Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma

2000–2010

ehkäisyn ja hoidon

kehittämisohjelma

TIIVISTELMÄ

Sisällys

Aluksi ... 3

Diabetes on kasvava kansanterveysongelma ... 4

Lisäsairaudet nostavat diabeetikoiden hoidon kustannuksia ... 5

Valtimotautien vaara huomioitava tyypin 2 diabeetikoiden hoidossa ... 6

Elämäntavoilla voidaan ehkäistä tyypin 2 diabetesta ... 8

Tyypin 1 diabeetikoiden hoito ikäkausien mukaan ... 10

Hoidon tehostaminen vähentää diabeteksen lisäsairauksia ... 12

Omahoito ja hoidonohjaus hyvän hoidon edellytyksiä ... 15

Jaettu hoitomalli diabeetikoiden hoidon perustana ... 18

Diabetesrekisterin käyttö hoidossa ja sen laadun seurannassa ... 20

Dehkon koordinaatioryhmän kokoonpano ... 21

Dehkon toimenpideohjelman työryhmien kokoonpano ... 22

sivu

Dehko-materiaalia:

• Toimenpideohjelma -kirja

• Kalvosarja

• Esitteet

Tiedustelut: Diabetesliitto, Kirjoniementie 15,

33680 Tampere puh. (03) 286 0111 fax. (03) 286 0422

e-mail: materiaalitilaukset@diabetes.fi Dehkon toimenpideohjelma -kirja ja muu materiaali internetissä

www.diabetes.fi

DEHKO – Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma 2000-2010 TIIVISTELMÄ

Julkaisija: Suomen Diabetesliitto ry ISBN 952-5301-09-5

Toimittaja: Sanna Korkee Taitto: Aino Myllyluoma 3. painos

Painatus: Kirjapaino Hermes Oy, Tampere 2002

DEHK O

Aluksi

D

ehko on Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma, joka luo perustan diabeteksen hoidon järjestämiselle maassamme vuosina 2000-2010. Ohjelman päätavoite on tyypin 2 (aikuistyypin) diabeteksen järjestelmällinen ehkäisy. Toisek- si tärkeimpänä tavoitteena on sopia toimenpiteistä, joilla voidaan vähentää tyypin 2 diabeetikoiden vaaraa sairastua sydän- ja verisuonitauteihin. Dehko tähtää hoito-organisaa- tion ja diabeteksen hoidon laadun kehittämiseen niin, että tyypin 1 (nuoruustyypin) ja tyypin 2 diabeetikoiden hoitotasapainot korjaantuvat, diabeteksen lisäsairaudet vähenevät ja diabee- tikoiden hoitotyytyväisyys lisääntyy.

Tämä on tiivistelmä toimenpideohjelmasta, jonka laatiminen on ollut Dehkon ensimmäinen askel. Toimenpideohjelman valmistelu aloitettiin vuonna 1998, ja mukana on ollut suuri ja aktiivinen joukko terveydenhuollon asiantuntijoita, viranomaisia ja diabeetikoita. Dehkon koordinoijana toimii Diabetesliitto. Toimenpideohjelma hyväksyttiin laajassa konsensuskoko- uksessa tammikuussa 2000. Se sisältää yksitoista tavoitetta, joiden saavuttamiseen pyritään vuoteen 2010 mennessä, sekä toimenpiteet, joilla tavoitteet saavutetaan. Tavoitteita ja toimen- piteitä täydentävät aihekohtaiset, asiantuntijaryhmien laatimat esitykset, jotka perustuvat uusimpaan tietoon diabeteksesta ja sen hoidosta. Ohjelman käytännön toteuttaminen edellyt- tää viranomaisten, terveydenhuollon, järjestöjen ja diabeetikoiden laajaa yhteistyötä.

Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelmaa tarvitaan, koska diabetes on yhä kasvava kansanterveysongelma. Puutteellisesti hoidettu diabetes aiheuttaa vakavia, diabeetikon elä- mänlaatua heikentäviä lisäsairauksia. Juuri lisäsairauksien vuoksi diabetes on yhteiskunnalle kallis sairaus, jonka lisääntyessä hoidon kustannukset uhkaavat karata käsistä.

Tiivistelmä esittelee aihealueittain Dehkon toimenpideohjelman tavoitteet ja toimenpiteet.

Dehko käsittelee tyypin 1 (nuoruustyypin) ja tyypin 2 (aikuistyypin) diabetesta selkeästi erillisinä sairauksina. Tietyt hoidon kehittämisen ja laadun tavoitteet pätevät kuitenkin mo- lempiin diabetestyyppeihin.

Diabetes on aineenvaihdunnan häiriöistä johtuva sairaus, jossa veren sokeripitoisuus on noussut vaarallisen korkeaksi, koska elimistö ei insuliinin puutteen tai tehottomuuden vuoksi pysty käyttämään ravinnosta saatavaa sokeria polttoaineekseen. Diabetes jaetaan perinteisesti kahteen päämuotoon: tyypin 1 eli nuoruustyypin ja tyypin 2 eli aikuistyypin diabetekseen. Kumpaankin liittyy vakavien lisäsairauksien vaara.

S

Vuosi 2000

Vuosi 2010 180 000

300 000

120 000 DIABEETIKOIDEN MÄÄRÄ SUOMESSA

Diabeetikoiden määrän Suomessa ennustetaan nousevan 300 000:een vuoteen 2010

mennessä. Vuosittain diabetekseen sairastuu 12 000 suomalaista.

Diabetes on kasvava kansanter veysongelma

uomessa on 180 000 diabeetikkoa, ja määrän arvioidaan nousevan jopa 300 000:een vuoteen 2010 mennessä.

Diabetekseen sairastuu keskimäärin 12 000 suomalaista vuodessa.

Valtaosa (lähes 90%) diabeetikoista sairastaa tyypin 2 eli aikuistyypin diabetesta.

Se on sairaus, jonka puhkeaminen vaatii perintötekijöiden lisäksi tiettyjä elämäntapa- tekijöitä. Nämä elämäntapatekijät eli liika- paino ja liikunnan puute ovat lisääntyneet niin rajusti, että tyypin 2 diabetes kasvaa yhä suuremmaksi kansanterveysongelmaksi. Ellei mitään tehdä, tyypin 2 diabetesta sairastavien määrä lisääntyy Suomessa peräti 70 prosen- tilla jo seuraavan kymmenen vuoden aikana.

Sairastumiseen altistavia perintötekijöitä on ainakin joka kolmannella suomalaisella.

Tyypin 2 diabeteksen puhkeaminen voidaan kuitenkin estää, kun muutetaan elämäntapoja terveellisemmiksi. Dehkon tärkein tavoite onkin tyypin 2 diabeteksen ehkäiseminen siten, että toimenpiteet koh- distetaan sekä riskiryhmiin että koko väes- töön. Liikapaino, kohonnut verenpaine, raskausdiabetes, lievästi kohonnut verensoke- ri sekä lähisuvussa oleva diabetes ovat merk- kejä siitä, että henkilö kuuluu riskiryhmään.

Noin 30 000 suomalaista sairastaa tyy- pin 1 eli nuoruustyypin diabetesta. Tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus on Suomessa maailman korkein, ja sitä sairastavien määrä

lisääntyy keskimäärin kahden prosentin vuosivauhdilla. Tyypin 1 diabetes on sairaus, jonka taustalla on vahva perinnöllinen alttius ja jonka puhkeamiseen johtavia ympäristöte- kijöitä ei vielä ole löydetty. Siihen voi sairas- tua jo lapsena, mutta myös vanhemmalla iällä. Pienten lasten sairastumisen yleistymi- nen (450 lasta sairastuu vuosittain), taudin pitkä kesto sekä puutteellisesta hoidosta johtuvat ja varhain ilmenevät lisäsairaudet ovat raskas taakka yksilölle ja tärkeä haaste terveydenhuollolle.

