LAPSEN ELVYTYS
Kirjallisuuskatsaus ja video-opetusmateriaalia lääketieteen opiskelijoille
Roosa Turunen
Syventävien opintojen opinnäytetyö
Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto
Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / Lastentaudit Maaliskuu 2021
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Lääketieteen koulutusohjelma
TURUNEN, ROOSA: Lapsen elvytys: Kirjallisuuskatsaus ja video-opetusmateriaalia lääketieteen opiskelijoille
Opinnäytetutkielma, 31 sivua
Ohjaajat: professori Jarmo Jääskeläinen, dosentti Pekka Arikoski
Maaliskuu 2021________________________________________________________
Tuotimme videomuotoista opetusmateriaalia lääketieteen perusopetukseen lastentautien kurssille. Tässä työssä tuotettin opetuskäyttöön kaksi videota, joissa ryhmä lääketieteen opiskelijoita näytteli lapsen elvytystilanteissa elvyttämällä simulaationukkea Itä-Suomen yliopiston Taitostudialla. Opinnäytetutkielma sisältää kirjallisuuskatsauksen lapsen elvytyksestä. Opinnäytetyössä käsitellään myös videoiden käyttöä opetuksessa ja arvioidaan itse työprojektia.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine
Medicine
TURUNEN, ROOSA: Pediatric resuscitation: Literature review and educational video material for medical students
Thesis, 31 pages
Tutors: Jarmo Jääskeläinen, professor, Pekka Arikoski, docent
March 2021_________________________________________________________
We produced video material of pediatric resuscitation for medical education in pediatrics.
Two videos were recorded on cardiopulmonary resuscitation of a child. On the videos medical students simulate resuscitation of a child with a resuscitation doll at Taitostudia, University of Eastern Finland. This thesis includes a literature review of pediatric resuscitation and discusses the use of video material for teaching purposes and the project itself.
SISÄLTÖ
1 JOHDANTO……….……….2
1.1 Videomateriaalin käyttö opetuksessa………2
1.2 Projektityö kokonaisuutena………...2
2 KIRJALLISUUSKATSAUS……….………...4
2.1 Lapsen elvytys……….………4
2.1.1 Peruselvytys……….………..4
2.1.2 Hoitoelvytys………..….5
. 2.1.3 Vierasesine hengitysteissä……….………...8
2.1.4 Elvytyksen jälkeinen hoito……….…..9
2.1.5 Lapsen elvytyksen ennuste………..……...……..…9
2.2 Vastasyntyneen elvytys……….………..9
2.3 Luuydinontelon kanylointi……….……….……..12
2.4 Vanhempien läsnäolo……….………13
2.5 Elvytyksen aiheuttamat vammat……….………...………...13
2.6 Elvytyksestä pidättäytyminen ja elvytystoimien lopettaminen……....………..14
3 MENETELMÄT………..……….……….……...…16
3.1 Yhteenveto……….……….………….…16
3.2 Lupa-asiat……….……...…………16
4 KÄYTÄNNÖN TOTEUTUS……….………..………...17
4.1 Septinen lapsi……….……….…….…………17
4.2 Hukuksiin joutunut lapsi……….……….…….……….18
5 POHDINTA……….……….…...………..20
5.1 Prosessin arviointi……….……….……….20
5.2 Oppimateriaalin käyttö……….………….….………20
6 LÄHTEET……….……….……..……..22
1 JOHDANTO
Opinnäytetyön tarkoituksena oli kehittää lääketieteen perusopetuksen lastentautien kurssin lapsen elvytyksen opetusta tuottamalla ajan tasalla olevaa videomuotoista opetusmateriaalia. Lapsen elvytys on harvinainen hätätilanne, ja sen harjoittelumahdollisuudet lääketieteen opintojen aikana varsinkin ryhmätilanteena ovat rajalliset. Tästä syystä päätimme tuottaa videomateriaalia oppimisen tueksi. Tavoitteena oli parantaa tulevien lääkärien elvytystaitoja.
1.1 Videomateriaalin käyttö opetuksessa
Video on tehokas opettamisen ja oppimisen väline lääketieteen opetuksessa (Hurtubise ym. 2013).
Lääketieteen opiskelijat ovat kokeneet hyötyvänsä videomateriaalin käytöstä (Malon, Cortes, Andersen ym. 2014). Pediatristen potilastapausten arviointia opetettaessa videomateriaalin käyttö parantaa oppimistuloksia (Malon, Cortes & Greisen 2014). Opetusvideot auttavat lääketieteen opiskelijoita myös kliinisten taitojen oppimisessa (Jang & Kim 2014, Lehmann ym. 2016).
Opetusvideomateriaalin katsominen ennen käytännön harjoittelua lisää opiskelijoiden
itseluottamusta (Lehmann ym. 2016). Videomateriaalia oppimisen tukena katsoneet opiskelijat ovat myös tutkimuksessa saavuttaneet parempia kurssiarvosanoja (Romanov & Nevgi 2007).
Simulaatioharjoitusten lisäämisen lastentautien opetukseen on havaittu parantavan opiskelijoiden opintomenestystä ja kliinisiä taitoja (Dudas ym. 2014).
1.2 Projektityö kokonaisuutena
Projekti toteutettiin kuvaamalla kaksi simulaatiota lapsen elvytystilanteesta. Neljä vapaaehtoista lääketieteen opiskelijaa näyttelevät elvyttäjiä - tilannetta johtavaa lääkäriä ja avustavaa
terveydenhuollon henkilökuntaa. Kuvauspaikkana toimi Taitostudia, joka on lääketieteen ja terveystieteiden opiskelijoiden opetukseen ja itseopiskeluun tarkoitettu tila Itä-Suomen yliopiston Kuopion kampuksella. Videolla käytettiin Taitostudian elvytyssimulaatiovälineistöä. Itä-Suomen yliopiston lääketieteen koulutusohjelman lastentautien kurssilla Taitostudian simulaatiohuoneessa harjoitellaan lapsen elvytystä myös pienryhmänä lähiopetuksessa. Videoilla esitellään kaksi kuvitteellista potilastapausta ja elvytystilannetta, joista toisessa lapsi on joutunut hukuksiin ja toisessa septinen lapsi menee elottomaksi.
Lapsen elvytyksen opetusvideo on osa laajempaa Itä-Suomen yliopiston lastentautien oppiaineen opetusmateriaalisarjaa. Osana lääketieteen opiskelijoiden opinnäytetöitä on tuotettu video-
opetusmateriaalia lastenneuvolatutkimuksista, lasten hengitysvaikeuksista, lasten toimenpiteistä sekä lapsen elvytyksestä.
2 KIRJALLISUUSKATSAUS 2.1 Lapsen elvytys
Murrosikäisillä ja sitä vanhemmilla lapsilla käytetään aikuisten elvytysohjeita (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016). Yleisimmät elottomuuden syyt lapsilla ovat hengitysvajaus ja hapen puute (Kuisma ym. 1995, Young ym. 2004, Gupta, P. ym. 2014). Lapsella hapen puute johtuu useimmiten vammasta, hukkumisesta tai myrkytyksestä (Engdahl ym. 2003, Donoghue ym. 2005, Kitamura ym.
2010).
Lapsen mennessä elottomaksi on suositusten mukaista aloittaa välittömästi puhallus-paineluelvytys (Kitamura ym. 2010, Zhang ym. 2019). Tutkimuksissa sairaalan ulkopuolella aloitetun painelu- puhalluselvytyksen on katsottu voivan johtaa parempiin tuloksiin kuin pelkkä paineluelvytys (Zhang ym. 2019). Rytmihäiriöistä johtuva elottomuus on lapsilla selvästi harvinaisempaa kuin aikuisilla. Lapsilla yleisin ensirytmi on asystole ja seuraavaksi yleisin PEA eli sydämen pulssiton sähköinen aktivaatio. Kammiovärinä tai kammiotakykardia ovat harvinaisempia ensirytmejä lapsilla (Kuisma ym. 1995, Young ym. 2004). PEA ja asystole ovat ensirytmeinä ennusteen kannalta
huonompia kuin kammiovärinä. Välitön painelu-puhalluselvytys tulee lapsipotailla aloittaa jo ennen defibrillaattorin hakemista (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
2.1.1 Peruselvytys
Peruselvytys aloitetaan, jos lapsi on reagoimaton eikä hengitä normaalisti. Lapsen peruselvytys etenee seuraavasti. Jos lapsi on reagoimaton, huudetaan apua. Hengitystie avataan kääntämällä potilaan päätä taaksepäin asettamalla käsi otsalle ja nostamalla alaleukaa ylöspäin sormenpäät leuan alla (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016). Seuraavaksi tarkistetaan, hengittääkö lapsi normaalisti.
Mikäli lapsi on reagoimaton eikä hengitä normaalisti, aloitetaan peruselvytys (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016). Sydänpysähdyksen diagnosoiminen pulssin palpaation perusteella on
epäluotettavaa. Palpaationopeus ja tarkkuus paranevat kliinisen kokemuksen myötä, mutta myös kokeneilla lääkäreillä ja ensihoitajilla pulssin palpaatioon vaadittiin vähintään 30 sekuntia ja
menetelmä ei ollut luotettava (Tibballs & Russell 2009). Verenkierron arviointiin ei tule käyttää yli kymmentä sekuntia. Alle yksivuotiailla pulssia tunnustellaan a. brachialiksesta tai a.
femoriksiksesta. Yli yksivuotiaalla pulssin tunnusteluun soveltuvat parhaiten a. femoris tai a. carotis (Cavallaro & Melker 1983, Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
Lapsen peruselvytys aloitetaan viidellä puhalluksella, jonka jälkeen ammattilaiset jatkavat
viidentoista painalluksen ja kahden puhalluksen vuorottelulla. Maallikoilla vastaava suhde on 30:2.
Puhallukset ovat lapsen elvytyksessä tärkeitä, koska yleisin syy lapsen elottomuuteen on hapen puute. Painelu-puhalluselvytystä suositellaan niin sairaalan ulkopuolella kuin sairaalassa tapahtuvassa lapsen elvytystilanteessa. Mikäli elvyttäjä ei jostain syystä kykene puhaltamaan, suositellaan vähintäänkin paineluelvyttämään. Tutkimuksessa imeväisillä pelkkä paineluelvytys johti yhtä huonoon neurologiseen toipumiseen 30 päivän kuluttua kuin elvyttämättä jättäminen. Yli yksivuotiailla kuitenkin pelkkä paineluelvytyskin paransi lapsen mahdollisuutta selvitä ja vähensi neurologisia vaurioita (International Liaison Committee on Resuscitation 2015b).
