johon vanhemmat voivat tutustua omatoimisesti kotona. Haastateltavat kertoivat, että neuvolasta on aiemmin annettu vanhemmille Mannerheimin Lastensuojeluliiton tuottamat suositukset vauvaikäisen ja leikki- ikäisen lapsen terveellisestä ruokavaliosta. Nämä suositukset löytyvät nykyisin verkkosivustolta, johon vanhemmille annetaan osoite. Osa terveydenhoitajista kertoi hyödyntävänsä internetissä jo olevaa tukimateriaalia, kuten Suomen Sydänliiton Neuvokas perhe -verkkosivuja. Siellä on kattavasti tietoa lapsen ylipainosta ja lihavuudesta sekä tukea perheille tästä aiheesta. Neuvokas perhe -sivustolla on myös uusi verkkokurssi lapsen painonhallinnan tukemiseen, johon yksi terveydenhoitaja oli ohjannut perheitä. Yksi haastateltava mainitsi Finelin ravitsemustietokannan, jota hän suosittelee vanhemmille, jos nämä haluavat perehtyä tarkasti ruoka-aineiden ravintoarvoihin.

”Sit just nää kirjalliset materiaalit meil on ollu hyvät. Nyt se on vähän tietysti…

Onhan monella ihmisellä ja perheellä noi netit tai siis tietokone kotona, mutta…

Se on ollu aika kiva, kun sen on pystynyt antaa tässä käteen.”

5.1.2 Moniammatillinen yhteistyö

Moniammatillinen yhteistyö toteutuu joko ammatillisena kumppanuutena tai asiakkaan ohjauksena toiselle ammattilaiselle (kuvio 2). Terveydenhoitajien mukaan ammatillinen kumppanuus on yhteistyötä perheen hyväksi ja luottamusta siihen, että toisen ammattilaisen työ lapsen painonhallinnan tukemiseksi täydentää ja tukee terveydenhoitajan omaa työtä.

Tämän toteutumiseksi eri ammattiryhmien välillä täytyy olla selkeä työnjako.

Haastateltujen mielestä neuvolalääkäri on terveydenhoitajien hyvä yhteistyökumppani ja mahdollisuus tavata lääkäri kasvokkain on tärkeää. Tapaaminen voi olla joko epämuodollinen kohtaaminen neuvolan taukotilassa tai käytävällä, mutta myös muodollisempi neuvottelu tai

konsultaatio. Neuvolalääkärin tunteminen ja myös lääkärin aloite keskusteluun madaltaa terveydenhoitajan kynnystä yhteydenottoon neuvolalääkäriin. Yksi haastatelluista terveydenhoitajista piti lapsen määräaikaistarkastuksia yhteisvastaanottona neuvolalääkärin kanssa.

”Mutta toi meijän oma lääkäri on se semmonen tärkein, et mikä ehdottomasti on. Että häntä on helppo lähestyä asiassa kuin asiassa. Et voi vaikka hihasta nykästä, ja toisaalta laittaa vaan pyynnön, et hän kurkkaa kasvukäyrät ja kommentoi. Et hän on meillä ehdottomasti se niin kuin kantava voima tässä asiassa.”

”Kyllä täällä on tosi kivasti ja sitten, että mä oon itte tykänny siitä, että välillä sit lääkärit tuleekin kolkuttelee ovelle.”

Terveydenhoitajat kokivat ammatillista kumppanuutta myös omien kollegoidensa, lastensuojelun, fysioterapian, kotipalvelun ja ravitsemusterapeuttien kanssa. Yhteistyö edellä mainittujen tahojen, paitsi muiden terveydenhoitajien kanssa, on kuitenkin vähäisempää ja satunnaisempaa kuin neuvolalääkärin kanssa. Kollegoiden kanssa terveydenhoitajat keskustelevat asiakastapauksista, kyselevät neuvoa toisiltaan ja miettivät yhdessä toimintatapoja lapsen painonhallinnan tukemiseksi.

Ohjausta toiselle ammattilaiselle terveydenhoitajat kertoivat käyttävänsä tilanteissa, joissa lapsi tarvitsee toisen terveydenhuollon ammattiryhmän osaamisalueeseen kuuluvaa apua ja tukea. Terveydenhoitajalla ei ole aina mahdollista tavata lääkäriä ja keskustella hänen kanssaan lapsen painosta. Syyksi tähän mainittiin, ettei lääkäri työskentele neuvolan kanssa samoissa tiloissa. Tällöin palaute tulee terveydenhoitajalle asiakastietojärjestelmän kautta.

Tässä tapauksessa terveydenhoitajan ja lääkärin suhde saattaa jäädä etäiseksi ja työnjako epäselväksi.

