Ravitsemusterapian kustannusvaikuttavuus ja vaikuttavuus – systemaattinen kirjallisuuskatsaus

(1)

RAVITSEMUSTERAPIAN

KUSTANNUSVAIKUTTAVUUS JA VAIKUTTAVUUS

–

SYSTEMAATTINEN KIRJALLISUUSKATSAUS

Mattila Anne-Mari Pro gradu -tutkielma Ravitsemustiede Lääketieteen laitos Terveystieteiden tiedekunta Itä-Suomen yliopisto Tammikuu 2020

(2)

Itä-Suomen yliopisto, Terveystieteiden tiedekunta

Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö Ravitsemustiede

MATTILA ANNE-MARI K: Ravitsemusterapian kustannusvaikuttavuus ja vaikuttavuus – systemaattinen kirjallisuuskatsaus

Pro gradu -tutkielma, 119 sivua, 2 liitettä (7 sivua) Ohjaajat: TtT Reija Männikkö ja TtM Mikko Rinta Tammikuu 2020

Avainsanat: Ravitsemusterapia, kustannusvaikuttavuus, vaikuttavuus

RAVITSEMUSTERAPIAN KUSTANNUSVAIKUTTAVUUS JA VAIKUTTAVUUS, – SYSTEMAATTINEN KIRJALLISUUSKATSAUS

Ravitsemushoito on keskeinen osa monien sairauksien, kuten keliakian, sydän- ja verisuonitautien sekä diabeteksen päivittäistä hoitoa. Sen on todettu edistävän yksilön terveyttä, hyvinvointia ja työkykyä sekä nopeuttavan sairauksista toipumista. Ravitsemushoidon vaikuttavuus yk- silön näkökulmasta on osoitettu, mutta kokonaiskuva saavutettujen terveyshyötyjen taloudellisista vaikutuksista eli ravitsemusterapian kustannusvaikuttavuudesta puuttuu. Tämän pro gradu -tutkielman tavoitteena oli tuottaa tietoa systemaattisena kirjallisuuskatsauksena ravitsemusterapeutin antaman ohjauksen kustannusvaikuttavuudesta ja vaikuttavuudesta.

Tutkielma toteutettiin systemaattisena kirjallisuuskatsauksena ja aineisto rajattiin koskemaan ravitsemusterapeutin antamaa ravitsemusohjausta, jonka vaikuttavuutta ja/ tai kustannusvaikuttavuutta oli arvioitu. Tarkasteltavat sairausryhmät olivat: tyypin 2 diabetes, sydän- ja verisuonitaudit, ylipaino, vajaaravitsemus, mielenterveys ja muisti, keliakia sekä ärtyneen suolen oi- reyhtymä. Tutkielman aineistohaku kohdistettiin CAB Abstracts-, Cochrane Library-, PsycInfo-, PubMed- ja Scopus- tietokantoihin. Katsaukseen valittiin 26 tutkimusartikkelia.

Tyypin 2 diabeetikoiden ravitsemusohjaus oli tehokasta painonpudotuksessa ja HbA1c-tason korjaamisessa. Paastoglukoosin suhteen näyttö oli ristiriitaista ja vain yhdessä tutkimuksessa havaittiin laskua. Sydän- ja verisuonitauteja sairastavilla kokonaiskolesteroli laski ja laatupai- notetut elinvuodet lisääntyivät, mutta lisäelinvuosien lisääntymisen suhteen näyttö oli ristiriitaista. Ravitsemusohjaus osoittautui kustannusvaikuttavaksi kokonaiskolesterolin laskemisessa ja laatupainotteisten elinvuosien lisäämisessä. Ylipainoisilla ravitsemusohjauksen avulla savu- tettiin suurempi BMI:n lasku ja painonpudotus. Vajaaravittujen ravitsemusohjauksella saavu- tettiin hienoinen painon nousu. Sen sijaan ravitsemusohjaus johti laatupainotettujen elinvuosien lisääntymiseen ja fyysisen toimintakyvyn rajoituksien vähenemiseen. Kustannusvaikuttavuus- analyysin perusteella vajaaravittujen ohjaus on mahdollisesti kustannusvaikuttavaa painonnou- sun ja laatupainotteisten elinvuosien lisäämisessä. Mielenterveyttä ja muistia käsittelevissä tutkimuksissa havaittiin ravitsemusohjauksen johtavan masennustilan lievittymiseen ja ikäänty- neiden kognitiivisen suorituskyvyn kohentumiseen. Keliakian hoidossa näyttö ravitsemusohjauksen vaikuttavuudesta oli ristiriitaista ja vain toisessa kahdesta tutkimuksesta oli viitteitä siitä, että ravitsemusohjaus parantaisi gluteenittoman ruokavalion noudattamista. Ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavilla ravitsemusohjaus vähensi oireita, ulostamistiheys ja ulosteen koostumus normalisoituivat sekä elämänlaatu kohentui. Vaikuttaa siltä, että ravitsemusohjaus on kustannusvaikuttavaa laatupainotteisten elinvuosien lisäämisessä. Eri sairausryhmissä mahdolliset kustannussäästöt muodostuivat lääkityskulujen laskun, terveydenhuollon palveluiden käytön ja liitännäissairauksien vähenemisen seurauksena.

Ravitsemusterapia on yksilön terveyden edistämisen näkökulmasta vaikuttavaa, taloudellisesta näkökulmasta kustannussäästöjä tuovaa ja näin ollen kustannusvaikuttavaa. Kaikissa sairaus- ryhmissä ohjauksen kustannusvaikuttavuutta ei ollut arvioitu, minkä vuoksi aiheesta tarvitaan vielä lisää tutkimusnäyttöä.

(3)

University of Eastern Finland, Faculty of Health Sciences School of Public Health and Clinical Nutrition

Nutrition

MATTILA ANNE-MARI K: The Cost Effectiveness and Effectiveness of Nutrition Therapy Systematic Review

Master’s Thesis, 119 p. and 2 attachments (7 pages) Supervisors: PhD Reija Männikkö ja MsC Mikko Rinta January 2020

Keywords: Nutritional therapy, cost effectiveness, effectiveness

THE COST EFFECTIVENESS AND EFFECTIVENESS OF NUTRITION THERAPY – SYSTEMATIC REVIEW

Nutrition therapy is an essential part of the daily treatment of many diseases such as celiac disease, cardiovascular disease and diabetes. It has been found to promote health, well-being and work ability of individuals and speed up recovery from illness. The effectiveness of nutrition therapy from an individual’s perspective has been demonstrated, but there is no overall picture of the economic impact of the achieved health benefits, i.e. the cost-effectiveness of nutrition therapy. The purpose of this Master thesis was to provide information on the effectiveness and cost-effectiveness of guidance provided by a nutritionist in the form of a systematic review.

The study was carried out as a systematic review. The literature search was narrowed down to articles evaluating the effectiveness and / or cost-effectiveness of counseling by nutritionists.

The disease groups under scrutiny were: type 2 diabetes, cardiovascular disease, obesity, malnutrition, mental health and memory, celiac disease and irritable bowel syndrome. The CAB Abstracts, Cochrane Library, PsycInfo, PubMed and Scopus databases were used in the literature search. Altogether 26 research articles were selected for the review.

Nutritional guidance was effective for type 2 diabetes for weight loss and in correcting HbA1c

levels. Evidence for fasting glucose was inconsistent and only one study showed a decrease. In cardiovascular disease total cholesterol decreased and quality-adjusted life years increased, but the evidence for an increase in extra life years was inconsistent. Nutritional guidance proved to be cost effective in lowering total cholesterol and increasing quality-adjusted life years. For overweight patient’s nutritional guidance led to greater total weight loss and BMI reduction.

Nutrition guidance for malnourished patients led to slight weight gain. Instead an increase in quality-adjusted life years was witnessed and a reduction in physical disability. Based on a cost- benefit analysis, the management of malnutrition is potentially cost-effective for increasing weight gain and quality-adjusted life years. Mental health and memory studies suggest that nutritional counseling relief’s depression and improves cognitive performance in the elderly. In the treatment of celiac disease the evidence for the effectiveness of nutrition guidance was inconsistent and only one of the two studies suggested that nutrition guidance would improve adherence to a gluten-free diet. For Irritable bowel syndrome patient’s nutrition guidance reduced the symptoms, stool frequency and stool composition normalized and quality of life was improved. Nutrition guidance seems to be cost-effective for increasing quality-adjusted life years. Potential cost savings for different disease groups resulted from lower medical costs, reduced use of health services and reduced number of comorbidities.

Nutrition therapy is effective in promoting the health of individuals, from an economic point of view through cost savings and cost-effectiveness. The cost-effectiveness of nutritional counseling has not been evaluated in all disease groups, thus further research is needed in this field.

(4)

SISÄLTÖ

1 JOHDANTO ... 6

I KIRJALLISUUS ... 8

2 RAVITSEMUSTERAPEUTIN ANTAMA RAVITSEMUSOHJAUS ... 8

2.1 Ravitsemusterapeuttien koulutus ja ravitsemusohjauksen saatavuus ... 8

2.2 Ravitsemusohjauksen toteutusmuodot ja viitekehykset ... 10

2.3 Ravitsemussuositusten mukainen ruokavalio ja terveyttä tukevat valinnat ... 13

2.4 Ravitsemukseen liittyvät sairaudet ... 17

2.4.1 Tyypin 2 diabetes ... 17

2.4.2 Sydän- ja verisuonitaudit ... 19

2.4.3 Ylipaino ... 21

2.4.4 Vajaaravitsemus... 22

2.4.5 Mielenterveys ja muisti ... 24

2.4.6 Keliakia ... 25

2.4.7 Ärtyvän suolen oireyhtymä ... 27

3 RAVITSEMUSHOIDON KUSTANNUSVAIKUTTAVUUS JA VAIKUTTAVUUS ... 30

3.1 Vaikuttavuuden määritelmä ... 30

3.2 Kustannusvaikuttavuuden määritelmä ... 31

3.3 Taloudellisen arvioinnin menetelmät ... 32

3.4 Taloudellisen arvioinnin suorittaminen ... 33

3.5 Kustannusvaikuttavuuden arviointi terveydenhuollossa ... 35

II KOKEELLINEN OSA ... 38

4 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET ... 38

5 KIRJALLISUUSKATSAUKSEN TOTEUTUS ... 39

5.1 Hakutermien määrittely ja tutkimuksien sisäänotto- ja poissulkukriteerit ... 40

5.2 Katsauksen suorittaminen ... 41

6 TULOKSET ... 44

6.1 Ravitsemusterapeutin antaman ohjauksen kustannusvaikuttavuus ja vaikuttavuus ... 44

6.1.1 Tyypin 2 diabetes ... 44

6.1.2 Sydän- ja verisuonitaudit ... 50

6.1.3 Ylipaino ... 56

6.1.4 Vajaaravitsemus... 60

6.1.5 Mielenterveys ja muisti ... 68

6.1.6 Keliakia ... 72

6.1.7 Ärtyvän suolen oireyhtymä ... 75

7 POHDINTA ... 79

7.1 Tyypin 2 diabetes ... 79

7.2 Sydän- ja verisuonitaudit ... 82

7.3 Ylipaino ... 86

7.4 Vajaaravitsemus... 88

(5)