Lisäsairaudet nostavat

diabeetikoiden hoidon kustannuksia

D

Verensokerin vaihtelujen aiheuttamien ongelmien lisäksi diabetes voi johtaa lisäsairauk- siin, joista hankalimpia ja hoitokustannuksiltaan kalleimpia ovat sydän- ja verisuonisai- raudet. Lisäsairauksien hoitoon ja ehkäisyyn tulee kiinnittää nykyistä enemmän huomiota diabeetikkojen elämänlaadun parantamiseksi ja hoitokustannusten alentamiseksi.

iabetes on yhteiskunnalle kallis sairaus. Diabeetikoita on maam- me väestöstä noin kolme prosent- tia, mutta heidän hoitonsa koko- naiskustannukset (5,2 miljardia markkaa vuodessa) ovat yli 11 prosenttia terveyden- huollon kokonaiskustannuksista. Diabeeti- koiden terveydenhuolto on ainakin 2,5 ker- taa kalliimpaa kuin muun iältään ja sukupuo- leltaan vastaavan väestön terveydenhuolto, ja noin viisi kertaa koko väestön keskiarvoa kalliimpaa.

Valtaosa diabeetikoiden hoidon kustan- nuksista (4,6 miljardia markkaa vuodessa) koostuu tyypin 2 diabeetikoiden hoidosta.

Diabeetikoiden hoidon korkeat kustan- nukset eivät johdu pelkästään veren kohon- neen sokeripitoisuuden hoidosta, vaan ennen kaikkea lukuisista lisäsairauksista, joita dia- betes aiheuttaa. Näistä hoitokustannuksia eniten kasvattavia ovat sydän- ja verisuoni- sairaudet, jotka varsinkin tyypin 2 diabeetik- kojen hoidossa lisäävät vuodeosastohoidon tarvetta: diabetekseen liittyvistä vuodeosasto- hoidon kustannuksista 80 prosenttia johtuu sydän- ja verisuonisairauksien hoidosta.

Mikäli sydän- ja verisuonisairauksien ennaltaehkäisyyn kiinnitettäisiin enemmän huomiota, alenisivat diabeetikoiden hoidon kustannukset huomattavasti. Verenpaineen ja veren rasva-arvojen pitäminen normaaleina, sydän- ja aivohalvausten ehkäiseminen (ase- tosalisyylihapon avulla) sekä silmän verkko- kalvon vaurion, jalkavammojen ja munuais- sairauden ehkäisy ja varhainen toteaminen ovat toimenpiteitä, jotka alentavat tutkimus- ten mukaan diabeteksen lisäsairauksien hoidon aiheuttamia kustannuksia. Myös verensokerin tehostetun hoidon on todettu alentavan hoidon kustannuksia.

Kotimaisten ja kansainvälisten tutki- musten viesti on yksiselitteinen: diabeteksen lisäsairauksien ehkäisyyn investoiminen tuo selvää kustannussäästöä. Diabeteksen hoidon kustannuksia voidaan pienentää, kun hoito kohdennetaan oikein, hoito-organisaatiota tehostetaan ja tyypin 2 diabetesta sekä sen lisäsairauksia ehkäistään.

D E H K O N TAV O I T E :

Valtimotautien vaara huomioitava tyypin 2 diabeetikoiden hoidossa

Kaikki tyypin 2 diabeetikot saavat riit- tävän hoidonohjauksen, ja heidän sy- dän- ja verisuonitauteihin liittyvä koko- naisriskinsä hoidetaan kohonneen ve- rensokeripitoisuuden ohella.

Tyypin 2 diabeteksessa haiman insuliinituo- tanto on heikentynyt, tai elimistö ei pysty hyödyntämään tuottamaansa insuliinia (insu- liiniresistenssi). Sairauden toteaminen perus- tuu kohonneen verensokerin mittaamiseen.

Alttius sairastua on perinnöllinen, mutta elämäntapoihin liittyvillä tekijöillä on suuri merkitys tyypin 2 diabeteksen puhkeamises- sa. Tyypin 2 diabetesta voidaan ehkäistä (ks.

luku Elämäntavoilla voidaan ehkäistä tyypin 2 diabetesta, s. 8).

Suurin este tyypin 2 diabeetikoiden hyvälle hoidolle on se, että sairauden ajatel- laan olevan ”lievä sokeritauti”, jonka hoita- miseksi riittävät laihduttaminen, ruokavalio, verensokerin tablettihoito ja vaikeimmissa tapauksissa insuliini. Hoidossa tulee kuiten- kin ehdottomasti huomioida myös tyypin 2 diabeetikoiden moninkertainen alttius sairas- tua vaarallisiin valtimotauteihin (sepelvalti- motauti, aivohalvaus ja jalkojen verenkierto- häiriöt).

Valtimotautien merkit ovat usein ole- massa jo siinä vaiheessa, kun tyypin 2 diabe- tes todetaan. Tyypin 2 diabetesta näet edeltää usein tila, jota kutsutaan metaboliseksi oire- yhtymäksi. Oireyhtymälle on ominaista muun muassa vatsakkuus, veren poikkeavat rasva-arvot, kohonnut verenpaine sekä häiri- öt veren hyytymisessä. Kaikki nämä ovat

valtimotautien keskeisiä vaaratekijöitä, joiden tunnistaminen, ehkäisy ja ennakoiva hoito on tyypin 2 diabeetikoiden hoidossa yhtä tärke- ää kuin verensokerin hoitaminen.

Tyypin 2 diabeetikoiden hoidon perus- tana on suunnitelmallinen elämäntapaohjaus ja onnistuneeseen omahoitoon tähtäävä hoidonohjaus, joista kerrotaan tarkemmin luvussa Omahoito ja hoidonohjaus hyvän hoidon edellytyksiä (s. 15). Hoidon pääta- voitteena on ehkäistä valtimosairauksien kehittyminen ja eteneminen.

Kohonneen verensokerin hoitaminen

Kohonneen verensokerin hoito vaikuttaa ennen kaikkea silmä-, munuais- ja hermo- muutosten esiintymiseen sekä diabeetikon päivittäiseen vointiin. Onnistuneen hoidon kulmakivet ovat elämäntapaohjaus, lääkkei- den tehokas käyttö, tarvittaessa riittävän aikainen siirtyminen iltainsuliinin ja metfor- miinin yhdistelmähoitoon sekä insuliinian- nosten omasäätö verensokerin omaseurannan perusteella.

Kohonneen verenpaineen hoitaminen

Jo taudin diagnoosivaiheessa 40–60 prosen- tilla tyypin 2 diabeetikoista on kohonnut verenpaine. Sen tehokas hoitaminen vähen- tää merkittävästi valtimoihin ja hiusverisuo- niin liittyviä sairauksia.

Kohonneen verenpaineen lääkkeetön hoito on eduksi kaikille tyypin 2 diabeeti- koille. Se sisältää suolan käytön vähentämi- sen, laihduttamisen tai normaalipainon ylläpitämisen sekä säännöllisen liikunnan ja tupakoimattomuuden. Tarvittaessa verenpai-

D E H KO N T O I M E N P I D E : netta tulee alentaa lääkehoidolla. Riittävän

tehokas lääkehoito voi vaatia kahden tai jopa useamman lääkkeen käyttöä.

Rasva-aineenvaihdunnan häiriöiden hoitaminen

Valtimotaudin vaara on tyypin 2 diabeeti- koilla niin suuri, että poikkeavien rasva- arvojen lääkehoito on tavoitearvojen saavut- tamiseksi tarpeen silloinkin, kun potilaalla ei ole todettu valtimotautia. Erityisesti LDL- kolesterolia alentamalla voidaan vähentää tyypin 2 diabeetikoiden verisuonitautikuol- leisuutta, sydäntapahtumia sekä ohitusleikka- usten ja pallolaajennusten tarvetta. Poikkea- vien rasva-arvojen lääkehoito on tarpeen valtaosalle tyypin 2 diabeetikoista.

Mikäli LDL-kolesterolin pitoisuus saadaan laskemaan alle 3 mmol/l, hoidoksi riittävät terveyttä edistävät elämäntavat eli liikapainon vähentäminen ja liikunta sekä ruokavalio, joka on vähärasvainen ja vähän kovaa rasvaa sisältävä.

Veren hyytymishäiriöiden hoito Tyypin 2 diabeetikolla verihiutaleet takertu- vat normaalia herkemmin verisuonten seinä- miin ja edesauttavat valtimotukosten syntyä.

