Vastasyntyneen elvytys, päivitetty Käypä hoito-suositus

(1)

Vastasyntyneen elvytys, päivitetty Käypä hoito-suositus

Outi Tammela TAYS

(2)

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri – Outi Tammela 2

Näytön varmuusaste

Käypä hoito -suosituksissa

Koodi Näytön aste Selitys

A Vahva

tutkimusnäyttö

Useita menetelmällisesti tasokkaita¹ tutkimuksia, joiden tulokset

samansuuntaiset B Kohtalainen

tutkimusnäyttö

Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia² tutkimuksia

C Niukka

tutkimusnäyttö

Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus

D Ei

tutkimusnäyttöä

Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia

1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta;

tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

(3)

Mitä uutta suosituksessa

Onnistunutta maskiventilaatiota ja

ylipainehengityksen käyttöä korostetaan.

Elvytyksen etenemisen aikarajoja on väljennetty.

Ohjeelliset happisaturaatiotavoitteet ensi minuuttien aikana on määritelty.

EKG-monitorointi on lisätty parhaana keinona sykkeen seurannassa.

(4)

Mitä uutta suosituksessa?

Ylähengitysteiden imemistä suositellaan vain

hengitysvaikeuksista kärsivälle vastasyntyneelle.

Napanuoran myöhäinen sulku hyödyttää

vastasyntyneitä, mutta se ei saa viivästyttää elvytyksen aloitusta.

Elvytyskaavio ja elvytyskaavake on päivitetty ja siirtokuljetuskaavake lisätty

(5)

Synnytyspaikka

Synnytyssairaalassa tulee olla

• asianmukaiset synnytys-, anestesia- ja lastenlääkäripalvelut 24/7

• ympärivuorokautinen hätäkeisarileikkausvalmius

• tämän suosituksen mukaiseen elvytykseen asianmukaiset tilat, välineet ja

• elvytyssuunnitelma

• jatkuva elvytyskoulutus

(6)

Synnytysten keskittäminen

Raskauden kesto < 30–32+0 rvko tai arvio

syntymäpainosta ≤ 1500 g, synnytys tulee hoitaa yliopistollisessa sairaalassa, sillä se parantaa

lapsen eloonjäämisennustetta.

Kun sikiöaikana on diagnosoitu syntyvän lapsen erityistä hoitoa vaativa sairaus, kuten vaikea

sydänvika, vatsanpeitepuutos jne, tulee äiti siirtää yliopistolliseen keskussairaalaan

synnyttämään.

(7)

Vihreä lapsivesi

Vihreästä lapsivedestä syntyneille ei suositella ylähengitysteiden rutiinimaista puhdistamista imulla pään synnyttyä, sillä toimenpide ei

ilmeisesti estä mekoniumaspiraatiosyndroomaa Huonokuntoiselle vihreästä vedestä

syntyneelle lapselle tehdyn henkitorvi-imun hyödystä tai haitasta ei kummastakaan ole näyttöä.

(Kokenut elvyttäjä voi harkintansa mukaan tehdä nopean henkitorvi- imun heti syntymän jälkeen ennen kuivausta ja stimulaatiota.)

(8)

Mekoniumaspiraatio

Vastasyntyneen suu ja nielu on tarkistettava mahdollisen ylähengitysteitä tukkivan

mekoniumin varalta.

Elvytystä jatketaan kuten muillakin vastasyntyneillä.

Surfaktantti inaktivoituu mekoniumin vuoksi.

Boluksena annetusta surfaktantista (100–200 mg/kg) ja surfaktanttilavaatiosta on ilmeisesti hyötyä vaikean mekoniumaspiraatio-

oireyhtymän hoidossa (B)

(9)

Napanuoran sulkeminen

Myöhäinen napanuoran sulku (1–3 min

syntymän jälkeen) takaa terveille täysiaikaisille vastasyntyneille

• Korkeamman painon ja Hb:n heti syntymän jälkeen

• Suuremmat rautavarastot 3–6 kk ikään asti

• Mutta lisää jkv riskiä valohoitoa vaativaan keltaisuuteen

Ennenaikaisesti syntyneillä myöhäinen

napanuoran sulku (30–120 sek syntymän jälkeen) tai napanuoran lypsäminen

• vähentää verensiirtojen tarvetta, aivoverenvuotojen määrää ja nekrotisoivan enterokoliitin vaaraa.

