Ritva HurskainenDos, naistentaudit ja synnytyksetHyvinkään sairaalaritva.hurskainen@hus.fi Vuotohäiriöt

Vuotohäiriöt

Ritva Hurskainen

Dos, naistentaudit ja synnytykset Hyvinkään sairaala

ritva.hurskainen@hus.fi

Sidonnaisuudet 2000-2012

Työnantaja Hyvinkään sairaala, vastuualuejohtaja synnytykset ja

naistentaudit

Yksityisvastaanotto Mehiläinen, Hyvinkää

HUS Evo-ryhmän jäsen 2008-2012 Suomen Lääkärilehden tieteellisen toimituskunnan jäsen 2007 alkaen

Hyvä Terveys-lehden

toimitusneuvoston pj 2010 alkaen Käypä hoito-työryhmän pj

Luennoitsija useissa

lääketeollisuuden järjestämissä tilaisuuksissa

Vuotohäiriöt

FIGO luokittelu 2010

Yhtenäistämään diagnosointia

Kuvaamaan vuotohäiriötä yhdenmukaisesti

Parantamaan tutkimusten tulkittavuutta

FIGO luokittelu oireet

AUB abnormal uterine bleeding

Runsas ja/tai epäsäännöllinen kohtuvuoto

DUB dysfunctional uterine bleeding

Hylätty

HMB heavy menstrual bleeding

Runsas kuukautisvuoto

Menorrhagia

Hylätty

IMB intermenstrual bleeding

Säännöllisten kuukautisten välissä joko säännöllisenä keskikierron vuotona tai epäsäännöllisenä

FIGO luokittelu -syyt

Munro et al Int J of Gyn Obstet 2011

Rakenteelliset syyt Ei-rakenteelliset syyt

PALM COEIN

Myoomien luokittelu

Vuotosairauden epäily

Figo luokittelu

Suositus terminologiaan

Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder M; A process designed to lead to international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding. Fertil Steril 2007;87:466-

76

Essentiellin runsaan kuukautisvuodon oireita kuvaavaksi sanastoksi suositellaan ”idiopatic heavy, regular bleeding”,

”idiopatic heavy, irregular bleeding” or idiopatic prolonged, irregular bleeding”

essentielli runsas, säännöllinen vuoto essentielli runsas, epäsäännöllinen vuoto essentielli pitkittynyt, epäsäännöllinen vuoto

Epäsäännölliset vuodot

Metrorragia

Epäsäännölliset vuodot

• Kuukautisten jälkeen (postmenstrual spotting)

• Kuukautisten välillä (intermenstrual bleeding)

• Ennen kuukautisia (premenstrual spotting)

• Vaihdevuosien jälkeen (postmenopausal

bleeding)

Epäsäännöllisten vuotojen hoito

• Raskauden hoito

• Tulehduksen hoito

– Doxisykliini 100mgx2 ja metronidatsoli 400 mgx3 10-14 vrk – kuumeiset PID-potilaat sairaalaan

• Toiminnallisten syiden hoito

– kierukan poisto, E-pillereiden vaihto, lääkityksen vaihto – E-pillerit, LNG-IUS

– endometriumin ablaatio?

– syklinen progestiini (mahd kombinointi estrogeeniin)

• Rakenteellisten syiden hoito

– polyypin ja myooman poisto – kohdunpoisto

Runsaat kuukautisvuodot

Menorragia

Diagnostiikka

• Naisten oma arvio vuodon määrästä on huonosti osuva ja tästä syystä kaikille

menorragian takia tutkimuksiin tulevien potilaiden tulisi täyttää

”Screening lomake”

Vaikutus elämänlaatuun

Kilpirauhasongelmat

www.kaypahoito.fi/runsaat kuukautisvuodot

Runsaat vuodot C=coagulopathy

Koagulaatiohäiriöt (von Willebrandin tauti

Runsaat vuodot

O=ovulatory dysfunction

Systeemiset syyt

• Hypotyreoidismi

• Diabetes

• Krooninen sydän- tai munuaissairaus

• Krooninen maksasairaus

• SLE

• Obesiteetti

Runsaat vuodot

E=endometriumin toimintaan vaikuttavat syyt

• Prostaglandiinisynteesi

• Kiihtynyt fibrinolyysi

• Limakalvon angiogeneesin häiriö

• Tromboksaanin vähäisyys

• Vasoaktiivisten peptidihormonien häiriö

• Typpioksidin liikatuotanto

• Ym

Runsaat vuodot I=Iatrogeeniset syyt

• IUD (lisää endometriumin fibrinolyysiä ja prostaglandiinisynteesiä)

kaksinkertaistaa vuodon

• Huono antikoagulanttihoidon toteutus

• SSRI-lääkitys

Runsaat vuodot

Paikalliset syyt

• Polyypit

• Myoomat

• Endometrioosi

• Adenomyoosi

• Tulehdukset

• Karsinoomat

• Pelviksen arteriovenööttinen malformaatio

Runsaiden kuukautisvuotojen hoito

Runsaiden kuukautisten tutkimusten ja hoidon porrastus Käypä hoito -suositus 2009

Koagulaatiohäiriöt

• Tavallisin von Willebrandin tauti insidenssi 1- 2% Pohjoismaissa, menorragiapotilailla 13- 20%

• Neljäsosalla menorragiapotilaista, joiden HB laskee alle 100 g/l ja kolmasosalla potilaista, jotka tarvitsevat verensiirtoja runsaiden

kuukautisvuotojen takia, etiologisena tekijänä

hyytymistekijähäiriöt.