Asetosalisyylihappo estää verihiutaleiden tarttumista toisiinsa ja verisuonten seinämiin.

Useat tutkimukset kertovat, että diabeetikoi- den valtimotautitapahtumien määrä on laskenut 20 prosentilla pelkästään asetosali- syylihapon käytön avulla.

Asetosalisyylihappolääkitystä (100 mg) suositellaan kaikille tyypin 2 diabeetikoille, joilla ei ole asetosalisyylihapon vasta-aiheita.

Asetosalisyylihappo on vasta-aiheinen niillä, joilla on yliherkkyyttä, verenvuototautia, aktiivista mahasuolikanavan tai muuta veren- vuotoa aiheuttavaa sairautta tai vuotavaa retinopatiaa. Hoidettu silmän verkkokalvo- sairaus ei ole vasta-aihe.

Tiedot ja valmiudet hoitaa valtimosairauksia aktiivisesti ovat usein puutteellisia, eikä konsultointiyhteys perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä aina toimi. Jotta parempiin tuloksiin päästään, tarvitaan diabeteksen hoidon toteuttajilta, eli tervey- denhuollon ammattilaisilta ja diabeetikoilta itseltään, uutta asennoitumista sekä uusiin tutkimuksiin perustuvan tiedon omaksumista ja käyttämistä. Myös perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon jaettu hoitomalli sekä hoidon laadun seuranta ovat olennaisia tyypin 2 diabeteksen kokonaisvaltaisen hoi- don onnistumisen kannalta (ks. luvut Jaettu hoitomalli diabeetikoiden hoidon perustana, s. 18 sekä Diabetesrekisterin käyttö hoidossa ja sen laadun seurannassa, s. 20).

Tehostetaan tyypin 2 diabeteksen lääkkeettömiä hoitomuotoja, ja jär- jestetään sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöiden vuosittainen seuranta ja hoito perusterveydenhuollon kai- kissa hoitoyksiköissä.

D E H K O N TAV O I T E :

Elämäntavoilla voidaan ehkäistä tyypin 2 diabetesta

Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn tähtää- vät toimenpiteet ovat osa perustervey- denhuollon pysyvää toimintaa.

Tyypin 2 diabetes on sairaus, jossa elämänta- voilla voidaan vaikuttaa paitsi hoitotulok- siin myös sairauden puhkeamiseen. Alttius sairastua on perinnöllistä, mutta sairauden kehittymistä edistävät tietyt elämäntapate- kijät, joista merkittävimpiä ovat liikapaino, vatsakkuus ja liikunnan puute.

Koska perinnöllinen alttius tyypin 2 diabetekseen on ainakin joka kolmannella suomalaisella, on sairaudesta tulossa mittava kansanterveysongelma, ellei sen tehokasta ehkäisyä aloiteta. Ehkäisyn tulisi kohdistua koko väestöön ja perustua tyypin 2 diabetek- sen muutettavissa olevien vaaratekijöiden hallintaan eli painon, veren rasva-arvojen ja verenpaineen pitämiseen normaalitasolla.

Käytännössä tämä tarkoittaa terveelli- siä ruokailutottumuksia ja liikunnan tuntu- vaa lisäämistä. Tyypin 2 diabeteksen ehkäi- syssä pätevät samat terveyttä edistäviin elämäntapoihin tähtäävät toimenpiteet, jotka ovat tärkeitä monien muidenkin kroo- nisten sairauksien ehkäisyssä. Olennaista on, että väestön valtaosa tiedostaa diabeteson- gelman laajuuden ja elämäntapojen merki- tyksen sairauden ehkäisemisessä.

Edellä kuvatun väestöstrategian lisäksi tyypin 2 diabeteksen ehkäisy edellyttää myös ns. korkean vaaran strategiaa. Siinä ihmi- set, joilla on lisääntynyt vaara sairastua tyypin 2 diabetekseen, pyritään saamaan

sairauden vaaratekijöiden järjestelmällisen seurannan piiriin.

Tällaisia ns. korkean vaaran yksilöitä ovat

■ Tyypin 2 diabeetikkojen lapset ja sisarukset

■ Raskausdiabeetikot

■ Henkilöt, joilla on kohonnut verenpaine

■ Henkilöt, joilla on lievästi kohonnut verensokeri

■ Liikapainoiset / vatsakkaat

Tyypin 2 diabetes on salakavala sairaus, sillä se voi olla pitkään oireeton. Siksi jokaisen ns.

korkean vaaran yksilön verensokeri tulee määrittää, jotta tiedetään, onko henkilöllä jo oireeton diabetes. Samalla tulee mitata ve- renpaine ja veren rasva-arvot sekä paino, jotta voidaan arvioida sydän- ja verisuoni- tautien vaara.

Mikäli verensokerin mittauksessa todetaan diabeteksen kriteerit ylittävä arvo, henkilö ohjataan diabeteksen hoidon piiriin.

Mikäli verensokeri on normaali, mutta rasva-arvot ovat poikkeavat ja/tai veren- paine koholla, henkilö tulee ohjata hoitoon näiden ongelmien korjaamiseksi.

Vaikka kaikki verensokeriarvot ovat sukutaustasta huolimatta normaalit, on tarpeen aloittaa säännöllinen tyypin 2 dia- beteksen vaaratekijöiden seuranta. Nor- maalipainoisilta (painoindeksi <25) mita- taan vähintään viiden vuoden välein ve- rensokeri, paino, veren rasva-arvot ja ve- renpaine. Jos henkilön painoindeksi on yli 25, vastaavat mittaukset tulee tehdä 2–5 vuoden välein, ja henkilölle on lisäksi annet- tava yksilöllistä elämäntapaohjausta, joka

■ Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy nimetään yhdeksi Suomen ter veys- poliittiseksi tavoitteeksi WHO:n terveyttä kaikille 21. vuosisa- dalla -ohjelmaan. Ehkäisyohjelmalle laaditaan valtakunnallinen kokonaissuunnitelma ja sille osoitetaan tar vittava rahoitus.

Ehkäisyn käynnistämiseksi järjestetään laaja tiedotuskampanja.

■ Perusterveydenhuollon yksiköt laativat suunnitelman siitä, kuinka ne tunnistavat korkean vaaran yksilöt ja toteuttavat ehkäisyyn liittyvät toimenpiteet.

■ Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä sovelletaan sydän- ja verisuoni- terveyden edistämisohjelmaa, erityisesti joukkoruokailun, elin- tarvikesymbolin (sydänmerkki), koulutuksen ja viestinnän alueilla.

■ Koko väestön liikuntaa edistetään ter veydenhuollon, liikunta-alan järjestöjen, koulun ja kansanterveysjärjestöjen yhteistyötä tehos- tamalla. Lihavuuden ehkäisyä r yhdytään toteuttamaan järjestel- mällisesti.

D E H KO N T O I M E N P I T E E T : tähtää liikunnan lisäämiseen sekä painon,

verenpaineen ja veren rasva-arvojen pitä- miseen normaalina.

Tyypin 2 diabetes kehittyy hitaasti ja lisääntyy iän myötä. Siksi sen ehkäisyä ei voida saada aikaan nopeasti, eikä yksittäi- sellä toimenpiteellä. Toiminnan tulee olla systemaattista ja pitkäjänteistä.

Tyypin 1 diabeetikoiden hoito ikäkausien mukaan

D E H K O N TAV O I T E :

Jokaisella tyypin 1 diabeetikolla on mahdollisuudet yksilöllisesti tar vitse- maansa hyvään omahoitoon.

Alttius sairastua tyypin 1 diabetekseen on perinnöllistä, mutta sairastumiseen johtavia ympäristötekijöitä tai taudin ehkäisemisen keinoja ei vielä tunneta riittävästi. Tyypin 1 diabeetikon elimistö ei tuota insuliinia, koska haiman insuliinia tuottavat solut ovat tuhou- tuneet. Insuliinin puute korvataan insulii- nipistoksilla. Lisäksi hoito edellyttää insulii- nin, ruoan ja liikunnan yhteensovittamista.

