Projekti toteutettiin kuvaamalla kaksi simulaatiota lapsen elvytystilanteesta. Neljä vapaaehtoista lääketieteen opiskelijaa näyttelevät elvyttäjiä - tilannetta johtavaa lääkäriä ja avustavaa
terveydenhuollon henkilökuntaa. Kuvauspaikkana toimi Taitostudia, joka on lääketieteen ja terveystieteiden opiskelijoiden opetukseen ja itseopiskeluun tarkoitettu tila Itä-Suomen yliopiston Kuopion kampuksella. Videolla käytettiin Taitostudian elvytyssimulaatiovälineistöä. Itä-Suomen yliopiston lääketieteen koulutusohjelman lastentautien kurssilla Taitostudian simulaatiohuoneessa harjoitellaan lapsen elvytystä myös pienryhmänä lähiopetuksessa. Videoilla esitellään kaksi kuvitteellista potilastapausta ja elvytystilannetta, joista toisessa lapsi on joutunut hukuksiin ja toisessa septinen lapsi menee elottomaksi.
Lapsen elvytyksen opetusvideo on osa laajempaa Itä-Suomen yliopiston lastentautien oppiaineen opetusmateriaalisarjaa. Osana lääketieteen opiskelijoiden opinnäytetöitä on tuotettu
video-opetusmateriaalia lastenneuvolatutkimuksista, lasten hengitysvaikeuksista, lasten toimenpiteistä sekä lapsen elvytyksestä.
2 KIRJALLISUUSKATSAUS 2.1 Lapsen elvytys
Murrosikäisillä ja sitä vanhemmilla lapsilla käytetään aikuisten elvytysohjeita (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016). Yleisimmät elottomuuden syyt lapsilla ovat hengitysvajaus ja hapen puute (Kuisma ym. 1995, Young ym. 2004, Gupta, P. ym. 2014). Lapsella hapen puute johtuu useimmiten vammasta, hukkumisesta tai myrkytyksestä (Engdahl ym. 2003, Donoghue ym. 2005, Kitamura ym.
2010).
Lapsen mennessä elottomaksi on suositusten mukaista aloittaa välittömästi puhallus-paineluelvytys (Kitamura ym. 2010, Zhang ym. 2019). Tutkimuksissa sairaalan ulkopuolella aloitetun painelu-puhalluselvytyksen on katsottu voivan johtaa parempiin tuloksiin kuin pelkkä paineluelvytys (Zhang ym. 2019). Rytmihäiriöistä johtuva elottomuus on lapsilla selvästi harvinaisempaa kuin aikuisilla. Lapsilla yleisin ensirytmi on asystole ja seuraavaksi yleisin PEA eli sydämen pulssiton sähköinen aktivaatio. Kammiovärinä tai kammiotakykardia ovat harvinaisempia ensirytmejä lapsilla (Kuisma ym. 1995, Young ym. 2004). PEA ja asystole ovat ensirytmeinä ennusteen kannalta
huonompia kuin kammiovärinä. Välitön painelu-puhalluselvytys tulee lapsipotailla aloittaa jo ennen defibrillaattorin hakemista (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
2.1.1 Peruselvytys
Peruselvytys aloitetaan, jos lapsi on reagoimaton eikä hengitä normaalisti. Lapsen peruselvytys etenee seuraavasti. Jos lapsi on reagoimaton, huudetaan apua. Hengitystie avataan kääntämällä potilaan päätä taaksepäin asettamalla käsi otsalle ja nostamalla alaleukaa ylöspäin sormenpäät leuan alla (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016). Seuraavaksi tarkistetaan, hengittääkö lapsi normaalisti.
Mikäli lapsi on reagoimaton eikä hengitä normaalisti, aloitetaan peruselvytys (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016). Sydänpysähdyksen diagnosoiminen pulssin palpaation perusteella on
epäluotettavaa. Palpaationopeus ja tarkkuus paranevat kliinisen kokemuksen myötä, mutta myös kokeneilla lääkäreillä ja ensihoitajilla pulssin palpaatioon vaadittiin vähintään 30 sekuntia ja
menetelmä ei ollut luotettava (Tibballs & Russell 2009). Verenkierron arviointiin ei tule käyttää yli kymmentä sekuntia. Alle yksivuotiailla pulssia tunnustellaan a. brachialiksesta tai a.
femoriksiksesta. Yli yksivuotiaalla pulssin tunnusteluun soveltuvat parhaiten a. femoris tai a. carotis (Cavallaro & Melker 1983, Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
Lapsen peruselvytys aloitetaan viidellä puhalluksella, jonka jälkeen ammattilaiset jatkavat
viidentoista painalluksen ja kahden puhalluksen vuorottelulla. Maallikoilla vastaava suhde on 30:2.
