• Lipidilautat insuliinireseptorin toiminnassa
• Kansainvälinen kongressi diabeettisen jalan hoidosta
• Terveyskäyttäytymisen muuttaminen
Kuva: Timo Saaristo
VOL. 36 • SYYSKUU • SUOMEN DIABETESLIITTO
4/2007
7
Uutta tietoa insuliiniresistenssistä Saara Vainion väitöstutkimuksessa todettiin, että maksasolujen sisään kertyneellä rasvalla on insuliiniherkkyyttä vähentäviä vaikutuksia.On kuitenkin mahdollista, että myös solukalvon lipidimuutokset ovat osatekijänä prosessissa.
Jalkahaavan synty estettävä
Perusedellytys haavojen ennaltaehkäisemiselle on jalkojen säännöllinen tutkiminen vastaanot- tokäynneillä. Kansainvälinen diabeettisen jalan kongressi pidettiin toukokuussa Hollannissa.
Muutoksen mieli
Käyttäytymisen ja elintapojen muuttaminen ei ole helppoa, vaikka terveys olisi pelissä. Sosi- aaliskognitiiviset mallit ja teoriat ovat työkalu niille, jotka työkseen ohjaavat diabeetikkoa omahoidossa ja painonhallinnassa.
Palveluissa eroja
Suomalaisten terveyskeskusten välillä on suuria eroja aikuisdiabeetikoiden hoidon järjestämi- sessä ja palveluiden tarjonnassa. Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma Dehkossa tutkittiin asiaa vuosina 2004 ja 2006.
15
18
23
Sisältö
Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset.
• Vastaavat toimittajat: Dosentti Liisa Hiltunen, gsm 044 703 4533, liisa.hiltunen@oulu.fi , LT Carola Saloranta, gsm 050 360 2126, carola.saloranta@hus.fi • Toimitus: päätoimittaja Tarja Sampo, p. (03) 2860 222, tarja.sampo@diabetes.fi , toimitussihteeri Sinikka-Tellervo Torssonen, p. (03) 2860 221,
sinikka.torssonen@diabetes.fi • Lehden yhteystiedot: Diabetes ja lääkäri -lehti, Kirjoniementie 15, 33680 Tampere, p. (03) 2860 111 (ma–pe klo 8–15.30), f. (03) 3600 462, sähköinen arkisto ja pdf-lehti: www.diabetes.fi /lehdet • Julkaisija: Suomen Diabetesliitto ry • Ilmoitukset: myyntisihteerit Tarja Pentti, p. (03) 2860 223, tarja.pentti@diabetes.fi ja Juha Mattila, p. (03) 2860 231, juha.mattila@diabetes.fi • Tilaukset ja osoitteenmuutokset: Diabeteskeskus, jäsenasiainhoitajat Sari Kavala, p. (03) 2860 235 ja Juha Mattila, p. (03) 2860 231, jasenasiat@diabetes.fi • Ilmestyminen ja tilaushinta: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, kesä-, syys-, loka- ja joulukuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 12 € + Diabetes-lehden tilaushinta 33 €/vuosikerta (10 numeroa), jäsenetuhinta 10 €/vuosikerta • Ulkoasu: Aino Myllyluoma • Paino: PunaMusta • 36. vuosikerta • ISSN 1455-7827
d iabetes ja lääkäri
4 Ajankohtaista: Diabeteksen Käypä hoito -suositus julkaistiin
5 Pääkirjoitus:Tavoitteena paremmat otsikot Liisa Hiltunen
7 Lipidilautat insuliinireseptorin toiminnassa Saara Vainio ja Elina Ikonen
15 Sopivan jalkineen valinta tärkeää Jorma Lahtela
18 Käyttäytyminen ei muutu käskystä Jukka Marttila
23 Laatupalsta: Terveyskeskusten palveluiden tarjonnassa suuria eroja
Sari Koski
27 Diabeteshoitajat: Ryhmä kannustaa karistamaan kiloja Kati Multanen 31 Väitöksiä
36 Koulutusta
Diabeteksen Käypä hoito -suositus julkaistiin tou- kokuussa. Suositus asettaa tavoitteeksi nykyistä varhaisemman diagnosoinnin ja tehokkaamman hoidon. Uudet diabeetikot tulisi löytää varhaisessa vaiheessa seulomalla riskiryhmiä ja tarkentamalla diagnostiikkaa. Etenkin tyypin 2 diabetes on ali- diagnosoitu.
Diabetes jaetaan totunnaisesti oletetun etiolo- gian mukaan tyypin 1 ja tyypin 2 muotoon. Suo- situksessa muistutetaan, että todellisuudessa nämä edustavat erään kirjon ääripäitä ja väliin mahtuu paljon potilaita, joilla on molempien alaryhmien piirteitä.
Käypä hoito -suosituksen mukaan diabetek- sen hoidon tavoitteena on ehkäistä elämänlaatua heikentävien ja toimintakykyä huonontavien lisä-
sairauksien kehittyminen. Verensokerin lisäksi dia- beteksen yhteydessä on hoidettava verenpainetta ja veren kohonneita rasva-arvoja.
Diabeetikoiden jalkaongelmat ovat pääosin ehkäistävissä, ja niihin on suosituksen mukaan kiinnitettävä aikaisempaa enemmän huomiota.
Säännöllinen jalkojen tutkiminen, potilasohjaus, sopivien jalkineiden valinta ja painealueiden ke- vennys auttavat asiaa.
Käypä hoito -suosituksen on laatinut Lääkä- riseura Duodecimin, Sisätautilääkärien yhdistyk- sen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä.
Suositus on luettavissa www.kaypahoito.fi- verkkosivuilla. Diabetes ja lääkäri -lehdessä suo- situsta käsitellään tarkemmin syksyllä.
4
DIABETES JA LÄÄKÄRI • SYYSKUU 2007Ajankohtaista
Tavoitteena varhaisempi diagnosointi
Diabeteksen Käypä hoito -suositus valmistui
5
DIABETES JA LÄÄKÄRI • SYYSKUU 2007
Pääkirjoitus
• Liisa Hiltunen
Tavoitteena paremmat otsikot
Kuva: Timo Saaristo
”Tyypin 2 diabetes ja lihavuus yleistyvät räjähdysmäisesti”
”Tyypin 2 diabetes vie terveydenhuoltojärjestelmän vararikkoon”
Tässä pari totuudenmukaista, mutta toisaalta uhkakuviakin luovaa otsikkoa, jotka luonnehtivat maailman paisuvaa diabetesepidemi- aa.
Ainutlaatuisen D2D:n avulla Suomessa nähdään lähivuosina käytännössä, miten tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä onnistutaan elintapamuutoksin. Kun vielä olemme saaneet uuden Käypä hoito -suosituksen (jota referoidaan lehdessämme myöhemmin syksyl- lä), on otsikoita ainakin teoriassa hyvät mahdollisuudet muuttaa toisenlaisiksi.