7.5 Mielenterveys ja muisti ... 93

7.6 Keliakia ... 95

7.7 Ärtyvän suolen oireyhtymä ... 96

7.8 Menetelmien arviointi ... 98

8 JOHTOPÄÄTÖKSET ... 100

LÄHTEET ... 102

LIITTEET ... 113

Liite 1. Hakulauseet tietokantoihin ... 113

Liite 2. Tutkimuksien laadunarvioinnin työkalut ... 115

(6)

6 1 JOHDANTO

Hyvä ravitsemusterveys kuuluu keskeisenä osana terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen (Tampere hyvinvointikertomus 2017). Terveydenhuollossa työskentelevistä ammattiryhmistä vain laillistetuilla ravitsemusterapeuteilla on laaja-alainen ravitsemushoitoon keskittyvä koulutus (Haapa ja Pölönen 2002, Tampere hyvinvointikertomus 2017). Tämän vuoksi ravitsemusterapeuteilla on keskeinen rooli yksilön terveyden edistämisessä ravitsemuksen keinoin. Ravit- semushoito on keskeinen osa monien sairauksien kokonaishoitoa ja sen on todettu edistävän yksilön terveyttä ja hyvinvointia sekä nopeuttavan sairauksista toipumista (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010). Ravitsemus on avainasemassa suomalaisten keskeisten kansantautien, joita ovat muun muassa sydän- ja verisuonitaudit, lihavuus sekä tyypin 2 diabetes, ennaltaeh- käisyssä ja hoidossa (Haapa ja Pölönen 2002, Kiiskinen ym. 2008). Laadullisesti huonon tai riittämättömän ravitsemuksen seurauksena voi kehittyä vajaaravitsemustila ja huonon ravitsemuksen vaikutukset voivat heijastua pidemmän ajanjakson aikana negatiivisesti myös aivoterveyteen (Haapa ja Pölönen 2002, Jaakson ja Jaakkola 2017). Vaikuttamalla ruokatottumuksiin, parantamalla ravitsemuksen laatua ja ajoittamalla ravitsemushoito oikein, on mahdollista vä- hentää kyseisten sairauksien riskiä (Haapa ja Pölönen 2002, Kiiskinen ym. 2008). Ravitsemuk- sen keinoin voidaan myös vaikuttaa tiettyjen sairauksien, kuten keliakian ja ärtyvän suolen oi- reyhtymän oireiden yleisyyteen ja vaikeuteen (Keliakia, Käypä hoito -suositus 2018, Mustajoki 2018a). Ravitsemuksen vaikuttaessa merkittävästi myös päivittäiseen työkykyyn ja mahdollis- ten ennenaikaista työkyvyttömyyttä aiheuttavien sairauksien kehittymiseen, on ravitsemustera- peutilla keskeinen rooli työterveydessä työkyvyn edistämisessä ravitsemuksen keinoin (Lin- jama ym. 2007).

Vaikka ravitsemushoidon vaikuttavuus yksilön terveyden edistämisen näkökulmasta on kiistat- tomasti osoitettu, puuttuu kokonaiskuva saavutettujen terveyshyötyjen taloudellisista vaikutuksista eli ravitsemusterapian kustannusvaikuttavuudesta (Ottelin 2004). Terveydenhuollon palveluiden jatkuva monipuolistuminen ja väestön ikääntyminen yhdistettynä viime vuosien heik- koon talouskasvuun ovat luoneet paineita hallita sosiaali- ja terveydenhuollon menoja yhä te- hokkaammin (Booth ym. 2017). Terveydenhuollon rajallisten resurssien vuoksi tarvitaan kus- tannusvaikuttavia toimenpiteitä, jotka ovat vaikuttavia yksilön terveyden näkökulmasta ja tehokkaita taloudellisestä näkökulmasta (Räsänen ja Sintonen 2013). Erityisesti elintapaohjaukseen ja ravitsemushoidon organisointiin kaivataan kuntatasolta ja eri organisaatiotasoilta tehokkaampia toimia (THL 2015). Ravitsemusterapeutin antaman ohjauksen ollessa potentiaalinen kustannusvaikuttava toimenpide, tarvitaan päätöksenteon tueksi näyttöä siitä, kuinka kallista on

(7)

jättää eri sairauksien ravitsemusongelmat tunnistamatta sekä siitä, kuinka vaikuttavaa on kansantautien ehkäisy tai varhainen ravitsemushoito (Ottelin 2005). Tällä hetkellä Suomessa ravit- semusasiantuntemuksen saatavuudessa esiintyy sairaanhoitopiirien välillä suuria eroja ja ravitsemusterapeuttien riittämätön määrä voi johtaa siihen, ettei peruspalveluita voida järjestää, eikä hoidon jatkuvuutta pystytä takaamaan (Haapa ja Pölönen 2002, THL 2015).

Tämän pro gradu -tutkielman tarkoituksena oli tuottaa tietoa systemaattisena kirjallisuuskatsauksena ravitsemusterapeutin antaman ohjauksen kustannusvaikuttavuudesta ja vaikuttavuudesta. Aineisto rajattiin koskemaan ravitsemusterapeutin antamaa ravitsemusohjausta, jonka vaikuttavuutta ja/tai kustannusvaikuttavuutta oli arvioitu. Tarkasteltavat sairausryhmät olivat:

tyypin 2 diabetes, sydän- ja verisuonitaudit, ylipaino, vajaaravitsemus, mielenterveys ja muisti, keliakia sekä ärtyneen suolen oireyhtymä. Katsauksen tavoitteena oli tuottaa tietoa, jonka avulla poliittisessa päätöksenteossa voidaan nykyistä paremmin perustella ravitsemusterapeutin antaman hoidon merkitystä yksilölle ja yhteiskunnalle. Näiden perustelujen tavoitteena oli edistää ravitsemusterapeutin tarjoamien palveluiden nykyistä tehokkaampaa hyödyntämistä.

(8)

I KIRJALLISUUS

2 RAVITSEMUSTERAPEUTIN ANTAMA RAVITSEMUSOHJAUS

Terveydenhuoltolaki velvoittaa kunnat huomioimaan strategisessa suunnittelussa ja toiminnassa terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen tavoitteet sekä niitä tukevat toimenpiteet (Tervey- denhuoltolaki 1326/ 2010). Hyvän ravitsemusterveyden kuuluessa keskeisenä osana terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen, tulisi se huomioida kattavammin kuntien strategisessa toiminnassa (Tampere hyvinvointikertomus 2017). Tämä on perusteltua, sillä ravitsemushoito on keskeinen osa monien sairauksien kokonaishoitoa ja sen on todettu edistävän yksilön terveyttä ja hyvinvointia sekä nopeuttavan sairauksista toipumista (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010). Ravitsemuksen vaikuttaessa merkittävästi myös päivittäiseen työkykyyn ja mahdollis- ten ennenaikaista työkyvyttömyyttä aiheuttavien sairauksien kehittymiseen, on ravitsemustera- peutilla keskeinen rooli työterveydessä työkyvyn edistämisessä ravitsemuksen keinoin (Lin- jama ym. 2007).

Ravitsemushoidolla tarkoitetaan erityisruokavalioon perustuvaa korjaavaa hoitoa ja sellaista hoitoa ja ohjausta, jonka tarkoituksena on ehkäistä sairastumisvaara tai hoitoa, jonka tarkoituksena on vähentää riskiä virheravitsemukselle (Ottelin 2004). Ravitsemushoito on keskeinen osa monien sairauksien, kuten keliakian, sydän- ja verisuonitautien sekä diabeteksen päivittäistä hoitoa (Haapa ja Pölönen 2002). Tietyt sairaudet ja tilanteet vaativat myös erityisruokavaliota tai tehostettua ravitsemushoitoa. Tällaisia sairauksia ja tilanteita ovat esimerkiksi ruoka-aller- giat, vajaaravitsemustila ja syöpäsairaudet. Ravitsemushoitoon sisältyy ravitsemustilan ja ravinnon tarpeen arviointi, ravintoanamneesi, tavoitteiden asetus, ravitsemushoidon toteutus, ravitsemusohjaus ja potilaan seuranta (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010). Ohjaus, joka tähtää yksilön terveyden edistämiseen pitää usein sisällään elintapaohjausta, jonka tavoitteena on pysyvä elintapojen muutos (Diabetesliitto 2004). Elintapojen muutokseen kuuluu keskeisesti syömistottumusten pysyvä muutos, johon ravitsemusohjaus tähtää (Haapa ja Pölönen 2002).

Erityisesti elintapaohjaukseen ja ravitsemushoidon organisointiin kaivataan kuntatasolta ja eri organisaatiotasoilta tehokkaampia toimia (THL 2015). Tällä hetkellä Suomessa ravitsemusasi- antuntemuksen saatavuudessa esiintyy suuria eroja eri sairaanhoitopiirien välillä.

2.1 Ravitsemusterapeuttien koulutus ja ravitsemusohjauksen saatavuus

Suomessa ravitsemusterapeutti-nimikettä käyttävät ovat suorittaneet ylemmän korkeakoulutut- kinnon, ja pääaineenaan heillä on ollut ravitsemustiede tai kliininen ravitsemustiede (Haapa ja

(9)

Pölönen 2002). Ravitsemusterapeutit ovat terveydenhuollon laillistettuja ammattihenkilöitä, joille sosiaali- ja valvontavirasto (Valvira) on myöntänyt oikeuden työskennellä terveydenhuollossa ravitsemusterapeuttina (Linjama ym. 2007, RTY 2019a). Laillistetut ravitsemusterapeutit ovat ainoa terveydenhuollossa työskentelevä ammattiryhmä, jolla on laaja-alainen ravitsemushoitoon keskittyvä koulutus (Haapa ja Pölönen 2002).

Maailmalla ravitsemusterapeuttien koulutus vaihtelee suuresti (ICDA 2016). International Con- federation of Dietetic Associations (ICDA) määrittelee standardin ravitsemusterapeuttienkou- lutukselle olevan laajuudeltaan vähimmillään kandidaatintutkinto ravitsemustieteissä, joka on sisältänyt vähintään 500 tuntia eli noin 12,5 viikkoa ammatillista harjoittelua. Maailmalla suu- rin osa ravitsemusterapeutin pätevyyteen johtavista tutkinnoista on laajuudeltaan kandidaatin- tutkintoja. Kandidaatintutkinnon kesto vaihtelee maiden välillä alle kolmesta vuodesta viiteen vuoteen. Ranskassa ja Saksassa ravitsemusterapeutin tutkinto on laajuudeltaan pienempi, kuin kandidaatin tutkinto. Opintojen, jotka ovat laajuudeltaan alle kandidaatintutkinnon, kesto vaihtelee kahdesta kolmeen vuoteen. Suomessa, Norjassa, Islannissa ja Uudessa-Seelannissa ravitsemusterapeuttien tutkinto on maisteritasoinen ja kestoltaan viisi vuotta. Suurimmassa osassa maista kansalliset standardit, kuten eri hallintoelimet, ohjaavat perustason koulutusohjelmaa.

