2769 Vastuun ra jaus
Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen
Käypä hoito -suositus
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä
Iho- ja nivelpsoriaasin diagnostiikka ja hoito
DuoDecim 2008;124(3):324–46
Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tu- kemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa.
Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa.
Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitys- tiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä.
Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa.
Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi/
palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki.
NäytöN varmuusasteeN ilmoittamiNeN Käypä hoito -suosituKsissa
Koodi Näytön aste selitys
A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus
D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perus- tuvan näytön vaatimuksia
1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä sovel- tuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
Käypä hoito -suositus
SuomaLaISen LääKärISeuran DuoDecImIn ja
Suomen IHotautILääKärIyHDIStyKSen aSettama työryHmä
➤ Psoriaasi on ihon ja nivelten monimuotoinen, kroo- ninen immunologinen tulehdustauti.
➤ Iho- ja niveloireet ovat valtaosalla potilaista lieviä.
Näkyvillä alueilla esiintyvä tai laaja-alainen ihopso- riaasi ja vaikea nivelpsoriaasi heikentävät elämän- laatua. Ahdistus ja masennus ovat usein vaarassa jäädä vaille huomiota.
➤ Vaikka hoidolla ei psoriaasia voida parantaa, sen oireita on mahdollista lievittää. Hoidon tavoitteena on parantaa taudin heikentämää elämänlaatua, säilyttää työ- ja toimintakyky ja palauttaa nivelet oireettomiksi.
➤ Psoriaasiin liittyvä diabeteksen, lihavuuden, dys- lipidemian sekä sydän- ja verisuonitautien riski on huomioitava hoitoa suunniteltaessa. Potilasta tulee kannustaa terveisiin elämäntapoihin.
➤ Suosituksessa esitellään psoriaasin hoidon yleis- periaatteet ja työnjako terveydenhuollon eri tasoilla. Hoito valitaan kuitenkin tapauskohtaisesti potilaan kokonaistilanne huomioiden.
Suosituksen keskeinen sisältö
Iho- ja nivelpsoriaasin diagnostiikka ja hoito
Tavoite
– Tavoitteena on
* yhdenmukaistaa näytön pohjalta iho- ja ni- velpsoriaasin diagnostiikkaa ja hoitoja
* antaa suositus hoidon porrastuksesta perus- ja erikoissairaanhoitoon.
Kohderyhmä
– Suositus on tarkoitettu kaikille terveydenhuol- lon ammattihenkilöille, jotka työssään hoita- vat psoriaatikkoja.
Rajaus
– Suosituksessa ei käsitellä pustulosis palmo- plantarista. Lasten psoriaasista käsitellään vain ihopsoriaasia.
Määritelmät
– Psoriaasi on ihon ja nivelten monimuotoinen, krooninen, immunologinen tulehdustauti, jon- ka kliininen kuva ja vaikeusaste vaihtelevat.
Käytetyt lyhenteet
– AcR = American college of Rheumatologyn suositus nivelreuman aktiivisuuden arvioimi- seksi, käytetään nivelpsoriaasin biologisen lääkehoidon tehon määrittämisessä (www.
rheumatology.org/publications/response/205070.
asp)
– BSA (body surface area) = ihottuman peitossa oleva ihoalue (%)
– BASDAi, BASFi = elämänlaatumittareita spondylartropatioissa (ks. www.reumatologi- nen yhdistys.com/)
– HAQ = nivelreuman kaltaisessa taudissa käy- tetty elämänlaatumittari (ks. Käypä hoito -suositus Nivelreuma).
– DLQi (dermatology life quality index) = pso- riaasissa ja muissa ihotaudeissa terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarina käytetty ky- symyssarja (ks. kohta ihopsoriaasin vaikeus- aste)
– PASi (psoriasis area and severity index) = ihopsoriaasin vaikeusasteen määrityksessä käytetty suure, jossa huomioidaan ihottuman
Suosituksen keskeinen sisältö
laajuus (prosenttiosuus) pään, vartalon sekä ylä- ja alaraajojen alueilta erikseen arvioituna ja läiskien punoitus, paksuus ja hilseily (ks.
kohta ihopsoriaasin vaikeusaste)
– PsA = psoriaasiartriitti, psoriaasiin liittyvä ni- veltauti
Esiintyvyys
– ihopsoriaasia sairastaa Pohjoismaissa noin 1,5–2,8 % naisista ja 2,3–2,9 % miehistä [1–
3]. eurooppalaisissa tutkimuksissa esiintyvyys on ollut 1,2–1,5 % [3].
– Psoriaasi voi puhjeta missä iässä tahansa.
– ihopsoriaasi on yleensä lievä.
* Vaikeaa psoriaasia sairastaa noin 3–5 % potilaista [2, 4].
– osalla ihopsoriaasipotilaista (11–30 %) on myös nivelpsoriaasi [4–6].
* Alle 40-vuotiailla (tyypin i) psoriaasiin sai- rastuneilla nivelpsoriaasi ilmenee vasta vuo- sien jälkeen.
* Yli 40-vuotiaana (tyypin ii) psoriaasiin sai- rastuneilla niveloireet alkavat usein varsin pian iho-oireiden ilmaantumisen jälkeen [7].
* Pienellä osalla niveloireet edeltävät iho-oi- reita [8].
* Niveloireiden esiintymisestä lapsipsoriaati- koilla ei ole luotettavaa tutkimustietoa [9].
n Alle 10 % lasten kroonisista artriiteista on nivelpsoriaasia [10].
– Naiset ja miehet sairastuvat nivelpsoriaasiin yhtä usein, mutta spondyloartropatia on mie- hillä yleisempi [11].
Riskitekijät
– Alle 40 vuoden iässä puhkeavaan psoriaasiin liittyy usein vahva perinnöllinen alttius [12–
16].
* molempien vanhempien sairastaessa pso- riaasia sitä esiintyy 41–65 %:lla lapsista [1, 13, 17].
* Toisen vanhemman sairastaessa psoriaasia sitä esiintyy 14–28 %:lla jälkeläisistä.
* Nivelpsoriaasipotilaista noin 30 %:lla esiin- tyy lähisuvussa psoriaasia [4].
– useita alttiusgeenejä on paikannettu eri kro-
mosomeihin [18].
* Perinnöllinen alttius liittyy kudostekijään HLA-cw6 [19].
– Nivelpsoriaasia sairastavilla tavataan kudos- tyyppejä HLA-B7 ja -B27 enemmän kuin ihopsoriaasissa [14].
* Kudostekijä HLA-B27:n esiintyminen ei ole kuitenkaan yhtä yleistä kuin selkärankareu- massa.
– Tunnetuin laukaiseva tekijä pisarapsoriaasissa on Streptococcus pyogenes -bakteerin aiheut- tama nielutulehdus [4, 20].
– Runsas alkoholinkäyttö, infektiot (kuten ham- mastulehdukset ja HiV), tupakointi, stressi ja hypokalsemia voivat laukaista psoriaasin tai pahentaa sitä [4, 21–25].
– monet lääkkeet voivat laukaista psoriaasin tai pahentaa sitä [26].
* Tunnettuja psoriaasin pahentajia ovat muun muassa litium ja klorokiini.
* Patogeneesikäsitykseen sopivia psoriaasin pahentajia ovat interferonit alfa ja gamma sekä imikimodi.
* Psoriaasia voivat pahentaa myös muun muassa beetasalpaajat, Ace:n estäjät, ter- binafiini, tetrasykliinit ja tuumorinekroosi- tekijä alfan estäjät [27].
– Nivelpsoriaasin laukaisevana tekijänä saattaa olla infektio tai trauma [28–30].
Liitännäissairaudet
– Vaikeaa psoriaasia sairastavilla esiintyy muu- hun väestöön verrattuna useammin ylipainoa, verenpainetautia, suurentuneita rasva-arvoja, diabetesta, sepelvaltimotautia ja tulehduk- sellista suolistosairautta (crohnin tauti) [16, 31–37].
– Psoriaasiin liittyy lievästi suurentunut lymfoo- mariski [38, 39] A.
– Nivelpsoriaasia sairastavilla tulehduksellinen suolistosairaus (crohnin tauti) on jonkin ver- ran yleisempi kuin muulla väestöllä [31].
Iho- ja nivelpsoriaasin hoidon tavoitteet
– ihopsoriaasin hoidon tarkoituksena on lievit- tää oireita ja ylläpitää työkykyä.
* ihopsoriaasiin ei ole parantavaa hoitoa.
* Se on hoidettunakin harvoin täysin oiree- ton [40].
* Potilaalle on hyvä selvittää, mitä hoidoilla voidaan saavuttaa.
– Nivelpsoriaasissa tavoitteena ovat oireettomuus sekä työ- ja toimintakyvyn säilyttäminen.
– Hoitomuodon valintaan vaikuttavat
* ihottuman ja niveltulehduksen vaikeusaste
* potilaan mahdollisuudet toteuttaa hoito
* potilaan aikaisemmat kokemukset eri hoi- doista
* potilaskohtaiset vasta-aiheet.