Alle yksivuotiailla lapsilla peitetään puhalluksen yhteydessä suu ja sieraimet. Niskan alle voidaan asettaa rulla pään asennon tukemiseksi. Yli yksivuotiailla asetetaan pää keskilinjaan, sieraimet suljetaan sormin ja puhalletaan suun kautta. Sisäänhengityksen kesto on yksi sekunti, ja puhallusten aikana tarkkaillaan rintakehän liikkeitä. Mikäli rintakehä ei nouse normaalisti, tarkistetaan, ovatko hengitystiet vapaat ja sen jälkeen yritetään uutta viittä puhallusta. Jos lapsi on viiden puhalluksen jälkeen yhä reagoimaton, eikä hengitä normaalisti, aloitetaan painelu-puhalluselvytys. Painelun ja puhalluksen suhde on 15:2 ja painelutaajuus 100 -120 kertaa minuutissa (Elvytys: Käypä hoito - suositus, 2016).
Lapsen elvytyksessä oikea painelusyvyys on yksi kolmasosa rintakehän syvyydestä. Sopiva syvyys on alle yksivuotiailla noin 4 cm ja yli yksivuotiailla noin 5 cm (International Liaison Committee on Resuscitation 2015a). Oikea painelupaikka sijaitsee lapsilla rintalasten alaosassa. Yli yksivuotiaita lapsia elvytetään yhden tai kahden kämmenen tyvellä painellen. Imeväisiä suositellaan paineltavan kahdella sormella, jos elvyttäjä on maallikko tai yksin toimiva ammattilainen. Jos elvyttäjiä on kaksi tai useampia, paineluotteessa asetetaan kädet imeväisen rintakehän ympärille ja painellaan peukaloiden avulla.
Yksin elvyttävän tulee hälyttää apua yhden minuutin peruselvytyksen jälkeen (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
2.1.2 Lapsen hoitoelvytys
Hoitoelvytys aloitetaan, jos lapsi on reagoimaton eikä hengitä normaalisti. Verenkierron arvioiminen voi olla hankalaa, eikä siihen tule käyttää enempää kuin 10 sekuntia (Tibballs &
Russell 2009, Tibballs & Weeranatna 2010). Alle yksivuotiailla pulssia tunnustellaan a.
brachialiksesta tai a. femoriksiksesta. Yli yksivuotiaalla pulssin tunnusteluun soveltuvat parhaiten a.
femoris tai a. carotis (Cavallaro & Melker 1983). Elvytys aloitetaan viidellä puhalluksella ja sen
jälkeen jatketaan painelu-puhalluselvytystä suhteella 15:2 (International Liaison Committee on Resuscitation 2015). Jos elvytyksen joutuu aloittamaan yksin, elvytysryhmä kutsutaan apuun minuutin painelu-puhalluselvytyksen jälkeen. Jos paikalla on useampi henkilö, defibrillaattori voidaan kiinnittää samanaikaisesti. Rytmi tarkastetaan, ja jos se on asystole tai PEA eli sykkeetön rytmi, painelu-puhalluselvytystä jatketaan kaksi minuuttia ennen uutta rytmin tarkistusta. Jos rytmi on asystole tai PEA annetaan adrenaliinia kun suoniyhteys on avattu. Jos rytmi on kammiovärinä tai kammiotakykardia, seuraa yksi defibrillointi energialla 4 J/kg (International Liaison Committee on Resuscitation 2015c). Tämän jälkeen jatketaan välittömästi kaksi minuuttia painelu-
puhalluselvytystä, kunnes rytmi tarkastetaan uudelleen. Elvytyksen aikana annetaan potilaalle happea, huolehditaan elvytyksen laadusta, minimoidaan keskeytykset elvytyksessä ja varmistetaan hengitystiet. Mahdollinen hypoksia, hypovolemia, hypo- tai hypertermia, tensiopneumothorax, tamponaatio, toksiini tai tromboosi hoidetaan asianmukaisin keinoin. Spontaaniverenkierron palauduttua potilaan tilaa arvioidaan systemaattisesti, potilasta hapetetaan ja ventiloidaan kontrolloidusti, tehdään tarvittavat lisätutkimukset, hoidetaan sydämen pysähdyksen syy sekä hallitaan potilaan lämpötilaa (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
Hengitystien avaamisessa voidaan käyttää nieluputkea tai nenänieluputkea tajuttomalla lapsella, jolla ei ole yökkäysrefleksiä. Supraglottisia välineitä voidaan käyttää, jos naamariventilaatio ei onnistu ja osaamista intubaatioon ei ole (Rechner ym. 2007, Blevin ym. 2009). Supraglottiset välineet voivat kuitenkin tukkia hengitysteitä pienillä lapsilla (Harnett ym. 2000). Supraglottiset välineet eivät suojaa mahansisällön, eritteen tai veren aspiraatiolta. Tehokkain ja turvallisin tapa varmistaa hengitystiet on intubaatio, joka suojelee aspiraatiolta ja estää mahalaukun venytystä.
Intubaation tulee suorittaa henkilö, joka on saanut riittävän koulutuksen lapsen intuboimiseen.
Tutkimuksessa koulutuksen saaneet ensihoidon lääkärit onnistuivat lasten intubaatiossa hyvin.
Lapsen intubaatio on ensihoidon lääkärillekin harvinaista. Tutkimuksessa ensihoitolääkäreille lapsen intubaatiotilanne tuli vastaan keskimäärin kerran kolmessa vuodessa ja imeväisen intubaatio kerran 13 vuodessa (Eich ym. 2009). Intubaatioputken koko ja syvyys riippuvat lapsen koosta.
Kliinisellä arviolla ja kapnografialla tarkistetaan putken oikea paikka (Elvytys: Käypä hoito - suositus, 2016). Mansetillinen intubaatioputki sinetöi ilman paremmin ja vähentää intubaatioputken vaihdon tarvetta. Mansetillinen intubaatioputki ei lisää riskiä intubaation jälkeiseen
sisäänhengityksen vaikeutumiseen ja rohinaan. Mahdollisuuksien mukaan tulisi käyttää mieluiten mansetillista putkea, mutta keskosille tai vastasyntyneille sitä ei kuitenkaan suositella (Weiss ym.
2009). Naamariventilaatio on tehokas ja turvallinen tapa silloin, kun hengityksen avustamisen tarve on lyhytaikainen. Tutkimuksessa anatomia ja vammamekanismi huomioiden traumapotilaiden
intuboiminen ennen sairaalaan saapumista ei parantunut ennustetta naamariventilaatioon nähden (Stockinger & McSwain 2004).
Elvytyksen aikana hengitystä tuetaan antamalla 100 % happea. Rintakehän liikkeen tulisi olla normaalia ja hyperventilaatiota tulee välttää, sillä se nostaa rintakehän sisäistä painetta ja siten vähentää sepelvaltimoiden ja aivojen verenkiertoa. Jos lapsi on intuboitu, painelu pidetään
tauottomana ja samanaikaisesti ventiloidaan 10 kertaa minuutissa (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016). Spontaaniverenkierron palauduttua on tavoitteena lapselle normaalit hiilidioksidi- ja happitasot sekä iänmukainen ventilaatiotaajuus. Happisaturaatiotavoite spontaaniverenkierron palauduttua on 94 - 98 % (International Liaison Committee on Resuscitation 2015d). Lisähapen määrä säädetään vasteen mukaan happisaturaatiota seuraten. Hypo- tai hyperventilaatio ovat yhteydessä huonoon ennusteeseen (International Liaison Committee on Resuscitation 2015e).
Defibrilloitavat rytmit ovat kammiotakykardia ja kammiovärinä. Näiden rytmihäiriöiden
ilmaantuvuus kasvaa lapsen iän karttumisen myötä. Nämä rytmihäiriöt ovat syynä elottomuuteen 3,8 – 19 %:lla lapsista (Elvytys: Käypä hoito -suositus 2016, Kuisma ym. 1995, Young ym. 2004).
Defibrilloidessa liimaelektrodit ovat suositeltavampia kuin päitsimet, ja elektrodit asetetaan anterolateraalisesti oikean solisluun alle ja vasemman kainalon alle (Kerber ym. 1984). Jos elektrodit ovat isot lapsen kokoon nähden, voidaan ne asettaa vasemmalle rintalastan viereen ja selkään vasemman lapaluun alle. Neuvovaa defibrillaattoria voidaan käyttää turvallisesti ja tehokkaasti yli yksivuotiailla lapsilla (Cecchin ym. 2001). Hätätapauksessa neuvovaa
defibrillaattoria voidaan käyttää myös alle yksivuotiailla lapsilla (Atkinson ym. 2003). Neuvovassa defibrillaattorissa on oltava sovitin, jonka avulla mahdollistetaan 50 - 75 J energian käyttö (Samson ym. 2003). Neuvovaa defibrillaattoria ja aikuisten elektrodeja voidaan käyttää yli 8-vuotiaiden lasten defibrilloinnissa (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016). Nyrkiniskua rintaan
kammiovärinässä tai kammiotakykardiassa ei tule käyttää, sillä se johtaa harvoin
spontaaniverenkierron palautumiseen ja liittyy useimmiten rytmin heikkenemiseen (Nehme ym.
2013).
Lääkehoitoa varten elvytystilanteessa tarvitaan suoniyhteys. Laskimokanyylin laittoon voi käyttää enintään yhden minuutin, ja sen jälkeen tulee harkita intraosseaalineulan laittoa (Reades ym. 2011, Santos ym. 2013). Intraosseaalineulan laitto on nopeaa ja turvallista, ja sen kautta voidaan
annostella lääkkeet, nesteet ja verituotteet (Fiorito ym. 2005, Horton & Beamer 2008, Frascone ym.
2009). Intraosseaaliyhteydellä lääkevaikutus saadaan yhtä nopeasti kuin sentraalista laskimoreittiä
käyttäen (Hoskins ym. 2012). Intraosseaaliyhteyden kautta voidaan ottaa näytteitä veriryhmän määritystä varten (Brickman ym. 1992). Elvytyksen yhteydessä ei suositella lääkkeiden annostelua henkitorveen (Quinton ym. 1987, Kleinman ym. 1999).
