Kuva: Timo Saaristo
Tilauslomake internetissä: www.diabetes.fi
ADA hirviön jäljillä
Amerikan diabetesliiton kesäkuista kongressia on luonnehdittu välivuoden katsaukseksi, sillä mega- tutkimuksia ei tänä vuonna julkistettu. Autiomaassa elävä hirviölisko sentään toi väriä uutisointiin: kah- desti vuodessa aterioivan liskon sylkirauhasesta löytynyt aine saattaa olla hyödyllinen tyypin 2 dia- beetikoiden hoidossa.
Peptidiperhe kasvaa
Adiponektiini, resistiini, greliini, visfatiini... Meta- bolisen oireyhtymän taustalla vaikuttavista ”rasva- hormoneista”, adiposytokiineista, saadaan koko ajan lisää tietoa. Niistä toivotaan diagnostiikkaan ja hoitoon sovelluksia, mutta toistaiseksi tutkijat ovat yllättyneet kerta toisensa jälkeen: uusien peptidien toiminta ja vaikutukset ovat osoittautuneet luultua monimutkaisemmiksi.
Taiteen ja tieteen liitto
Hoidonohjauksessa yhdistyvät lääketiede, kasva- tustiede ja humanistinen ajattelu. Kirjoittamista, draamaa ja kuvataidetta voidaan käyttää hyväksi sairauteen liittyvien tunteiden käsittelyssä. Haitaksi ei ole sekään, jos hoidonohjaajassa on hieman taiteilijan vikaa: herkkyyttä aistia tunteita ja tunnel- mia ja kykyä tulkita niin sanallisia kuin sanattomia viestejä.
Onnistumisen avaimet
Suomalaisilta diabeteshoitajilta on nyt kysytty en- simmäisen kerran, mitkä tekijät vaikuttavat tyypin 1 diabeetikoiden hoidonohjauksen onnistumiseen.
Muun muassa selkeä työnjako ja hoitotyön johdon tuki tulivat esille vastauksissa.
4 Ajankohtaista: Retinopatian Käypä hoito -suositus painottaa diabeteksen hyvää perushoitoa 5 Pääkirjoitus: Uutta satoa ja näennäissäästöjä
Liisa Hiltunen
6 ADA 2006 Leo Niskanen ja Jorma Lahtela • Insuliinin vaikutusta tehostavat hormonit ja hirviölisko mielenkiinnon kohteina
• Hyperinsulinemia ja hypoglykemia mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen – inkretiinien liikaerityskö
syynä?
• Toistuvista hypoglykemioista ei vaaraa aivoille?
• Näyttöä ADA 2006 -kongressista
• Pidättäkää henkeänne – inhaloitava insuliini tulee • Käyttämättömien jalkojen iho haurastuu
• Tyypin 2 diabeteksen insuliinihoitoa ei pidä siirtää • Kuuma aihe: Leikkauspotilaan korkean verensokerin hoito
• Vihdoin veretön menetelmä?
16 Rasvakudoksen peptidihormonit: MBO:n syy vai seuraus? Olavi Ukkola
22 Suomesta oppia tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn Enna Bierganns
24 TPE – Therapeutic Patient Education 2006 Pirjo Ilanne-Parikka, Sari Härmä-Rodriguez ja Satu Kankaanpää
• Uusia näkökulmia, hyödyllisiä apuvälineitä • Tiedettä ja taidetta
• DAWN etsii ratkaisuja kroonisen sairauden aiheuttamiin psykososiaalisiin ongelmiin:
Miten autan jaksamaan?
• Voimaantunut pystyy hölläämään otetta
35 Diabeteshoitajat: Tiedonsiirrosta vuorovaikutukselliseen ohjaamiseen
– tyypin 1 diabeetikon hoidonohjaus diabeteshoitajien kuvaamana Marja-Anneli Rissanen
37 Koulutusta
24 6
16
35
Sisältö
Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset.
• Vastaavat toimittajat: LT Liisa Hiltunen, gsm 044 703 4533, liisa.hiltunen@oulu.fi , LT Carola Saloranta, gsm 050 360 2126, carola.saloranta@hus.fi • Toimitus: päätoimittaja Tiina Helminen, p. (03) 2860 222, tiina.helminen@diabetes.fi , toimitussihteeri Mervi Lyytinen, p. (03) 2860 221, mervi.lyytinen@
diabetes.fi • Lehden yhteystiedot: Diabetes ja lääkäri -lehti, Kirjoniementie 15, 33680 Tampere, p. (03) 2860 111 (ma–pe klo 8–15.30), f. (03) 3600 462, sähköinen arkisto ja pdf-lehti: www.diabetes.fi /lehdet • Julkaisija: Suomen Diabetesliitto ry • Ilmoitukset: myyntisihteerit Tarja Pentti, p. (03) 2860 223, tarja.pentti@diabetes.fi ja Juha Mattila, p. (03) 2860 231, juha.mattila@diabetes.fi • Tilaukset ja osoitteenmuutokset: Diabeteskeskus, jäsenasiainhoitajat Sari Kavala, p. (03) 2860 235 ja Juha Mattila, p. (03) 2860 231, jasenasiat@diabetes.fi • Ilmestyminen ja tilaushinta: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, kesä-, syys-, loka- ja joulukuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 12 € + Diabetes-lehden tilaushinta 33 €/vuosikerta (10 numeroa), jäsenetuhinta 10 €/vuosikerta • Ulkoasu: Aino Myllyluoma • Paino: PunaMusta • 35. vuosikerta • ISSN 1455-7827
4
DIABETES JA LÄÄKÄRI • SYYSKUU 2006Ajankohtaista
Retinopatian Käypä hoito -suositus
painottaa diabeteksen hyvää perushoitoa
Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistyksen ja Diabetesliiton lääkäri- neuvoston asettama työryhmä on laatinut Käypä hoito -suosituksen diabeettisen retinopatian hoi- dosta. Retinopatiasuositus on Käypä hoito -sarjan ensimmäinen diabetesta koskeva suositus. Suosi- tus on julkaistu Aikakauskirja Duodecimin nume- rossa 11/2006. Se on luettavissa myös internetissä osoitteessa www.kaypahoito.fi . Suosituksesta on toimitettu tiivistelmä potilaita varten. Työryhmän puheenjohtajan, dosentti Paula Summasen kirjoit- tama artikkeli suosituksesta julkaistaan Diabetes ja lääkäri -lehdessä myöhemmin.
Suosituksessa korostetaan diabeteksen hyvän perushoidon merkitystä diabeettisen retinopatian ehkäisyssä ja hoidossa. Tämä tarkoittaa, että ve- renpaine ja verensokeri pitää saada suositusten mu- kaiselle tavoitetasolle ja metabolinen oireyhtymä hallintaan.
Suosituksessa on ohjeet myös seulontojen ja seurannan järjestämisestä. Niiden diabetesta sai- rastavien, joilla ei ole retinopatian oireita, pitäisi päästä silmänpohjien tutkimukseen 1–3 vuoden välein. Seulontamenetelmäksi suositellaan silmän- pohjien valokuvausta, joka on herkempi tutkimus- menetelmä kuin yleis- tai erikoislääkärin tekemä oftalmoskopia.
Diabetesliiton lääkärineuvostolta uusi suositus EU:n ajokorttidirektiivin tulkinnasta
Diabetesliiton lääkärineuvosto on antanut uuden suosituksen siitä, miten Euroopan yhteisön ajo- korttidirektiiviä on diabeetikoiden osalta tulkitta- va. Käytännössä ohjeisto merkitsee, että insuliini- hoitoinen diabeetikko ei voi saada Suomessa uutta ammattiajolupaa, kuten ei muissakaan EU-mais- sa. Suosituksessa on ohjeet myös niitä tilanteita varten, joissa lääkäri on sokeritasapainon osalta velvollinen tekemään poliisille ilmoituksen poti- laan terveydentilan heikentymisestä. Diabeetikoille annetaan käytännön ohjeita siitä, miten toimia, jos verensokeri laskee ajotilanteessa matalalle ja miten jo ennen ajoa voi varmistaa mahdollisimman tur- vallisen matkan.
Suositus on julkaistu internetissä Diabetesliiton sivustolla www.diabetes.fi > Tietoa diabeteksesta
> Hoitosuositukset ja Diabetes-lehden toukokuun numerossa (5/2006). Suosituksesta on valmistettu myös repäisylehtiö potilaille jaettavaksi. Repäisy- lehtiö on maksullinen. Lisätiedot ja tilaukset: Dia- betesliitto, Materiaalitilaukset, p. (03) 2860 111, materiaalitilaukset@diabetes.fi , www.dia betes.fi / aineistot.
Kuva: Timo Saaristo
• Liisa Hiltunen
Uutta satoa ja näennäissäästöjä
Harvinaisen helteisen kesän jälkeen tuntuu kerran- kin siltä, että kesästä on saanut nauttia riittävästi ja on hyvä aika siirtyä syksyyn. Kesän sadonkor- juu on tuottanut runsaasti herkullista lukemista lehteemme.
Vuonna 2005 uusittu metabolisen oireyhtymän MBO:n määritelmä painottaa vatsaontelon sisäisen rasvan merkitystä oireyhtymän keskeisenä piirtee- nä. Kiivaasta tutkimustyöstä huolimatta taustame- kanismit ovat yhä osin selvittämättä. Olavi Ukkola käsittelee artikkelissaan (s. 16) rasvakudoksen erit- tämiä peptidihormoneja, joita pidetään keskeisinä MBO:n synnyn kannalta. Selviääkö artikkelista, mikä on muna, mikä kana, tai onko oireyhtymälle tulossa jälleen uusia indikaattoreita, jää luettavak- senne.
Vaikka mitään maailmoja mullistavaa ei näytä olevan tulossa diabeteksen hoitoon lähiaikoina, tarjoaa Amerikan diabetesliiton ADA:n kongressista koottu tuhti uutispaketti mielenkiintoista lukemista tuoreista ja tulevista lääkehoitomahdollisuuksista. Diabeteslääkkeiden valikoimassa on ilahduttavasti uusia tulok- kaita. Toki ei pidä unohtaa, että ”vanhat” keinot oikein ajoitettuina voivat tuottaa hyvän hoitotuloksen, kuten insuliinihoidon riittävän varhainen aloitus tyypin 2 diabeteksessa (Jorma Lahtela, s. 14). Inhaloita- vat insuliinit tulevat kovaa vauhtia markkinoille. Hoidon kohderyhmien valitseminen ei kuitenkaan ole yhtä helppoa kuin sen määrittely, keille hoito ei sovi, toteaa Leo Niskanen (s. 13). Pitkäaikaistulokset ovat lupaavia ja potilaiden tyytyväisyys näyttää ylivoimaiselta.