– muiden sairauksien ja riskitekijöiden ehkäisy ja hoito tulisi aloittaa jo ennen erikoissairaan- hoidon konsultaatiota, keskeisinä
* metabolinen oireyhtymä, tupakointi ja al- koholin liikakäyttö
* infektiopesäkkeiden kartoitus ja hoito (eri- tyisesti suun alueen).
– Riittävä tieto sairaudesta ja sen hoidoista sekä hoitojen vaikutuksista ja käytännön toteutuk- sesta lisännee potilaan valmiuksia sopeutua sairauteensa.
* Potilasohjauksen vaikuttavuudesta ei ole toistaiseksi tutkimusnäyttöä.
* Kirjalliset potilasohjeet ovat saatavilla osoitteessa www.terveyskirjasto.fi ja www.
psori.fi.
* Sopeutumisvalmennuskurssit, ks. sähköinen tausta-aineisto.
– Kuntoutuksen vaikutuksesta psoriaatikon työ- kykyyn on niukasti tutkimusnäyttöä.
Ihopsoriaasi
Diagnoosi
– Diagnoosi tehdään kliinisen kuvan perusteel- la.
* ihokoepalasta on joskus hyötyä erotusdiag- nostiikassa (ks. sähköinen tausta-aineisto).
* ihokoepala otetaan keskeltä hoitamatonta läiskää 4–6 mm:n läpimittaisella stanssilla [41].
Taudinkuva ja erotusdiagnostiikka
– ihopsoriaasin taudinkuvaa ja erotusdiagnos- tiikkaa on kuvattu sähköisen version taulu-
kossa »ihopsoriaasin taudinkuva, erotusdiag- nostiikka ja hoito».
– Psoriaasia esiintyy kaikilla ihoalueilla ja kyn- sissä.
– ihottuman laajuus vaihtelee muutamasta pie- nestä läiskästä lähes koko ihon peittävään muotoon.
– Psoriaasiin saattaa liittyä kutinaa ja ihon ar- kuutta.
– Tyypillistä ihottumalle on rauhallisten ja oi- reilevien kausien vaihtelu.
Vaikeusaste
– Psoriaasin vaikeusasteen arvioimisesta ei ole olemassa yhtenäisiä suosituksia.
– Vaikeusasteen arvioinnissa on huomioitava muun muassa
* objektiivisesti todettavissa olevien iho-oirei- den laajuus ja voimakkuus
* subjektiivisten oireiden kuten kutinan ja ki- vun voimakkuus
* taudin vaikutus potilaan elämään ja elä- mänlaatuun [42, 43]
* aikaisempien hoitojen vaikuttavuus
* niveloireet.
– objektiivisten iho-oireiden tavallisesti käytet- tyjä mittareita, jotka sopivat vain läiskäpso- riaasin mittaamiseen, ovat muun muassa
* psoriaasin prosenttiosuus ihon pinta-alasta (body surface area, BSA)
n apukeinona voidaan käyttää likiarvoa
1 % = kämmenen ja sormien pinta-ala
* PASi (psoriasis area and severity index)
n pään, vartalon, ylä- ja alaraajojen alueil-
ta arvioidaan erikseen ihottuman pro- senttiosuus, läiskien punoitus, paksuus ja hilseily, jotka laskentataulukkoon si- joitettuina antavat lukuarvon asteikolla 0–72 (PASi-laskin, ks. sähköinen tausta- aineisto).
– Psoriaasin ja muiden ihotautien terveyteen liit- tyvän elämänlaadun mittarina on käytetty eni- ten Dermatology Life Quality index (DLQi) -nimistä kymmenen kysymyksen sarjaa, joka antaa lukuarvon asteikolla 0–30 (elämänlaa- tukysely, ks. sähköinen tausta-aineisto, ks.
myös www.dermatology.org.uk/index.asp?portal/
quality/dlqi.html).
– ihopsoriaasia pidetään vaikeana, kun
* ihottuman prosenttiosuus koko ihon pinta- alasta (BSA) on yli 10 tai
* PASi on yli 10 ja
* jommankumman lisäksi DLQi on suurempi kuin 10.
* myös pinta-alaltaan suppeampi (tai PASi alle 10) psoriaasi voi olla vaikea
n oireillessaan voimakkaana tai märkärak-
kulaisena erityisillä alueilla, esimerkiksi kämmenissä, jalkapohjissa tai kasvoissa tai
n jos siihen liittyy nivelpsoriaasi.
* Yleensä ihopsoriaasia pidetään vaikeana myös silloin, kun sen hyvää käytäntöä nou- dattavassa hoidossa on päädytty turvautu- maan systeemisiin lääkkeisiin taikka vuode- osasto- tai PuVA-hoitoon.
– Keskivaikean ja lievän ihopsoriaasin määri- tykseen ei ole käytettävissä yleisesti hyväksyt- tyjä raja-arvoja.
Hoito
– Ks. hoitoalgoritmi (kuva 1).
– Lieväoireista psoriaasia ei tarvitse hoitaa, ellei se haittaa potilasta.
Paikallishoito
– Säännöllinen paikallishoito riittää valtaosalle potilaista.
– Haittavaikutusriski on vähäinen [44].
– Käytetään myös muiden hoitojen tukena laa- ja-alaisessa psoriaasissa.
– Lääkevoiteiden käyttömäärät riippuvat hoi- dettavan ihoalueen laajuudesta.
1. Kattaako psoriaasi vähintään 5–10 % ihon pinta-alasta?
2. Heikentääkö psoriaasi potilaan työ- tai toimintakykyä?
3. Heikentääkö psoriaasi merkittävästi potilaan elämänlaatua?
4. Onko potilaalla nivelpsoriaasi?
1. Onko potilaalla nivelpsoriaasi?
2. Onko hän aikaisemmin tarvinnut systeemistä hoitoa?
3. Onko valohoito vasta-aiheinen, tehoton tai sitä ei ole saatavilla?
Potilaalle harkittava systeemistä hoitoa Kyllä-vastaus mihin
tahansa kohtaan
Ei-vastaus kaikkiin kohtiin Kyllä-vastaus mihin
tahansa kohtaan
Ei-vastaus kaikkiin kohtiin
Ei systeemistä eikä valohoitoa, valitse paikallishoito
Potilaalle on harkittava valohoitoa tai systeemistä hoitoa
KuvA 1. Ihopsoriaasin hoitomuodon valinta.
Perusvoiteet
– Perusvoiteen säännöllinen siveleminen puh- taalle iholle vähentää ihottuman kuivuutta, kutinaa ja hilseen määrää [45].
Salisyylihappovoide
– Käytetään paksuhilseisen psoriaasi-ihottuman kuorimiseen.
* Paksu hilsekerros estää muiden lääkevoiteiden imeytymistä ja hidastaa valohoidon tehoa.
– Voi ärsyttää etenkin tervettä ihoa.
– imeytyy ihon läpi.
– ei laaja-alaiseen psoriaasiin (yli 20 % ihon pinta-alasta) [46].
– Tekee emäksiset D-vitamiinijohdokset tehot- tomiksi.
* ei tule käyttää yhtä aikaa D-vitamiinijoh- dosten kanssa [47].
– Absorboi uV-säteitä.
* ei käytetä juuri ennen valohoitoa [48, 49].
Paikallisglukokortikoidit yksinään
– Soveltuvat pienialaisen psoriaasin hoitoon.
– Anti-inflammatorinen ja solunjakautumista hillitsevä vaikutus [50].
– Valmiste ja voidepohja valitaan psoriaasin tyypin ja ihoalueen mukaan:
* ohuelle taivealueelle ja kasvoihin i–ii luo- kan valmiste
* paksuihin plakkimaisiin läiskiin iii–iV luo- kan valmiste [51].
– Hoitoaika:
* ohuilla ihoalueilla (kasvot, taipeet) yhtäjak- soisesti 1–2 viikkoa
* paksummalla iholla (vartalo, raajojen ojen- tajapuolet, kämmenet, jalkapohjat) 3–4 viikkoa.
– eivät sovellu pitkäaikaiseen päivittäiseen käyttöön.
* Voivat aiheuttaa korjaantumatonta ihoat- rofiaa.
n ihon kollageenin puoliintumisaika on pit-
kä, joten atrofia ilmaantuu viiveellä.
n Lyhytkin paikallisglukokortikoidihoito
vähentää kollageenin tuotantoa ihossa jopa usean viikon ajaksi, eikä kollageeni- synteesin korjaantumisaikaa tunneta luo- tettavasti [52, 53].
* Pahentavat aknea.
* Lisäävät sieni- ja virusinfektioiden riskiä.
– Voivat aiheuttaa lisämunuaislamaa:
* huomioitava etenkin laaja-alaista ihottu- maa, vanhuksia ja lapsia hoidettaessa
* riski suurin käytettäessä ryhmän iV valmis- teita
* vahvoja paikallisglukokortikoideja käytet- täessä hoito tulisi lopettaa asteittain (esi- merkiksi käyttö joka toisena päivänä tai viikonloppuisin).