(10)

(11)

(12)

Vastasyntyneen stimulointi hengityksen käynnistämiseksi

Vastasyntynyttä stimuloidaan kuivaamalla ja hieromalla selästä.

Raajojen hierominen ja jalkapohjien taputtaminen stimuloi vastasyntyneen hengitystä.

https://dreambroker.com/channel/f1rltzde/v59kxucg

(13)

Elvytysvasteen seuranta

Elvytysvastetta seurataan ensisijaisesti sykkeen avulla.

• Syketavoite on yli 100 lyöntiä minuutissa.

Sykettä seurataan elvytyksen aikana

• pulssioksimetrilla, jonka anturi kiinnitetään oikeaan käteen (preduktaalisesti) ja/tai

• EKG-monitorilla, joka löytää sykkeen nopeammin kuin pulssioksimetri

• kliinisin keinoin joko auskultoimalla stetoskoopilla vasemmalta puolen rintakehää tai palpoimalla napanuoran tyvestä.

• Sykkeen palpaatio on epäluotettavampaa kuin auskultaatio.

Kumpikaan menetelmä ei ole yhtä luotettavaa kuin sykkeen jatkuva monitorointi.

Happeutumisen seurannassa tulee käyttää pulssioksimetria.

https://dreambroker.com/channel/f1rltzde/ti9201uh

(14)

Hengitysteiden avaaminen (1)

Hengitystiet avataan taivuttamalla lapsen päätä hieman taaksepäin välttäen kuitenkin niskan yliojentamista.

OIKEIN!

(15)

Hengityksen avustus (ventilaatio) vastasyntyneen elvytyksessä

Hengityksen avustaminen on tärkein ja tehokkain keino huonokuntoisen vastasyntyneen elvytyksessä.

Ylipainehengitys aloitetaan, jos lapsen hengitys on työlästä.

Ventilaatio aloitetaan, jos hengitys on riittämätöntä.

Paras osoitus riittävästä ventilaatiosta on sykkeen tiheneminen.

Rintakehän liikkumisen havainnointi on riittämätön tapa arvioida ventilaation onnistumista.

(16)

Hengityksen avustus (ventilaatio)

Täysiaikaisen vastasyntyneen ventilaatio aloitetaan ilmalla.

Ventiloidaan taajuudella 30−60/min.

• Sisäänhengitys kattaa noin yhden kolmasosan ja

uloshengitys noin kaksi kolmasosaa ventilaatiosyklin kokonaiskestosta.

• "PUH – kaa – koo – PUH – kaa – koo" (sisäänhengitys + uloshengitys = ventilaatiosykli)

Tarkista syke säännöllisin väliajoin (esim. 30 s välein).

Elvytyksen aikana lisähappea annetaan, jos

• onnistunut ventilaatio ei nosta sykettä yli 60/min tai

• saturaatioarvo pysyy alle iänmukaisten vähimmäisrajojen.

https://dreambroker.com/channel/f1rltzde/8arsk7tg

(17)

(18)

Jos maskiventilaatio ei onnistu

hälytetään apua

paikallisen käytännön mukaan

laryngoskopia + intubaatioyritykset kurkunpäämaskin asennus

nieluputkesta voi olla apua (näyttö?)

Korjaa ventilaatio!

”MR SOPA”

(19)

MR. SOPA

M- Adjust Mask in the face

R- Reposition the head to open airway

Re-attempt to ventilate…if not effective then S- Suction mouth then nose

O- Open mouth and lift jaw forward

Re-attempt to ventilate…if not effective then P- Gradually increase Pressure every few breaths until visible chest rise is noted

Max Pip 40cmH2O, If still not effective then…

A- Artificial Airway (ETT or LMA)

(20)

Maskiventilaatio

Valitaan sopivan kokoinen maski:

A ja B) Liian pieni maski ei peitä vastasyntyneen suuta ja sieraimia.

C ja D) Sopiva maski peittaa suun ja nenän ja asettuu tiiviisti kasvoille.

E ja F) Liian suuri maski painaa silmiä eikä asetu tiiviisti.