Silti sekä ehkäisytoimenpiteiden saaminen pysyväksi arkityön osaksi että jo sairastuneiden hyvän hoidon varmistaminen ovat varsin iso haaste. Yksittäiset, sinällään tuottoisat hankkeet ovat hyviä, mutta omaavat usein lyhyen elinkaaren ja ovat keskenään päällekkäisiä. Jokohan aika olisi kypsä kauaskantoiseen, valtakun- nallisiin linjauksiin pyrkivään terveyspolitiikkaan? Auttaneekohan uusi kansallinen terveyden edistämisen politiikkaohjelma? Haikai- len hieman apuun jopa vanhaa Lääkintöhallitusta.
Alueellisista erityispiirteistä johtuvia tarpeita ei toki milloin- kaan tule unohtaa. Kaikkea ei tarvitse medikalisoida eikä vastuuta kaataa yksin terveydenhuollon niskaan. Uskon, että ihmiset itse, terveyspalveluiden tuottajat, yhteiskunnan monet muut sektorit ja valtiovalta voivat yhdessä saada ny- kyistä enemmän aikaan terveysongelmien tasa-arvoisessa ehkäisyssä ja hoidossa.
Tässä lehdessä emme suoranaisesti käsittele näitä päivänpolttavia teemoja, mutta uskon niiden virittävän ja värittävän monia syksyn keskusteluja. Tällä erää tarjoamme muun muassa tutkittua tietoa diabeettisesta jalasta (Jorma Lahtela, s. 15) ja terveys- käyttäytymisen muuttamisesta (Jukka Marttila, s. 18). Seilaamme myös Saara Vainion ja Elina Ikosen mukana perehtymään, mikä merkitys on lipidilautoilla insuliiniresep- torin toiminnassa (s. 7).
Puolukkaretkiä odotellessa toivotan kaikille lukijoille hyvää syksyn alkua!
Liisa Hiltunen
• Kirjoniementie 15, 33680 Tampere • p. (03) 2860 111 • f. (03) 2860 422
• materiaalitilaukset@diabetes.fi • www.diabetes.fi/aineistot 2013 Lapsen diabetes
– Opas perheelle9 euroa
● kattava ja käytännön- läheinen opaskirja lasten diabeteksesta
●alle 15-vuotiaana diabetekseen sairastu- neiden lasten vanhemmille, myös lapset itse voivat tutustua oppaaseen
●tarkoitettu sekä
sairastumisvaiheen perus- oppaaksi että tueksi jo kauemmin sairastaneiden lasten perheille
●koko A5, 100 sivua, läm- minhenkinen piirroskuvitus
3010 Lapsen diabetes – Perheen kansio 25 euroa (tehtävävihkoja tilattavissa myös erikseen lapsille 4 euroa ja nuorille 6 euroa)
●diabetekseen sairastu- neen lapsen perheen alkuohjaukseen
●tarkoituksena on, että kansion asioita ja tehtäviä käydään läpi yhdessä hoitajan kanssa ja että kansiota täydennetään hoitopaikan omilla ohjausaineistoilla ja lomakkeilla; kansiota voivat tilata sekä hoito- yksiköt että perheet
Lasten diabetekseen liittyvät aineistot
Diabetesliitto tarjoaa
3037 Diabetes leikki-ikäisellä – Opas päivähoitoon
3 euroa
●perusasiat diabeteksesta ja sen hoidosta,
päivähoidon osapuolten yhteistyö
●koko A5, 20 sivua
3011 Ruokapelikortit 10 euroa
●Hiilari-Hessu-pelikortit innostavat keskustelemaan ruokailuun liittyvistä asioista ja johdattavat hauskasti hiilihydraattien arvioimiseen; peli sopii 7–13-vuotiaille, mutta myös 5–7-vuotiaat voivat pelata aikuisen kanssa
●pakkauksessa 53 korttia;
korttien koko 56 mm x 87 mm; korttien mukana saa peliohjeet sekä lisätietoa kuvissa olevien ruokien hiilihydraattimääristä Useimmat aineistot saatavana myös ruotsiksi.
●sisältää ensitietoa diabe- teksesta sekä osiot ruokai- lusta, insuliinihoidosta, omaseurannasta, sairaus- päivien hoidosta, liian mata- lan verensokerin hoidosta sekä jalkojen, suun ja ham- paiden hoidosta; lisäksi omat osiot päivähoitoa ja koulua varten ensiapu- ohjeineen
●kansio 28,5 x 32 cm, selkä 4 cm, sisältö A4, nelivärinen, 90 sivua
2027 Oy Haima Ab
-kuva- ja värityskirja lapsille 7 euroa
●6–10-vuotiaille lapsille
●kirja kertoo havainnolli- sesti ja hauskasti, mistä diabetes johtuu ja mitkä asiat ovat tärkeitä sen hoidossa; kuvat voi värittää itse; tilaa myös omille piirroksille ja
muistiinpanoille
●koko A4, 20 sivua
3036 Diabetes kouluikäisellä – Opas kouluille3 euroa
●perusasiat diabeteksesta ja sen hoidosta, kodin ja koulun yhteistyö
●koko A5, 20 sivua
Lasten diabetekseen liittyvät aineistot
Diabetesliitto tarjoaa
Postimaksut ja lähetyskulut sisältyvät hintoihin. Yli 85 euron painotuote- tilauksista annetaan 15 %:n alennus (ei koske Lapsen diabetes -kansiota).
Yli 17 euron tilaukset toimitetaan postiennakolla. Oikeus hinnan- muutoksiin pidätetään.
Liikalihavuus ja sokeriaineenvaihdunnan häiriöt – insuliiniresistenssi ja tyypin 2 diabetes – kulke- vat tiiviisti käsi kädessä. Tämä epidemiologinen yhteys on tunnettu pitkään, mutta miten ja miksi ylimääräinen rasva elimistössä sitten häiritsee insuliinihormonin toimintaa? Tautimekanismeja on oletettavasti monia, ja niiden merkitys voi vaih- della eri yksilöillä. Saara Vainion väitöskirjatyössä lähestyttiin kysymystä insuliinireseptorin ja solu- kalvon rasvojen näkökulmasta.
Rasvoilla eli lipideillä on elimistössä monia tehtä- viä: ne toimivat energian lähteenä, energian varas- tomuotona ja useiden sekä solunsisäisten että so- lujen välisten signalointimolekyylien lähtöaineina.
Lipidien ehkä kaikkein tärkein tehtävä on kuiten- kin toimia solukalvojen rakennusmateriaalina. Ne soveltuvat tähän tehtävään muita biomolekyylejä paremmin, koska vesi ja siihen liuenneet molekyylit eivät voi vapaasti kulkea rasvakalvojen läpi.
Solukalvojen lipidit kuuluvat kolmeen pääluokkaan: fosfolipi- deihin, sfi ngolipideihin ja sterolei- hin (kuva 1). Fosfo- ja sfi ngolipidit koostuvat hydrofiilisestä pääryh- mästä ja kahdesta hydrofobisesta rasvahappohännästä.
Rasvahappohäntien pituus ja
tyydyttyneisyys (eli kaksoissidosten määrä) vaih- telee, ja tämä vaikuttaa kalvojen ominaisuuksiin:
mitä pidempiä ja tyydyttyneempiä rasvahappo- hännät ovat, sitä jäykempiä ja järjestäytyneempiä ovat kalvot. Yleisesti ottaen luonnossa esiintyvät sfi ngolipidit sisältävät pidempiä ja tyydyttyneempiä rasvahappoja kuin fosfolipidit.
