Mistä hyvä hoito koostuu?

(1)

10.2.2018

Mistä diabeteksen hyvä hoito koostuu?

Suonenjoki 10.2.2018 Pirjo Ilanne-Parikka

1

(2)

Mistä hyvä hoito koostuu?

▪

Diabeteksen diagnoosi

▪

Yhdessä sovitut ja yksilölliset hoidon tavoitteet ja keinot

▪ Sopiva syöminen

▪ Liikunta on lääkettä

▪ Painon ja verensokerin tavoitteet

▪ Verenpaine sopiva

▪ Kolesteroli kunnossa

▪ Tukosten ehkäisy

▪ Insuliinipuutoksen ja verensokerin hoidosta

▪

Verensokerin seuranta

10.2.2018 2

(3)

Diabeteksen diagnoosi

10.2.2018 3

(4)

Diabeteksen diagnoosi

Verensokeri (laskimoplasman glukoosi; mmol/l)

sokerirasituskokeessa (WHO 2006)

Paasto 2 tunnin arvo

Normaali  6.0  7.8

Kohonnut paastosokeri

6.1- 6.9 7.8

Heikentynyt sokerinsieto

 7.0 7.8 - 11.0

Diabetes

 7.0  11.1

ESIDIABETES

(5)

Veren punasolujen sokeroituminen HbA1c

Normaali:

HbA1c < 42 mmol/mol Esidiabetes:

HbA1c 42 - 48 mmol/mol (6.0 %) Diabetes:

HbA1c > 48 mmol/mol (6.5 %) Diabeteksessa tavoite yksilöllinen:

< 50 - 60 mmol/mol (7–7.5 %)

(6)

Diabeteksen luokittelu

1. E 10 Tyypin 1 diabetes n. 10-20 % kaikista

▪ nuoremmalla iällä

▪ vanhemmalla iällä

▪ Klassinen T1D

▪ Hitaampi T1D: LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults)

2. E 13 Muu määritelty diabetes

▪ Haimavaurio

▪ Perinnöllinen esim. MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) , MIDD (Mitokondia diabetes)

▪ Muun hormonitoiminnan häiriö, joka aiheuttaa diabeteksen

3. E 11 Tyypin 2 diabetes

▪ alentunut insuliiniherkkyys = insuliiniresistenssi

▪ häiriö insuliinin erityksessä haimasta

4. O 20 Raskausdiabetes

Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation

WHO/NCD/NCS/99.2

(7)

Yhdessä sovitut ja yksilölliset hoidon tavoitteet ja keinot

10.2.2018 7

(8)

• Arjessa pärjääminen

• Diabeteksen ja metabolisen oireyhtymän

aineenvaihduntahäiriöiden hyvä ja tavoitteellinen hoito

• Painonhallinta

• Verensokeri

• Veren rasvat

• Verenpaine

• Lisääntynyt tukosalttius

• Diabeteksen lisäsairauksien ehkäisy, kehityksen hidastaminen, hyvä hoito ja kuntoutus

• Yleiset tavoitteet ja yksilölliset tavoitteet

• Sovitaan yhdessä ja kirjataan

Hoito ja ohjaus

Mieli ja ympäristö

Elintavat & Liikkumattomuuden vähentäminen & Terveyttä edistävä

syöminen

Jalkojen ja suun terveys Insuliinin korvaushoito

Lääkehoidot

(9)

Sopiva syöminen

Miten käytännössä ?

10.2.2018 9

(10)

Syömisen rytmi, määrä ja laatu

▪

Omaan elämään soveltuva ateriarytmi, jossa aterioiden väli ei jää liian pitkäksi ja

kohtuusyöminen onnistuu.

▪

3-5 ateriaa välipaloineen päivässä.

▪

Ylipainoisella ruokamäärän tulee jäädä hieman tarvetta pienemmäksi, jotta hidas laihtuminen ja painonhallinta ovat mahdollisia.