Mutta miten pitkä on viive ennen kuin uudet lääkkeet markkinoille tulonsa jälkeen ovat todellinen hoitovaihtoehto? Jääkö lääkekorvausjärjestelmämme muutoksineen ja lyhytnäköisine, ehkä näennäisine säästötavoitteineen edelleen vuosikausiksi tasa-arvoisen diabeteksen hoidon esteeksi?
Parhaatkaan käytettävissä olevat lääkkeet ja muut hoidot eivät tuota tulosta, ellei potilas kykene to- teuttamaan hoitoaan suositellulla tavalla. Näin voi käydä esimerkiksi psykososiaalisten esteiden tai puut- teellisen hoidonohjauksen takia. Firenzessä huhtikuussa pidetyn Therapeutic patient education (TPE) -ko- kouksen raporteissa käsitellään muun muassa laajan, asiakaslähtöisyyttä korostavan DAWN-tutkimuksen tuloksia ja niitä käytännön haasteita ja toimia, jotka tulosten julkaisemista ovat seuranneet. Tutkimuksen keskeisissä johtopäätöksissä näyttäisi olevan yllin kyllin haastetta siinäkin tapauksessa, että valitsisimme hoitopaikoissamme vaikkapa vuosittain yhden keskeisen tavoitteen erityisen työstämisen kohteeksi.
6
DIABETES JA LÄÄKÄRI • SYYSKUU 2006Tämänvuotisessa Amerikan diabetesliiton ADA:n (American Diabetes Association) kokouk- sessa ei julkistettu yhtään järisyttävää megatutki- musta – siten kyse on eräänlaisesta välivuodesta.
Tätä yleisvaikutelmaa vahvistaa, että PPAR- herkistäjiin kohdistuva suurin into näyttää laantuneen.
Maha-suolikanavan hormonit veivät nyt päähuomion, ja niistä odotetaan todella paljon.
Insuliinihoito kehittyy myös huimaavaa vauhtia, ja inhaloitavat insuliinit ovat tulossa.
PPAR-herkistäjien asema diabeteksen perushoidos- sa on vakiintumassa. Vaikka ne eivät ehkä enää he- rätäkään yhtä suurta innostusta
kuin aiemmin, oli niiden pitkäai- kaisesta käytöstä tuloksia esillä, ja myös PPAR-herkistäjien aihe- uttaman nesteretention mekanis- meja esiteltiin.
Innostuksen hienoiseen hiipu- miseen lienevät osaltaan vaikut- taneet viimeaikaiset kaksoisher-
kistäjiin liittyneet vastoinkäymiset. Kaksoisherkis- täjissä on yhdistetty alfa- ja gammaherkistäjät eli glitatsaarit. Muraglitatsaari vedettiin pois mark-
kinoilta viime vuonna suuren kohun saattamana mahdollisten kardiovaskulaaristen haittojen takia, ja juuri kokouksen alla tesaglitsaarin hyvin laaja kliininen tutkimusohjelma keskeytettiin munuais- vaikutusten takia. PPAR-alfa-agonistien (siis fi b- raattien) asema ei myöskään sinänsä hienosti toteu- tetun FIELD-tutkimuksen jälkeen ole kaksinen, ja PROACTIVEkin herätti hieman sekavia tunteita.
Milla Magian rohtoja
apteekin hyllylle – Kelan kauhistukseksi?
Maha-suolikanavan hormonit eli inkretiinit ovat vanhastaan tuttuja. Ne tehostavat insuliinin vai- kutusta ruokailun yhteydessä. Niistä johtuu, että samansuuruinen määrä glukoosia annettuna suun kautta aiheuttaa suuremman insu- liinivasteen kuin suonensisäisesti annettu glukoosi. Merkittävimmät inkretiinit ovat glukagoninkaltai- nen peptidi GLP-1 (glucagon like peptide) ja GIP (gastric inhibitory polypeptide).
Yleiskatsauksen GLP-1:stä piti alan tanskalainen guru, professori Jens Holst. Suoliston L-solujen erittämä peptidi te- hostaa insuliinin eritystä, estää glukagonin eritystä, vaikuttaa suoliston liikkuvuuteen ja mahalaukun ADA 66th Annual Meeting
Washington DC 9.–14.6.2006
Insuliinin vaikutusta tehostavat hormonit ja hirviölisko
mielenkiinnon kohteina
Ei tiedetä, miksi tätä ainetta (eksendiiniä) on pari kertaa vuodessa aterioivan hirviölis-
kon sylkirauhasessa.
• Leo Niskanen Professori, ylilääkäri Kuopion yliopisto, KYS leo.niskanen@uku.fi
• Jorma Lahtela
Dosentti, apulaisylilääkäri Tampereen yliopisto, TAYS jorma.lahtela@uta.fi
ADA-kokonaisuuden ovat koonneet:
haponeritykseen. Sillä on myös ruokahalua hillit- seviä keskushermostovaikutuksia. Erityisen mie- lenkiintoisia ovat sen beetasolujen määrää lisäävät vaikutukset eläinmalleissa.
Diabeetikon GLP-1-tasot ovat glukoosin anta- misen jälkeen matalampia kuin muilla. GLP-1 on jo pitkään ollut lupaava tulokas tyypin 2 diabeeti- koiden hoitoon, mutta ongelma on sen lyhyt puo- liintumisaika (1–2 minuuttia). DPP-IV-entsyymi (dipeptidyylipeptidaasi-IV) hajottaa GLP-1:n nope- asti. Tämän entsyymin vaikutuksen ohittaminen on hoidon vakiintumisen edellytys, sillä jatkuva infuu- sio on liian epäkäytännöllinen hoitomuoto. Tässä valossa on mielenkiintoista myös, miten GLP-1 pääsee ja vaikuttaa keskushermostoon. Jo vuonna 1996 osoitettiin Nature-lehden artikkelissa (Turton et al.), että GLP-1:n antaminen suoraan aivo-selkä- ydinnesteeseen vähentää rottien ravinnonottoa.
Periaatteessa on kaksi lähestymistapaa DPP- IV-entsyymin vaikutuksen ohittamiseen: GLP-1:n muuntaminen siten, ettei entsyymi pääse hajotta- maan sitä, tai vaihtoehtoisesti DPP-IV:n aktiivisuu- den estäminen, jolloin sisäsyntyisten inkretiinien vaikutus tehostuu.
Harvoin ruokailevan hirviön mysteeri
Eksendiini-4 eli eksenatidi on Yhdysvaltain ja Mek- sikon aavikoilla elävän, myrkyllisen gilaliskon (Gi- la Monster, Heloderma suspectum) sylkirauhasesta löytynyt tekijä. Sen rakenne on 60-prosenttisesti yhdenmukainen ihmisen GLP-1:n kanssa. Eksen-
diini-4:n vaikutusaika on pidempi (puoliintumis- aika 2–4 tuntia), ja se kykenee aktivoimaan GLP- 1-reseptorin. Ei tiedetä, miksi tätä ainetta on pari kertaa vuodessa aterioivan hirviöliskon sylkirauha- sessa. Gilahirviöllä on myös "normaali" GLP-1:n toiminta. Joka tapauksessa eksenatidi on jo mark- kinoilla USA:ssa.
Toinen tapa estää DPP-IV-entsyymin toiminta on myös nerokas. Liraglutidissa GLP-1-molekyyliin on liitetty rasvahappo, joka sitoo sen albumiiniin.
Näin saadaan pidennettyä vaikutusaikaa (puoliin- tumisaika 12–14 tuntia). Tämä mahdollistaa ker- ran päivässä annostelun. Periaate on tuttu detemi- rinsuliinista.
Oraalisesti annosteltavista DPP-IV-inhibiitto- reista eli inkretiinitehostajista pisimmällä ovat sita- gliptiini ja vildagliptiini. Ne ovat mitä ilmeisimmin tulossa lähiaikoina markkinoille. Sitagliptiinillä on jo kauppanimikin (Januvia®).
Edellä kuvattuja lääkemekanismeja on verrat- tu toisiinsa taulukossa 1. Uusia inkretiinimimeet- tejä tai -tehostajamolekyylejä esitellään koko ajan lisää. Todennäköisesti inkretiinitehostajat tulevat profiloitumaan varhaisemman glukoosiaineen- vaihdunnan häiriön hoitoon ja mimeetit puoles- taan ovat varteenotettava vaihtoehto insuliinihoi- dolle. Kerran viikossa annosteltavat eksenatidit (esimerkiksi eksenatidi-LAR) tarjoavat mielen- kiintoisia näkymiä diabeteksen hoitoon: riittää- kö tulevaisuudessa tyypin 2 diabeetikon hoidoksi pistos kerran viikossa? LN
Taulukko 1. GLP-1:n muuntamiseen perustuvien lääkeaineiden (mimeettien) ja inkretiinitehostajien vertailu.
Mimeetit Inkretiinitehostajat (DPP-IV-estäjät)
Annostus injektio suun kautta
GLP1-tasot farmakologiset (> x5) fysiologiset (x2)
Vaikutuskohde GLP-1-reseptori GLP-1, GIP-reseptori, muut reseptorit
HbA1c-lasku1 noin 0,8 % 0,5 %
Hypoglykemian vaara vähäinen vähäinen Painon muutos – 3 ... –5 kg + /– 0 kg Pahoinvointi alussa tavallinen vähäinen
Beetasolumassa lisääntyminen todennäköinen lisääntyminen (eläinkokeissa)
1 aktiivivertailuhoitoon verrattuna
8
DIABETES JA LÄÄKÄRI • SYYSKUU 2006ADA:ssa esillä olleita inkretiineihin liittyviä tutkimuksia
A115-OR. Tyypin 2 diabeetikoille annosteltiin lirag- lutidia (monoterapiana) kerran päivässä. Potilaat sa- tunnaistettiin kolmelle eri liraglutidiannokselle (0,65, 1,25, 1,9 mg tai plasebo) 14 viikon ajaksi. HbA1c laski annosriippuvaisesti ad –1,74 %, eikä lieviä tai vakavia hypoglykemioita esiintynyt. Paino laski myös annosta vastaavasti. Haittavaikutuksia esiintyi vähän. Pahoin- vointia oli alkuvaiheessa 10 %:lla potilaista.