Veren sokeripitoisuuden päivittäinen seu- ranta kertoo, onnistuuko yhteensovittaminen niin, että veren sokeriarvo pysyy jatkuvasti mahdollisimman normaalina. Liian matala verensokeri voi aiheuttaa insuliinisokkeja, ja verensokerin huono hoitotasapaino saattaa johtaa hankaliin lisäsairauksiin. Niistä yleisimpiä ovat silmän verkkokalvon sairaus, munuaissairaus, hermovaurio, valtimonko- vettumistauti sekä sydämen sepelvaltimoiden ja aivoverisuonten ahtaumat.

Hoidon onnistuessa tyypin 1 diabeetik- ko selviytyy elämässä kuten terveetkin.

Lisäsairauksia ehkäisevä hyvä hoitotasapai- no kuitenkin edellyttää, että diabeetikko hallitsee omahoidon ja saa tarvitsemansa yksilöllisen hoidonohjauksen. Tyypin 1 diabe- teksen hoidossa on edelleen ongelmia, ja hoitotulokset voivat olla hyvinkin huonoja.

Hoidon laadun parantamiseen tähtäävät toimenpiteet esitetään tämän tiivistelmän luvuissa

■ Hoidon tehostaminen vähentää diabetek- sen lisäsairauksia (s. 12)

■ Omahoito ja hoidonohjaus hyvän hoidon edellytyksiä (s. 15)

■ Jaettu hoitomalli diabeetikoiden hoidon perustana (s. 18)

■ Diabetesrekisterin käyttö hoidossa ja sen laadun seurannassa (s. 20)

Koska tyypin 1 diabetes on elinikäinen sairaus, sen kulkuun liittyy useita eri vaihei- ta, mahdollisia kriisikohtia sekä elämänti- lanteiden vaihteluja. Sairaus saattaa alkaa hyvinkin varhain, mutta myös aikuisiällä, ja se kestää aina koko loppuelämän. Kaikkien ikäryhmien hoidon keskeisiä tavoitteita ovat mahdollisimman hyvä hoitotasapaino ilman hypoglykemioita (verensokerin liian matala taso), sairauden huolellinen seuranta ja omahoito sekä lisäsairauksien vaaran mini- moiminen. Hoidon sekä hoidonohjauksen tarpeet ja tavoitteet kuitenkin vaihtelevat iän mukaan.

Lapsen normaali kasvu ja kehitys on mahdollista diabeteksesta huolimatta, mutta tämä edellyttää perheen ja lähiympäristön tukea. Hoidonohjausta tulisi siksi antaa paitsi lapselle ja lapsen vanhemmille, myös isovanhemmille sekä päiväkodin ja koulun henkilökunnalle.

Kun diabeetikko siirtyy lasten polikli- nikalta sisätautien poliklinikalle, annetta- van hoidon tulee tukea itsenäistymistä, vastuun kantamista ja omahoidon hallintaa.

Hoitotiimin tulee suhtautua joustavasti nuoriin, joiden kypsyminen omahoitoon ja

D E H K O N T O I M E N P I T E E T :

Lapset

Nuoret Aikuiset

• Fyysinen, sosiaalinen ja psyykkinen hyvinvointi sekä normaali kasvu ja kehitys.

• Perheen ja lähiympäristön tuki sekä huolellinen ja jatkuva seuranta.

• Lisäsairauksien vaaran minimoiminen ja hypoglykemioiden välttäminen.

• Itsenäistymistä, omahoidon hallintaa ja vastuunkantamista tukeva hoito, joka huomioi nuoren henkilökohtaisen kehitysprosessin.

• Turvallinen ja joustava siirtyminen lasten poliklinikalta sisätautien poliklinikalle.

• Omahoidon hallinta ja sairauden hyväksyminen sekä yhteisiin hoitotavoittei- siin sitoutuminen.

• Lisäsairauksien ehkäisy huolellisen hoidon ja seurannan avulla.

■ Lasten ja nuorten tarvitsemat erikoispalvelut turvataan, ja hei- dän saumaton siirtymisensä oi- keassa kehitysvaiheessa korkeata- soisen aikuisdiabeetikoiden hoi- dosta vastaavan yksikön seuran- taan varmistetaan.

■ Tyypin 1 diabeetikkojen hoidon- ohjausta tehostetaan kaikissa ikä- ryhmissä hoitotasapainon paranta- miseksi ja lisäsairauksien välttä- miseksi.

Tyypin 1 diabeetikon hoidon painopisteet ikäkausien mukaan:

vastuuseen voi olla hyvinkin eritasoista.

Vaatimukset ja tavoitteet on aina asetettava yksilöllisesti, ja hoidonohjauksen perillemeno on varmistettava. Vertaistuella ja ryhmäoh- jauksella (esim. nuorten kurssit ja leirit) on suuri merkitys.

Aikuisten tyypin 1 diabeetikoiden hoito toteutetaan pääasiassa perusterveydenhuol- lossa. Hoidon onnistuminen edellyttää lääkä- reiden ja muun henkilökunnan jatkuvaa kouluttamista sekä laajaa kokemusta diabee- tikon hoidosta. Hoito tulee keskittää väestö- vastuujärjestelmästä poiketen siten, että saman lääkärin hoidettavana on vähintään 20-30 tyypin 1 diabeetikkoa.

Aikuisten tyypin 1 diabeetikkojen hoidon päätavoite on se, että diabeetikko hallitsee omahoidon ja sitoutuu yhteisesti asetettuihin hoitotavoitteisiin. Sairauden ja sen omahoidon hyväksyminen osaksi jokapäi- väistä elämää on hyvin tärkeää, sillä hoidon laiminlyönti vaikuttaa paitsi tämänhetki-

seen vointiin, myös vuosien päähän, ja lisä- sairauksia voidaan ehkäistä vain huolellisen hoidon ja seurannan avulla.

D E H KO N TAV O I T T E E T :

Vaikka Suomen diabeteshoidon laatu on kansainvälisissä vertailuissa suhteellisen hyvä, on hoidolle asetettuihin tavoitteisiin vielä pitkä matka. Noin puolella tyypin 1 diabeetikoista on huono tai hälyttävän huono verensokerin hoitotasapaino, ja vain neljän- neksellä on hyvä hoitotasapaino. Tyypin 2 diabeetikoiden hoidon taso on vielä huonom- pi: vain kymmenesosalla on hyvä verensoke- rin hoitotasapaino.

Tyypin 2 diabeetikot ovat erityisen huonossa tilanteessa myös sydän- ja verisuo- nisairauksien keskeisten vaaratekijöiden

osalta: yli puolella heistä on kohonnut veren- paine sekä normaalista poikkeavat veren rasva-arvot, ja suuri osa heistä on ylipainoi- sia.

Hyvän hoitotasapainon merkitys on ensiarvoisen tärkeää myös diabeetikon raskauden aikana. Lapsen vaara saada epämuodostuma on suoraan verrannollinen äidin sokeritasapainoon ennen raskautta ja alkuraskauden aikana.

Huono hoitotasapaino voi johtaa lukui- siin lisäsairauksiin, jotka heikentävät dia- beetikon elämänlaatua sekä aiheuttavat ennenaikaisia kuolemia. Hoidon kaikissa vaiheissa ja hoito-organisaation jokaisella tasolla tulisi panostaa lisäsairauksien ehkäi- semiseen myös siksi, että niiden hoitaminen on kallista.Lisäsairauksien riittävän var- hainen toteaminen edellyttää säännöllistä seurantaa. Myös eri hoitoyksiköiden välinen joustava yhteistyö on tärkeää, jotta diabeeti- kon kulloinkin tarvitsema hoito päästään aloittamaan ajoissa ja oikean tasoisessa hoitoyksikössä.

■ Verisuonisairaudet

Valtimotaudit ovat diabeetikoilla yleisempiä kuin muulla väestöllä: jopa kolme neljästä diabeetikosta kuolee valtimotauteihin. Ylei- sin valtimotauti diabeetikoilla on sepelvalti- motauti, joka voi aiheuttaa odottamattoman kuoleman, rintakipuja, sydämen vajaatoi- mintaa ja sydäninfarktin.

