Diabeteksen oireet

(1)

HOITOSUUNNITELMA LÄÄKÄRIN VASTAANOTTO

Vuosikäynti

Hoitosuunnitelma

Hoidon tehostamiskäynnit

MONIPISTOSHOITO (T1D jaT2D)

Hoitotavoitteeseen ei ole päästy UUSI DIABEETIKKO

Diabetesdiagnoosi Uusi T2D Diabeteksen ehkäisy

T2D HOITOTAVOITTEESSA

Hoitaja 3 kk:n välein Lääkäri 1-2 x / vuosi

Ryhmävastaanotottarvittaessa

Hoitaja 6 kk:n välein Lääkäri 1 x / vuosi

Ryhmävastaanotot tarvittaessa Hoitaja 1-3 kk välein

Lääkäri 0, (3 kk:n) ja 6 kk Ensitietoryhmä

HOITAJAN VASTAANOTTO Hoidonohjaus

Hoitosuunnitelman toteutumisen tukeminen

Hoitajan vuosikäynti

LABORATORIO: Tutkimukset valmiiksi ennen lääkärin vuosikäyntiä ( hoitaja pyytää) Muut tutkimukset hoitosuunnitelman mukaisesti tai lääkärin konsultaation perusteella

Hoidon tehostamisen yhteydessä tarvittaessa lisäkäyntejä lääkärillä/ hoitajalla (Käypä hoito – suositus)

DIABETEKSEN HOITOPOLKU PAIMION-SAUVON TERVEYSKESKUKSESSA

JALKOJENHOITO: Lääkärin tai diabeteshoitajan lähete jalkojen riskiluokituksen perusteella

SILMÄNPOHJAKUVAUS 1 – 3 vuoden välein. Kutsu lähetetään kutsujärjestelmästä edellisen kuvauksen löydöksen perusteella + diabetesrekisterin asiakasryhmätiedon perusteella

OMASEURANTA: Verensokeri ja verenpaine. Omahoidon arviointilomake annetaan hoitajan vastaanotolla ennen lääkärin vuosikäyntiä ja hoitosuunnitelman tarkistusta.

oikealla

(2)

Diabeteksen hoito

• Potilaslähtöisyys.

• Tavoitteena on tukea diabeetikon omahoitoa.

• Otetaan huomioon potilaan lähtökohdat ja potilasta tuetaan ja rohkaistaan itse ottamaan vastuu omasta terveydestään.

• Potilas ja lääkäri määrittelevät yhdessä yksilölliset hoitotavoitteet ja konkreettiset keinot, joilla näihin pyritään.

• Nämä merkataan kerran vuodessa päivitettävään

hoitosuunnitelmaan, johon lisäksi määritellään tarvittavien käyntien aikataulu.

• Diabeteshoitajat tukevat potilasta saavuttamaan hoitosuunnitelmassa sovitut tavoitteet.

• Hoitosuunnitelma-lomake HOITO-lehdellä

• Omahoitoa voidaan tukea myös ohjaamalla potilas hakemaan tietoa diabetesliiton nettisivuilta

www.diabetes.fi . Diabetestietoa

Hoitopolun alkuun

(3)

• Seulonta. Korkean riskin henkilöille tehdään 2 t tunnin glukoosirasituskoe.

• Diagnoosi:

– Oireeton henkilö fP-gluc > 7 mmol/l tai glukoosirasituskokeen 2 t arvo >

11 mmol/l. Poikkeava tulos on varmistettava eri päivänä.

– Oireisella henkilöllä satunnainen P-gluc > 11 mmol/l riitää diagnoosiin.

• Kun oireiden perusteella herää T1D epäily

→ varmistus päivystystutkimuksin. Hoidon kiireellisyyden ratkaisee potilaan yleistila ja ketoaineiden esiintyminen plasmassa tai

virtsassa.

• T1D epäily päivystyksenä TYKS

• Lapset suoraan TYKS , jos virtsan sokeri + tai satunnainen sokeri yli 11 mmol/l ( muita tutkimuksia ei tarvita)

Uusi diabetesdiagnoosi

(4)

Uusi tyypin 2 diabetes diagnoosi

• Pyritään varhaiseen diagnoosiin seulomalla ja tunnistamalla korkean riskin henkilöitä (→ T2D ehkäisy)

• Tehostetun ohjauksen ja hoidon jakso ½ v (→ensitietoryhmä) – tietoa diabeteksesta sairautena, tehostettu elintapaohjaus

– tarpeen mukaan aloitetaan diabeteslääkitys (→ lääkehoitokaavio) – muiden valtimotaudin riskitekijöiden hoito

• Lääkärikäynti 0, (3), 6 kk

– 0 kk diagnoosin asettaminen ja kokonaisriskin kartoitus

– 3 kk hoitajan konsultaation perusteella ( jos tavoitteita ei ole saavutettu elämäntapahoidolla ja alkulääkityksellä)

– 6 kk lääkäri tekee yhdessä potilaan kanssa hoitosuunnitelman HOITO- lehdelle ja tulostaa sen potilaalle

– B-lausunto diabeteslääkkeiden erityiskorvattavuudesta voidaan tehdä heti kun diabetesdiagnoosi on asetettu ja lääkitys aloitettu

• Hoitajakäynnit yksilöllisesti 1-3 kk:n välein ensimmäisen kuuden kuukauden ajan. Sen jälkeen hoitosuunnitelman mukaan.