– oireeton aika käytön jälkeen on usein vain joitakin viikkoja.
* muut paikallishoidot hoidon tukena ovat tarpeellisia.
D-vitamiinijohdokset (kalsipotrioli ja kalsitrioli)
– Hillitsevät solunjakautumista ja edistävät so- lujen erilaistumista ihon okasolukerroksessa [54].
– Kalsipotrioli on yhtä tehokas paikallislääke kuin kalsitrioli, ditranoli, kivihiiliterva tai kes- kivahva paikallisglukokortikoidi [51, 55] A. – Käytetään mieluiten kahdesti päivässä, kun-
nes psoriaasiläiskät ovat parantuneet.
– Sopivat pitkäaikaiskäyttöön [56, 57] C.
* Hyvään hoitotulokseen pääsy voi kestää jopa 4–6 viikkoa.
* Hoitotuloksen pysyvyydestä ei ole luotetta- vaa tutkimusnäyttöä.
– Paikallinen ihoärsytys on tavallisin haittavai- kutus ja voi rajoittaa käyttöä herkillä ihoalueil- la [44].
– Liika-annos saattaa aiheuttaa hyperkalsemiaa.
* Sopivat vain lievän ja keskivaikean psoriaa- sin hoitoon [58].
* ohjeen mukaisia annoksia (kalsipotrioli enintään 100 g viikossa ja kalsitrioli 30 g/
vrk) käytettäessä ei ole odotettavissa kal- siumaineenvaihdunnan häiriöitä [58, 59] B.
* Suositettua annosta ei tule ylittää ilman tarkkaa laboratorioseurantaa (fP-Pi, P-ca, du-ca, P-AFoS) [60, 61] B.
– Kalsitriolia voidaan kokeilla myös taivealueil- le ja kasvoihin, mutta ärsytysvaikutus on huo- mioitava [62, 63].
Glukokortikoidin ja kalsipotriolin yhdistelmä – on tehokkaampi kuin kalsipotrioli tai bee-
tametasonidipropionaatti ainoana hoitona [64–66] A.
– Kalsipotriolia ja beetametasonidipropionaat- tia sisältävässä yhdistelmävoiteessa on muka- na vahva paikallisglukokortikoidi.
* Käyttöön pätevät samat säännöt kuin mui- hin vahvoihin paikallisglukokortikoideihin (ks. kohta Paikallisglukokortikoidit yksi- nään) [67, 68] C.
* Neljän viikon käytön jälkeen siirrytään glu- kokortikoidittomaan paikallishoitoon.
Ditranoli eli antraliini
– on lumevoidetta tehokkaampi psoriaasin hoi- dossa [69, 70] B.
– Voidaan sekoittaa perusvoiteeseen, vaseliiniin tai salisyylipastaan (erityisluvalla saatavissa myös kaupallisena valmisteena).
– Käytetään usein ns. minuuttihoitona:
* Voidetta hierotaan 10–30 minuutiksi ihoon ja pestään pois happamalla pesuaineella.
* Luotettavaa tutkimusnäyttöä hoidon par- haasta toteuttamistavasta ei ole [71].
– Sopii yhdistettäväksi valohoitoihin [72, 73].
– Haittoina ihon ärsyyntyminen ja tahraavuus [44].
– imeytyy iholta vähäisesti.
* Systeemivaikutuksia ei ole kuvattu.
Tervavalmisteet
– Kivihiiliterva (pyroleum lithantracis) tai kivi- hiilitervasprii (spiritus carbonis detergens)
* Kivihiilitervaa käytetään ex tempore -val- misteissa 1–5-prosenttisena.
* Yli 5 %:n pitoisuus ei todennäköisesti lisää tehoa [74].
– Farmakologisia vaikutuksia ei tunneta tarkas- ti [75].
– Lumevoidetta tehokkaampi psoriaasin paikal- lishoito [74, 76] C.
– uV-valohoitoon yhdistettynä (ns. Goeckerma- nin hoito [75]) saattaa olla tehokkaampi kuin pelkkä terva [77, 78] D.
– Sisältää karsinogeeneja, mutta ei näyttäisi kui- tenkaan lisäävän ihosyöpäriskiä [75].
– Hoitomyöntyvyyttä vähentävät tahraavuus,
haju ja herkistävyys auringonvalolle [75].
– Saatavuus on Suomessa ongelmallista.
* eu ei kiellä tervavalmisteiden käyttöä lääk- keenä.
Tatsaroteeni
– Nopeavaikutteinen ja lumevoidetta merkitse- västi tehokkaampi psoriaasin hoidossa [79, 80] B.
– Voidaan yhdistää valohoitoon [81].
– merkittävin haittavaikutus ihoärsyttyvyys [79, 82].
– ei saatavilla Suomessa ilman erityislupaa.
Erityisalueiden psoriaasin hoito Hiuspohjan psoriaasin hoito
– Päänahan hilseen irrottamiseen käytetään 5–
10-prosenttista salisyylihappoa vesiliukoisessa voidepohjassa tai öljyssä.
– Hilseen poiston jälkeen käytetään ryhmän iii–iV glukokortikosteroidivalmisteita tai kal- sipotriolilinimenttiä.
– Hiuspohjaa voidaan hoitaa myös terva- tai ditranolivalmisteilla.
– Ks. myös sähköiset tausta-aineistot.
Muiden erityisalueiden psoriaasin paikallishoito – Kasvoissa ja hiusrajassa
* Ryhmän i–ii paikallisglukokortikoidi 1–2 viikon hoitojaksoina.
* D-vitamiinijohdoksia voidaan kokeilla va- rovasti.
n ihoärsytystä vähentää vuorottelu paikal-
lisglukokortikoidin kanssa.
* Paikalliset kalsineuriinin salpaajat (takroli- muusi, pimekrolimuusi):
n Saattavat tehota kasvoalueen psoriaasiin
[83, 84] B, [85].
n Voidaan kokeilla, jos tavanomainen pai-
kallishoito ei tehoa tai ärsyttää ihoa.
n Psoriaasin hoito ei kuitenkaan ole kalsi-
neuriinin salpaajien virallinen käyttöaihe.
n Yleisiä haittavaikutuksia etenkin hoidon alussa ovat hoitoalueen ärsytys, kuumoi- tus ja kutina.
n Voivat aiheuttaa karvatuppitulehdusta ja
aknea.
n Vartalon plakkipsoriaasiin kalsineuriinin salpaajat eivät näytä tehoavan [86].
– Korvakäytävien hilsettä voidaan pehmittää ja poistaa ihoöljyllä ja korvahuuhteluin.
– Taivealueiden hilseetön psoriaasi-ihottuma:
* hautuu helposti rikki
* paikallishoitoon liitetään jokin antimikro- binen aine, kuten lääkerikki hydrokortiso- niin yhdistettynä.
– Ks. myös sähköiset tausta-aineistot.
UV-valohoidot – määritelmät:
* Fototerapia: ultraviolettisäteitä (uV-säteitä) käytetään hoidoksi sellaisenaan (uVB-hoi- dot ja SuP-hoito).
* Fotokemoterapia (PuVA-hoidot): potilaan iho herkistetään ennen valotusta uVA-sä- teille sisäisesti tai ulkoisesti käytettävällä psoraleenilääkkeellä [87].
– Käyttöaiheet:
* keskivaikea pisara- ja läiskäpsoriaasi.
– Vasta-aiheet:
* ehdottomia vasta-aiheita ei ole.
* suhteelliset vasta-aiheet:
n pustulaarinen ja erytroderminen psoriaasi
n valoherkkyys (valoihottumat, punahukka)
n aiempi ihosyöpä tai sille altistavat tekijät.
– Käyttöä rajoittavat
* hoidon sitovuus
* hoidon mahdollinen vaikea saatavuus
* mahdollisesti lisääntynyt ihosyöpäriski.
Valohoitolaitteet ja laadunhallinta
– Laitteen säteilijän uV-spektrin mukaan laitteet luokitellaan uVB-, uVA- ja SuP-laitteisiin.
– Valohoitoja antavien laitosten tulee noudattaa Lääkelaitoksen antamia ohjeita, ks. Lääkelai- toksen sivustot www.laakelaitos.fi/uploads/jul- kaisut/uV_julkaisu_verkko_v2-rd.pdf.
– ihosairauksien uV-valohoitoja voivat antaa vain terveydenhuollon ammattihenkilöt, jot- ka ovat perehtyneet valohoitoihin.
* itsehoidosta ei ole säädöksiä.
– Potilaan saamaa kumulatiivista uV-valoan- nosta tulee seurata.
* Jokaisen hoitojakson kumulatiivinen uV- annos kirjataan sairauskertomukseen.
* myös potilaan elinikäinen uV-rasitus kirja- taan jaoteltuna PuVA-hoitoihin, uVB-hoi- toihin ja luonnon uV-altistukseen (ilmasto- hoidot).
* Suositeltava yläraja vuosittaisille hoidoille on kolme jaksoa.