Sydäninfarkti aiheuttaa diabeetikoille huomattavasti enemmän kuolemia ja sydä- men vajaatoimintaa kuin ei-diabeetikoille.

Jo ensimmäinen infarkti johtaa vuoden kuluessa kuolemaan 40 prosentilla diabetesta sairastavista miehistä ja lähes yhtä suurella osalla naisista.

Hoidon tehostaminen vähentää diabeteksen lisäsairauksia

■ Diabeetikoiden hoitotasapainot parantuvat siten, että vähintään 50 prosentilla tyypin 2 ja tyypin 1 dia- beetikoista on hyvä hoitotasapaino, ja vähintään 30 prosentilla on vält- tävä tasapaino.

■ Diabeetikoiden sydän- ja verisuoni- sairastuvuus vähenee vähintään kolmanneksella.

■ Diabetekseen liittyvien lisäsairauk- sien esiintyminen vähenee Euroo- pan St. Vincent -ohjelman tavoit- teiden mukaisesti:

• Jalkojen amputaatioiden määrä vähintään puoleen

• Diabetekseen liittyvä silmän verk- kokalvon sairaus vähintään kol- manneksella

• Diabetekseen liittyvä munuais- tauti vähintään kolmanneksella

Verenpaineen ja verensokerin huolelli- nen hallinta, rasva-aineenvaihdunnan häiriöiden hoito sekä tupakoinnin lopettami- nen ja asetosalisyylihapon käyttö ovat keinoja sepelvaltimotaudin ehkäisyyn. Jo syntyneen sydänsairauden hoitoperusteet ovat diabeeti- koilla samat kuin muilla. Koska diabeetikoi- den ennuste on muita huonompi, on erityisen tärkeää, ettei mitään hyödylliseksi osoitettua hoitoa jätetä antamatta ilman vankkoja perusteita.

■ Munuaissairaus

Kolmannekselle tyypin 1 diabeetikoista ja jopa puolelle tyypin 2 diabeetikoista kehittyy munuaissairaus (nefropatia), joka voi johtaa dialyysihoitoon tai munuaisensiirtoon.

Munuaissairaus lisää myös diabeetikoiden sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta. Dia- beettinen munuaissairaus on lisääntynyt viime vuosina huolestuttavasti tyypin 2 diabeetikoilla.

Munuaissairauden varhaisin merkki on mikroalbuminuria (eli albumiini-valku- aisaineen erittyminen virtsaan). Sen seu- ranta on tehtävä vuosittain kaikille tyypin 2 diabeetikoille ja tyypin 1 diabeetikoille murrosiän alkamisen jälkeen.

■ Silmän verkkokalvon sairaus Yleisin diabetekseen liittyvistä silmäsaira- uksista on silmän verkkokalvon sairaus

(retinopatia), joka on diabeetikoiden sokeu- tumisen merkittävin syy. 80 prosentilla tyy- pin 1 diabeetikoista on silmän verkkokalvo- muutoksia 20 vuotta kestäneen diabeteksen jälkeen. Tyypin 2 diabeetikoista puolella on silmän verkkokalvomuutoksia kymmenen vuoden sairastamisen jälkeen.

Muutokset ovat pitkään oireettomia.

Jos ne todetaan vasta, kun näkö on merkittä- västi heikentynyt, jäävät hoitotulokset usein huonoiksi. Silmänpohjatutkimus tuleekin tehdä diabeetikolle vuosittain.

■ Hermoston toimintahäiriöt Diabeteksen huono hoitotasapaino voi johtaa myös hankalaan hermoston toimintahäiriöön (neuropatia), johon liittyy useita elämänlaa- tua huonontavia oireita. Valtimotauti ja hermoston toimintahäiriö aiheuttavat dia- beetikoille jalkasairauksia, jotka voivat pahimmassa tapauksessa johtaa alaraaja- amputaatioon. Valtaosa alaraaja-amputaati- oista, jotka olisivat olleet vältettävissä, tehdään tyypin 2 diabeetikoille.

Diabeetikon hoidon osana tulee olla ehkäisevä jalkojenhoito ja jalkaterapia. Nii- den toteuttaminen edellyttää hoitohenkilö- kunnan koulutusta sekä jalkojenhoito- ja jalkaterapiapalvelujen nykyistä huomatta- vasti parempaa organisointia ja saatavuutta.

Terveydenhuollon tulee myös opastaa diabeeti- koita jalkojen huolelliseen omahoitoon.

Viitearvon rajat ovat 4.0–6.0.

Tyypin 1 diabetes

• Hyvä tasapaino: HbA_1c alle 7.5%

• Välttävä tasapaino: HbA_1c 7.5–8.9%

• Huono tasapaino: HbA_1c yli 9%

Tyypin 2 diabetes

• Hyvä tasapaino: HbA_1c alle 7.0%, insuliinihoidossa alle 7.5%

• Välttävä tasapaino: HbA_1c 7.5–8.9%

• Huono tasapaino: HbA_1c yli 9%

Verensokerin hyvän hoitotasapainon tavoitearvot

■ Hoidon laadun ja tulosten seurantaa tehostetaan diabeteksen lisäsairauksien varhaiseksi toteamiseksi ja ehkäisemiseksi säännöl- listen vuositarkastusten avulla. Hoitoyksiköiden yhteistyötä jousta- voitetaan niin, että diabeetikon asianmukainen hoito päästään aloittamaan viivytyksettä oikean tasoisessa hoitoyksikössä.

■Diabetestietoutta lisätään kaikilla ter veydenhuollon sektoreilla koulutuksen ja täydennyskoulutuksen avulla.

■Erityiskorvattavien lääkkeiden myöntämisperusteita muutetaan sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöiden alentamista suosiviksi.

Veren rasvoja alentavat lääkkeet tulee saada erityiskorvattaviksi kaikille niitä tarvitseville diabeetikoille. Rasva- ja verenpainelääk- keiden käyttö erityiskorvattuina tulee voida aloittaa alemmilla tasoilla kuin ei-diabeetikoilla.

■Diabeetikoiden silmänpohjien säännöllinen valokuvaus järjestetään keskitetysti sairaanhoitopiireittäin kerran vuodessa tai harkinnan mukaan harvemmin.

■Diabeetikon suun terveyden hoito järjestetään ter veyskeskuksissa samoin kuin muille erityisr yhmille.

■Hoidon seurannassa käytettävien laitteiden laadun seurantaan ja kehittämiseen luodaan kattava järjestelmä.

D E H KO N T O I M E N P I T E E T :

D E H K O N TAVO I T T E E T :

Diabeetikolla itsellään on keskeinen rooli hyvän hoitotasapainon saavuttamisessa, sillä omahoito on diabeteksen hoidon olennaisin osa. Vain diabeetikko itse voi tasapainottaa joka hetki toimivaa energia-aineenvaih- duntaansa ja huolehtia sairautensa päivit- täisestä hoidosta kuten ruuan annostelusta, verensokerin mittaamisesta, riittävästä liikunnasta ja lääkehoidosta.

Huolellisen omahoidon lisäksi jokaisen diabeetikon kannattaa suosia terveyttä edistäviä elämäntapoja, jotka voivat viivyt- tää lisäsairauksia. Elämäntavoilla voidaan myös ehkäistä tyypin 2 diabetesta (ks. sivu 8) ja vähentää lääkityksen tarvetta sen hoidos- sa erityisesti sairauden alkuvaiheessa.

Diabeetikon terveyden kannalta oleel- lista on tupakoimattomuus, liikunta osana elämäntapaa sekä terveellinen syöminen.

■ Tupakoimattomuus

Tupakointi on erityisen haitallista sydämelle ja verisuonille. Se supistaa verisuonia ja altistaa verisuonten ennenaikaiselle kalk- kiutumiselle ja sepelvaltimotaudille sekä aivojen ja jalkojen verenkiertohäiriöille.

Myös lievät muutokset munuaisissa etenevät tupakoitsijoilla nopeammin.

■ Liikunta

Säännöllinen liikunta lisää insuliiniherk- kyyttä ja vaikuttaa suotuisasti verenpainee- seen ja rasva-aineenvaihduntaan, parantaa lihastoimintaa sekä yleistä toimintakykyä ja mielialaa.