• Lääkärin ensikäynti

• Hoitajan ensikäynti

Hoitopolun alkuun

(5)

Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy

• Korkean riskin potilaiden tavoittaminen muiden vastaanottokäyntien yhteydessä tekemällä diabetesriskitesti. Tilastoidaan pistemäärä

avainsanalla D-risk:

• Diabetesriskitesti terveystarkastusten yhteydessä (työterveyshuollon

terveystarkastus, naisten PAPA-seulonta) Tilastoidaan avainsanalla D-risk:

• Jos pistemäärä yli 15, ohjataan varaamaan aika diabeteshoitajalta

• Milloin lääkäriin? Lääkärin konsultaatio tai ajanvarausvastaanotto

• Nuorille muokattu riskitesti löytyy Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön YTHS:n sivuilta täältä.

• Alkukartoitus ja seuranta käypä hoito-suosituksen mukaisesti

• Raskaus diabeetikot merkitään asiakasryhmään ja seuranta järjestetään erillisen ohjeen mukaisesti

(6)

Lääkärin ensikäynti

• Diagnoosin asettaminen ja tilastointi ( ja merkitseminen asiakasryhmään), päivitetään Tiivistelmä

• Alkutarkastus ( esitiedot ja status)

• Lähete alkuvaiheen laboratoriotutkimuksiin

• Kokonaisriskin arviointi (Finriski tai Score tai UKPDS) ja tarvittaessa riskitekijöiden lääkehoito

• Välttämätön ensitieto sairaudesta

• Elintapamuutosten lisäksi metformiinilääkitys suositellaan aloitettavaksi T2D diagnoosivaiheessa, jos sille ei ole vasta- aiheita (ainakin, jos HbA1c yli 50 mmol/l) → hoitokaavio

• Ohjaus diabeteshoitajalle omahoidon oppimista ja hoidon seurantaa varten

Hoitopolun alkuun

(7)

Hoitajan ensikäynti

• Hoitaja kartoittaa potilaan elintavat ja niihin liittyvät riskit ja kirjaa diagnoosin ajankohdan, lääkityksen aloitusajankohdan ja riskitekijät DIA-lomakkeelle ja AVOHO-lomakkeelle

→Terveyteen vaikuttavat tekijät ( fraasi, jossa tilastoitavat mittarit avainsanoina).

• Hoitaja merkitsee potilaan Effican taustatiedoissa olevaan diabeetikkojen asiakasryhmään, jota voidaan hyödyntää seurannan raporttien tiedonkeruussa, diabeteksen hoidon laadun seurannassa sekä seulonta- ja ryhmätilaisuuksien kutsuissa.

• Välttämättömän ensitiedon anto diabeteksesta ja ohjaus ensitietoryhmäkäynnille

Hoitopolun alkuun

(8)

Uuden diabeetikon laboratoriotutkimukset

• fP-Gluk, HbA1c, Krea ( tai GFR*), K, Na, pvkT, Alat, U-AlbKrea ,Kol, HDL-kol, Trigly, LDL-Kol, EKG , TSH, tarvittaessa GAD-vasta-aineet

– HbA_1c pitää aina määrittää heti, kun diagnoosi on tehty.

– GAD-vasta-aineet tulee määrittää koska se saattaa vaikuttaa hoidon valintaan

• Kaikilta oireisilta

• Jos T1D ja muun diabeteksen välillä on erotusdiagnostinen ongelma

• Aikuisilta, jotka tarvitsevat alle 1 vuoden sisällä insuliinihoitoa

• Muita autoimmuunitauteja (keliakia, kilpirauhasen tulehdus, atrofinen gastriitti)

– GAD-vasta-aineet viittaavat autoimmuunidiabetekseen , negatiivinen GAD- löydös ei sulje pois T1D

– C-peptidin määritys ei vaikuta ensihoidon valintaan

*(Kun pyytää GFR, pitää merkitä myös paino, Krea vastataan samalla pyynnöllä, eikä tarvitse pyytää erikseen)

Hoitopolun alkuun

(9)

Jatkohoito

• Hoitosuunnitelma päivitetään vähintään vuosittain lääkärikäynnillä.

• Jatkokäynnit yksilöllisesti hoitotasapainon ja hoidon vaativuuden mukaan (→ diabeetikon hoitopolku).

• Lääkäri kirjaa diabeetikolle omalääkärin ja omahoitajan.

• Omahoitaja

– poliklinikan diabeteshoitaja tai työterveyshoitaja

– kotisairaanhoitaja, mikäli potilaan toimintakyky on sellainen, etteivät käynnit diabeteshoitajalla ole tarkoituksenmukaisia.

Kotisairaanhoitaja konsultoi tarvittaessa lääkäriä tai diabeteshoitajaa.

• Lääkärin vastaanotto

• Hoitajan vastaanotto

(10)

Lääkärin vuosikäynti

• Potilaan oma näkemys hoidosta ja hoitotasapainosta, rasituksen sieto, rintakipu, katkokävely, näkö, tupakointi, ruokailu, liikunta, alkoholi, mieliala, lääkitys. Apuna potilaan täyttämä omahoidon arviointilomake.