Yleisesti ottaen ravitsemusterapeutti koulutuksen suorittamiseen liittyi maailmalla tiettyjä osaa- misvaatimuksia, jotka opiskelijan on saavutettava saadakseen tutkinnon.

Maailmalla ravitsemusterapeuttien työnkuva vaihtelee huomattavasti ja uusia toimenkuvia on kehittynyt, mutta suurimpana työllistäjänä toimivat edelleen sairaalat (ICDA 2016). Suomessa ravitsemusterapeuttien palveluita on saatavilla perusterveydenhuollossa, erikoissairaanhoi- dossa, yksityisellä sektorilla ja kuntoutuslaitoksissa (RTY 2019a). Terveydenhuollossa julkisella sektorilla työskentelee tällä hetkellä 184 ravitsemusterapeuttia (RTY 2019b). Osalla heistä on lisäksi työterveyshuollon pätevyys (RTY 2019a). Ravitsemusterapeutteja työskentelee perusterveydenhuollossa 69 ja erikoissaraanhoidossa 115. Näin ollen väkilukuun suhteutettuna perusterveydenhuollossa on yksi ravitsemusterapeutti 80 000 asukasta kohden. Ravitsemuste- rapeutteja on edelleen terveydenhuollossa riittämättömästi ja suositeltu ravitsemusterapeuttien määrä yksi 30 000 asukasta kohden ei toteudu (Linjama ym. 2007, RTY 2019b). Tämän lisäksi noin kaksi miljoonaa suomalaista asuu kunnissa, joiden perusterveydenhuollossa ei ole lainkaan ravitsemusterapeuttien virkoja (RTY 2019b). Kyseinen alue käsittää neljän sairaanhoitopiirin (Etelä-Pohjanmaa, Kanta-Häme, Länsi-Pohja ja Lappi) alueen. Ravitsemusterapeuttien riittä- mätön määrä voi johtaa siihen, ettei peruspalveluita aina voida järjestää, eikä hoidon jatkuvuutta

(10)

pystytä takaamaan tai järjestelmällisesti arvioimaan (Haapa ja Pölönen 2002). Laillistetun ravitsemusterapeutin pätevyys löytyy yli 600 ravitsemustieteilijältä, minkä perusteella vain murto-osa heistä työskentelee ravitsemusterapeuttina terveydenhuollossa julkisella sektorilla (RTY 2019a). Yksityisellä sektorilla ravitsemusterapeutteja työskentelee mm. yksityisillä lää- käriasemilla, ruokapalvelualalla ja ammatinharjoittajina.

Ravitsemusterapeutin vastaanotolle pääsee perusterveydenhuollossa lääkärin tai hoitajan lähet- teellä tilanteissa, joissa tarvitaan ravitsemuksen eritysosaamista (RTY 2019b). Erikoissairaan- hoidossa osastojen ja poliklinikoiden lääkärit tekevät lähetteen tai konsultaatiopyynnön ravitsemusterapeutille. Työterveydessä ravitsemusterapiaan pääsy perustuu työterveyshuollon am- mattihenkilön konsultaatiopyyntöön (työterveyslääkäri tai työterveyshoitaja) ja ravitsemustera- piapalveluiden korvattavuus on riippuvainen työterveyssopimuksesta (KELA 2019). Työter- veyteen voi myös hakeutua ilman lähetettä, mutta silloin se ei ole kela-korvattavaa. Työtervey- dessä ravitsemusterapiapalvelut kuuluvat korvausluokkaan I, johon kuuluu osallistuminen: 1) työpaikkaselvityksiin (mm. työpaikkaruokailu), 2) terveystarkastukseen sekä 3) ohjaus- ja neu- vontapalveluihin (kertaluontoinen). Työterveyspalveluihin kuuluu myös liikunta- ja virkistys- toimintaa, kuten terveys- ja hyvinvointiluentoja, joista kelakorvausta ei saa (KELA 2019, Ter- veystalo). Yksityiselle ravitsemusterapeutille pääsee puolestaan varaamalla itse ajan lääkäri- keskuksen ajanvarauksesta (RTY 2019b).

2.2 Ravitsemusohjauksen toteutusmuodot ja viitekehykset

Ravitsemusohjauksen sisältö on riippuvainen asiakkaan/potilaan yksilöllisestä tarpeesta ja toi- veista, muutosvalmiudesta, ruokatottumuksista sekä elämäntilanteesta (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010). Ohjauksella tarkoitetaan asiakkaan/potilaan ja ohjaajan tavoitteellista yh- teistoimintaa, jossa edistetään asiakkaan/potilaan kasvu- ja muutosprosesseja sekä annetaan valmiuksia vastata niihin (Diabetesliitto 2004, Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010). Jotta ohjaus olisi tehokasta, edellytetään ohjaajalta ravitsemuksen ja sairauden hoidon perustietojen lisäksi ohjausmenetelmien ja kyseisen sairauden hoidon hallintaa (Haapa ja Pölönen 2002).

Riippuen ravitsemuksellisesta ongelmasta voi ohjaus sisältää ravitsemushoidon tehostamista, sairauden hoitoa tukevan ravitsemuksen ohjaamista tai elämäntapamuutoksessa tukemista.

Ravitsemusohjauksen tähdätessä elämäntapamuutokseen sisältyy asiakaslähtöiseen ohjaukseen myös erilaisten viitekehyksien hyödyntämistä, joiden avulla tuetaan asiakkaan/potilaan pysty-

(11)

vyyttä elämäntapamuutokseen (Absetz ja Hankonen 2011, Rosal ym. 2011). Nämä viitekehykset hyödyntävät näyttöön perustuvien mallien ja teorioiden periaatteita (Rosal ym. 2011). Ky- seisiä viitekehyksiä ovat muun muassa: 1) muutosvaihemalli, 2) kognitiivis-behavioraalinen terapia, 3) sosiaalis-kongnitiivinen teoria, 4) tavoitteellisen toiminnan malli ja 5) motivoiva haastattelu, itsemääräytymisteoria (Absetz ja Hankonen 2011). Taulukossa 1. on esitelty elä- mätapamuutokseen käytettävät keskeiset teoriat ja teoriaan perustuvat mallit.

Taulukko 1. Elämäntapamuutoksen keskeiset teoriat ja teoriaan perustuvat mallit (muokattu Absetz ja Hankonen 2011).

Teoria tai malli Keskeiset periaatteet Keskeiset menetelmät Muutosvaihe-

malli Muutos etenee viiden eri vaiheen kautta: 1) muutosta ei ole aloitettu, 2) muutostarve on heräämässä, 3) muutosta aiotaan kokeilla, 4) muutosta on kokeiltu ja 5) muutos on va- kiintunut pysyväksi tottumukseksi

Kognitiiviset käyttäytymisprosessit ohjaava vaiheesta toiseen siirtymistä. Pohditaan muu- toksen hyötyjä ja haittoja.

Kognitiivis- behavioraalinen terapia

Käyttäytyminen on opittua ja siitä voidaan

oppia pois. Opetetaan omien haitallisten ajattelu- ja toi- mintamallien tunnistaminen ja analysoiminen, minkä kautta niitä voidaan hallita ja muuttaa.

Sosiaalis- kognitiivinen teoria

Sosiaaliset mallit ja tilannespesifinen pystyvyyden tunne vaikuttavat toimintaan.

Mallioppimisen kautta opetetaan uusia toimin- tatapoja. Pystyvyyden tunnetta lisätään positii- visen palautteen avulla.

Tavoitteellisen toiminnan malli

Ihmisen toiminta perustuu itsesäätelymeka- nismin käyttöön.

1) Omaa käyttäytymistä havainnoidaan, 2) tun- nistetaan ero nykytilan ja tavoitetilan välillä, 3) asetetaan tavoitteet tavoitetilan saavutta- miseksi, 4) suunnitellaan, 5) ehkäistään retkah- duksia tai opitaan niistä sekä 6) arvioidaan to- teutusta ja palkitaan onnistumisesta.

Motivoiva haastattelu, itsemääräyty- mis-teoria

Ihmisen oma rooli motivaation synnyttämi- sessä ja ylläpidossa on keskeinen. Ohjaus- suhteen ollessa luottamuksellinen ja am- mattilaisen hyväksyessä muutosvastarinnan vahvistuu potilaan rooli.

1) Motivoivat vuorovaikutustavat (aktiivinen kuuntelu, reflektio, avoimet kysymykset, yh- teenveto), 2) muutosvastarinnan käsittely ja muutospuheen tukeminen, 3) muutokseen si- toutumisen vahvistaminen, 4) tavoitteiden aset- taminen sekä 5) keinojen vahvistaminen.

asiakaslähtöisten ohjausmenetelmien on myös todettu olevan tehokkaita keinoja asiakkaan/ potilaan haastattelussa, kun tavoitteena on ruokavaliomuutoksien tekeminen ja niiden pitkäaikai- nen noudattaminen (Rosal ym. 2011). Motivoivalla haastattelutekniikalla saavutetaan pienellä panostuksella pitkäaikaisia vaikutuksia, eikä tekniikan käyttö edellytä potilaan muutosval- miutta (Absetz ja Hankonen 2011).

Ravitsemusohjaus toteutetaan tyypillisesti yksilö- tai ryhmämuotoisena (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010). Ravitsemusohjauksen uudempia toteutusmuotoja ovat verkko-ohjaus ja

(12)

erilaisten verkkovalmennustyökalujen tarjoaminen (Borg ja Ojala 2017). Yksilöohjauksessa to- teutetussa ravitsemushoidossa tapaamiset ovat kasvokkain ravitsemusterapeutin kanssa. Oh- jauksen alussa selvitetään asiakkaan tarpeet, toiveet sekä hänen muutoshalukkuutensa (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010). Ohjauksen aikana käydään läpi asiakkaan/potilaan tämän- hetkiset ruokailutottumukset joko ravintoanamneesin tai frekvenssikyselyn avulla. Yksilöoh- jaus on asiakaslähtöistä, käytännönläheistä ja se sisältää sopivan määrän tietoa. Se etenee asia- kasta/potilasta kuunnellen ja myönteistä palautetta antaen. Ohjauksessa käsiteltävää tietoa jae- taan useammalle ohjauskerralle niin, että yhden kerran aikana käsitellään yhdestä kahteen ai- hekokonaisuutta. Tiedon jakaminen useammalle ohjauskerralle mahdollistaa tiedon paremman omaksumisen. Yksilöohjauksen vaikuttavuudesta on vahvaa näyttöä muun muassa tyypin 2 diabeteksen elintapaohjauksessa (Lindström ym. 2013). Diabetes Prevention Study (DPS)-tutkimuksessa, jossa pyrittiin tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisyyn, tuotti yksilöohjaus suotuisia ja pitkäaikaisia vaikutuksia veren glukoositasoon, painoon sekä ruokavalioon.