Kolesteroli poikkeaa rakenteeltaan huomatta- vasti muista solukalvon lipideistä. Se on kokonai- suudessaan hyvin hydrofobinen ja jäykkä molekyy-
li, lisäksi se on kooltaan pienempi kuin useimmat fosfo- ja sfi ngolipidit. Niinpä kolesteroli pakkautuu solukalvoissa muiden lipidien rasvahappohäntien väliin (kuva 1, s. 8). Nämä ominaisuudet tekevät kolesterolista erityisen molekyylin: sen määrä kal- voissa säätelee monia kalvojen fysikaalisia ominai- suuksia, kuten jäykkyyttä ja läpäisevyyttä.
Kaikkien aitotumallisten solujen solukalvot si- sältävät jotakin sterolia, joka nisäkässoluissa on kolesteroli ja esimerkiksi hiivasoluissa taas ergo- steroli. Sterolit ovat näille soluille elintärkeitä mo- lekyylejä. Onkin spekuloitu, että sterolit ovat evo- luutiossa kehittyneet ”täyttämään muiden lipidien solukalvoihin jättämät aukot” (1), eikä korkeampi- en elämänmuotojen kehitys olisi ollut mahdollista ilman steroleita.
Saarekemaiset lipidilautat
Koska kolesteroli on rakenteeltaan suora ja jäykkä molekyyli, se hakeutuu kalvoissa mielellään suo- rien, tyydyttyneiden rasvahappoketjujen läheisyy- teen. Solukalvoissa tällaisia rasva- happoja sisältävät pääasiassa sfin- golipidit.
Kolesteroli ja sfingolipidit so- pivat siis hyvin toistensa läheisyy- teen, ja mallikalvoissa niiden onkin osoitettu muodostavan alueita, jotka erottuvat ympäröivästä fosfolipidi- kalvosta (2, 3). Näiden alueiden rakenne on muuta kalvoa järjestäytyneempi, ja ne ovat vastustusky- kyisiä detergenttikäsittelyille, joihin fosfolipidikal- vot yleisesti ottaen liukenevat helposti.
Tällaisia alueita on alettu kutsua lipidilautoik- si (engl. lipid rafts), koska ne muistuttavat fos- folipidien muodostamassa meressä uivia pieniä saarekkeita. Mallikalvoissa lipidilautat ovat hel- posti havaittavissa esimerkiksi valomikroskopian avulla.
7
DIABETES JA LÄÄKÄRI • SYYSKUU 2007
Kolesteroli poikkeaa rakenteeltaan huomattavasti muista solukalvon lipideistä.
• Saara Vainio ja Elina Ikonen
Lipidilautat
insuliinireseptorin toiminnassa
sfi ngolipidi
8
DIABETES JA LÄÄKÄRI • SYYSKUU 2007Kuva 1. Kaavakuva solukalvon ja lipidilautan rakenteesta. Solukalvot ovat perusrakenteeltaan lipidien muodostamia kaksoiskalvoja (selkeyden vuoksi kalvoproteiineja ei ole esitetty). Solukalvon lipidit jakautuvat kolmeen pääluok- kaan, joiden kaavamaiset rakenteet on esitetty kuvan alaosassa. Fosfo- ja sfi ngolipidit koostuvat hydrofi ilisestä pääryhmästä (punaiset ja siniset ympyrät) ja hydrofobisista rasvahappohännistä (mustat viivat). Sfi ngolipidien rasvahappohännät sisältävät vähemmän kaksoissidoksia kuin fosfolipidien ja ovat siksi rakenteeltaan suorempia.
Kolesteroli pakkautuu kalvoissa muiden lipidien rasvahappohäntien väliin, ja suoran ja jäykän rakenteensa vuoksi se hakeutuu mieluiten sfi ngolipidien läheisyyteen. Näin muodostuvat solukalvon kolesteroli- ja sfi ngolipidirikkaat alueet eli lipidilautat.
Myös oikeat solukalvot pitävät sisällään deter- genttiin liukenemattomia osia, jotka kolesterolin ja sfi ngolipidien lisäksi sisältävät valikoituja solu- kalvon proteiineja, muun muassa signalointimole- kyylejä (4, 5). Näiden (ja muiden solubiologisten ja biofysikaalisten) havaintojen pe-
rusteella on syntynyt käsite solukal- von lipidilautoista. Lipidilautat ovat solukalvon kolesteroli- ja sfi ngolipi- dirikkaita alueita, joiden rakenne on muuta solukalvoa järjestäytyneempi (6).
Rakenteensa vuoksi lipidilautat voivat erotella solukalvon proteiine- ja: toiset sopivat lauttoihin hyvin, toi- set eivät. Lipidilauttojen onkin näy- tetty osallistuvan moniin molekyylien
lajittelua vaativiin tehtäviin solukalvoissa, esimer- kiksi solukalvolta alkavaan solusignalointiin ja en- dosytoosiin (6, 7). Myös monet patogeenit, kuten HI-virus, ovat oppineet käyttämään lipidilauttoja hyväkseen tunkeutuessaan isäntäsoluun (ref).
Lipidilautat ovat normaalioloissa hyvin pie-
niä ja dynaamisia, mutta voivat tietyissä olosuh- teissa, kuten signalointikaskaadin aktivoituessa, muodostaa suurempia ja pysyvämpiä komplekseja (7). Mikäli lipidilauttoihin liittyviä proteiineja tai vaikkapa sfi ngolipidejä ”niputetaan” esimerkiksi vasta-aineiden avulla, lauttamaiset rakenteet tulevat selkeästi esille (8).
Tiettyjen solutyyppien, kuten endoteeli- ja rasvasolujen, pinnal- la on myös elektronimikroskopialla helposti havaittavia kolesterolirik- kaita lipidilauttoja, caveoleita. Ne muodostuvat caveoliini-proteiinien sitoutuessa kolesteroliin (9). Caveo- leilla on tärkeä rooli muun muassa eräissä signalointitapahtumissa sekä transsytoosissa.
Kolesteroli (tai jokin muu steroli kuten ergoste- roli) on välttämätön lauttojen muodostumiselle ja toiminnalle (10, 11). Niinpä lipidilautat ja caveolit saattavat myös olla yksi syy siihen, miksi koles- teroli on aitotumallisten solujen toiminnalle niin välttämätön molekyyli.
Lipidilautat ovat solukalvon kolesteroli-
ja sfi ngolipidirikkaita alueita, joiden rakenne
on muuta solukalvoa
järjestäytyneempi.
Insuliinireseptori ja lipidilautat
Insuliinireseptori on solun ulkokalvolla eli plas- mamembraanilla sijaitseva signalointimolekyyli, jonka kautta insuliini välittää vaikutuksensa koh- desoluihin. Insuliinin sitoutuminen
aiheuttaa insuliinireseptorissa kon- formaation muutoksen, joka johtaa reseptorin aktivoitumiseen. Aktiivi- nen insuliinireseptori välittää puo- lestaan viestin solun sisäisille sig- nalointimolekyyleille (12).