• Hoitajakäynneillä ja omamittauksilla mitatut arvot (RR, verensokeri, paino, BMI, vyötärönmitta), laboratoriokokeet, EKG,

silmäpohjankuvausten löydökset.

• Sydämen ja valtimoiden auskultaatio, insuliinin pistospaikat

Jalkojen tutkiminen (jalkastatus JAL-lehdelle) sekä jalkojen riskiluokka.

Tarvittaessa lähete (LÄHKUN) jalkojenhoitajalle.

• Arvio lisäsairauksista (retino-, nefro-, neuropatia, valtimotauti)

• Ajokortin terveysedellytysten tarkistaminen

• Lääkehoidon tarkistus ja tehostus tarvittaessa : Uusitaan reseptit vuodeksi

• Tehdään tai päivitetään HOITOSUUNNITELMA

• Tarkistetaan lääkelista ja TIIVISTELMÄ

• Diabeteksen hoito-ohjeet: katso Käypä hoito -suositus ja alueelliset ohjeet Hoitoreittien Diabeteshoitoketju

• Käypä hoito –suosituksen diasarja

Hoitopolun alkuun

(11)

Hoitosuunnitelma

• Hoitosuunnitelma laaditaan HOITO-lehdelle yhdessä potilaan kanssa lääkärin vuosikäynnillä tai uuden diabeetikon 6 kk

käynnillä

• apuna omahoidon arviointi -lomake, jonka potilas täyttää ennen vastaanottoa

• Hoitosuunnitelma tarkistetaan vuosittain

• Hoitosuunnitelma tulostetaan potilaalle (välitallennus ja sitten tulosta lisäkopiot).

• Lääkelista, joka on osa hoitosuunnitelmaa tarkistetaan ja siivotaan samalla

• Tarkistetaan, että TIIVISTELMÄ on ajan tasalla

(12)

Hoitosuunnitelma: Diabetes (fraasi HOITO-lehdellä)

Hoitopolun alkuun

HOITOSUUNNITELMA DIABETES HOIDON TAVOITTEET:

Hoidon tavoitteena on ehkäistä diabeteksen lisäsairauksia ja taata potilaan oireettomuus sekä hyvä elämänlaatu. Tähän pyritään seuraavilla tavoitteilla:

HbA1c < % eli mmol/mol

Paastosokeri < mmol

Aterianjälkeinen 2 t verensokeri < mmol

Paino : nykypaino kg , tavoitepaino < kg

LDL < mmol RR taso < mmHg MENETELMÄT, joilla pyritään em. tavoitteisin:

Elämäntavat: ( tarvittaessa muutoksista sovitaan hoitajan vastaanotolla)

ei muutostarvetta on muutostarve Syöminen:

Arkiaktiivisuus ja liikunta:

Tupakointi:

Alkoholi:

Lääkitys: lääkelistan mukainen

Suunnitellut lääkemuutokset hoidon tehostamiseksi:

Omaseuranta kyllä ei

verensokeri liuskoja kpl/vko

verenpaine suositellaan

SEURANTA: Käynti hoitajalla kk:n välein

Käynti lääkärillä kertaa vuodessa / kk: välein Laboratoriovuosikokeet seuraavaksi

Lisäksi

Jalkojen hoito: omahoito

käynti jalkojenhoitajalla kertaa vuodessa Silmänpohjien kuvaus seuraavaksi vuonna

kyllä ei

Silmälääkärin seurannassa Hammastarkastus vuosittain SEURANTAKÄYNNEILLE MUKAAN:

Lista käytetyistä lääkkeistä (mihin merkitty todellisen käytön mukainen lääkitys) Kaikki reseptit

Jos teet verensokerin tai verenpaineen omamittauksia, ota seurantavihko mukaan Verensokerin tehostettu omaseuranta vähintään 3-7 pv:n ajalta

Verenpaineen omamittauksen tulokset: 4 viimeistä eri päivinä tehtyä kaksoismittausta

Diabeteksen hoito Lääkärin vastaanotto Hoitajan vastaanotto

(13)

Käynnit diabeteshoitajalla

• kysy ja kuuntele (ajankohtainen tilanne, mieliala…)

• diabeetikon ohjaus ja neuvonta ( elintapaohjaus ja tieto diabeteksesta sairautena)

• hoitosuunnitelman toteutumisen tukeminen (HOITO-lehdellä)

• RR, paino, BMI, vyötärönympärys, tupakointi (merkitään avainsanalla RR: AVOHO-lehdelle avautuvaan dialogiin, josta ne siirtyvät RR lehdelle ja tilastointiin)

• omamittausten ohjaus ja tarkastus (RR, verensokeri)

• Verenpaineen omamittausten keskiarvo (4mittausta)merkitään RR lomakkeelle siten, että vastaanottajaksi vaihdetaan ”itse”

• pistospaikkojen ohjaus ja tarkastus

• hoito- ja omaseurantavälineiden jakelu ja ohjaus

• insuliinihoidon omasäädön ohjaus ja tukeminen

• pika-HbA1c pääsääntöisesti 3 kk:n välein

• tarvittaessa konsultoidaan hoitavaa lääkäriä Effica-viestien välityksellä

• hoitajan vuositarkastus

• diabeteksen hoito-ohjeet →Käypä hoito -suositus ja alueelliset ohjeet Hoitoreittien diabetes-hoitoketju, Käypä hoito –suosituksen diasarja

(14)

Hoitajan vuosikäynti

• Normaalin vastaanottokäyntikirjauksen lisäksi käydään läpi tarkistuslista, jonka avulla varmistetaan, että vuoden aikana on huomioitu ja kirjattu hoitosuunnitelman seurannassa tarpeelliset asiat

• tupakointi, alkoholinkäyttö (viikkoannokset) Tiedätkö, paljonko juot?