(21)

Kurkunpäämaski

Kurkunpäämaski on hyödyllinen yli 34⁺⁰ raskausviikolla syntyneen tai yli 2 000 g

painavan vastasyntyneen elvytyksessä, jos maskiventilaatio tai intubaatio ei onnistu.

https://dreambroker.com/channel/f1rltzde/50fo5l 7n

Kurkunpäämaskin toimivuus paineluelvytyksen yhteydessä on epävarma.

Asetusta ja käyttöä tulee harjoitella nukella

(22)

(23)

”Lisähappea annetaan, jos onnistunut

ventilaatio ei nosta sykettä yli 60/min tai saturaatioarvo pysyy alle

iänmukaisten

vähimmäisrajojen”

(24)

Happisaturaation tavoiterajat, oikea käsi

Ikä O

₂

Sat

3 min 50-70

5 min 70-85

10 min ≥ 90

(25)

Intubaatio

Työryhmä suosittaa, että lapsi intuboidaan, jos

• hän ei ala hengittää riittävästi tai

• hänen syketaajuutensa ei happilisän kanssa annetulla minuutin tehokkaalla maskiventilaatiolla suurene arvoon yli 60/min.

https://dreambroker.com/channel/f1rltzde/9p8e1onw Maskiventilaatiota on jatkettava keskeytyksettä, ellei intubaatio onnistu.

(26)

Paineluelvytys

Paineluelvytys aloitetaan, jos vastasyntyneen syketaajuus ei

tehokkaallakaan lisähapen kanssa annetulla ventilaatiolla ole kasvanut arvoon yli 60/min.

Rintalastaa painetaan kahdella peukalolla alakolmanneksesta, yksi

kolmasosa rintakehän syvyydestä alas selkärankaa kohden. Muut sormet ovat rintakehän ympärillä tukemassa.

Rintakehän tulee palautua jokaisen painalluksen jälkeen.

Maskiventilaation aikana ventilaatio ja painelu rytmitetään suhteessa 1:3.

• Ensimmäinen painallus aloitetaan uloshengityksen aikana:

”PUH – yy – kaa – koo – PUH – yy – kaa – koo”

• Tavoitteena 30 puhallusta ja 90 painallusta minuutissa.

• Painelun ja ventilaation tulee olla mahdollisimman keskeytyksetöntä, kunnes syke on yli 60/min.

Sykettä ja sydämen rytmiä seurataan EKG-monitoroinnilla.

https://dreambroker.com/channel/f1rltzde/liiqx9wi

(27)

Elvytyksessä käytettävät lääkkeet

Adrenaliinia annetaan elvytyksessä ensisijaisesti suoneen (napa- tai perifeerinen laskimo), koska

intubaatioputkeen annettuna se imeytyy ja vaikuttaa huonommin ^C.

• Vastasyntyneen elvytyksessä käytetään adrenaliiniliuosta, jonka vahvuus on 1:10.000 eli 0,1 mg/ml.

• Annos voidaan toistaa 3–5 minuutin välein.

Natriumbikarbonaatin (NaHCO₃) hyödyistä ja haitoista vastasyntyneen elvytyksessä ei ole luotettavaa

tutkimusnäyttöä ^D.

Naloksonista ei todennäköisesti ole hyötyä

huonokuntoisen vastasyntyneen elvytyksessä ^C.

•

(28)

Napalaskimon kanylointi (1)

Helpoimmin saavutettava suoniyhteys

• Mahdollistaa verinäytteen oton, CVP-mittauksen, nesteen ja lääkkeen annon

Toimi mahdollisimman aseptisesti kiireestä huolimatta!!!

Puhdista napa ja peitä se steriilillä reikäliinalla Yhdistä katetriin kolmitiehana

Täytä katetri keittosuolalla

https://dreambroker.com/channel/f1rltzde/qdx1p yco

(29)

(30)

Napalaskimon kanylointi (2)

Tee tupakkapussiommel löysästi napatyngän

juureen, jätä langanpäät näkyville vuodon varalta Katkaise napatynkä n. 2-3 cm:n etäisyydeltä ihosta Levitä laskimoa iris-pinseteillä

Avustaja työntää katetrin suoneen pinsettien välistä, syvyys n. 5-8 cm lapsen koon mukaan

Arvioi CVP (nestepatsaan korkeus sydämen tasolta), norm 5-8 cmH₂O

Ota tarvittavat näytteet (esim. ablaatiotilanteessa HKR!!!) ennen nesteinfuusion aloittamista

Kiristä tupakkapussiommel napatyngän ympäri, kiinnitä katetri ompeleella ja teipeillä

https://dreambroker.com/channel/f1rltzde/ttaowkzk

(31)

Intraosseaalineula

Polven alle asetetaan taitos ja jalasta pidetään kiinni.