Insuliinireseptori kuuluu niin sa- nottuun reseptorityrosiinikinaasien proteiiniperheeseen, ja useiden tämän perheen jäsenten on osoitettu toimi-
van lipidilauttojen tai caveoleiden kautta (7, 13).
Kun tässä artikkelissa käsiteltävä tutkimus vuonna 2000 aloitettiin, lipidilauttojen osuutta insuliinin signalointiin oli tutkittu lähinnä rasva- soluissa. Näissä soluissa insuliinireseptori sijaitsee caveoleissa, ja caveoleilla on tärkeä rooli insuliinin metabolisten vaikutusten välityksessä (14, 15).
Me halusimme kuitenkin tutkia asiaa maksa- soluissa, jotka ovat toinen tärkeä insuliinin koh- desolutyyppi. Olimme kiinnostuneita maksasta myös siksi, että se on kolesteroliaineenvaihdunnan kannalta keskeinen elin. Pohdimme, voisivatko rasva-aineenvaihdunnan häiriöt joh- taa muutokseen solukalvojen koos- tumuksessa ja erityisesti kolestero- lin määrässä, mikä saattaisi edelleen johtaa lipidilauttojen ja niistä riippu- vaisten signalointimolekyylien häi- riintyneeseen toimintaan.
Selvitimme aluksi, mikä on lipi- dilauttojen rooli insuliinireseptorin toiminnassa maksasoluissa (16).
Analysoimme soluviljelmämallissa insuliinireseptorin kykyä aktivoitua, kun solu- kalvolta oli poistettu kolesterolia ja näin häiritty lipidilauttojen muodostumista. Totesimme, että solukalvon kolesterolitason alentaminen noin 30 prosentilla heikensi insuliinireseptorin aktivoitu- mista huomattavasti.
9
DIABETES JA LÄÄKÄRI • SYYSKUU 2007
Kolesterolitasojen palauttaminen nor- maaliksi palautti myös
insuliinireseptorin toimintakyvyn.
Kuva 2. Insuliinireseptori ja lipidilautat. Tässä artikkelissa esitettyjen tulosten perusteella syntynyt malli lipidilaut- tojen merkityksestä insuliinireseptorin toiminnalle. Inaktiivinen insuliinireseptori sijaitsee solukalvolla, mutta ei liity lipidilauttoihin (kuvan vasen puoli). Insuliinin sitoutuessa insuliinireseptorin konformaatio muuttuu, ja tämä aktiivinen reseptorimuoto sopii lipidilauttojen osaksi inaktiivista paremmin. Insuliinireseptorin aktiivinen muoto kykenee fosfo- ryloimaan reseptorissa itsessään sijaitsevia tyrosiini-aminohappoja (nk. autoaktivaatio), ja fosforyloitunut reseptori aktivoi edelleen solunsisäisiä signalointimolekyylejä. Lipidilauttojen tehtävänä saattaa olla tukea insuliinireseptorin aktiivista muotoa tai suojella sitä fosforylaation purkautumiselta.
Kolesterolitasojen palauttaminen normaaliksi palautti myös insuliinireseptorin toimintakyvyn.
Totesimme, että myös lipidilauttojen toisen pää- komponentin, sfi ngolipidien, manipulaatio eli ”ni- puttaminen” vasta-aineiden avulla vähensi insulii- nireseptorin aktivaatiota.
Detergentti-liukoisuuskokein havaitsimme, että maksasolujen insuliinireseptori liittyy lipidilaut- toihin, mutta ainoastaan ollessaan aktiivinen. Tulostemme perusteella ehdotimme mallia, jossa insuliini- reseptorin aktivoituminen johtaa reseptorimolekyylien liittymiseen lipidilauttarakenteisiin (kuva 2, s.
9). Nämä rakenteet ovat aktiiviselle reseptorille ilmeisen tärkeitä, koska niiden hajottaminen häiritsee resep- torin toimintaa.
Mekanismi tämän taustalla on vielä epäselvä, mutta spekuloimme, että lipidilauttojen järjestäytynyt
ympäristö on insuliinireseptorin aktiiviselle kon- formaatiolle edullinen. Toinen mahdollisuus on, että lipidilautat suojelevat aktiivisia reseptoreita tehottomaksi tekeviltä entsyymeiltä.
10
DIABETES JA LÄÄKÄRI • SYYSKUU 2007Häiriintynyt
kolesterolimetabolia
Seuraavaksi tutkimme insuliinireseptorin toimintaa ja lipidilauttoja kolesteroliaineenvaihdunnaltaan häiriintyneissä soluissa (17).
Laboratoriossamme on hiirimalli Niemann-Pick tyyppi C (NPC) -tau- dista, jossa NPC1- tai NPC2-geenin mutaatio aiheuttaa kolesterolin ker- tymisen solunsisäisiin kalvoraken- teisiin, erityisesti lysosomeihin (18).
Kolesterolin lisäksi myös sfi ngolipi- dejä kertyy NPC-soluihin. NPC-pro- teiinit osallistuvat kolesterolin so- lunsisäiseen kuljetukseen toistaiseksi tuntemattomalla mekanismilla.
Kuva 3 esittää NPC-hiiristä eris- tettyjä maksasoluja, joissa koleste- rolikertymä on selkeästi nähtävissä.
NPC-tauti edustaa erittäin vaikea- asteista kolesteroliaineenvaihdunnan häiriötä, joka eroaa selvästi tyypin 2 diabetekseen liittyvistä hyperlipidemioista ja obe- siteetistä. Kuitenkin juuri maksaan kertyneellä yli- määräisellä rasvalla on nähtävästi keskeinen rooli tyypin 2 diabeteksen patogeneesissä (19), ja NPC- taudissa maksa on voimakkaasti affektoitunut.
NPC-solukalvojen insuliinireseptori aktivoitui selkeästi
heikommin kuin kontrollikalvoissa,
mikä osoitti, että häiriö NPC-solujen
insuliinireseptorin toiminnassa oli plasmamembraanin
tasolla.
Kuva 3. Kolesterolikertymät NPC-soluissa. NPC- ja kontrollihiiristä eristetyt maksasolut värjättiin kolesteroliin sitoutuvan, fl uoresoivan fi lippiini-antibiootin avulla. Tässä värjäyksessä NPC-solujen (kuvapaneelin oikeanpuoleinen kuva) solunsisäiset kolesterolikertymät tulevat selkeästi näkyviin (nuolet).
10
DIABETES JA LÄÄKÄRI • KESÄKUU 2005PIENI PÄIVÄSSÄ
TIESITKÖ, ETTÄ PUOLEN TUNNIN PÄIVITTÄINEN HYÖTYLIIKUNTA ON VIISAAMPAA KUIN UUVUTTAVA RÄÄKKI PARI KOLME KERTAA KUUSSA? KÄYTÄ PORTAITA, PYÖRÄILE TÖIHIN TAI KÄY KÄVELLEN KAUPASSA. SÄÄNNÖLLISELLÄ LIIKUNNALLA KULUTAT MONTA KILOA YLIMÄÄRÄISTÄ RASVAA VUODESSA. WWW.PIENIPAATOSPAIVASSA.FI
12
DIABETES JA LÄÄKÄRI • SYYSKUU 2007Arvelimme, että tämä vaikea ja ilmiasultaan homogeeninen tauti voisi paljastaa jotakin, joka muissa systeemeissä saattaisi jäädä huomaamatta.