Runsaiden kuukautisvuotojen hoito vW-tautisella

• E-pillerit

– hyytymistekijät II, VII, VIII, X ja vWF nousevat

– aiheuttavat kohdun limakalvon atrofiaa ja vähentävät prostaglandiinineritystä

– Matalaestrogeenisillä pillereillä vaste vain 76%:lle

• Progesteroni

– keltarauhashormonia jatkuvasti tai 21 päivän jaksoissa suun kautta

– kohdunsisäisesti hormonikierukassa

• Fibrinolyysin estäjät

– pitävät hyytymätulpan kauemmin paikallaan

– annos 25 mg/kg 3-4 kertaa vuorokaudessa 2-5 vrk

Runsaiden kuukautisvuotojen hoito vW-tautisella

• Desmopressiini

– vasopressiinianalogi, joka lisää vWF:n ja F VIII:n määrää verenkierrossa

– Lievässä ja joskus keskivaikeassa (2A) vW:n

– Lääke annetaan laskimoon, ihon alle tai nenään sumutteena – alle 50 kg painaville yksi 150 mg:n nenäsuihke päivässä ja yli 50

kg painaville kaksi. Hoidon pituudeksi on suositeltu kahta päivää – Yleisenä haittavaikutuksena kasvojen punoitusta, harvemmin

pahoinvointia, väsymystä, päänsärkyä ja turvotusta.

– Lääkettä ei tulisi käyttää, jos vW:n taudin alatyyppiä ei tunneta, sillä lääkkeen käyttöä pidetään vasta-aiheisena tyypin 2B

muodossa trombosytopenian lisääntymisvaaran takia. Vaikeassa vW:n taudissa (tyyppi 3) hoito ei tehoa.

– Kouristustaipumusta omaavien, iäkkäiden sekä sydän- ja verisuonitautia sairastavien hoitoon desmopressiinia ei suositella.

Runsaiden kuukautisvuotojen hoito vW-tautisella

• Mini-invasiiviset hoidot (lämpöpallo)

• Hysterektomia

leikkaukset tulisi ajoittaa loppukiertoon (hyytymistekijät alhaisimmillaan alkukierrossa)

desmopressiini tai hyytymistekijävalmisteet varalle

• Ei prostaglandiiniestäjiä

hyytymistä estävä vaikutus (Cox-2 poikkeus)

• Ei kaavintaa, jos ei pakottavaa syytä

poistaa jo muodostuneet hyytymätulpat

Runsaiden kuukautisten tutkimusten ja hoidon porrastus

Hoito

Tulehduskipulääkkeet

• Tulehduskipulääkkeet vähentävät kuukautisvuodon määrää (20-50%) (A) eikä prostaglandiini-

inhibiittorien välillä ole eroja.

• Valtaosa tutkimuksista on tehty mefenaamihapolla, eikä selektiivisista tulehduskipulääkkeistä ole

tutkimuksia menorragian hoidossa.

• COX-2 voidaan hoitaa myös potilaita, jotka sairastavat perinnöllisiä vuototauteja (D)

• Kuukautiskivut vähenevät, jopa 70%

Fibrinolyysin estäjät

• Traneksaamihappo vähentää tehokkaasti kuukautisvuodon määrää (20-60%) (A)

• Traneksaamihapolla ei ole enempää

sivuvaikutuksia kuin lumelääkkeellä (A).

• Epidemiologisissa väestötutkimuksissa ei ole osoitettu tromboembolisia vaikutuksia

• Hoitoannokseksi suositellaan 3-4 g

vuorokaudessa vuodon alusta 1-4

vuorokauden ajan

Yhdistelmäehkäisypillerit

• Kuukautisvuoto vähenee (20-50%) (ehkäisytutkimukset)

• Teho runsaiden kuukautisvuotojen hoitona on osoitettu (B).

• Luotettavan ehkäisy, PMS oireet ja kuukautiskivut vähenevät

• E-pillereiden käytöstä pitkinä jaksoina ei ole näyttöä menorragiapotilailla. Kolmen kuukauden ehkäisypillerit (three monthly pills) vähentävät vuotopäivien määrää ja ovat siksi käyttökelpoisia runsaiden kuukautisten hoitoon.

• Huomioitava yhdistelmäpillerereiden kontraindikaatiot

Progestiinit po.