■ Ruokavalio

Ruokavalion avulla voidaan vaikuttaa samanaikaisesti useimpiin aineenvaihdun- nan poikkeavuuksiin. Kovan rasvan vähen- täminen vähentää LDL -kolesterolia, ja pehmeän rasvan saannilla on suotuisa vai- kutus verenpaineeseen sekä insuliiniresis- tenssiin. Runsaskuituinen ja hiilihydraatti- pitoinen ravinto lisää insuliiniherkkyyttä, vähentää LDL -kolesterolin määrää veressä ja lisää kylläisyyden tunnetta aterian jäl- keen.

Diabeteksen päivittäinen hoitaminen ja elämäntapojen muuttaminen edellyttää diabeetikolta tietoa, taitoa, motivaatiota ja jokapäiväistä jaksamista. Siksi terveyden- huollon tulee antaa jokaiselle diabeetikolle riittävästi hoidonohjausta ja siihen sisälty- vää elämäntapaohjausta.

Omahoito ja hoidonohjaus hyvän hoidon edellytyksiä

■ Diabeetikot hallitsevat omahoidon ja ovat tyytyväisiä hoitoonsa.

■ Terveydenhuollon ja diabetesyh- distysten yhteistyö omahoidon tukemiseksi on vakiintunut pysy- väksi toimintamuodoksi.

Elämäntapaohjauksen tavoitteena on saada aikaan pysyviä muutoksia siten, että sairauden hoidon kannalta olennaiset, ter- veyttä edistävä elämäntavat, tulevat pysy- väksi osaksi diabeetikon elämää. Elämänta- paohjauksen tulee olla suunnitelmallista ja pitkäjänteistä ja sisältää ruokavalio- ja liikuntaohjausta sekä tarvittaessa laihdutta- miseen sekä tupakoinnin lopettamiseen tähtäävää ohjausta.

Hoidonohjauksen tarkoitus on sovittaa diabeteksen hoito osaksi jokapäiväistä elä- mää niin, että diabeetikko hallitsee omahoi- don ja on myös motivoitunut siihen. Hoidon- ohjaus tukee diabeetikon oppimisprosessia, jolloin omahoidossa tarvittavat tiedot ja taidot lisääntyvät ja vastuun ottaminen hoidosta vahvistuu. Ohjauksen perustana on tasavertainen hoitosuhde, jossa diabeetikko on hoidon toteuttaja ja ongelmien ratkaisija, ja hoitohenkilökunta on hänen käytössään oleva resurssi. Diabeetikko on omien tarpei- densa paras arvioija ja tavoitteidensa aset- taja.

Hoidonohjauksen tulee sisältyä kaik- kiin ammatillisiin hoitokontakteihin, joissa diabeetikko tavataan. Siksi jokaisella dia- beetikon hoitoon osallistuvalla (lääkäri, diabeteshoitaja, ravitsemusterapeutti, jalko- jenhoitaja, psykologi, sosiaalityöntekijä) tulee olla valmiudet hoidonohjaukseen. Peruster- veydenhuollon organisaatiossa diabetesvas- tuulääkäri ja diabeteshoitaja koordinoivat ja ohjaavat oman yksikkönsä hoidonohjaustoi- mintaa sekä sen arviointia ja kehittämistä yhteistyössä sairaanhoitopiirin diabetestyö- ryhmän kanssa. Hoito-organisaation tulee myös taata riittävät resurssit hoidonohjauk- seen.

Hoidonohjaus on jatkuva ja suunnitel- mallinen prosessi, joka muovautuu ajankoh- taisen tilanteen mukaan. Hoitohenkilökunta laatii yhdessä diabeetikon kanssa hoito- ja ohjaussuunnitelman, jonka toteutumista arvioidaan kohta kohdalta vuositarkastus- käyntien yhteydessä.

Hoidonohjauksen arvioinnin tulee sisältää ainakin seuraavat kohdat:

■ Lyhyen ja pitkän tähtäimen hoito- tavoitteiden toteutuminen

■ Hoidon toteuttamisessa tarvittava käytännön diabetestietous

■ Hoitotaidot

• omaseuranta ja sen hyödyntäminen, syömisen arviointi ja ruokavalion joustava toteutus, pistostekniikka, liian matalan verensokerin enna- kointi ja hallinta

■ Biokemialliset mittarit

• veren sokeripitoisuus omaseuran- nassa, sokerihemoglobiinin arvo, painonmuutos, veren rasva-arvot ja verenpaine

■ Hoitokäytännöt

• ruokavalinnat, pistospaikkojen valinta, lääkkeiden käyttö, jalkojen- hoitotottumukset, kengät

■ Elämäntavat

• tupakointi ja liikunta

■ Hoitotyytyväisyys ja diabetekseen liittyvä elämänlaatu

• diabetekseen liittyvät tunteet ja mieliala sekä diabetekseen liittyvät koetut esteet elämässä

Diabeetikon yksilöohjausta täydentää ryhmäohjaus. Ryhmässä voidaan jakaa ja käsitellä vertaiskokemuksia, etsiä vastauk- sia kysymyksiin, ratkaista ongelmia ja keksiä yhdessä sovellutuksia. Ryhmä vaikuttaa asenteisiin, ja ryhmään sinänsä liittyy ”pa- rantavia” tekijöitä, jotka auttavat pitkäai- kaissairauteen sopeutumisessa.

On tärkeää, että diabeetikon hoitoon osallistuvien ammattitaitoon ja koulutukseen sisältyy osaamista hoidonohjauksesta, pitkä- aikaissairauden hallintaan liittyvästä psykologiasta ja vuorovaikutustaidoista.

■ Omahoidon mahdollistamiseksi jokaiselle diabeetikolle taataan yksilöllinen ja jatkuva hoidonoh- jaus. Hoitovälinejakelu järjeste- tään asianmukaisesti Diabetes- liiton lääkärineuvoston ja sosiaali- ja terveysministeriön suosituksia noudattaen.

■ Kehitetään hoidonohjauksen perusmalli paikallisesti sovelletta- vaksi käytössä olevien ohjelmien ja menetelmien pohjalta.

■ Otetaan käyttöön eurooppalaises - ta mallista sovellettu omahoidon seurantamalli, yhtenäinen valta- kunnallinen ”diabetespassi”.

■ Terveydenhuollon ja diabetesyhdis- tysten yhteistyötä tehostetaan kaikkialla maassamme erityisesti tiedotuksessa, koulutuksessa, ver- taistukitoiminnassa sekä omahoi- don toteuttamisessa ja sen edelly- tysten valvonnassa.

■ Diabeetikoiden asiantuntemusta hyödynnetään hoitokäytäntöjen ja uusien hoitovälineiden kehittä- misessä.

D E H K O N T O I M E N P I T E E T :

PERUSTERVE YDENHUOLTO diabetestiimi

Jaettu hoitomalli diabeetikoiden hoidon perustana

D E H KO N TAV O I T T E E T :

■ Diabeetikkojen hoito-organisaation perustana ovat hyvin toimivat hoi- toketjut, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon jaettu hoito- vastuu ja joustava konsultointi- käytäntö.

■ Hoitoyksiköissä on diabeteksen hoidon laatujärjestelmä, jonka luonteva osa on terveydenhuollon säännöllinen ja monipuolinen diabeteskoulutus.

Diabeteksen hoidon laadun parantaminen ei välttämättä vaadi terveydenhuollon resurssi- en lisäämistä. Jo nykyisten voimavarojen uudelleen organisoiminen ja henkilökunnan koulutus tuottavat parempia hoitotuloksia,

ERIKOISSAIRAANHOITO diabetestiimi

YHTEISTYÖ JA KONSULTOINTI

• Lapset, nuoret ja raskaana olevat

• Vaikeat komplikaatiot ja lisäsairaudet

• Epävakaa diabetes, huono hoitotasapaino

• Aikuisena sairastuneiden alkuhoito ja omahoidon ohjaus (1–2 vuotta)

• Aikuiset

• Aikuisena sairastuneet, jotka hallitsevat omahoidon

• Pääsääntöisesti kaikki tyypin 2 diabeetikot

• Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy

• Raskaana olevat

• Vaikeat komplikaatiot ja lisäsairaudet

• Huonon hoitotuloksen selvittäminen

Tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikkojen hoito julkisessa terveydenhuollossa (jaettu hoitomalli).