• Verensokerin (ja verenpaineen ) omamittauksen luotettavuuden tarkistus

• Tarkistetaan asiakasryhmä ja onko voimassa oleva kutsu silmänpohjakuvaukseen

• Merkitään SILMÄ-lehdelle, jos potilas on silmälääkärin säännöllisessä seurannassa . Tarvittaessa katsotaan Visus .

• Jalkojen tutkiminen kerran vuodessa (hoitaja tai lääkäri) ja jalkojen tarkistus riskiluokan määrittämällä tiheydellä

• lähete laboratorioon vuosikontrollikokeille ennen lääkärin vastaanottoa

• Annetaan potilaalle täytettäväksi ennen lääkärin vuositarkastusta Omahoidon arviointi-lomake

• Ohjataan tarvittaessa hammaslääkärille tai suuhygienistille

Hoitopolun alkuun Hoitajan vastaanotto

(15)

• Ensitietoryhmä

Diabeteshoitaja pitää 2 kk:n välein

• Ravintoryhmä

Diabeteshoitaja pitää 2 kk välein

• Liikuntaryhmä

Fysioterapeutti pitää 2 kertaa vuodessa

• Lääkehoito ja lisäsairaudet

Lääkäri pitää 2 kertaa vuodessa

• Jalkojen omahoito

Jalkojenhoitaja pitää 2 kertaa vuodessa

• Suun terveys

Suuhygienisti pitää 2 kertaa vuodessa

Ryhmävastaanotot

( avoimia kaikille diabeetikoille)

(16)

Laboratoriotutkimukset

• Hoitaja tekee pyynnön Laboratorioon vuosikokeille ennen lääkärin vastaanottoa (fP-Gluk, HbA1c, Krea ( ja GFR), K, Na, pvkT, Alat, U- AlbKre (Jos ollut koholla, silloin cU-Alb (ent. U-Alb-12h))

• Kol, HDL-kol, Trigly, LDL-Kol, EKG

• 2 vuoden välein, jos ei elinkomplikaatioita ja arvot ovat vakiintuneesti tavoitetasossa ilman lääkehoitoa

• 1 vuoden välein , jos on elinkomplikaatioita (sepelvaltimotauti,

aivovaltimotauti, ASO-tauti, nefropatia) tai lipidilääkitys tai tavoitetaso ei ole vakiintunut

• TSH 1 v välein, jos Thyroxin lääkitys tai edellinen TSH koholla, muuten 3 vuoden välein T1D tai kliinisen epäilyn perusteella

• Keliakian seulonta (S-tTGAbA 1885) 3 vuoden välein T1D tai kliinisen epäilyn perusteella

• Muut laboratoriopyynnöt hoitosuunnitelman mukaisesti tai lääkärin pyytämänä tai lääkärin konsultaation perusteella

Hoitopolun alkuun Lääkärinvastaanotto

Hoitajan vastaanotto

(17)

Tyypin 1 diabetes: jatkohoito

• Aikuisten alkuhoito ESH, kunnes hoito on vakiintunut ja diabeetikko on omaksunut omahoidon periaatteet. Tämä vie yleensä 1 – 3 vuota.

• Jatkohoito ja seuranta voidaan järjestää terveyskeskuksessa, työterveyshuollossa, yksityisessä terveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa.

• ESH vastasairastuneet, ongelmatilanteet, vaikeat komplikaatiot, raskaana olevat ja lapset.

• Yksityisessä terveydenhuollossa hoidossa olevan diabeetikon tulee saada peruspalvelut julkisesta terveydenhuollosta (laboratoriopalvelut,

silmänpohjakuvaus, diabeteshoitaja, hoitovälineet).

• Diabetestiimin tai diabeetikkoa hoitavan lääkärin tulee vastata vähintään 20 diabeetikon hoidosta, jotta osaamista ja kokemusta karttuu riittävästi.

• T1D hoito pyritään keskittämään lääkäri Merja Laineelle.

• Diabeetikko on oman sairautensa paras asiantuntija ja vastaa itse jokapäiväisestä hoidosta. Tuekseen hän tarvitsee lääkärin ja diabeteshoitajan. Seurannan tarve vaihtelee yksilöllisesti. Lääkäri ja diabeetikko tekevät yhdessä hoitosuunnitelman, jossa määritetään hoitotavoitteet, hoitomenetelmät ja seurantakäynnit.

• Pääsäätöisesti T1D käynnit lääkärillä 1-2 kertaa vuodessa ja hoitajalla 3 kk:n välein, jolloin katsotaan HbA1c pikamittarilla.

• Laboratoriokokeet tutkitaan yleensä siten, että diabeetikko on pistänyt aamulla normaalin aamuannoksen insuliinia ja nauttinut aamupalan. Mahdollisiin

paastotutkimuksiin normaali iltaruokailu ja pistokset, aamusta ei ateriainsuliinia eikä aamupalaa ennen kokeita. Paastoglukoosin mittauksia laboratoriossa ei tarvita.