A116-OR. Eksenatidi hidasti mahalaukun tyhjenemistä siten, että vaikutus oli lähes kaksinkertainen 5 µg:n annoksella ja lähes kolminkertainen 10 µg:n annoksel- la. Tässä vaihtovuoroasetelmatutkimuksessa koeate- ria, johon sisältyi kiinteää ruokaa ja nesteitä, leimattiin teknetiumilla ja indiumilla.
A117-OR. Eksenatidiannos 10 µg:aa kahdesti päiväs- sä tehosti glitatsoni- tai glitatsoni-metfomiinihoitoisten tyypin 2 diabeetikoiden hoitotasapainoa. HbA1c laski 0,8 % ja paino 1,6 kg. Vertailuryhmässä paino laski 0,2 kg. Hypoglykemioiden esiintyvyydessä ei ollut eroja ryhmien välillä.
A118-OR. Eksenatidi-infuusiotutkimuksessa aterioiden jälkeisten hyperglykemioiden korjaantuminen johtuu glu- koosin vähentyneestä ilmaantumisesta systeemiseen verenkiertoon ja maksan glukoosintuotannon vähenemi- sestä. Puolet maksan glukoosintuoton laskusta aterian jälkeen selittyy glukagonin erityksen vaimenemisella ja puolet insuliinin tehostuneella erittymisellä.
A485-P. Eksenatidin teho ja painon lasku näyttävät säi- lyvän avoimessa III:n vaiheen jälkeisessä seurannassa ainakin kahden vuoden ajan.
A120-123-OR. Vildagliptiiniä (100 mg/vrk) verrattiin metformiiniin (2 000 mg/vrk) vuoden kestäneessä kontrolloidussa monoterapiahoitotutkimuksessa. HbA1c: n laskun suhteen vaihtoehdot olivat tasavertaisia. Paino ei muuttunut vildagliptiiniryhmässä, mutta laski metfor- miiniryhmässä. GI-sivuvaikutuksia oli edellisessä ryh- mässä vähemmän.
A122-tutkimuksessa vildagliptiinin lisäys metformii- nihoidossa oleville laski HbA1c:tä annosriippuvaisesti.
mässä oli vähemmän maha-suolikanavan sivuvaikutuksia kuin vain metformiinia saaneessa ryhmässä.
A123-tutkimuksessa osoitettiin kaksoisisotooppitek- niikalla, että vildagliptiini vähentää maksan glukoosintuo- tantoa lisäämällä endogeenisen insuliinin eritystä ja vai- mentamalla glukagonin eritystä tyypin 2 diabeetikoilla.
A467-P. Vildagliptiiniä annettiin insuliinihoitoisille (> 30 IU/vrk, HbA1c 7,5–11 %) tyypin 2 diabeetikoille 50 mg/
vrk. Verrokit saivat plaseboa. HbA1c laski vildagliptiinillä 0,5 % ja plasebolla 0,2 % (p = 0.022). Mielenkiintoista oli, että hypoglykemioiden määrä ja vaikeusaste olivat vähäisempiä vildagliptiini-insuliini- kuin plasebo-insuliini- ryhmässä. Tutkimuksen tekijöiden mukaan se saattaa johtua beetasolujen lisääntyneestä herkkyydestä.
501-P. Myös sitagliptiiniä tutkittiin metformiinihoitoi- silla (≥ 1 500 mg/vrk) tyypin 2 diabeetikoillla (HbA1c 7 % – 10 %). 701 potilasta satunnaistettiin plasebolle tai sitagliptiinille 100 mg/vrk 24 viikon ajaksi. HbA1c laski sitagliptiiniryhmässä 0,65 %. Beetasolufunktio kor- jaantui sitagliptiinihoidon aikana. Hypoglykemiariski ei eronnot plasebosta, kuten ei myöskään painon muutos.
Vastaavat tulokset saatiin, kun pohjahoitona oli insuliini- herkistäjä pioglitatsoni (556-P).
A256-OR ja A262-OR. Nämä tutkimukset kertoivat mahdollisesta uudesta käyttöaiheesta: eksenatidi suo- jasi hiirillä tehdyssä kokeessa sekä ihmisen että kädel- listen eläinten saarekesolusiirteitä. Ihmisille tehdyssä saarekesolujen siirrossa eksenatidin lisääminen Edmon- tonin protokollaan auttoi insuliiniriippumattomuuden saavuttamisessa: osa hoitoa saaneista potilaista tarvitsi vähemmän transplantaatioyrityksiä.
A487-P. Eksenatidi-LAR on eksenatidin kerran viikossa annosteltava muoto: sitä annettiin 45:lle tyypin 2 dia- beetikoille 15 viikon ajan. Eksenatidi-LAR:a annosteltiin joko 0,8 tai 2,0 mg ja HbA1c-tasot laskivat vastaavasti peräti 1,4 ja 1,7 %, kun plaseboryhmässä taso nousi 0,4 %. Annoksella 2,0 mg kerran viikossa 86 % poti- laista saavutti HbA1c-tason ≤ 7,0 %. Plaseboa saaneista kukaan ei saavuttanut tätä tasoa. Alkuvaiheen lievä pahoinvointi oli yleistä, mutta yhtään hoidon keskeyttä- miseen johtavaa haittatapahtumaa ei esiintynyt, kuten ei vakavia hypoglykemioitakaan. Paino laski hoitoryhmäs- sä lähes 4 kg. LN
Numerot suluissa viittaavat abstraktikirjaan. Abtraktit ovat luettavissa verkossa: http://
scientifi csessions.diabetes.org/index.cfm?fuseaction=Locator.DisplaySearchAbstract&CalledByID
=1006 (11.7.2006).
10
DIABETES JA LÄÄKÄRI • SYYSKUU 2006Lihavuuskirurgia on USA:ssa yleistä, ja näitä leik- kauksia tekevät yksiköt mainostavat palvelujaan näkyvästi. Maassa tehtiinkin vuonna 2005 noin 140 000 leikkausta lihavuuden hoidoksi. Tavan- omaisin menetelmä on maha-
laukun ohitusleikkaus, jossa tyh- jäsuoli (jejunum) liitetään maha- laukun taitse ruokatorven alaosas- ta mahalaukun yläosasta muodos- tettuun pussukkaan.
Leikkauksen jälkeen ilmene- västä mielenkiintoisesta kompli- kaatiosta esitelmöi ADA:n koko- uksessa professori Mary-Elisabeth Patti John Hopkinsin yliopistosta
Bostonista. Hän aloitti kertomalla naispotilaasta, jonka painoindeksi oli 48 kg/m2 ennen leikkausta.
Potilaalle tehtiin roux-en-y-tyyppinen mahalaukun ohitusleikkaus. Leikkauksen jälkeen hänellä oli ohimenevästi dumping-oireita, jotka ovat seuraus- ta ruoan liian nopeasta siirtymisestä ohutsuoleen.
Painoindeksi oli leikkauksen jälkeen 35 kg/m2. Noin kaksi vuotta leikkauksesta potilaalla oli hy-
vin hankalia aterian jälkeisiä hypoglykemiaoireita, joita nopeasti imeytyvien hiilihydraattien välttämi- nen ei helpottanut. Oireyhtymä tunnetaan sinänsä jo varsin hyvin (New England Journal of Medicine 2005;353:2192–94), vaikka sen esiintyvyydestä ja syntymekanis- meista kiistellään. Ajatellaan, että oireyhtymän taustalla on haiman beetasolujen liikakasvu. Beeta- solujen hyperplasia yhdistyneenä laihtumisen jälkeen parantunee- seen insuliiniherkkyyteen altistaa oireyhtymälle. Suolistohormonien GLP-1:n ja GIP:n erityksellä saat- taa olla suuri merkitys beetasolu- jen liikakasvussa. Tosin inkretiinimimeeteillä ei koe-eläinkokeissa ole todettu haiman liikakasvua edes pitoisuuksien ollessa korkeita. Teoria ei si- ten ole täysin vedenpitävä. Hoidoksi on kokeiltu, yleensä heikoin tuloksin, akarboosia, diatsoksidia ja oktreotidia. Osalle potilaista joudutaan teke- mään osittainen tai jopa täydellinen haimanpois- to. LN
Hyperinsulinemia ja hypoglykemia
mahalaukun ohitusleikkauksen jälkeen – inkretiinien liikaerityskö syynä?
Toistuvista hypoglykemioista ei vaaraa aivoille?
DCCT-tutkimus tuo edelleen mielenkiintoisia tu- loksia. Nyt esillä oli muun muassa toistuvien hy- poglykemioiden vaikutus älyllisiin toimintoihin (cognitive function). Seuranta-aika oli 12 vuot- ta, ja mukana tutkimuksessa oli 1 136 potilasta.
Älyllistä toimintaa arvioitiin useiden testien avulla
ja niiden tulokset suhteutettiin hypoglykemioiden määrään ja kestoon. Minkäänlaista sentraalisten funktioiden heikentymistä ei havaittu. Itse asiassa matala HbA1c ennusti parempaa psykomotorista suoriutumista (Jacobson). JL
Noin kaksi vuotta leikkauk- sesta potilaalla oli hyvin han- kalia aterian jälkeisiä hypog- lykemiaoireita, joita nopeasti
imeytyvien hiilihydraattien välttäminen ei helpottanut.
A482-P. Atyyppisten antipsykoottien diabetogeenisyys on ilmeinen mysteeri, eikä selity kokonaan niihin yhdis- tetyllä painonnousulla. Hyperglykemian mekanismeja tutkittiin eri antipsykooteilla eri hiirimalleissa. Klotsapiini, olantsapiini, ketiapiini, perfenatsiini ja klorpromatsiini aikaansaivat hyperglykemiaa ja todennäköisesti hei- kensivät insuliinineritystä. Lääkeaineet, joihin hyper- glykemiaa ei ole liitetty, kuten ziprasidoni, aripripatsoli ja haloperidoli, eivät tehneet sitä myöskään tässä mal- lissa. Sympatolyyttinen esihoito gangliosalpaajalla tai beeta-2-salpaajalla esti klotsapiinin tai klorpromatsiinin indusoiman hyperglykemian. Tämän perusteella haiman saarekesolujen beeta-2-adrenoreseptorien lisääntynyt aktiivisuus on yksi mekanismeista. Se johtuu todennä- köisesti keskushermoston sympatikusaktivaatiosta.