Ryhmäohjaus on työtapa, jossa tapaamiskerroille on määritelty etukäteen tavoitteet, ohjaus on suunnattu tietylle kohderyhmälle ja tapaamiskertojen lukumäärä on ennalta sovittu (Kauppila ym. 2015). Ryhmämuotoisessa ohjauksessa osallistujien määrä on tavallisesti rajoitettu 7–12 henkilöön. Ryhmäohjauksen etuina on sen mahdollistama vertaistuki osallistujille, ohjauksen parempi saatavuus sekä mahdollisuus hyödyntää toiminnallisia menetelmiä (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010). Vaikka ryhmäohjauksessa tapaamiskertojen pääaiheet suunnitellaan etukäteen, ohjaavat osallistujien tarpeet ja vertaistuki keskustelua (Absetz 2018). Ohjaajan tehtävänä on huolehtia ryhmäkeskustelun etenemisestä, luoda turvallinen ilmapiiri sekä tukea opitun soveltamisessa. Keskeisiä työkaluja ryhmäohjauksessa ovat aktivoivat menetelmät, joiden tarkoituksena on erilaisten tehtävien muodossa herättää ohjattavissa keskustelua ja ohjata havainnoimaan omaa toimintaa. Ryhmäohjausta käytetään perusterveydenhuollossa ensisijaisesti lihavuuden elintapahoitoon (Lihavuus, Käypä hoito -suositus 2013).

Verkko–ohjaus tarkoittaa sitä, että asiakas/potilas asioi terveydenhuollon ammattihenkilön kanssa etänä sähköisten palveluiden kautta (Salminen ym. 2016). Verkkopohjaisten palveluiden avulla voidaan edistää yksilöiden mahdollisuutta huolehtia omasta terveydestään ja hyvin- voinnistaan. Sosiaali– ja terveydenhuollossa verkko-ohjaus mahdollistaa uusien palveluiden tarjoamisen asuinpaikasta ja palvelunantajasta riippumatta. Verkko-ohjauksessa voidaan hyö- dyntää erilaisia teknologisia menetelmiä aina puhelinyhteydestä verkon välityksellä toimiviin videoneuvottelulaitteisiin. Erilaisia sovelluksia ja verkkovalmennustyökaluja on saatavilla

(13)

myös ravitsemusohjaukseen (Borg ja Ojala 2017). Verkkovalmennustyökalujen käyttö mahdollistaa asiakkaan jatkuvan seurannan, ajankohtaisen kannustamisen ja nopean reagoinnin silloin, jos ongelmia esiintyy. Verkossa tapahtuva ohjaus on suhteellisen edullista ja tehokasta, sillä se mahdollistaa osallistujien suuremman määrän ja kannustaa myös niitä henkilöitä, jotka eivät muuten hakeutuisi hoidon piiriin, osallistumaan (Sorgente ym. 2017).

2.3 Ravitsemussuositusten mukainen ruokavalio ja terveyttä tukevat valinnat

Suositusten mukaisessa ruokavaliossa kokonaisuus ratkaisee, ruokavalio on monipuolinen ja vaihteleva (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2014). Päivittäin on suositeltavaa pitää yllä säännöllistä ateriarytmiä eli syödä esimerkiksi aamupala, lounas, päivällinen, iltapala ja tarvittaessa 1–2 välipalaa. Kasviksia, hedelmiä ja marjoja tulisi syödä vähintään puoli kiloa päivässä.

Viljavalmisteita tulisi olla ruokavaliossa naisilla 6 annosta ja miehillä 9 annosta päivittäin suosien täysjyväviljavalmisteita. Maitovalmisteissa tulisi suosia ravattomia tai vähärasvaisia tuot- teita. Kalaa olisi hyvä nauttia 2–3 kertaa viikossa kalalajeja vaihdellen. Siipikarjan lihaa tulisi suosia punaiseen lihaan verrattuna, sillä sen liha on vähärasvaista ja rasva laadultaan parempaa kuin naudan- ja lampaanlihassa. Kananmuna on hyvä proteiininlähde, mutta veren kolesterolipitoisuutta alentavassa ruokavaliossa sen käyttömäärä on hyvä rajoittaa 3–4 kappaleeseen viikossa. Suositusten mukaiseen ruokavalioon kuuluvat myös ravintorasvat. Leivän päällä tulisi suosia vähintään 60 % rasvaa sisältävää kasviöljypohjaista levitettä, salaatinkastikkeena kas- viöljypohjaista vaihtoehtoa ja ruuanlaitossa tarvittaessa kasviöljyä tai juoksevaa pullomargarii- nia tai vähintään 60 % rasvaa sisältävää kasviöljypohjaista levitettä. Suolaa tulisi saada ruokavaliosta korkeintaan 5 grammaa vuorokaudessa, mikä vastaa noin yhtä teelusikallista (Partanen 2014). Nesteiden tarve on yksilöllistä, mutta ohjeellisesti nesteitä tulisi nauttia 1–1,5 litraa ruuan sisältämän nesteen lisäksi (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2014). Janojuomana olisi hyvä suosia vesijohtovettä. Suositusten mukainen ruokavalio ja muut terveyttä tukevat valinnat on esitelty taulukossa 2.

Jos ruokavalioon kuuluu alkoholia, tulisi sen käytön olla kohtuullista ja käyttö rajoittua niin, että naisilla alkoholiannoksia olisi päivässä korkeintaan yksi ja miehillä kaksi (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2014). Lasi viiniä (12 cl) tai pieni pullo (0,33 l) keskiolutta tai 4 cl väkevää alkoholijuomaa lasketaan yhdeksi annokseksi. Terveyden edistämisen näkökulmasta tupakointi on suositeltavaa lopettaa, sillä se on yksi estettävissä oleva ennenaikaisen kuoleman aiheutta- jista (Patja 2016). Tupakoinnin merkittävimmät terveyshaitat kohdistuvat muun muassa sydän- ja verenkiertoelimistöön sekä keuhkoihin.

(14)

Pysymällä fyysisesti aktiivisena pystytään myös ylläpitämään ja edistämään terveyttä (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2014). Viikoittain tulisi liikkua ainakin 2,5 tuntia reippaasti tai harrastaa tunti 15 minuuttia rasittavaa liikuntaa (UKK-instituutti 2019). Lisäksi tulisi harrastaa lihaskuntoa kohentavaa ja liikehallintaa kehittävää liikuntaa vähintään kaksi kertaa viikossa. Ke- vyttä liikuntaa olisi hyvä harrastaa mahdollisimman usein ja pitää taukoja paikallaanoloon riit- tävän usein. Terveyden ja palautumisen kannalta on tärkeää, että päivittäistä rasitusta seuraa myös riittävästi lepoa (Unettomuus Käypä hoito -suositus 2019). Riittävä yöunenmäärä on yk- silöllinen ja vaihtelee ihmisillä 6–9 tunnin välillä.

Muita terveyttä ylläpitäviä asioita ovat muun muassa normaalipainon ylläpitäminen, normaali vyötärönympärys ja verenpainetaso (Perk ym. 2012, Lihavuus, Käypä hoito -suositus 2013, Kohonnut verenpaine, Käypä hoito -suositus 2014). Painoindeksin (BMI) vaihtelu 20–25 kg/

m²välillä on todettu vähentävän kuolleisuusriskiä (Perk ym. 2012). Vyötärönympäryksen, joka kuvaa rasvakudoksen määrää vatsaontelossa ja sisäelinten ympärillä, tavoitearvot ovat miehillä

< 94 cm ja naisilla < 80 cm (Perk ym. 2012, Lihavuus, Käypä hoito -suositus 2013). Verenpai- netason säilyttäminen normaalitasolla eli systolinen paine ≤ 139 mmHg ja diastolinen paine ≤ 89 mmHg edistää terveyttä, sillä riski sydän- ja verisuonitautien kehittymiseen vähenee (Ko- honnut verenpainen, Käypä hoito -suositus 2014).

(15)

Taulukko 2. Suositusten mukainen ruokavalio ja terveyttä tukevat valinnat (muokattu Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2014, Uusitupa ym. 2016, UKK-instituutti 2019).

Terveyttä tukeva

valinta Suositus Huomioita

SÄÄNNÖLLINEN

ATERIARYTMI 3–4 h välein hereilläolon aikana

1–2 pääateriaa ja 3–4 pienempää välipalaa. Pitää verensokeritason tasaisena ja hil- litsee nälän tunnetta. Annoskoko pysyy kohtuullisena.

KASVIKSET, HEDELMÄT JA MARJAT

Vähintään 500 g päivässä eli noin 5–6 annosta. Marjoja ja hedelmiä noin puolet ja loput juureksia ja vihanneksia.

Sisältävät runsaasti kuitua, vitamiineja ja kivennäisaineita sekä muita hyödyl- lisiä yhdisteitä.

VILJAVALMISTEET

Naiset 6 ja miehet 9 annosta täysjyväviljaa

suosien. Leipien kuitupitoisuus ≥ 6 g/100g. Pääasiallinen kuidunlähde, sisältää vitamiineja ja kivennäisaineita.

MAITOVALMISTEET 5–6 dl nestemäisiä rasvattomia tai vähäras- vaisia maitovalmisteita. Lisäksi 2–3 viipa- letta vähärasvaista (<17%) tai kasvipoh- jaista juustoa.

Hyviä proteiinin-, kalsiumin-, jodin- ja D-vitamiinin lähteitä.

KALA 2–3 kertaa viikossa kalalajeja vaihdellen. Hyvä monityydyttymättömien rasvahappojen ja D-vitamiinin lähde.

LIHA Vähärasvaisia lihavalmisteita ja punaista lihaa ≤ 500 g viikossa. Suosi vähärasvaista siipikarjan lihaa.

Hyvä proteiinin ja hyvin imeytyvän hemiraudan lähde.

KANANMUNA 3–4 kpl viikossa kolesterolia alentavassa

ruokavaliossa. Hyvä ja monipuolinen proteiinin lähde.

Sisältää runsaasti kolesterolia.

RAVINTORASVAT ≥ 60 % kasviöljypohjaista rasvalevitettä n.