Tutkimme insuliinireseptorin ilmentymistasoja ja aktivoitumista NPC- ja kontrollihiiren maksa- soluissa. Yllätykseksemme totesimme, että NPC- solut ilmensivät noin 50 prosenttia enemmän insu- liinireseptoria kuin kontrollisolut, mutta reseptorin kokonaisaktivaatio oli molemmissa solutyypeissä samalla tasolla.
Totesimme korkeita insuliinireseptoritasoja myös muissa NPC-hiiren kudoksissa, ja oletimme, että korkeat reseptoritasot saattaisivat olla heikkoa aktivoitumista kompensoiva mekanismi.
Tutkiaksemme asiaa tarkemmin eristimme NPC- ja kontrollihiirten maksoista plasmamem- braanifraktion ja analysoimme insuliinireseptorin aktivoitumista näissä eristetyissä kalvoissa. Havait- simme, että NPC-solukalvojen insuliinireseptori aktivoitui selkeästi heikommin kuin kontrollikal- vojen, mikä osoitti, että häiriö NPC-solujen insu- liinireseptorin toiminnassa oli plasmamembraanin tasolla.
Totesimme, että NPC-hiirten maksasolujen plasmamembraanit sisälsivät selvästi enemmän kolesterolia kuin kontrollisolukalvot, ja myös fosfo- ja sfi ngolipidien rasvahappokoostumus oli poikkeava. Tällaisen kalvon fysikaaliset ominai- suudet ja lipidilauttojen dynamiikka poikkeavat huomattavasti normaalista solukalvosta. Deter- gentti-liukoisuuskokeet paljastivatkin, että NPC- solujen insuliinireseptori oli normaalia tiukemmin kiinni lipidilautoissa.
Vaikka normaaleissa soluissa solukalvon ko- lesterolimäärän vähentäminen johti insuliiniresep- torin toiminnan heikentymiseen, arvelimme, että NPC-soluissa tilanne saattaisi olla toinen. Plasma- membraanin ylimääräinen kolesteroli ja inaktiivi- senkin reseptorin paikantuminen lauttoihin voisi- vat olla NPC-solujen insuliiniresistenssin taustalla.
Tämä oletus osoittautui oikeaksi, sillä poistamalla kalvosta kolesterolia pystyimme merkittävästi pa- rantamaan insuliinireseptorin aktivaatiota NPC- soluissa.
Nämä tulokset osoittivat, että solukalvon yli- määräinen kolesteroli tai liian jäykkä rakenne häi- ritsevät insuliinireseptorin toimintaa, mutta kole- sterolin vähentäminen korjaa tilanteen. NPC-solut kykenevät kompensoimaan tämän ongelman li-
säämällä insuliinireseptorin ilmentymistä, eivätkä sen enempää NPC-hiiret kuin ihmispotilaatkaan kärsi diabeteksen oireista. Solukalvon koostumus saattaa kuitenkin vaikuttaa myös muiden hormo- ni- ja kasvutekijäreseptoreiden signalointiin, millä saattaa olla merkitystä NPC-taudin patogeneesin kannalta.
Toinen tärkeä johtopäätös on se, että ainakin maksasoluissa solun sisälle kertynyt rasva voi vai- kuttaa plasmamembraanin lipidikoostumukseen.
Olisi mielenkiintoista tutkia, tapahtuuko näin myös lihavuuteen liittyvän maksan rasvoittumisen yhteydessä.
Lopuksi tutkimuksesta
Tässä väitöskirjatyössä tutkimme solukalvon ko- lesteroli- ja sfi ngolipidirikkaiden alueiden, lipidi- lauttojen, merkitystä insuliinireseptorin toimin- nalle. Totesimme, että aktiivinen insuliinireseptori tarvitsee näitä alueita. Sekä liian vähäinen että liian suuri kolesterolin määrä kalvoissa vaikeuttaa insu- liinireseptorin toimintaa, todennäköisesti häiritse- mällä lipidilauttojen normaalia muodostumista ja dynamiikkaa.
Havaitsimme myös, että solun häiriintynyt ko- lesterolimetabolia voi aiheuttaa muutoksia solu- kalvon rakenteessa, ja yhdessä nämä tapahtumat voisivat johtaa solujen heikentyneeseen insuliini- vasteeseen.
Hypoteesia ei ole toistaiseksi testattu potilas- materiaalissa tai tyypin 2 diabetesta simuloivissa eläinmalleissa, joten kytkökset insuliiniresistenssin patogeneesiin potilailla ovat spekulaation asteella.
Kiinnostavaa on kuitenkin se, että tässä tutkimuk- sessa esitetty mekanismi voisi johtaa insuliiniresis- tenssiin, joka korjaantuu lipiditasapainon palau- tuessa. Tällainen tautimekanismi vastaa kliinistä todellisuutta.
• Saara Vainio LT, tutkija
The Netherlands Cancer Institute s.vainio@nki.nl
• Elina Ikonen Professori
Biolääketieteen laitos/Anatomia, Helsingin yliopisto elina.ikonen@helsinki.fi
13
DIABETES JA LÄÄKÄRI • SYYSKUU 2007
Kirjallisuus
1. Bloch KE. Sterol structure and membrane function. CRC Crit Rev Biochem 1983;14(1):47-92.
2. Edidin M. The state of lipid rafts: from model membranes to cells. Annu Rev Biophys Biomol Struct 2003;32:257-83.
3. Simons K, Vaz WL. Model systems, lipid rafts, and cell mem- branes. Annu Rev Biophys Biomol Struct 2004;33:269-95.
4. Brown DA, Rose JK. Sorting of GPI-anchored proteins to gly- colipid-enriched membrane subdomains during transport to the apical cell surface. Cell 1992 Feb 7;68(3):533-44.
5. Stefanova I, Horejsi V. Association of the CD59 and CD55 cell surface glycoproteins with other membrane molecules. J Immunol 1991 Sep 1;147(5):1587-92.
6. Simons K, Ikonen E. Functional rafts in cell membranes.
Nature 1997 Jun 5;387(6633):569-72.
7. Simons K, Toomre D. Lipid rafts and signal transduction. Nat Rev Mol Cell Biol 2000 Oct;1(1):31-9.
8. Pralle A, Keller P, Florin EL, Simons K, Horber JK. Sphin- golipid-cholesterol rafts diffuse as small entities in the plas- ma membrane of mammalian cells. J Cell Biol 2000 Mar 6;148(5):997-1008.
9. Parton RG, Simons K. The multiple faces of caveolae. Nat Rev Mol Cell Biol. 2007 Mar;8(3):185-94.
10. Ahmed SN, Brown DA, London E. On the origin of sphingo- lipid/cholesterol-rich detergent-insoluble cell membranes: phy- siological concentrations of cholesterol and sphingolipid induce formation of a detergent-insoluble, liquid-ordered lipid phase in model membranes. Biochemistry 1997 Sep 9;36(36):10944- 53.