Verenkierron parantamiseen annetaan adrenaliinia 0,1 mg/ml annoksella 10 μg/kg. Adrenaliinia annetaan heti kerta-annos suoniyhteyden avaamisen jälkeen ja sitten kerta-annos 3-5 minuutin välein, jos rytmintarkastuksessa rytminä on PEA tai asystole. Rytmin ollessa kammiovärinä tai kammiotakykardia adrenaliinia annetaan kerta-annos, jos sydän ei käynnisty 3. defibrilloinnin jälkeisellä painelu-puhalluselvytysjaksolla. Rytmihäiriölääkkeistä ensisijainen vaihtoehto on amiodaroni 50 mg/ml annoksella 5 mg/kg, jota annetaan, jos kammiovärinä jatkuu adrenaliinin annon ja kolmannen defibrillaation jälkeen. Jos amiodaronia ei ole saatavilla, voidaan antaa lidokaiinia 20 mg/ml annoksella 1 mg/kg kolmannen defibrillaation ja adrenaliinin annon jälkeen.
Muita elvytyksessä käytettäviä lääkkeitä ovat natriumbikarbonaatti 7,5 %, annos 1 ml/kg, jota annetaan, kun epäillään vakavaa asidoosia tai esimerkiksi hukkuneen elvytys pitkittyy, sekä
magnesiumsulfaatti, jota käytetään kääntyvien kärkien kammiotakykardiassa 25-50 mg/kg (Elvytys:
Käypä hoito -suositus, 2016). Nestetäyttöä annetaan kontrolloidusti, mikäli lapsi on hypovoleminen (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
2.1.3 Vierasesine hengitysteissä
Vierasesineen tukkiessa hengitystien esinettä ei tule yrittää poistaa sormin ilman kunnollista näkyvyyttä. Vierasesineen saa parhaiten pois yskimällä. Jos yskiminen ei onnistu, alle
yksivuotiaalle annetaan viisi kämmeneniskua lapojen väliin, kun lapsi on vatsa-asennossa pää alaspäin istuvan auttajan reisien päällä. Yli yksivuotiaalla iskut annetaan kämmenellä lapsen
selkään, kun pää on alaspäin. Pienikokoinen yli yksivuotias voidaan asettaa vatsa-asentoon auttajan reisien päälle. Isompi lapsi tuetaan etunoja-asentoon pää alaspäin kämmeniskujen ajaksi. Imeväinen tai pieni lapsi voidaan myös kääntää selkäasentoon ja painella rintalastan alaosasta hitaammin ja voimakkaammin kuin elvytettäessä. Jos yli yksivuotias lapsi kykenee vielä seisomaan tai istumaan merkittävästä hengitysvaikeudesta huolimatta, voidaan tehdä viisi vetoa Heimlichin otteella. Viiden iskun tai vedon jälkeen arvioidaan lapsen kliininen tila, ja viisi iskua tai vetoa uusitaan ja paikalle hälytetään apua, jos vierasesine tukkii yhä hengitysteitä ja lapsi on tajuissaan (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016). Johnson ym. (2017) tutkimuksessa 11 793 lapsipotilaan aineistossa kuolleisuus vierasesineeseen hengitysteissä oli sairaalassa 2.5 %.
2.1.4 Elvytyksen jälkeinen hoito
Spontaaniverenkierron palautumisen jälkeen heikentynyt vasemman kammion funktio ja vasoaktiivin käytön tarve on yleistä (Hildebrand ym. 1988, Conlon ym. 2015). Heikentynyt vasemman kammion funktio liittyi korkeampaan kuolleisuuteen (Conlon ym. 2015). Myös elvytyksen jälkeinen hypotensio assosioituu korkeampaan kuolleisuuteen. Tutkimuksessa lapsen onnistuneen elvytyksen jälkeen 56 %:lla lapsista oli systolista hypotensiota ensimmäisen 6 tunnin aikana, ja tämä liittyi korkeampaan kuolleisuuteen sairaalahoidossa sekä huonompiin neurologisiin lopputulemiin. Systolisen verenpaineen tavoitteena pidetään iänmukaista tasoa (Topjian ym. 2014).
Happisaturaatiotavoite spontaaniverenkierron palauduttua on 94 - 98 % (International Liaison Committee on Resuscitation 2015). Sairaalan ulkopuolella elvytetyillä lapsilla, joilla tajunnan taso jää alentuneeksi, terapeuttisesta hypotermiasta ei ollut merkittävää etua terapeuttiseen
normotermiaan verrattuna kun arvioitiin lasten toimintakykyä vuoden kuluttua (Moler ym. 2015).
2.1.5 Lapsen elvytyksen ennuste
Sairaalan ulkopuolella lapsen elvytyksen ennuste on huono (Kuisma ym. 1995, Young ym. 2004, Tham & Chan 2005). Eräässä tutkimuksessa kolmasosan sairaalan ulkopuolella elottomaksi menneistä, elvytyksestä selvinneistä potilaista katsottiin toipuneen hyvään neurologiseen lopputulokseen. Elvytyksestä selviytyminen oli todennäköisempää silloin, jos lapsen on nähty menevän elottomaksi (Young ym. 2004).
Koska lapsen elvytyksen ennuste on etenkin sairaalan ulkopuolella heikko, on tärkeää ennakoida ja tunnistaa hengitysvajaukseen viittaavat oireet, kuten poikkeava hengitystaajuus, apulihasten
lisääntynyt käyttö hengitettäessä, poikkeavat hengitysäänet kuten stridor, uloshengityksen vinkuna, rahina, ritinä ja hiljentyneet hengitysäänet, rintakehän alentunut liike sekä syanoosi.
Verenkiertovajaukseen viittaavat puolestaan takykardia, verenpaineen lasku, heikentynyt ääreisverenkierto sekä heikot tai puuttuvat perifeeriset sykkeet (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
2.2 Vastasyntyneen elvytys
Synnytyssairaalassa täytyy olla synnytys-, anestesia- ja lastenlääkäripalvelut virka- ja päivystysaikana (Tammela ym. 2006). Vastasyntyneiden elvytystilanteeseen tulee varautua etukäteen ja kaikissa synnytyssairaaloissa tulee olla valmiudet huonokuntoisen lapsen hoitoon,
koska joka kolmas vastasyntyneen elvytystilanne alkaa äkkiarvaamatta (Elvytys (vastasyntynyt):
Käypä hoito -suositus, 2014). Vastasyntyneen elvytystilanteessa tulee olla paikalla vähintään kolme vastasyntyneen elvytyksen hallitsevaa henkilöä, joista vähintään yksi on lääkäri (Perlman ym.
2010).
Yksi kymmenestä vastasyntyneestä tarvitsee stimulaatiota hengityksen käynnistymiseen, 3 - 6 % hengityksen avustamista ja 0,1 % paineluelvytystä tai adrenaliinia tai molempia (Perlman ym. 2010, Lee ym. 2011). Heti syntymän jälkeen tulee arvioida vastasyntyneen hengitys, sydämen syke ja jäntevyys. Vastasyntynyttä arvioidaan Apgarin pistein yhden, viiden ja kymmenen minuutin ikäisenä (American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn & American College of Obstetricians and Gynecologists and Committee on Obstetric Practice 2006). Apgarin pisteet eivät yksinään määritä elvytystarvetta, mutta niiden avulla voidaan seurata elvytyksen vastetta. Vastasyntyneen hengitystä arvioidaan tarkkailemalla rintakehän liikkeitä. Katkonainen tai haukkova hengitys tai hengittämättömyys ja matala syketaajuus kertovat hengityksen avustamisen tarpeesta (Elvytys (vastasyntynyt): Käypä hoito -suositus, 2014). Sykkeen auskultaatiopaikka on vasemmalla puolen rintakehää (O'Donnell ym. 2007).
Vastasyntynyt jäähtyy nopeasti, ja lämpötaloudesta tulee huolehtia asettamalla vastasyntynyt lämmitetylle elvytyspöydälle selälleen (Hammarlund ym. 1980). Huoneilman aiheuttama kylmästressi voi pienentää veren happipitoisuutta ja johtaa metaboliseen asidoosiin, ja siksi
synnytyshuoneen on oltava riittävän lämmin, suosituksena 25 °C. Vastasyntynyt kuivataan ja märät ja kosteat liinat poistetaan välittömästi (Elvytys (vastasyntynyt): Käypä hoito -suositus, 2014).
Myös hypertermia on haitallista vastasyntyneelle, ja sitä tulee ehkäistä ja tarvittaessa hoitaa.
Kuumeisten äitien vastasyntyneillä on todettu suurentunut riski kuolemaan, hengityslamaan, CP- vammaan ja kouristuksiin (Grether & Nelson 1997, Petrova ym. 2001). Asfyksiasta kärsivien, raskausviikolla 35 tai sen jälkeen syntyneiden vastasyntyneiden elvytyksen jälkeinen lievä
viilennyshoito vähentää kuolleisuutta eikä lisää eloonjääneillä vakavan neurologisen vamman riskiä (Shankaran ym. 2005, Edwards ym. 2010, Shankaran ym. 2012, Jacobs ym. 2013). Viilennys aloitetaan elvytyksen jälkeen kuuden tunnin ikään mennessä.
Vastasyntyneen stimulointi hengityksen käynnistämiseksi tehdään kuivaamalla ja hieromalla
vastasyntyneen selkää, raajoja ja jalkapohjia (Elvytys (vastasyntynyt): Käypä hoito -suositus, 2014).
Hengitystiet avataan taivuttamalla vastasyntyneen päätä hieman taaksepäin, muttei kuitenkaan yliojennukseen (Elvytys (vastasyntynyt): Käypä hoito -suositus, 2014). Ylähengitysteitä ei ole tarpeen puhdistaa imulla rutiinimaisesti, ja huonokuntoisilla lapsilla imu voi huonontaa lapsen vointia vagaalisen heijasteen kautta, syventää bradykardiaa ja viivästyttää ventilaation aloitusta (Velaphi & Vidyasagar 2008). Vihreästä lapsivedestä syntyneellä lapsellakaan rutiinimainen
ylähengitysteiden puhdistaminen imulla ei ilmeisesti estä mekoniumaspiraatio-oireyhtymää (Gupta, V. ym. 1996, Al Takroni ym. 1998, Saugstad, Ola Didrik 2007). Kuitenkin ylähengitystiet
puhdistetaan imulla jos lapsi on hengittämätön tai hengittää huonosti eikä lapsivesi ole kirkasta (Elvytys (vastasyntynyt): Käypä hoito -suositus, 2014).