TYYPIN 1 DIABEETIKOIDEN HOITO

TYYPIN 2 DIABEETIKOIDEN HOITO

parantavat diabeetikoiden elämänlaatua ja vähentävät lisäsairauksia.

Suomessa tarvitaan diabeteksen hoidon järjestämiseen useita vaihtoehtoisia malleja, jotka huomioivat maantieteelliset, alueelliset ja muut toimintatapoihin vaikuttavat erot.

Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoi- don yhteistyön tehostaminen on avainase- massa hoitoa kehitettäessä – onhan vastuu diabeteksen hoidon järjestämisestä julkisella terveydenhuollolla. Yhteistyön pohjana on ns. jaettu hoitomalli, joka edellyttää joustavaa konsultointia puolin ja toisin.

Diabeteksen hoidossa on huomioitava myös työterveyshuollon sekä yksityisten palveluntarjoajien roolit. Joitakin palveluja (esim. jalkojenhoitaja ja ravitsemusterapeutti) voidaan tarpeen vaatiessa hankkia ostopalve- luina. Työterveyshuolto on tärkeä voimavara tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä sekä sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden seuran-

vauksen diabeetikoiden hoidon järjestämisestä (resurssit, toimintojen kuvaus ja saatavuus, hoidonohjauksen järjestäminen, potilastyyty- väisyys ja hoitotasapaino).

Diabeteksen hoidon parantamisen kan- nalta on olennaista, että lääkäreiden ja muun terveydenhuollon henkilökunnan perus- ja jatkokoulutuksessa painotetaan diabetestieto- uden lisäämistä. Ammatillisella täydennys- koulutuksella tulee varmistaa, että kaikki terveydenhuollon toimijat hallitsevat diabe- teksen nykyaikaisen hoidon, joka huomioi myös lisäsairauksien vaaran. Koulutusta tulee järjestää sekä valtakunnallisesti että alueelli- sesti; paikalliset olosuhteet huomioiden.

nassa ja hoidossa. Julkisen terveydenhuollon peruspalvelujen (laboratorio, diabeteshoitaja, hoitovälinejakelu) tulee olla myös yksityislää- kärien hoidossa olevien diabeetikkojen käy- tettävissä.

Koska diabeteksen hoito on monien eri toimijoiden yhteistyötä, sen kehittämiseksi tulee tehdä keskeiset linjaukset sairaanhoito- piireittäin. Näissä otetaan laatutyön ohella huomioon hoidon porrastus, hoitoketjujen toimivuus, ongelmalähtöinen ja asiakaskes- keinen lähestymistapa sekä prosessiajattelu.

Diabeteksen hoidon linjauksista sairaanhoi- topiirissä vastaa diabetestyöryhmä.

Hoitoyksikkökohtainen laatujärjestelmä voi olla yksinkertainenkin, sisältäen yleisku-

■ Jokaisessa terveyskeskuksessa tulee olla nimettynä diabetesvastuulääkäri ja diabetes- hoitaja, jotka koordinoivat diabeteksen hoitoa, koulutusta ja laatuseurantaa terveys- keskuksessa. Erikoissairaanhoidon toimipisteessä tulee olla nimettynä diabetestiimi, jota johtaa diabeteksen hoidosta vastaava erikoislääkäri (vastuulääkäri). Sekä perus- terveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa diabetestiimien käytettävissä tulee olla ainakin jalkojenhoitaja, ravitsemusterapeutti, psykologi ja fysioterapeutti tai liikunnanohjaaja. Diabeetikko on hoitopaikassaan diabetestiimin tasavertainen jäsen.

■ Jokaisessa sairaanhoitopiirissä tulee olla nimettynä diabetestyöryhmä, jonka tehtävänä on diabeteksen hoidon kehittäminen ja koordinointi. Työryhmään tulee kuulua eri hoi- totahojen (myös työterveyshuolto ja yksityissektori) lisäksi diabeetikkojen edustaja.

■ Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyötä kehitetään kaksisuuntai- seksi ja nykyistä joustavammaksi erityisesti konsultaatiomahdollisuuksien osalta sekä luodaan sairaanhoitopiireittäin kattava ja laadukas palveluketju diabeetikon hoitoon.

■ Maassamme otetaan käyttöön yhtenäiset diabeteksen hoidon laatukriteerit, jotka jokaisen diabeetikkoja hoitavan yksikön (erikoissairaanhoito / perusterveydenhuolto) tulee täyttää paikallisiin olosuhteisiin sovellettuna.

■ Tehokkaan hoidon ja hoidonohjauksen resurssien arvioimiseksi tehdään diabeteshoita- jien, jalkojenhoitajien / jalkaterapeuttien ja ravitsemusterapeuttien tarvekartoitus.

Hoitohenkilöstön keskuudessa tarvittavan diabetesasiantuntemuksen tarve selvitetään.

■ Jokaiseen keskussairaalaan nimetään jalkojenhoitotyöryhmä.

D E H K O N T O I M E N P I T E E T :

D E H K O N TAV O I T E :

D E H K O N TO I M E N P I D E :

Diabetesrekisterin käyttö hoidossa ja sen laadun seurannassa

Maassamme on ATK-pohjaiset hoitoyk- sikkökohtaiset ja alueelliset diabetes- rekisterit sekä valtakunnallinen diabe- tesrekisteri.

Diabetesrekisteri on hoidon laadun ja seuran- nan välttämätön apuväline. Oikein toteutettu diabetesrekisteri on hyvä työkalu paitsi yksit- täisissä hoitotilanteissa, myös silloin, kun arvioidaan hoidon laatua alueellisesti ja valtakunnallisesti. Hoidon toteutumisen laaja seuranta on tarpeen, sillä diabeteksen hoidos- sa on edelleen alueellisia eroja. Yhtenäinen dokumentointi- ja palautejärjestelmä helpot- taa eriarvoisuuden ja korjaustarpeiden tun- nistamista.

Diabetesrekisterijärjestelmän pohjana voidaan käyttää nykyisiä potilaskertomusjär- jestelmiä tai niihin liitettävää diabetesseuran- tajärjestelmää.

Diabetesrekisterin tulisi olla rakenteeltaan

kolmitasoinen:

Toimintayksikkötason

(terveyskes- kus / terveysasema, työterveyshuolto, sairaala, diabetekseen erikoistunut yksikkö terveyskes- kuksessa tai sairaalassa) diabetesrekisteri on osa normaalia potilaskertomusjärjestelmää ja kertoo, miten potilaan hoito onnistuu. Tar- koituksena on se, että diabetesta sairastavat voidaan tunnistaa, hoidon laatua seurata ja tiettyjä erityistoimenpiteitä (esim. silmän- pohjaseurannat) toteuttaa kattavasti ja koh-

dennetusti. Lisäksi rekisterin avulla löyde- tään hoitoketjusta ja säännöllisestä seuran- nasta syrjäytyneet. Tavoitteena on saada kaikki diabeetikot rekisterin piiriin.

Yksittäisissä hoitotilanteissa rekisteri toimii hoidonohjauksen apuvälineenä sekä muistutusjärjestelmänä sovittujen toimenpi- teiden toteuttamisessa ja hoitotavoitteiden saavuttamisessa.

Alueellista

diabetesrekisteriä ylläpitää sairaanhoitopiiri. Rekisteri seuraa ja vertaa eri toimintayksiköiden palvelujen laatua ja hoitotuloksia ilman, että yksittäisiä potilas- tietoja annetaan. Asiakkaan suostumuksella rekisteriä voidaan kuitenkin käyttää myös potilaan hoitoon liittyvän tiedon välittäjänä hoitoyksiköstä toiseen (esim. terveyskeskuk- sen ja sairaalan välillä).

Valtakunnallinen

diabetesrekisteri antaa tietoa siitä, miten diabeteksen hoito toteutuu eri puolilla maata, ja osoittaa alueel- liset erot ja korjaustarpeet. Tieto on hoitoyk- sikkökohtaista, ei yksittäiseen potilaaseen liittyvää.

Diabeteksen hoidon laadun seuraami- seksi, arvioimiseksi ja kehittämiseksi maahamme luodaan kolmiportainen diabetesrekisteri, joka muodostuu toi- mintayksikkö-, alue- ja valtakunnanta- son rekistereistä. Valtakunnallisen dia- betesrekisterin toteuttamiseksi teh- dään selvitys ja käynnistetään kokeilu- projekti.

Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma (DEHKO)

Koordinaatioryhmä

Puheenjohtaja: Professori Marja-Riitta Taskinen

Sihteerit: Leena Etu-Seppälä (Dehkon pääsihteeri), Keiju Pääskynkivi (Dehkon sihteeri) Jäsenet:

Professori Matti Uusitupa (Hoito-organisaatio ja resurssit -työryhmä)

Ylilääkäri Tero Kangas (Hoidon kustannukset -työryhmä, St Vincent -yhdyshenkilö) Järjestöpäällikkö Tuula Lehto (Diabeetikon oma rooli -työryhmä)

Vs. ylilääkäri Pirjo Ilanne-Parikka (Hoidonohjaus -työryhmä) Professori Hannele Yki-Järvinen (Tyypin 2 diabetes -työryhmä)

Professori Jaakko Tuomilehto (Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy -työryhmä) Professori Olli Simell (Tyypin 1 diabetes -työryhmä)

Professori Sirkka Keinänen-Kiukaanniemi (Diabetesrekisterit -työryhmä) Johtava lääkäri Timo Kohvakka (Lappeenrannan terveyskeskus)

Johtava lääkäri Jouko Saramies (Savitaipaleen terveyskeskus) Vs. kehittämisjohtaja Ammi Isokallio (Diabetesliiton puheenjohtaja) Kansanedustaja Marjatta Stenius-Kaukonen (Diabetesliiton II varapj.) Professori Mikael Knip (Diabetesliiton lääkärineuvoston puheenjohtaja) Toimitusjohtaja Jorma Huttunen (Diabetesliitto)

Ylilääkäri Seppo A. Salo (Diabetesliitto)

Tiedotuspäällikkö Tarja Sampo-Mäkinen (Diabetesliitto)

Hoito-organisaatio ja resurssit -ryhmä Puheenjohtaja:

Professori Matti Uusitupa Sihteeri:

Sihteeri Keiju Pääskynkivi Ylilääkäri Stig Bergkulla Pääsihteeri Leena Etu-Seppälä Toimitusjohtaja Jorma Huttunen Diabeteshoitaja Liisa Hyvärinen Ylilääkäri Tero Kangas

Johtava lääkäri Jorma Kivekäs Ylilääkäri Heikki Oksa Ylilääkäri Seppo A. Salo Johtava lääkäri Jouko Saramies

Kansanedustaja Marjatta Stenius-Kaukonen Hoidon kustannukset -ryhmä

Puheenjohtaja:

Ylilääkäri Tero Kangas Pääsihteeri Leena Etu-Seppälä Tutkimuspäällikkö Unto Häkkinen Professori Sirkka Keinänen-Kiukaanniemi Professori Antero Kesäniemi

Professori Timo Strandberg Professori Jaakko Tuomilehto Professori Hannele Yki-Järvinen Diabeetikon oma rooli -ryhmä Puheenjohtaja:

Järjestöpäällikkö Tuula Lehto Etelä-Suomi:

Sairaankuljettaja Erkki Rantanen Toimittaja Kirsti Talsi-Sirkka Valtiotieteiden yo Hanne Österberg

Länsi-Suomi:

Dosentti Matti Kataja Työteknikko Hannu Kesonen

Kirjanpitäjä Erkki Poukkula-Kaartinen Sosiaaliohjaaja Irmeli Salonen

Itä-Suomi:

Radioasentaja Teuvo Juvenius Kunnanjohtaja Erkka Ollila Liikenne-esimies Ismo Varis

Toiminnanjohtaja Marja-Leena Väisänen Keski-Suomi:

Terveystarkastaja Seija Ahola Verovalmistelija Aune Nieminen Jalkaterapeutti (AMK) Irma Virpikari Pohjois-Suomi:

Diabeteshoitaja Eine Heikkilä Lähihoitaja Raija Hyvönen Talouspäällikkö Raija Mäkelä Insinööri Ensio Räihä Hoidonohjausryhmä Puheenjohtaja:

Sisätautien erikoislääkäri Pirjo Ilanne-Parikka Sihteeri:

Opetushoitaja Outi Himanen Ravitsemusterapeutti Liisa Heinonen Tutkija Liisa Hiltunen

Terveyskeskuslääkäri Jouko Hänninen Psykologi Jukka Marttila

Diabeteshoitaja Paula Nikkanen Terveydenhuollon opettaja Tuula-Maria Partanen

Koulutussuunnittelija Marja Puomio Diabeteshoitaja Kristiina Salonen Erikoistutkija Tuula Simell

Dehkon toimenpideohjelman valmistelleet työryhmät

Tyypin 2 diabetes -ryhmä Puheenjohtaja:

Professori Hannele Yki-Järvinen Sihteeri:

Ravitsemusterapeutti Eliina Haapa Johtava lääkäri Timo Kohvakka Opetushoitaja Leena Kokkonen Lääkäri Helena Levänen Lehtori Irmeli Liukkonen Diabeteshoitaja Leena Pekkonen Apulaisylilääkäri Leena Ryysy Professori Tapani Rönnemaa Dosentti Mikko Syvänne

Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy -ryhmä Puheenjohtaja:

Professori Jaakko Tuomilehto Sihteeri:

Tiedotuspäällikkö Tarja Sampo-Mäkinen Dosentti Johan Eriksson

Kehitysjohtaja Mikael Fogelholm Vs. kehittämisjohtaja Ammi Isokallio Diabeteshoitaja Sirkka-Liisa Kudjoi Vanhempi tutkija Seppo Miilunpalo Ylilääkäri Pertti Mustajoki

Tutkimusassistentti Jaana Lindström Projektipäällikkö Mika Pyykkö Dosentti Aila Rissanen Tyypin 1 diabetes -ryhmä Puheenjohtaja:

Olli Simell Sihteeri:

Vastaava opetushoitaja Maija Ojala Dosentti Per-Henrik Groop Diabeteshoitaja Rauni Häkkinen

Lastentautien erikoislääkäri Jorma Komulainen Diabeteshoitaja Else-Maj Lammi

Johtava lääkäri Ismo Pirttiniemi Ravitsemusterapeutti Auli Pölönen Erikoislääkäri Kaija Saarelma Sisätautien erikoislääkäri Juha Saltevo Erikoislääkäri Sirkku Tulokas

Diabetesrekisterit -ryhmä Puheenjohtaja:

Professori Sirkka Keinänen-Kiukaanniemi Sihteeri:

Koulutussuunnittelija Marja Puomio Osaston ylilääkäri Carola Grönhagen-Riska Sisätautien erikoislääkäri Paula Kemppainen Erikoislääkäri Jorma Lahtela

Kehittämispäällikkö Mikko Nenonen Dosentti Antti Reunanen

Hallinnon apulaisylilääkäri Juha Tuominen Erikoislääkäri Markku Vähätalo

Diabeetikon lisäsairaudet ja niiden hoito

Kirjoittajat:

Sydänsairaudet

Dosentti Mikko Syvänne Munuaissairaus

Diabetesliiton nefropatia -suositus Silmän verkkokalvon sairaus Professori Leila Laatikainen Hermoston toimintahäiriö Professori Leo Niskanen Jalkasairaudet

Professori Tapani Rönnemaa Diabetes ja raskaus

Professori Kari Teramo

Sponsorit 2002:

Aventis Pharma Oy Eli Lilly Finland Oy Novartis Finland Oy Tamro MedLab Oy GlaxoSmithKline Oy

Tukijat 2002:

Bayer Oy / Diagnostiikkaosasto Gea Oy

HemoCue Oy

LifeScan / Johnson&Johnson Oy Leiras Finland Ab

Orion Oy Pfizer Oy

Roche Diagnostics Suomen MSD Oy