Puhallukset ovat lapsen elvytyksessä tärkeitä, koska yleisin syy lapsen elottomuuteen on hapen puute. Painelu-puhalluselvytystä suositellaan niin sairaalan ulkopuolella kuin sairaalassa tapahtuvassa lapsen elvytystilanteessa. Mikäli elvyttäjä ei jostain syystä kykene puhaltamaan, suositellaan vähintäänkin paineluelvyttämään. Tutkimuksessa imeväisillä pelkkä paineluelvytys johti yhtä huonoon neurologiseen toipumiseen 30 päivän kuluttua kuin elvyttämättä jättäminen. Yli yksivuotiailla kuitenkin pelkkä paineluelvytyskin paransi lapsen mahdollisuutta selvitä ja vähensi neurologisia vaurioita (International Liaison Committee on Resuscitation 2015b).
Alle yksivuotiailla lapsilla peitetään puhalluksen yhteydessä suu ja sieraimet. Niskan alle voidaan asettaa rulla pään asennon tukemiseksi. Yli yksivuotiailla asetetaan pää keskilinjaan, sieraimet suljetaan sormin ja puhalletaan suun kautta. Sisäänhengityksen kesto on yksi sekunti, ja puhallusten aikana tarkkaillaan rintakehän liikkeitä. Mikäli rintakehä ei nouse normaalisti, tarkistetaan, ovatko hengitystiet vapaat ja sen jälkeen yritetään uutta viittä puhallusta. Jos lapsi on viiden puhalluksen jälkeen yhä reagoimaton, eikä hengitä normaalisti, aloitetaan painelu-puhalluselvytys. Painelun ja puhalluksen suhde on 15:2 ja painelutaajuus 100 120 kertaa minuutissa (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
Lapsen elvytyksessä oikea painelusyvyys on yksi kolmasosa rintakehän syvyydestä. Sopiva syvyys on alle yksivuotiailla noin 4 cm ja yli yksivuotiailla noin 5 cm (International Liaison Committee on Resuscitation 2015a). Oikea painelupaikka sijaitsee lapsilla rintalasten alaosassa. Yli yksivuotiaita lapsia elvytetään yhden tai kahden kämmenen tyvellä painellen. Imeväisiä suositellaan paineltavan kahdella sormella, jos elvyttäjä on maallikko tai yksin toimiva ammattilainen. Jos elvyttäjiä on kaksi tai useampia, paineluotteessa asetetaan kädet imeväisen rintakehän ympärille ja painellaan peukaloiden avulla.
Yksin elvyttävän tulee hälyttää apua yhden minuutin peruselvytyksen jälkeen (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
2.1.2 Lapsen hoitoelvytys
Hoitoelvytys aloitetaan, jos lapsi on reagoimaton eikä hengitä normaalisti. Verenkierron arvioiminen voi olla hankalaa, eikä siihen tule käyttää enempää kuin 10 sekuntia (Tibballs &
Russell 2009, Tibballs & Weeranatna 2010). Alle yksivuotiailla pulssia tunnustellaan a.
brachialiksesta tai a. femoriksiksesta. Yli yksivuotiaalla pulssin tunnusteluun soveltuvat parhaiten a.
femoris tai a. carotis (Cavallaro & Melker 1983). Elvytys aloitetaan viidellä puhalluksella ja sen
jälkeen jatketaan painelu-puhalluselvytystä suhteella 15:2 (International Liaison Committee on Resuscitation 2015). Jos elvytyksen joutuu aloittamaan yksin, elvytysryhmä kutsutaan apuun minuutin painelu-puhalluselvytyksen jälkeen. Jos paikalla on useampi henkilö, defibrillaattori voidaan kiinnittää samanaikaisesti. Rytmi tarkastetaan, ja jos se on asystole tai PEA eli sykkeetön rytmi, painelu-puhalluselvytystä jatketaan kaksi minuuttia ennen uutta rytmin tarkistusta. Jos rytmi on asystole tai PEA annetaan adrenaliinia kun suoniyhteys on avattu. Jos rytmi on kammiovärinä tai kammiotakykardia, seuraa yksi defibrillointi energialla 4 J/kg (International Liaison Committee on Resuscitation 2015c). Tämän jälkeen jatketaan välittömästi kaksi minuuttia painelu-
puhalluselvytystä, kunnes rytmi tarkastetaan uudelleen. Elvytyksen aikana annetaan potilaalle happea, huolehditaan elvytyksen laadusta, minimoidaan keskeytykset elvytyksessä ja varmistetaan hengitystiet. Mahdollinen hypoksia, hypovolemia, hypo- tai hypertermia, tensiopneumothorax, tamponaatio, toksiini tai tromboosi hoidetaan asianmukaisin keinoin. Spontaaniverenkierron palauduttua potilaan tilaa arvioidaan systemaattisesti, potilasta hapetetaan ja ventiloidaan kontrolloidusti, tehdään tarvittavat lisätutkimukset, hoidetaan sydämen pysähdyksen syy sekä hallitaan potilaan lämpötilaa (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
Hengitystien avaamisessa voidaan käyttää nieluputkea tai nenänieluputkea tajuttomalla lapsella, jolla ei ole yökkäysrefleksiä. Supraglottisia välineitä voidaan käyttää, jos naamariventilaatio ei onnistu ja osaamista intubaatioon ei ole (Rechner ym. 2007, Blevin ym. 2009). Supraglottiset välineet voivat kuitenkin tukkia hengitysteitä pienillä lapsilla (Harnett ym. 2000). Supraglottiset välineet eivät suojaa mahansisällön, eritteen tai veren aspiraatiolta. Tehokkain ja turvallisin tapa varmistaa hengitystiet on intubaatio, joka suojelee aspiraatiolta ja estää mahalaukun venytystä.