Elvytyksen aikana lapsen syketavoite on yli 100 lyöntiä minuutissa (Dawson, J. A. ym. 2010).
Sykettä seurataan mieluiten pulssioksimetrillä, EKG-monitorilla tai molemmilla (Kamlin ym.
2008, Katheria ym. 2012). Kliinisistä keinoista stetoskoopilla auskultaatio rintakehän vasemmalta puolen ja napanuoran tyvestä sykkeen palpaatiota luotettavampaa, mutta kumpikaan näitä keinoista ei ole yhtä luotettavaa kuin sykkeen jatkuva monitorointi pulssioksimetrillä tai EKG-monitorilla (Kamlin, O'Donnell, Everest ym. 2006). Happeutumisen seurannassa käytetään pulssioksimetriä (House ym. 1987, Dimich ym. 1991, Saugstad, Ola D. ym. 2005). Vastasyntyneiden
happisaturaatiossa ei ollut eroa alateitse tai sektiolla syntyneiden lasten välillä (House ym. 1987, Dimich ym. 1991). Vastasyntyneellä oikea käsi on kantapäätä parempi paikka pulssioksimetrille (Dimich ym. 1991).
Ihon värin tarkastelu happeutumisen arvioimiseksi on epäluotettavaa (O'Donnell ym. 2007).
Täysiaikaisia vastasyntyneitä ventiloidaan ensin ilmalla (Saugstad 2007, Saugstad, Ola Didrik ym.
2008). Lisähappea annetaan, jos onnistunut ilmalla ventilaatio ei nosta sykettä yli 60 lyöntiin minuutissa tai saturaatioarvo pysyy tavoitearvojen alapuolella (Elvytys (vastasyntynyt): Käypä hoito -suositus, 2014). Elvytettävän vastasyntyneen saturaatiotavoitteiksi suositellaan
hyväkuntoisten vastasyntyneiden fysiologisiin saturaatioarvoihin, kokemukseen ja kansainvälisiin hoitosuositukseen pohjaten seuraavia iänmukaisia tavoitearvoja: 3 minuutin iässä 50-70 %, 5 minuutin iässä 70-85 %, 10 minuutin iässä yli 90 % (House ym. 1987, Toth ym. 2002, Rabi ym.
2006, Kamlin, O'Donnell, Davis ym. 2006, Dawson, Jennifer A. ym. 2010, Perlman ym. 2010, Kattwinkel ym. 2010). Hyperoksiaa ei tule lisähapen annolla aiheuttaa, sillä se viivästyttää vastasyntyneen oman hengityksen aloittamista (Saugstad, Ola Didrik ym. 2005), heikentää aivoverenkiertoa keskosilla ja täysiaikaisilla (Niijima ym. 1988) sekä lisää vapaita
happiradikaaleja, jotka ovat kudostoksisia asfyksian jälkeisessä reperfuusiovaiheessa (Hammerman
& Kaplan 1998). Ventilaation riittävyyttä arvioidaan tarkastelemalla syketasoa, sillä rintakehän liikkuminen voi olla riittämätön keino ventilaation onnistumisen arvioimisessa (Spears ym. 1991, Upton & Milner 1991, Stenson ym. 1995).
Jos syke on yhä alle 60/min minuutin lisähapen annon jälkeen, vastasyntynyt intuboidaan. Jos syke on yhä alle 60/min, eikä intubointi ja lisähapen anto saa aikaan vastetta, aloitetaan
ventilaatiopaineluelvytys. Ventilaatiopaineluelvytyksessä vuorottelee tasaisessa rytmissä yksi puhallus ja kolme painelua siten, että ensimmäinen painallus tulee samanaikaisesti uloshengityksen
kanssa. Yhteensä yhden puhalluksen ja kolmen painelun keston tulisi olla kaksi sekuntia.
Painelukohta on rintalastan alin kolmannes ja siitä painellaan kahdella peukalolla siten, että muut sormet ovat rintakehän ympärillä tukena. Jos ventilaatiopaineluelvytys ei saa aikaan vastetta, sitä jatketaan ja avataan suoniyhteys joko perifeerisen suonen kautta, napalaskimokatetrilla,
luuydinneulalla tai intraosseaaliporalla, ja annetaan adrenaliinia lapsen koon mukaan annostellen (Elvytys (vastasyntynyt): Käypä hoito -suositus, 2014). Adrenaliinia annetaan ensisijaisesti suoneen, joko napalaskimoon tai perifeeriseen laskimoon. Suoneen tai intraosseaalineulan kautta annettava adrenaliiniannos on 0,01 - 0,03 mg/kg, ja se annetaan nopeana boluksena, jonka jälkeen annetaan 1 ml bolus keittosuolaliuosta (Elvytys (vastasyntynyt): Käypä hoito -suositus, 2014).
Adrenaliiniannostus voidaan toistaa 3 - 5 minuutin välein. Nestetäyttöä voidaan myös harkita.
Silloin annetaan Ringerin asetaattia tai 0,9-prosenttista NaCl 10-20 ml/kg (Richmond & Wyllie 2010). Jos epäillään vuotoa, annetaan O- veriryhmän Rh- negatiivisia punasoluja 10 - 40 ml/kg.
Natriumbikarbonaatin annosta ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä, mutta sen antoa voidaan harkita pitkittyneessä elvytyksessä, jos elvytykselle ei saada vastetta riittävästä ventilaatiosta huolimatta (Saugstad 2007). Natriumkarbonaattia annetaan tällöin 3,75-prosenttisena liuoksena 2 ml/kg:n annoksena vähintään minuutin aikana (Elvytys (vastasyntynyt): Käypä hoito -suositus, 2014).
Ehdotonta takarajaa vastasyntyneen elvytyksen lopetukselle ei voida antaa (Natarajan ym. 2013).
Toivottomaksi katsottu elvytys voidaan lopettaa, jos lapsella ei ole sykettä elvytyksen aikana ja asianmukaista ventilaatiota ja paineluelvytystä on jatkettu 20 minuutin ajan ja lapselle on annettu adrenaliinia sekä nestetäyttöä eikä ilmarintaa ole todettu tai se on hoidettu (Elvytys (vastasyntynyt):
Käypä hoito -suositus, 2014).
2.3 Luuydinontelon kanylointi
Luunsisäinen eli intraosseaalinen nestereitti toimii neste- ja lääkehoidossa samalla tavalla kuin perifeeriset laskimot. Intraosseaalireittiä käytetään ensisijaisesti hätätilanteissa laskimoyhteyden korvikkeena vastasyntyneillä ja alle kahdeksanvuotialla. Luuydinontelon kanylointiin käytetään intraosseaaliporaa ja -neulaa, joita on erilaisia, kuten esimerkiksi kertakäyttöinen
intraosseaaliyhteyttä varten suunniteltu neula, monikäyttöinen sternum- luuydinaspiraationeula sekä jousiviritteinen ampumalla asetettava intraosseaalineula. Asennuspaikkoja ovat sääriluu, joko 2 cm tuberositas tibiaen alapuolella tai nilkan yläpuolella, 2 cm mediaali malleolin yläpuolella.
Intraosseaaliporalla voidaan pistää myös 1 - 2 cm olkaluun kaulan yläpuolelle keskelle
olkaluukyhmyä aikuisilla ja yli 12-vuotiailla, jos olkaluukyhmy on tunnettavissa. Luuydinontelon kanylointi tulee tehdä mahdollisimman aseptisesti. Iho puhdistetaan toimenpiteen aluksi. Piston
jälkeen oikea paikka varmistetaan aspiroimalla verta välineeseen kiinnitetyn kolmitiehananläpi.
Kun yhteys on paikallaan, nestesiirto tapahtuu tavalliseen tapaan, tarvittaessa paineinfuusiolla.
Lääkkeitä annetaan luuydinonteloon normaalit annokset.
Ongelmana voi olla, että neste ei tipu painovoimalla, jolloin neste annetaan paineinfuusiolla tai 20 ml ruiskua käyttäen. Neljännes potilaista kokee kipua infuusion alussa. Tällöin annetaan lidokaiinia 0,5 mg/kg 30 sekunnin kuluessa, ja nesteinfuusiota jatketaan minuutin päästä. Nesteen joutuminen sääriluun taakse voidaan ehkäistä palpoimalla sääriluun takapuoli porauksen tai kairauksen aikana.
Jos neste joutuu ihon ja luun väliin, vaihdetaan pistopaikkaa (Kurola 2018).
2.4 Vanhempien läsnäolo
Vanhemmille tulee antaa mahdollisuus olla läsnä lapsensa elvytystilanteessa (Tinsley ym. 2008, Dudley ym. 2009). Dudley ym. (2009) tutkimuksessa todettiin, ettei perheen läsnäolo hidastanut elvytettävän lapsen CT-tutkimukseen pääsyä, elvytystoimien aloitusta tai ajankohtaa, jolloin elvytystoimet saatiin päätökseen. Perheet uskoivat, että heidän läsnäolonsa auttoi sekä lasta, että perhettä. (Tinsley ym. 2008) tutkimuksessa haastateltiin elvytyksestä huolimatta menehtyneiden lapsien vanhempia. Lapsen kuolemasta oli haastatteluhetkellä vähintään 6 kuukautta aikaa. Suurin osa sekä niistä vanhemmista, jotka olivat olleet läsnä lapsensa elvytystilanteessa että niistä
vanhemmista, jotka eivät olleet läsnä, olivat sitä mieltä, että perheelle tulisi antaa mahdollisuus olla läsnä elvytystilanteessa. Suurin osa tilanteessa läsnä olleista vanhemmista myös uskoi, että heidän läsnäolonsa lohdutti lasta ja auttoi vanhempia lapsen menetyksen hyväksymisessä.