▪

Arkisyöminen ja ”juhlat”

▪ 80 / 20

▪

HH, valkuaisen ja rasvan laatuun huomiota

▪

Kuidun määrä, suolaa ja sokeria vähemmän

(11)

(12)

10.2.2018 12

Kuitua 30-40 g/päivä

(13)

Arkiaktiivisuus ja liikunta

Hoitosuositukset

Miten käytännössä ?

10.2.2018 13

(14)

Liikunnan

Käypä Hoito

▪

Liikkumattomuuden vähentämien

▪

Arkiaktiivisuus

▪

Kestävyysliikunta

▪

Lihaskuntoliikunta

▪

Liikkuvuutta ja notkeutta edistävä liikunta

▪

Tasapainoa edistävä liikunta

▪

Henkilökohtainen liikuntasuunnitelma

(15)

PIP

Viikoittainen liikuntapiirakka

(16)

Hoidon tavoitteet

Paino

▪

Painohistoria

▪

Lyhyt tähtäin  pidempi tavoite

▪

Tavoitepaino ja “turvapaino”

▪

Liikapainoisella 5 – 10 % painon pieneneminen ¹

▪

Painoindeksi, BMI < 30 ---25 kg/m²

▪

Vyötärömitta

▪ Miehet < 100 cm

▪ Naiset < 90 cm

▪

Miten liikapaino vaikuttaa aineenvaihduntaan ?

1. Lihavuus (aikuiset): Käypä hoito -suositus, 2016 www.kaypahoito.fi

(17)

Hoidon tavoitteet Verensokeri

▪

Verensokeri ilman häiriöitä

▪ Verinesteen (plasman) glukoosipitoisuus 4–6 mmol/l ennen ateriaa

▪ 2 tuntia ateriasta alle 8 mmol/l

▪

Lääkehoidossa verensokerin omamittaus pääsääntöisesti

▪ Aamulla ja ennen aterioita 4–5-7 mmol/l

▪ Aterian jälkeinen maksimi alle 10 mmol/l

▪

Yksilöllisyys

Diabetes Käypä hoito -suositus 2018 ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2018. www.diabetes.org

IDF Global Guideline for Type 2 Diabetes 2012. www.idf.org 3.

(18)

Hoidon tavoitteet

Pitkäaikainen sokeritasapaino Punasolujen sokeri

▪

Sokerihemoglobiini HbA1c

▪ Ilman diabetesta 31–42 mmol/mol = 4 – 6 %

▪

Yleinen tavoite < 53 mmol/mol = < 7 %

▪ Ruokavaliohoidossa < 40mmol/mol

▪ Tablettihoidossa < 50 mmol/mol

▪ Insuliinihoidossa < 50 - 60 mmol/mol

▪ Ilman liian matalaa verensokeria

ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2018. www.diabetes.org IDF Global Guideline for Type 2 Diabetes 2012. www.idf.org

Diabetes: Käypä hoito-suositus, 2018. www.kaypahoito.fi

(19)

Hoidon tavoitteet ja keinot Verenpaine

▪ Verenpaineen tavoitetaso

▪

≤ 140-120/80-75 mmHg

▪ Verenpaineen tason määrittäminen

▪ Lääkkeetön hoito

▪ Lääkehoito valitaan ja aloitetaan yksilöllisesti

▪

Muut sairaudet, sopivuus, ikä, teho…

(20)

PIP 2015

Verenpaineen omaseurantakortti

(21)

Hoidon tavoitteet ja keinot

Veren rasvavalkuaiset eli lipoproteiinit

▪

LDL = “paha” kolesteroli

< 2.5 / 1.8 mmol/l

▪

HDL = “hyvä kolesteroli

> 1.1 / 1.3 mmol/l

▪

Triglyseridi = rasva

< 1.7 mmol/l

(22)

10.2.2018 22

(23)

VALTIMOTAUDIT

Verisuonen seinämän monisyinen tulehdus Laaja-alainen

ilmeneminen

(24)

Valtimon ahtauman kehittyminen

10.2.2018 24

(25)

10.2.2018 25

(26)