Intubaation tulee suorittaa henkilö, joka on saanut riittävän koulutuksen lapsen intuboimiseen.
Tutkimuksessa koulutuksen saaneet ensihoidon lääkärit onnistuivat lasten intubaatiossa hyvin.
Lapsen intubaatio on ensihoidon lääkärillekin harvinaista. Tutkimuksessa ensihoitolääkäreille lapsen intubaatiotilanne tuli vastaan keskimäärin kerran kolmessa vuodessa ja imeväisen intubaatio kerran 13 vuodessa (Eich ym. 2009). Intubaatioputken koko ja syvyys riippuvat lapsen koosta.
Kliinisellä arviolla ja kapnografialla tarkistetaan putken oikea paikka (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016). Mansetillinen intubaatioputki sinetöi ilman paremmin ja vähentää intubaatioputken vaihdon tarvetta. Mansetillinen intubaatioputki ei lisää riskiä intubaation jälkeiseen
sisäänhengityksen vaikeutumiseen ja rohinaan. Mahdollisuuksien mukaan tulisi käyttää mieluiten mansetillista putkea, mutta keskosille tai vastasyntyneille sitä ei kuitenkaan suositella (Weiss ym.
2009). Naamariventilaatio on tehokas ja turvallinen tapa silloin, kun hengityksen avustamisen tarve on lyhytaikainen. Tutkimuksessa anatomia ja vammamekanismi huomioiden traumapotilaiden
intuboiminen ennen sairaalaan saapumista ei parantunut ennustetta naamariventilaatioon nähden (Stockinger & McSwain 2004).
Elvytyksen aikana hengitystä tuetaan antamalla 100 % happea. Rintakehän liikkeen tulisi olla normaalia ja hyperventilaatiota tulee välttää, sillä se nostaa rintakehän sisäistä painetta ja siten vähentää sepelvaltimoiden ja aivojen verenkiertoa. Jos lapsi on intuboitu, painelu pidetään
tauottomana ja samanaikaisesti ventiloidaan 10 kertaa minuutissa (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016). Spontaaniverenkierron palauduttua on tavoitteena lapselle normaalit hiilidioksidi- ja happitasot sekä iänmukainen ventilaatiotaajuus. Happisaturaatiotavoite spontaaniverenkierron palauduttua on 94 - 98 % (International Liaison Committee on Resuscitation 2015d). Lisähapen määrä säädetään vasteen mukaan happisaturaatiota seuraten. Hypo- tai hyperventilaatio ovat yhteydessä huonoon ennusteeseen (International Liaison Committee on Resuscitation 2015e).
Defibrilloitavat rytmit ovat kammiotakykardia ja kammiovärinä. Näiden rytmihäiriöiden
ilmaantuvuus kasvaa lapsen iän karttumisen myötä. Nämä rytmihäiriöt ovat syynä elottomuuteen 3,8 – 19 %:lla lapsista (Elvytys: Käypä hoito -suositus 2016, Kuisma ym. 1995, Young ym. 2004).
Defibrilloidessa liimaelektrodit ovat suositeltavampia kuin päitsimet, ja elektrodit asetetaan anterolateraalisesti oikean solisluun alle ja vasemman kainalon alle (Kerber ym. 1984). Jos elektrodit ovat isot lapsen kokoon nähden, voidaan ne asettaa vasemmalle rintalastan viereen ja selkään vasemman lapaluun alle. Neuvovaa defibrillaattoria voidaan käyttää turvallisesti ja tehokkaasti yli yksivuotiailla lapsilla (Cecchin ym. 2001). Hätätapauksessa neuvovaa
defibrillaattoria voidaan käyttää myös alle yksivuotiailla lapsilla (Atkinson ym. 2003). Neuvovassa defibrillaattorissa on oltava sovitin, jonka avulla mahdollistetaan 50 - 75 J energian käyttö (Samson ym. 2003). Neuvovaa defibrillaattoria ja aikuisten elektrodeja voidaan käyttää yli 8-vuotiaiden lasten defibrilloinnissa (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016). Nyrkiniskua rintaan
kammiovärinässä tai kammiotakykardiassa ei tule käyttää, sillä se johtaa harvoin
spontaaniverenkierron palautumiseen ja liittyy useimmiten rytmin heikkenemiseen (Nehme ym.