• Lisäsairauksien seulonta

(18)

Diabeetikkojen hoitotarvikejakelusuositus Varsinais- Suomessa

Varsinais-Suomen terveyskeskusten johtavien lääkäreiden asettaman työryhmän laatima suositus

1. Monipistohoidossa oleva tyypin 1 tai tyypin 2diabeetikko 25-35liuskaa/viikko (KH35)

2. Yhdistelmähoidossa oleva diabeetikko (1insuliinipistos) 8-12 liuskaa/viikko (KH 20)

3. Tablettihoidossa olevat diabeetikot 4-6 liuskaa/viikko (KH12)

(KH= Käypä hoito-suositus)

Insuliinikynän neuloja suositeltiin annettavaksi 1 neula/käytössä oleva insuliinilaji.

Täten pitkävaikutteista insuliinia 1-2 pistosta päivässä ottava diabeetikko, joka käyttää ateriainsuliinia 3-4 pistoksena päivässä, saa 2 neulaa/päivä.

Näytteenottolaitteen kertakäyttölansetteja suositeltiin annettavaksi 1/viikko.

Mittausliuskojentarve, Käypä hoito –suositus

VSSHP:n diabetestyöryhmän suositus diabeteksen omaseurannan menetelmistä ja mittareiden laadunvalvonnasta

Hoitopolun alkuun

(19)

Diabeetikkojen jalkatarkastukset ja lähettäminen jalkojenhoitajalle

• Keskeiset toimenpiteet haavojen ehkäisyssä ovat jalkojen tutkiminen, riskiluokituksen käyttö,

potilasohjaus, sopivien jalkineiden valinta ja painealueiden kevennys.

• Kaikkien diabeetikoiden jalat tutkitaan vuosittain.

Riskiluokitus ennustaa jalkahaavan ilmaantumista.

• Kirjataan jalkastatus ja riskiluokitus Effican JAL- lehdelle, jotta on helppo löytää tieto edellisestä jalkatutkimuksesta.

• Jos pulssit eivät tunnu →ABI-mittaus hoitajalle.

• Myönnetyt jalkojenhoitokäynnit kirjataan JAL-lehdelle.

• Lähettäminen jalkojenhoitajalle

• Jalojen riskiluokitus

(20)

Lähettäminen jalkojenhoitajalle

– Suositus jalkojenhoitajalle kirjoitetaan LÄHKUN-lomakkeelle ja

laitetaan viesti diabetesvastuulääkärille ( Merja Laine , käyttäjätunnus mal). Laita pyyntöön tieto diabeteksen kestosta, hoitomuodosta ja komplikaatioista + mahdollisista ongelmista sekä jalkojen riskiluokka.

– jalkojenhoitopalvelu ostetaan Turun jalkaklinikka / Pirjo Korpi . Hän pitää vastaanottoa terveyskeskuksen tiloissa Paimiossa noin 2 kertaa viikossa ja lisäksi Turussa.

– Potilas voidaan myös ohjata diabeteshoitajalle jalkojentutkimukseen, jolloin hoitaja arvioi riskiluokan ja potilaan ajankohtaisten ongelmien perusteella tarvittavan hoitokertamäärän ja taajuuden ja kirjaa

suosituksen JAL-lehdelle. Jokainen diabeetikko voi päästä

jalkojenhoitajalle kerran alkuohjaukseen, mutta jatkuvassa hoidossa pitää olla vähintään riskiluokka 1 tai joku erityinen syy , miksi

omahoito ei riitä. Ohjauskäynnit toteutetaan ryhmäkäynteinä.

– Diabetesvastuulääkäri hyväksyy ja allekirjoittaa maksusitoumuksen.

Myönnetyt hoitokerrat tilastoidaan.

– Palaute liitetään jalkalehdelle oheisdokumenttina

Jalkojen hoito

(21)

Suojatunto tallella. Rakenteellisia ja

toiminnallisia muutoksia ei ole RISKILUOKKA 0

Ryhmäohjauskäynti jalkojenhoitajalle kerran. Tarkastus ja riskiluokitus vuosittain. Jalkojen omahoito.

Erityisperustein lisäkäyntejä jalkojenhoitajalla.

Suojatunto puuttuu. Rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia ei ole

RISKILUOKKA 1 (Haavauman riski 1,7-

kertainen)

Ryhmäohjauskäynti jalkojenhoitajalle kerran. Tarkastus 1-2 kertaa vuodessa.

Riskiluokitus kerran vuodessa. Jalkojen omahoito. Erityisperustein lisäkäyntejä jalkojenhoitajalla.

Suojatunto puuttuu. Rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia tai verenkiertohäiriöitä

kertainen)

Käynti jalkojenhoitajalla yksilöllisen tarpeen mukaan (yleensä 1-5 kertaa vuodessa). Kuormituskuvat ja

erityispohjallisten harkinta. Jalkojen tarkastus jokaisen vastaanottokäynnin yhteydessä (hoitaja tai lääkäri).

Jalkojen varenkierron arviointi (tarvittaessa ABI-mittaus).

Suojatunto puuttuu. Aiempi haavauma tai amputaatio

kertainen)

Käynti jalkojenhoitajalla yksilöllisen tarpeen mukaan (yleensä 4-6 kertaa vuodessa). Kuormituskuvat ja

erityispohjallisten/-jalkineiden harkinta.