Veritulpan estäminen

▪ ASA = Aspirin Cardio, Primaspan, Disperin 100 mg/vrk

▪ Jos ei vasta-aiheita (allergia, vuototaipumus,

verenohennushoito, suolistovuoto, hoitamaton verenpaine)

▪ Kaikille, joilla valtimotauti (sydäninfarkti,

verisuonitoimenpide, iskeeminen aivoverenkiertohäiriö tai jalkaiskemia)

▪ Harkitaan yksilöllisesti yli 50 v miehet ja yli 60 v naiset, joilla riskitekijöitä

▪ Suku, kolesteroli, verenpaine, tupakointi, diabetes

▪ Klopidogreeli (Clopidogrel®, Plavix®)

▪ ASA yliherkille valtimotaudin omaaville henkilöille

▪ ASAn kanssa akuutin sydänveritulpan tai pallolaajennuksen jälkeen yleensä vuoden ajan

(27)

Eteisvärinä

▪

Yleinen ikäihmisellä

▪

Yleinen T2 diabetesta sairastavilla

▪

Rytmin hillintä: ß-salpaaja

▪

Tukoksen estäminen:

▪ Marevan® INR mittauksen mukaan

▪ Suorat antikoagulantit ei läppäperäisen eteisvärinään

▪ Apiksabaani (Eliquis®)

▪ Dabigatraani (Pradaxa®)

▪ Edoksabaani (Lixiana®)

▪ Rivaroksabaani (Xarelto^®)

10.2.2018 27

(28)

Hoidon keinot ja toteutus

Verensokerin lääkehoito

(29)

Lääkekorvausjärjestelmä 1.1.2017

www.kela.fi

(30)

Tyypin 1 diabeteksen

verensokerin hoito = insuliinin puutoksen korvaushoito

10.2.2018 30

(31)

Insuliinin korvaushoito pyrkii

jäljittelemään normaalia insuliinin eritystä

• Monipistoshoito

• Perusinsuliini 1-2 kertaa vrk

• Detemir (Levemir)

• Glargin100 (Abasaglar ja Lantus)

• Glargin300 (Toujeo)

• Degludek100 ja 200 (Tresiba)

• Pikainsuliini hh ja vs mukaan aterialla

• Ruokainsuliini

• Korjausinsuliini

(32)

Insuliinin pumppuannostelu

10.2.2018 32

▪

Pumpussa on vain

pikainsuliinia (Apidra, Fiasp, Humalog, NovoRapid)

▪

Perusinsuliini ohjelmoidaan ja säädetään eri aikaan

vuorokaudesta tarvetta vastaavaksi

▪ aikuisella esim. 0,5- 1,5 yks/t

▪

Ateriainsuliini

▪ Esim. 0.5-3 yks/ 10 gHH

▪

Korjausinsuliini

▪ Esim. 1 yks / 1-4 mmol/l

▪

Sensoroivat pumput

(33)

Tyypin 2 diabeteksen verensokerin hoito

10.2.2018 33

(34)

Tyypin 2 diabetes ja MBO hoito

▪ Monimuotoinen sairausryhmä

▪ Sairauden luonne yksilöllinen  hoito on yksilöllinen

▪ Insuliiniresistenssi

 insuliiniresistenssin vähentäminen laihduttamalla,

ruokavaliolla ja liikunnalla ja tarvittaessa lääkehoidoilla

▪ Heikentynyt insuliinieritys

▪ Insuliiniresistenssin vähentäminen parantaa eritystä

▪ Sopiva syöminen, laihduttaminen ja liikunta vähentävä insuliinin tarvetta – vähempikin riittää

▪ Alentunut suolistohormonien vaikutus

 Suolistohormonitabletit tai pistokset

 Insuliinin eritystä lisäävä lääkitys

▪ Sokerin poistaminen

▪ Insuliinipuutoksen kehittyminen

 insuliinin korvaushoito

(35)

