Depression Käypä hoito

Depression Käypä hoito

- mitä uutta päivityksessä?

Erkki Isometsä

Psykiatrian professori, HY &

Ylilääkäri, HYKS Psykiatria

q  Luentopalkkio tai tukea kokousmatkalle:

o  Columbia University (2013)

o  European College of Neuropsychopharmacology, ECNP (2013-15) o  Suomen Lääkäriliitto (2014-15)

o  Farmasian oppimiskeskus (2014)

o  Kognitiivisen psykoterapian keskus Luote Oy (2015)

q  Lisenssitulo tai tekijänpalkkio: Kustannus Oy Duodecim (2013-15) q  Muu palkkio:

o  ylilääkärin osa-aikainen sivuvirka, HUS o  osa-aikainen tutkimusprofessori (5%), THL

Sidonnaisuudet (2013-2015)

Työryhmä

Puheenjohtaja:

Erkki Isometsä, LT, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, psykiatrian professori; Helsingin yliopisto

Jäsenet:

Elina Kinnunen, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapian, kuntoutuksen ja vakuutuslääketieteen erityispätevyys, asiantuntijalääkäri; Kela

Teija Kivekäs, LT, psykiatrian dosentti, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, kuntoutuksen erityispätevyys, ylilääkäri;

Työterveyslaitos

Hannu Koponen, LKT, psykiatrian erikoislääkäri, vanhuspsykiatrian professori; Helsingin yliopisto

Jarmo Lappalainen, yleislääketieteen erikoislääkäri, perusterveydenhuollon yksikön ylilääkäri; Etelä-Savon sairaanhoitopiiri Olavi Lindfors, PsT, psykoterapeutti, kehittämispäällikkö; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos

Mauri Marttunen, LT, psykiatrian ja nuorisopsykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, tutkimusprofessori; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, nuorisopsykiatrian professori; Helsingin yliopisto

Sami Pirkola, LT, psykiatrian erikoislääkäri, sosiaalipsykiatrian professori, Tampereen yliopisto

Pekka Jousilahti, FT, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri, tutkimusprofessori; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Käypä hoito -toimittaja

Arja Tuunainen, LT, biologisen psykiatrian dosentti, psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, ylilääkäri; Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto, Käypä hoito -vastuutoimittaja

Asiantuntijat:

Pirjo Anttila, työterveyshuollon ylilääkäri; Kesko

Kari Raaska, LT, psykiatrian ja kliinisen farmakologian erikoislääkäri, ylilääkäri; HySHA, HUS, mielialahäiriöt

Jan-Henry Stenberg, FT, erikoispsykologi, psykoterapeutti, projektinjohtaja; HUS, psykiatria ja tietohallinto, HYKSin Oy

Maria Vuorilehto, LT, yleislääketieteen ja psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti, apulaisylilääkäri; HYKS Psykiatrian tulosyksikkö

Näytön tason luokittelu KH-suosituksissa

A = Vahva tutkimusnäyttö.

Useita menetelmällisesti tasokkaita tutkimuksia, joiden tulokset ovat samansuuntaiset.

B = Kohtalainen tutkimusnäyttö.

Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia tutkimuksia.

C = Niukka tutkimusnäyttö.

Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus.

D = Ei tutkimusnäyttöä.

Asiantuntijoiden tulkinta tiedosta (paras arvio), joka ei täytä tieteelliseen tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia.

Muutoksia ja hienosäätöä 2014 päivityksessä:

q  Diagnostiikan tärkeyttä korostettu yhä enemmän

q  Depression seulonnan hyödyllisyys epävarmempaa (A -> C) q  Lääkehoidon riskejä ja interaktioita taustamateriaalissa

q  Entistä vahvempi tuki lääkehoidon ja psykoterapian yhtäaikaiskäytölle (A)

q  Psykodynaaminen lyhytterapia B -> A; hyväksymis- ja omistautumisterapia, HOT (C) q  Lääkeresistentti depressio:

o  Atyyppiset psykoosilääkkeet aripipratsoli, ketriapiini ja risperidoni augmentaationa (A) o  Omega-3-rasvahapot lisälääkkeenä (B)

o  Ketamiini-infuusio (B)

q  Arviointiasteikko (linkki): Columbia Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS q  Työkyvyn arviointi ja työhönpaluun tukeminen esitetty aiempaa laajemmin

psykoottiset depressiot

Masennustila ja toistuva masennus

≤0,5%

4-5%

10-15%

Depressio väestössä

lievät masennusoireet masentunut mieliala

(F32-33)

psykoottiset depressiot

Masennustila ja toistuva masennus

≤0,5%

4-5%

10-15%

Depressio väestössä

lievät masennusoireet masentunut mieliala

(F32-33)

lievä keskivaikea

vaikea

Masennustila (F32)