6 tl/ vrk, salaatinkastikkeena kasviöljyä tai kasviöljypohjainen salaattikastike. Ruuan- laittoon kasviöljyä tai juoksevaa margarii- nia. Pähkinöitä ja siemeniä n. 2 rkl päi- vässä. Tyydyttymätöntä rasvaa 15–30 E % eli vähintään 2/3 osaa kokonaisrasvasta.

Monityydyttyneitä rasvahappoja: 6–11 E

% ja Omega–3- rasvahappoja yli 1 E %, kovaa rasvaa <10 E %.

Pehmeä rasva sisältää kerta- ja moni- tyydyttyneitä rasvahappoja. Linolihap- poa ja alfalinoleenihappoa, jotka ovat elimistölle välttämättömiä rasvahappoja.

SUOLA Suolaa ≤ 5 g/vrk (= 2,0 g natriumia/vrk) Suosi vähäsuolaisia elintarvikkeita: Leipä

< 0,7 %, pääruuat < 0,7 % ja juustot < 1,2

%

Runsas suolan käyttö nostaa verenpainetta sekä lisää aivohalvaus- ja sepel- valtimotautikuolleisuuden riskiä.

SOKERI Lisätyn sokerin tulisi jäädä alle 10 E %:n Lisättyä sokeria sisältävien elintarvikkeiden runsas käyttö on yhteydessä elintapasairauksien kehittymiseen.

NESTE 1–1,5 l ruuan sisältämän nesteen lisäksi. Janojuomaksi vettä, ruokajuomaksi rasvattomia tai vähärasvaisia maitotuot- teita tai vettä.

LIIKUNTA 2,5 h reippaasti tai 1 h 15 min rasittavaa liikuntaa viikossa. Ainakin 2 x lihaskuntoa kohentavaa ja liikehallintaa kehittävää liikuntaa.

Liikkumalla enemmän tai rasittavam- min kuin minimisuositus, lisääntyvät terveyshyödyt.

Jatkuu

(16)

Terveyttä tukeva

valinta Suositus Huomioita

ALKOHOLI Naiset korkeintaan 1 annos ja miehille 2

annosta alkoholijuomaa/vrk. Alkoholi sisältää runsaasti energiaa, mikä vaikeuttaa painonhallintaa.

TUPAKKA Tupakoimattomuus tai tupakoinnin lopet- taminen.

Tupakointi lisää sydän- ja verenkier- toelimistön sekä keuhkosairauksien ris- kiä.

Taulukko 2, jatkuu

(17)

17 2.4 Ravitsemukseen liittyvät sairaudet

Suomalaisten keskeisiä kansantauteja ovat muun muassa sydän- ja verisuonisairaudet, lihavuus sekä tyypin 2 diabetes (Kiiskinen ym. 2008). Kyseisten kansantautien ennaltaehkäisyssä ja hoidossa ravitsemus on avainasemassa (Haapa ja Pölönen 2002, Kiiskinen ym. 2008). Vaikutta- malla ruokatottumuksiin ja parantamalla ravitsemuksen laatua, on mahdollista vähentää kyseisten sairauksien riskiä (Kiiskinen ym. 2008). Vajaaravitsemukseen, joka kehittyy riittämättömän tai yksipuolisen ruokavalion seurauksena, voidaan myös vaikuttaa tehokkaasti ravitsemuksen keinoin silloin, kun ravitsemushoito ajoitetaan oikein (Haapa ja Pölönen 2002). Laadullisesti huonon ravitsemuksen vaikutukset voivat näkyä vasta pidemmän ajan kuluttua ja sen negatii- vinen vaikutus voi heijastua myös aivoterveyteen (Jaakson ja Jaakkola 2017). Ravitsemuksen keinoin voidaan vaikuttaa myös tiettyjen sairauksien, kuten keliakian ja ärtyvän suolen oireyh- tymän oireiden yleisyyteen ja vaikeuteen (Keliakia, Käypä hoito -suositus 2018, Mustajoki 2018a).

2.4.1 Tyypin 2 diabetes

Tyypin 2 diabetes on yksi mittavimmista terveysongelmista maailmanlaajuisesti, sillä se yleis- tyy sairauksista nopeiten niin Suomessa, kuin maailmalla (Tyypin 2 diabetes, Käypä hoito - suositus 2018, Diabetesliitto 2004). Suomessa diagnosoituja tyypin 2 diabeetikoita on noin 350 000 (Suomen virallinen tilasto 2018). On tyypillistä, että ennen tyypin 2 diabeteksen totea- mista, insuliinin vaikutus on ollut jo pitkään heikentynyt kudoksissa (Ilanne-Parikka 2018).

Tyypin 2 diabeteksen diagnostiset kriteerit on esitetty taulukossa 3.

Taulukko 3. Tyypin 2 diabeteksen diagnostiset kriteerit (muokattu Tyypin 2 diabetes, Käypä hoito -suositus 2018).

Mitattava suure Normaali Diabetes

Paastoarvo ≤ 6,0 mmol/l (WHO)

≤ 5,5 mmol/l (ADA)

≤ 7 mmol/l

Glukoosirasituskokeen 2 h arvo < 7,8 mmol/l > 11 mmol/l

Satunnainen arvo oireisella potilaalla > 11 mmol/l

HbA_1c-pitoisuus < 42 mmol/mol ≥ 48 mmol/mol

WHO = Maailman terveysjärjestö ADA = American Diabetes Association

(18)

WHO:n (2003) katsauksen mukaan 90 % tyypin 2 diabetekseen sairastumisista voitaisiin välttää parantamalla ruokavalion laatua, lisäämällä liikuntaa sekä lopettamalla tupakointi. Jos tyypin 2 diabetes todetaan varhaisvaiheessa, voi laihduttaminen, liikunnan lisääminen ja ruokavalio- hoito auttaa palauttamaan verensokeritason normaaliksi ilman lääkehoitoa (Ilanne-Parikka 2018). Varhainen puuttuminen myös vähentää sairauden aiheuttamia kustannuksia ja rasitteita (Briggs ja Stanley 2018). Ylipainon ollessa keskeinen riskitekijä niin esidiabetekselle, kuin tyypin 2 diabeteksen kehittymiselle, on sen ennaltaehkäisyssä keskeistä painonhallinta. Lailliste- tun ravitsemusterapeutin toteuttama painonhallintaohjaus on todettu yksilön elämänlaadun nä- kökulmasta niin kliinisesti, kuin taloudellisesti tehokkaaksi tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäi- sykeinoksi (Briggs ja Stanley 2018). The Academy of Nutrition and Dietetics’n 2014 julkaise- mat näyttöön perustuvat ravitsemusohjeet tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisemiseksi ilmaise- vat, että esidiabeetikolle annettu elintapainterventio, joka kestää ainakin 3 kuukautta, laskee paastoglukoositasoa ja painoa sekä kaventaa vyötärönympärystä. Kyseiset metaboliset ja ant- ropometriset tulokset kohentuvat, mitä useammin yksilö saa ravitsemusohjausta.

Ravitsemusterapiaa suositellaan kaikille tyypin 1 ja 2 diabeetikoille osana tehokasta kokonais- hoitosuunnitelmaa (Evert ym. 2014). Annetun ravitsemusterapian tulisi olla yksilöllisesti koh- dennettua ja mieluiten laillistetun ravitsemusterapeutin toteuttamaa, jotta asetetut hoitotavoit- teet saavutettaisiin. Tyypin 2 diabeetikoiden ravitsemusohjauksessa tavoitteena on ruokavalio, joka vähentää valtimosairauksien riskiä ja on edullinen niin glukoositasapainon kuin painon- hallinnan kannalta (Tyypin 2 diabetes, Käypä -hoito suositus 2018). Ruokavaliossa kiinnitetään erityisesti huomiota hiilihydraattien- ja rasvan laatuun sekä energiatiheyden pienentämiseen.

Tyypin 2 diabeetikoille soveltuva suositusten mukainen ruokavalio ja muut terveyttä edistävät valinnat on esitelty taulukossa 2.

Suomessa tyypin 2 diabeetikoille tarjotun lääkkeettömän hoidon panostus vaihtelee ja arviolta 30–100 % heistä saa riittävästi ruokavalio-ohjausta (Haapa ja Pölönen 2002). Ravitsemushoito on riittävää, kun asiakkaan/potilaan tilanne on huomioitu kokonaisvaltaisesti, on tehty yksilöl- linen ravitsemushoitosuunnitelma ja hoidon jatkuvuus on varmistettu seurantakäynneillä. Lääk- keettömän hoidon panostuksen vaihtelua selittää muun muassa se, ettei diabetesohjauksen an- taja aina ole diabeteshoitaja tai aiheeseen riittävästi perehtynyt terveydenhuollon ammattihen- kilö, minkä vuoksi ohjaus ei aina pohjaudu asiakkaan/potilaan ruokailutottumuksiin. Hoitokäy- täntöjen yhdenmukaisuuden puuttuminen vaikuttaa myös lääkkeettömän hoidon tarjoamiseen eri hoitoyksiköiden välillä.

(19)

2.4.2 Sydän- ja verisuonitaudit

Sydän- ja verisuonitauteihin liittyvää kuolleisuutta on Suomessa onnistuttu vähentämään 1970–

luvulta lähtien (THL 2015). Alueelliset sairastavuuserot ovat edelleen suuria ja tämä on erityisesti nähtävissä sairaamman Itä-Suomen ja terveemmän Länsi-Suomen välillä. Yleisempiä sy- dän- ja verisuonitauteja ovat sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta ja aivoverenkiertohäi- riöt. Vuonna 2017 suomalaisten yleisin kuolinsyy olivat erilaiset verenkiertoelinsairaudet, jotka selittivät 36 % kaikista kuolemista (SVT 2017). Yleisin verenkiertoelinsairaus oli sepelvaltimotauti, joka aiheutti viidenneksen kaikista kuolemista. Sepelvaltimotauti johtuu elintapateki- jöiden aiheuttamasta sydänlihaksen pinnan sepelvaltimoiden seinämien kovettumisesta ja ah- tautumisesta (Kettunen 2018a). Sepelvaltimossa oleva ahtauma heikentää veren virtausta ja sy- dänlihaksen ravintoaineiden saantia, minkä seurauksena sydänlihas kärsii rasituksessa hapen- puutteesta. Sepelvaltimotaudin ennaltaehkäisyssä ja hoidossa tärkeä osa kokonaishoitoa on elintapahoito.