2.5 Elvytyksen aiheuttamat vammat
(Ryan ym. 2003) tutkimuksessa käytiin retrospektiivisesti läpi 153 elvytyksestä huolimatta menehtyneen lapsen ruumiinavausten potilasasiakirjat. Tutkimuksesta oli jätetty pois ne lapset, joilla oli havaittu vammoja jo ennen elvytyksen aloittamista. 153:sta lapsesta 65:llä todettiin
vammoja, ja näistä kaikilla paitsi kahdella vammat olivat lieviä. Tutkimuksessa todettiin elvytyksen aiheuttamien lievien vammojen, kuten mustelmien ja hankaumien olevan yleisiä. Elvytyksen
aiheuttamat vakavat vammat olivat harvinaisia. Tutkimus rohkaisee vanhempia ja hoitajia
aloittamaan elottoman lapsen elvytyksen pelkäämättä, että aiheuttaisivat lapselle vakavia vammoja.
Varovaisuutta tulee kuitenkin noudattaa silloin, kun lapsella on jo elottomaksi mennessään vakavia vammoja. (Gilliland & Luckenbach 1993, Ryan ym. 2003) tutkimuksessa ei todettu elvytysyritysten aiheuttaneen verkkokalvon verenvuotoja.
2.6 Elvytyksestä pidättäytyminen ja elvytystoimien lopettaminen
Lasten elvytyksen hoitolinjat elvytyksestä pidättäytymisen tai elvytyksen lopettamisen suhteen eivät poikkea aikuisten hoitolinjoista. Eettisiä yleisperiaatteita ovat elämän suojaaminen, hyvän
tekeminen, haitan välttäminen, oikeudenmukaisuus, arvokkuus ja rehellisyys. Päämääränä on terveyden edistäminen ja kärsimyksen lievittäminen. Hengenvaaran uhatessa jokaisella on oikeus saada asianmukaista apua. Toisaalta toivoton elvytys lisää potilaan kärsimystä ja sitä tulee siksi välttää. Perheenjäsenille tulee tiedottaa avoimesti ja empaattisesti kaikista lapsen
elvytystilanteeseen liittyvistä päätöksistä ja toimenpiteistä tai elvytystoimista pidättäytymisestä (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
Elvyttämättä jättämistä on punnittava tarkoin. Päätöksen tekee potilaan hoitava kokenut lääkäri yhteistyössä muun hoitoon osallistuvan henkilökunnan kanssa. Elvytyksestä pidättäytymistä puoltaa, jos elvyttäjien turvallisuutta ei voida taata, jos potilaalla on ilmeinen nopeasti kuolemaan johtava vamma, jos potilaalla on terminaalivaiheen sairaus, jos potilas on ollut hukuksissa yli 30 minuuttia tai mikäli potilas ei riittävien taustatietojen perusteella hyödy elvytyksestä. Jos
havaittavissa on sekundaarisia kuoleman merkkejä kuten kuolonkankeus tai lautumia, ei tule elvyttää (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
Tehdessä päätöstä aloitettujen elvytystoimien lopettamisesta tulee huomioida potilaan tilaan, sydänpysähdyksen luonteeseen, tavoittamis- ja defibrillointiviiveisiin, perussairauksiin,
sydänpysähdystä edeltävään toimintakykyyn ja alkurytmiin liittyvät ennusteelliset seikat. ASY-tai PEA- potilaan elvytystoimien lopettamista tulee harkita, jos terveydenhuoltohenkilökunnan suorittaman 20 minuutin elvytyksen aikana ei ilmaannu edes hetkellistä kammiovärinää tai spontaaniverenkierron palautumista, ellei kyseessä ole hoidettavissa oleva syy elottomuudelle tai hypotermia. Kammiovärinäpotilaan elvyttämisen lopettamista tulee harkita jos
terveydenhuoltohenkilökunnan suorittaman 40 minuutin elvytyksen aikana spontaaniverenkierto ei palaudu eikä elvyttäen kuljettamisen mahdollisuudet täyty.
Siirtoa elvyttäen sairaalaan tulee harkita, mikäli seuraavista seikoista yksikin täyttyy: mikäli ensihoito on todennut elottomuuden alun, spontaaniverenkierto palautuu edes hetkellisesti, ensirytminä on kammiovärinä tai kammiotakykardia tai elottomuuden syy on oletettavasti
korjattavissa, kuten esimerkiksi myrkytys, hypotermia tai sydänperäinen elottomuus. Siirtopäätös tulee tehdä mahdollisimman pian, suosituksena 10 minuutin kuluessa hoitoelvytyksen
aloittamisesta. Siirtopäätökseen vaikuttaa myös olosuhteet, kuten esimerkiksi etäisyys sairaalaan ja viive elvytyksen aloittamisessa (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
3 MENETELMÄT 3.1. Yhteenveto
Projektityö toteutettiin kuvaamalla Taitostudialla kaksi videota lapsen elvytystilanteista. Elvyttäjiä näyttelevät vapaaehtoiset opiskelijat löytyivät vastikään lastentautien kurssin suorittaneiden kollegojen keskuudesta.
Kuvaamiseen käytettiin Taitostudian välineistöön kuuluva kameraa, ja kuvaan saatiin myös näkyviin simulaatiovälineistön monitorin näkymä. iMovie-ohjelmalla editoitiin videot lopulliseen muotoonsa.
3.2. Lupa-asiat
Videoilla näytteleville opiskelijoille annettiin edeltävästi tietoa kuvausprojektin tavoitteista ja videomateriaalin käytöstä. Opiskelijoilta pyydettiin ennen videointia kirjallinen suostumus kuvaamiseen ja videomateriaalin käyttöön opetusmateriaalina Henkilöiden nimet mainitaan videoiden lopussa ja he saavat halutessaan nähdä valmiin tuotoksen.
Opetusmateriaalia käytetään Moodle-oppimisalustan kautta.
Opetusvideoissa ei esiinny oikeita lapsipotilaita aiheen luonteen vuoksi. Todelliseen
elvytystilanteeseen sairaalaolosuhteissa on vaikea varautua etukäteen ja todellisen elvytystilanteen kuvaamiseen olisi lähes mahdotonta varautua. Kuvauslupia olisi hankala saada hätätilanteen keskellä. Kuvaaminen saattaisi olla ylimääräinen häiriötekijä henkilökunnan työskentelylle haastavassa lapsen hätätilanteessa. Lisäksi jokainen aito elvytystilanne on ainutlaatuinen, eikä jokaisella siihen osallistuvalla välttämättä ole viimeisintä tietoa lapsen elvytyksestä. Parasta opetusmateriaalia saadaan mitä luultavimmin aikaan silloin, kun tilanne on simuloitu ja elvytys tapahtuu harjoitellusti ja uusimpien ohjeiden mukaan. Oikean hätätilanteen kuvaamiseen ei voitaisi riittävällä tavalla valmistautua ja kuvatessa täytyisi varoa, ettei kuvaaminen häiritsisi elvyttävää henkilökuntaa. Tällaisessa tilanteessa kuvattu materiaali olisi luultavasti myös huonolaatuista ja opetustarkoituksen huomioon ottaen liian epäjohdonmukaista ja hankalasti seurattavaa.
Opetusvideossa elvytettiin ja kanyloitiin simulaationukkea, eikä työssä käsitelty potilastietoja.
Tämän vuoksi opinnäytetyöhön ei liittynyt kovinkaan paljon eettisiä kysymyksiä ja lupahakemuksia.
4 KÄYTÄNNÖN TOTEUTUS
Kuvattavana oli neljä lääketieteen opiskelijaa, jotka näyttelivät terveyskeskuksen lääkäriä ja henkilökuntaa kahdessa erillisessä simuloidussa lapsen elvytystilanteessa.
Välineistön puolesta kuvausprojekti oli helppo toteuttaa, sillä simulaationukke ja -välineistö, sekä kamera ja tallennusmahdollisuudet mikrofoneineen ja elvytysvälineineen olivat Taitostudialla valmiina käytettäväksi. Näyttelijöille oli annettu etukäteen elvytystilanteiden käsikirjoitukset, joissa heille oli osoitettu roolit ja tehtävät elvytystilanteen aikana. Kuvatessa opinnäytetyön ohjaajana toimiva lastentautien erikoislääkäri oli paikalla ohjaamassa näyttelijöitä ja kuvausprosessia, sekä ohjelmoimassa simulaatiojärjestelmää. Myös Taitostudian opetuskoordinaattori oli mukana avustamassa välineistön käytössä ja nauhoituksessa.
Kuvaustilanteessa elvytyssimulaatio keskeytettiin tarvittaessa ja tarvittavat korjaukset tehtiin, jotta saavutettaisiin edustavat ja sisällöltään oikeaoppiset elvytyksen opetusvideot. Lopullisilla
opetusvideoilla nähtävät elvytystilanteet on koostettu useasta erillisestä videoleikkeestä.
Videoihin lisättiin editointivaiheessa selventäviä tekstiosioita. Videoiden aluksi kerrotaan lyhyesti esitiedot tilanteesta ja kuvitteellisesta elvytettävästä lapsipotilaasta. Videoiden lopuksi kerrataan tekstimuodossa tärkeimmät ydinasiat elvytystilanteesta.
Videoilla nähdään yhden kameran kuvaamaa laajakuvaa elvytyshuoneen tapahtumista. Reunassa näkyy myös monitorinäkymä, joka vastaa elvyttäjille tilanteessa näkyvää monitoria.
4.1 Septinen lapsi
Videolla näyttelee neljä lääketieteen opiskelijaa, joista kolme on terveysaseman lääkäreitä ja
hoitohenkilökuntaa ja yksi näyttelee videon lopuksi paikalle saapuvaa ensihoitajaa. Yksi elvyttäjistä toimii tilanteessa elvytystä johtavana lääkärinä. Ryhmän kommunikaatiossa elvytystilanteen johtaja osoittaa muille elvyttäjille tehtävät nimellä, ja elvyttäjät ilmoittavat johtajalle suoritettuaan
osoitetun tehtävän.
Videon aluksi esitellään tekstimuodossa kuvitteellinen potilastapaus, jossa terveysasemalle tuodaan 11 kuukauden ikäinen lapsi. Hänelle on noussut korkea kuume ja hän on nopeasti muuttunut
väsyneeksi. Aluksi todetaan, että lapsi hengittää, mutta yleisvointi on heikko ja syke palpoituu heikkona ja takykardisena. Aluksi kiinnitetään defibrillaattori, mitataan verenpaine ja hälytetään hätäkeskuksesta apua. Defibrillaattorin kiinnityksen jälkeen analysoidaan rytmi, joka on sinusrytmi ja pulssi palpoituu. Johtaja aloittaa hengityksen avustamisen elvytyspalkeella, joka on liitetty lisähappeen. Lämpörajojen tuntuessa polvitasossa avataan intraosseaaliyhteys tibiaan
intraosseaaliporalla ja aloitetaan Plasmalyte -nesteinfuusio 200 ml viidessä minuutissa intraosseaalisesti.