11. Xu X, London E. The effect of sterol structure on membrane lipid domains reveals how cholesterol can induce lipid domain formation. Biochemistry 2000 Feb 8;39(5):843-9.
12. Bevan P. Insulin signalling. J Cell Sci 2001 Apr;114(Pt 8):1429-30.
13. Pike LJ. Growth factor receptors, lipid rafts and cave- olae: an evolving story. Biochim Biophys Acta 2005 Dec 30;1746(3):260-73.
14. Saltiel AR, Pessin JE. Insulin signaling in microdomains of the plasma membrane. Traffi c 2003 Nov;4(11):711-6.
15. Smith RM, Harada S, Smith JA, Zhang S, Jarett L. Insulin- induced protein tyrosine phosphorylation cascade and signalling molecules are localized in a caveolin-enriched cell membrane domain. Cell Signal 1998 May;10(5):355-62.
16. Vainio S, Heino S, Mansson JE, Fredman P, Kuismanen E, Vaarala O, et al. Dynamic association of human insulin recep- tor with lipid rafts in cells lacking caveolae. EMBO Rep 2002 Jan;3(1):95-100.
17. Vainio S, Bykov I, Hermansson M, Jokitalo E, Somerharju P, Ikonen E. Defective insulin receptor activation and altered lipid rafts in Niemann-Pick type C disease hepatocytes. Biochem J 2005 Nov 1;391(Pt 3):465-72.
18. Ikonen E, Holtta-Vuori M. Cellular pathology of Niemann-Pick type C disease. Semin Cell Dev Biol 2004 Aug;15(4):445-54.
19. Yki-Jarvinen H. Fat in the liver and insulin resistance. Ann Med 2005;37(5):347-56.
Lääkelaitoksen tiedote diabeteslääkkeestä
Yhdysvaltalaisessa the New England Journal of Medicine -tiedejulkaisussa ke- väällä julkaistussa artikkelissa todettiin sydäninfarktien mahdollisesti lisääntyvän rosiglitatsonin käyttäjillä. Artikkelin kirjoittajat esittävät, että asiaa tulisi tutkia edelleen.
Lääkelaitos on antanut tiedotteen, jonka mukaan artikkeli perustuu nk. meta- analyysiin, jossa useiden aikaisempien tutkimuksien aineistoa on yhdistelty ja analysoitu uudelleen. Valmistetta hallinnoiva Euroopan lääkevirasto EMEA tutkii asiaa. Lääkelaitos seuraa tilannetta ja tiedottaa myöhemmin, onko toimenpiteille tarvetta.
Rosiglitatsoni on suun kautta otettava diabeteslääke, jonka kauppanimi on Avan- dia ja jota käyttää noin 5 500 suomalaista.
Diabeettisen jalan ongelmat ovat tuttuja ympäri maailman. Neljäsosalle diabeetikoista kehittyy diabeettinen jalkahaava. Diabetesta sairastaa tällä hetkellä noin 250 miljoonaa ihmistä, ja suurin osa sairastuneista asuu kehitysmaissa, joissa ampu- taatioon johtavat jalkavauriot ovat yleisiä.
Hollannissa pidetyssä kansainvälisessä diabeettisen jalan kongressissa olivat edus- tettuina kaikki Kansainvälisen diabetesliiton IDF:n maantieteelliset alueet. Johdantoluennolla perehdyttiin ehkäisevän jalkojenhoidon organi- sointiin eri maanosissa.
Viides kansainvälinen diabeettisen jalan kongressi pidettiin Hollannin Noordwijkerhoutissa touko- kuun alkupuolella 2007. Kokoukseen osallistui noin tuhat työkseen diabeettisen jalan ongelmia ratkovaa ammattilaista 81 maasta.
Neljän vuoden välein toistuva kokous on eittä- mättä suurin alan tapahtuma maailmassa. Koko- uksessa oli 32 kutsuttua luentoa, 22 pienryhmäti- laisuutta ja esillä kaikkiaan 251 tutkimusraporttia.
Pienryhmäkursseilla oli vuorovaikutteista opetusta ja keskustelua aina tiedonkeruujärjestelmistä haa- vahoitoon ja jalkojen tutkimiseen.
Paikalla oli myös potilaita esimerk- kitapauksina.
Jatkuva koulutus tarpeen
Kokouksessa todettiin oleellisinta olevan sen, että perusterveydenhoi- don seula toimisi hyvin ja haavan synty pystyttäisiin ennaltaehkäise- mään. Tämä edellyttää jatkuvaa
koulutusta niin henkilökunnalle kuin potilaille- kin.
Tietoa oikeiden tai sopivien jalkineiden merki- tyksestä ei voi aliarvioida. Erityisesti jalan biome- kaniikan ymmärrykseen sekä jalkineratkaisuihin keskittynyt Peter Cavanagh palkittiin Hollannin kokouksessa alan merkittävimmällä palkinnolla (Diabetic Foot Award).
Diabeettisen jalkahaavan syntyyn vaaditaan yleensä useita etiologisia tekijöitä. Verenkierron häiriöiden ja neuropatian osuutta pohditaan usein, koska molemmat ovat yleisiä diabeetikoilla. Kriit- tisen iskemian merkitys on otaksuttua vähäisempi, kun taas neuropatian merkitys on selvästi keskei- sempi.
Korkean riskin potilaiden varhainen tunnista- minen ja potilasohjauksen perusteellinen toteutus vähentävät amputaatioita. Amputaatioon johta- vat tapahtumat alkavat yleensä pienestä traumasta jalassa, jonka kiputunto on huono neuropatian vuoksi ja jossa on kehittynyt virheasentoja. Jal- kineiden valinnan ja käytön ohjauksella saadaan hyviä tuloksia.
Jalkahaavan ennaltaehkäisemisen perusedelly- tys on, että jalat tutkitaan säännöllisesti vastaan- ottokäynneillä. Iskemian ja infektion osuuden pai- nottaminen on johtanut ajatuksia pois neuropatian merkityksestä ja myös ohjannut tutkimusta näihin helpommin havaittaviin päätetapah- tumiin. Poikkeavan kuormituksen ja neuropatian merkitystä potilaille on korostettava entistä enemmän.
Uudet suositukset näytteidenottoon
Hollannin kokouksessa esiteltiin mie- lenkiintoinen raportti infrapunatyyp- pisestä kotimittarista, jonka avulla jalan kriittiset kuormituskohdat voi-
Sopivan jalkineen valinta tärkeää
Kansainvälisessä jalkakongressissa pohdittiin haavan synnyn ennaltaehkäisyä
• Jorma Lahtela
15
DIABETES JA LÄÄKÄRI • SYYSKUU 2007
Korkean riskin potilaiden varhainen
tunnistaminen ja potilasohjauksen perusteellinen toteutus
vähentävät ampu-
taatioita.
daan tunnistaa lämpöeroina. Laitteen avulla voi- tiin merkittävästi ehkäistä haavojen ja kallusten uusiutumista.
Infektioiden merkitystä käsiteltiin useissa tut- kimusraporteissa. On tärkeää huomata infektion vaikeusasteen diagnostiikan ongelmat ja toisaal- ta multiresistenttien stafylokokkikantojen laajuus (Etelä-Eurooppa, Amerikka). Antibioottihoidon suositus on yleensä 1–3 viikon kohdistettu hoito ja mekaaninen haavan saneeraus.