Sydämen vajaatoiminta on oireyhtymä, jossa sydämen pumppaustoiminnan vajauksen vuoksi verenkierto on riittämätön elimistön tarpeisiin nähden (Sydämen vajaatoiminta, Käypä hoito - suositus 2017). Keskeisiä sydämen vajaatoiminnan oireita ovat suorituskyvyn heikentyminen, hengenahdistus ja perifeeriset turvotukset. Oireyhtymän taustalla voi olla monenlaisia sydän- sairauksia, joihin pyritään ensisijaisesti vaikuttamaan hoidon avulla (Kettunen 2018b). Sydä- men vajaatoiminnan hoito koostuu lääke- ja elintapahoidon yhdistelmästä (Kettunen 2018b, Taulukko 2). Erityisesti runsas suolan saanti nostaa verenpainetta ja lisää elimistön veden määrä, minkä vuoksi se voi pahentaa sydämen vajaatoiminnan oireita (Partanen 2014). Vaike- asta sydämen vajaatoiminnasta kärsiville potilaille suositellaan lisäksi maltillista nesterajoitusta (1,5–2 l/vrk) (Sydämen vajaatoiminta, Käypä hoito -suositus 2017). Usein sydämen vajaatoi- mintaan voi liittyä myös tahatonta painonlaskua, lihasmassan vähenemistä ja vajaaravitsemustilan kehittymistä.

Aivoverenkiertohäiriö (AVH) on puolestaan yhteisnimitys aivoverenkierron tai aivoverisuon- ten sairauksille (Aivoinfarkti ja TIA, Käypä hoito -suositus 2016). AVH tarkoittaa joko aivo- valtimoverenkierron tilapäistä häiriötilaa (TIA) tai pysyvän vaurion aiheuttavaa aivoinfarktia tai aivoverenvuotoa (Tarnanen ym. 2017). Aivoinfarkti, joka johtuu puutteellisesta verenkierrosta, aiheuttaa aivokudokseen pysyvän vaurion (Kiiskinen ym. 2008). Kansantaloudellisesti aivoinfarktin saamisella on suuri merkitys, sillä sen vuoksi menetetään enemmän laatupaino-

(20)

tettuja elinvuosia kuin minkään muun sairauden vuoksi. Aivoverenkiertohäiriöiden riskitekijöi- hin kuuluvat kohonnut verenpaine, koholla oleva LDL-kolesterolitaso, ylipaino, keskivartalo- lihavuus ja vähäinen liikunta (Tarnanen ym. 2017).

Kohonneen kolesterolitason ollessa merkittävä riskitekijä sydän- ja verisuonitautien kehittymiselle ja sen aiheuttaessa kyseisten sairauksien pahenemista, on tärkeää kiinnittää huomiota ravinnosta saatavan kolesterolin määrään sekä pyrkiä vähentämään sitä (Tarnanen ym. 2015, Dyslipidemiat, Käypä hoito -suositus 2017). Kolesterolitaso kohoaa, jos kolesterolin poistumi- nen verenkierrosta on hidastunut tai sitä saadaan ravinnosta liikaa (Aalto-Setälä 2014). Kole- sterolin saanti ravinnosta voi suurentua, jos ruokavaliossa käytetään paljon eläinperäisiä tuot- teita, jotka sisältävät kovia rasvoja. Eniten kovaa rasvaa on rasvaisissa maito–, liha- ja juusto- tuotteissa, tietyissä leipomotuotteissa sekä monissa einesruuissa (Mustajoki 2018). Ruuan kova rasva lisää plasman LDL-kolesterolia, joka kuljettaa kolesterolia kudoksiin ja valtimoiden sei- nämiin (Mustajoki 2018). LDL-kolesterolia kutsutaan pahaksi kolesteroliksi, sillä suurina pi- toisuuksina sitä kertyy valtimoiden sisäpinnan sisäkalvon sisään ahtauttaen valtimoita. Se, kuinka ravinnon kolesteroli vaikuttaa plasman kolesteroliarvoihin, on yksilöllistä (Aalto-Setälä 2014). Valtaväestölle suositellaan alle 5 mmol/l plasman kokonaiskolesterolipitoisuutta ja alle 3 mmol/l LDL-kolesterolipitoisuutta (Dyslipidemiat, Käypä hoito -suositus 2017). Suuren riskin potilaille muun muassa familiaarista hyperkolesterolemiaa sairastaville ja erityisen suuren riskin potilaille esimerkiksi sepelvaltimotautia sairastaville suositellaan valtaväestöä tiukempaa LDL-kolesterolipitoisuutta. Taulukossa 4. on esitelty tavoitearvot veren rasva-arvoille.

Taulukko 4. Veren rasva-arvojen tavoitearvot (muokattu Dyslipidemiat, Käypä hoito -suositus 2017).

Kohtalainen tai pieni riski Suuri riski Erityisen suuri riski Kokonaiskolesteroli

< 5 mmol/l HDL-kolesteroli Miehet > 1,0 mmo/l Naiset > 1,2 mmol/l LDL-kolesteroli

< 3 mmol/l Alle 2,5 mmol/l Alle 1,8 mmol/l

Triglyseridit < 1,7 mmol/l

(21)

Kansainvälisten suositusten mukaan potilaiden tulisi saada elintapaohjausta ennen lääkehoidon aloitusta (Perk ym. 2012). Sydän- ja verisuonitauteja sairastavien osalta on vahvaa näyttöä siitä, että ruokavaliomuutosten avulla saavutetaan toivottuja terveyshyötyjä (Moore ym. 2001). Suo- situsten mukainen ruokavalio ja muut terveyttä edistävät valinnat vähentävät riskiä sairastua sydän- ja verisuonitauteihin (Dyslipidemiat, Käypä hoito -suositus 2017, Taulukko 2). Koko- nais- ja LDL-kolesterolipitoisuutta voidaan myös pienentää ravitsemushoidon avulla (Dyslipi- demiat, Käypä hoito -suositus 2017). Runsas kuidun saanti, kovan rasvan korvaaminen osittain pehmeällä rasvalla ja kolesterolin saannin rajoittaminen alle 300 mg vuorokaudessa vaikuttavat positiivisesti kolesteroliarvoihin ja sydänterveyteen. Kananmunien keltuaiset sisältävät runsaasti kolesterolia (230 mg), minkä vuoksi niiden käyttöä on syytä rajoittaa. Pannukahvi ja muut suodattamattomat kahvit suurentavat myös plasman kolesterolipitoisuutta. Suodatinkahviin siirtymisellä voidaan vaikuttaa edullisesti kolesteroliarvoihin. Kasvistanolien ja -sterolien sään- nöllisellä 1,5–3 g käytöllä suositusten mukaisen ruokavalion yhteydessä voidaan pienentää plasman LDL-kolesterolipitoisuutta noin 10 %.

2.4.3 Ylipaino

Suomessa lihavuus on yksi kansanterveydellisesti merkittävimmistä ongelmista (THL 2015).

Suomalaisten painoindeksi (BMI) on noussut miesten osalta 1970–luvulta ja naisten 1980–luvulta lähtein. Aikuisten lihavuuden määrittelyn käytetyin keino on BMI:n laskeminen (THL 2013). Ylipainosta puhutaan, kun BMI on ≥ 25 kg/m² ja lihavuudesta kun painoindeksi ≥ 30 kg/m². FinTerveys 2017-tutkimuksen mukaan kuuden viimeisen vuoden aikana työikäisten lihavuus on yleistynyt (Koponen ym. 2018). Miehistä lähes kolme neljäsosaa ja naisista kaksi kolmasosaa on ylipainoisia. Työikäisistä 30–64-vuotiaista miehistä lihavia on 27 %:ia ja sa- manikäisistä naisista 26 %:ia. Lihavuus lisää riskiä sairastua useisiin eri elintapasairauksiin, kuten sydän- ja verisuonitauteihin, tyypin 2 diabetekseen, uniapneaan ja kihtiin (THL 2013).

Lihavuus heikentää fyysistä toiminta- ja työkykyä sekä se on yhteydessä lisääntyneeseen kuol- leisuuteen, joka suurenee erityisesti painoindeksin ylittäessä 30 kg/m².

Lihavuuden ensisijainen hoitomuoto on elintapaohjaus, joka toteutetaan suunnitelmallisesti ja useamman tapaamiskerran aikana (Lihavuus, Käypä hoito -suositus 2013). Elintapaohjaus si- sältää ajatuksiin, asenteisiin, liikuntaan ja ruokavalioon painottuvaa ohjausta. Elintapahoidon tavoitteena on saavuttaa elintapamuutoksin vähintään 5 % painon aleneminen ja ylläpitää saa- vutettu alhaisempi paino. Ruokavalio-ohjaus on keskeisessä asemassa lihavuuden hoidossa,

(22)

sillä sen avulla saavutetaan noin 5–6 % laihtuminen 9–12 kuukauden aikana. Ruokavalio-ohjauksessa asiakkaalle ohjataan painon- ja syömisen hallintaan tukevia asioita. Suositusten mukainen ruokavalio ja muut terveyttä edistävät valinnat tukevat painonhallintaa (Lihavuus, Käypä hoito -suositus 2013, Taulukko 2). Ruokavaliossa vältetään ruokia, jotka sisältävät runsaasti tyydyttynyttä rasvaa ja nopeasti imeytyviä vaaleita hiilihydraatteja sekä sokeri- ja alko- holipitoisia juomia. Ruokavalion energiamäärää vähennetään lisäämällä vesi- ja kuitupitoisia ruokia, kuten kasviksia, hedelmiä ja marjoja sekä täysjyväviljaa.

2.4.4 Vajaaravitsemus

Vajaaravitsemus on tila, jossa ravintoaineiden saanti ei vastaa kehon fysiologista tarvetta ja joka aiheuttaa haitallisia muutoksia kehon koostumuksessa sekä sen toiminnassa (Orell-Koti- kangas ym. 2014). Tila hidastaa sairauksista ja leikkauksista toipumista, heikentää elämänlaa- tua ja lisää komplikaatiota sekä kuolleisuutta. Ravitsemustila häiriintyy kolmesta eri syystä:

ravinnon tarve ja kulutus lisääntyvät, ravinnon saanti vähenee tai muuttunut aineenvaihdunta vaikuttaa ravinnon käyttöön (Uusitupa ja Fogelholm 2012). Vajaaravitsemuksen diagnosoimi- selle ei ole olemassa yksiselitteistä kriteeriä, vaan se luokitellaan kolmeen alaryhmään kehon tulehdustilan perusteella (Orell-Kotikangas ym. 2014). Kuvassa 1. on esitelty vajaaravitsemuksen tunnistaminen ja sen luokittelu.

Kuva 1. Vajaaravitsemuksen tunnistaminen ja luokittelu (muokattu Orell-Kotikangas ym.

2014).

(23)

Nälkiintymiseen liittyvällä vajaaravitsemuksella tarkoitetaan klassista nälkiintymistä tai alira- vitsemusta, jossa esiintyy kroonista ravintoaineiden puutetta (Orell-Kotikangas ym. 2014).