Jalkojen tarkastus jokaisen

vastaanottokäynnin yhteydessä (hoitaja tai lääkäri).

(22)

Seulontatutkimus Seurantaväli Interventiokeinot Retinopatia Silmänpohjakuvaus

Oftalmoskopia Näkö

•TID 10 ikävuoden jälkeen 2 v.

välein. Jos muutoksia, 1 v. välein tai silmälääkärin ohjeen mukaan.

• T2D diagnosointivaiheessa ja sen jälkeen 3 vuoden välein. 2 vuoden välein, jos vähän muutoksia (1–2 mikroaneurysmaa makulan

ulkopuolella); jos muutoksia

enemmän niin silmälääkärin ohjeen mukaan.

•Raskautta suunniteltaessa tai heti raskauden alussa

• Hoitotasapainon korjaaminen

• ACE-estäjät

• Verenpaineen hoito

•ASA

• Laserhoito

Mikro-

albuminuria ja nefropatia

nU-alb tai U-AlbKrea Verenpaine S- krea ja GFR

• T1D vuosittain 5 v sairastumisesta.

• T2D vuosittain.

• Verenpaineen hoito (ACE- estäjät, RR < 130/80 mmHg. Jos proteinuriaa, RR < 125/85)

• ACE-estäjät myös normotensiivisillä

• Ruokavalion tarkistus

• Tupakoinnin lopetus

Lisäsairauksien seulonta

jatkoa edellinen

(23)

Neuropatia • Oireet (alaraajasäryt, hikoilu, erektiot,

suolikanavan ja rakon toiminta)

• Monofilamenttikoe

• Värinätunto 128Hz ääniraudalla

• Jalkojen rakenne ja iho

• RR ja syke maaten ja seisten

• Diabeteksen

toteamisen yhteydessä

• Kerran vuodessa

• Lääkehoito neuropatian ilmentymän mukaan

• Ruokavaliohoito gastropareesissa

• Liikunta- ja tasapainoharjoitukset

Jalkaongelmat • Jalkojen tutkimus (iho, tunto, pulssit, rakenne ja motoriikka)

• Diabeteksen

• Kerran vuodessa,

"riskijalat" useammin

• Jalkojenhoitaja, omahoito

• Kevennyshoito, erityisjalkineet

• Valtimokirurgia

Valtimosairaus • Oireet

• Tupakointitieto

• Riskiarvio (UKPDS)

• Lipidit

• EKG

• Rasitus EKG

• Diabeteksen

• 1-3 vuoden välein

• Lipidilääkitys (tavoite: kaikki T2D ja TID, joilla nefropatia LDL-kol < 2,5 mmol/l. Jos valtimosairaus

LDL<1.8mmol/l))

• ASA harkinnan mukaan

• Tupakoinnin lopetus

jatkoa

(24)

Kohonnut verenpaine

• Verenpaineen mittaus

• Vuorokausirekisteröinti

• Joka käynnillä

• Omaseuranta olkavarsimittarilla

• Lääkehoito (tavoite 130/80 mmHg, jos proteinuriaa < 125/75)

Hypotyreoosi • Seerumin TSH • Diabeteksen

• 2-5 vuoden välein, oireista riippuen

• Tyroksiinihoito

Keliakia • S-tTGAbA

• Gastroskopia ja biobsia

• 3-5 vuoden välein, oireista riippuen

tarvittaessa useammin

• Gluteiiniton ruokavalio

Suun sairaudet • Hammaslääkärin tarkastus

• Vuosittain tai tiheämmin

• Omahoito

• Asianmukainen hoito

• Hoitotasapainon korjaaminen Sukupuoielämän

häiriöt

• Esitiedot • Vuosittain • Syyn mukainen hoito + lääkehodiot

Uniapnea • Oireet, riskitesti • Selontatesti

riskitestin perusteella

• laihduttaminen, asentohoito, CPAP, kisko

Rasvamaksa • alat tai GT • vuosittain • laihduttaminen, alkoholin vähentäminen

Hoitopolun alkuun edellinen

(25)

Silmänpohjakuvaukset

• Diabeetikot kutsutaan henkilökohtaisella kutsukirjeellä silmänpohjakuvaukseen vuosittain , yleensä syyskuussa

• Kuvausaika määräytyy käypä hoito –suosituksen mukaisesti 1- 3 vuoden välein

• Silmänpohjakuvauksen löydöksen perusteella laitetaan seuraava kuvausaika Kutsu-järjestelmään. Lisäksi kutsu lähtee

diabetesrekisterin perusteella niille, joita ei ole vielä kuvattu ( = ei ole voimassa olevaa kutsua seuraavalle 2 vuodelle)

• Kuvauspalvelun tuottaa jatkossa sairaanhoitopiiri ( Medbit)

• Silmänpohjakuvien lausunnot tulevat Efficaan sähköisenä

palautteena ja löytyvät lisäksi SILMÄ-lehdeltä. Poikkeavat kuvat liitetään oheisdokumenttina SILMÄ-lehdelle

• Silmänpohjakuvausten tuloksista lähetetään kirje kotiin. Hoitava lääkäri lähettää tarvittaessa jatkotutkimuksiin, joko ostopalveluna Mehiläisen silmälääkärille tai TYKSiin

• Silmänpohjakuvauksiin ja kuvien katseluun liittyvät ohjeet löytyvät Navigaattorista

(26)

Tulostettava omahoidon arviointilomake Hoitopolun alkuun

Lääkärin vastaanotto Hoitajan vuositarkastus

(27)

(28)

Diabeteksen seulonta

• Tyypin 2 diabeteksen riskitekijät

– tyypin 2 diabetesta lähisuvussa.