UVB-hoidot
– Vaikutusmekanismia ei tunneta tarkasti.
* Vaimentavat immunologista tulehduspro- sessia ihossa ja hidastavat psoriaasissa ke- ratinosyyttien nopeutunutta solusykliä estä- mällä DNA-synteesiä [88, 89].
– uV-säteilyn psoriaasia parantava aallonpituus- alue on uVB-alueella, mutta vaikutusspektris- tä ei ole tehty täsmällisiä tutkimuksia [90].
– Kapeakaistainen uVB-hoito (loisteputkityyppi TL-01, aallonpituusalue 311 ± 2 nm):
* Aikuispotilaiden ensisijainen uV-valohoito.
n Keskivaikea ihottuma paranee oireetto-
maksi noin 70 %:lla potilaista [91, 92] C.
n Saattaa olla läiskäpsoriaasin hoidossa
laajakaistaista uVB:tä tehokkaampi [93–
95] C.
n Näyttää vaikuttavan nopeammin ja te-
hokkaammin kuin trioksisaleeni-kylpy- PuVA [96, 97] B.
n Tutkimuksia tehosta verrattuna metoksa-
leeni-kylpy-PuVAan ei ole.
* Hoidon toteutus, ks. sähköinen tausta-ai- neisto:
n Suomen ihotautilääkäriyhdistyksen valo-
jaos on laatinut suomalaisille ihotyypeille sovelletut ohjeelliset annoskaaviot.
n Aloitusannos on yleensä 70 % punekyn-
nyksestä [98–100].
n enintään 20 %:n annosnostolla saavu-
tettaneen sama hoitovaste kuin suurenta- malla annosta enemmän [98–100] C.
n Suositeltava antotaajuus on kolme kertaa
viikossa [92, 101, 102] B.
n Remissio saavutetaan yleensä 20–30 hoi- tokerran jälkeen [92, 96, 99–102].
* Remissioaika hoidon jälkeen:
n eri tutkimusten mukaan kuuden kuu-
kauden kuluttua hoidon loppumisesta 12–35 % potilaista on vielä remissiossa [103].
n Remission kestossa kapeakaistaisen uVB- hoidon ja trioksisaleeni-kylpy-PuVA- hoidon jälkeen ei näytä olevan eroa [96, 97] B.
n Kapeakaistaisen ja laajakaistaisen uVB-
hoidon jälkeen ihottumaoireet näyttävät palaavan yhtä nopeasti, mutta tutkimus- näyttö tästä on vähäinen [94].
* mahdollinen akuutti haittavaikutus on pu- nekynnyksen ylittävästä annoksesta johtuva ihon punoitus (uV-eryteema).
n esiintyy kapeakaistaisen uVB-hoidon
yhteydessä useammin kuin trioksisaleeni- kylpy-PuVA-hoidossa [96, 97] B.
* ihosyöpäriskiä lisäävästä vaikutuksesta ei ole tietoa [104].
n 450 hoitokertaa kapeakaistaista uVB-
hoitoa saattaisi teoreettisen mallinnuksen perusteella olla yläraja [88, 105].
– Laajakaistainen uVB-hoito (TL12, yli 275 nm;
uV6, yli 285 nm)
* molemmat lamput lähettävät myös uVA- alueen säteilyä.
* ilmeisesti kapeakaistaista uVB-hoitoa heik- kotehoisempi läiskäpsoriaasin hoidossa [93–95] C.
* mahdollinen ihosyöpäriskiä lisäävä vaiku- tus on vähäinen [106, 107].
* myös kotikäytössä.
n Psoriasisliitto vuokraa pienikokoisia
uVB-laitteita.
n Psoriasisliitto edellyttää ensimmäisellä
hoitojaksolla ihotautilääkärin lähetettä.
n Kotihoidossa on noudatettava erityistä harkintaa [108, 109].
SUP-hoito (selektiivinen ultraviolettivalohoito) – Spektrissä alle 10 % uVB-aallonpituusalueen
säteilyä.
– Teho psoriaasiin on vähäinen, koska uVB-sä- teilyn osuus on pieni.
PUVA-hoidot
– Vaikutukset ovat antiproliferatiivisia, anti- inflammatorisia ja immunosuppressiivisia [110].
– ulkoiseen herkistykseen perustuvat PuVA- hoidot:
* Suomessa on käytössä lähinnä kylpy-PuVA;
myös voide-PuVA on mahdollinen.
* Käytetyt psoraleenit ovat trioksisaleeni ja 8-metoksipsoraleeni (8-moP).
n Trioksisaleenikylvyn valolle herkistävä
vaikutus suositeltuna pitoisuutena on noin kymmenkertainen 8-moP-kylpy- herkistykseen verrattuna [111].
* Trioksisaleeni-kylpy-PuVAn teho on ilmei- sesti hieman heikompi kuin kapeakaistaisen uVB:n [96, 97] B, mutta yksittäisten potilai- den hoidossa vaste voi olla hyvä.
* Tutkimustietoa metoksaleeni-kylpy-PuVAn tehosta verrattuna uVB-hoitoihin tai triok- sisaleeni-kylpy-PuVAan ei ole.
* Kylpy-PuVA-hoito ei ole riskitöntä ja edel- lyttää henkilökunnalta erityistä perehtynei- syyttä [112].
* Kylpy-PuVA-hoitojen ei ole osoitettu li- säävän ihosyöpäriskiä. Pitkäaikaishoidon vaikutuksia ei kuitenkaan tarkoin tunneta [113, 114].
* Hoidon toteutus, ks. sähköinen tausta-ai- neisto.
– Systeemiseen herkistykseen perustuvat PuVA- hoidot:
* Käytetään Suomessa psoriaasiin vain eri- tyistilanteissa
* Käytettävä psoraleeni on yleensä 8-metok- sipsoraleeni (8-moP).
* Pitkäaikainen hoito lisää pysyvästi ihosyö- pien – erityisesti okasolusyövän – riskiä [39, 113, 115–117] A.
n Riski on elinikäinen, joten hoitoa saanei-
den iho on tarkastettava säännöllisesti [118, 119].
* Fotokarsinogeneesiriskin vuoksi systeemis- ten PuVA-hoitojen enimmäismääräksi suo- sitellaan 250:tä hoitokertaa tai kumulatii- vista uVA-annosta 1 000 J/cm² [120].
Yhdistelmähoidot UV-valohoidon yhteydessä – Kalsipotrioli- tai kalsitriolipaikallishoito:
* Yhdistelmähoito saattaa olla tehokkaam- pi kuin D-vitamiinianalogi yksinään [120, 121].
* Näyttö yhdistelmähoidon tehosta pelkkään uV-valohoitoon verrattuna on ristiriitaista
[120, 121].
* Yhdistelmähoidossa ihottuman paranemi- seen tarvittava uV-säteilyn määrä saattaa olla vähäisempi kuin pelkässä valohoidossa [122–124].
* uV-säteily inaktivoi D-vitamiinijohdok- set, jotka toimivat myös valosuodattimina [125, 126].
n Voidetta tulee levittää iholle useita tunte-
ja ennen valohoitoa tai sen jälkeen.
– Glukokortikoidivoiteet:
* Paikallisglukokortikoidin käyttö voidaan yleensä lopettaa asteittain valohoidon yh- teydessä.
n uV-valohoito aloitetaan usein paikallis-
glukokortikoidihoidon tauottamiseksi.
n Paikallisglukokortikoidin yhdistäminen
uVB-hoitoihin ei näytä parantavan hoi- totulosta tai vähentävän tarvittavaa uV- säteilyannosta [120, 121].
n Remissioaika saattaa olla lyhyempi yh-
distelmähoidon jälkeen verrattuna pelk- kään uVB-hoitoon [120, 121].
* Paikallisglukokortikoidin ja PuVA:n yh- distelmän – erityisesti nykyisin käytössä olevan kylpy-PuVAn – tehosta pelkkään PuVA-hoitoon verrattuna ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä [120, 121].
n Yhdistelmähoito saattaa kuitenkin no-
peuttaa vasteen saavuttamista ja vähen- tää tarvittavaa uV-säteilyannosta, mutta tutkimusnäyttöä on vähän.
n Luotettava näyttö yhdistelmähoidon vai-
kutuksesta remissioaikaan puuttuu [120, 121].
– Ditranoli ja kivihiiliterva:
* Ditranoli yhdistettynä uV-valohoitoon saat- taa kliinisen kokemuksen perusteella nopeut- taa ihottuman paranemista pelkkään uV-va- lohoitoon verrattuna, mutta luotettava tut- kimusnäyttö tästä on vähäinen [120–122].
* uVB:n ja tervan yhdistelmällä ihottuma pa- rantunee nopeammin kuin pelkällä tervalla [77, 78] D.
n Remissioaikoja ei ole luotettavasti ver-
tailtu.
* Luotettavia tutkimuksia tervan yhdistämi- sestä PuVA-hoitoon ei ole.