Krooniseen sairauteen liittyvä vajaaravitsemus puolestaan tarkoittaa tilaa, jossa sairauden ai- heuttamattoman tulehdustilan takia potilaalla energiankulutus ja typen tarve ovat lisääntyneet sekä ravinnonsaanti on kulutukseen nähden puutteellista. Akuutissa vajaaravitsemustilassa ravintoaineiden tarve on tilapäisesti kasvanut. Vajaaravitsemustilan vaikeuteen vaikuttaa tuleh- duksen asete, joka vaihtelee lievästä, keskivaikeaan ja vaikeaan. Tulehdusaste vaikuttaa lihas- kudoksen menetyksen nopeuteen ja typen tarpeeseen. Vajaaravitsemuksesta kärsii sairaalapo- tilaista 20–60 % ja kriittisesti sairaista 50 % (Orell-Kotikangas ym. 2014). Vanhain- ja hoito- kotien asukkailla sekä kotona asuvilla ikääntyneillä esiintyy myös vajaaravitsemusta, mutta se jää usein tunnistamatta ja näin ollen myös hoitamatta (Bäcklund ja Mäkisalo 2014). Vajaara- vitsemuksen ehkäisyn ollessa helpompaa kuin sen hoitaminen, olisi tärkeää tunnistaa vajaaravitsemuksen riskipotilaat heti hoitosuhteen alussa (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010).

Vajaaravitsemusriskin tunnistaminen on haasteellista, sillä lähes kaikki ravitsemustilan arvi- oinnissa käytettävät menetelmät sisältävät erilaisia virhelähteitä ja rajoituksia (Uusitupa ja Fo- gelholm 2012). The Global Leadership Initiative Malnutrition (GLIM)-kriteeristön mukaan vajaaravitsemuksen riskin diagnosointi tulisi perustua alhaiseen painoindeksiin (BMI), tahatto- maan painonlaskuun, vähentyneeseen kehon rasvattoman kudoksen määrään, syödyn ruuan määrän vähentymiseen sekä sairauteen/tulehdustilaan (Cederholm ym. 2018). GLIM- kriteerit vajaaravitsemusriskille: alle 70-vuotiailla BMI < 20 kg/m²tai yli 70-vuotiailla < 22 kg/m², tahatonta painonlaskua 6 kuukauden aikana > 5 % tai > 10 % yli 6 kuukauden aikana ja ravin- nonotto on vähentynyt ≤ 50 % viimeisen viikon aikana tai se on vähentynyt viimeisen kahden viikon aikana. Terveydenhuollossa käytettäviä vajaaravitsemuksen seulontamenetelmiä on useita (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010). Näistä Suomessa tunnetuimpia ovat sairaa- lassa käytettävä Nutritional Risk Screening tool (NRS–2002)-menetelmä, avoterveydenhuol- lossa käytettävä Malnutrition Universal Screening tool (MUST)-menetelmä ja yli 65-vuotiailla käytettävä Mini Nutritional Assessment (MNA)-menetelmän seulontaosa. Kaikissa seulonta- menetelmissä kartoitetaan potilaan vajaaravitsemusriskiä nykypainon, pituuden, BMI:n ja ta- hattomaan laihtumista (1–6 kk aikana) koskevan tiedon avulla. Näiden lisäksi NRS–2002- ja MUST-menetelmissä tarvitaan vajaaravitsemusriskin seulomiseen arviota potilaan viime aikoina syömistä ruokamääristä. NRS–2002-menetelmässä tarvitaan myös tieto sairauden vai- keusasteesta ja potilaan ikä. Kaikki seulontamenetelmät ovat suhteellisen nopeita toteuttaa, sillä

(24)

ne vievät aikaa 3–15 minuuttia. Jokaiselta sairaalapotilaalta tulisi seuloa vajaaravitsemusriski NRS–2002-menetelmällä viimeistään toisena hoitopäivänä (Orell-Kotikangas ym. 2014).

Ravitsemustilaa voidaan parantaa seulomalla asiakkaita/potilaita aktiivisesti vajaaravitsemusriskin suhteen ja toteuttamalla aktiivista ravitsemushoitoa (O’Flynn ym. 2005). Vajaaravitse- muksen ravitsemushoitoon kuuluu vajaaravitsemuksen riskin seulonta, ravitsemustilan arviointi, ravitsemushoidon suunnittelu ja sen toteutus sekä seuranta (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010). Ravitsemushoidon tavoitteena on turvata asiakkaan/potilaan energian- ja nes- teentarve, tukea sairaudesta toipumista sekä hillitä omien kudosten käyttöä elimistön polttoai- neena (Bäcklund ja Mäkisalo 2014). Riskipotilaiden ja vajaaravittujen energian, proteiinin, suo- jaravinteiden ja nesteen tarpeeseen tulee kiinnittää erityisesti huomiota (Orell-Kotikangas ym.

2014). Ensisijaisesti ravitsemushoito ohjataan toteuttamaan sairaalan tehostetulla ruokavaliolla, jota täydennetään tarvittaessa kliinisillä ravintovalmisteilla. Jos potilas ei pysty syömään riittä- vää määrää suun kautta, siirrytään letkuravitsemukseen. European Society for Clinical Nutri- tion and Metabolism (ESPEN) suosituksen mukaan, jos potilas ei pysty syömään normaalia ruokaa kolmen päivän sisällä, eikä enteraalinen ravitsemus eli ravitsemus maha-suolikanavaan (letkuruoka tai täydennysravintovalmisteet) onnistu, tulee parenteraalinen eli suoraan veren- kiertoon annettava ravitsemus aloittaa 24–48 tunnin sisällä (Singer ym. 2009).

2.4.5 Mielenterveys ja muisti

Suomessa päihde- ja mielenterveysongelmat ovat varsin yleisiä ja samalla yleisimpiä työkyvyt- tömyyteen johtavia sairauksia (Partanen ym. 2015). Mielenterveysongelmat, aivoverenkierto- häiriöt, vanhuuden dementia ja erilaiset muistiongelmat kuuluvat aivosairauksien laajaan kir- joon (Lindsberg ym. 2014, Jaakson ja Jaakkola 2017). Masennushäiriö on mielenterveysongel- mista yleisin ja sitä esiintyy maailmaanlaajuisesi vuosittain noin 5 % (Markkula ja Suvisaari 2017). Masennus vaikuttaa kokonaisvaltaisesti yksilön hyvinvointiin, sillä se heikentää elämän- laatua ja tuottavuutta sekä on yhteydessä ruokavalion huonontuneeseen laatuun (Lai ym. 2014, Appelhans ym. 2012). Masennuksen ja ruokavalion yhteyttä on viime aikoina tutkittu kasva- vissa määrin ja on saatu näyttöä siitä, että suositusten mukainen ruokavalio voi mahdollisesti vähentää riskiä masennuksen kehittymiseen (Murakami ja Sasaki 2010, Lai ym. 2014, Tau- lukko 2). Ruokavalioista erityisesti Välimeren ruokavalion osalta on viitteellistä näyttöä sen eduista masennuksen ehkäisyssä (Koponen 2020). Tutkimusnäytön perusteella masennuksen riskiä voi mahdollisesti vähentää muun muassa runsas vihannesten ja hedelmien käyttö, kalan syöminen sekä täysjyväviljavalmisteiden suosiminen (Lai ym. 2014).

(25)

Suomessa suurten ikäluokkien ikääntyminen ja eliniän jatkuva pidentyminen ovat johtaneet siihen, että myös elämän loppupuolelle painottuvat sairaudet, kuten dementia, ovat yleistyneet (Lindsberg ym. 2014). Dementia on nopeasti kasvava kansanterveysongelma, joka vaikuttaa noin 50 miljoonaan ihmiseen ympäri maailmaa ja aiheuttaa taloudellisesti merkittäviä kustannuksia (Alessi ym. 2019). Dementian ja kognitiivisen heikentymisen riskitekijänä on ennen kaikkea ikääntyminen, mutta viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet myös huonojen elintapojen yhteyden sairauteen. Erityisesti fyysinen passiivisuus, tupakointi, epäterveellinen ruokavalio ja haitallinen alkoholinkulutus vaikuttavat negatiivisesti aivoterveyteen. Aivoterveyteen vaikuttavista tekijöistä osa vaikuttaa välittömästi hyvinvointiin ja toiset vasta pidemmän ajan kuluttua (Jaakson ja Jaakkola 2017). Kyseisistä tekijöistä huonontunut unenlaatu ja stressi vaikuttavat välittömästi hyvinvointiin sitä heikentäen. Laadullisesti huonon ravitsemuksen vaikutukset, kuten kohonnut kolesterolitaso ja ylipaino, näkyvät puolestaan aivoterveydessä vasta pidemmän aikavälin kuluttua. Aivoterveyttä edistävä ruokavalio on monipuolinen ja ateriarytmi on säännöllinen (Jaakson ja Jaakkola 2017, Taulukko 2). Tiettyjen ruokien ja ruokava- lioiden on myös todettu voivan vaikuttaa aivoterveyteen positiivisesti (McGrattan ym. 2018).

Ruuat, jotka voivat parantaa kognitiivista suorituskykyä ovat muun muassa rasvainen kala ja erityisesti omega–3-rasvahappojen saanti, täysjyväviljavalmisteet sekä hedelmistä ja kasviksista saatavat antioksidantit (Mcgrattan ym. 2018, Abbatecola ym. 2018). Ruokavalioista Väli- meren ruokavalion osalta on vahvaa näyttöä siitä, että se vähentäisi kognitiivisen suorituskyvyn heikentymistä (Abbatecola ym. 2018).

2.4.6 Keliakia

Keliakia on diagnosoitu Suomessa 0,7 %:lla väestöstä. Seulontatutkimusten perusteella esiintyvyys on tätä suurempi sen ollessa noin 2 %, mikä on enemmän kuin missään muualla maail- massa (Keliakia, Käypä hoito -suositus 2018). Keliakian on todettu lisääntyvän iän myötä. Iho- keliakiaa on puolestaan Suomessa noin 10 %:lla aikuisista keliaakikoista. Keliakiassa viljan valkuaisaine gluteeni aiheuttaa kroonisen tulehdustilan ohutsuolen limakalvon suolinukkaan, mikä johtaa siihen, että suolinukka häviää joko osittain tai kokonaan. Keliaakikolle oireita aiheuttaa vehnässä, ohrassa ja rukiissa esiintyvä gluteeni. Keliakian tyypillisimpiä oireita ovat ylävatsan turvotus, ilmavaivat, löysät ulosteet, ripuli, painonlasku ja lapsilla pituuskasvun hi- dastuminen (Mustajoki 2017). Keliakia voi olla myös vähäoireinen ja sen aiheuttamat oireet

(26)

voivat paikantua suoliston ulkopuolelle (Keliakia, Käypä hoito -suositus 2018). Hoitamatto- maan keliakiaan liittyy usein ravintoaineiden imeytymishäiriö, joka voi johtaa tiettyjen ravintoaineiden puutokseen (Mustajoki 2017).