398-P. Näyttöön pohjautuvan hoidon ortodoksiset apostolit ovat kyseenalaistaneet verensokerin omaseu- rannan merkityksen tyypin 2 diabeetikoiden hoidossa.
Tässä saksalaisessa tutkimuksessa seurattiin 3 268:aa ei-insuliinihoitoista tyypin 2 diabeetikkoa noin 6,5 vuo- den ajan. Noin 40 % diabeetikoista aloitti tänä aikana omaseurannan. Omaseuranta oli yhteydessä parantu- neeseen hoitotasapainoon, vaikka lääkityksen määrässä ei ollut oleellisia eroja. Tosin verensokeriaan mitanneet vaihtoivat hoitomuotoa useammin. Päätetapahtuma, jota seurattiin, oli kooste diabetekseen liittyviä lisäsairauksia (sydäninfarkti, aivohalvaus, amputaatio, sokeutuminen, hemodialyysi). Päätetapahtumat vähenivät noin 10 % omaseurantaryhmässä. Ero oli monimuuttujamalleissa erittäin merkitsevä.
– On asioita, joita ei ole koskaan mahdollista tutkia sa- tunnaistetuissa kaksoissokkokokeissa. MOT.
213-OR. Mieliala vaikuttaa verensokeriin. Tässä tutki- muksessa arvioitiin kolmen viikon ajan edellisen päivän negatiivisia tunnelatauksia standardoidun asteikon avulla ja peilattiin arvioita aamulla mitattuun verensokeriin.
Tutkittavat olivat keski-ikäisiä tyypin 2 diabeetikoita. Nii- den henkilöiden verensokeri, joilla oli paljon negatiivisia tunteita, oli merkitsevästi korkeampi kuin muiden. Päi- vittäiset mielialan vaihtelut olivat myös merkitsevässä yhteydessä verensokeriin siten, että negatiivisesti la- tautuneen päivän jälkeinen aamusokeri oli merkitsevästi koholla. Yhteys oli selvempi miehillä. Tulos pysyi moni- muuttujamallissa merkitsevänä, eikä sitä selittänyt ikä, koulutus, aika diagnoosista tai käytössä oleva lääkitys.
– Don’t worry, be happy. Se laskee myös verensokeria.
222-OR. Miten keskushermosto säätelee verensoke- ria, on mielenkiintoinen kysymys. Paastohyperglykemia johtuu valtaosin maksan lisääntyneestä glukoosintuo- tannosta. Insuliini estää maksan glukoosintuotantoa osittain keskushermosto-maksayhteyden kautta, mi- kä vaatii PI3K:n aktivaation hypotalamuksen medio- basaalisessa osassa ja vagaalisen yhteyden maksaan (Nature 434;1026-31, 2005). Rossettin ryhmän työssä selvitettiin, tarvitaanko seriini-theoriini-kinaasi P-Akt:n aktivaatiota tässä hypotalaamisessa säätelyssä ja jos tarvitaan, niin mikä isoformi on kyseessä. S-D-urosrotil- le annettiin klampin aikana insuliinia hypotalamukseen.
Glukoosi-infuusiota jouduttiin lisäämään hypoglykemian estämiseksi. Sentraalinen insuliini lisäsi hypotalamuksen P-Akt-aktivaatiota, ja P-Akt:n inhibiittorin anto esti nämä vaikutukset. Edelleen, vaikutuksia ei näkynyt knock out -rotassa, jolta on poistettu Akt2-geeni. Sentraalinen insuliini säätelee siten maksan glukoosintuotantoa akti- voimalla Akt2:n hypotalamuksessa.
– Tyypin 2 diabeteksen syitä on etsitty lihaksesta, verisuonista, maksasta, rasvasta ja haimasta. Olisiko syytä tutkia hieman hermostoakin ?
23–24-OR. Munuaisten vajaatoiminta (glomerulusfi lt- raatio GFR < 60 ml/min/1,73 m2) voi esiintyä diabee- tikoilla ilman albuminuriaa, mutta kuinka yleistä tämä on?
DCCT:n (Diabetes Control and Complications Trial) jatkoseurantakohortissa (EDIC), jossa oli 1 304 tyypin 1 diabeetikkoa, munuaisten vajaatoiminnan esiintyvyys lisääntyi 10 vuoden aikana 1,59 %:sta 4,22 %:iin (n = 55). Ne, joilla oli seurannan aikana toistuvasti matala GFR (glomerulusten suodattumisnopeus), jakautuivat albuminurian suhteen seuraavasti: 12 (41 %) normaa- li albumiinieritys, 6 (21 %) mikroalbuminuria ja 11 (38 %) kliininen albuminuria ( > 300 mg/24 t).
Joslinin klinikan aineistossa (24-OR), jossa oli mu- kana yhteensä 5 627 tyypin 2 diabeetikkoa, lasken- nallinen matala GFR (sama raja kuin edellä kuvatussa tutkimuksessa) oli 11 %:lla normoalbuminurian omaa- vista (n = 3 623) ja 21 %:lla mikroalbuminurisista (n = 1 532) sekä 58 %:lla proteinurisista (n= 462). Munu- aisten vajaatoiminta ei siten ole normoalbuminurisilla tyypin 2 diabeetikoilla ihan tavatonta. Koska munuaisten vajaatoiminta on melko yleistä myös ilman albuminuri- aa, tutkijat suosittavat myös GFR:n laskennallista mää- rittämistä vuositarkastuksessa albuminuriatutkimuksen lisäksi. – Ainakin kirjoittaja joutuu tarkistamaan aiempia käsityksiään. LN
Näyttöä ADA 2006 -kongressista
Hengitysteitse otettava insuliini on tulossa kovaa vauhtia markkinoille. Pfi zerin Exubera on tien- raivaaja, mutta muita on tulossa sen perässä.
Inhaloitavat insuliinit ovat vasta taipaleensa alku- päässä, ja epäileviä tuomaita on paljon. Kehitys saattaa kuitenkin olla nopeaa: insuliinipumputkin olivat markkinoille tullessaan rinkan kokoisia, mutta nyt lähellä tulitikkuaskin mittoja.
ADA 2006 -kongressissa esiteltiin Exuberan kaksivuotistutkimuksen tulokset (109–110-OR). Ne ovat ensimmäiset pitkäaikaisesta käy- töstä julkaistut tutkimukset. Näissä tutkimuksissa Exuberaa verrattiin lyhytvaikutteiseen ateriainsuliiniin.
Mukana oli sekä tyypin 1 että tyy- pin 2 diabeetikoita. Kummassakin tutkimuksessa HbA1c:n muutos oli molemmissa ryhmissä samanastei- nen ja säilyi seuranta-ajan. Hypo- glykemioita oli vähemmän inhalaa-
tioryhmässä ja painon nousu oli tähän ryhmään kuuluneilla vähäisempää. Keuhkofunktiotutki- mukset osoittivat alussa pientä laskua, josta on ra- portoitu jo aiemmin. Tilanne ei kuitenkaan vaikeu- tunut seuranta-aikana. Exuberan yksilönsisäinen
Pidättäkää henkeänne – inhaloitava insuliini tulee
farmakodynaaminen ja -kineettinen toistettavuus oli tyypin 1 diabeetikoilla samaa luokkaa kuin ihon alle annostellun insuliinin (470-P).
422-P-tutkimuksessa osoitettiin ensimmäisen kerran (vasta nyt!), että 30 minuutin liikunta li- sää inhaloitavan insuliinin imeytymistä sekä lii- kuttaessa heti lääkkeen sisäänhengityksen jälkeen että puolen tunnin päästä sisäänhengityksestä. Li- sääntynyt absorptio oli todettavissa kahden tunnin ajan liikunnan alusta. Kyseessä oli nebulisaattorilla annosteltava inhaloitava insu- liini. ADA:ssa oli esillä myös runsaasti tutkimuksia, joissa oli selvitetty potilastyytyväi- syyttä. Inhaloitava insuliini oli ylivoimainen perinteiseen pis- toshoitoon verrattuna.
– Toimintaympäristöissä on maiden välillä eroa, joten tulosten tulkinta ei ole aivan yksiselitteistä, Yhdysvalloissa insuliinikynäkin on vielä aika uusi laite. Joka tapauksessa in- haloitava insuliini on uusi vaihtoehto, mutta kenel- le? Helpompi on sanoa, kenelle se ei sovi: lapsille, nuorille, tupakoitsijoille, keuhkosairaille, raskaana oleville, eikä ainakaan toistaiseksi hyvin insuliini- herkille. LN
Käyttämättömien jalkojen iho haurastuu
Diabetekseen liittyvä jalkaongelma oli esillä useis- sa raporteissa. Mueller (Pecoraro-palkintoluento) kävi läpi painevaikutuksen merkitystä. Miksi joi- denkin ihmisten iho ei kestä normaalia kävelyä?
Hän toi esille jatkuvan kuormituksen ja käytön ihon kestävyttä parantavan vaikutuksen – mi- kä on tavallaan uusi asia. Kävelyn rajoittamista
käytetään hoitona, mutta se voi itse asiassa olla haitallista pitkän ajan kuluessa. JL
1042-P. Cavanagh ym. tutkivat jalkaryhmään pääsyn vaikutusta pitkän ajan kuluessa. Potilasohjaus ja jalka- ryhmän antama jälkiarvio muun muassa erityisjalkinei- den käytöstä ja hoitotottumuksista parantavat pitkäai- kaistuloksia merkittävästi. Erityisesti tämä koskee apu- välineiden, kuten erityisjalkineiden, käyttäjiä. JL
Tutkimuksessa osoitettiin ensimmäisen kerran, että 30 minuutin liikunta lisää
inhaloitavan insuliinin imeytymistä sekä liikuttaessa heti lääkkeen sisäänhengityk- sen jälkeen että puolen tunnin
päästä sisäänhengityksestä.
14
DIABETES JA LÄÄKÄRI • SYYSKUU 2006Sokeritasapainon merkityksestä diabeteksen lisäsairauksien kehittymisessä on jo vakuutta- vaa näyttöä. Tästä huolimatta niin potilaat kuin lääkäritkin sietävät huonoa sokeritasapainoa ja siirtävät insuliinihoidon aloittamista.