Iho puhdistetaan ja puudutetaan (0,5–1 ml 1%lidokaiinia).

Neula asetetaan tibian yläosaan noin 1 cm polvinivelen alapuolelle.

Neulan kanta otetaan pistokäden kämmeneen ja neula stabiloidaan

pitämällä siitä kiinni peukalolla ja etusormella noin senttimetrin etäisyydeltä neulan kärjestä.

• Pistetään tibian cortex-luun läpi kiertäen neulaa. Neula painuu noin senttimetrin, kun se saavuttaa luuontelon. Kun neula on paikoillaan, vastus häviää. Sisäänviejä poistetaan.

Neulan läpi voidaan ottaa verinäytteet, infusoida nestettä ja antaa lääkkeitä.

Ihon alle ei saa tulla turvotusta.

Neulan on pysyttävä paikoillaan ilman tukea.

Intraosseaaliporasta oma ohje

(32)

(33)

Vastasyntyneen elvytyksessä käytettävät lääkkeet

Adrenaliinia annetaan ensisijaisesti suoneen,

koska intubaatioputkeen annettuna se imeytyy ja vaikuttaa huonommin.

• käytetään adrenaliiniliuosta, jonka vahvuus on 1:10.000 eli 0,1 mg/ml. Annos voidaan toistaa 3–5 minuutin välein.

Natriumbikarbonaatin (NaHCO₃) hyödyistä ja haitoista ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä.

Naloksonista ei todennäköisesti ole hyötyä.

(34)

Nestetäyttö

Nestetäyttö on aiheellinen akuutissa verenvuodossa, kun vastasyntynyt reagoi elvytykseen huonosti.

Vastasyntyneen nestetäytössä käytetään isotonisia suolaliuoksia tai O Rh-negatiivisia punasoluja:

• Annetaan 0,9-prosenttista NaCl-liuosta tai Ringerin asetaattia nopeasti 10 ml/kg. Annostus voidaan

tarvittaessa toistaa.

• Huomattavassa verenvuodossa suositeltavimpia lienevät O Rh-negatiiviset punasolut.

(35)

(36)

Ennenaikaisen elvytys, happisaturaatio

Suuntaa antavat syntymän jälkeiset

vähimmäissaturaatiorajat ovat samat kuin täysiaikaisillakin.

Keskosilla happisaturaatioarvot nousevat hitaammin kuin täysiaikaisilla.

Pikkukeskosia koskevia satunnaistettuja

tutkimuksia muutamia, pieniä. Näyttää siltä, että useimmat < 32-viikkoiset ventilaatioapua

tarvinneet keskoset tarvitsivat myös lisähappea synnytyssalissa.

(37)

Happisaturaatio

Suositus: < 32-viikkoisten ventilaatiota

tarvitsevien vastasyntyneiden hoito aloitetaan 21–40-prosenttisella hapella.

Lisähappea käytettäessä happisaturaatioarvon ei tulisi ylittää 95 %:ia

Lisähappea nostetaan, jos noin minuutin

kestoinen tehokas ventilaatio ei nosta sykettä yli 60/min tai saturaatioarvo pysyy alle

iänmukaisten vähimmäisrajojen

(38)

Varhainen CPAP

Pikkukeskosen alkuhoidossa ja stabiloinnissa on suositeltavaa käyttää varhain synnytyssalissa

aloitettua ylipainehengityshoitoa vähintään 5–6 cmH₂O:n ylipaineella.

Se ei lisää kuoleman tai BPD:n vaaraa.

Se vähentää intubaation ja surfaktantin tarvetta.

Sopivasta PEEP-arvosta ei riittävästi

tutkimustietoa; yleisimmin käytetään arvoa 4–6 cmH2O.