Keliakian ainut tehokas hoitokeino on elinikäinen gluteeniton ruokavalio, jossa ruokavaliosta poistetaan ruis, vehnä ja ohra sekä näitä tai muuten gluteenia sisältävät tuotteet (Keliakia, Käypä hoito -suositus 2018). Gluteenittomat tuotteet määritellään ”gluteenittomiin” tuotteisiin, jotka sisältävät gluteenia alle 20 mg /kg ja ”erittäin vähän gluteenia” sisältäviin tuotteisiin, jotka sisältävät sitä alle 100 mg/kg. Keliakian kanssa eläminen voi olla haasteellista ja kallista, minkä vuoksi kohdennettu ravitsemusterapia, joka motivoi keliaakikkoa tekemään tarvittavat muutokset elintapoihin, on keskeinen osa hoitoa (Stuckey ym. 2009). World Gastroenterology Organi- sationin julkaisemissa suosituksissa ilmaistaan, että keliakian hoito tulisi toteuttaa moniamma- tillisesti, sillä sen avulla voidaan parantaa hoitoon sitoutumista (Bai ym. 2014). Diagnoosin jälkeen keliakiapotilaan seuranta tulisi järjestää 3–6 kuukauden välein ja sen tulisi sisältää ta- paamisen niin lääkärin, että ravitsemusterapeutin kanssa. Kun keliakiassa saavutetaan vakaa taso, voidaan seurantaa harventaa vuosittaiseksi. Suomessa keliakiapotilaiden ravitsemusohjauksen tarve on hyvin terveydenhuollossa tiedostettu, mutta ohjaajana ei aina ole ravitsemusterapeutti ja asiakas/potilas tavataan keskimäärin vain kerran (Haapa ja Pölönen 2002). Tavoit- teena olisi, että ravitsemusterapeutti ohjaisi gluteenittoman ruokavalion taudin diagnosointivaiheessa sekä resurssien salliessa ohjausta annettaisiin 1–6 kuukauden kuluttua ruokavaliohoidon aloituksesta (Keliakia, Käypä hoito -suositus 2018). Keliaakikon ravitsemusohjauksessa ruokavaliosta poistetaan gluteenia sisältävät viljat ja muut tuotteet sekä ohjataan lisäämään ruokavalioon luontaisesti gluteenittomia viljoja, kuten hirssiä, maissia, tattaria, riisiä, teffiä, kvinoaa ja gluteenitonta kauraa (Mahan ja Raymond 2017). Ravitsemusohjaukseen kuuluu myös ohjeistaa pakkausmerkintöjen lukemisessa sekä antaa tietoa lähteistä, joista löytyy gluteenittomia resep- tejä ja ohjeita gluteenittoman ruokavalion koostamiseen (Internal Clinical Guidelines Team 2015). Ohjauksessa tulisi myös käsitellä, kuinka välttää elintarvikkeiden ristikontaminaatiota kotona ja ulkona syödessä sekä kertoa keliakialiitosta ja muista vertaistukiryhmistä (Keliakia, Käypä hoito -suositus 2018).

Gluteenittoman ruokavalion noudattaminen voi altistaa tiettyjen ravintoaineiden riittämättö- mälle saannille (Saturni ym. 2010). Keliakian diagnosointivaiheessa ravintoaineiden puutetta on havaittu esiintyvän muun muassa proteiinin, kuidun, raudan, magnesiumin, kalsiumin, sin- kin, D-vitamiinin ja tiettyjen B–ryhmän kuuluvien vitamiinin osalta. Taudin diagnosointivai-

(27)

heen riittämätön kalsiumin saanti voi johtua kehittyneestä sekundaarisesta laktoosi–intolerans- sista ja maitotuotteiden välttämisestä (Mahan ja Raymond 2017). Laktoosin sietokyky voi pa- lautua ohutsuolen suolinukan tilan kohennuttua gluteenittoman ruokavalion myötä (Mahan ja Raymond 2017). Koska gluteenittomat tuotteet sisältävät tyypillisesti vähemmän folaattia, rau- taa, kuitua sekä B3- ja B12-vitamiinia verrattuna gluteenipitoisiin tuotteisiin, voi ruokavaliota pitkään noudattaneilla esiintyä kyseisten ravintoaineiden puutetta (Saturni ym. 2010, Mahan ja Raymond 2017). Kaikkien ravintoaineiden riittävän saannin turvaamiseksi voi osittainen lisä- ravinteiden nauttiminen olla tarpeellista (Mahan ja Raymond 2017).

Gluteenittoman dieetin aloittamisen jälkeen iso osa keliaakikoista kokee oireidensa lievittyvän nopeasti (Internal Clinical Guidelines Team 2015). Keliaakikoista 5–30 %:lle gluteeniton dieetti ei tuo helpotusta oireisiin 6–12 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta. Niiltä, joilla esiintyy oireita gluteenin karsimisesta huolimatta, olisi syytä varmistaa alkuperäinen diagnoosi, selvittää esiintyykö mahdollisia komplikaatioita tai vaikuttaako toinen sairaus, kuten ärtyvän suolen oireyhtymä oireiden esiintyvyyteen. Ravitsemusterapeutin konsultaatio on myös tarpeen, sillä yleisin syy oireiden jatkumiselle on se, että ruokavaliossa altistutaan edelleen glu- teenille. Kyseisessä tapauksessa ravitsemusterapeutin tehtävänä on kartoittaa keliaakikon ruokavalio ja löytää ruokavaliosta mahdolliset gluteenialtistukset. Gluteenittoman ruokavalion noudattaminen ei ole aina helppoa, sillä ilmeisten tuotteiden lisäksi gluteenia, on mahdollista saada useista elintarvikkeista piilolähteinä (Elia ym. 2013). Seurantatutkimuksien perusteella vain 50–79 %:ia keliaakikoista noudattaa tiukkaa gluteenitonta ruokavaliota myöhemmin elä- mässään. Gluteenittoman ruokavalion noudattaminen on kuitenkin tärkeää, sillä se vähentää komplikaatioiden, kuten osteoporoosin ja ohutsuolen lymfooman riskiä ja parantaa elämänlaa- tua (Stuckey ym. 2009).

2.4.7 Ärtyvän suolen oireyhtymä

Ärtyvän suolen oireyhtymässä (Irritable bowel syndrome eli IBS) on kyse niin sanotusta toi- minnallisesta suolistovaivasta (Mustajoki 2018a). Sitä esiintyy teollisuusmaiden väestössä noin 11 % ja sen esiintyvyys on naisilla kaksi kertaa yleisempää kuin miehillä (Lovell ym. 2012).

Oireyhtymässä suoliston toiminta on häiriintynyt, vaikka kattavissa tutkimuksissa suolesta ei löydy mitään nähtävissä olevaa vikaa. IBS:n syntymekanismit ovat monitekijäiset pitäen sisäl- lään muuntuneen ruuansulatuskanavan motiliteetin, lisääntyneen fermentaation eli käymisen ruuansulatuskanavassa, epänormaalin kaasunmuodostuksen, sisäelinten lisääntyneen kipuherk-

(28)

kyyden ja aivo-suoliakselin säätelyhäiriön (Staudacher ym. 2014). Geneettisillä ja psykososi- aalisilla tekijöillä on todettu myös olevan vaikutusta IBS:n syntyyn. IBS:ta kärsivillä tyypillisiä oireita ovat vatsan turpoaminen, eri puolilla vatsaa tuntuva kipu ja suolen toiminnan muutokset (Mustajoki 2018a). Oireille on tyypillistä se, että ne voivat olla ajoittain poissa ja taas toisinaan ne vaivaavat enemmän. Koska IBS diagnosoidaan oirekuvan perusteella, voi diagnoosin saa- minen lievien oireiden perusteella olla haastavaa (Palsson ym. 2016). Diagnosoinnin apuna voidaan käyttää Rome IV-kriteerejä. Kriteereihin kuuluu maha-suolikanavan alueella esiintyvä kipu, jota on ollut ainakin yhtenä päivänä viikossa viimeisen kolmen kuukauden aikana. Lisäksi kyseinen kipu on ollut yhteydessä vähintään kahteen seuraavista 1) oireet helpottavat ulosta- essa, 2) ulostamistiheys on muuttunut ja/tai 3) ulosteen koostumus on muuttunut. Oireyhty- mässä esiintyy eri alatyyppejä, joista ensimmäinen on ripulipainotteinen, toinen ummetuspai- notteinen, kolmas sekamuotoinen ja neljäs epäspesifi (McKenzie ym. 2016).

Ärtyvän suolen oireyhtymässä ruokaintoleranssit ovat yleisiä ja tyypillisiä vatsaoireiden aiheut- tajia (Chey ym. 2015). Vaikka parantavaa hoitoa ei ole, on oireita mahdollista lievittää sopivan ruokavalion keinoin (Mustajoki 2018a). Ravitsemusterapeutin toteuttama ohjaus perustuu näyt- töön, kliinisiin ohjeisiin ja laajaan tietämykseen sairauskohtaisista ruokavalioista, minkä vuoksi ravitsemusterapeuteilla on keskeinen rooli IBS:n tehokkaassa hoidossa (O’Keeffe ja Lomer 2017). Ensilinjan hoitona on ravitsemussuositusten mukainen ruokavalio, jossa tiettyjen ruoka- aineiden saantiin kiinnitetään huomiota (McKenzie ym. 2016, Taulukko 2). Ensilinjan ravitsemusohjauksessa tarkastellaan ruokavalion terveellisyyttä, elintapoja sekä tiettyjen ruoka-aineiden saantia. Säännöllinen ateriarytmi ja rauhallinen syöminen ovat keskeisiä ensilinjan hoidossa (Irritable bowel syndrome in adults, NICE-guidance 2008). Alkoholin, kofeiinin, runsaan kuidun saannin sekä rasvaisten ja mausteisten ruokien on usein todettu lisäävän IBS:ta kärsivien oireita, minkä vuoksi niiden kulutukseen kiinnitetään huomiota ja tarvittaessa ohjataan vähen- tämään näiden käyttöä (McKenzie ym. 2016). Asiakkaalta/potilaalta selvitetään myös mahdolliset intoleranssit, kuten maitotuotteiden sietokyky. Maidon sisältämä laktoosi voi aiheuttaa lie- viä oireita ja laktoosittomien maitotuotteiden suosiminen voi tuoda helpotusta oireisiin niin ly- hyellä kuin pitkällä aikavälillä.

Jos ensilinjan hoidon avulla oireet eivät lievity, kokeillaan ravitsemusterapeutin johdolla ruokavaliota, joka sisältää vain vähän fermentoituvia hiilihydraatteja eli FODMAP-hiilihydraatteja (fermentoituvat oligo-, di- ja monosakkaridit sekä polyolit) (McKenzie ym. 2016). FODMAP- hiilihydraatteja löytyy useista elintarvikkeista muun muassa fruktaaneja ja frukto-oligosakkari- deja (FOS) kasviksista ja viljatuotteista (artisokka, sipuli, valkosipuli, ruis, vehnä), galakto-