304-OR. Rubino ym. tutkivat diabetesrekisteristä jäl- kikäteen insuliinihoidon aloittamisajankohtaa. Tiedot saatiin yhteensä 31 289 potilaasta, joista 2 501:lla HbA1c oli > 8,0 %. Neljäsosalla näistä potilaista insulii- nihoito oli aloitettu 1,8 vuoteen ja 50 %:lla 4,9 vuoteen mennessä. Neuropatian tai retinopatian esiintyminen ei vaikuttanut insuliinihoitoon siirtymiseen. Useimpien potilaiden hoito aloitettiin seosinsuliineilla.
Jos HbA1c:n raja-arvo asetettiin 7,0 %:iin, puolet po- tilaista oli insuliinihoidossa 6,3 vuoden kuluttua. Jos raja-arvoksi valittiin 9,0 %, puolet potilaista oli insuliini- hoidossa 4,2 vuoden kuluttua. Huolimatta verensokeri- tason merkityksestä mikrovaskulaaritaudin riskitekijänä insuliinihoitoon siirtymistä odotellaan Englannissa vuosi- kausia. Miten meillä?
477-P. Mikä on riittävä tai ”sopiva” insuliiniannos, kun insuliinihoito on aloitettu? Tätä tutkivat Gough ym.
3 658 potilaalta, joilla oli ollut insuliinihoito yli vuoden.
HbA1c oli keskimäärin 8,4 %, ja vain 25 %:lla potilaista HbA1c oli < 7,0 %. Kolmanneksella potilaista HbA1c oli
> 9,0 %. Insuliinin aloitus yksinään ei takaa hyvää soke- ritasapainoa. Tarvitaan insuliiniannoksen optimointia ja muita hoidon tukitoimia.
427-OR. Toisessa rekisteritutkimuksessa verrattiin tyy- pin 2 diabeetikoiden insuliinihoitoja toisiinsa. Mukana oli kaikkiaan 8 166 potilasta. Insuliinihoidot olivat glargiini iltapistoksena, ihmisinsuliini tai insuliinianalogi (lispro) 25/75-seos kahdelle aterialle. Paras tulos saavutettiin analogiseoksella: HbA1c oli 0,48–0,65 prosenttiyksik- köä alhaisempi kuin glargiinilla tai humaaniseoksella (p < 0.005). Tästä on vaikea tehdä mitään johtopäätök- siä, koska potilasvalinnasta, hoidon onnistumisesta tai annosten muuttamisesta ei ole tietoja.
455-P ja 481-P. Parissa muussa tutkimuksissa glar- giinin kertapistoksen todettiin olevan parempi kuin seos- insuliinin. HbA1c-tasojen ero oli 1,1 prosenttiyksikköä ja insuliiniannoskin oli noin 22 % pienempi glargiinin eduksi.
326-OR. Bretzel ym. seurasivat 44 viikon ajan tablet- tihoidon ja joko glargiinin tai ateriainsuliini lispron vai- kutusta sokeritasapainoon. HbA1c laski saman verran molemmissa ryhmissä (1,75 ja 1,81 %-yksikköä). Glar- giinilla paasto- ja yösokerit olivat matalammat ja hypo- glykemioita esiintyi vähemmän.
325-OR ja 496-P. Detemirin ja glargiinin kinetiikkaa tutkittiin eri annoksin. Annoksen kasvaessa kummal- lakin insuliinilla on selvä huippuvaikutus ja vaikutusaika pidentyy yli 24 tuntiin. Vaihteluväli oli pienempi dete- mirillä. Hoitotutkimuksessa (496-P) yhden pistoksen glargiinihoidolla saatiin parempi sokeritasapaino kuin detemirillä.
462-P ja 614-P. Detemirtutkimukset näyttävät vahvis- tavan sen, että detemir on edullisempi painon kannalta kuin NPH- tai glargiini-insuliinit. Vaikutusmekanismeiksi on arveltu suoraa hypotalaamista mekanismia tai peri- ferian ja maksan insuliinipitoisuuden eroa. Yhteenvetona voidaan todeta, että insuliinin hyödyntäminen tyypin 2 diabeteksen hoidossa on vajavaista. Potilaskohtainen räätälöinti näyttää edelleen olevan tärkeä, ja monilla insuliineilla ja eri annostelutavoilla voi päästä hyvään tulokseen.
1806-P ja 1804-P. Glargiini-insuliinia oli tutkittu ras- kaana olevien hoidossa. Toinen aineisto on Suomesta (1806-P), 47 potilasta ja 50 verrokkia, ja toinen Isos- ta-Britanniasta (1804-P), 120 potilasta. Glargiinia ei ole varsinaisesti hyväksytty raskaana olevien hoitoon.
Suomalaisessa tutkimuksessa glargiinilla saatiin pa- rempi sokeritasapaino ja hypoglykemioita raportoitiin vähemmän. Kummassakin tutkimuksessa tulokset sekä äidin että syntyneen lapsen osalta olivat samanlaisia verrattiinpa niitä verrokkeihin tai yleensä julkaistuihin ai- neistoihin. Tulos ei täysin todista glargiinin turvallisuutta raskaudenajan insuliinihoidossa, mutta on rohkaiseva.
JL
Tyypin 2 diabeteksen insuliinihoitoa
ei pidä siirtää
19-LB. Hyperglykemian hoito sairaalahoitoon muun kuin diabeteksen takia joutuneilla on erit- täin kuuma aihe. Erityisesti tämä koskee leikka- ushoitoon joutuvia potilaita. Alun perin sydän- leikkauksista saatiin toistetusti tietoa, että lyhy- enkin ajan koholla oleva verensokeri vaikuttaa haitallisesti toimenpiteen lopputulokseen. Sama tilanne oli tehohoitopotilailla. Kun hyperglykemia hoidetaan, vähenevät erityisesti infektio- ja haa- vakomplikaatiot. Falciglia ym. esittivät valtavan, yli 216 000 teho-osastopotilaan aineiston 73:sta Veterans Affairs (VA) -sairaalasta.
Verensokerin itsenäinen vaikutus kuolleisuu- teen varmistettiin. Samalla varmistui, että korkea verensokeri oli erittäin voimakas huonon ennus- teen merkki potilailla, joilla ei ollut diabetesdiag- noosia. Erityisen kriittisiä sairauksia olivat vasku- laaritapahtumat (sydän, aivot), sydämen rytmi- häiriöt, sydämen vajaatoiminta, keuhkokuume, suolistoverenvuodot ja infektiot yleensä. Kaikissa
sairaalaan johtaneissa tiloissa verensokeri ei ollut yhtä kriittinen. Tällaisia tiloja olivat muun muassa maksan vajaatoiminta, ahtauttava keuhkosairaus (COPD)ja lonkkamurtuma. Tätäkään aihetta ei ole tutkittu vielä loppuun. Hiljattain New England Journal of Medicine -lehdessä julkaistiin van den Berghen työryhmän raportti, jonka mukaan lyhyen ajan tehohoidossa olleet potilaat eivät hyötyneet in- tensiivisestä hyperglykemian hoidosta. Myös DI- GAMI-2:n tulos oli sekoittava. Joka tapauksessa aiheesta on annettu ainakin kolme hoitosuositusta (American Association of Clinical Endocrinologists AACE, ADA ja ADA Techn). Verensokeritavoit- teet ovat hyvin tiukat: tehohoidossa noin 6 mmol/l koko ajan ja muilla vuodeosastoilla 6–10 mmol/l.
Kliinisiä kursseja, joissa kartutettiin käytännös- sä osallistujien tietoja ja taitoja sairaalapotilaiden korkean verensokerin hoidossa, oli ADA:n koko- uksen yhteydessä miltei päivittäin. JL
Kuuma aihe:
Leikkauspotilaan korkean verensokerin hoito
Numerot suluissa viittaavat abstraktikirjaan. Abtraktit ovat luettavissa verkosta: http://
scientifi csessions.diabetes.org/index.cfm?fuseaction=Locator.DisplaySearchAbstract&CalledByID
=1006 (11.7.2006).
Vihdoin veretön menetelmä?
Verensokerin jatkuvaan monitorointiin on tulossa Minimedin lisäksi pari uutta laitetta (DexCom™, STS™ System ja FreeStyle Navigator™). Tutki- musasetelmissa (useita erilaisia) laitteilla saavute- taan ainakin lyhyen ajan kuluessa paremmat so- keriarvot, vähemmän hypoglykemioita ja parempi elämänlaatu kuin muulla verensokeriseurannalla.
Aivan selvää ei ole, milloin näitä apuvälineitä pi- täisi kliinisessä rutiinityössä käyttää. JL
392-P ja 401-P. Kajoamaton verensokerin mittaus on edelleen tavoitteena. Kaksi uutta innovaatiota oli esillä.
Galessetti ym. (392-P) esittivät tuloksia hengitysilman aromaattisten orgaanisten yhdisteiden (VOC) mittauk- sen käytöstä verensokerin määrittämiseen.
Tutkimuksessa saatiin melko lupaavia tuloksia. Mitta- us muistuttaisi periaatteessa alkometrin käyttöä. Toi- sessa menetelmässä (401-P) mitattiin silmän valonhei- jastusta ja verrattiin tulosta sormenpäämittaukseen (r = 0.93, VC 15 %) myös erittäin lupaavin tuloksin. Löytyi- sikö näistä menetelmä verettömään mittaukseen? JL
Taulukko 1. Metabolisen oireyhtymän (MBO) diagnostiset kriteerit. International Diabetes Federation, 2005.
A. Keskivartalolihavuus: vyötärön ympärysmitta eurooppalaisella miehellä ≥ 94 cm ja naisella ≥ 80 cm sekä
B. vähintään kaksi seuraavista tekijöistä:
1. suuri seerumin triglyseridipitoisuus: fS-Trigly ≥ 1,70 mmol/l tai spesifi nen hoito tähän lipidi- poikkeavuuteen
2. pieni seerumin HDL-kolesterolipitoisuus: fS-Kol-HDL < 1,03 mmol/l miehillä, < 1,29 mmol/l naisilla tai spesifi nen hoito tähän lipidipoikkeavuuteen
3. kohonnut verenpaine: systolinen paine ≥ 130 mmHg tai diastolinen paine ≥ 85 mmHg tai hoito aiemmin diagnosoituun kohonneeseen verenpaineeseen
4. kohonnut plasman paastosokeri: fP-Gluk ≥ 5,6 mmol/l tai aiemmin diagnosoitu tyypin 2 diabetes.
Jos arvo on yli 5,6 mmol/l, oraalisen sokerirasituksen suorittamista suositellaan vahvasti, mutta se ei ole välttämätön oireyhtymän toteamiseksi.