– Systeeminen retinoidi (yleensä asitretiini):
* Yhdistelmä saattaa nopeuttaa ihottuman paranemista [127, 128] B ja vähentää tarvit- tavaa uV-säteilyannosta.
* Retinoideilla on valohoidon kannalta suo- tuisa, ihosyöpien kehittymistä hidastava vaikutus [129].
n Retinoidihoito saattaa vähentää okasolu-
syövän riskiä paljon systeemi-PuVA-hoi- toja saaneilla potilailla retinoidihoidon ajan, mutta lääkityksen lopettamisen jäl- keen suoja häviää [39, 130, 131] B. – metotreksaatti:
* Yhdistelmä tulee kyseeseen vain erityistilan- teissa.
– Syklosporiini:
* ei tule yhdistää uV-valohoitoihin lisäänty- neen fotokarsinogeneesiriskin vuoksi [132].
* Paljon uV-valohoitoja saaneille ei suositella syklosporiinihoitoa [133–135].
– Biologiset lääkkeet:
* Tutkimusnäyttö on vähäistä.
Ilmastohoito
– ilmastohoito vastaa teholtaan uVB-valohoi- toa [136].
* Noin puolella potilaista ihottuma palautuu entiselleen puolen vuoden kuluessa ilmasto- hoitomatkan päättymisestä [136].
– Ks. myös sähköinen tausta-aineisto.
Sisäiset lääkkeet
Ihopsoriaasin sisäinen hoito
– ihopsoriaasin sisäisen hoidon aloittaa ja sitä seuraa ihotautien erikoislääkäri.
– ohjeistettu verikoeseuranta voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa.
– ohjeet koskevat aikuispotilaita.
Tavanomaiset sisäiset lääkkeet – Käyttöaiheet:
* keskivaikea tai vaikea läiskäpsoriaasi
* erytroderminen tai pustulaarinen psoriaasi
* paikallishoitoon reagoimaton kämmen- tai jalkapohjapsoriaasi
* vaikea hiuspohjan psoriaasi.
– Hoitovasteen arviointi, ks. sähköisen version taulukko »ihopsoriaasin hoitovasteeseen liit-
tyviä määritelmiä».
– Asitretiini (taulukko 1):
* Käytetään keskivaikean ja vaikean läiskä- psoriaasin, kämmenten ja jalkapohjien pak- suhilseisen psoriaasin sekä yleistyneen pus- tulaarisen psoriaasin hoidossa.
n ei tehoa nivelpsoriaasiin.
* PASi-75 voidaan saavuttaa 22–25 %:lla läiskäpsoriaasia sairastavista potilaista kahdeksassa viikossa annoksella 10–50 mg [137], mutta näyttö tehosta lumelääkkee- seen verrattuna on vähäinen [137–139] C.
* Yhdistetään läiskäpsoriaasissa usein uV-va- lohoitoon.
n Kliininen kokemus tukee PuVA-yhdistel-
mähoidon paremmuutta pelkkään asit- retiiniin nähden, mutta tutkimusnäyttöä tehon lisääntymisestä PuVA-hoitoon yh- distettäessä ei ole [120] B.
n Yhdistelmähoito uVB-valon kanssa lisää
tehoa pelkkään uV-valoon verrattuna [127, 128] B. PASi-75 voidaan saavuttaa 60 %:lla kahdeksan viikon aikana [127].
* ei heikennä immuunivastetta.
* Saattaa vähentää ihon okasolusyövän il- maantuvuutta hoidon aikana [39, 130, 131] B.
* Sopii pitkäaikaishoitoon, ja hoito voidaan tauottaa.
TAuLuKKo 1. asitretiinilääkityksessä huomioon otettavaa.
aihe huomattavaa
annos aloitus 10–25 mg/vrk, annosta suurennetaan tarvittaessa 2–4 viikon
välein enintään määrään 50 mg/vrk [137, 148]
Haittavaikutukset aiheuttaa sikiövaurioita lääkityksen aikana ja kahden vuoden ajan käytön jälkeen
Iho ja limakalvot kuivuvat, hiustenlähtö voi lisääntyä
Voi suurentaa triglyseridien, kolesterolin ja maksan toimintakokeiden arvoja [137, 149, 150]
Hyperostoosista ei ole näyttöä [151–153] C
yhteisvaikutukset a-vitamiini ja sen johdokset, tetrasykliini, metotreksaatti
Vasta-aiheet raskaus ja imetys, ks. taulukko 8
maksan tai munuaisten vakava vajaatoiminta Hyödyllinen yhdistelmä uV-valohoidot [127, 128] B.
turvakokeet ennen hoitoa ja hoidon aikana triglyseridit, aLat (ja kolesteroli) ennen hoitoa, kuukauden kuluttua hoidon alusta ja sitten 3–6 kuukauden välein
Fertiili-ikäisillä raskauden poissulku ennen hoitoa
jos triglyseridiarvo on suurempi kuin 4 mmol/l tai aLat-arvo suurempi kuin 2 x viitearvo, on annosta vähennettävä tai lääkitys lopetettava
– metotreksaatti (taulukko 2)
* Käytetään keskivaikeassa ja vaikeassa pso- riaasissa.
* ensisijainen hoito, jos potilaalla on myös nivelpsoriaasi.
* Tehokas hoito läiskäpsoriaasissa [140, 141] B.
n PASi-75 voidaan saavuttaa 64 %:lla ja
PASi-90 40 %:lla potilaista 15–22,5 mg:n viikkoannoksella 12 viikon hoidon aika- na [140].
* Heikentää immuunivastetta.
* Käyttöön liittyvä ihon okasolusyövän riski lienee vähäinen [133, 142] C.
* Sopii pitkäaikaishoitoon ja hoidon voi tauottaa.
* Lääkityksen toteuttaminen vaatii erityistä huolellisuutta sen poikkeuksellisen annos- telun ja lääkitykseen liittyvien haittavaiku- tusten vuoksi. Ks. myös www.npsa.nhs.uk/
patientsafety/alerts-and-directives/alerts/
– Syklosporiini (taulukko 3)
* Käytetään vaikeassa psoriaasissa, kun muut tavanomaiset hoidot ovat tehottomia tai so- pimattomia tai kun tarvitaan nopeaa vas- tetta.
* Tehokas hoito läiskäpsoriaasissa [140, 143–145] A.
n PASi-75 voidaan saavuttaa 71 %:lla ja PASi-90 33 %:lla potilaista annoksella 3–5 mg/kg 12 viikon aikana [140].
* Heikentää immuunivastetta.
* Lisää ihon okasolusyövän riskiä etenkin aiemmin tabletti-PuVAlla hoidetuilla [133, 134] B.
* Pitkäaikaishoitoa (yli kaksi vuotta) pyri- tään välttämään munuaishaittavaikutusten vuoksi [146].
* Lääkitys voidaan tarvittaessa tauottaa.
– ihopsoriaasi uusii kaikkien sisäisten lääkkei- den käytön lopettamisen jälkeen yleensä parin kuukauden kuluessa [147].
– Sisäisten lääkkeiden seurantakokeiden laadus- ta ja tiheydestä (taulukot 1, 2 ja 3) ei ole ole- massa satunnaistettuja tutkimuksia.
* Seuranta räätälöidään tarvittaessa potilas- kohtaisesti.
Biologiset lääkkeet
– Vaikutuskohteen mukaan voidaan jakaa kah- teen ryhmään:
* Tuumorinekroositekijä alfan estäjät (etaner- septi, infliksimabi, adalimumabi)
* T-lymfosyytteihin vaikuttavat lääkkeet (efa- litsumabi).
Yleisohjeet biologisten lääkkeiden käytöstä iho- ja nivelpsoriaasin hoidossa
– Hoidon voi aloittaa ja sitä voi valvoa ihotau- tien tai reumasairauksien erikoislääkäri.
* Korvattavuus edellyttää erillistä SvB-lau- suntoa vaikeasta psoriaasista, jonka hoi- dossa tavanomaisilla systeemisillä hoidoil- la ei ole saavutettu tyydyttävää vastetta tai niitä ei voida käyttää.
– Biologisille psoriaasilääkkeille yhteisiä vasta- aiheita ovat
* raskaus
* imetys
* aktiiviset infektiot (hammasinfektiot mu- kaan luettuina)
* demyelinisoiva sairaus (ei koske efalitsuma- bia)
* aktiivinen pahanlaatuinen tauti
n suhteellinen vasta-aihe: hoidettu syöpä
* sydämen vajaatoiminta (NYHA iii–iV) (ei
TAuLuKKo 2. metotreksaattilääkityksessä huomioon otetta- vaa.
aihe huomattavaa
annos yleensä tabletteina 7,5–25 mg kerran viikossa aloitusannos 7,5–10 mg
Voidaan ruiskuttaa myös ihon alle tai lihakseen Vanhuksille varovainen annos
Lääkityksen toteuttaminen vaatii erityistä huo- lellisuutta sen poikkeuksellisen annostelun ja lääkitykseen liittyvien haittavaikutusten vuoksi.
Haittavai- kutukset
Pahoinvointi ja ripuli.