(39)

Surfaktanttihoito

Profylaktinen surfaktanttihoito välittömästi syntymän jälkeen:

• suositellaan vain hyvin ennenaikaisilla, jos lapsi tarvitsee synnytyssali-intubaatiota.

• ilmeisesti lisää kuoleman ja/tai BPD:n vaaraa verrattuna selektiiviseen hoitoon alle 30

raskausviikolla syntyneillä

Varmistetun RDS-taudin hoidoksi ensisijaisesti varhainen selektiivinen surfaktanttihoito

(40)

Surfaktanttihoito

Vaihtoehtoisesti voidaan spontaanisti hengittävä vastasyntynyt, jolla on suuri RDS-taudin vaara, intuboida, antaa surfaktantti ja ekstuboida

välittömästi sen jälkeen ylipaineeseen = INSURE

..Tai antaa surfaktanttia ohuen katetrin avulla ylipainehoidon aikana = Take care/LISA

Pyrkimyksenä on vähentää endotrakeaalisen hengityskonehoidon epäsuotuisia vaikutuksia www.youtube.com/watch?v=pt_7p0yNv9Y

(41)

Hypotermian estäminen

Muovipussiin tai eristävään muoviin

kapaloiminen, muovipäähine, tai lämpöpatjalle asettaminen heti syntymän jälkeen ehkäisevät hypotermiaa pienipainoisilla ennenaikaisilla

Lapsi tulee kapaloida muoviin heti syntymän jälkeen kuivaamatta ihoa

Muovin ja patjan keskinäisestä paremmuudesta ei ole tutkimustietoa.

Hengityksen tukemiseen käytettyjen kaasujen lämmittäminen ja kostuttaminen myös hyödyksi

≤ 32 raskausviikolla syntyneillä keskosilla

(42)

Elvytyksestä pidättäytyminen

Harkitaan, jos varhainen kuolema tai

tuloksettoman hoidon aiheuttama kärsimyksen pitkittyminen on todennäköistä, esim:

• vaikea anomalia (anenkefalia, 18-trisomia)

• raskauden hyvin lyhyt kesto (22–23 viikkoa), MUTTA päätös vasta lapsen synnyttyä, koska

• ennusteeseen vaikuttavat myös sairaalasiirto

syntymän jälkeen, antenataalinen glukokortikoidihoito, sikiöiden lukumäärä ja syntymäpaino

(43)

Tulokseton elvytys, milloin lopetetaan?

Ehdotonta takarajaa ei voi asettaa.

Tuloksettomana, jos

• lapsella ei sykettä koko elvytyksen aikana ja

• lasta on ventiloitu asianmukaisesti 20 minuutin ajan ja

• lapselle on annettu paineluelvytystä 20 minuutin ajan ja

• lapselle on annettu adrenaliinia ja

• lapselle on annettu nestetäyttöä eikä

• ilmarintaa ole tai se on hoidettu

(44)

Työryhmä

Jäsenet:

Mari Juuti, lastentautien ja neonatologian erikoislääkäri, Pohjois-Karjalan keskussairaala

Tiina Kemppainen, TtM, (kätilö), osastonhoitaja synnytysosasto, OYS

Jaana Leipälä, dosentti, lastentautien ja neonatologian erikoislääkäri, ylilääkäri;

THL/Finohta

Marjo Metsäranta, dosentti, lastentautien erikoislääkäri, neonatologi; HYKS Sanna Pylkkönen, lasten sairaanhoitaja; HYKS

Liisa Rovamo, LKT, osastonlääkäri, lastentautien ja neonatologian erikoislääkäri;

HYKS

Timo Saarela, LT, osastonylilääkäri, lastentautien ja neonatologian erikoislääkäri;

OYS

Hanna Soukka, dosentti, lastentautien erikoislääkäri, neonatologi; Tyks

Ulla Sankilampi, dosentti, osastonylilääkäri, lastentautien erikoislääkäri, neonatologi, KYS

Piia Vuorela, Käypä hoito toimittaja, dosentti, synnytys- ja naistentautiopin erikoislääkäri, Käypä hoito toimitus ja HUS Porvoon sairaala

Puheenjohtaja:

Outi Tammela, dosentti, osastonylilääkäri, lastentautien erikoislääkäri, neonatologi, TAYS

(45)

Vastasyntyneen elvytys, päivitetty Käypä hoito-suositus