Toistuva masennus (F33)

Masennusjakso on kestänyt vähintään kahden viikon ajan A. Todetaan vähintään kaksi seuraavista oireista

1. masentunut mieliala suurimman osan aikaa 2. kiinnostuksen tai mielihyvän menetys

3. vähentyneet voimavarat tai poikkeuksellinen väsymys

B. Lisäksi oireita siten, että yhteensä vähintään 4/10

4. itseluottamuksen tai omanarvontunnon väheneminen 5. perusteettomat tai kohtuuttomat itsesyytökset

6. toistuvat kuolemanajatukset tai itsetuhoinen käyttäytyminen 7. keskittymisvaikeudet

8. psykomotoriikan muutos (kiihtymys tai hidastuneisuus) 9. unihäiriöt

10. ruokahalun ja painon muutos

G3. Elimellinen mielenterveyden häiriö poissuljettu

Masennustilan (F32-33) ICD-10 oirekriteerit

Masennustilojen hoidon vaiheet

Akuutti- hoito

Jatkohoito Ylläpitohoito

6 kk toistuvat häiriöjaksot

uusiutuminen uudelleen

puhkeaminen

Hoito perustuu kattavaan arviointiin

q  Diagnoosi ja nykyisen depressiojakson vaikeusaste q  Aiempien depressiojaksojen vaikeusaste

q  Elämäntilanne: laukaisevat ja ylläpitävät tekijät -> sopeutumiskeinot q  Psykiatrinen monihäiriöisyys

q  Aiempien hoitojen teho ja haitat.

q  Itsemurhavaara q  Toimintakyky

q  Somaattinen terveydentila

q  Omat toiveet

0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 %

ei hoitoa lume aktiivinen hoito

Hoidossa vaikuttavat sekä spesifit että epäspesifit tekijät

Spesifin tehon olomassaolo on tärkeää hoidon uskottavuudelle; terveydenhuollon päätöksenteossa hoitoja joko annetaan tai ei, ja siksi erot muihin hoitoihin ja hoitamatta jättämiseen ovat olennaisia.

spesifi hoitovaikutus

epäspesifi lumevaikutus

spontaaniparaneminen

Depression vaikeusaste ja akuuttivaiheen hoito:

Hoitomuoto Lievä Keskivaikea Vaikea Psykoottinen

Psykoterapiat

+ + (+) -

Antidepressiivinen

lääkehoito

+ + + +

Antipsykoottinen

lääkehoito

- - - +

Aivojen sähköhoito (ECT)

- - + +

Depression Käypä hoito, 2014

Depression lääkehoito

•  Kaikkiaan 428 000 henkilöä v. 2013.

•  Käyttö noin 10-kertaistunut.

•  DDD 69,35 (DDD 70,24 v. 2011)

•  Muutos vuodesta 2011: -1%.

•  Käytön kasvua selittävät:

•  Depressioon haetun ja annetun hoidon lisääntyminen

•  Masennuslääkkeiden muut indikaatiot

•  Yleistynyt jatko- ja ylläpitohoito, eli keskimääräisen hoitoajan pidentyminen

Suomen Lääketilasto, 2013

Masennuslääkkeiden myynti Suomessa 1990-2013

Julkaisun

viite N_tot N_RCT Aineiston

edustavuus Julkaisemat- tomia

tutkimuksia

Resp_ITT (interventio vs. lume)

NNT ES Tutkitut lääkkeet

Turner EH

ym., 2008 15 564 74 FDA:n

myyntiluvat 1987-2004,

Kyllä 5,8 0,31 12

masennuslääkettä Kirsch I ym.,

2008 5 133 35 FDA:n

myyntiluvat 1987-1999, neljä antidepressanttia

Kyllä 5,7 0,32 fluoksetiini,

nefatsodoni, paroksetiini, venlafaksiini Melander H

ym., 2008 7 374 56 Ruotsin 1984-2003 myyntiluvat (EMA)