”Mut sit taas niin kuin lääkärien kanssa mä en oo oikein kokenut sitä yhteistyötä kauheen hedelmälliseksi, koska mun mielestä sitä ei oo jotenkin rajattu, että mitkä meijän ne vastuualueet on. Että mun tehtävä on tehä se terveystarkastus ja haastatella nää asiat ja sit ne menee lääkärille. Mulle ei oikein oo selvinnyt, että jatkaako lääkäri sitä motivaatiopuhetta siellä vai mitä se lääkäri siellä oikeesti niitten lasten kanssa tekee.”

Haastatellut kertoivat arvostavansa ravitsemusterapeuttien työtä, mutta yhteistyö heidän kanssaan koetaan harvoin ammatilliseksi kumppanuudeksi. Tämä johtuu siitä, että

ravitsemusterapeuttien toimipisteet sijaitsevat erillään neuvolan tiloista eikä kohtaamisia työpäivän kuluessa tai muutoinkaan juuri ole. Lapsen painonhallinnan tukemiseksi perhe lähetetään ravitsemusterapeutin vastaanotolle, kun perheen tilanne on vaikea, lapsen pituuspainosuhde on selkeästi poikkeava ja ruokavaliossa on moni asia puutteellinen.

”Ja toki ravitsemusterapeutille näytille. Et oon mä sinnekin lähettänyt, kun huomaa, että aika ei riitä vastaanotolla käymään ihan juurta jaksain. Jos huomaa, et monet asiat on pielessä sitten siellä perheen ruokailutottumuksissa.

Niin sitten mä oon itte kokenut, että se ravitsemusterapeutti on tosi hyvä vaihtoehto siinä kohtaa.”

Lapselle voidaan tehdä lähete painonhallinnan tukemiseksi myös fysioterapiaan ja erikoissairaanhoitoon. Terveydenhoitaja tekee lähetteen fysioterapiaan, jos lapsella on sellaisia liikuntaan tai motoriikkaan liittyviä ongelmia, joihin avun saaminen saattaa tukea painonhallintaa. Erikoissairaanhoitoon lähetteen kirjoittaa lääkäri, kun lapsen lihavuus on vaikea ja sairauden mahdollisuus tulee sulkea pois erikoissairaanhoidossa tehtävien tutkimusten avulla.

5.1.3 Yhteneväiset linjaukset

Neuvolan yhteneväiset linjaukset, jotka tukevat lapsen painonhallintaa, ovat alueelliset ohjeet ja valtakunnalliset ohjeet (kuvio 2). Lihavan lapsen hoitopolku oli yleisimmin haastatteluissa mainittu alueellinen ohje lapsen painonhallinnan tukemisessa. Tämä ohje sisältää tiedon lapsen ohjauksesta muille ammattiryhmille ja tutkimuksiin ylipainon tai lihavuuden vuoksi ja perustuu lapsen pituuspainosuhteeseen. Terveydenhoitajat noudattavat tätä ohjetta hyvin, vaikka se koetaan osin epäselväksi. Terveydenhoitajat tulkitsevat ohjetta keskenään eri tavalla. Yksi terveydenhoitaja mainitsi alueellisista ohjeista lapsen ylipainon tukemisessa ohjeet määräaikaistarkastusten sisällöstä.

”Et se ois se meijän ohjeistus, minkä mukaan tai se hoitopolku, mikä meillä on ihan määritetty noita ylipainoisten hoitoo varten.”

Lasten lihavuuden Käypä hoito -suositus ja Neuvokas perhe -ohjeistus ovat valtakunnallisia ohjeita alueellisten ohjeiden lisäksi, joista koettiin saatavan apua lapsen painonhallinnan tukemiseen.

5.2 Painonhallinnan puheeksi ottamista edistävät tekijät

Painonhallinnan puheeksi ottamista edistävät tekijät jaetaan kahteen pääluokkaan:

neuvolatoimintaan liittyvät painonhallinnan puheeksi ottamista edistävät tekijät ja vanhempiin liittyvät painonhallinnan puheeksi ottamista edistävät tekijät. Neuvolatoimintaan liittyviä tekijöitä ovat laadukas terveydenhoitajatyö ja hyvin organisoitu neuvolatoiminta, ja vanhempiin liittyvät tekijät ovat riittävät voimavarat (kuvio 3).

Kuvio 3. Painonhallinnan puheeksi ottamista edistävät tekijät

5.2.1 Laadukas terveydenhoitajatyö

Laadukas terveydenhoitajatyö koostuu terveydenhoitajan eettisestä toiminnasta, perhekeskeisten toimintatapojen käyttämisestä, työvälineistön hyödyntämisestä ja elinikäisestä oppimisesta (kuvio 3.)

Terveydenhoitajan eettinen toiminta on eettisten arvojen ja työtä ohjaavan lainsäädännön, suositusten ja ohjeiden mukaista toimintaa. Terveydenhoitajat kokivat, että heillä on terveydenhoitajatyössä eettinen velvollisuus puuttua lapsen liialliseen painoon samoin kuin muihinkin lapsen hyvinvointia uhkaaviin tekijöihin. Terveydenhoitajien mielestä eettistä toimintaa edistää heidän rohkeutensa puhua perheiden kanssa vaikeista asioista.