16
DIABETES JA LÄÄKÄRI • SYYSKUU 2006Viimeaikaisissa tutkimuksissa on havaittu, että erityisesti rasvan kertymisellä keskivartaloon on suuri merkitys metabolisen oireyhtymän (MBO) synnyssä. Rasvakudoksen erittämät ja eräät muutkin peptidit ovat olleet runsaan kiinnostuksen kohteena. Tässä artikkelissa käsitellään näiden äskettäin löydettyjen peptidien yhteyttä MBO:hon.
Useat metaboliset poikkeavuudet, kuten lihavuus, insuliinin vaikutuksen heikkeneminen kohdeku- doksessa, rasva-aineenvaihdunnan häiriöt, kohol- la oleva verenpaine ja huonontunut sokerinsieto, esiintyvät useammin yhdessä samoilla henkilöil- lä kuin sattuman perusteella voisi olettaa. Tätä sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden ka- saumaa on nimitetty metaboliseksi oireyhtymäksi (MBO) (1, 2). Henkilöllä, jolla on MBO, on suuri riski sairastua valtimosairauksiin. MBO:n määri- telmiä on useita, mutta tuoreimmat kriteerit ovat Kansainvälisen diabetesliiton, International Diabe- tes Federationin (IDF) vuoden 2005 konsensuksen mukaiset (taulukko 1) (3).
Oireyhtymän taustalla olevat mekanismit ovat epäselviä, vaikkakin ehdokkaita aiheuttajiksi on
paljon (4). Keskeinen, ja uusien kriteerien mukaan myös välttämätön, piirre on lisääntynyt vatsaonte- lon sisäisen rasvakudoksen määrä (4, 5). Insuliini- resistenssi on oireyhtymässä myös keskeisellä sijalla.
Muita tekijöitä ja mekanismeja, joiden on ajateltu olevan oireyhtymän taustalla, ovat muun muassa leptiini (6), sentraaliset mekanismit (7) ja hormoni- reseptori PPAR-γ:aan liittyvä ”järjestelmä” (8).
Viime vuosina on löydetty useita uusia peptidi- hormoneja, joiden yhteyttä MBO:hon on tutkittu intensiivisesti. Seuraavassa käsitellään rasvakudok- sen roolia ja adiponektiinin, resistiinin, greliinin ja visfatiinin yhteyttä metaboliseen oireyhtymään.
Rasvakudoksella aktiivinen rooli
Rasvakudos on endokriininen elin, joka erittää usei- ta proteiineja, adiposytokiineja (9). Rasvakudos osallistuu muun muassa veren hyytymisen, immuu- niteetin ja verenpaineen säätelyyn ja tuottaa tärkeitä sitojaproteiineja (kuva 1). Rasvakudos tuottaa myös useita MBO:n synnyn kannalta keskeisinä pidettyjä proteiineja. Tuumorinekroositekijä-alfa (TNF-α), huonontaa insuliinin vaikutuksia kohdekudoksissa monella eri tavalla (10), ja sitä on pidetty eräänä molekulaarisena linkkinä lihavuuden ja tyypin 2 diabeteksen välillä (11). Leptiini on rasvasolujen
Rasvakudoksen peptidihormonit:
MBO:n syy vai seuraus? • Olavi Ukkola
Vaikutus immuniteettiin:
proinflammatoriset sytokiinit ja komplementti
Adiposytokiinien tuotanto
Triglyseridien varasto Steroidihormonimetabolia
Sitojaproteiinien tuotto
Vaikutus kasvuun (IGF-1)
Vaikutus veren hyytymiseen ja verenpaineeseen
tyyn (13–15), ja korkeiden leptiinitasojen on myös todettu ennustavan MBO:n kehittymistä. Tämä vai- kutus on riippumaton lähtöpainosta (16). Kohonnut leptiinitaso, hyperleptinemia, on yhdistetty insuliini- resistenssiin. Rasvasolut tuottavat myös muita syto- kiineja, muun muassa interleukiini-6:ta (17), jonka eritystä leptiinin on todettu lisäävän (17). Interleu- kiini-6 lisää puolestaan C-reaktiivisen proteiinin (CRP) eritystä maksasta (18). Herkkä CRP on tu- lehdusmarkkeri, jonka katsotaan olevan merkittävä sydän- ja verisuonitautien ennustaja (19). Herkän CRP:n yhteys MBO:n kehittymiseen on osoitettu useissa tutkimuksissa (20–22). Leptiinillä ja herkäl- lä CRP:llä on positiivinen yhteys, ja CRP:n tiede- tään viimeaikaisten tutkimusten mukaan pystyvän aiheuttamaan leptiiniresistenssiä, eli se heikentää leptiinin vaikutusta keskushermostossa. Leptiini- resistenssi on keskeinen lihavuuteen liittyvä piirre (23). Leptiinin ja herkän CRP:n interaktion kliini- nen merkitys on epäselvä.
Mielenkiintoinen adiponektiini
Rasvakudoksen erittämistä tekijöistä adiponektii- ni on mielenkiintoisin ja lupaavin käytännön so- velluksia ajatellen. Adiponektiinitasojen tiedetään olevan käänteisessä yhteydessä kehon rasvakudok- sen määrään. Laihduttaminen lisää adiponektiinin määrää verenkierrossa. Adiponektiini vaikuttaa sokeriaineenvaihduntaan lisäämällä insuliiniherk-
sen katsotaan johtuvan adiponektiinin aikaansaa- masta rasvahappojen hapettumisen kiihtymisestä.
(26,27).
Adiponektiini on yksi niistä tekijöistä, jotka yhdistävät rasvakudoksen toiminnan ja sokeriai- neenvaihdunnan säätelyn toisiinsa. Etenkin vat- saontelon sisäisen rasvakudoksen määrän kasvu alentaa voimakkaasti adiponektiinitasoja. Mata- lia adiponektiinitasoja on todettu tyypin 2 diabe- teksen ja insuliiniresistenssin yhteydessä (28,29).
Adiponektiinilla on myös todettu verisuonia suo- jaavia ja tulehdusta estäviä vaikutuksia, kun taas matala adiponektiinitaso edesauttaa valtimoiden kovettumista. Alentunut adiponektiinin pitoisuus on yhdistetty myös MBO:n riskiin useissa väestö- tutkimuksissa (30–35).
Havaitsimme omassa, isoon väestöotokseen perustuvassa tutkimuksessamme (36), että plas- man adiponektiinitasot korreloivat käänteisesti kehon rasvan määrään, paastoplasman glukoosiin ja triglyseridipitoisuuteen sekä herkkään CRP:hen.
Käänteinen yhteys verenpaineeseen oli havaitta- vissa tilastollisesti merkitsevästi vain miehillä, ja vastaava yhteys adiponektiinin ja verensokerin vä- lillä vain naisilla. Positiivinen korrelaatio havait- tiin adiponektiinitasojen ja HDL-kolesterolin sekä adiponektiinitasojen ja insuliiniherkkyyden kanssa.
Adiponektiinitasot olivat myös selkeästi matalam- mat niillä, joilla oli uusien IDF-kriteerien mukaan
Kuva 1. Rasvakudoksen keskeisimmät toiminnat.
18
DIABETES JA LÄÄKÄRI • SYYSKUU 2006määritelty MBO. Yhteys oli selkeämpi naisilla kuin miehillä. Adiponektiinitasot laskivat progressiivi- sesti, kun MBO:n komponentit lisääntyivät (kuva 2). Kun adiponektiinitasot jaettiin kvartiileihin, matalimman adiponektiinikvartiilin miehillä oli yli nelinkertainen ja naisilla yli seitsenkertainen riski saada MBO verrattuna korkeimpaan adiponektii- nikvartiiliin kuuluneisiin.
Uusista sydän- ja verisuonisairauksien indikaat- toreista adiponektiini on CRP:n ohella ehkä lähim- pänä käytännön sovelluksia sekä diagnostiikassa että metabolisten poikkeavuuksien hoidossa.
Ristiriitaisia tuloksia resistiinistä
Resistiini nimettiin alun perin sen insuliiniresistens- siä lisäävän vaikutuksen mukaan. Hiirillä resistii- niä tuottavat pääosin rasvasolut (37). Ihmisillä sitä ilmentyy runsaasti monosyyttien kypsyessä makro- fageiksi (38, 39). Hiirillä resistiini lisää insuliinire- sistenssiä (39). Resistiinin ja lihavuuteen liittyvien sairauksien yhteyksiä ihmisillä selvittäneiden tutki- musten tulokset ovat olleet ristiriitaisia. Joissakin tutkimuksissa yhteys painoon on ollut positiivinen (40), mutta toisissa tutkimuksissa ei ole löydetty minkäänlaista yhteyttä (41). Kummassakaan edellä mainituista tutkimuksista ei havaittu yhteyttä insu- liiniresistenssiin (40, 41), vaikkakin resistiinipitoi- suudet olivat korkeammat tyypin 2 diabeetikoilla toisessa tutkimuksessa (41). Resistiini näyttäisi sen sijaan olevan yhteydessä tulehdukseen (42). Edellä mainittua havaintoa tukee, että OPERA-aineistos-
sa resistiini assosioitui leukosyytteihin ja herkkään CRP:hen (43), mutta ei insuliiniherkkyyteen. Al- kuperäiset suuret odotukset resistiinin yhteyksistä insuliiniresistenssiin ja metabolisiin poikkeavuuk- siin ihmisillä ovat siten viimeaikaisten tutkimusten perusteella rapisseet.
Monimuotoinen greliini
Greliini on pääosin mahalaukusta erittyvä hormoni (44). Se lisää ruokahalua ja kasvuhormonin eritys- tä (45). Matalien greliinipitoisuuksien on todettu olevan yhteydessä useisiin MBO:n osatekijöihin, kuten lihavuuteen (46), insuliiniresistenssiin (47–
49) ja korkeaan verenpaineeseen (49,50). Omassa tutkimuksessamme yhteys insuliiniresistenssin ja matalien greliinipitoisuuksien välillä näytti olevan riippumaton kehon rasvakudoksesta (49). Moni- muuttujamallissa matala greliini oli merkittävä MBO:n ennustaja (51) siten, että henkilöillä, jotka kuuluivat greliinipitoisuuksien osalta matalimpaan kvartiiliin, oli suurempi riski saada MBO kuin niil- lä, jotka kuuluivat korkeimpaan greliinikvartiiliin (kuva 3). Greliinin vaikutus MBO:n esiintyvyyteen oli riippumaton iästä ja sukupuolesta. Mahdolli- sesti hyperinsulineeminen tilanne sinänsä voisi olla matalien greliinitasojen taustalla insuliiniresistens- sissä. Matala greliinipitoisuus voisi myös johtaa alentuneeseen kasvuhormonin eritykseen ja sitä kautta hyperinsulinemiaan.