Kyllä 48% vs. 32% 6,25 0,29 8

masennuslääkettä

Levkovitz Y

ym., 2011 44 240 169 1980-2009

julkaistut RCT:t Ei 54,3% vs. 37,9% 6,1 0,3 Undurraga J

ym., 2012 27 127 142 1980-2011 USA:ssa myyntiluvan saaneet

antidepressantit

Ei 54% vs. 37%

RR 1,42 [1,38-1,48]

5,9 0,3 19

masennuslääkettä

Keskeisiä masennuslääkkeiden tehoa koskevia meta-analyysejä

N_tot= satunnaistettujen potilaiden kokonaismäärä, N_RCT= RCT-tutkimusten lukumäärä; Resp_ITT= responssin saaneiden osuus laskettuna intention-to-treat-periaatteella; NNT= number needed to treat; ES = effect size

Raportoimaton NNT tai ES on taulukossa approksimoitu Kraemer HC & Kupfer DJ artikkelin ”Size of treatment effects and their

importance to clinical research and practice” (Biol Psychiatry 2006;59:990-996) taulukon mukaisesti. Approksimoidut luvut keltaisella.

NNT ≈ 6, ES ≈ 0,3

Lääkehoidon toteutus

•  Lääkehoidon vastetta seurataan määrätietoisesti ja systemaattisesti toistuvin seurantakäynnein (1−3 viikon välein) koko akuuttivaiheen ajan.

•  Lääkeannosta nostetaan tarvittaessa vasteen optimoimiseksi.

•  Hoitovastetta on hyödyllistä arvioida oireasteikkojen avulla

•  Tavoitteena täysi tai lähes täysi oireettomuus (esimerkiksi oirepisteet < 10 Beckin depressioasteikolla).

•  Mikäli tyydyttävää vastetta ei saavuteta 6−8 viikon aikana,

vaihdetaan lääkettä.

Masennuslääkehoidon teho ja haittavaikutukset

•  Masennuslääkkeet tuottavat selvän lääkevasteen noin 2/3:lla lääkettä käyttävistä, lumelääkehoito noin 1/3:lla.

•  Lääkkeiden välillä ei ole merkittäviä eroja lääkevasteen tai täyden oireettomuuden todennäköisyydessä.

•  Haittavaikutukset johtavat lääkehoidon lopettamiseen noin 10−20 prosentilla, hieman harvemmin uusia lääkkeitä

käyttävillä.

•  Lääkkeen valinta tehdään pääosin haittavaikutusten, lääkeinteraktioiden, hinnan ja potilaan aiempien

lääkevasteiden perusteella.

Hoidon jatkuvuuden puute yksi ydinongelmista

51 % 49 %

Masennuslääkehoidon jatkuvuus VDS:ssä ad 18kk

Toteutunut sovitusti Keskeytyi ennenaikaisesti

Potilaan raportoimia yleisiä syitä lääkehoidon ennenaikaiselle lopettamiselle

Oma päätös 40%

Sivuvaikutukset 25%

Heikko hoitovaste 12%

Subjektiivinen toipuminen 12%

Melartin T et al. Continuity is the main challenge in treating major depressive disorder in psychiatric care.

J Clin Psychiatry 2005;66:220-227.

Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa

•  lääkehoito yleensä saadaan alulle

•  noin ½ hoidoista keskeytyy

•  noin ¼ käyttää epäsäännöllisesti

•  negatiivia asenteita liki 40%:lla; osin korjaantuu hoidon myötä, mutta ennustaa keskeytymistä

Terveyskeskuksessa

•  hoito ja seuranta ei riittävän suunnitelmallista

•  hoidon koordinaatio voi olla ongelma

Lääkeresistentti depressio

Masennuslääkkeen vaihtaminen

Synergistisesti vaikuttavat depressiolääkeyhdistelmät, muut

lääkeyhdistelmät, ECT tai TMS

Lääkeresistentti depressio

−  Suosituksessa esitettyjä hoitostrategioita perus- terveydenhuollossa:

•  masennuslääkkeen vaihtaminen

•  vaihto venlafaksiiniin hiukan parempi kuin uusi SSRI

•  masennuslääkehoidon lisälääkkeenä omega-3-rasvahapot (EPA)

−  Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa lisäksi:

•  kahden masennuslääkkeen yhtäaikaiskäyttö

•  SSRI + aripipratsoli

ketiapiini

risperidoni

•  litiumaugmentaatio

•  sähköhoito

•  transkraniaalinen magneettistimulaatio,TMS

•  ketamiini-infuusio (hoitoon perehtyneessä sairaalayksikössä)

•  psykoterapia (ks. erillinen kappale)

Masennustilojen hoidon vaiheet

Akuutti- hoito

Jatkohoito Ylläpitohoito

6 kk toistuvat häiriöjaksot

uusiutuminen uudelleen puhkeaminen

Depression Käypä hoito, 2014

NNT 3-6

NNT 4-6

Jatko- ja ylläpitohoito

Jatkohoito

•  Masennuslääkettä jatketaan aina 4-9kk oireettomuuden saavuttamisen jälkeen, lopetetaan asteittain

Ylläpitohoito

•  Pääsääntöisesti kaikille potilaille, joilla ≥ 3. elämänaikainen masennustila

•  Mielekästä keskivaikeiden – vaikeiden - psykoottisten jaksojen ehkäisyssä

•  2. jakson jälkeen, jos masentuneena vakavasti itsetuhoinen tai toimintakyvytön

•  Lopettamista voidaan harkita usean vuoden oireettomuuden jälkeen, toteutetaan asteittain tilaa seuraten

Psykoterapeuttinen hoito

KELA:n kuntoutuspsykoterapiaa saaneet 1990-2013

- kasvu 7,3-kertaiseksi (3190 -> 23362 henkilöä)

0 5000 10000 15000 20000 25000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Terapiaa saaneet yhteensä (lkm)

Kelan järjestämän kuntouttavan psykoterapian saajat vuosina 1990-2013

1)  Kela korvasi vielä vuonna 2003 myös alle 16-vuotiaiden psykoterapiaa eduskunnan erillisrahamäärällä.

2)  Vuodesta 2004 alkaen lasten psykoterapian järjestämisvastuu on ollut kokonaan julkisella terveydenhuollolla.

3)  Huom. Lasten ja nuorten psykoterapiaa järjestettiin kehittämistoimintana esim. vuonna 2013

Psykoterapeuttisen hoidon kapasiteettirajat

•  Valviran mukaan 5475 psykoterapeuttia (≤ 65v) vuoden 2013 lopussa.

•  Vuosina 2009-13 ammattinimikkeen saaneiden uusien terapeuttien määrä on vaihdellut välillä 275-432.

•  KELA:n 2011 selvityksen mukaan suomalaista psykoterapeuteista ,

o  ¼ ei ajankohtaisesti anna psykoterapiaa o  85% antaa yksilöterapiaa

o  psykoterapiaan käytetty viikkotyöaika ka. 15h/vko o  vuodessa hoidettujen potilaiden lukumäärä ka. 18.

o  alueiden välillä ad x 3 eroja terapeuttien määrässä väestöön suhteutettuna

Karkea arvio: 40 -70 000 terapiaa/v, yleensä 1-3 v terapioita

?

Psykoterapiapalvelut ja niiden järjestäminen. KELA, 2011

Psykoterapeuttista hoitoa koskevat suositukset

•  Elämäntilanteen kartoittaminen ja rakentavan sopeutumisen tukeminen on osa kaikkien

depressiopotilaiden hoitoa

•  Lievissä ja keskivaikeissa masennustiloissa

lyhytpsykoterapiat voivat olla yksinäänkin riittävä hoito, jos psyykkinen häiriö on akuutti ja kapea-alainen

•  Avohoidon vaikeissa masennustiloissa psykoterapiaa voidaan käyttää rinnakkaishoitona masennuksen

lääkehoidolle

•  Krooniseen ja uusiutuvaan depressioon on kehitetty

hoitomalleja (CBASB, MBCT), joita ollaan Suomessakin

kehittämässä, mutta ne eivät ole vielä laajasti saatavilla.