• Anovulatoorisessa

• Ovulatoorisessa

• 21 päivän hoidoissa

Sivuvaikutuksia ad 70%.lle:

– lipidimuutokset androgeenisillä progestiineilla

– pahoinvointi, painonnousu, turvotukset, libidon lasku, depressio, mielialamuutokset, epilepsian tai migreenin puhkeaminen (harvinaisia)

Hormonikierukka

• Vuodon määrää vähenee merkittävästi (90-97%) ja elämänlaatu paranee huomattavasti (A)

• Hoitotyytyväisyydessä ei ole eroa

vrt endometriumablaatio ja kohdunpoisto (A)

• Luotettava ehkäisy (sterilisaatiota vastaava), vähentää PMS oireita ja kuukautiskipuja

• Ensimmäisten kuukausien aikana runsaasti vuotohäiriöitä ja jonkinverran hormonaalisia sivuvaikutuksia, jotka

vähenevät käytön jatkuessa.

• Synnyttämättömyys ei ole vasta-aihe

• Imetys ei ole vasta-aihe

-100 -90 -80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0

Qlaira Mirena* Placebo MPA

Median change (%) in MBL from BL

cycle 3 cycle 6

Kuukautisvuodon määrän muutos ^**

*5 Mirena studies and 2 Qlaira (applying imputation rules from Mirena/MPA study) , ITT,

**only women with excessive bleeding at Baseline

Runsaiden kuukautisten tutkimusten ja hoidon porrastus

Myoomien poisto

• Submukoottisen myooman resektio vähentää kuukautisvuotoa potilasta tyydyttävällä tavalla 70-90% (B)

• Kolmen vuoden kuluessa 20-30% joutuu uuteen toimenpiteeseen (C)

Myoomien embolisaatio

HALO-katsaus Suomen Lääkärilehti 5/2011 vsk 66

• Kohtuvaltimoiden embolisaatio on kirjallisuuden

perusteella turvallinen, naisten elämänlaatua parantava ja kustannusvaikuttava vaihtoehto kohdunpoistolle

• Embolisaatiohoito vähensi vuoto- ja paineoireita 60–

90%:lla. Kirurgista hoitoa tarvitsi 1–5 vuoden kuluessa 10–25 %

• Kohtuvaltimoiden embolisaatioon liittyi vähemmän vaikeita haittavaikutuksia kuin kohdunpoistoon ja toipuminen oli nopeampaa

• Myoomien kirurginen poisto on kuitenkin paras valinta vielä raskautta toivovalle

Polyyppien poisto

• 80% runsaista kuukautisista kärsivistä hyötyy polyypin poistosta

• Syövän todennäköisyys polyypissä fertiili-ikäisillä on alle 0.5%

Kohtumuutosten poisto Suomessa

LCB10 122 123

LCB11 49 50

LCB14 210 204

LCB20 20 27

myomat yht 401 404

Myoomat

LCB25 1894 1916

Polyypit

2008 2009

THL poistoilmoitusrekisteri

2010

127 66 209

35 437

2025

Kohdun limakalvon tuhoaminen

• Endometriumin tuhoaminen ei ole primäärinen hoitovaihtoehto.

– Potilaille, joille muut hoitomuodot eivät sovi tai leikkausriskit ovat suuret

• Kuukautisvuodon määrä vähennee merkittävästi (80-94%) (A).

• Komplikaatioita noin 3-13%:lla

• Uusinta-ablaation, hysterektomian tai kaavinnan tarve on n 40 % 5 vuoden seurannassa ensimmäisen polven

menetelmillä

• Neljässä vuodessa kustannukset vastaavat

kohdunpoiston kustannuksia

Vaihtoehtoja kohdun limakalvon tuhoamiseen

• Endometriumin resektio tai ablaatio

• Lämpöpallohoito

• Mikroaaltoablaatio

• RaFEA

• Kryoablaatio

• Keittosuola-lämpöablaatio

• Fotoablaatio

Kohdun limakalvon tuhoaminen

LCA16 262 246

LCB32 38 45

LCB28 17 8

yhteensä 317 299

2008 2009

2010

318 44 16 378

THL poistoilmoitusrekisteri

Kohdunpoisto

• Kohdunpoisto runsaiden kuukautisvuotojen

hoitona tulee kyseeseen, jos lääkkeellinen hoito ei tehoa tai sitä ei voida käyttää

• Potilaat tyytyväisiä kohdunpoistoon ja

elämänlaatu lisääntyy yhtä paljon tai enemmän kuin muilla hoitomuodoilla (A)

• Kallis

• Vakavia leikkauskomplikaatioita harvoin, lieviä komplikaatioita on jopa 30 - 35 %

kohdunpoistoista

Kokonaiskustannukset naista kohden (€)

10 vuoden seuranta

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000

1 2 3 4 5 6

Hormonikierukka

Kohdunpoisto

Kokonais- kustannukset Suorat

kustannukset Sairauslomat

2683

3872

Kohdunpoistot Suomessa 1998-2010, ei syöpädiagnooseja

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000

1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

v.2009 5873 v.2010 6232

Hormonikierukan myynti Suomessa 1996-2010

0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 Sterilisaatiot Hormonikierukka

2010

Kiitos