Greliini on mielenkiintoinen peptidi, jota tutki- taan kiihkeästi. Läpimurtoa käytännön sovelluksen
Kuva 2. Plasman adiponektiinitasot suhteessa metabolisen oireyhtymän komponenttien lukumäärään naisilla (vasen kuva) ja miehillä (oikea kuva).
MBO:n komponentit 28
26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6
0 1 2 3 4 5 Plasman adiponektini mg/ml
(60) (132) (141) (91) (63) (28) Naiset
p < 0,001 (ANOVA)
MBO:n komponentit 24
22 20 18 16 14 12 10 8 6 4
0 1 2 3 4 5 (22) (109) (139) (127) (91) (28)
Miehet
p < 0,001 (ANOVA)
saamiseksi ei ole vielä tehty, sen sijaan greliinin monimuotoisuus on yllättänyt tutkijat. Ilmeisesti niin greliinistä kuin sen reseptoristakin on useita eri muotoja, joilla voi olla erilaisia, osin päinvas- taisia, vaikutuksia.
Uusi tulokas visfatiini
Uusin tulokas adiposytokiinien joukossa on vis- fatiini, jota erittyy erityisen paljon vatsaontelon sisäisestä rasvakudoksesta (52). Solukokeissa sillä on todettu olevan insuliinin kaltaisia vaikutuksia, ja se sitoutuu insuliinireseptoriin (52). Se lisää ras-
arvioida sen merkitystä MBO:n synnyssä.
Lopuksi
Artikkelissa kuvatuista peptidihormoneista adi- ponektiinilla ja greliinillä on selkeä yhteys liha- vuuteen. Näiden hormonien yhteys MBO:hon voi kuitenkin välittyä pelkästään sen kautta, että ne ovat yhteydessä kehon rasvan määrään. Kuvassa 4 on esitetty MBO:n kannalta tärkeitä osatekijöitä sekä oireyhtymään vaikuttavat keskeisimmät pep- tidihormonit. Tärkein osatekijöistä on rasvan liial- linen kertyminen vatsaontelon sisäiseen tilaan. Tä- mä johtaa insuliiniresistenssiin, edistää hyytymien syntymistä ja lisää tulehduksen vaaraa. Kaikki nä- mä muutokset edistävät valtimonkovettumistaudin kehittymistä. Ovatko peptidihormonien muutokset MBO:n syy vai seuraus, on vielä selvittämättä. Ai- ka näyttää, voidaanko näitä uusia peptidihormone- ja käyttää joskus MBO:n indikaattoreina.
• Olavi Ukkola LT, dosentti
Sisätautien klinikka S3 202 / Oulun yliopisto olavi.ukkola@oulu.fi
Kuva 3. Metabolisen oireyhtymän suhteellinen riski eri greliinikvartiileissa.
Kuva 4. Metabolisen oireyhtymän komponentit ja artikkelissa käsiteltyjen peptidihormonien osuus metabolisen oireyhtymän synnyssä.
OR (95 % CI) 3. kvartiili
4. kvartiili
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0
INSULIINIRESISTENSSI PROTROMBOOSI
ATEROGENEESI
TNF-α
Greliini
PROINFLAMMAATIO
Adipo- nektiini
Visfatiini
Leptiini PAI-1
IL-6 CRP
Veren- paine HDL
TG Veren- sokeri Keskivartalo-
lihavuus
20
DIABETES JA LÄÄKÄRI • SYYSKUU 2006Kirjallisuus
1. Ferrannini E. Syndrome X. Horm Res 1993; 39 (suppl 3):107-11.
2. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease.
Diabetes 1988;37:1595-607.
3. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome -- a new worldwi- de defi nition. Lancet 2005 Sep 24-30;366(9491):1059-62.4.
Ukkola O, Bouchard C. Clustering of metabolic abnormalities in obese individuals: the role of genetic factors. Ann Med 2001;33:79-90.
5. Bergman RN, Mittelman SD. Central role of the adipocyte in insulin resistance. J Basic Clin Physiol Pharmacol 1998;9:205- 221.
6. de Courten M, Zimmet P, Hodge A, Collins V, Nicolson M, Staten M, Dowse G, Alberti KG. Hyperleptinaemia: the missing link in the metabolic syndrome? Diabet Med 11997; 4(3):200- 208.
7. Björntorp P, Rosmond R. Hypothalamic origin of the metabo- lic syndrome X. Ann N Y Acad Sci 1999; 892:297-307.
8. Kruszynska YT, Mukherjee R, Jow L, Dana S, Paterniti JR, Olefsky JM. Skeletal muscle peroxisome proliferator-activated receptor-gamma expression in obesity and non-insulin-depen- dent diabetes mellitus. J Clin Invest 1998;101:543-548.
9. Ahima RS, Flier JS. Adipose tissue as an endocrine organ.
Trends Endocrinol Metab 2000;11:327-332.
10. Hotamisligil GS. Mechanisms of TNF-a-induced insulin resis- tance. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999;107:119-25.
11. Hotamisligil GS, Spiegelman BM. Tumor necrosis factor alpha: a key component of the obesity-diabetes link. Diabetes 1994;43:1271-8.
12. Mantzoros CS. The role of leptin in human obesity and disease: A review of current evidence. Ann Intern Med 1999;130:671-80.
13. Leyva F, Godsland IF, Ghatei M, Proudler AJ, Aldis S, Walton C, Bloom S, Stevenson JC. Hyperleptinemia as a component of a metabolic syndrome of cardiovascular risk. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 1998;18;928-933.
14. Gabriely, X.H. Ma, X.M. Yang, L. Rossetti, N. Barzilai. Leptin resistance during aging is independent of fat mass. Diabetes 2002;51 (4):1016-1021.
15. Valle M, Gascon F, Martos R, Bermudo F, Ceballos P, Su- anes A. Relationship between high plasma leptin concentrations and metabolic syndrome in obese pre-pubertal children. Interna- tional Journal of Obesity 2003;27 (1),13-18.
16. Franks PW, Brage S, Luan J, Ekelund U, Rahman M, Fa- rooqi IS, Halsall I, O'Rahilly S, Wareham NJ. Leptin predicts a worsening of the features of the metabolic syndrome indepen- dently of obesity. Obes Res. 2005;13(8):1476-84.
17. Mohamed-Ali V, Goodrick S, Rawesh A, Katz DR, Miles JM, Yudkin JS, Klein S, Coppack SW. Subcutaneous adipose tissue releases interleukin-6, but not tumor necrosis factor-alpha, in vivo. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82(12):4196-4200.
18. Castell JV, Gomez-Lechon MJ, David M, Fabra R, Trullenque R, Heinrich PC. Acute-phase response of human hepatocytes:
regulation of acute-phase protein synthesis by interleukin-6.
Hepatology 1990;12(5):1179-86.
19. Jialal I, Devaraj S. Role of C-reactive protein in the assess- ment of cardiovascular risk. Am J Cardiol 2003; 91(2):200-2.
20. Ridker M, Buring JE, Cook NR, Rifai N. C-reactive protein, the metabolic syndrome, and risk of incident cardiovascular events: an 8-year follow-up of 14719 initially healthy American women. Circulation 2003;107:391-397.
21. Rutter MK, Meigs JB, Sullivan LM, D'Agostino Sr RB, Wil- son PW. C-reactive protein, the metabolic syndrome, and pre- diction of cardiovascular events in the Framingham Offspring Study. Circulation 2004;110:380-385.
22. Ford ES, The metabolic syndrome and C-reactive protein, fi brinogen, and leukocyte count: fi ndings from the Third Natio- nal Health and Nutrition Examination Survey. Atherosclerosis 2003;168:351-358.
23. Shamsuzzaman AS, Winnicki M, Wolk R, Svatikova A, Phil- lips BG, Davison DE, Berger PB, Somers VK. Independent asso- ciation between plasma leptin and C-reactive protein in healthy humans. Circulation 2004;109(18):2181-5.
24. Berg AH, Combs TP, Du X, Brownlee M, Scherer PE. The adipocyte-secreted protein Acrp30 enhances hepatic insulin action. Nat Med 2001; 8:947-53.
25. Yamauchi T, Kamon J, Minokoshi Y, Ito Y, Waki H, Uchida S, Yamashita S, Noda M, Kita S, Ueki K, Eto K, Akanuma Y, Fro- guel P, Foufelle F, Ferre P, Carling D, Kimura S, Nagai R, Kahn BB, Kadowaki T. Adiponectin stimulates glucose utilization and fatty-acid oxidation by activating AMP-activated protein kinase.
Nat Med 2002; 11: 1288-95.
26. Wu X, Motoshima H, Mahadev K, Stalker TJ, Scalia R, Gold- stein BJ. Involvement of AMP-activated protein kinase in gluco- se uptake stimulated by the globular domain of adiponectin in primary rat adipocytes. Diabetes 2003; 52: 1355-63.
27. Fruebis J, Tsao TS, Javorschi S, Ebbets-Reed D, Erickson MR, Yen FT, Bihain BE, Lodish HF. Proteolytic cleavage product of 30-kDa adipocyte complement-related protein increases fatty acid oxidation in muscle and causes weight loss in mice. Proc Natl Acad Sci U S A 2001;98:2005-10.
28. Statnick MA, Beavers LS, Conner LJ, Corominola H, John- son D, Hammond CD, Rafaeloff-Phail R, Seng T, Suter TM, Slu- ka JP, Ravussin E, Gadski RA, Caro JF. Decreased expression of apM1 in omental and subcutaneous adipose tissue of humans with type 2 diabetes. Int J Exp Diabetes Res 2000;1:81-8.
29. Hotta K, Funahashi T, Arita Y, Takahashi M, Matsuda M, Okamoto Y, Iwahashi H, Kuriyama H, Ouchi N, Maeda K, Nishida M, Kihara S, Sakai N, Nakajima T, Hasegawa K, Muraguchi M, Ohmoto Y, Nakamura T, Yamashita S, Hanafusa T, Matsuzawa Y. Plasma concentrations of a novel, adipose-specifi c protein, adiponectin, in type 2 diabetic patients. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:1595-1599.