– painoindeksi yli 30 kg/m2 ja/tai vyötärö yli 100 cm miehillä ja yli 90 cm naisilla

– joskus todettu suurentunut glukoosiarvo, IGT, IFG tai raskausdiabetes

– Hypertensio tai kardiovaskulaarinen sairaus, kuten sepelvaltimotauti, aivohalvaus tai perifeerinen

valtimotauti

Takaisin uusi diabetesdiagnoosi -diaan

(29)

DIAGNOOSIN VARMENTAMINEN

Oireet ja satunnainen glukoosi >11.1 tai oireettomalla toistetusti dg rajat ylittävä arvo

Laskimoplasman glukoosi (mmol/l) sokerirasituskokeessa

Paasto 2h arvo

Normaali ≤6.0 <7.8

IFG Impaired Fasting Glucose 6.1-6.9 <7.8

IGT Impaired Glucose Tolerance <7.0 7.8-11.0

DM Diabetes Mellitus ≥7.0 ≥11.1

WHO 2006

(30)

Diabeteksen oireet

• Diabeteksen klassiset oireet

– jano,

– suuret virtsamäärät,

– selittämätön laihtuminen

• Diabeteksen oireet laajemmin

– Terveysportti, Diabetestietokanta

Takaisin uusi diabetesdiagnoosi -diaan

(31)

Plasman ketoaineet pikamitarilla

• Selvästi kohonneita pitoisuuksia esiintyy diabeettisessa ketoasidoosissa

• Lievästi tai kohtalaisesti kohonneita

pitoisuuksia voi esiintyä myös paastossa, hiilihydraattiniukan ruokavalion johdosta, anoreksiassa, oksentelussa, korkeassa

kuumeessa, vaikeassa hypertyreoosissa ja Cushingin taudissa

(32)

Ensitietoryhmä

• Diabeteshoitajan vetämä avoin ryhmä 2 kk välein

• Keskusteleva ryhmävastaanotto, jossa hyödynnetään

”Karttakeskustelu” – metodia

• Sisältönä on perustietoa diabeteksesta ja sen hoidosta

• Ryhmä pidetään ennalta sovittuina päivinä 2 kk välein.

• Ryhmään ilmoittaudutaan varaamalla aika diabeteshoitajan kirjalta

• Kaikki uudet diabeetikot ohjataan ryhmään, mutta se on avoin myös kauemmin sairastaneille

» Muut ryhmävastaanotot

Aloitussivulle Takaisin uusi tyypin 2diabetes

diagnoosi -diaan

(33)

• Hoitosuunnitelman seurannassa huomioitavat asiat (toteutuminen vuoden aikana)

• Testaus- ja arviointitulokset kyllä ei

• Verensokerin (ja verenpaineen ) omamittauksen luotettavuuden tarkistus

• Asiakasryhmän tarkistus

• DIA-lomakkeen merkintöjen tarkistus ja päivittäminen tarvittaessa

• Silmanpohjien seuranta toteutuu suosituksen mukaisesti (SILMÄ-lehti)

• -silmänpohjakuvaus

• - on silmälääkärin seurannassa

• - näön tarkastus tarvittaessa

• Verensokerin omamittauksen luotettavuuden tarkistus

• Verenpaineen omamittauksen luotettavuuden tarkistus

• Jalkastatus kirjattu vuoden aikana JALKA-lehdelle, riskiluokka määritelty

• - jalkar:

• Lähete laboratorioon vuosikokeille tehty

• Omahoidon arviointi - lomake annettu /

• lähetetty potilaalle ennen lääkärin vuosi käyntiä

• Suun terveydentila huomioitu

• Terveyteen vaikuttavat tekijät

• Päihteet alkoholinkäytön määrä viikkoannoksina alko-a:

• Tupakointi tupakk

• Ravitsemus

• Liikunta

• Voimavarat omahoidon toteutukseen

(34)

Diabetestyön kehittäminen – monimuotokoulutus

LL Samu Lumijärvi Terveyskeskuslääkäri Paimion – Sauvon ktky

Oppijan näkökulma

DEHKO-päivät 31.1.2011

(35)

• Terveyskeskustyötä 3 vuotta

• Viimeiset 2 vuotta Paimion terveyskeskuksessa

• Vuonna 2008 puoli vuotta Salon aluesairaalassa sisätautiyksikössä

• Yleislääketieteeseen erikoistuva

(36)

• Paimion – Sauvon ktky:n väestöpohja 13 300

• Työ sisältää ajanvarausvastaanottoa,

päivystysvastaanottoa ja lastenneuvolaa

• Vastaanoton asiakkaista suuri osa on tyypin 2 diabeetikoita

(37)

Omat lähtökohdat koulutukseen

• Ensisijaisesti halu kehittää omaa diabetesosaamista

• Terveyskeskuksen diabeteksen hoitotiimin työskentelyn kehittäminen

(38)