2013).
Lääkehoitoa varten elvytystilanteessa tarvitaan suoniyhteys. Laskimokanyylin laittoon voi käyttää enintään yhden minuutin, ja sen jälkeen tulee harkita intraosseaalineulan laittoa (Reades ym. 2011, Santos ym. 2013). Intraosseaalineulan laitto on nopeaa ja turvallista, ja sen kautta voidaan
annostella lääkkeet, nesteet ja verituotteet (Fiorito ym. 2005, Horton & Beamer 2008, Frascone ym.
2009). Intraosseaaliyhteydellä lääkevaikutus saadaan yhtä nopeasti kuin sentraalista laskimoreittiä
käyttäen (Hoskins ym. 2012). Intraosseaaliyhteyden kautta voidaan ottaa näytteitä veriryhmän määritystä varten (Brickman ym. 1992). Elvytyksen yhteydessä ei suositella lääkkeiden annostelua henkitorveen (Quinton ym. 1987, Kleinman ym. 1999).
Verenkierron parantamiseen annetaan adrenaliinia 0,1 mg/ml annoksella 10 μg/kg. Adrenaliinia annetaan heti kerta-annos suoniyhteyden avaamisen jälkeen ja sitten kerta-annos 3-5 minuutin välein, jos rytmintarkastuksessa rytminä on PEA tai asystole. Rytmin ollessa kammiovärinä tai kammiotakykardia adrenaliinia annetaan kerta-annos, jos sydän ei käynnisty 3. defibrilloinnin jälkeisellä painelu-puhalluselvytysjaksolla. Rytmihäiriölääkkeistä ensisijainen vaihtoehto on amiodaroni 50 mg/ml annoksella 5 mg/kg, jota annetaan, jos kammiovärinä jatkuu adrenaliinin annon ja kolmannen defibrillaation jälkeen. Jos amiodaronia ei ole saatavilla, voidaan antaa lidokaiinia 20 mg/ml annoksella 1 mg/kg kolmannen defibrillaation ja adrenaliinin annon jälkeen.
Muita elvytyksessä käytettäviä lääkkeitä ovat natriumbikarbonaatti 7,5 %, annos 1 ml/kg, jota annetaan, kun epäillään vakavaa asidoosia tai esimerkiksi hukkuneen elvytys pitkittyy, sekä
magnesiumsulfaatti, jota käytetään kääntyvien kärkien kammiotakykardiassa 25-50 mg/kg (Elvytys:
Käypä hoito -suositus, 2016). Nestetäyttöä annetaan kontrolloidusti, mikäli lapsi on hypovoleminen (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
2.1.3 Vierasesine hengitysteissä
Vierasesineen tukkiessa hengitystien esinettä ei tule yrittää poistaa sormin ilman kunnollista näkyvyyttä. Vierasesineen saa parhaiten pois yskimällä. Jos yskiminen ei onnistu, alle
yksivuotiaalle annetaan viisi kämmeneniskua lapojen väliin, kun lapsi on vatsa-asennossa pää alaspäin istuvan auttajan reisien päällä. Yli yksivuotiaalla iskut annetaan kämmenellä lapsen
selkään, kun pää on alaspäin. Pienikokoinen yli yksivuotias voidaan asettaa vatsa-asentoon auttajan reisien päälle. Isompi lapsi tuetaan etunoja-asentoon pää alaspäin kämmeniskujen ajaksi. Imeväinen tai pieni lapsi voidaan myös kääntää selkäasentoon ja painella rintalastan alaosasta hitaammin ja voimakkaammin kuin elvytettäessä. Jos yli yksivuotias lapsi kykenee vielä seisomaan tai istumaan merkittävästä hengitysvaikeudesta huolimatta, voidaan tehdä viisi vetoa Heimlichin otteella. Viiden iskun tai vedon jälkeen arvioidaan lapsen kliininen tila, ja viisi iskua tai vetoa uusitaan ja paikalle hälytetään apua, jos vierasesine tukkii yhä hengitysteitä ja lapsi on tajuissaan (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016). Johnson ym. (2017) tutkimuksessa 11 793 lapsipotilaan aineistossa kuolleisuus vierasesineeseen hengitysteissä oli sairaalassa 2.5 %.