Luuytimen heikentynyt toiminta (sytopenia) – ei riipu annoksesta eikä hoidon kestosta – altistaa infektioille ja verenvuodolle [156, 157]
– stomatiitti voi olla ensioire Stomatiitti
maksan rasvoittuminen, maksan toksiset solu- vauriot ja fibroosi
– alkoholinkäyttö lisää maksavaurion riskiä [158]
Interstitiaalinen keuhkoreaktio
Korkea ikä, hypoalbuminemia ja munuaisten toiminnan heikentyminen lisäävät haittavaiku- tuksia [157, 159, 160]
yhteisvai- kutukset
trimetopriimi, probenesidi, retinoidit tulehduskipulääkkeiden ottamista eri aikaan
vuorokaudesta kuin metotreksaatti suositel- laan (muuten käyttö sallittu)
Vasta- aiheet
munuaisten, maksan tai luuytimen vajaatoiminta merkittävä keuhkofibroosi ja merkittävästi hei-
kentynyt keuhkojen toiminta alkoholin liikakäyttö
raskaus, imetys ja lapsen siittäminen, ks. taulukko 8
Hyödyllinen yhdistelmä
Foolihappolisä 1 mg/vrk tai 5 mg viikossa vä- hentää metotreksaatin aiheuttamaa mak- satoksisuutta ja maha-suolikanavan oireita vähentämättä kuitenkaan lääkityksen tehoa [161, 162] C
turva- kokeet
täydellinen verenkuva, aLat ja aFoS ennen hoitoa, hoidon alettua kahden viikon välein kahden kuukauden ajan, sitten 2–3 kuukauden välein
Seerumin kreatiniinipitoisuus ennen hoitoa ja kuuden kuukauden välein
Prokollageeni III:n aminoterminaalinen propep- tidi (PIIInP) 6–24 kuukauden välein harkinnan mukaan
Seerumin albumiinipitoisuus tarvittaessa ennen hoidon alkua
Keuhkojen röntgenkuvaus ennen hoidon alkua (jos ei ole tehty edeltäneen vuoden aikana) maksabiopsia harkinnan mukaan, jos epäillään
maksavauriota. Kumulatiiviseen annokseen perustuvaa rutiinimaista biopsiaa ei suositella [163]
jos leukosyyttimäärä on alle 3,0 x 109/l, trombo- syyttimäärä alle 100 x 109/l, tai aLat yli 2 x viitearvon, lääkeannosta pienennetään tai lääkitys keskeytetään
koske efalitsumabia)
* yliherkkyys valmisteen ainesosille.
* Tuumorinekroositekijä alfan estäjää käytet- täessä on suljettava pois latentin tuberku- loosin mahdollisuus.
n Tarvittaessa harkinnan mukaan lääkityk-
sen aloitus tuberkuloosin estolääkityksen suojassa.
* muut krooniset infektiot harkinnan mu- kaan (taulukot 4, 5, 6 ja 7).
– Hoitoa saavien potilaiden on otettava yhteyt- tä hoidosta vastaavaan lääkäriin
* infektiotilanteissa
n lievässä infektiossa lääkitystä ei tarvitse tauottaa infektion hoidon ajaksi
n jos potilaalla on muu lisäriskiä aiheutta-
va sairaus (esimerkiksi diabetes), lääkitys tauotetaan infektion hoidon ajaksi lieväs- säkin infektiossa
n vakavassa infektiossa lääkitys tauotetaan
infektion hoidon ajaksi ja aloitetaan uu- delleen vasta erikoislääkärin konsultaa- tion jälkeen
n ks. myös www.reumatologinenyhdistys.
com/infektioalttius.pdf.
* suunniteltaessa rokotuksia
n ei rokotuksia elävillä rokotteilla (esimer-
kiksi tuhkarokko, sikotauti, vihurirokko, vesirokko, keltakuume, suun kautta otet- tavat lavantauti- ja poliorokotteet)
n inaktivoidut rokotteet sallittu
n jäykkäkouristus, kurkkumätä-, pneumo-
kokki- ja influenssarokotuksia suositel- laan (rokotus mielellään ennen hoitojen aloitusta)
n ks. myös www.reumatologinenyhdistys.com/
rokotus.pdf ja Kansanterveyslaitoksen ro- kotuskäsikirja www.ktl.fi/portal/suomi/jul- kaisut/oppaat_ja_kirjat/rokottajan_kasikirja/
* suunniteltaessa ulkomaanmatkoja
n ks. rokotteet
* suunniteltaessa kirurgisia toimenpiteitä
n lääkitys tauotettava
n tauon pituus, ks. [166]
* raskautta suunniteltaessa, ks. taulukko 8, [167].
– Hoitovaste arvioidaan 12 viikon hoidon jäl- keen.
* ellei riittävää vastetta ole saavutettu, on hoitolinja arvioitava uudelleen.
TAuLuKKo 3. Syklosporiinilääkityksessä huomioon otettavaa.
aihe huomattavaa
annos aloitus 2,5–5 mg/ kg/vrk joko yhtäjaksoisena hoitona tai ihopsoriaasissa myös toistuvina alle kolmen kuukauden kuureina
Haittavaikutukset Päänsärky, kohonnut verenpaine, munuaisten huonontunut toiminta: munuais- haittavaikutusten riskiä lisäävät yli kaksi vuotta kestänyt hoito ja annos yli 5 mg/kg/vrk [164, 165] B
Ienhyperplasia
Karvoituksen lisääntyminen Lihaskrampit ja vapina
yhteisvaikutukset tavallisia, aina tarkistettava ennen uuden lääkityksen aloitusta
Vasta-aiheet Syöpä kymmenen viime vuoden aikana (keratinosyytti-ihosyöpä viiden viime vuoden aikana), epätasapainoinen verenpainetauti, munuaisten vajaatoiminta, immuunipuutostila, samanaikainen uV-valohoito
raskaus ja imetys, ks. taulukko 8
Hyödyllinen yhdistelmä –
turvakokeet Kreatiniini ja verenpaine ennen hoitoa, hoidon alettua kahden viikon välein kahden kuukauden ajan, sitten 2–3 kuukauden välein
Seerumin kalium kuuden kuukauden välein, seerumin magnesium tarvittaessa jos kreatiniinipitoisuus suurenee yli 30 % lähtöarvosta, on annosta pienennettävä;
jos suurenema on yli 50 %, on lääkitys lopetettava
jos verenpaine kohoaa ja annoksen vähentäminen ei auta, lääkkeen käyttö kes- keytetään tai aloitetaan tarvittaessa verenpainelääkitys (ensisijaisesti kalsiumin salpaaja) [146]
* Jos tehoa ei saavuteta 24 viikon kuluessa, on hoitoa vaihdettava.
– Suositukset lääkityksen seurannasta on esitet- ty lääkekohtaisissa taulukoissa 4, 5, 6 ja 7.
– Yhdistelmähoitoja ei ole vielä riittävästi tut- kittu ihopsoriaasissa, mutta metotreksaatin yhdistäminen tuumorinekroositekijä alfan es- täjiin on tavallista reumassa ja nivelpsoriaa- sissa.
– Tiedot biologisista hoidoista on suositeltavaa ilmoittaa säännöllisesti valtakunnalliseen re- kisteriin (tulossa).
Biologisten lääkkeiden käyttö ihopsoriaasissa – Käyttöaiheet:
* keskivaikea tai vaikea läiskäpsoriaasi aikui- silla, joilla ei ole ilmaantunut vastetta mui- hin systeemisiin hoitoihin tai joille nämä
TAuLuKKo 5. efalitsumabilääkityksessä huomioon otettavaa.
aihe huomattavaa
annos alkuannos 0,7 mg/kg, sitten kerran viikossa 1 mg/kg ihon alle
Haittavaikutukset tavallisia
– influenssan kaltainen oireyhtymä 2–3 ensimmäisen ruiskeen jälkeen
– kutiava ohimenevä papulainen ihoreaktio aiemmin terveillä alueilla noin 4–10 viikon kuluttua hoidon aloittamisesta
– psoriaasin paheneminen, erityisesti hoitoon alun perin reagoimattomissa tai epä- stabiileissa tapauksissa
yhteisvaikutukset ei ole tutkittu
Hyödyllinen yhdistelmä ei ole tutkittu Seulontatutkimukset ennen
hoidon alkua
Keuhkojen röntgenkuvaus, mantoux 2 tu (ks. reumatologisen yhdistyksen sivustot www.reumatologinenyhdistys.com)
Infektiopesäkkeet kartoitettava (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) Perusverenkuva + trombosyytit, aLat, aFoS, kreatiniini
HIV- ja hepatiittivasta-aineet harkinnan mukaan
Lasko, crP, virtsatutkimus (bakteeriviljely naisilla), tuma- ja Dna-vasta-aineet turvakokeet hoidon aikana Perusverenkuva + trombosyytit, aLat, aFoS, virtsatutkimus (vain naisille) kuukauden
kuluttua, sitten kolmen kuukauden välein TAuLuKKo 4. adalimumabilääkityksessä huomioon otettavaa.
aihe huomattavaa
annos Ihopsoriaasissa aloitusannos 80 mg, sen jälkeen 40 mg joka toinen viikko alkaen viikko aloitusannoksen jälkeen. nivelpsoriaasissa annos 40 mg joka toinen viikko. annostelu ihon alle.