Terveyskeskuksen lähtökohdat koulutukseen

• Diabeteksen hoito terveyskeskuksessa toimi periaatteessa hyvin

• Seurantakäynnit hoitajalla ja lääkärillä,

jalkojen riskiluokituksen mukaiset käynnit jalkojenhoitajalla, silmänpohjien kuvaukset ym. oli järjestetty ja ohjeistettu käypähoito- suositusten mukaan

• Käytettävissä myös VSSHP:n seudullinen diabeteksen hoitoreitit

(39)

Terveyskeskuksen lähtökohdat koulutukseen

• Toimintatavoissa lääkäreiden kesken oli kuitenkin havaittavissa eroavaisuuksia

• Joidenkin potilaiden kohdalla oli havaittavissa hoidon tavoitteellisuuden ja

suunnitelmallisuuden puute

• Paikallinen diabeteksen hoidon ohjeistus kaipasi päivittämistä

(40)

Muita koulutukseen ja kehitystyöhön vaikuttavia tekijöitä

• Perusterveydenhuoltoon tuodaan

terveyshyötymallia, joka korostaa hoidon suunnitelmallisuutta ja tavoitteellisuutta

• Uusi terveydenhuoltolaki olettaa myös, että potilaalla on olemassa hoitosuunnitelma

(41)

Kehitystyön tarkoitus

• Kehittää potilastietojärjestelmään valmis pohja diabeetikon hoitosuunnitelmalle

• Tehdä diabeteksen hoitokaavio ja päivittää paikallinen diabeteksen hoidon ohjeistus

siten, että se sopii yhteen potilaan omahoitoa tukevan hoitomallin ja hoitosuunnitelman

kanssa

• Täydentää seurattavaa laatukriteeristöä Tukea potilaslähtöistä tavoitteellista

diabeteksen hoitoa terveyskeskuksessa

(42)

• kehitystyö

(43)

Kehitystyöstä

• Hoitopolku ja uudet ryhmävastaanotot ollaan juuri ottamassa käyttöön terveyskeskuksessa

• Ryhmävastaanottojen määriä muutetaan tarpeen mukaan

• Hoitosuunnitelman laatiminen rajatussa ajassa nähdään haasteena

• Tulemme seuraamaan hoitosuunnitelman käyttöönottoa ja kehittämään sitä tarpeen mukaan

(44)

Mitä opin?

• Erittäin antoisat lähijaksot moniammatillisessa ryhmässä asiantuntevien kouluttajien opissa

• Diabeetikoiden omakohtaiset kokemukset

• Diabetes-kirjallisuuden tuntemus lisääntyi (Käypähoito-suositukset, Diabetes-kirja

(Duodecim), VSSHP:n hoitoreitit, DEHKOn materiaali, omahoitomalli,

terveyshyötymalli…)

(45)

Mitä opin?

• Diabeteksen hoidon osaaminen vahvistui

• Erityisesti psykologinen osaaminen ja yksilöllinen potilaslähtöinen hoito-ote vahvistui

• Moniammatillisen diabetestiimin työnjako selkeytyi

• Kehitystyön seurauksena kiinnostus

potilastyön kehittämiseen terveyskeskuksessa lisääntyi

(46)

Millaista koulutusta

terveyskeskustyöhön jatkossa?

• Peruskoulutus antaa hyvän pohjan diabeteksen hoidolle, mutta sujuva osaaminen vaatii omaa kiinnostusta ja lisäkouluttautumista

• Lääkärinä tarvitsen jatkuvasti omaa tietopohjaa

päivittävää koulutusta ja ammattilehtien seuraamista

• Terveyskeskuksiin tarvitaan lisäksi omaa työtä ja

työyhteisöä (tiimiä) kehittävää täydennyskoulutusta erityisesti diabeteksen hoidossa, joka on varsin

moniammatillista

• Tiimityöskentely lisääntyy (hoitaja-

lääkärityöparityöskentely) ja eri sairausryhmien hoitoon tarvitaan moniammatillista koulutusta

(47)

Millaista koulutusta jatkossa?

• Tämä koulutuskokonaisuus (10 op = 270 t) kiireisen työn ohessa oli raskas ja tein sitä paljon työajan ulkopuolella

• Toisaalta riittävän monipuolinen, jolloin se antoi todella paljon

• Työaikaa on hyvä varata enemmän

(48)

• Diabetestyön kehittämiseen eri puolilla Suomea on kysyntää

• Motivaattorina tämän tyyppiselle

koulutukselle voisi toimia hyväksymällä se diabeteksen erityispätevyysopintoihin

(49)

Diabeteksen oireet

Uuden diabeetikon laboratoriotutkimukset

Hoitajan vuosikäynti

Diabeteksen seulonta

Diabeteksen oireet

Ensitietoryhmä

Diabetestyön kehittäminen – monimuotokoulutus

Oppijan näkökulma

Omat lähtökohdat koulutukseen

Terveyskeskuksen lähtökohdat koulutukseen

Terveyskeskuksen lähtökohdat koulutukseen

Muita koulutukseen ja kehitystyöhön vaikuttavia tekijöitä

Kehitystyön tarkoitus

Kehitystyöstä

Mitä opin?

Mitä opin?

Millaista koulutusta

terveyskeskustyöhön jatkossa?

Millaista koulutusta jatkossa?

KIITOS!