2.1.4 Elvytyksen jälkeinen hoito
Spontaaniverenkierron palautumisen jälkeen heikentynyt vasemman kammion funktio ja vasoaktiivin käytön tarve on yleistä (Hildebrand ym. 1988, Conlon ym. 2015). Heikentynyt vasemman kammion funktio liittyi korkeampaan kuolleisuuteen (Conlon ym. 2015). Myös elvytyksen jälkeinen hypotensio assosioituu korkeampaan kuolleisuuteen. Tutkimuksessa lapsen onnistuneen elvytyksen jälkeen 56 %:lla lapsista oli systolista hypotensiota ensimmäisen 6 tunnin aikana, ja tämä liittyi korkeampaan kuolleisuuteen sairaalahoidossa sekä huonompiin neurologisiin lopputulemiin. Systolisen verenpaineen tavoitteena pidetään iänmukaista tasoa (Topjian ym. 2014).
Happisaturaatiotavoite spontaaniverenkierron palauduttua on 94 - 98 % (International Liaison Committee on Resuscitation 2015). Sairaalan ulkopuolella elvytetyillä lapsilla, joilla tajunnan taso jää alentuneeksi, terapeuttisesta hypotermiasta ei ollut merkittävää etua terapeuttiseen
normotermiaan verrattuna kun arvioitiin lasten toimintakykyä vuoden kuluttua (Moler ym. 2015).
2.1.5 Lapsen elvytyksen ennuste
Sairaalan ulkopuolella lapsen elvytyksen ennuste on huono (Kuisma ym. 1995, Young ym. 2004, Tham & Chan 2005). Eräässä tutkimuksessa kolmasosan sairaalan ulkopuolella elottomaksi menneistä, elvytyksestä selvinneistä potilaista katsottiin toipuneen hyvään neurologiseen lopputulokseen. Elvytyksestä selviytyminen oli todennäköisempää silloin, jos lapsen on nähty menevän elottomaksi (Young ym. 2004).
Koska lapsen elvytyksen ennuste on etenkin sairaalan ulkopuolella heikko, on tärkeää ennakoida ja tunnistaa hengitysvajaukseen viittaavat oireet, kuten poikkeava hengitystaajuus, apulihasten
lisääntynyt käyttö hengitettäessä, poikkeavat hengitysäänet kuten stridor, uloshengityksen vinkuna, rahina, ritinä ja hiljentyneet hengitysäänet, rintakehän alentunut liike sekä syanoosi.
Verenkiertovajaukseen viittaavat puolestaan takykardia, verenpaineen lasku, heikentynyt ääreisverenkierto sekä heikot tai puuttuvat perifeeriset sykkeet (Elvytys: Käypä hoito -suositus, 2016).
2.2 Vastasyntyneen elvytys
Synnytyssairaalassa täytyy olla synnytys-, anestesia- ja lastenlääkäripalvelut virka- ja päivystysaikana (Tammela ym. 2006). Vastasyntyneiden elvytystilanteeseen tulee varautua etukäteen ja kaikissa synnytyssairaaloissa tulee olla valmiudet huonokuntoisen lapsen hoitoon,
koska joka kolmas vastasyntyneen elvytystilanne alkaa äkkiarvaamatta (Elvytys (vastasyntynyt):
Käypä hoito -suositus, 2014). Vastasyntyneen elvytystilanteessa tulee olla paikalla vähintään kolme vastasyntyneen elvytyksen hallitsevaa henkilöä, joista vähintään yksi on lääkäri (Perlman ym.
2010).
Yksi kymmenestä vastasyntyneestä tarvitsee stimulaatiota hengityksen käynnistymiseen, 3 - 6 % hengityksen avustamista ja 0,1 % paineluelvytystä tai adrenaliinia tai molempia (Perlman ym. 2010, Lee ym. 2011). Heti syntymän jälkeen tulee arvioida vastasyntyneen hengitys, sydämen syke ja jäntevyys. Vastasyntynyttä arvioidaan Apgarin pistein yhden, viiden ja kymmenen minuutin ikäisenä (American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn & American College of Obstetricians and Gynecologists and Committee on Obstetric Practice 2006). Apgarin pisteet eivät yksinään määritä elvytystarvetta, mutta niiden avulla voidaan seurata elvytyksen vastetta. Vastasyntyneen hengitystä arvioidaan tarkkailemalla rintakehän liikkeitä. Katkonainen tai haukkova hengitys tai hengittämättömyys ja matala syketaajuus kertovat hengityksen avustamisen tarpeesta (Elvytys (vastasyntynyt): Käypä hoito -suositus, 2014). Sykkeen auskultaatiopaikka on vasemmalla puolen rintakehää (O'Donnell ym. 2007).
Vastasyntynyt jäähtyy nopeasti, ja lämpötaloudesta tulee huolehtia asettamalla vastasyntynyt lämmitetylle elvytyspöydälle selälleen (Hammarlund ym. 1980). Huoneilman aiheuttama kylmästressi voi pienentää veren happipitoisuutta ja johtaa metaboliseen asidoosiin, ja siksi
synnytyshuoneen on oltava riittävän lämmin, suosituksena 25 °C. Vastasyntynyt kuivataan ja märät ja kosteat liinat poistetaan välittömästi (Elvytys (vastasyntynyt): Käypä hoito -suositus, 2014).