Haittavaikutukset tavallisia ruiskutuskohtien lievät ihoreaktiot, lisääntynyt infektioalttius, leukopenia
yhteisvaikutukset ei ole tutkittu
Hyödyllinen yhdistelmä nivelpsoriaasissa metotreksaattiyhdistelmä on yleisesti käytössä, ihopsoriaasin osalta ei tutkimuksia
Seulontatutkimukset ennen hoitoa
Keuhkojen röntgenkuvaus, mantoux 2 tu (ks. reumatologisen yhdistyksen sivustot www.reumatologinenyhdistys.com)
Infektiopesäkkeet kartoitettava (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) Perusverenkuva + trombosyytit, aLat, aFoS, kreatiniini
HIV- ja hepatiittivasta-aineet harkinnan mukaan
Lasko, crP, virtsatutkimus(bakteeriviljely naisilla), tuma- ja Dna-vasta-aineet turvakokeet hoidon aikana Perusverenkuva + trombosyytit, aLat, aFoS, virtsatutkimus (vain naisille) kuukauden
kuluttua, sitten kolmen kuukauden välein
Hoitovasteen seurantakokeet nivelpsoriaasia hoidettaessa crP ja lasko lääkärin vastaanoton yhteydessä tai harkinnan mukaan
hoidot ovat vasta-aiheisia tai sopimattomia (mukaan luettuna metotreksaatti ja syk- losporiini yleisesti käytetyillä hoitoannok- silla).
– erityisiä käyttöaiheita ovat
* vaikea ja vaikeahoitoinen erytroderminen tai pustuloiva psoriaasi
* erityisalueiden (esimerkiksi kasvot tai käm- menet ja jalkapohjat) psoriaasi, joka uhkaa
johtaa tai on johtanut työkyvyttömyyteen tai elämänlaadun huomattavaan heikkene- miseen (DLQi yli 10).
– Adalimumabi (taulukko 4)
* Hyvä teho läiskäpsoriaasissa 12 viikon hoidossa (PASi-75 53 %:lla, kun annokse- na on ollut 40 mg joka toinen viikko, tai 80 %:lla, kun annoksena on ollut 40 mg kerran viikossa) [168] B.
TAuLuKKo 7. Infliksimabilääkityksessä huomioon otettavaa.
aihe huomattavaa
annos ihopsoriaasissa 3–5 mg/kg infuusiona laskimoon viikoilla 0, 2 ja 6 sekä sen jälkeen kahdeksan viikon välein
annostelu nivelpsoriaasissa 3–5 mg/kg infuusiona yllä mainituilla viikoilla
antoa voidaan mahdollisesti harventaa, kun remissio on saavutettu (yli kahdeksan vii- kon annosvälit)
Haittavaikutukset Infuusioreaktiot, anafylaksia, mahdollinen maksaentsyymiarvojen suureneminen yhteisvaikutukset
Hyödyllinen yhdistelmä nivelpsoriaasissa metotreksaattiyhdistelmä on yleisesti käytössä, ihopsoriaasin osalta tutkimuksia ei ole julkaistu
Seulontakokeet ennen hoitoa Keuhkojen röntgenkuvaus, mantoux 2 tu (ks. reumatologisen yhdistyksen sivustot www.reumatologinenyhdistys.com)
Infektiopesäkkeet kartoitettava (ortopantomografia) Perusverenkuva + trombosyytit, aLat, aFoS, kreatiniini HIV- ja hepatiittivasta-aineet harkinnan mukaan
Lasko, crP, virtsatutkimus (bakteeriviljely naisilla), tuma- ja Dna-vasta-aineet Seurantakokeet hoidon aikana Perusverenkuva + trombosyytit, aLat, aFoS, virtsatutkimus (vain naisille) kuukauden
kuluttua, sen jälkeen aina ennen seuraavaa infuusiota
Hoitovasteen seurantakokeet nivelpsoriaasia hoidettaessa crP ja lasko lääkärin vastaanoton yhteydessä tai harkinnan mukaan
TAuLuKKo 6. etanerseptilääkityksessä huomioon otettavaa.
aihe huomattavaa
annos 25 mg kaksi kertaa viikossa tai 50 mg kerran viikossa ihon alle (ihopsoriaasissa tarvittaessa 50 mg kaksi kertaa viikossa)
Haittavaikutukset tavallisia
– ruiskutuskohtien lievät ihoreaktiot, lisääntynyt infektioalttius, leukopenia yhteisvaikutukset
Hyödyllinen yhdistelmä nivelpsoriaasissa metotreksaattiyhdistelmä on yleisesti käytössä, ihopsoriaasin osalta ei tutkimuksia
Seulontakokeet ennen hoitoa Keuhkojen röntgenkuvaus, mantoux 2 tu (ks. reumatologisen yhdistyksen sivustot www.reumatologinenyhdistys.com)
Infektiopesäkkeet kartoitettava (harkinnan mukaan esim. ortopantomografia) Perusverenkuva + trombosyytit, aLat, aFoS, kreatiniini
HIV- ja hepatiittivasta-aineet harkinnan mukaan
Lasko, crP, virtsatutkimus (bakteeriviljely naisilla), tuma- ja Dna-vasta-aineet Seurantakokeet hoidon aikana Perusverenkuva + trombosyytit, aLat, aFoS, virtsatutkimus (vain naisille) kuukauden
kuluttua, sitten kolmen kuukauden välein
Hoitovasteen seurantakokeet nivelpsoriaasia hoidettaessa crP ja lasko lääkärin vastaanoton yhteydessä tai harkinnan mukaan
* Hoitoa jatkettaessa vaste on säilynyt 60 viikkoon asti [168].
* Käyttökokemusta ihopsoriaasin hoidossa Suomessa ei vielä ole.
– etanersepti (taulukko 6)
* Tehokas lääke ihopsoriaasissa.
n Hyvä teho (PASi-75) kroonisessa läiskä-
psoriaasissa annoksella 25 mg kahdesti viikossa 33 %:lla ja annoksella 50 mg kahdesti viikossa 49 %:lla [169–172] A.
* Aloitettaessa hoito annoksella 50 mg kah- desti viikossa suositellaan, että 12 viikon kuluttua annosta pienennetään 25 mg:aan kahdesti viikossa.
n Teho ei kärsi annoksen pienentämisestä
[171].
* Teho ilmenee melko hitaasti.
n Pitkäaikaisessa hoidossa (yli 12 viikkoa)
teho saattaa vielä parantua [169, 171, 172] A.
* Hoidon lopetus tai keskeytys ei johda iho- psoriaasin nopeaan pahenemiseen, joten hoitoa voidaan myös tarvittaessa tauottaa (taulukko 6).
* Tauti uusiutuu (relapsi) hoidon päätyttyä noin kolmen kuukauden kuluttua [173].
* Hoidon uudelleen aloitus tauon jälkeen te- hoaa aikaisemman tavoin [173].
– infliksimabi (taulukko 7)
* Suositeltavin hoito, jos psoriaasi on epästa- biili, erytroderminen tai pustuloiva.
* Tehokas ihopsoriaasissa.
n Hyvä teho (PASi-75) noin 80 %:lla kroo-
nista läiskäpsoriaasia sairastavista [174–
177] A.
* Pitkäaikaisessa hoidossa vaste saattaa osal- la potilaista heikentyä, varsinkin yksinään käytettäessä [176].
* Kolmanneksella potilaista hyvä vaste on säilynyt vielä kuusi kuukautta hoidon päät- tymisen jälkeen [175], mutta tutkimusnäyt- tö on vielä vähäistä.
* Jatkuva, kahdeksan viikon välein annettava hoito on tehokkaampi kuin jaksoittainen hoito [177] B.
– efalitsumabi (taulukko 5)
* Hyvä teho (PASi-75) 27 %:lla kroonista läiskäpsoriaasia sairastavista [172, 178–
182] A.
* ei sovi niveloireisen psoriaasin hoitoon.
* ei suositella epästabiilia psoriaasia sairas- taville.