Verensokeria alentavat lääkkeet

▪ Maksan sokerintuotantoa vähentävä

▪

Metformin, Metforem, Glucophage, Diformin

▪ Suolistohormoniläkkeet eli inkretiinit

▪

Tabletit

▪ Januvia, Galvus, Onglyza, Xelevia, Trajenta, Vipidia

▪ JanuMet, Velvetia, Eucreas, Komboglyze, Jentaduento, Vipidomet

▪

Pistoksena

▪ Byetta, Victoza, Lyxumia

▪ Bydureon, Trulicity

▪ Rasvakudoksen, maksan ja lihasten insuliiniherkkyyttä lisäävä

▪

Pioglitason, Competact

(36)

Verensokeria alentavat lääkkeet

▪

Haiman insuliininerityksen lisääjät

▪ Pitkävaikutteiset

▪ Amaryl ja Glimepirid

▪ Pikavaikutteinen = ateriatabletti

▪ NovoNorm, Repaglinid

▪

Sokerinpoistajat

▪ Forxica, Jardiance

▪

Insuliinihoidot

▪ Eri vaihtoehtoja ja erilaisia insuliineja

(37)

Insuliinihoidon aloitus, jos

▪

HbA1c diagnoosivaiheessa, jos sokeri huomattavan korkea

▪

Hoitotavoitetta ei ole saavutettu elintapahoidolla ja muulla lääkehoidolla

▪

Munuaisten vajaatoiminta ( eGFR < 30 ml/min) - joitain tablettejakin voidaan käyttää

▪

Oma insuliinituotanto ehtynyt

▪ Pitkään sairastettu T2

▪ (hitaasti kehittynyt) T1D

▪

Akuutit tilanteet

▪ Esim. infektio, vaikeutunut astma ja kortisonihoito, tapaturma, kirurginen toimenpide,

valtimotautitapahtuma

(38)

Metformiini ja B12 vitamiini

▪

Metformiini haittaa B12 vitamiinin imeytymistä ohutsuolen loppuosasta

▪

10-30 %:lla metformiinin käyttäjistä B12

vitamiinin imeytymishäiriö De Jager J ym. BMJ 2010

▪

Riippuu metforminin annoksesta ja hoidon kestosta

(39)

Mahdollisia syitä B12 vitamiinin puutokselle

▪ Ravitsemuksen puutteet

▪ Liha ja maitotuotteet

▪ Happosalpaajalääkitys

▪ Mahalaukun limakalvon surkastuminen (atrofinen gastriitti)

▪ Autoimmuunitulehdus mahalaukussa

▪ Pernisiöösi anemia

▪ Ohutsuolen Crohnin tauti

▪ Keliakia

▪ Krooninen haimatulehdus

▪ Mahalaukun poiston tai ohituksen jäkitila

▪ Suolistoloiset

▪ Ohutsuolen alkuosan bakteeriliikakasvu

▪ Metformiini

(40)

Verensokerin seuranta

10.2.2018 40

(41)

Verensokerin seuranta

▪

Omamittaukset

▪ Perusseuranta hoitomuodon mukaan

▪ Tarvittaessa tehtävät mittaukset

▪ Tehoseuranta

▪

Kudossokerin mittaus

▪ Free Style Libre, Dexcom monipistoshoidossa

▪ Sensoroiva pumppuhoito

▪

Punasolujen sokeri

▪ HbA1c

▪ 6-8 viikon arvio

(42)

3 pv tehoseuranta monipistoshoito

(43)

3 pv tehoseuranta

Tabletti / perusinsuliinihoito

10.2.2018 43

(44)

Kudossokerin jatkuva mittaus = sensorointi

Kuva: Diabetes-kirja

(45)

Esimerkki Free Style Libre sensoroinnista

10.2.2018 45

(46)

Tukea ja ohjausta – omahoidon hallintaa www.diabetes.fi

Tervetuloa kurssille !

(47)

10.2.2018 47

(48)

10.2.2018 48

(49)

www.terveyskyla.fi

Diabetestalo 28.2.2018

Insuliinipuutos Käypä hoito –suositus ilmestynyt 7.2.2018

(50)

Kiitos!

Pirjo Ilanne-Parikka www.diabetes.fi

pirjo.ilanne-parikka@diabetes.fi

10.2.2018 50