Myös hypertermia on haitallista vastasyntyneelle, ja sitä tulee ehkäistä ja tarvittaessa hoitaa.
Kuumeisten äitien vastasyntyneillä on todettu suurentunut riski kuolemaan, hengityslamaan, CP-vammaan ja kouristuksiin (Grether & Nelson 1997, Petrova ym. 2001). Asfyksiasta kärsivien, raskausviikolla 35 tai sen jälkeen syntyneiden vastasyntyneiden elvytyksen jälkeinen lievä
viilennyshoito vähentää kuolleisuutta eikä lisää eloonjääneillä vakavan neurologisen vamman riskiä (Shankaran ym. 2005, Edwards ym. 2010, Shankaran ym. 2012, Jacobs ym. 2013). Viilennys aloitetaan elvytyksen jälkeen kuuden tunnin ikään mennessä.
Vastasyntyneen stimulointi hengityksen käynnistämiseksi tehdään kuivaamalla ja hieromalla
vastasyntyneen selkää, raajoja ja jalkapohjia (Elvytys (vastasyntynyt): Käypä hoito -suositus, 2014).
Hengitystiet avataan taivuttamalla vastasyntyneen päätä hieman taaksepäin, muttei kuitenkaan yliojennukseen (Elvytys (vastasyntynyt): Käypä hoito -suositus, 2014). Ylähengitysteitä ei ole tarpeen puhdistaa imulla rutiinimaisesti, ja huonokuntoisilla lapsilla imu voi huonontaa lapsen vointia vagaalisen heijasteen kautta, syventää bradykardiaa ja viivästyttää ventilaation aloitusta (Velaphi & Vidyasagar 2008). Vihreästä lapsivedestä syntyneellä lapsellakaan rutiinimainen
ylähengitysteiden puhdistaminen imulla ei ilmeisesti estä mekoniumaspiraatio-oireyhtymää (Gupta, V. ym. 1996, Al Takroni ym. 1998, Saugstad, Ola Didrik 2007). Kuitenkin ylähengitystiet
puhdistetaan imulla jos lapsi on hengittämätön tai hengittää huonosti eikä lapsivesi ole kirkasta (Elvytys (vastasyntynyt): Käypä hoito -suositus, 2014).
Elvytyksen aikana lapsen syketavoite on yli 100 lyöntiä minuutissa (Dawson, J. A. ym. 2010).
Sykettä seurataan mieluiten pulssioksimetrillä, EKG-monitorilla tai molemmilla (Kamlin ym.
2008, Katheria ym. 2012). Kliinisistä keinoista stetoskoopilla auskultaatio rintakehän vasemmalta puolen ja napanuoran tyvestä sykkeen palpaatiota luotettavampaa, mutta kumpikaan näitä keinoista ei ole yhtä luotettavaa kuin sykkeen jatkuva monitorointi pulssioksimetrillä tai EKG-monitorilla (Kamlin, O'Donnell, Everest ym. 2006). Happeutumisen seurannassa käytetään pulssioksimetriä (House ym. 1987, Dimich ym. 1991, Saugstad, Ola D. ym. 2005). Vastasyntyneiden
happisaturaatiossa ei ollut eroa alateitse tai sektiolla syntyneiden lasten välillä (House ym. 1987, Dimich ym. 1991). Vastasyntyneellä oikea käsi on kantapäätä parempi paikka pulssioksimetrille (Dimich ym. 1991).
Ihon värin tarkastelu happeutumisen arvioimiseksi on epäluotettavaa (O'Donnell ym. 2007).
Täysiaikaisia vastasyntyneitä ventiloidaan ensin ilmalla (Saugstad 2007, Saugstad, Ola Didrik ym.
2008). Lisähappea annetaan, jos onnistunut ilmalla ventilaatio ei nosta sykettä yli 60 lyöntiin minuutissa tai saturaatioarvo pysyy tavoitearvojen alapuolella (Elvytys (vastasyntynyt): Käypä hoito -suositus, 2014). Elvytettävän vastasyntyneen saturaatiotavoitteiksi suositellaan
hyväkuntoisten vastasyntyneiden fysiologisiin saturaatioarvoihin, kokemukseen ja kansainvälisiin hoitosuositukseen pohjaten seuraavia iänmukaisia tavoitearvoja: 3 minuutin iässä 50-70 %, 5 minuutin iässä 70-85 %, 10 minuutin iässä yli 90 % (House ym. 1987, Toth ym. 2002, Rabi ym.