Keskeiset psykoterapiamuodot depression hoidossa

Hoitomuoto Kesto ja tiheys Näytön aste hoidon vaiheissa

akuutti ylläpito ja

jatkohoito krooninen ja komplisoitu depressio

Kognitiivinen Lyhyt (10-20x, 1x/vko) A - -

Lyhyt MBCT (8-16x, 1x/vko) - A -

Lyhyt/keskipitkä CBASP (12-40x) - - B

Pitkäkestoinen (40-160x, 1-2x/vko) D D C

Interpersoonallinen (IPT) Lyhyt (12-16x, 1 x/vko) A A -

Psykodynaaminen Lyhyt (16-25x, 1x/vko) A B -

Pitkäkestoinen (80-240x, 1-3x/vko) B D B

MBCT = mindfulness-based cognitive therapy; CBASP = cognitive behavioral analysis system of psychotherapy

Depression Käypä hoito, 2014

0,35 0,37

0,73

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8

masennuslääke psykoterapia molemmat

Psykoterapiaa vai lääkehoitoa depressioon?

- Hoitoefektin suuruus (effect size, ES) meta-analyyseissa

Kuva muokattu lähteestä: Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL ym. Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: a meta-analysis. World Psychiatry 2014;13:56-67

Useat meta-analyysit viittaavat samaan johtopäätökseen:

psykoterapeuttisten ja lääkehoitojen

yhdistäminen on tehokkainta hoitoa tutkittujen

potilaiden suurelle enemmistölle.

DeRubeis RJ et al., Nature Reviews of Neuroscience, 2008

Hoito perusterveydenhuollossa

•  Perusterveydenhuolto on päävastuussa depression hoidosta

•  Riskiryhmien seulonta (kahden kysymyksen seula; BDI, DEPS, PHQ-9) harkinnanvaraista

•  Komplisoitumattomat potilaat perusterveydenhuollossa

•  Lääkehoito yhtä tuloksellista kuin psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa.

•  Toistuvan masennuksen pitkäaikainen ylläpitohoito voidaan aloittaa ja toteuttaa

perusterveydenhuollossa. Psykoedukaatiosta, kirjaamisesta ja jatkuvuudesta huolehdittava.

•  Psykiatristen konsultaatioiden saatavuutta kehitettävä.

•  Kolmiomalli – (1) tk-lääkäri, (2) konsultoiva psykiatri sekä (3) depressiohoitaja potilaiden seurannan sekä (lyhyen ja fokusoidun) psykososiaalisen hoidon tukena.

• Työterveydenhuolto avainroolissa työhönpaluun tukemisessa.

Depressio ja perusterveydenhuolto

Depression Käypä hoito, 2014

Depression hoidon kolmiomalli

STM & THL (2010): Depressiohoitaja perusterveydenhuollossa

Perusterveydenhuolto vs. psykiatrinen esh?

Perusterveydenhuolto

•   Lievä-keskivaikea

•  Lievä monihäiriöisyys

•   Ensimmäiset hoitoyritykset

•   Pitkäaikainen ylläpitohoito

Psykiatrinen esh

•   Keskivaikea-psykoottinen

•  Vakava monihäiriöisyys

•   Itsetuhoiset potilaat

•   Työkyvyttömyyden uhka

•  Ylläpitohoidon alkuvaihe

Depression Käypä hoito, 2014

•  Pääosa depressiosta kärsivistä jatkaa työssä.

•  Selvitä mahdollisimman konkreettisesti mitä potilas kykenee ja mitä ei kykene tekemään.

•  Olisiko sairauspoissaolosta hyötyä vai haittaa?

•  Sairauspoissaolon kesto tyypillisesti 2-6 vkoa

•  Yhteistyö työterveyshuollon kanssa; työterveysneuvottelu ja työhönpaluun suunnittelu, jos sairauspoissaolo pitkittyy.

•  Pitkä sairauspoissaolo -> erikoislääkärille

•  Suomessa vuositasolla n. 30 000 sairauspoissaoloa ja noin 3500 uutta työkyvyttömyyseläkettä depression vuoksi.

Toimintakyky – sairauspoissaolo?

Yhteenveto:

•  lukekaa suositus!