Kahden minuutin kuluttua monitorilla nähdään sähköistä aktivaatiota, mutta pulssi ei tunnu.
Todetaan PEA, eli sydämen pulssiton sähköinen aktivaatio ja aloitetaan elvytys viidellä
puhalluksella. Tämän jälkeen vuorotellaan 15 painallusta ja kahta puhallusta kahden minuutin ajan.
Painelufrekvenssi on videolla asianmukainen, noin 120/min. Potilaalle annetaan 0.1 mg/ml adrenaliinia 1 ml intraosseaalisesti. Kahden minuutin kuluttua edellisestä rytmin tarkastuksesta analysoidaan jälleen rytmi, joka on sinusrytmi ja pulssi palpoituu. Verenpaineet, happisaturaatio ja lämpörajat tarkastetaan. Lämpörajojen tuntuessa nilkoissa laitetaan toiseen kertaan 200 ml
Plasmalyte-nestettä tippumaan intraosseaalitilaan viiden minuutin kuluessa. Hypotensiivisten verenpaineiden nähdään korjautuvan monitorilla ja myös happisaturaatiot korjautuvat. Ambulanssi saapuu, ja ensihoitajalle annetaan raportti tilanteesta. Vielä kolmannen kerran laitetaan 200 ml Plasmalyte- nestettä intraosseaalisesti tippumaan ambulanssikuljetuksen ajaksi. Lääkärin kerrotaan lähtevän mukaan saattajaksi ambulanssimatkalle kohti sairaalaa ja lastentautien päivystystä.
Videolla ei aloiteta antibioottia, mutta videon lopuksi tekstimuodossa muistutetaan sepsiksen hoitoon kuuluvan myös varhainen antibiootin aloitus. Lopuksi kerrataan lapsen elvytyksen tärkeimmät ydinasiat.
Videon pituus on 7:44. Mielestäni video on onnistunut hyvin. Toiminta on asianmukaista ja myös ryhmätyö ja kommunikaatio elvyttäjien välillä on onnistunutta. Hieman häiritsevänä kuuluu taustalta monitorien hälytysääniä.
4.2 Hukuksiin joutunut lapsi
Septisen lapsen elvytysvideolla nähdyt neljä opiskelijaa näyttelevät seuraavalla videolla elvyttäjiä, terveyskeskuksen lääkäreitä ja hoitohenkilökuntaa. Esiinnyn itse lyhyesti videon lopussa
ensihoitajana.
Aluksi tekstimuodossa kerrotaan kaksivuotiaan lapsen joutuneen hukuksiin terveyskeskuksen läheiseen lampeen, josta hänet on tuotu terveyskeskuksen päivystykseen.
Todetaan, ettei lapsi hengitä ja aloitetaan viidellä puhalluksella painelu-puhalluselvytys, ja
hälytetään ambulanssi. Defibrillaattori kiinnitetään ja analysoidaan rytmi, joka on PEA eli sydämen pulssiton sähköinen aktivaatio. Painelu-puhalluselvytystä jatketaan ja intraosseaaliyhteys avataan intraosseaaliporalla, ja annetaan 0.1 mg/ml adrenaliinia 1,5 ml intraosseaalisesti. Hengitystie varmistetaan intuboimalla. Seuraavassa rytmin analysoinnissa todetaan jälleen PEA ja
paineluelvytystä jatketaan. Kahden minuutin kuluttua seuraavassa rytmintarkastuksessa todetaan kammiovärinä ja defibrilloidaan 70 J energialla. Seuraavassa rytmin analysoinnissa todetaan sinusrytmi. Verenpaineet ja happisaturaatio mitataan. Happisaturaation nähdään korjautuvan monitorilla. Ambulanssi saapuu paikalle ja johtaja antaa raportin tapahtuneesta. Lapsi peitellään lämmittävällä peitteellä ja lääkäri lähtee ambulanssiin mukaan saattajaksi matkalle lastentautien päivystykseen.
Videon lopuksi muistutetaan mittaamaan myös lämpötila hukuksiin joutuneelta. Lisäksi
informoidaan, että vaikka videolla hengitystie varmistettiin intuboimalla, lapsen intuboiminen ei ole helppoa ja vaatii riittävän koulutuksen. Vaihtoehdoiksi intubaatiolle kerrotaan larynxmaskin käyttö tai maskiventilaation jatkaminen. Tämänkin videon lopuksi on elvytyksen ydinasiat esitetty
tekstimuodossa.
Lopputuloksena on 9:58 pituinen video. Paineluelvytyksen tauot on hyvin minimoitu. Rytmin analysointien välillä on videon keskivaiheella paikoin kohtia, jolloin paineluelvytyksen lisäksi ei tapahdu muuta. Toivotaan, että katsojan mielenkiinto pysyy yllä myös näinä hetkinä.
Simulaationuken painelusta kuuluu paikoin vingahtavaa hälyääntä, joka saattaa häiritä katsojaa.
5 POHDINTA
5.1 Prosessin arviointi
Kokonaisuudessaan työprosessi sujui hyvin, mutta oli varsin pitkä. Aiheen sain keväällä 2016 ja työsuunnitelman tein myöhemmin samana keväänä. Videoimaan pääsin kuitenkin vasta keväällä 2019. Olin tuolloin vastikään itse suorittanut lastentautien kurssin, joten minun oli helppoa saada omasta pienryhmästäni videoille näyttelijät, joilla oli lapsen elvytyksen opetus tuoreessa muistissa.
Taitostudialla simulaatio- ja kuvaustekniikka toimi lopulta mallikkaasti ja myös itse kuvausprosessi eteni sujuvasti. Tilanteita ohjasi opinnäytetyön ohjaajani, joka on kokenut lastentautien
erikoislääkäri ja opettaja. Mikäli olisin ollut kuvaustilanteessa yksin ohjaamassa, kokemuksen puutteen vuoksi ei oikeaoppista opetusvideoita olisi välttämättä saatu aikaiseksi. Elvytystilanteessa monia asioita tapahtuu samanaikaisesti ja ennalta saadusta käsikirjoituksesta huolimatta voisi olla vaikea tunnistaa tapahtuneita virheitä elvytysprotokollassa.
Elvytysvideot editoin joulukuussa 2020. Videomateriaalista valikoitiin edustavat leikkeet, jotta elvytystilanteet etenisivät käsikirjoituksen mukaisesti. Tekstien sommittelu osoittautui jonkin verran haasteelliseksi, mutta editointikin sujui kokonaisuudessaan melko sujuvasti.
Kirjallisuuskatsauksen tein joulukuussa 2020 ja kirjallisen työn viimeistelin helmikuussa 2021.
Vastaavanlaisia lääketieteen syventävien opintojen opinnäytetöitä kannattaisi mielestäni tehdä jatkossakin eri aiheista ja oppiaineista, sillä niistä on hyötyä sekä oppiaineelle, projektin tekijälleettä opetusmateriaalin käyttöönsä saaville opiskelijoille. Vallitsevan pandemiatilanteen vuoksi
etäopetusta on aiempaa enemmän ja tästäkin syystä näkisin opetusvideomateriaalin tuottamisen erittäin hyödylliseksi.
5.2 Oppimateriaalin käyttö
Tuotettu videomateriaali soveltuu käytettäväksi lääketieteen perusopetuksessa lastentautien kurssilla käytännön harjoitusten yhteydessä ja itsenäiseen opiskeluun.
Videomateriaali ei kuitenkaan korvaa lapsen elvytyksen lähiopetusta, jossa opiskelijat itse pääsevät elvytyssimulaatiota harjoittelemaan. Mielestäni opetusvideot toimisivat parhaiten katsottuna
itsenäisen oppimisen tukena ennen elvytyksen lähiopetusta. Videoita kuvatessa ennalta käydystä
lähiopetuksesta ja edeltävästi luetusta käsikirjoituksesta huolimatta simulaatiotilanteet eivät aina edenneet optimaalisesti. Omatoiminen perehtyminen opetusvideoihin ennen lähiopetusta voisi helpottaa opiskelijoiden toimimista lähiopetuksen elvytyssimulaatiotilanteessa. Itse
lähiopetuksessakin opiskelijamäärät ja ajankäyttö huomioiden resurssit ovat rajalliset, eivätkä kaikki pääse toimimaan johtajana. Videoihin voi tarvittaessa perehtyä vielä kertaavana materiaalina opetuksen jälkeenkin.
6 LÄHTEET
Al Takroni AM, Parvathi CK, Mendis KB, Hassan S, Reddy I & Kudair HA. 1998. Selective tracheal suctioning to prevent meconium aspiration syndrome. International Journal of
Gynaecology and Obstetrics: The Official Organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics 63(3), 259-263.
American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn & American College of Obstetricians and Gynecologists and Committee on Obstetric Practice. 2006. The apgar score.
Pediatrics 117(4), 1444-1447.
Atkinson E, Mikysa B, Conway JA, Parker M, Christian K, Deshpande J, Knilans TK, Smith J, Walker C, Stickney RE, Hampton DR & Hazinski MF. 2003. Specificity and sensitivity of automated external defibrillator rhythm analysis in infants and children. Annals of Emergency Medicine 42(2), 185-196.
Blevin AE, McDouall SF, Rechner JA, Saunders TA, Barber VS, Young JD & Mason DG. 2009. A comparison of the laryngeal mask airway with the facemask and oropharyngeal airway for manual ventilation by first responders in children. Anaesthesia 64(12), 1312-1316.
Brickman KR, Krupp K, Rega P, Alexander J & Guinness M. 1992. Typing and screening of blood from intraosseous access. Annals of Emergency Medicine 21(4), 414-417.
Cavallaro DL & Melker RJ. 1983. Comparison of two techniques for detecting cardiac activity in infants. Critical Care Medicine 11(3), 189-190.
Cecchin F, Jorgenson DB, Berul CI, Perry JC, Zimmerman AA, Duncan BW, Lupinetti FM, Snyder D, Lyster TD, Rosenthal GL, Cross B & Atkins DL. 2001. Is arrhythmia detection by automatic external defibrillator accurate for children?: Sensitivity and specificity of an automatic external defibrillator algorithm in 696 pediatric arrhythmias. Circulation 103(20), 2483-2488.
Conlon TW, Falkensammer CB, Hammond RS, Nadkarni VM, Berg RA & Topjian AA. 2015.
Association of left ventricular systolic function and vasopressor support with survival following pediatric out-of-hospital cardiac arrest. Pediatric Critical Care Medicine: A Journal of the Society of
Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies 16(2), 146-154.
Dawson JA, Kamlin COF, Wong C, te Pas AB, Vento M, Cole TJ, Donath SM, Hooper SB, Davis PG & Morley CJ. 2010. Changes in heart rate in the first minutes after birth. Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition 95(3), 177.
Dawson JA, Kamlin COF, Vento M, Wong C, Cole TJ, Donath SM, Davis PG & Morley CJ. 2010.
Defining the reference range for oxygen saturation for infants after birth. Pediatrics 125(6), 1340.
Dimich I, Singh PP, Adell A, Hendler M, Sonnenklar N & Jhaveri M. 1991. Evaluation of oxygen saturation monitoring by pulse oximetry in neonates in the delivery system. Canadian Journal of Anaesthesia = Journal Canadien D'Anesthesie 38(8), 985-988.
Donoghue AJ, Nadkarni V, Berg RA, Osmond MH, Wells G, Nesbitt L & Stiell IG. 2005. Out-of- hospital pediatric cardiac arrest: An epidemiologic review and assessment of current knowledge.
Annals of Emergency Medicine 46(6), 512-522.
Dudas RA, Colbert-Getz JM, Balighian E, Cooke D, Golden WC, Khan S, Stewart R & Barone M.
2014. Evaluation of a simulation-based pediatric clinical skills curriculum for medical students.
Simulation in Healthcare: Journal of the Society for Simulation in Healthcare 9(1), 21-32.
Dudley NC, Hansen KW, Furnival RA, Donaldson AE, Van Wagenen KL & Scaife ER. 2009. The effect of family presence on the efficiency of pediatric trauma resuscitations. Annals of Emergency Medicine 53(6), 777-784.e3.
Edwards AD, Brocklehurst P, Gunn AJ, Halliday H, Juszczak E, Levene M, Strohm B, Thoresen M, Whitelaw A & Azzopardi D. 2010. Neurological outcomes at 18 months of age after moderate hypothermia for perinatal hypoxic ischaemic encephalopathy: Synthesis and meta-analysis of trial data. BMJ (Clinical Research Ed.) 340c363.
Eich C, Roessler M, Nemeth M, Russo SG, Heuer JF & Timmermann A. 2009. Characteristics and outcome of prehospital paediatric tracheal intubation attended by anaesthesia-trained emergency physicians. Resuscitation 80(12), 1371-1377.
Elvytys. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen
Elvytysneuvoston, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Punaisen Ristin asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu 16.02.2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Elvytys (vastasyntynyt). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Perinatologisen seuran Suomen Neonatologit -alajaoksen asettama työryhmä. Helsinki:
Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 16.02.2021). Saatavilla internetissä:
www.kaypahoito.fi
Engdahl J, Bång A, Karlson BW, Lindqvist J & Herlitz J. 2003. Characteristics and outcome among patients suffering from out of hospital cardiac arrest of non-cardiac aetiology. Resuscitation 57(1), 33-41.
Fiorito BA, Mirza F, Doran TM, Oberle AN, Cruz ECV, Wendtland CL & Abd-Allah SA. 2005.
Intraosseous access in the setting of pediatric critical care transport. Pediatric Critical Care
Medicine: A Journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies 6(1), 50-53.
Frascone RJ, Jensen J, Wewerka SS & Salzman JG. 2009. Use of the pediatric EZ-IO needle by emergency medical services providers. Pediatric Emergency Care 25(5), 329-332.
Gilliland MG & Luckenbach MW. 1993. Are retinal hemorrhages found after resuscitation attempts? A study of the eyes of 169 children. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology 14(3), 187-192.
Grether JK & Nelson KB. 1997. Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birth weight. Jama 278(3), 207-211.
Gupta P, Tang X, Gall CM, Lauer C, Rice TB & Wetzel RC. 2014. Epidemiology and outcomes of in-hospital cardiac arrest in critically ill children across hospitals of varied center volume: A multi- center analysis. Resuscitation 85(11), 1473-1479.
Gupta V, Bhatia BD & Mishra OP. 1996. Meconium stained amniotic fluid: Antenatal, intrapartum and neonatal attributes. Indian Pediatrics 33(4), 293-297.
Hammarlund K, Nilsson GE, Oberg PA & Sedin G. 1980. Transepidermal water loss in newborn infants. V. evaporation from the skin and heat exchange during the first hours of life. Acta Paediatrica Scandinavica 69(3), 385-392.
Hammerman C & Kaplan M. 1998. Ischemia and reperfusion injury. the ultimate pathophysiologic paradox. Clinics in Perinatology 25(3), 757-777.
Harnett M, Kinirons B, Heffernan A, Motherway C & Casey W. 2000. Airway complications in infants: Comparison of laryngeal mask airway and the facemask-oral airway. Canadian Journal of Anaesthesia = Journal Canadien D'Anesthesie 47(4), 315-318.
Hildebrand CA, Hartmann AG, Arcinue EL, Gomez RJ & Bing RJ. 1988. Cardiac performance in pediatric near-drowning. Critical Care Medicine 16(4), 331-335.
Horton MA & Beamer C. 2008. Powered intraosseous insertion provides safe and effective vascular access for pediatric emergency patients. Pediatric Emergency Care 24(6), 347-350.
Hoskins SL, do Nascimento P, Lima RM, Espana-Tenorio JM & Kramer GC. 2012.
Pharmacokinetics of intraosseous and central venous drug delivery during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 83(1), 107-112.
House JT, Schultetus RR & Gravenstein N. 1987. Continuous neonatal evaluation in the delivery room by pulse oximetry. Journal of Clinical Monitoring 3(2), 96-100.
Hurtubise L, Martin B, Gilliland A & Mahan J. 2013. To play or not to play: Leveraging video in medical education. Journal of Graduate Medical Education 5(1), 13-18.
International Liaison Committee on Resuscitation. 2015a. Chest Compression Depth. (Viitattu 16.02.2021) Saatavilla internetissä:
https://volunteer.heart.org/apps/pico/Pages/PublicComment.aspx?q=394.
International Liaison Committee on Resuscitation. 2015b. Chest Compression–Only CPR Versus Conventional. (Viitatattu 16.02.2021) Saatavilla internetissä:
https://volunteer.heart.org/apps/pico/Pages/PublicComment.aspx?q=414.
International Liaison Committee on Resuscitation. 2015c. Energy Doses for Defibrillation. (Viitattu 16.02.2021) Saatavilla internetissä:
(https://volunteer.heart.org/apps/pico/Pages/PublicComment.aspx?q=405.
International Liaison Committee on Resuscitation. 2015d. Post-ROSC PaO2 . (Viitattu 16.02.2021) Saatavilla internetissä: https://volunteer.heart.org/apps/pico/Pages/PublicComment.aspx?q=544.
International Liaison Committee on Resuscitation. 2015e. Post-ROSC Ventilation: PaCO2 Goals . (Viitattu 16.02.2021) Saatavilla internetissä:
https://volunteer.heart.org/apps/pico/Pages/PublicComment.aspx?q=815.
Jacobs SE, Berg M, Hunt R, Tarnow-Mordi WO, Inder TE & Davis PG. 2013. Cooling for
newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy. The Cochrane Database of Systematic Reviews (1), CD003311.
Jang HW & Kim K. 2014. Use of online clinical videos for clinical skills training for medical students: Benefits and challenges. BMC Medical Education 1456.
Johnson K, Linnaus M & Notrica D. 2017. Airway foreign bodies in pediatric patients: Anatomic location of foreign body affects complications and outcomes. Pediatric Surgery International 33(1), 59-64.
Kamlin COF, Dawson JA, O'Donnell CPF, Morley CJ, Donath SM, Sekhon J & Davis PG. 2008.
Accuracy of pulse oximetry measurement of heart rate of newborn infants in the delivery room. The Journal of Pediatrics 152(6), 756-760.
Kamlin COF, O'Donnell CPF, Davis PG & Morley CJ. 2006. Oxygen saturation in healthy infants immediately after birth. The Journal of Pediatrics 148(5), 585-589.
Kamlin COF, O'Donnell CPF, Everest NJ, Davis PG & Morley CJ. 2006. Accuracy of clinical assessment of infant heart rate in the delivery room. Resuscitation 71(3), 319-321.
Katheria A, Rich W & Finer N. 2012. Electrocardiogram provides a continuous heart rate faster than oximetry during neonatal resuscitation. Pediatrics 130(5), 1177.
Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallagher J, Hazinski MF, Halamek LP, Kumar P, Little G, McGowan JE, Nightengale B, Ramirez MM, Ringer S, Simon WM, Weiner GM, Wyckoff M & Zaichkin J. 2010. Neonatal resuscitation: 2010 american heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Pediatrics 126(5), 1400.
Kerber RE, Martins JB, Kelly KJ, Ferguson DW, Kouba C, Jensen SR, Newman B, Parke JD, Kieso R & Melton J. 1984. Self-adhesive preapplied electrode pads for defibrillation and cardioversion. Journal of the American College of Cardiology 3(3), 815-820.
Kitamura T, Iwami T, Kawamura T, Nagao K, Tanaka H, Nadkarni VM, Berg RA & Hiraide A.
2010. Conventional and chest-compression-only cardiopulmonary resuscitation by bystanders for children who have out-of-hospital cardiac arrests: A prospective, nationwide, population-based cohort study. Lancet (London, England) 375(9723), 1347-1354.
Kleinman ME, Oh W & Stonestreet BS. 1999. Comparison of intravenous and endotracheal epinephrine during cardiopulmonary resuscitation in newborn piglets. Critical Care Medicine 27(12), 2748-2754.
Kuisma M, Suominen P & Korpela R. 1995. Paediatric out-of-hospital cardiac arrests-- epidemiology and outcome. Resuscitation 30(2), 141-150.