TAuLuKKo 8. Hoito raskauden ja imetyksen aikana (suluissa varoaika hoidon päätyttyä).
hoito raskaus imetys lapsen siittäminen
Paikallisglukokortikoidit sallittu sallittu sallittu
D3-analogit ei suositella ei suositella sallittu
Ditranoli suppea-alainen käyttö sallittu ei tietoa sallittu
tatsaroteeni kielletty kielletty sallittu
asitretiini kielletty (2 vuotta) kielletty sallittu
metotreksaatti kielletty (3 kk) kielletty kielletty (3 kk)
Siklosporiini sallittu erityistapauksissa (käyttö raskauden aikana sallittu vain, jos lääkityksestä saatava hyöty on selvästi suurempi kuin mahdollinen haitta sikiölle)
kielletty sallittu
efalitsumabi kielletty (ei tiedetä) kielletty kielletty
etanersepti kielletty (2 viikkoa) kielletty kielletty (2 viikkoa)
Infliksimabi kielletty (6 kk) kielletty kielletty (6 kk)
adalimumabi kielletty (5 kk) kielletty kielletty (5 kk)
Leflunomidi kielletty (2 vuotta)
– poistamismenetelmä, ks. suosituksen kohta Varsinaiset reumalääkkeet
kielletty kielletty (2 v)
Kylpy-PuVa ei suositella ei suositella sallittu
uVB sallittu sallittu sallittu
* Teho ilmenee melko hitaasti, jopa vasta kolmen kuukauden käytön jälkeen [180, 183] C, [184].
* Hoidon tehoa pitkäaikaiskäytössä ei ole vielä riittävästi tutkittu [172, 185] D.
* Tauti uusiutuu (relapsi) hyvän vasteen saa- vuttaneilla keskimäärin kahden kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä [172].
* Hoidon uusiminen tauon jälkeen näyttää te- hoavan aikaisemman hoidon tavoin [184].
* efalitsumabihoitoon tai sen lopettamiseen liittyy taudin pahenemisen riski erityisesti potilailla, joille vastetta ei ilmaannu [172, 186] C.
n Hoidon aloitus ja lopetus tulee tehdä hal-
litusti yhdessä toisen sisäisen lääkkeen käytön kanssa.
* Hoidon turvallisuus pitkäaikaisessa hoidos- sa (27 kuukautta) näyttää säilyvän saman- laisena kuin 12 viikon hoidossa [172], mut- ta tutkimusnäyttö tästä on vielä niukkaa.
– Biologisten lääkkeiden käyttö nivelpsoriaasis- sa, ks. kohta Nivelpsoriaasin hoito.
Nivelpsoriaasi
Nivelpsoriaasin diagnoosi
– Nivelpsoriaasin diagnoosi on pääasiassa klii- ninen.
– Nivelpsoriaasia on luokiteltu useita eri kritee- reitä käyttäen.
* uusin luokittelukriteeristö on caspar (clas- sification criteria for psoriatic Arthritis).
* Se ei ole kuitenkaan diagnostinen kriteeris- tö vaan soveltuu erityisesti kliinisiin tutki- muksiin.
* elämänlaadun ja toimintakyvyn arviointi psoriaasiartriitissa ei ole vakiintunut, mutta suositeltavia mittareita ovat spondyloartro- patioissa muun muassa BASDAi ja BASFi (ks. www.reumatologinenyhdistys.com ja ni- velreuman kaltaisessa taudissa HAQ (ks.
Käypä hoito -suositus Nivelreuma [187]).
– Nivelpsoriaasia tulee epäillä aina, jos nivel- tulehdus ja psoriaasi-ihottuma esiintyvät sa- manaikaisesti.
* Pienellä osalla potilaista iho-oireet ilmaan- tuvat niveloireiden jälkeen.
* Psoriaasi-ihottuman puuttuessa diagnostii- kassa antavat vihjeitä
n psoriaasille tyypilliset kynsimuutokset
n taudin epäsymmetrisyys
n makkarasormien ja -varpaiden esiintymi-
nen.
* Psoriaasi ei sulje pois muiden nivelsairauk- sien mahdollisuutta.
– Nivelpsoriaasissa oireena voi esiintyä [188–
191]
* nivelten arkuutta ja aamujäykkyyttä
* muutaman nivelen epäsymmetrisiä niveltu- lehduksia
* sormien ja varpaiden kärkinivelten tuleh- dusta
n liittyy usein kynsimuutoksiin
* nivelreuman kaltaista moniniveltulehdusta
* spondyliittia tai epäsymmetristä sakroiliit- tia
* entesiittejä (luukalvon tulehdusta)
n tyypillisiä ovat akillesjänteiden kiinnitys-
kohdan tulehdukset ja jalkapohjien plan- taarifaskiitti
* daktyliittejä (makkaramaisesti turvonneet yksittäiset sormet tai varpaat)
* harvoin mutiloivaa (luita syövyttävää) tu- lehdusta.
* raajan pitting-turvotusta toispuolisena.
Laboratorio- ja kuvantamislöydökset
– Laboratoriotutkimuksista ei ole hyötyä ni- velpsoriaasin diagnostiikassa.
* Lasko ja cRP-pitoisuus voivat olla normaa- leja tai suurentuneita.
* Yleensä potilailla ei esiinny veressä reuma- tekijää.
n osalla esiintyy reumatekijää kuten muus-
sakin väestössä [8].
n Sitrulliinipeptidivasta-aineita esiintyy pie-
nellä osalla [192].
– Natiiviröntgenkuvaus
* Käytetään diagnostiikassa ja hoidon seu- rannassa.
* Radiologisia muutoksia ovat
n nivelten eroosiot
n nivelraon kaventumat
n luukalvon tulehdukset
n uudisluun muodostuminen
n nivelkipu, entesiitti, yksittäinen artriitti, ei radiologisia muutoksia tai etenemistä
n yhden tai muutaman nivelen pitkittynyt
artriitti, ei radiologisia muutoksia tai ete- nemistä
n selkärangan spondyliitti tai sakroiliitti, ei
liikerajoitusta eikä radiologisia muutok- sia tai etenemistä.
* Keskivaikea nivelpsoriaasi:
n monen nivelen artriitti, ei radiologisia
muutoksia tai etenemistä
n yhden tai muutaman nivelen pitkittynyt
artriitti, selvä radiologinen eteneminen
n rangan spondyliitti tai sakroiliitti, liikera-
joitus, radiologinen eteneminen.
* Vaikea nivelpsoriaasi:
n monen nivelen artriitti, selvä radiologi-
nen eteneminen
n rangan spondyliitti tai sakroiliitti ja liike-
rajoitus, selvä radiologinen eteneminen.
Nivelpsoriaasin hoito
– Hoidon valinnan ratkaisevat tulehtuneitten nivelten lukumäärä sekä lääkärin ja potilaan yleisarvio oireiden vaikeudesta (taulukko 10).
– Hoidon tavoitteena ovat potilaan oireettomuus sekä työ- ja toimintakyvyn ylläpitäminen.
Tulehduskipulääkkeet
– Tavallisin oireenmukainen lääkitys nivelpso- riaasissa.
– Käyttö ja haittavaikutukset, ks. Käypä hoito -suositus Nivelreuma [187].
Varsinaiset reumalääkkeet
– Kelvollisia hoitotutkimuksia on tehty vähän.
TAuLuKKo 9. nivelpsoriaasin vaikeusasteen määritys.
oire tai löydös ei radiologisia muutoksia tai niiden etenemistä
selvä radiologinen eteneminen
nivelkipu, entesiitti, yksittäinen niveltulehdus
Lievä nivelpsoriaasi yhden tai muutaman nivelen
pitkittynyt niveltulehdus 1)
Lievä nivelpsoriaasi Keskivaikea tai vaikea nivelpsoriaasi monen nivelen tulehdus Keskivaikea nivelpsoriaasi Vaikea nivelpsoriaasi
Selkärangan spondyliitti tai sakroiliitti + ei liikerajoitusta = lievä nivel- psoriaasi
+ liikerajoitus = keskivaikea tai vaikea nivel- psoriaasi (riippuu etenemisvauhdista)
1) niveltulehduksen vaikeusaste
n nivelten täydellinen luutuminen
n »pencil-in-cup» -muutokset pienissä ni-
velissä
n mutiloivia (osteolyyttisiä) muutoksia vai-
keassa niveltulehduksessa
n toispuolinen sakroiliitti
n karkeat syndesmofyytit nikamien välillä.
n Röntgenmuutokset esiintyvät usein epä-
symmetrisesti, ja samalla potilaalla voi- daan todeta kaikkia näitä muutoksia sa- manaikaisesti.
– Nivelten kaikututkimus:
* osoittaa niveltulehdusten lisäksi jännetu- lehdukset ja entesiitit [193]
* Löydösten yhtenevät kansainväliset kritee- rit puuttuvat.
* Vaatii tekijältä perehtyneisyyttä.
* ei ole yksinään diagnostinen nivelpsoriaa- sissa.
– magneettitutkimus
* Tulee jättää reumatologian erikoislääkärin harkittavaksi.
* Vaatii tulkitsijalta erityistä perehtyneisyyttä.
* osoittaa nivelten tulehdusmuutokset aikai- semmin kuin tavanomainen röntgenkuva [194].
* ei sovellu vielä nivelmuutosten etenemisen seurantaan.
– Tietokonetomografia ja isotooppitutkimukset
* ovat harvoin tarpeen nivelpsoriaasin diag- nostiikassa.
Nivelpsoriaasin vaikeusaste – Ks. taulukko 9.
– Niveloireiden vaikeusasteen luokittelu:
* Lievä nivelpsoriaasi:
