2000–2010
ehkäisyn ja hoidon
kehittämisohjelma
ISBN: 952-5301-10-9
Ulkoasu ja taitto: Aino Myllyluoma Paino: Gummerus Kirjapaino Oy 2000
iabetes on Suomessa ja maailmalla kasvava kansanterveysongelma. Dia- beteksen ehkäisyssä, hoitokäytännöissä ja -järjestelyissä sekä hoitotulok- sissa on selvästi parantamisen varaa.
On arvioitu, että Suomessa 180 000 henkilöllä on diabetes, ja en- nusteiden mukaan vuonna 2010 yli 300 000 henkilöä sairastaa diabetesta. Syynä ovat geneettisen perimän lisäksi väestön ikääntyminen. Myös liikunnan puute ja liikapaino lisäävät alttiutta sairastua diabetekseen. Elämäntapoja muuttamalla dia- betes sekä sydän- ja verisuonisairaudet vähenevät ratkaisevasti.
Vaikka Suomen diabeteshoidon taso on kansainvälisessä vertailussa suhteelli- sen hyvä, hoidolle asetettuihin tavoitteisiin on vielä pitkä matka. Diabetesta sairas- tavista hoitotasapaino on huomattavan suurella osalla huono tai erittäin huono.
Diabeteksen hoitokäytännöissä ja järjestelyissä sekä hoitotuloksissa on näin ollen tuntuvasti parannettavaa Suomessa.
On tyydytyksellä todettava, että Diabetesliiton johdolla on laadittu diabetek- sen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma (DEHKO). Kehittämisohjelman valmis- teluun on osallistunut erittäin laaja joukko tutkijoita, asiantuntijoita, kliinikoita ja muita käytännön työtä tekeviä sekä ennen kaikkea diabetesta sairastavia, potilaita.
Ohjelma on erittäin kunnianhimoinen ja laaja, mutta taudin yleisyys ja kansanter- veydellinen ja kansantaloudellinen merkitys puoltavat näin monipuolista lähesty- mistapaa. Kunnissa ja terveydenhuollon yksiköissä ohjelma auttaa jäntevöittämään diabeteksen ehkäisyn ja hoidon suunnittelua, toteuttamista ja seurantaa.
Ohjelman painopiste on hoidon kehittämisessä. Diabeteksen ehkäisyyn liitty- vä strategia ja toimenpideohjelma vaatii sen sijaan jatkokehittelyä. Ehkäisyn väestö- strategian kehittämisessä on syytä ottaa huomioon tähänastiset kokemukset ja muut toimijat sekä työn alla oleva Terveyttä Kaikille 21-ohjelma. Valtioneuvoston vuonna 1999 hyväksymä Sosiaali- ja terveydenhuollon tavoite- ja toimenpideohjelma sisäl- tää Dehkon kannalta olennaisia toimenpiteitä, ei vähiten täydennyskoulutuksen, laadunhallinnan ja toiminnan tuloksellisuuden arvioinnin osalta. Diabeteksen kor- kean riskin strategiassa on erityisesti syytä kehittää konkreettisia yhteistyömuotoja sydän - ja verisuoniterveyden edistämisohjelman kanssa.
Haluan kiittää ohjelman kehittämiseen osallistuneita ja erityisesti Diabetes- liittoa mittavasta valmistelutyöstä. Toivon, että tähänastinen hyvä yhteisymmärrys ja yhteistyö laajenee käsittämään kaikkia eri toimijoita, niin julkisella sektorilla kuin elinkeinoelämässä ja järjestöissä, joiden panos diabeteksen ehkäisyn ja hoidon ke- hittämisessä on välttämätöntä.
22.3.2000
D
Professori Matti Uusitupa (Hoito-organisaatio ja resurssit -työryhmä)
Ylilääkäri Tero Kangas (Hoidon kustannukset -työryhmä, St Vincent -yhdyshenkilö) Järjestöpäällikkö Tuula Lehto (Diabeetikon oma rooli -työryhmä)
Sisätautien erikoislääkäri Pirjo Ilanne-Parikka (Hoidonohjaus -työryhmä) Professori Hannele Yki-Järvinen (Tyypin 2 diabetes -työryhmä)
Professori Jaakko Tuomilehto (Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy -työryhmä) Professori Olli Simell (Tyypin 1 diabetes -työryhmä)
Professori Sirkka Keinänen-Kiukaanniemi (Diabetesrekisterit -työryhmä) Johtava lääkäri Timo Kohvakka (Lappeenrannan terveyskeskus) Johtava lääkäri Jouko Saramies (Savitaipaleen terveyskeskus) Osastopäällikkö Ammi Isokallio (Diabetesliiton puheenjohtaja) Kansanedustaja Marjatta Stenius-Kaukonen (Diabetesliiton II varapj.) Professori Mikael Knip (Diabetesliiton lääkärineuvoston puheenjohtaja) Toimitusjohtaja Jorma Huttunen (Diabetesliitto)
Ylilääkäri Seppo A. Salo (Diabetesliitto)
Tiedotuspäällikkö Tarja Sampo-Mäkinen (Diabetesliitto)
Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma (DEHKO)
Koordinaatioryhmä
Puheenjohtaja: Professori Marja-Riitta Taskinen
Sihteerit: Leena Etu-Seppälä (Dehkon pääsihteeri), Keiju Pääskynkivi (Dehkon sihteeri)
Jäsenet:
Sisällysluettelo
1. TERVEYDENHUOLLON PÄÄTTÄJILLE JA TOTEUTTAJILLE ... 7
2. OHJELMAN TAVOITTEET, TOTEUTUS JA ARVIOINTI ... 10
3. DIABETEKSEN HOITOJÄRJESTELYJEN KEHITYS SUOMESSA ... 12
4. HOIDON ORGANISOINTI JA RESURSSOINTI TERVEYDENHUOLLOSSA ... 13
5. DIABETEKSEN AIHEUTTAMAT KUSTANNUKSET ... 17
6. HOITO ON OSA DIABEETIKON ELÄMÄÄ ... 22
7. ELÄMÄNTAPAMUUTOKSET DIABETEKSEN EHKÄISYSSÄ JA HOIDOSSA ... 24
8. HOIDONOHJAUS ... 28
9. TYYPIN 2 DIABETES ... 30
10. TYYPIN 2 DIABETEKSEN EHKÄISY ... 38
11. TYYPIN 1 DIABETES ... 41
12. DIABEETIKON LISÄSAIRAUDET JA NIIDEN HOITO ... 45
13. DIABETES JA RASKAUS ... 51
14. LAADUN SEURANTA JA DIABETESREKISTERIT ... 54
15. TOIMENPIDESUOSITUKSET ... 57
16. TYÖRYHMIEN KOKOONPANO ... 62
17. LIITTEET ... 64
18. LÄHTEET ... 89
19. SANASTO ... 94
1. Terveydenhuollon päättäjille ja toteuttajille
iabetes on maailmalla ja Suomessa nopeasti lisääntyvä kansanterveys- ongelma. Sairaus jaetaan perintei- sesti kahteen päämuotoon, tyypin 1 eli nuoruustyypin ja tyypin 2 eli aikuistyy- pin diabetekseen. Yhteistä niille on kohonnut veren sokeripitoisuus ja siitä johtuvat haitta- vaikutukset, mutta nykyisen käsityksen mu- kaan ne ovat kuitenkin selkeästi kaksi eri tautia. Kumpaankin liittyy vakavien lisäsaira- uksien vaara.
Diabetes yleistyy maailmanlaajuisesti
Diabetesta sairastavien määrä on voimak- kaassa kasvussa. Maailmassa on tällä hetkellä 143 miljoonaa diabeetikkoa, ja määrän on arvioitu nousevan 300 miljoonaan vuoteen 2025 mennessä.
Lähes 90 prosenttia diabeetikoista sai- rastaa tyypin 2 diabetesta, ja tämä ryhmä kasvaa nopeasti kaikkialla maailmassa. Vaik- ka diabeteksen lisääntyminen on voimak- kainta kehitysmaissa, sen esiintyvyys kasvaa myös Euroopassa ja Pohjoismaissa.
Suomessa on noin 180 000 diabetesta sairastavaa henkilöä, joista 150 000:lla on tyypin 2 diabetes ja 30 000:lla tyypin 1 dia- betes. Lisäksi arviolta 50 000 henkilöä, joi-
D
den veren sokeripitoisuus ylittää diabeteksenrajan, on väestötutkimusten mukaan oireet- tomia eikä tiedä sairastavansa diabetesta.
Glukoosipitoisuuden uudet diagnostiset raja- arvot (taulukko 1, sivu 8) tulevat lisäämään hoidon tarvetta.
Tyypin 2 diabeetikoiden määrän on arvioitu lisääntyvän noin 70 prosentilla jo vuoteen 2010 mennessä, jolloin diabeetikoi- den kokonaismäärä ylittää 300 000. Liikapai- non yleistyminen, liikunnan puute ja väestön ikärakenteen muuttuminen ovat tärkeimmät syyt taudin esiintyvyyden kasvuun.
Koska enemmistö tyypin 2 diabetesta sairastavista hoidetaan perusterveydenhuol- lossa, on tämä sairaus perusterveydenhuollon mittavimpia ongelmia. Taudin ja siihen liit- tyvien lisäsairauksien ehkäisy on ainoa keino estää ongelman kasvaminen yhteiskunnalle kestämättömäksi.
Tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus on Suomessa maailman korkein, ja myös se li- sääntyy keskimäärin yli kahden prosentin vuosivauhdilla. Vaikka tyypin 1 diabeetikoi- den lukumäärä on paljon pienempi kuin tyy- pin 2 diabeetikoiden, pienten lasten sairastu- misen yleistyminen, taudin pitkä kesto ja huonon hoidon seurauksena varhain ilmaan- tuvat lisäsairaudet ovat raskas taakka yksilölle ja tärkeä haaste terveydenhuollolle.
Taulukko 1.
Glukoosipitoisuuden diagnostiset raja-arvot
(mmol/l) paastossa ja 2 tuntia 75 g glukoosia sisältävän oraalisen glukoosirasituksen jälkeen (WHO 1999)
Diabeteshoidon taso Suomessa on epätyydyttävä
Vaikka Suomen diabeteshoidon taso on kan- sainvälisessä vertailussa suhteellisen hyvä, hoidolle asetettuihin tavoitteisiin on vielä pitkä matka. Diabeteksen hoidon onnistu- mista maassamme äskettäin arvioinut Vallen ym. kartoitus osoitti, että vain neljänneksellä tyypin 1 diabetesta sairastavista on hyvä hoi- totasapaino, sen sijaan huono tai hälyttävän huono hoitotasapaino on noin 50 prosentilla.
Tyypin 2 diabeetikoiden kohdalla luvut ovat vielä synkemmät: ainoastaan 10 prosen- tilla on hyvä tasapaino. Kriittinen kysymys onkin, miksi hoito on epäonnistunut?
Hoidonohjauksella, omaseurannalla ja oikein toteutetulla insuliinihoidolla on tyypin 1 diabeetikoilla mahdollista pitää veren soke- ripitoisuus nykyisin lähes normaalina jopa vaihtelevissakin olosuhteissa. Tyypin 2 diabe- teksessa kohonneen verensokerin hoito on ongelmallista, koska käytettyjen lääkevalmis- teiden teho on rajallinen.
Suomalaiset tyypin 2 diabeetikot ovat myös erittäin huonossa hoitotasapainossa valtimotaudin tärkeimpien vaaratekijöiden, veren rasvojen ja verenpaineen osalta. Hoito-
tulosten vaatimattomuus on osittain seuraus- ta myös lääkkeettömien hoitomuotojen hei- kosta toteutumisesta.
Nykytilanteessa verenpaine- ja rasva- arvoja mitataan kohtuullisen huolellisesti, mutta mittaukset eivät välttämättä johda toi- menpiteisiin. Koska käytettävissä on tehok- kaita ja hyvin siedettyjä lääkkeitä, on veren- paineen ja veren rasva-arvojen huolellinen hoito haaste perusterveydenhuollolle. Sa- moin kohonneen verensokerin hoitoon kan- nattaa panostaa, koska sen yhteys hiusveri- suoniin liittyvien lisäsairauksien ilmenemi- seen on kiistaton. Meillä on siis keinoja hy- vään hoitoon, mutta hoidon toteutus ontuu.
Mikä diabeteksen hoidossa maksaa?
Kaikista diabeetikoista noin 75-80 prosenttia kuolee sydän- ja verisuonitauteihin. Tyypin 2 diabeetikoiden vaara sairastua sepelvaltimo- tautiin on 2-4 -kertainen muuhun väestöön verrattuna, ja sepelvaltimotaudin ennuste heillä on tavallista huonompi. Aivovaltimo- sairauksien ja alaraajojen valtimotaudin vaara on myös merkittävästi lisääntynyt tyypin 2 diabeteksessa.
Plasma Plasma Kokoveri Kokoveri
laskimo kapillaari laskimo kapillaari
Normaali paastoarvo < 6.0 < 6.0 < 5.5 < 5.5
2 t arvo < 7.7 < 8.8 < 6.6 < 7.7
Kohonnut paastoarvo 6.1-6.9 6.1-6.9 5.6-6.0 5.6-6.0
paastoglukoosi (IFG) 2 t arvo < 7.8 < 8.9 < 6.7 < 7.8
Heikentynyt paastoarvo < 7.0 < 7.0 < 6.1 < 6.1
glukoosinsieto (IGT) 2 t arvo 7.8-11.0 8.9-12.1 6.7-9.9 7.8-11.0
Diabetes mellitus paastoarvo > 7.0 > 7.0 > 6.1 > 6.1
2 t arvo > 11.1 > 12.2 > 10.0 > 11.1
Sydän- ja verisuonisairaudet ovat pää- syy diabeteksen hoidon aiheuttamiin korkei- siin kustannuksiin. Kankaan kustannusselvi- tyksen mukaan diabeteksessa maksaa eniten vuodeosastohoito, joka on noin 56 prosent- tia kokonaiskustannuksista. Diabetekseen liittyvästä vuodeosastohoidosta kuluu valta- osa (73 %) sydän- ja verisuonisairauksien hoitoon.
Nykyisen tiedon mukaan kustannukset tulevat voimakkaasti lisääntymään, koska tyypin 2 diabeetikoiden määrä kasvaa nope- asti. Kustannusten vähentäminen vaatii sy- dän- ja verisuonitautien vaaratekijöiden tun- nistamista ja tehokasta hoitoa.
Miten voidaan parantaa diabeteksen hoitoa?
Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämi- sen toimenpideohjelma (DEHKO) on koko- naissuunnitelma, jonka painopistealueeksi on valittu ongelmallisin ja nykyisellään suurim- mat kustannukset aiheuttava tyypin 2 diabe- tes. Dehko ei ole Käypä Hoito -suositus ter- veydenhuollon työntekijöille, vaan kokonais- valtainen kehittämisohjelma, joka luo perus- tan käytännön hoidolle.
Ohjelman päätavoitteena on tyypin 2 diabeteksen ehkäisy. Tavoitteen toteuttaminen on pitkäjänteinen tehtävä, ja siihen esitetään kokonaan oman suunnitelman laatimista.
Toiseksi tärkein tehtävä on sopia toi- menpiteistä, joilla voidaan vähentää sydän- ja verisuonitautien vaaraa tyypin 2 diabetesta sairastavilla. Tämä edellyttää terveydenhuol- lon päättäjiltä ja hoidon toteuttajilta tuntuvaa asennemuutosta.
Keskeinen sanoma on, että tyypin 2 diabetes ei ole ”lievä sokeritauti”, vaan tappa-
va valtimotauti, silloin kun sydän- ja verisuo- nitautien kaikkia vaaratekijöitä ei hoideta.
Hoito-organisaatiolla on oleellinen merkitys hoidon toteuttamisessa. Olemassa olevien resurssien tarkoituksenmukainen käyttö on ensimmäinen askel hoidon tehos- tamisessa. Perusterveydenhuollon yksiköissä hoidettujen tyypin 1 diabeetikoiden hoito tulee keskittää diabetesvastuulääkäreille tai diabetekseen perehtyneille väestövastuulää- käreille; tyypin 2 diabeetikkojen hoitoa koor- dinoi diabetesvastuulääkäri ja toteuttajina ovat väestövastuulääkärit. Hoidon laadun seurantaan tarvitaan hyvin toimiva diabetes- rekisteri.
Terveydenhuollon henkilökunnan kou- lutus on oleellinen osa toimenpideohjelman toteutusta; ensirintamassa on väestövastuu- henkilökunta.
Toimenpideohjelmassa on kartoitettu myös tyypin 1 diabeteksen hoidon ongelmat ja esitetty keinoja hoidon laadun parantami- seksi. Keskeinen tavoite on edistää omahoi- toa tehostamalla hoidonohjausta ja sopeutu- misvalmennusta sekä turvata diabeetikon yksilölliset hoitotarpeet ja tarvittavat erikois- palvelut.
Toimenpideohjelman avulla pyritään vahvistamaan diabeetikon omaa vastuuta hoidon onnistumisessa ja omia mahdolli- suuksia vaikuttaa sairautensa hoitoon. Tämä- kin edellyttää olemassa olevan palvelujärjes- telmän tehostamista ja hoitoresurssien käy- tön uudelleen arviointia.
Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehit- tämisohjelman onnistunut toteutus merkitsee diabeteksen hoidon laadun paranemista, mis- tä seuraa yksilötasolla elämänlaadun tuntuva koheneminen ja yhteiskunnan tasolla kustan- nusrasitusten väheneminen.
2. Ohjelman tavoitteet, toteutus ja arviointi
Tavoitteet
Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämis- ohjelma tähtää hoito-organisaation osalta kahdeksan tavoitteen saavuttamiseen vuosina 2000-2010:
■ Hoitoyksiköissä on diabeteksen hoidon laatujärjestelmä, jonka luonteva osa on perusterveydenhuollon säännöllinen ja monipuolinen diabeteskoulutus.
■ Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn tähtäävät toimenpiteet ovat osa perusterveyden- huollon pysyvää toimintaa.
■ Maassamme on ATK-pohjaiset hoitoyk- sikkökohtaiset ja alueelliset diabetesrekis- terit sekä valtakunnallinen diabetesrekisteri.
■ Diabeetikkojen hoito-organisaation perustana ovat hyvin toimivat hoitoketjut, perusterveydenhuollon ja erikoissairaan- hoidon jaettu hoitovastuu ja joustava kon- sultointikäytäntö.
■ Jokaisella tyypin 1 diabeetikolla on mah- dollisuudet yksilöllisesti tarvitsemaansa hyvään omahoitoon.
■ Kaikki tyypin 2 diabeetikot saavat riittä- vän hoidonohjauksen, ja heidän sydän- ja verisuonitauteihin liittyvä kokonaisris- kinsä hoidetaan kohonneen verensokeri- pitoisuuden ohella.
■ Diabeetikot hallitsevat omahoidon ja ovat tyytyväisiä hoitoonsa.
■ Terveydenhuollon ja diabetesyhdistysten yhteistyö omahoidon tukemiseksi on vakiintunut pysyväksi toimintamuodoksi.
Ohjelman hoitotuloksia koskevat tavoitteet vuoteen 2010 mennessä ovat:
■ Diabeetikoiden hoitotasapainot ovat parantuneet siten, että vähintään 50 pro- sentilla tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikoista on hyvä hoitotasapaino, ja vähintään 30 prosentilla on välttävä tasapaino.
■ Diabeetikoiden sydän- ja verisuonisairas- tuvuus vähenee vähintään kolmanneksella.
■ Diabetekseen liittyvien lisäsairauksien esiintyminen vähenee Euroopan St. Vin- cent -ohjelman tavoitteiden mukaisesti:
• jalkojen amputaatioiden määrä vähin- tään puoleen
• diabetekseen liittyvä silmän verkko- kalvon sairaus vähintään kolmannek- sella
• diabetekseen liittyvä munuaistauti vähintään kolmanneksella
Toteutus
Suomen Diabetesliitto toimii koordinaattori- na Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittä- misohjelman ensimmäisessä osassa (1998- 2001), joka toteutetaan laajan yhteistyöver- koston avulla perusterveydenhuollossa.
Tärkeimpinä yhteistyökumppaneina ovat suomalaiset diabetesasiantuntijat, sosi-
aali- ja terveysministeriö, Kela, Stakes, kan- santerveyden neuvottelukunnan sydän- ja diabetesjaosto, sairaanhoitopiirien diabetes- työryhmät, Suomen Kuntaliitto ja Sydänliit- to. Rahoituksesta vastaavat Raha-automaat- tiyhdistys, lääkeyritykset ja Diabetesliitto.
Ohjelma etenee kolmessa vaiheessa si- ten, että ensimmäinen vaihe keskittyi toi- menpideohjelman valmisteluun ja hyväksy- miseen konsensuskokouksessa 19.1.2000, ja toiseen vaiheeseen kuuluvat toimenpideoh- jelman tiedotus, koulutus ja markkinointi.
Tässä vaiheessa käynnistetään myös diabee- tikkojen hoitoa ja hoitotasapainoa koskeva lähtötilanteen kartoitus sekä selvitetään mah- dollisuudet diabeteksen hoidon valtakunnal- lisen seurantajärjestelmän luomiseen. Kol- mannessa vaiheessa aloitetaan tyypin 2 dia- beteksen ehkäisyohjelma ja esitetään jatko- toimenpiteet Dehkon toimenpideohjelman eteenpäin viemiseen.
Seuranta ja ohjaus
Diabetesliitto toteuttaa ohjelmaa yhteistyössä terveydenhuollon päättäjien ja toimijoiden
kanssa. Liitto järjestää neuvottelutilaisuuksia seurantaa, ohjausta ja arviointia varten sekä asettaa tarvittaessa työryhmiä.
Seurannassa ja raportoinnissa tehdään yhteistyötä Suomen Sydänliiton ja Sydän- ja verisuoniterveyden edistämisohjelman kanssa. Kansanterveyden neuvottelukunnan sydän- ja diabetesjaosto sekä sairaanhoito- piirien diabetestyöryhmät toimivat ohjel- man seuranta- ja ohjausryhminä, joiden tuki on ohjelman onnistumisen kannalta välttä- mätön.
Arviointi
Dehkon toimenpideohjelman toteutus ja tu- lokset arvioidaan kunkin vaiheen päättyessä.
Ensimmäisen osuuden lopussa tehdään to- teutuksen kokonaisarviointi ja 8-10 vuotta myöhemmin arvioidaan ohjelman vaikutta- vuus lähtötilanteeseen verrattuna. Arviointi toteutetaan osittain itse ja osittain ulkopuoli- sena arviointina. Ensimmäisen arvioinnin yhteydessä määritellään käytettävät käsitteet ja menetelmät. Arviointisuunnitelma on liit- teenä 1.
3. Diabeteksen hoitojärjestelyjen kehitys Suomessa
iabeteksen hoitoa on kehitetty järjestelmällisesti runsaan kahden- kymmenen vuoden ajan. Sairaus- vakuutuslain voimaantulo vuonna 1963 paransi jo hoidon edellytyksiä, mutta Kansaneläkelaitoksen autoklinikkatutkimuk- set toivat 1960-luvun lopulla todella esiin diabeteksen merkittävyyden kansansairaute- na. Valtion sokeritautitoimikunta asetettiin Suomen Sokeritautiliiton aloitteesta vuonna 1974, ja toimikunnan mietintö (Suunnitelma sokeritaudin hoidon järjestämiseksi Suomes- sa) ilmestyi kaksi vuotta myöhemmin.
Mietinnöllä oli suuri vaikutus diabetek- sen hoidon kehittymiseen: sairaanhoitopiirei- hin perustettiin diabetestyöryhmiä, ja maa- hamme luotiin diabeteshoitajajärjestelmä.
Lääkintöhallitus antoi ohjekirjeet diabetek- sen alueellisista hoitojärjestelyistä vuonna 1983 sekä hoitotarvike- ja välinejakelusta 1985. Useimmat sairaanhoitopiirien alueelli- sista hoitosuunnitelmista julkaistiin niin ikään 1980-luvulla.
Vuonna 1989 käynnistyi Kansainvälisen diabetesliiton, IDF:n, ja Maailman terveys- järjestön, WHO:n, yhteinen Euroopan alu- een St. Vincent-ohjelma diabeteksen hoidon kehittämiseksi (liite 2). Myös Suomen sosi- aali- ja terveysministeriö sitoutui ohjelman tavoitteiden toteuttamiseen ja nimesi maa- hamme St. Vincent-toimintaohjelman yh- dyshenkilön.
Syksyllä 1991 Diabetesliiton, sosiaali- ja terveysministeriön sekä silloisen sosiaali- ja terveyshallituksen edustajat neuvottelivat keskenään St. Vincent-ohjelman ja WHO:n diabetesta koskevien päätöslauselmien to- teuttamisesta Suomessa. Neuvottelujen tu-
loksena sosiaali- ja terveyshallitus asetti vuo- den 1992 alussa erityisen diabetesasiantunti- jaryhmän kehittämään diabeteksen hoitoa Suomessa. Tämän ryhmän tehtävänä oli myös toimia St. Vincent -ohjelman toteutta- misen seurantaryhmänä.
Monista syistä asiantuntijaryhmän työ kuitenkin keskeytyi. Vasta vuonna 1998 saa- tiin aloitetulle työlle jatkaja, kun sosiaali- ja terveysministeriö nimitti kansanterveyden neuvottelukunnan alaisuuteen sydän- ja dia- betesjaoston. Jaoston tehtäviin kuuluu Sy- dän- ja verisuoniterveyden edistämisen toi- menpideohjelman ja Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelman toteutumisen seuranta sekä molempien sairauksien ehkäi- syyn liittyvien esitysten tekeminen. Ryhmä toimii myös St. Vincent-ohjelman Suomen toteutuksen virallisena seurantaryhmänä.
Koska diabeteksen hoitojärjestelyt pe- rustuvat Suomessa edelleen yli 20 vuotta sit- ten luotuun käytäntöön, ne eivät enää kaikil- ta osin vastaa nykyajan vaatimuksia. Tyypin 2 diabeteksen vakavuus ja sairauteen liittyvät ongelmat ovat tulleet todellisuudessa esiin vasta 1980-90 -luvuilla ja vaativat uudenlais- ta asennoitumista. Toisaalta terveydenhuol- lon suuret muutokset ja kehityshankkeet edellyttävät nekin diabeteksen hoidon nivel- lyttämistä suomalaisen terveydenhuollon tä- män päivän kokonaisuuteen
Diabetesliiton rooli hoidon kehittämisessä
Suomen Diabetesliitto kuuluu maamme suu- riin kansanterveysjärjestöihin. Liiton 107 jäsenjärjestöllä on runsaat 46 000 jäsentä.
D
D
Liiton valtakunnalliset toiminnot on keski- tetty Tampereella sijaitsevaan Diabeteskes- kukseen ja viiteen alueyksikköön. Diabetes- liitto on 1970-luvun lopulta lähtien toteutta- nut toiminnassaan Valtion sokeritautitoimi- kunnan aikanaan määrittelemää tehtävää, ja liitosta on tullut keskeinen vaikuttaja diabe- teksen hoidon kehittämisessä.
Diabeteskeskus on vastannut jo lähes 20 vuotta terveyden- ja sairaanhoitajien dia- betesalueen täydennyskoulutuksesta sekä dia- beetikoiden sopeutumisvalmennuksesta.
Diabetesliitto on myös tuottanut dia-
beetikoiden ja hoitohenkilökunnan neuvon- ta- ja tukiaineistoa sekä valtakunnallisia hoi- tosuosituksia 1970-luvun lopulta lähtien.
Hoidon kehittämiseksi ja kustannusten kar- toittamiseksi liitto teetti FinnDiab-tutki- muksen, joka julkaistiin vuonna 1995.
Meneillään oleva Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma, Dehko, on Diabetesliiton toiminnan painopistealueena lähivuosien ajan. Sekä ohjelman suunnitte- lussa että toteuttamisessa tehdään laajaa yh- teistyötä viranomaisten ja hoitohenkilökun- nan kanssa.
4. Hoidon organisointi ja
resurssointi terveydenhuollossa
iabeteksen hoito kuuluu maassam- me julkisen terveydenhuollon teh- täviin. Hoito on porrastettu siten, että päävastuun kantaa peruster- veydenhuolto. Erikoissairaanhoidon vastuulla ovat aikuisten tyypin 1 diabeetikoiden alku- hoito, diabeetikkolasten ja -nuorten ja ras- kaana olevien diabetesta sairastavien naisten hoito sekä vaikeimmat diabetekseen liittyvät lisäsairaudet.
Ongelmat nykyisessä tilanteessa
Diabeteksen hoidon laatu ja saatavuus eivät viime vuosina ole kaikilta osin vastanneet tarvetta. Väestövastuujärjestelmään siirtymi- nen perusterveydenhuollossa on ollut terve- yspoliittisesti tärkeä ja yleensä hoidon saata- vuutta parantava muutos, mutta diabeteksen
laadussa ovat suurentuneet.
Myös 1990-luvun alkupuolen lama on vaikuttanut epäedullisesti diabeteksen hoi- toon, etenkin ehkäisevässä terveydenhuollos- sa. Monissa terveyskeskuksissa on luovuttu diabeteshoitajajärjestelmästä tai se on sulau- tettu perusterveydenhuollon muuhun toi- mintaan.
Diabeteshoitajan asemassa, tehtävissä ja palvelujen saatavuudessa on huomattavaa kirjavuutta, ja joissakin terveyskeskuksissa ei ole nimetty lainkaan diabetesvastuulääkäriä tai -hoitajaa. Samanaikaisesti ei muun henki- lökunnan koulutuksessa kuitenkaan ole kiin- nitetty riittävästi huomiota nykyaikaista dia- beteshoitoa ja hoidonohjausta koskevan tie- don välittämiseen.
Ongelmat ovat ilmeisiä erityisesti pie- nissä terveyskeskuksissa, mutta niitä esiintyy
lujen saatavuus sekä diabeetikon suun tervey- den hoito on monissa hoitoyksiköissä puut- teellista.
Silmänpohjamuutosten seurannan to- teuttamisessa ja kattavuudessa on alueellisia eroja, ja diabeetikoiden hoito-organisaation selkeydessä on myös joillain alueilla ongelmia.
Kuudessatoista Suomen 21 sairaanhoi- topiiristä toimii tällä hetkellä alueellinen dia- betestyöryhmä. Muissakin piireissä on diabe- testoimintaa, mutta alueellista yhteistyötä koordinoiva taho puuttuu kuitenkin neljän- nekseltä sairaanhoitopiireistä.
Olemassa olevien diabetestyöryhmien toiminta on vaihtelevaa, mutta pääsääntöises- ti aktiivista. Vuotuiset alueelliset koulutusti- laisuudet ovat näkyvintä toimintaa, mutta myös hoitoyhteistyön kehittämiseksi on mo- nin paikoin tehty paljon työtä. Valtaosa alu- eellisista hoitosuunnitelmista luotiin jo 1980- luvulla, ja siksi ne ovat pääosin vanhentunei- ta. Ainoastaan kolmessa sairaanhoitopiirissä on valmistunut 1990-luvulla uusi tai ajanta- saistettu hoitosuunnitelma.
Vain harvoissa terveydenhuollon yksi- köissä on järjestelmällisesti kiinnitetty huo- miota diabeteksen hoidon laatuun. Sekä tyy- pin 1 että tyypin 2 diabeetikkojen hoito vaa- tii tehostamista, minkä lisäksi tyypin 2 diabe- tes ja sen ehkäisy edellyttävät erityistä huo- miota terveydenhuollon ratkaisuja tehtäessä.
Joissakin sairaanhoitopiireissä on käyn- nistynyt diabeteksen hoitoon liittyviä kehit- tämisprojekteja, kuten esimerkiksi Pirkan- maan sairaanhoitopiirin Diabeetikon hoito- ketju -projekti, tyypin 2 diabeteksen hoidon tehostamiseen tähtäävä KASDIA-projekti Kangasalla, Itä-Suomen läänin diabeetikon jalkojenhoidon kehittämisprojekti ja KYS- piirin alueellinen diabetesrekisteriprojekti.
Hoito-organisaatio
Kansanterveyslaki ja erikoissairaanhoitolaki edellyttävät, että julkinen terveydenhuolto
vastaa ensisijaisesti diabeteksen hoidon jär- jestämisestä. Työterveydenhuollolla ja yksi- tyissektorilla on myös oma tärkeä roolinsa hoitojärjestelmässä.
Pääsääntönä hoitoa kehitettäessä on perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoi- don yhteistyön tehostaminen, tarkoituksen- mukainen työnjako (ns. jaettu hoitomalli) ja vaivattomat konsultaatiomahdollisuudet mo- lempiin suuntiin.
Lasten, nuorten ja raskaana olevien dia- beetikoiden sekä vaikeiden komplikaatioiden hoito on keskitetty erikoissairaanhoitoon.
Koska perusterveydenhuollolla on kuitenkin kokonaisvastuu alueen väestöstä, näidenkin diabeetikkoryhmien muut sairaudet (esim.
infektiot) hoidetaan yleensä terveyskeskuk- sessa.
Sairaanhoitopiirien diabetestyöryhmillä on tärkeä merkitys diabeteksen alueellisen hoidon kehittämisessä. Jokaisessa sairaanhoi- topiirissä tulee olla nimetty diabetestyöryh- mä, ja työryhmissä tulee olla eri hoitotahojen lisäksi diabeetikkojen edustaja. Diabetestyö- ryhmän tehtävänä on toimia hoidon ja sen laadun kehittämisen alueellisena koordinaat- torina sekä koulutuksen järjestäjänä (liite 3).
Koska diabeetikkojen hoito on monien eri toimijoiden yhteistyötä, on tarkoituksen- mukaista, että keskeiset linjaukset diabetek- sen hoidon kehittämiseksi tehdään sairaan- hoitopiireittäin. Näissä otetaan laatutyön ohella huomioon hoidon porrastus, hoitoket- jujen toimivuus, ongelmalähtöinen ja asia- kaskeskeinen lähestymistapa sekä prosessi- ajattelu.
Diabetesliiton rooli hoito-organisaati- ossa korostuu entisestään tiedottamisessa, koulutuksessa ja julkaisutoiminnassa (liite 4).
Liitolla on myös keskeinen asema hoidonoh- jauksen laadun koordinoinnissa ja kehittämi- sessä. Paikalliset diabetesyhdistykset ympäri maata tukevat diabeetikon omahoitoa yhteis- työssä terveyskeskusten kanssa.
Tyypin 1 diabeetikkojen hoito perusterveydenhuollossa
Tyypin 1 diabetesta esiintyy kaikilla ikäryh- millä. Lasten ja nuorten sekä erityisryhmien hoito järjestetään edellä esitetyn mukaisesti.
Aikuisena tyypin 1 diabetekseen sairastuneen alkuhoito tapahtuu tavallisesti keskussairaa- lassa tai riittävät resurssit omaavan aluesai- raalan diabetespoliklinikalla tai osastolla.
Hoidon aloittanut sairaala vastaa yleen- sä hoidosta 1-2 vuoden ajan, ja henkilökunta ohjaa diabeetikkoa hoitovastuun ottoon ja sairauden hallintaan. Kun hoitotilanne on va- kaa, alkuhoitotavoitteet on saavutettu, ja dia- beetikko kykenee ottamaan päävastuun hoi- dostaan, hänet voidaan siirtää perusterveyden- huollon piiriin, jossa tulee olla riittävä valmius tyypin 1 diabeetikoiden hoitoon.
Diabeetikko ja uusi hoitoyksikkö saavat hoitoyhteenvedon, josta ilmenevät senhetki- nen hoito, hoitosuunnitelma ja mahdolliset hoidossa ilmenneet ongelmat. Diabeetikot, joiden tauti on poikkeuksellisen epävakaa tai joilla on vakavia lisäsairauksia, on syytä hoi- taa ensisijaisesti erikoissairaanhoidossa.
Tyypin 1 diabeteksen hoito edellyttää lääkärin ja muun henkilökunnan jatkuvaa kouluttamista, aktiivista konsultaatiotoimin- taa sekä riittävää tyypin 1 diabetespotilaiden määrää kokemuksen ja ajan tasalla olevan tiedon ylläpitämiseksi. Tämän vuoksi nämä potilaat keskitetään perusterveydenhuollossa tarvittaessa (alueellisesta väestövastuujärjes- telmästä poiketen) lääkärille, jonka hoidossa on vähintään 20-30 tyypin 1 diabeetikkoa.
Tiettyjä palveluja voi hankkia ostopal- veluna yksityisiltä erikoislääkäreiltä, jotka kuitenkin toimivat ensisijaisesti konsultteina.
Julkisen terveydenhuollon peruspalveluiden (laboratorio, diabeteshoitaja, hoitovälinejake- lu) tulee olla myös yksityislääkärin hoidossa olevien diabeetikoiden käytettävissä.
alueelliset ja muut toimintatapoihin vaikut- tavat erot.
Tyypin 2 diabeetikkojen hoito perusterveydenhuollossa
Tyypin 2 diabeetikot hoidetaan pääsääntöi- sesti perusterveydenhuollossa. Hoitoa koor- dinoi ja kehittää diabetesvastuulääkäri, ja toteuttajina ovat väestövastuulääkärit. Eri- tyistä huomiota kiinnitetään valtimotaudin ehkäisyyn ja varhaiseen hoitoon.
Tärkeää on myös, että lääkärit ja hoitajat tuntevat liikapainon ehkäisyn ja hoidon peri- aatteet riittävän yksityiskohtaisesti, tiedostavat diabeetikon munuaissairauteen ja jalkaongel- miin liittyvät hoito-ongelmat ja näiden ehkäi- syn periaatteet sekä silmän verkkokalvon sai- rauden kattavan seulonnan merkityksen.
Tyypin 2 diabeetikkojen hoito edellyttää luontevia mahdollisuuksia konsultaatioihin sekä terveyskeskuksen sisällä että erikoissairaanhoi- don kanssa. Myös tyypin 2 diabeteksen ehkäisy on ensisijaisesti perusterveydenhuollon tehtävä.
Siinä voidaan hyödyntää väestövastuista työs- kentelytapaa sekä yleistä terveyskasvatusta.
Työterveyshuolto on keskeinen resurssi sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöi- den seurannassa ja hoidossa tyypin 2 diabee- tikoilla. Samoin työterveyshuolto on oleelli- nen osa diabeteksen ehkäisyjärjestelmää.
Resurssit ja tehtävänjako
Diabeteksen hoidon parantaminen on välttä- mätöntä paremman elämänlaadun turvaami- seksi diabeetikoille ja kalliiden lisäsairauksien ehkäisemiseksi. Hoito-organisaatiolla on oleellinen merkitys hoidon tehostamisessa.
Koska terveydenhuollon resurssit ovat tule- vaisuudessakin rajalliset, on nykyisten voima- varojen käytön uudelleenarviointi tärkeää diabeteksen hoidon kaikilla tasoilla. Olemas-
Erikoissairaanhoitoon on turvattava riittävä määrä erikoislääkäreitä diabeetikoi- den hoidon järjestämiseksi ja edelleen kehit- tämiseksi. Lapsidiabeetikoiden hoidosta vas- taavat yksiköt resurssoidaan aikaisempaa pa- remmin.
Jokaisessa diabeetikoita hoitavassa yksi- kössä tulee olla diabetestiimi, johon tervey- denhuollon puolelta kuuluvat ainakin diabe- tesvastuulääkäri (liite 5), diabeteshoitaja (liite 6), väestömäärän mukaisesti ravitsemustera- peutti (liite 7) ja jalkojenhoitaja/jalkatera- peutti (liite 8) sekä tarvittaessa psykologi ja fysioterapeutti tai liikunnanohjaaja.
Tämä ryhmä koordinoi diabeteksen hoitoa, arvioi ja kehittää hoidon laatua sekä kouluttaa muuta henkilökuntaa. Diabeetikko on omassa hoidossaan tiimin tasavertainen jäsen.
Perusterveydenhuollossa tulee olla yksi kokopäiväinen diabeteshoitaja 300-400 dia- betespotilasta kohti ja yksi ravitsemustera- peutti 30 000 asukasta kohti.
Ravitsemusterapeutti osallistuu tarpeen mukaan hoidonohjaukseen, vastaa muun henkilökunnan ravitsemuskoulutuksesta ja on keskeinen toimija elämäntapaohjauksen suunnittelussa.
Jalkojenhoitajien/jalkaterapeuttien vir- koja on nykyisin vain harvassa hoitopaikassa, ja niiden määrää tulee lisätä koko maassa jalkavaurioita ehkäisevien palvelujen turvaa- miseksi.
Koska perusterveydenhuollon yksiköis- sä ei aina ole mahdollista järjestää ravitse- musterapeutin tai jalkojenhoitajan/jalkatera- peutin palveluja omana toimintanaan, ne voi- daan toteuttaa myös usean terveyskeskuksen välisenä yhteistyönä tai ostopalveluna.
Silmänpohjamuutosten seulonta tulee järjestää kattavasti silmänpohjien valokuvaus- ta käyttäen. Myös suun terveyden säännöllis- ten tarkastusten järjestäminen kuuluu dia- beetikkoja hoitavalle yksikölle ja hoito perus- terveydenhuollolle.
Hoidon laadun kehittäminen
Diabeteksen hoidon laadun kehittämiseen tulee kiinnittää huomiota kaikissa hoitoyksi- köissä niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossakin. Saumattoman hoitoketjun, hoitopaikkakohtaisten laatukri- teerien ja diabetesrekisterin luominen ovat tehokkaita välineitä hoidon laadun kehittä- miseen ja arviointiin.
Yksikkökohtainen laatujärjestelmä voi olla yksinkertainen ja sisältää yleiskuvauksen toimintayksiköstä sekä diabeetikon hoitopro- sessin standardit, kuten hoidon
• resurssit (henkilökunta yms.)
• toimintojen kuvaus
• saatavuus
• hoidonohjaus
• potilastyytyväisyys
• hoitotasapaino
Koulutus
Lääkäreiden ja muun hoitohenkilökunnan perus- ja jatkokoulutuksessa panostetaan dia- betestietouden lisäämiseen. Ammatillisella täydennyskoulutuksella varmistetaan diabe- teksen nykyaikaisen hoidon osaaminen kai- killa terveydenhuollon tasoilla. Koulutusta tulee järjestää sekä valtakunnallisesti että alu- eellisesti, jolloin paikalliset olosuhteet voi- daan ottaa huomioon.
Sairaanhoitopiirien diabetestyöryhmillä tulee olla päävastuu koulutuksen järjestämi- sestä ja sisällöstä. Rahoituksessa voidaan hyödyntää sponsoreita. Tärkeää on myös, että työnantajat mahdollistavat henkilöstön osal- listumisen täydennyskoulutukseen riittävin koulutusmääräraha- ja sijaisvarauksin.
5. Diabeteksen aiheuttamat kustannukset
iabetes on yhteiskunnalle kallis sairaus. Suomessa diabeetikoiden hoidon aiheuttamien suorien kus- tannusten määrä oli vuonna 1997 runsaat 5,2 miljardia markkaa, josta pääosa, noin 3,0 miljardia markkaa kului vuodeosas- to- ja pitkäaikaishoitoon. Sekä kotimaisten että kansainvälisten tutkimusten mukaan diabeetikoiden terveydenhuolto on ainakin 2,5 kertaa kalliimpaa kuin muun iältään ja sukupuoleltaan vastaavan väestön terveyden- huolto ja noin viisi kertaa koko väestön kes- kiarvoa kalliimpaa.
Tyypin 2 diabeetikot ovat terveyden- huoltopalvelujen suurkuluttajia puutteellisesti hoidetun sokeriaineenvaihdunnan ja riittä- mättömästi hoidettujen sydän- ja verisuoni- tautien vaaratekijöiden vuoksi. Tyypin 2 dia- beetikoiden hoitokulut olivat vuonna 1997 yhteensä 4,6 miljardia markkaa, ja merkittävä osa tästä johtui tautiin liittyvistä, usein eh- käistävissä olevista sydän- ja verenkiertoelin- ten sairauksista.
Selviä säästöjä saadaan uusimman tut- kimustiedon mukaan hoidon oikealla koh- dentamisella, hoito-organisaatiota tehosta- malla sekä panostamalla tyypin 2 diabeteksen ja sen lisäsairauksien ehkäisyyn. Näillä kei- noilla diabeetikoiden inhimilliset kärsimyk- set ja kallis vuodeosastohoito vähenevät, ja samalla diabeteksen hoidon kustannuskehitys korjaantuu.
Hoidon kustannusrakenne tärkeää tuntea
denhoitokulut kasvavat voimakkaasti, mutta taloudelliset resurssit ovat rajalliset. Kustan- nusrakennetta ja hoitotoimien kustannusvai- kuttavuutta ymmärtämättä voidaan virheelli- sesti päätyä säästämään alueesta (esim. hoito- välinejakelu), jolla on diabeteksen hoidon tulosten saavuttamisen kannalta ratkaiseva, mutta kokonaiskustannusten kannalta vähäi- nen merkitys.
Diabeteksen aiheuttamat kustannukset jaetaan suoriin kustannuksiin (avo- ja vuode- osastohoito, lääkkeet, hoitotarvikkeet ja kun- toutus), epäsuoriin kustannuksiin (sairaspäi- vien, ennenaikaisen eläkkeelle siirtymisen ja kuoleman vuoksi menetetty työ ja tuotta- vuus) sekä psykososiaalisiin, vaikeasti mitat- taviin kustannuksiin (esim. diabeteksen vai- kutukset elämänlaatuun). Terveydenhuollon päätöksenteossa suorien kustannusten tunte- misesta saa suurimman hyödyn.
Tutkimustieto kertoo tilanteen
Vuonna 1995 julkaistun FinnDiab-tutki- muksen yhteydessä laskettiin vuoden 1989 diabeteksen aiheuttamat suorat ja epäsuorat kustannukset maassamme. Suorat kustan- nukset olivat tuolloin 1,5 miljardia markkaa (79 prosenttia kokonaiskustannuksista) ja epäsuorat kustannukset 0,4 miljardia mark- kaa (21 prosenttia).
Diabeetikkojen hoidon suorien kustan- nusten osuus terveydenhuollon kokonaiskus- tannuksista vuonna 1989 oli 5,8 prosenttia.
Ylivoimaisesti suurimman kustannuserän, 81
D
nuksia kattavasti, mistä johtuen vuodeosasto- hoidon osuus ylikorostui.
Uusin tieto perustuu Helsingin sairaan- hoitopiirin diabeetikoiden hoitopalvelujen käyttöä ja kustannuksia selvittäneeseen tutki- mukseen. Sen tulosten pohjalta on ollut mahdollista arvioida diabeetikoiden hoidon kustannukset vuonna 1997 koko maassa taustatekijät huomioonottaen.
Diabeetikoiden hoidon suorat kustan- nukset koko maassa, 5,2 miljardia markkaa, olivat 11,4 prosenttia maan terveydenhuollon kokonaiskustannuksista. Vastaavasti vuode- osastohoidon osuus, kolme miljardia, oli 6,5 prosenttia kokonaiskustannuksista. Kustan- nukset aiheutuivat ensisijaisesti tyypin 2 dia- beetikoiden hoidosta (taulukko 2).
Taulukko 2.
Diabeetikkojen ja muun vastaavan väestön (ikä- ja sukupuoliverrokit) hoidon kustannukset (mk x 1000). Helsinki 1997. Hoitojaksot rajattu 365:een hp/hj.
Vuodeosastohoito Tyypin 1 Verrokit Tyypin 2 Verrokit Diabeetikot Verrokit Diabeetik- % diabetes Tyypin 1 diabetes Tyypin 2 yhteensä yhteensä kojen hoidon lisäkustan-
diabetes diabetes kustannukset nuksista Diabetes
päädiagnoosina 1560 0 4915 0 6475 0 6475 2,6
Liian matala verensokeri ja
happomyrkytys 1006 0 908 0 1914 0 1914 0,8
Sydän- ja
verisuonisairaudet 1667 100 61706 20466 63373 20566 42807 17,3
Muut lisäsairaudet
yhteensä 4480 562 10660 2872 15140 3434 11706 4,7
Diabetekseen liittymättömät
sairaudet 6741 3487 128974 55683 135715 59170 76545 31,0
Vuodeosastohoito
yhteensä 15454 4149 207163 79021 222617 83170 139447 56,5
Pitkäaikaishoito 257 1240 33030 30837 33287 32052 1210 0,5
Vuodeosasto- ja pitkä-aikaishoito
yhteensä 15711 5389 240193 109858 255904 115222 140657 60,0
Avohoito 15200 3052 81125 36016 96325 39068 57256 23,2
Lääkkeet 14429 1734 53264 19667 67692 21400 46292 18,7
Omahoitovälineet 3878 35 6600 229 10478 264 10214 4,1
Matka-
ym. korvaukset 2027 1227 9746 9168 11773 10395 1378 0,6
Kulut yhteensä 51244 12347* 390928 182838* 442172 195186* 246986* 100,0
Lukumäärä (n) 2317 2146 11456 10961 13773 13107 - -
Kulut/yksilö
(mk/vuosi) 22117 5329 34124 15960 32104 14219 17933 -
Vuodeosastoilla
hoidetut (n) 616 226 4558 2549 5174 2775 2399 -
* Puuttuvat verrokit lisätty keskiarvohintaisina.
2,4% 2,7%
49,8%
8,1%
21,8%
15,3%
Vuodeos. h. PA-hoito Avohoito
Lääkkeet Omah. välin. Matkakustan- nukset ym.
Helsingissä tyypin 2 diabeetikkojen hoidon osuus kokonaiskustannuksista oli 88 prosent- tia ja vuodeosastohoidosta 94 prosenttia.
Diabeetikoiden vuodessa käyttämien hoito- päivien määrä oli 1,8 kertaa suurempi kuin vastaavan ikäisillä yleensä, yhteensä 14,6 % kaikista ei-psykiatrisista hoitopäivistä. Valti- mosairaudet aiheuttivat suurimman osan (79
%) vuodeosastohoidon kustannuksista tyypin 2 diabeetikoilla, tyypin 1 diabeetikoilla puo- lestaan hiusverisuoniin liittyvät lisäsairaudet (52 %) ( kuva 1).
1989 tutkimuksessa olivat ainoastaan diabe- teslääkkeet. Omahoitovälineiden kustannus- osuus oli 2,4 prosenttia.
Kuva 1.
Diabeteksen ja siihen liittyvien komplikaatioiden vuodeosastohoidon kustannusten jakaumat (%).
(Diabetekseen liittymättömät sairaudet ja pitkäaikaishoito eivät ole mukana)
Kuva 2 esittää diabeteksen kustannusten ja- kautumisen Helsingin tutkimuksen mukaan.
Avohoidon osuus oli 21.8 prosenttia. Se pys- tyttiin selvittämään merkittävästi tarkemmin kuin FinnDiab-tutkimuksessa. Lääkekustan- nukset olivat 15,3 prosenttia hoidon koko- 80,0
70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0
Diabetes päädg:na
Sydän- ja verisuonisairaudet
Muut lisäsairaudet Tyyppi 1
Tyyppi 2
%
Kuva 2.
Diabeetikkojen hoidon suorien kustannusten jakaumat (%). Helsinki vuonna 1997.
(Hoitojaksot rajattu 365:een hp/hj)
Tutkimuksen mukaan helsinkiläisten diabee- tikoiden terveydenhuoltopalveluiden kustan- nukset olivat vuonna 1997 yhteensä 442 mil- joonaa markkaa, eli 12,3 prosenttia Helsin- gin terveysviraston samoin lasketusta toimin- nallisesta tilinpäätöksestä, vaikka diabeetikoi- den hammas-, työterveys- ja mielenterveys- hoidon kuluja ei voitu laskea. Diabeetikoiden hoitokustannukset olivat 2,3 kertaa suurem- mat kuin iältään ja sukupuoleltaan vastaavan väestön.
28,0
7,4
19,5 78,9
52,5
13,7
Sairaalavrk/100 potilasvuotta Kustannusvaikuttavuuden laskeminen Päätöksenteossa tarvitaan sairauden aiheutta- mien suorien kustannusten lisäksi tietoa myös hoitojen ja hoitotoimenpiteiden kustannusvai- kuttavuudesta (cost-effectiveness), koska tehostetut hoitotoimenpiteet aiheuttavat aina myös kustannuksia. Arvioiden mukaan korkeintaan 15 prosenttia kaikista lääketie- teellisistä hoidoista sekä pidentää elinikää että säästää kustannuksia. Siten hoidon ansiosta säästyville elinvuosille tulee aina hinta.
Terveystaloustutkimuksessa kustannusvaikut- tavuus lasketaan selvittämällä, paljonko jollain hoitotoimenpiteellä saavutettu yksi lisäelin- vuosi (life year saved, LYS) tai yksi laatupaino- tettu lisäelinvuosi (quality-adjusted life year, QALY) maksaa. Jos käytetty hoito ei vaikuta mitenkään elämänlaatuun ovat LYS ja QALY käytännössä samat.
Ruotsissa kustannusvaikuttavuuden raja- arvona on käytetty 200 000 Skr (n. 140 000 mk).
Yhdysvalloissa on käytetty seuraavia raja- arvoja:
• erittäin kustannusvaikuttava hoito:
alle 100 000 markkaa/LYS tai QALY
• kustannusvaikuttava hoito:
alle 200 000 markkaa /LYS tai QALY
• raja-alue: 200 000- 300 000/LYS tai QALY
• kallis hoito: yli 300 000 markkaa / LYS tai QALY
Diabeteksen hoito on kustannusvaikuttavaa
Tehokas hoito riskialttiilla henkilöillä, kuten diabeetikoilla, on yleensä aina kustannusvai- kuttavaa hoitokustannusten määristä riippu- matta. Diabeteksen hoidossa on kuitenkin useita alueita, joilla kustannusvaikuttavuus voidaan osoittaa erityisen selvästi.
1. Valtimosairauksien ehkäisy tyypin 2 dia- beetikoilla. UKPDS-tutkimuksessa veren- paineen alentamisella säästetyn elinvuoden kustannus oli suurimmillaankin vain 6500 markkaa.
2. Pohjoismaisessa 4S-tutkimuksessa koles- terolin alentamisella säästetyn elinvuoden hinta suomalaisilla diabeetikoilla oli 17 583 markkaa eli selvästi kustannus- vaikuttavaa ja merkittävästi enemmän kuin ei-diabeetikoilla (57 129 mk/säästetty elinvuosi). Kuva 3 osoittaa, miten 4S -tutkimuksessa vaikutus kohdistui nimen- omaan diabeetikkojen hoitopäivien vähen- tymiseen.
1200 1000 800 600 400 200 0
Terve IFG Diabetes
Kuva 3.
Lipidilääkityksen vaikutus vuodeosastohoito- päivien määrään 4S-tutkimuksen mukaan.
IFG= verensokeripitoisuus on yli terveiden rajan, mutta ei ylitä diabeteksen diagnostisia kriteerejä
3. Asetosalisyylihapon käyttö sydän- ja aivo- halvausten ehkäisyssä on myös todettu tehokkaaksi. Se on kustannusvaikutta- vuudeltaan jopa kustannuksia säästävä, tai vähintään kustannusneutraali hoito (sääs- tetyn elinvuoden hinta korkeintaan 0 mk).
4. Sekä silmän verkkokalvon vaurion että munuaissairauden ehkäisyn ja varhaisen löytämisen on todettu olevan tyypin 1 dia-
Simvastatiini Lumelääke
beetikoiden hoidossa kustannusvaikut- tavaa.
5. Myös verensokerin tehostettu hoito todet- tiin DCCT-tutkimuksessa kustannusvai- kuttavaksi (110 000 markkaa/säästetty elinvuosi).
Tyypin 1 diabeteksen hoito tulee kalliiksi, jos esimerkiksi sen keskeisimmästä asiasta, ve- rensokerin omaseurantaan tarvittavien väli- neiden jakelusta ryhdytään säästämään: dia- beetikoiden itsensä suorittama seuranta vä- henee, seurantakuormitus siirtyy hoitopaik- koihin, resurssipulan vuoksi seuranta jää riit- tämättömäksi, jolloin komplikaatioita pääsee kehittymään ja vuodeosastohoito lisääntyy.
Tyypin 1 diabeteksen hoidon kustan- nusvaikuttavuutta voidaan kuitenkin huo- mattavasti tehostaa, kun hoidon toteutuk- sessa ja seurannassa saadaan aikaan kustan- nussäästöjä em. DCCT-tutkimukseen ver- rattuna.
Ehkäisy avain
diabeteskustannusten säästöön
Kotimaisten ja kansainvälisten tutkimusten viesti on yksiselitteinen: lisäsairauksia voi-
daan ehkäistä, ja niiden ehkäisyyn investoi- minen tuo mukanaan selvää kustannussääs- töä nykyisiin erittäin korkeisiin vuodeosasto- kustannuksiin. Lisäksi lisäsairauksien ehkäisy on aina kustannusvaikuttavaa.
Tyypin 2 diabeetikot ovat sekä luku- määrältään että moninkertaisilta riskeiltään kustannusten kannalta keskeinen ryhmä.
Heidän hoitonsa kannattaa saattaa ajan tasal- le tässä toimenpideohjelmassa esitettyjen näkemysten mukaisesti.
Vaikka tyypin 1 diabeetikkojen hoidon taloudellinen rasittavuus yhteiskunnalle on- kin taudin vähäisemmän esiintyvyyden vuok- si tyypin 2 diabetesta pienempi, on senkin hoitoa ja hoito-organisaatiota tärkeää tehos- taa, sillä puutteellisesti hoidettuna tyypin 1 diabetes on aina elämää uhkaava ja seurauk- siltaan yksilökohtaisesti kallis sairaus verrok- keihin verrattuna.
Ratkaisun tyypin 2 diabeteksen ennus- tetun räjähdysmäisen lisääntymisen ja sen hoidon kustannusten moninkertaistumisen estämiseen voi tuoda vain järkiperäinen voi- mavarojen suuntaaminen tyypin 2 diabetek- sen ehkäisyyn ja kokonaisvaltaiseen hoitoon.
Nämä toimenpiteet tulee kohdistaa sekä koko väestöön että erityisesti tyypin 2 diabe- teksen riskiryhmiin.
6. Hoito on osa diabeetikon elämää
yypin 1 ja tyypin 2 diabetes ovat sairauksia, jotka kestävät taudin toteamisesta lähtien koko loppuelä- män. Molempia voidaan hoitaa menestyksellisesti siten, että diabeetikolla on mahdollisuus elää normaalia, täysipainoista elämää sairauden jokapäiväisestä kumppa- nuudesta huolimatta.
Diabeteksen hoidon lähtökohtana on diabeetikon omahoito, sillä kukaan muu kuin diabeetikko itse ei voi tasapainottaa joka het- ki toimivan energia-aineenvaihdunnan häiri- ötä. Diabeteksen päivittäinen hoitaminen on vaativaa ja edellyttää tietoa, taitoa, jaksamista ja motivaatiota. Hoitotulos riippuu ensisijai- sesti diabeetikon käytännössä tekemistä hoi- toratkaisuista, ja hoidon sovittaminen omaan elämään on myös diabeetikon omalla vas- tuulla.
Diabetesta sairastavan ja terveyden- huollon välillä vallitsee selkeä työnjako. Ter- veydenhuollon tehtävänä on arvioida diabee- tikolle sopiva hoito ja antaa hoidonohjaus, lääketieteellinen seuranta ja tuki sekä hoito- välineet ja lääkereseptit. Diabeetikko itse vas- taa päivittäisestä hoidostaan, ottaa pistoksen- sa tai muut lääkkeensä, annostelee ruokansa, mittaa verensokerinsa ja muuttaa tulosten pohjalta hoitoansa sovittujen pelisääntöjen mukaan.
Diabetes poikkeaakin useimmista muis- ta sairauksista siinä, että diabeetikko ei ole hoitotyön kohde, vaan ratkaiseva hoitotulok- sen tekijä. Siksi hänet on nähtävä oman sai- rautensa osalta myös terveydenhuollon voi- mavarana.
Vertaistuesta motivaatiota
Vertaistuella, diabeetikoiden keskinäisellä kanssakäymisellä on suuri merkitys. Koska diabetes on pysyvä sairaus, joka vuosien var- rella muuttaa muotoaan, siihen kytkeytyy ihmisen ja hänen lähiomaistensa elämä kaut- taaltaan. Diabeteksen hoito toteutuu arkielä- mässä, ja siksi diabeetikoiden löytämät rat- kaisut ovat arvokkaita myös muille samaa sairautta poteville.
Oivallukset, arjessa jaksaminen sekä hoidon menestymisen ja epäonnistumisen hetket on hyvä jakaa; siinä auttaa itseään ja muita.
Maamme diabetesyhdistykset tukevat toiminnassaan monipuolisesti diabeetikon omahoitoa ja ovat yhä laajenevassa yhteis- työssä terveydenhuollon kanssa. Yhdistyksen jäsenyys ja Diabetes-lehti avaavat diabeeti- kolle säännöllisen tietokanavan ja tukiverkos- ton, jotka täydentävät terveydenhuollon pal- veluja kaikkia osapuolia hyödyttävällä tavalla.
Diabeetikko hoidon kehittämisessä
Diabetesta sairastavan itsensä esittämät, asia- kasnäkökulmaan perustuvat ongelmat ja rat- kaisut toimivat apuvälineinä ja perusmateri- aalina parempiin hoitotuloksiin pyrittäessä sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeteksessa.
Esimerkiksi hoitomotivaation puute, jolla usein perustellaan huonoja tuloksia, todettiin diabeetikoiden omassa analysointiprosessissa seuraukseksi eikä syyksi. Tämän havainnon perusteella syntyi lukuisia parannusehdotuk- sia hoitojärjestelmään ja diabeetikoiden, dia- betesyhdistysten sekä terveydenhuollon väli- seen yhteistyöhön.
T
Diabetesliitto on julkaissut 1990-luvun alkupuolella St. Vincent-ohjelman tukimate- riaaliin kuuluvan Rights and Roles -kirjasen suomeksi nimellä Diabeetikon oikeudet ja oma vastuu. Kirjasen diabeetikon roolia kos- kevan määrittelyn kriittinen tarkastelu on osoittanut, että tuolloin esitetyt näkemykset vastaavat yhä pääosaltaan myös nykyistä ajat- telua.
Omahoidon vahvistamiseksi diabeetikot haluavat kuitenkin täydentää määritelmää seuraavasti:
■ Diabeetikko on vastuussa omasta tervey- destään ensisijaisesti itselleen, onhan dia- betes otettava huomioon joka päivä, ja riittämättömän hoidon seuraukset kantaa lopullisesti diabeetikko.
■ Vastuu omahoidossa tarkoittaa, että dia- beetikko todella noudattaa hankkimaansa ja saamaansa tietoa, sitoutuu omahoitoon ja pyrkii mahdollisimman hyvään tasa- painoon.
■ Diabeetikon tulee osallistua aktiivisesti hoidonohjaukseen, vaalia omalta osaltaan hyvää hoitosuhdetta ja käyttää hyväkseen tarjolla olevia palveluja.
■Diabeetikon vastuulla on myös omahoi- don välineiden asianmukainen käyttö, säilyttäminen ja huolto siten, ettei turhia kustannuksia synny.
■ Diabeetikkolasten huoltajat vastaavat lapsensa omahoidosta, ja huolehtivat lapsen elinpiiriin kuuluvien eri osapuolten (päiväkoti, koulu, harrastukset) yhteis- työstä ja tiedonkulusta.
Diabeetikko hoitojärjestelmässä
Nykyisessä terveydenhuollon kustannustilan- teessa on entistä merkityksellisempää, että diabeetikot ja hoitohenkilökunta yhdessä pyrkivät tunnistamaan epätarkoituksenmu- kaiset toimintatavat sekä löytämään hyvän ja laadukkaan hoitokäytännön.
Yhteistyössä on myös tärkeää, että sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikko hyväksy- tään tasa-arvoiseksi asiantuntijaksi ja diabe- testiimin jäseneksi oman sairautensa hoidos- sa. Hoitokäytäntöjen kehittämishankkeissa diabeetikoiden kokemuksia hyödynnetään parhaiten ottamalla heidän edustajansa mu- kaan työryhmiin ja toimikuntiin. Terveyden- huollon ja yhdistysten yhteistyötä diabeeti- koiden omahoidon tukemisessa pitää kaikin tavoin tehostaa.
7. Elämäntapamuutokset
diabeteksen ehkäisyssä ja hoidossa
iabeteksen hoidossa elämäntapo- jen muuttamisella voidaan ehkäis- tä lisäsairauksia tai viivyttää niiden ilmaantumista tuntuvasti sekä vä- hentää lääkityksen tarvetta. Elämäntapojen merkitys on huomattava erityisesti tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä.
Diabeetikon terveyden kannalta oleel- lista on tupakoimattomuus, liikunta osana elämäntapaa sekä terveellinen syöminen. Sy- dän- ja verisuonitautivaarojen alentamiseksi huomiota kiinnitetään erityisesti kovan ras- van ja energian saannin vähentämiseen liika- painoisilla henkilöillä.
Tupakointi
on erityisen haitallista sydämelle ja verisuonille. Tupakointi supistaa verisuonia ja altistaa verisuonten ennenaikai- selle kalkkiutumiselle ja sepelvaltimotaudille sekä aivojen ja jalkojen verenkiertohäiriöille.Myös lievät muutokset munuaisissa etenevät tupakoitsijoilla nopeammin.
Liikunta
vaikuttaa hyödyllisesti mo- nella eri tavalla aineenvaihduntaan ja elintoi- mintoihin. Sokeriaineenvaihdunnan lisäksi sillä on suotuisa vaikutus myös rasva-aineen- vaihduntaan ja verenpaineeseen, se parantaa lihastoimintaa, yleistä toimintakykyä ja mie- lialaa. Kaikkien näiden asioiden ohella sään- nöllinen liikunta lisää insuliiniherkkyyttä, ja korjaa tyypin 2 diabeetikoilla myös hoitota- sapainoa. Liikunta auttaa painonpudotukses- sa ja painonhallinnassa.Ruokavalion
avulla voidaan vaikut- taa samanaikaisesti useimpiin aineenvaih- dunnan poikkeavuuksiin. Kovan rasvan vä- hentäminen kolmannekseen rasvojen koko-D
naissaannista vähentää LDL-kolesterolia.Tällöin pehmeän rasvan osuus lisääntyy. Peh- meällä rasvalla näyttää lisäksi olevan edulli- nen vaikutus verenpaineeseen ja insuliinire- sistenssiin.
Runsashiilihydraattisella ja runsaskui- tuisella ruoalla, joka sisältää sekä liukenevia että liukenemattomia kuituja, on monia edul- lisia vaikutuksia terveyteen. Tällainen ruoka- valio lisää insuliiniherkkyyttä, vähentää LDL-kolesterolin määrää veressä ja lisää kyl- läisyyden tunnetta aterian jälkeen. Suolan käytön vähentäminen alentaa verenpainetta yksilöllisesti. Diabeetikot ovat muita her- kempiä suolan sisältämän natriumin haitta- vaikutuksille.
Aterioiden ajoitusta yksilöllisesti sovit- tamalla voidaan vaikuttaa aterianjälkeiseen verensokerin nousuun, näläntunteeseen ja syömisen hallintaan.
Tyypin 2 diabeetikolla energian saannin rajoittaminen korjaa insuliiniresistenssiä ja korkeaa verensokeria, rasva-aineenvaihdun- nan häiriöitä ja alentaa verenpainetta. Ko- honneen verensokerin laskiessa insuliinieritys paranee.
Uusituvan tutkimuksen mukaan tehos- tetulla ravitsemusohjauksella voidaan vähen- tää tyypin 2 diabeteksen lääkehoidon tarvetta taudin alkuvuosina jopa kolmannekseen siitä, mikä se on tavanomaisessa hoidossa olevilla.
Valtakunnan tasolla vastaavat tulokset mer- kitsisivät kymmenien miljoonien säästöjä vuositasolla. Vähintään samantyyppisiin säästöihin on mahdollista päästä ravitsemus- ohjauksella verenpaineen hoidossa.
Ohjauksen järjestäminen
Elämäntapamuutosten aikaansaaminen vaatii hoito-organisaatiolta ohjauksen suunnitel- mallisuutta ja jatkuvuutta (myös toimipis- teestä/hoidon tasolta toiseen) sekä eri osa- puolilta yhteisen kielen käyttöä ja yhteisesti sovittuihin tavoitteisiin pyrkimistä.
Diabeteksen hoito ja hoidonohjaus on ryhmätyötä. Ruokavalio-ohjaukseen osallis- tuvat lääkäri, diabeteshoitaja tai diabetekseen perehtynyt hoitaja ja ravitsemusterapeutti.
Työnjaosta on syytä sopia toimipaikkakohtai- sesti. Liikunnan asiantuntijaa käytetään, kun se on mahdollista. Laihduttamisessa sekä liikuntaharrastukseen ja tupakoinnin lopetta- miseen ohjaamisessa hyödynnetään suunni- telmallisesti paikkakunnalta löytyviä muita ryhmiä ja resursseja.
Tyypin 2 diabeetikoiden ruokavalio- ohjauksen toteuttaminen, ruokavalion onnis- tumisen seuraaminen ja jatkuva motivointi ovat ensisijassa diabeetikkoa säännöllisesti tapaavan hoitajan tehtäviä. Diabeteksen hoi- toon perehtynyt ravitsemusterapeutti toimii lääkärin ja hoitajan konsulttina ja diabetes- työryhmän jäsenenä. Ravitsemusterapeutin panostus on tarpeen kaikkien tyypin 1 dia- beetikoiden ja lapsidiabeetikoiden sekä hei- dän perheidensä ohjauksen alkuvaiheessa.
Ravitsemusterapeutin yksilöllistä ohja- usta tarvitsevat diabeetikot, joilla on erityis- ongelmia hoitotasapainon saavuttamisessa tai painonhallinnassa, useita peruselintarvikkei- den käyttöä rajoittavia allergioita, keliakia, mikroalbuminuria tai diabetekseen liittyvä munuaistauti, gastropareesi tai muita neuro- patian aiheuttamia ongelmia syömisessä ja ruoansulatuksessa, useita ruokavaliossa huo- mioitavia sairauksia tai suuri muutos elämän- tilanteessa.
Ruokavalio-ohjauksen osaamista perus- terveydenhuollossa kehitetään järjestämällä toimiva konsultaatiosysteemi. Myös ruokava- lio-ohjauksen porrasteisuus (esim. väestövas- tuuhoitaja ➝ diabeteshoitaja ➝ ravitsemus- terapeutti) tulee järjestää.
Ohjaus
Diabeetikon elämäntapojen, erityisesti lii- kunta- ja ruokatottumusten, riittävä tuntemi- nen on välttämätöntä muutostarpeista kes- kusteltaessa sekä aina siinä tilanteessa, kun insuliinin eritystä lisäävän lääkityksen tai insuliinin käyttö on ajankohtaista.
Elämäntapaohjauksen tavoitteena on saada aikaan pysyviä muutoksia diabetesta sairastavan käyttäytymisessä. Muutosten ai- kaansaaminen ja ylläpitäminen vaatii pitkä- jänteistä toimintaa sekä diabeetikolta että hoito-organisaatiolta. Kertaohjauksella saata- va vaikutus on vähäinen.
Omien tottumusten pysyvä muuttami- nen edellyttää diabeetikolta voimavaroja, ja siksi samanaikaisesti voidaan keskittyä vain muutamaan asiaan (ks. kpl 8).
Ryhmäohjaus soveltuu hyvin diabeeti- koiden elämäntapaohjaukseen. Esimerkiksi perustiedot diabeetikon ruokavaliosta tai lii- kunnasta voidaan käsitellä ryhmätilanteissa osanottajien kokemuksia hyödyntäen. Hen- kilökohtaisilla ohjauskäynneillä voidaan kes- kittyä käytännön toteutukseen. Painonpudo- tukseen ja painonhallintaan sekä tupakoinnin lopettamiseen tähtäävä ohjaus voi tapahtua lähes kokonaan ryhmässä.
Tyypin 2 diabeteksen ensimmäinen hoitotoimenpide on elämäntapaohjaus. Oh- jaus aloitetaan välittömästi taudin toteamisen jälkeen. Elämäntapoihin liittyvää tukea ja ohjausta jatketaan myös mahdolliseen lääke- hoitoon siirtymisen yhteydessä.
Realistiset tavoitteet
Tavoitteista sovitaan diabeetikon, lääkärin ja diabeteshoitajan (tarvittaessa muita ammatti- laisia) yhteisessä tapaamisessa, jossa selkiyte- tään diabeetikon oma rooli hoidossa ja etsi- tään sellaiset tavoitteet, jotka hän hyväksyy, ja joihin hän voi sitoutua. Diabeetikolla tulee olla perustiedot sairaudesta, sen vakavuudesta ja hoidosta, ja tavoitteiden pitää olla riittävän pieniä ja konkreettisia, jotta niiden saavutta- minen on mahdollista.
Tavoitteet ja sitoumukset kirjataan po- tilasasiakirjoihin (ja diabetesrekisteriin), ja niiden toteutumista seurataan järjestelmälli- sesti. Tarpeen mukaan tavoitteita täsmenne- tään ja korjataan tai sovitaan uusista jatkota- voitteista.
Ravitsemusohjauksen erityispiirteet
Diabeetikoille suositellaan ravintoainekoos- tumukseltaan samanlaista ruokaa kuin koko väestölle. Tästä huolimatta sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikot tarvitsevat monessa suh- teessa tarkennettuja ruokavalio-ohjeita (Dia- betesliiton ruokavaliosuositus).
Tyypin 2 diabeetikolla ohjauksen painopisteet painon mukaan
Tyypin 2 diabeetikoilla tavoitteena on nor- maalipaino. Kuitenkin jo 5-10 prosentin pai- nonlaskulla on usein merkitystä, ja joskus riittää painon edelleen nousun ehkäisy.
Jos tyypin 2 diabeetikko on normaali- painoinen, ohjauksessa keskitytään ensisijassa terveellisen ruokavalion toteuttamiseen, sopi- van ateriarytmin löytämiseen ja liikunnan lisäämiseen. Syömättömyydellä diabetesta ei voi hoitaa. Huomattava sokerivirtsaisuuden vähentyminen aiheuttaa painonnousua ellei ruokamäärää jonkin verran vähennetä. Hyvän hoitotasapainon saavuttamiseksi aterioiden
hiilihydraattimäärien arvioinnista saattaa olla hyötyä runsaan sulfonyyliurealääkityksen tai insuliinihoidon yhteydessä.
Lievästi liikapainoisen ja liikapainoisen diabeetikon (painoindeksi eli BMI yli 25) ohjauksessa keskeistä on ruoan energiamää- rän pudottaminen vähentämällä rasvan ja ruoan määrää sekä alkoholin käyttöä, pai- nonhallintaa tukevan ateriarytmin löytämi- nen ja liikunnan lisääminen. Merkittävästi liikapainoisten (painoindeksi yli 30) hoidossa voidaan lisäksi käyttää erittäin niukkaener- gistä laihdutusvalmistetta (ENE) nopean painonpudotuksen aikaansaamiseksi. ENE- dieettiä käytettäessä elämäntapaohjaukseen on syytä panostaa samoin kuin ruokavaliolla laihdutettaessa.
Laihdutuslääkehoitoa voidaan käyttää laihtumistuloksen parantamiseen ja painon- hallintavaiheen tukemiseen. Myös tällöin ruokatottumusten muuttamisella on tärkeä merkitys.
Jos diabeetikko ei ole halukas laihdutta- maan, hän saattaa kuitenkin olla valmis mui- den elämäntapamuutosten tekemiseen ja ruokavalion muuttamiseen muuten terveelli- sempään suuntaan.
Tyypin 1 diabeetikoilla huomio hiilihydraatteihin ja ruokavalion kokonaisuuteen
Tyypin 1 diabeteksen hoidossa korjataan puuttuva insuliinineritys (korvaushoito). In- suliinin laatu, määrä ja ajoitus sovitetaan dia- beetikon omaan ruokailurytmiin ja muuhun elämään mahdollisimman hyvin. Päivittäis- ten insuliiniannostelua koskevien ratkaisujen onnistumiseksi on tärkeää, että diabeetikko oppii verensokerin omaseurannan avulla itse ymmärtämään insuliiniannosten, eri ruokien ja ruokamäärien sekä liikunnan vaikutukset verensokeripitoisuuteen.
Hoidon onnistumiseksi ateriakohtai- nen hiilihydraattien määrän arviointi on
tarpeen. Sen lisäksi myös tyypin 1 diabetek- sen hoidossa ruokavalion kokonaisuus ja rasvan laatu, liikunta ja tupakoimattomuus ovat tärkeitä.
Liikunnan lisääminen
Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyn yhtenä kes- keisenä tavoitteena on säännöllisen terveys- ja kuntoliikunnan edistäminen koko väestös- sä. Liikunnalla on suuri merkitys myös kaik- kien diabeetikkojen hoidossa. Suomalaisista yli neljäsosa ei harrasta lainkaan vapaa-ajan- liikuntaa viikoittain, ja ainoastaan joka seitse- mäs suomalainen ilmoittaa harrastavansa vapaa-ajan liikuntaa päivittäin.
Suositeltavaa olisi, että jokainen aikui- nen harrastaisi päivittäin vähintään 30 mi- nuutin ajan kuormitukseltaan reipasta käve- lyä vastaavaa liikuntaa. Tällainen liikunta voi koostua päivän aikana myös useasta lyhyem- mästäkin liikuntatuokiosta. Lihaskunnon ylläpitämiseksi suositellaan lisäksi vähintään kahdesti viikossa esim. kuntosalilla tapahtu- vaa liikuntaa, jossa kuormitetaan kaikkia eli- mistön suuria lihasryhmiä.
Perusta terveellisille liikuntatottumuk- sille luodaan lapsuudessa ja nuoruusiässä. Sen vuoksi lasten ja nuorten liikunnan edistämi- nen kuuluu keskeisimpiin pitkän tähtäimen tavoitteisiin tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä.
Tyypin 2 diabeteksen ilmaantumisen vaara on epidemiologisten seurantatutkimus- ten mukaan viikoittain säännöllisesti liikun- taa harrastavilla alempi kuin niillä, jotka eivät harrasta liikuntaa. Liikunnan suojavaikutuk- sessa on todettu annosvastesuhde: mitä use- ammin liikkuu, sitä suurempi on liikunnan tuottama suojavaikutus.
Amerikkalaistutkimuksen mukaan vaa- ra sairastua diabetekseen väheni kuudella prosentilla jokaista 500 kcal energiankulutus- ta vastaavaa säännöllistä viikoittaista liikun- tasuoritusta kohti. Yksilön painosta ja liikku- misnopeudesta riippuen tämän verran ener- giaa kuluttaa kävelemällä 1-1.5 tunnin aika- na. Sekä työ- että vapaa-ajan liikunta vähe- nee iän myötä. Tämän vuoksi 50-70 -vuotiai- den liikuntatottumusten edistäminen on ase- tettava erityiseksi tavoitteeksi tyypin 2 diabe- teksen ehkäisyssä.
D
8. Hoidonohjaus
iabetesta sairastavan omahoito, tietotaito, hoitoedellytykset ja - asenteet vaikuttavat hoitotuloksen ja sairauden etenemiseen. Diabe- teksen ammattitaitoisen hoidon ohella dia- beetikon omahoidon oppiminen ja motivoi- tuminen ovat hyvän hoitotasapainon ja täysi- painoisen elämän edellytys. Tähän tarvitaan diabeetikon tarpeista lähtevää jatkuvaa hoi- donohjausta ja ammattihenkilöiden kannus- tusta ja tukea.
Diabeetikon hoidonohjaukseen osallis- tuu moniammatillinen työryhmä, johon kuu- luvat hoitaja, lääkäri, ravitsemusterapeutti, jalkojenhoitaja/jalkaterapeutti, sekä tarpeen mukaan psykologi, sosiaalityöntekijä ja fysio- terapeutti tai liikunnanohjaaja.
Diabeetikon hoidonohjauksen toteutu- misen keskeiset ongelmat liittyvät riittämät- tömiin resursseihin, tavoitteiden ja työnjaon epäselvyyteen, henkilökunnan vaihtuvuuteen sekä tietotaidon ja kokemuksen puutteeseen.
Hoidonohjauksen perusteet
Empowerment-filosofia (hoidon hallinta, voimavaraistaminen) diabeteksen hoidossa lähtee siitä, että diabeetikot tekevät itse päi- vittäin omaa hoitoaan koskevia valintoja.
Toisaalta empowerment tunnustaa yksilöiden erilaisen valmiuden vastuunottamiseen ja tavoitteenasettelun sen mukaan.
Hoidonohjaus on olennaisin osa diabe- teksen hoitoa ja sisältyy kaikkiin ammatilli- siin hoitokontakteihin, joissa diabeetikko tavataan. Se on diabeteksen ja sen hoitoon liittyvien asioiden ammatillista ja tavoitteel- lista käsittelyä tasavertaisessa vuorovaikutus- suhteessa ohjattavan ja ohjaajan välillä. Hoi- donohjaus on jatkuva ja suunnitelmallinen
prosessi, joka kuitenkin etenee ajankohtaisen tilanteen mukaan. Se perustuu diabeetikon ohjaustarpeen arviointiin, ja diabeetikko itse on keskeisin tarpeiden arvioija ja tavoitteiden asettaja. Hoidonohjaus tukee diabeetikon oppimisprosessia, jolloin hoidossa tarvittavat tiedot ja taidot lisääntyvät ja vastuun ottami- nen hoidosta vahvistuu asteittain.
Asiakaskeskeisessä työtavassa diabeetik- koa rohkaistaan puhumaan niistä ongelmista, jotka ovat hänen mielestään olennaisia. Hän- tä kuunnellaan keskeyttämättä, ja haastatte- lussa käytetään pääasiassa avoimia kysymyk- siä. Tavoitteena on muutoksen aikaansaami- nen toimintatavasta yhteisesti sopimalla.
Yksilöohjausta täydentää ryhmäohjaus.
Ryhmässä voidaan jakaa ja käsitellä vertais- kokemuksia, etsiä vastauksia kysymyksiin, ratkaista ongelmia ja keksiä yhdessä sovellu- tuksia. Ryhmä vaikuttaa asenteisiin, ja ryh- mään sinänsä liittyy ”parantavia” tekijöitä, jotka tukevat pitkäaikaissairauteen liittyvää sopeutumisprosessia.
Motivoivassa keskustelussa diabeetikko itse arvioi elämäntapamuutostensa hyödyt ja haitat ja asettaa omat tavoitteensa, joiden saavuttamiseen ammattihenkilö häntä roh- kaisee. Sisäistä motivaatiota lisäävät valinnan kokemus, tavoitteiden optimaalisuus ja teke- miseen liittyvien ristiriitojen tiedostaminen ja hyväksyminen.
Yksilökeskeisessä, diabeteksen hallintaa tu- kevassa ohjausmallissa painotetaan seuraavia asioita:
■ Hoitosuhde on tasavertainen perustuen jaettuun asiantuntijuuteen ja vastuuseen.
■ Diabeetikko tunnistaa ongelmat ja oppi- mistavoitteet.