”Mä ajattelen, että mä teen itse virheen, jos mä huomaan selkeän, puututtavan asian, ja mä en siihen puutu.”

”Kyllä mä nyt yleensä aika suora oon. Että uskallan puhua asiasta.”

Terveydenhoitajan työtä neuvolassa kuvailtiin tarkoin ohjeistetuksi. Haastateltavat kokivat ohjeiden helpottavan puheeksi ottamista, koska he voivat näyttää tarvittaessa vanhemmille kaupungin laatiman, yhden sivun mittaisen toimintaohjeen ylipainon ja lihavuuden hoidosta.

Erilaiset suositukset ja ohjeet koettiin sitoviksi ja velvoittaviksi. Ne ikään kuin pakottavat terveydenhoitajan puuttumaan tilanteeseen. Ohjeet ja suositukset edistävät puheeksi ottamista lisäämällä terveydenhoitajan luottamusta siihen, että asian hoitamiseen on käytettävissä interventioita; kun asia otetaan puheeksi, perhettä voidaan auttaa. Muutaman terveydenhoitajan mielestä neuvolatyön ohjeistus on osin liiankin tiukka ja estää innovatiivisuutta työssä.

”Ihan se hoitopolku, mitä me … Helpottaa. Ja sen voi ihan sanookin, että meillä on tällainen ja nyt tämän perusteella me toimittaisiin näin. Että sopiiko tämä?”

Kasvun seuraaminen on neuvolatyön lainsäädännön ja ohjeistuksen mukaisesti osa jokaista neuvolan määräaikaiskäyntiä. Terveydenhoitajat kertoivat, että he keskustelevat aina ravintoasioista jokaisella määräaikaiskäynnillä ja mahdollisuus lapsen painonhallinnasta keskusteluun syntyy näin ollen luontevasti. Jos terveydenhoitajalla on huolta lapsen

liiallisesta painonkehityksestä, lapsen ravitsemusta ja liikuntatottumuksia käsitellään tavallista tarkemmin vastaanottokäynnillä.

Terveydenhoitajat kuvailivat perhekeskeistä työskentelytapaansa haastatteluissa. Keskustelu lapsen painonhallinnasta aloitetaan kartoittamalla perheen elintapoja: haastattelemalla tai antamalla vanhempien kertoa vapaasti syömis- ja liikuntatottumuksistaan. Lapsi otetaan mukaan keskusteluun ikätasonsa mukaan. Lapsia haastatellaan heidän liikkumisestaan, mieliruuistaan ja karkkipäivistä. Terveydenhoitajien mielestä lapsilta saadaan usein todenmukaisin kuvaus perheen ravinto- ja liikuntatottumuksista. Jos painopituussuhde on poikkeava tai nousussa, vanhempien mielipidettä saatetaan kysyä tämän aiheuttajasta.

Tilannetta kartoitetaan avoimilla kysymyksillä, annetaan vanhempien vapaasti kertoa perheen tavoista ja tarvittaessa käytetään tarkentavia kysymyksiä. Haastattelussa voidaan käydä lapsen ruokailutavat läpi hyvinkin tarkasti kirjaamalla asiat paperille.

”Ja lapsien suusta se totuus tulee. Joo se on aika huvittavaa, kun vanhemmat yrittää toki itse petrata aina vähän. Petrata tilannetta, kun ei kehtaa ihan sanoo, kun ei niin kuin jotenkin oo ollu ikään kuin suositusten mukaista. Niin lapset kyllä kertoo.”

Terveydenhoitajien kuvailemia keinoja, jotka auttavat perhekeskeisen työskentelytavan käyttämistä ja edistävät lapsen painonhallinnan puheeksi ottamista ovat kyky lähestyä asiakasta empaattisesti, kannustava ja positiivinen lähestymistapa asioihin sekä puheeksi ottaminen riittävän aikaisessa vaiheessa.

”Mä oon sellainen keskusteleva ja yritän sillä lailla kannustamisen ja positiivisen kautta käydä niitä asioita.”

Terveydenhoitajat nimesivät neuvolatyön työvälineistöstä vaa’an, kasvukäyrät, ja kuvat lapsen painonhallinnan puheeksi ottamista edistäviksi. Neuvokas perhe -materiaalin koettiin lapsen painonhallinnan tukemisen lisäksi myös edistävän lapsen ylipainon puheeksi ottamista.

Osa terveydenhoitajista mainitsi, että heidän olisi mahdollista käyttää Painokas työkalupakki - peliä keskustelun avausta helpottamaan. Kukaan ei kuitenkaan hyödyntänyt peliä, koska sen käytön koettiin vievän liikaa aikaa. Keskustelu lapsen painosta oli terveydenhoitajien mukaan helppo aloittaa kasvukäyristä, joiden avulla vanhemmille voidaan konkreettisesti ja havainnollisesti näyttää lapsen painonkehitys. Kasvukäyrät esitetään vanhemmille lähes aina