2006, Kamlin, O'Donnell, Davis ym. 2006, Dawson, Jennifer A. ym. 2010, Perlman ym. 2010, Kattwinkel ym. 2010). Hyperoksiaa ei tule lisähapen annolla aiheuttaa, sillä se viivästyttää vastasyntyneen oman hengityksen aloittamista (Saugstad, Ola Didrik ym. 2005), heikentää aivoverenkiertoa keskosilla ja täysiaikaisilla (Niijima ym. 1988) sekä lisää vapaita
happiradikaaleja, jotka ovat kudostoksisia asfyksian jälkeisessä reperfuusiovaiheessa (Hammerman
& Kaplan 1998). Ventilaation riittävyyttä arvioidaan tarkastelemalla syketasoa, sillä rintakehän liikkuminen voi olla riittämätön keino ventilaation onnistumisen arvioimisessa (Spears ym. 1991, Upton & Milner 1991, Stenson ym. 1995).
Jos syke on yhä alle 60/min minuutin lisähapen annon jälkeen, vastasyntynyt intuboidaan. Jos syke on yhä alle 60/min, eikä intubointi ja lisähapen anto saa aikaan vastetta, aloitetaan
ventilaatiopaineluelvytys. Ventilaatiopaineluelvytyksessä vuorottelee tasaisessa rytmissä yksi puhallus ja kolme painelua siten, että ensimmäinen painallus tulee samanaikaisesti uloshengityksen
kanssa. Yhteensä yhden puhalluksen ja kolmen painelun keston tulisi olla kaksi sekuntia.
Painelukohta on rintalastan alin kolmannes ja siitä painellaan kahdella peukalolla siten, että muut sormet ovat rintakehän ympärillä tukena. Jos ventilaatiopaineluelvytys ei saa aikaan vastetta, sitä jatketaan ja avataan suoniyhteys joko perifeerisen suonen kautta, napalaskimokatetrilla,
luuydinneulalla tai intraosseaaliporalla, ja annetaan adrenaliinia lapsen koon mukaan annostellen (Elvytys (vastasyntynyt): Käypä hoito -suositus, 2014). Adrenaliinia annetaan ensisijaisesti suoneen, joko napalaskimoon tai perifeeriseen laskimoon. Suoneen tai intraosseaalineulan kautta annettava adrenaliiniannos on 0,01 - 0,03 mg/kg, ja se annetaan nopeana boluksena, jonka jälkeen annetaan 1 ml bolus keittosuolaliuosta (Elvytys (vastasyntynyt): Käypä hoito -suositus, 2014).
Adrenaliiniannostus voidaan toistaa 3 - 5 minuutin välein. Nestetäyttöä voidaan myös harkita.
Silloin annetaan Ringerin asetaattia tai 0,9-prosenttista NaCl 10-20 ml/kg (Richmond & Wyllie 2010). Jos epäillään vuotoa, annetaan O- veriryhmän Rh- negatiivisia punasoluja 10 - 40 ml/kg.
Natriumbikarbonaatin annosta ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä, mutta sen antoa voidaan harkita pitkittyneessä elvytyksessä, jos elvytykselle ei saada vastetta riittävästä ventilaatiosta huolimatta (Saugstad 2007). Natriumkarbonaattia annetaan tällöin 3,75-prosenttisena liuoksena 2 ml/kg:n annoksena vähintään minuutin aikana (Elvytys (vastasyntynyt): Käypä hoito -suositus, 2014).
Ehdotonta takarajaa vastasyntyneen elvytyksen lopetukselle ei voida antaa (Natarajan ym. 2013).
Toivottomaksi katsottu elvytys voidaan lopettaa, jos lapsella ei ole sykettä elvytyksen aikana ja asianmukaista ventilaatiota ja paineluelvytystä on jatkettu 20 minuutin ajan ja lapselle on annettu adrenaliinia sekä nestetäyttöä eikä ilmarintaa ole todettu tai se on hoidettu (Elvytys (vastasyntynyt):
Käypä hoito -suositus, 2014).
2.3 Luuydinontelon kanylointi
Luunsisäinen eli intraosseaalinen nestereitti toimii neste- ja lääkehoidossa samalla tavalla kuin perifeeriset laskimot. Intraosseaalireittiä käytetään ensisijaisesti hätätilanteissa laskimoyhteyden korvikkeena vastasyntyneillä ja alle kahdeksanvuotialla. Luuydinontelon kanylointiin käytetään intraosseaaliporaa ja -neulaa, joita on erilaisia, kuten esimerkiksi kertakäyttöinen
intraosseaaliyhteyttä varten suunniteltu neula, monikäyttöinen sternum- luuydinaspiraationeula sekä jousiviritteinen ampumalla asetettava intraosseaalineula. Asennuspaikkoja ovat sääriluu, joko 2 cm tuberositas tibiaen alapuolella tai nilkan yläpuolella, 2 cm mediaali malleolin yläpuolella.
Intraosseaaliporalla voidaan pistää myös 1 - 2 cm olkaluun kaulan yläpuolelle keskelle
olkaluukyhmyä aikuisilla ja yli 12-vuotiailla, jos olkaluukyhmy on tunnettavissa. Luuydinontelon kanylointi tulee tehdä mahdollisimman aseptisesti. Iho puhdistetaan toimenpiteen aluksi. Piston
jälkeen oikea paikka varmistetaan aspiroimalla verta välineeseen kiinnitetyn kolmitiehananläpi.
Kun yhteys on paikallaan, nestesiirto tapahtuu tavalliseen tapaan, tarvittaessa paineinfuusiolla.
Lääkkeitä annetaan luuydinonteloon normaalit annokset.
Ongelmana voi olla, että neste ei tipu painovoimalla, jolloin neste annetaan paineinfuusiolla tai 20 ml ruiskua käyttäen. Neljännes potilaista kokee kipua infuusion alussa. Tällöin annetaan lidokaiinia 0,5 mg/kg 30 sekunnin kuluessa, ja nesteinfuusiota jatketaan minuutin päästä. Nesteen joutuminen sääriluun taakse voidaan ehkäistä palpoimalla sääriluun takapuoli porauksen tai kairauksen aikana.
Jos neste joutuu ihon ja luun väliin, vaihdetaan pistopaikkaa (Kurola 2018).
2.4 Vanhempien läsnäolo
Vanhemmille tulee antaa mahdollisuus olla läsnä lapsensa elvytystilanteessa (Tinsley ym. 2008, Dudley ym. 2009). Dudley ym. (2009) tutkimuksessa todettiin, ettei perheen läsnäolo hidastanut elvytettävän lapsen CT-tutkimukseen pääsyä, elvytystoimien aloitusta tai ajankohtaa, jolloin elvytystoimet saatiin päätökseen. Perheet uskoivat, että heidän läsnäolonsa auttoi sekä lasta, että perhettä. (Tinsley ym. 2008) tutkimuksessa haastateltiin elvytyksestä huolimatta menehtyneiden lapsien vanhempia. Lapsen kuolemasta oli haastatteluhetkellä vähintään 6 kuukautta aikaa. Suurin osa sekä niistä vanhemmista, jotka olivat olleet läsnä lapsensa elvytystilanteessa että niistä
vanhemmista, jotka eivät olleet läsnä, olivat sitä mieltä, että perheelle tulisi antaa mahdollisuus olla läsnä elvytystilanteessa. Suurin osa tilanteessa läsnä olleista vanhemmista myös uskoi, että heidän läsnäolonsa lohdutti lasta ja auttoi vanhempia lapsen menetyksen hyväksymisessä.
2.5 Elvytyksen aiheuttamat vammat
(Ryan ym. 2003) tutkimuksessa käytiin retrospektiivisesti läpi 153 elvytyksestä huolimatta menehtyneen lapsen ruumiinavausten potilasasiakirjat. Tutkimuksesta oli jätetty pois ne lapset, joilla oli havaittu vammoja jo ennen elvytyksen aloittamista. 153:sta lapsesta 65:llä todettiin
vammoja, ja näistä kaikilla paitsi kahdella vammat olivat lieviä. Tutkimuksessa todettiin elvytyksen aiheuttamien lievien vammojen, kuten mustelmien ja hankaumien olevan yleisiä. Elvytyksen
aiheuttamat vakavat vammat olivat harvinaisia. Tutkimus rohkaisee vanhempia ja hoitajia
aloittamaan elottoman lapsen elvytyksen pelkäämättä, että aiheuttaisivat lapselle vakavia vammoja.
Varovaisuutta tulee kuitenkin noudattaa silloin, kun lapsella on jo elottomaksi mennessään vakavia vammoja. (Gilliland & Luckenbach 1993, Ryan ym. 2003) tutkimuksessa ei todettu elvytysyritysten aiheuttaneen verkkokalvon verenvuotoja.
2.6 Elvytyksestä pidättäytyminen ja elvytystoimien lopettaminen
Lasten elvytyksen hoitolinjat elvytyksestä pidättäytymisen tai elvytyksen lopettamisen suhteen eivät poikkea aikuisten hoitolinjoista. Eettisiä yleisperiaatteita ovat elämän suojaaminen, hyvän
tekeminen, haitan välttäminen, oikeudenmukaisuus, arvokkuus ja rehellisyys. Päämääränä on terveyden edistäminen ja kärsimyksen lievittäminen. Hengenvaaran uhatessa jokaisella on oikeus
tekeminen, haitan välttäminen, oikeudenmukaisuus, arvokkuus ja rehellisyys. Päämääränä on terveyden edistäminen ja kärsimyksen lievittäminen. Hengenvaaran uhatessa jokaisella on oikeus