Kokouksessa julkistettu uusi konsensusohje ottaa jälleen kantaa mikrobiologisten näytteiden ottoon. Pumpulipuikkoa ei suositella lainkaan.
Näytteet pitäisi ottaa vesipuhdistuksen jälkeen ky- retillä tai neulalla. Viljelytuloksen tulkinta on edel- leen haasteellista kudoksiin ulottuvan infektion olemassaoloa arvioitaessa.
Eri paikallishoitoaineita arvioitiin sekä yksittäi- sissä tutkimuksissa että asiantuntijaraadissa. On ollut hyvin vaikea osoittaa yksi paikallishoitoaine toista paremmaksi. Tämä koskee niin jodi- ja ho- peavalmisteita kuin ylipainehappea tai granulo- syyttikasvutekijöitäkin (Lipsky, B.).
Keskustelussa käsiteltiin Suomessakin tuttua hunajan käyttöä paikallishoidossa. Jotkut kertoi- vat, että tähän on liittynyt sieni-infektioita. Sieni- itiöiden arveltiin siirtyvän hunajassa ja altistavan eksoottisemmille sienille.
Myös alipainehoito voitaneen luokitella paikal- lishoidon tyyppiseksi (V.A.C.). Magnus Eneroth Malmöstä esitteli tuloksiaan ja kirjallisuuskatsa- uksen. Todettiin, että tietyissä tapauksissa alipai- nehoito auttaa selvästi kroonisen haavan parane- mista.
Samoin voitaneen sanoa toukkahoidosta. Touk- kahoidon osoitettiin myös hävittävän tehokkaasti MRSA-bakteerikantoja haavasta ja muodostavan tehokkaan biofi lmin erityisesti Staphylococcus aure- us -bakteeria vastaan (Van den Plas, M.J.A ym.).
Painonvarauksen rajoittaminen tärkeää
Diabeettisen neuroartropatian eli Charcot’n jalan diagnostiikka on ongelmallinen kaikkialla maail- massa. Epäilyn tulisi herätä toispuoleisen turvo- tuksen ja punoituksen yhteydessä. Lämpöero on yleensä yli kaksi astetta.
Charcot’n jalan vaiheet jaetaan aktiiviseen destruktiiviseen vaiheeseen ja krooniseen stabiiliin vaiheeseen. Prosessin käynnistävä tekijä on yleensä vähäinen trauma (identifi oitavissa noin 60 prosentil- la potilaista). Infl ammaatio, sytokiinien vapautumi- nen ja lisääntyneen verenkierron merkitys lienevät keskeisiä prosessin kokonaisuuden kannalta.
Hoitostrategiassa keskeistä on immobilisaatio, kunnes luun aktiivinen (destruktiivinen) aineen- vaihdunta on rauhoittunut. Kipsillä saadaan pa- Erityisesti jalan biomekaniikan ymmärrykseen ja jalkinerat- kaisuihin keskittynyt Peter Cavanagh (vasemmalla) sai alan arvostetuimman palkinnon, Diabetic Foot Award -pystin.
Vierellä kansainvälisen kongres- sin järjestelyjen ”grand old man” Karol Bekker.
16
DIABETES JA LÄÄKÄRI • SYYSKUU 2007Kuva: Jorma Lahtela
rempia tuloksia kuin walker-saap- pailla. Tämä saattaa johtua walker- saappaiden poistomahdollisuudesta kotona ja vähäisistäkin painovara- uksista.
Diagnostinen työskentely etenee kliinisestä epäilystä ja lämmön mit- tauksesta natiiviröntgenkuvaan sekä painonvarauksen rajoittamiseen heti epäilyn yhteydessä. Riippuu paikal-
lisista olosuhteista, tehdäänkö varmistava tutkimus luukartan vai suoraan MRI:n kautta.
Hoitoajan pitäisi olla niin pitkä, että luun aktii- vinen aineenvaihdunta on korjaantunut (Jeffcoate, W.). Tämä tarkoittaa 6–12 kuukauden kokonaisai- kaa. Bisfosfonaattien asema ei ole selkiintynyt.
Englantilaisen internetissä toteutetun tutki- muksen mukaan vajaa puolet (46 prosenttia) Char- cot-potilaista sai bisfosfonaatteja (Game, F. ym.) eri puolilla maata olleissa keskuksissa. Charcot´n jalan riski kasvoi sekä munaisen ja haiman siirron että jalkaan kohdistuvan luukirurgian jälkeen.
Tsekkitutkijat (Rem ym.) raportoivat kalsitonii- nin vaikuttavan edullisesti Charcot-potilaiden luun hajoamista kuvaavien biomarkkereiden (tyypin I kollageenin C-terminaalinen telopeptidi) määrään, ja kalsitoniini voi olla harkinnan arvoinen lääk- keellinen hoitokeino. Jatkotutkimukset tuonevat lisätietoa.
Kirurgisten toimenpiteiden neljä luokkaa
Diabeettisen jalkatutkimuksen yksi kantavista voimista, David Armstrong, käsitteli Hollannin kongressissa kirurgian asemaa jalkaongelmien hoi- dossa. Hän jakoi toimenpiteet neljään luokkaan.
Luokkien perusteluita ovat suojaavan kiputunnon ja haavan olemassaolo sekä se, onko kyse profylak- tisesta tai akuutista kirurgiasta.
Neuropatian yhteydessä tarvitaan erilainen jälkihoito, ja ennaltaehkäisevien toimenpiteiden tuloksia voidaan näin parantaa. Riskiluokittelu mahdollistaa erilaisten jälkihoitoprotokollien suun- nittelun kyseessä olevan potilastyypin tarpeisiin.
Jalan verenkierron arvioinnissa käytetään mo- nia menetelmiä. Eräs mielenkiintoinen raportti tuli Moskovasta (Udovichenko, O.). Udovichenko oli mitannut ajan, joka tarvittiin jalkapulssien löy- tämiseen ja korreloinut sen doppler-ultraääni- ja angiografi alöydöksiin.
Diabeettinen iho kestää normaa- lia huonommin kuormitusta ja läm- mön vaikutusta. Yksi mahdollinen etiologinen tekijä on kudosten pro- teiinien glykosyloituminen (ns. ad- vanced glycosylation endproducts) ja niiden joustavuuden väheneminen.
Aiemmin uskottiin, että nämä AGE- proteiinit ovat merkittäviä lähinnä hitaan aineenvaihdunnan proteiineil- la. Nyt näyttää ilmeiseltä, että myös lyhyen aineen- vaihdunnan omaavat proteiinit ja intrasellulaariset proteiinit glykosyloituvat merkittävästi ja niiden ominaisuudet muuttuvat (Huyberts, M.).
Lisätietoa kokouksesta
Kokouksessa julkistettiin, kuten aikaisemminkin, konsensusraportti (International Consensus on the Diabetic Foot, and the Practical Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot).