30. Xydakis AM, Case CC, Jones PH, Hoogeveen RC, Liu MY, Smith EO, Nelson KW, Ballantyne CM. Adiponectin, infl amma- tion, and the expression of the metabolic syndrome in obese individuals: the impact of rapid weight loss through caloric restriction. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2697-703.
31. Bugianesi E, Pagotto U, Manini R, Vanni E, Gastaldelli A, de Iasio R, Gentilcore E, Natale S, Cassader M, Rizzetto M, Pasquali R, Marchesini G. Plasma adiponectin in nonalcoholic fatty liver is related to hepatic insulin resistance and hepatic fat content, not to liver disease severity. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:3498-504.
32. Salmenniemi U, Ruotsalainen E, Pihlajamaki J, Vauhkonen I, Kainulainen S, Punnonen K, Vanninen E, Laakso M. Multiple abnormalities in glucose and energy metabolism and coordi- nated changes in levels of adiponectin, cytokines, and adhesion molecules in subjects with metabolic syndrome. Circulation 2004;110:3842-8.
33. Mohan V, Deepa R, Pradeepa R, Vimaleswaran KS, Mohan A, Velmurugan K, Radha V. Association of low adiponectin levels with the metabolic syndrome--the Chennai Urban Rural Epidemiology Study (CURES-4). Metabolism 2005;54:476-81.
34. Ryo M, Nakamura T, Kihara S, Kumada M, Shibazaki S, Ta- kahashi M, Nagai M, Matsuzawa Y, Funahashi T. Adiponectin as a biomarker of the metabolic syndrome. Circ J 2004;68:975- 81.
35. Bacha F, Saad R, Gungor N, Arslanian SA. Adiponectin in youth: relationship to visceral adiposity, insulin sensitivity, and beta-cell function. Diabetes Care 2004; 27;547-52.
36. Santaniemi M, Kesäniemi YA, Ukkola O. Low plasma adipo- nectin concentration is an indicator of the metabolic syndrome.
Eur J Endrocrinol 2006, submitted.
EU-rahaa munuaisvaurioiden varhaisdiagnostiikan kehittämiseen
EU on myöntänyt 4,4 miljoonan euron rahoituksen Helsingin yliopistosta koordinoitavalle tut- kimushankkeelle, jossa kehitetään munuaisvaurion varhaisdiagnostiikkaa. Tavoitteena on tuoda aikanaan markkinoille helppokäyttöinen ja luotettava testi, joka soveltuisi myös kotikäyttöön ja helpottaisi muun muassa diabetesta sairastavien terveydentilan seurantaa.
Munuaista ja sen toiminnan ”lopputuotetta”, virtsaa, tutkimalla pystytään jo nyt toteamaan, onko verisuonissa jotain vialla. Projektissa on tarkoitus kehittää menetelmä, jolla havaitaan veri- suoni- ja munuaisvauriota ennakoivat merkkiaineet jo ennen kuin vauriota voi havaita nykyisillä menetelmillä.
Dosentti Harry Holthöfer Helsingin yliopistosta koordinoi tänä syksynä käynnistyvää tutki- mushanketta. Se on jatkoa kahdelle aikaisemmalle Holthöferin koordinoimalle EU-hankkeelle. En- simmäisessä tutkittiin munuaisten suodatinkalvojen molekulaarista rakennetta ja kartoitettiin mah- dollisuuksia diagnoosimenetelmän kehittämiseen. Sen tuloksille rakentuneessa toisessa hankkeessa tutkimus vietiin eläinmalli- ja potilastutkimusasteelle. Nyt tavoitteena on kehittää helppokäyttöinen diagnostinen testi, joka voidaan kaupallistaa ja jolla olisi maailmanlaajuiset markkinat.
Helsingin yliopiston lisäksi hankkeessa ovat mukana Folkhälsanin tutkimuskeskus Suomesta, Leidenin yliopisto Hollannista ja Swiss Institute of Technology Sveitsistä sekä yksi suomalainen, yksi italialainen ja kaksi hollantilaista yritystä.
Plumpton C, Macphee CH, Smith SA. Resistin is expressed in human macrophages and directly regulated by PPAR≥ activa- tors. Biochem Biophys Res Commun 2003;300:472-476.
39. Steppan CM, Bailey ST, Bhat S, Brown EJ, Banerjee RR, Wright CM, Patel HR, Ahima RS, Lazar MA. The hormone resis- tin links obesity to diabetes. Nature 2001;409:307-312.
40. Volarova de Courten B, Degawa-Yamauchi M, Considine RV, Tataranni PA. High serum resistin is associated with an increase in adiposity but not a worsening of insulin resistance in Pima Indians. Diabetes 2004;53:1279-1284.
41. Youn BS, Yu KY, Park HJ, Lee NS, Min SS, Youn MY, Cho YM, Park YJ, Kim SY, Lee HK, Park KS. Plasma resistin con- centrations measured by enzyme-linked immunosorbent assay using a newly developed monoclonal antibody are elevated in individuals with type 2 diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:150-156.
42. Stejskal D, Adamovská S, Bartek J, Juráková R, Prošková J. Resistin - concentrations in persons with type 2 diabetes mellitus and in individuals with acute infl ammatory disease.
Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2003;147(1):63-9.
43. Kunnari A, Ukkola O, Paivansalo M, Kesaniemi YA. High Plasma Resistin Level is associated with enhanced hsCRP and Leucocytes. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Apr 11; [Epub ahead of print]
46. Tschop M, Weyer C, Tataranni PA, Devanarayan V, Ravussin E, Heiman ML. Circulating ghrelin levels are decreased in hu- man obesity. Diabetes 2001;50:707-9.
47. Schofl C, Horn R, Schill T, Schlosser HW, Muller MJ &
Brabant G. Circulating ghrelin levels in patients with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:4607-4610.
48. Bacha F, Arslanian SA. Ghrelin Suppression in Overweight Children: A Manifestation of Insulin Resistance? J Clin Endocrinol Metab 2005;90(5):2725-30.
49. Poykko SM, Kellokoski E, Horkko S, Kauma H, Kesaniemi YA, Ukkola O. Low plasma ghrelin is associated with insulin re- sistance, hypertension, and the prevalence of type 2 diabetes.
Diabetes 2003;52:2546-53.
50. Fagerberg B, Hulten LM, Hulthe J. Plasma ghrelin, body fat, insulin resistance, and smoking in clinically healthy men:
the atherosclerosis and insulin resistance study. Metabolism 2003;52:1460-3.
51. Ukkola O, Pöykkö S, Kesäniemi YA. Low plasma ghrelin concentration is an indicator of the metabolic syndrome. Ann Med, 2006;38(4):274-9.
52. Fukuhara A, Matsuda M, Nishizawa M, Segawa K, Tanaka M, Kishimoto K, Matsuki Y, Murakami M, Ichisaka T, Murakami H, Watanabe E, Takagi T, Akiyoshi M, Ohtsubo T, Kihara S, Yamashita S, Makishima M, Funahashi T, Yamanaka S, Hira- matsu R, Matsuzawa Y, Shimomura I. Visfatin: a protein sec- reted by visceral fat that mimics the effects of insulin. Science 2005;307(5708):426-30.
D2D-hankkeen kansainvälisten raportointipäivien osallistujat saivat täytettäväkseen tyypin 2 diabe- teksen riskitestin, ja heillä oli myös mahdollisuus seurata lavastettuja potilastilanteita ehkäisyhank- keeseen osallistuvan terveydenhoitajan ja lääkärin vastaanotoilla. Etualalla riskitestiä täyttää Kana- dan kansanterveyslaitoksen Kroonisten sairauksi- en ehkäisy- ja kontrollointikeskuksen johtaja Chris Robinson.
Terveydenhuollon viranomaisia ja tutkijoita eri puolilta maailmaa kokoontui kesäkuussa neljän päivän ajaksi Tampereelle ja lähikuntiin tutustu- maan Suomen kansallisen diabetesohjelman, Dehkon, tyypin 2 diabeteksen ehkäisyhankkee- seen (Dehkon 2D-hankkeeseen) ja sen käytännön toteutukseen.
Kokouksen päätteeksi laadittiin Tampereen julistus, The Tampere Declaration, jossa kannus- tetaan eri maita rakentamaan diabeteksen ehkäisyohjelmia ja aloittamaan diabeteksen ehkäisy sekä rakentamaan eri maiden toimijoiden välistä yhteistoimintaa ja verkostoa.
”Olen kaikesta kuulemastani todella vaikuttunut”, englantilainen diabetekseen erikoistunut professori Melanie Davies Leicesterin kuninkaallisesta sairaa- lasta kiteytti International Reporting Days -semi- naarin (IRD) annin. Raportointipäivät järjestettiin nyt ensimmäisen kerran kansainväliselle yleisölle.
“Meidän ei tarvitse luoda omaa ohjelmaa, koska voimme käyttää Dehkoa. Etnisissä ja kult- tuurisissa taustoissa ei ole suuria eroja maidemme välillä. On hyvin helppoa hyväksyä Dehkon 2D -hanke ja aloittaa sillä”, serbialainen lääketieteen professori Predrag Djordjevic puolestaan iloitsi päätöspuheenvuorossaan.
Ensimmäisten International Reporting Days -päivien vieraat kuulivat ykkösrivin asiantunti- joiden luentoja ja saivat käytännön opastusta.
Raportointipäivät järjesti Suomen Diabetesliitto, kenttäpäivän ohjelmasta vastasivat Tampereen ja Valkeakosken kaupungit sekä Etelä-Pirkanmaan terveydenhuollon kuntayhtymä ja UPM Tervasaa- ren tehtaan työterveys.
Raportointipäivät olivat D2D:n valtakunnalli- sen koordinaattorin Timo Saariston (Diabetesliitto) mukaan täydellinen menestys: Suomi ja FIN-D2D saivat monia uusia ja tärkeitä ystäviä maailmalla.
”Tuli myös täysin selväksi, että Suomen Dehko ja D2D ovat ainutlaatuisia ja maailman ensimmäi- set tämän tason ohjelmat”, Saaristo sanoi.
Pieniä kokeiluja, isoja haasteita
IRD-vieraiden mukaan tyypin 2 diabeteksen eh- käisy ei ole käytännössä vielä edes alkanut heidän kotimaissaan.
Suomesta oppia tyypin 2
diabeteksen ehkäisyyn • Enna Bierganns
22
DIABETES JA LÄÄKÄRI • SYYSKUU 2006Kuva: Enna Bierganns