Kurola J. 2018. Luunsisäinen (intraosseaalinen) nestereitti . Duodecim, Akuuttihoito-opas. Julkaistu 23.5.2018. (Viitattu 16.02.2021) Saatavilla internetissä: www.terveysportti.fi
Lee ACC, Cousens S, Wall SN, Niermeyer S, Darmstadt GL, Carlo WA, Keenan WJ, Bhutta ZA, Gill C & Lawn JE. 2011. Neonatal resuscitation and immediate newborn assessment and
stimulation for the prevention of neonatal deaths: A systematic review, meta-analysis and delphi estimation of mortality effect. BMC Public Health 11 Suppl 3S12.
Lehmann R, Seitz A, Bosse HM, Lutz T & Huwendiek S. 2016. Student perceptions of a video- based blended learning approach for improving pediatric physical examination skills. Annals of Anatomy = Anatomischer Anzeiger: Official Organ of the Anatomische Gesellschaft 208179-182.
Malon M, Cortes D, Andersen J, Jensen MAB, Mortensen HB, Nygaard U, Poulsen A, Sørensen JL
& Greisen G. 2014. Implementing video cases in clinical paediatric teaching increases medical students' self-assessed confidence. Danish Medical Journal 61(4), A4805.
Malon M, Cortes D & Greisen GO. 2014. Medical students' assessment of pediatric patients - teaching and evaluation using video cases. BMC Medical Education 14241.
Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, Slomine BS, Christensen JR, Nadkarni VM, Meert KL, Clark AE, Browning B, Pemberton VL, Page K, Shankaran S, Hutchison JS, Newth CJL, Bennett KS, Berger JT, Topjian A, Pineda JA, Koch JD, Schleien CL, Dalton HJ, Ofori-Amanfo G, Goodman DM, Fink EL, McQuillen P, Zimmerman JJ, Thomas NJ, van der Jagt, Elise W., Porter MB, Meyer MT, Harrison R, Pham N, Schwarz AJ, Nowak JE, Alten J, Wheeler DS, Bhalala US, Lidsky K, Lloyd E, Mathur M, Shah S, Wu T, Theodorou AA, Sanders RC & Dean JM. 2015.
Therapeutic hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest in children. The New England Journal of Medicine 372(20), 1898-1908.
Natarajan G, Shankaran S, Laptook AR, Pappas A, Bann CM, McDonald SA, Das A, Higgins RD, Hintz SR & Vohr BR. 2013. Apgar scores at 10 min and outcomes at 6-7 years following hypoxic- ischaemic encephalopathy. Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition 98(6), 473.
Nehme Z, Andrew E, Bernard SA & Smith K. 2013. Treatment of monitored out-of-hospital ventricular fibrillation and pulseless ventricular tachycardia utilising the precordial thump.
Resuscitation 84(12), 1691-1696.
Niijima S, Shortland DB, Levene MI & Evans DH. 1988. Transient hyperoxia and cerebral blood flow velocity in infants born prematurely and at full term. Archives of Disease in Childhood 63(10 Spec No), 1126-1130.
O'Donnell CPF, Kamlin COF, Davis PG, Carlin JB & Morley CJ. 2007. Clinical assessment of infant colour at delivery. Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition 92(6), 465.
Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, Atkins DL, Chameides L, Goldsmith JP, Guinsburg R, Hazinski MF, Morley C, Richmond S, Simon WM, Singhal N, Szyld E, Tamura M & Velaphi S.
2010. Neonatal resuscitation: 2010 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Pediatrics 126(5), 1319.
Petrova A, Demissie K, Rhoads GG, Smulian JC, Marcella S & Ananth CV. 2001. Association of maternal fever during labor with neonatal and infant morbidity and mortality. Obstetrics and Gynecology 98(1), 20-27.
Quinton DN, O'Byrne G & Aitkenhead AR. 1987. Comparison of endotracheal and peripheral intravenous adrenaline in cardiac arrest. is the endotracheal route reliable? Lancet (London, England) 1(8537), 828-829.
Rabi Y, Yee W, Chen SY & Singhal N. 2006. Oxygen saturation trends immediately after birth.
The Journal of Pediatrics 148(5), 590-594.
Reades R, Studnek JR, Vandeventer S & Garrett J. 2011. Intraosseous versus intravenous vascular access during out-of-hospital cardiac arrest: A randomized controlled trial. Annals of Emergency Medicine 58(6), 509-516.
Rechner JA, Loach VJ, Ali MT, Barber VS, Young JD & Mason DG. 2007. A comparison of the laryngeal mask airway with facemask and oropharyngeal airway for manual ventilation by critical care nurses in children. Anaesthesia 62(8), 790-795.
Richmond S & Wyllie J. 2010. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2010 section 7. resuscitation of babies at birth. Resuscitation 81(10), 1389-1399.
Romanov K & Nevgi A. 2007. Do medical students watch video clips in eLearning and do these facilitate learning? Medical Teacher 29(5), 484-488.
Ryan MP, Young SJ & Wells DL. 2003. Do resuscitation attempts in children who die, cause injury? Emergency Medicine Journal: EMJ 20(1), 10-12.
Samson RA, Berg RA & Bingham R. 2003. Use of automated external defibrillators for children:
An update--an advisory statement from the pediatric advanced life support task force, international liaison committee on resuscitation. Pediatrics 112(1 Pt 1), 163-168.
Santos D, Carron P, Yersin B & Pasquier M. 2013. EZ-IO(®) intraosseous device implementation in a pre-hospital emergency service: A prospective study and review of the literature. Resuscitation 84(4), 440-445.
Saugstad OD, Ramji S, Rootwelt T & Vento M. 2005. Response to resuscitation of the newborn:
Early prognostic variables. Acta Paediatrica (Oslo, Norway: 1992) 94(7), 890-895.
Saugstad OD. 2007. New guidelines for newborn resuscitation. Acta Paediatrica (Oslo, Norway:
1992) 96(3), 333-337.
Saugstad OD, Ramji S, Soll RF & Vento M. 2008. Resuscitation of newborn infants with 21% or 100% oxygen: An updated systematic review and meta-analysis. Neonatology 94(3), 176-182.
Saugstad OD, Ramji S & Vento M. 2005. Resuscitation of depressed newborn infants with ambient air or pure oxygen: A meta-analysis. Biology of the Neonate 87(1), 27-34.
Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, Tyson JE, McDonald SA, Donovan EF, Fanaroff AA, Poole WK, Wright LL, Higgins RD, Finer NN, Carlo WA, Duara S, Oh W, Cotten CM, Stevenson DK, Stoll BJ, Lemons JA, Guillet R & Jobe AH. 2005. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. The New England Journal of Medicine 353(15), 1574-1584.
Shankaran S, Pappas A, McDonald SA, Vohr BR, Hintz SR, Yolton K, Gustafson KE, Leach TM, Green C, Bara R, Petrie Huitema CM, Ehrenkranz RA, Tyson JE, Das A, Hammond J, Peralta- Carcelen M, Evans PW, Heyne RJ, Wilson-Costello DE, Vaucher YE, Bauer CR, Dusick AM,
Adams-Chapman I, Goldstein RF, Guillet R, Papile L & Higgins RD. 2012. Childhood outcomes after hypothermia for neonatal encephalopathy. The New England Journal of Medicine 366(22), 2085-2092.
Spears RS, Yeh A, Fisher DM & Zwass MS. 1991. The "educated hand". can anesthesiologists assess changes in neonatal pulmonary compliance manually? Anesthesiology 75(4), 693-696.
Stenson BJ, Wilkie RA, Laing IA & Tarnow-Mordi WO. 1995. Reliability of clinical assessments of respiratory system compliance (crs) made by junior doctors. Intensive Care Medicine 21(3), 257- 260.
Stockinger ZT & McSwain NE. 2004. Prehospital endotracheal intubation for trauma does not improve survival over bag-valve-mask ventilation. The Journal of Trauma 56(3), 531-536.
Tammela O, Lehtonen L, Andersson S, Hallman L, Heinonen K & Leipälä J. 2006. Riittävätkö synnytyssairaaloiden resurssit vastasyntyneiden turvalliseen hoitoon? Suom Lääkäril 61, :4957-8.
Tham LP & Chan I. 2005. Paediatric out-of-hospital cardiac arrests: Epidemiology and outcome.
Singapore Medical Journal 46(6), 289-296.
Tibballs J & Russell P. 2009. Reliability of pulse palpation by healthcare personnel to diagnose paediatric cardiac arrest. Resuscitation 80(1), 61-64.
Tibballs J & Weeranatna C. 2010. The influence of time on the accuracy of healthcare personnel to diagnose paediatric cardiac arrest by pulse palpation. Resuscitation 81(6), 671-675.
Tinsley C, Hill JB, Shah J, Zimmerman G, Wilson M, Freier K & Abd-Allah S. 2008. Experience of families during cardiopulmonary resuscitation in a pediatric intensive care unit. Pediatrics 122(4), 799.
Topjian AA, French B, Sutton RM, Conlon T, Nadkarni VM, Moler FW, Dean JM & Berg RA.
2014. Early postresuscitation hypotension is associated with increased mortality following pediatric cardiac arrest. Critical Care Medicine 42(6), 1518-1523.
Toth B, Becker A & Seelbach-Göbel B. 2002. Oxygen saturation in healthy newborn infants immediately after birth measured by pulse oximetry. Archives of Gynecology and Obstetrics 266(2), 105-107.
Upton CJ & Milner AD. 1991. Endotracheal resuscitation of neonates using a rebreathing bag.
Archives of Disease in Childhood 66(1 Spec No), 39-42.
Velaphi S & Vidyasagar D. 2008. The pros and cons of suctioning at the perineum (intrapartum) and post-delivery with and without meconium. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 13(6), 375- 382.
Weiss M, Dullenkopf A, Fischer JE, Keller C & Gerber AC. 2009. Prospective randomized controlled multi-centre trial of cuffed or uncuffed endotracheal tubes in small children. British Journal of Anaesthesia 103(6), 867-873.
Young KD, Gausche-Hill M, McClung CD & Lewis RJ. 2004. A prospective, population-based study of the epidemiology and outcome of out-of-hospital pediatric cardiopulmonary arrest.
Pediatrics 114(1), 157-164.
Zhang X, Zhang W, Wang C, Tao W, Dou Q & Yang Y. 2019. Chest-compression-only versus conventional cardiopulmonary resuscitation by bystanders for children with out-of-hospital cardiac arrest: A systematic review and meta-analysis. Resuscitation 13481-90.