Aika on muuttanut julkaisutavan painetusta kirja- sesta interaktiiviseen DVD levyyn, joka on saata- vissa IDF:n kirjakaupasta noin 20 euron hintaan (www.idf.org/bookshop). DVD:llä on havainnol- listettua materiaalia mm. jalan kehityksestä, toi- minnasta, riskiarviosta ja haavan hoidosta.
Konsensuksen kaikki osat on päivitetty ko- kousta edeltäneelle tasolle. Näyttöön perustuva systemaattinen kirjallisuuskatsaus on tehty ainakin kappaleisiin Footwear and Offl oading, Osteomye- litis in the Diabetic Foot ja Wound Healing.
Hollannin kansainvälisen kokouksen abstraktit ovat saatavissa netistä (www.diabeticfoot.nl) kah- tena pdf-pakettina.
Seuraava kokous, The 6th International Sym- posium on the Diabetic Foot, on 11–14. touko- kuuta 2011 jälleen Hollannin Nordwijkerhoutissa.
Viime kokouksessa oli vain muutama osallistuja Suomesta. Toivottavasti seuraavaan kongressiin tulisi maastamme useampia osallistujia ja myös sellaisia, jotka raportoisivat siellä tutkimus- tai hoi- totuloksiaan. Laittakaa päivämäärät kalenteriin!
• Jorma Lahtela
LKT, sisätautien erikoislääkäri TAYS
jorma.lahtela@iki.fi
17
DIABETES JA LÄÄKÄRI • SYYSKUU 2007
Riskiluokittelu mahdollistaa erilaisten
jälkihoitoprotokollien suunnittelun kyseessä
olevan potilastyypin
tarpeisiin.
Käyttäytyminen ei muutu käskystä
Tärkeää on siis löytää sellaisia keskeisiä käyt-
täytymiseen liittyviä tekijöitä,
joihin voidaan vaikuttaa.
18
DIABETES JA LÄÄKÄRI • SYYSKUU 2007Matka ajatuksesta toimintaan voi olla pitkä ja työntäyteinen
Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä (1, 2) ja hoidos- sa terveelliset elintavat ovat tärkeitä. Vaikka muu- toksien mukanaan tuoma hyöty tiedostettaisiinkin, ei tapojen muuttaminen ole kuitenkaan useimmille helppoa. Myöskään niiden ihmisten työ, jotka pyrkivät tukemaan diabeetikkoa omahoidossa tai painonhallinnasssa, ei aina ole yksinkertaista ja nopeasti palkitsevaa.
Terveyspsykologian parissa toimivat ovat hyvin kiinnostuneita käyttäytymisen muuttamiseen vai- kuttavista tekijöistä. Käyttäytymisen muuttaminen ei ole pelkkä yksittäinen päätös, eikä se aina perus- tu rationaaliseen harkintaan. Hyvää tarkoittava ohje ei ole riittävä pohja muutokselle.
Käyttäytymiseen vaikuttavat yksilön sisäiset tekijät kuten persoonallisuus ja kognitiot, yksilöön liittyvät tekijät kuten elämäntilanne, taloudelliset asiat ja sosiaaliset suhteet sekä yk-
silöstä riippumattomat tekijät kuten konteksti, lainsäädäntö ja verotus.
Eri tekijät vaikuttavat usein myös yhdessä. Esimerkiksi pelkkä myöntei- nen asenne muutokseen ei riitä, vaan muutoksen pitää myös olla käytän- nössä mahdollinen ja siihen täytyy löytyä riittävät voimavarat.
Käyttäytymisen tietoisen muut- tamisen ensimmäinen edellytys on,
että tunnistamme käyttäytyvämme tietyllä tavalla ja muutoksen tarve on olemassa. Käyttäytymistä koskevan tiedon ei tarvitse välttämättä olla kovin- kaan täsmällistä, usein ymmärrys jonkin toiminnan lisäämisen tai vähentämisen mahdollisuudesta ja merkityksestä on riittävä lähtökohta.
Tarvitaan myös tekijä, joka kiinnittää huomi- omme muutoksen tarpeellisuuteen. Herättävänä tekijänä voi olla sairaus tai sen oire, tieto käyttäy- tymisen vaikutuksesta sairastumisen mahdollisuu- teen tai vaikkapa elämäntilanteen muutos.
Sosiaaliskognitiiviset mallit ja muutos
Pitkään empiiriseen traditioon perustuvien sosiaalis- kognitiivisten teorioiden ja mallien tarkoituksena on kuvata, kuinka sosiaaliset tilanteet vaikuttavat yksilön toimintaan. Keskeisiä ovat kognitiot, jot- ka muokkaavat yksilön havaitsemia, ympäristön tuottamia ärsykkeitä ulkoiseksi vasteeksi, käyttäy- tymiseksi.
Sosiaaliskognitiiviset teoriat ja mallit tarjoavat psykologisia käsitteitä esimerkiksi terveyskäyttäy- tymisen jäsentämiseen ja ennustamiseen. Niistä voi jo pa saada apua sellaisten interventioiden suunnit- teluun, jotka tähtäävät yksilön terveyttä tukeviin ja yhteisön edun mukaisiin käyttäytymismuutoksiin.
Tärkeää on siis löytää teorioiden avulla sellaisia keskeisiä käyttäytymiseen liittyviä tekijöitä, joihin voidaan vaikuttaa. Perusoletus on, että käyttäyty- mistä koskevat ratkaisut ovat ainakin jossain mää- rin ulkoisista ehdoista riippumattomasti tehtävissä,
tietoisia ja perustuvat kognitiivisiin tekijöihin. Kyse on siis päätöksente- komalleista.
Sosiaaliskognitiivisilla malleilla ja teorioilla ei voida selittää yksilön toimintaa ainutlaatuisessa tilantees- sa, eivätkä ne pyri kuvaamaan tai matkimaan käyttäytymiseen tai sen hylkäämiseen johtavaa yksilöllistä ajatusprosessia.
Sosiaaliskognitiiviset mallit esit- tävät tarkoin määriteltyjä tekijöitä, jotka tietyllä todennäköisyydellä vaikuttavat tiettyyn suuntaan joukossa ihmisiä. Kyse on siis ryhmätason selittä- misestä ja ennustamisesta.
Mallien sisältämät käyttäytymistä tai intentio- ta suhteellisen välittömästi selittävät ja ennustavat tekijät tiivistät ja välittävät monimutkaisempien, käyttäytymisestä etäämmällä olevien tekijöiden ja prosessien vaikutuksen (3).
Sosiaaliskognitiivisiin malleihin on koottu sai- rautta ehkäisevään käyttäytymiseen, sairastumiseen
• Jukka Marttila
suhtautumiseen ja sen kanssa pärjäämiseen ja hoidon toteuttamiseen vaikuttavia tekijöitä (3). Käyttäytymi- sen malleja on tutkittu muun muassa huumausainei- den käytössä, auringonotossa, hampaiden harjauk- sessa ja omatoimisessa rintojen tutkimisessa. Teori- oiden ja mallien ei kuitenkaan pidä olettaa selittävän terveyskäyttäytymisen vaihtelua tyhjentävästi.
Asenne on järkeä ja tunnetta
Sosiaaliskognitiivisia teorioita, malleja ja käsitteitä on runsaasti, mutta jotkut niistä ovat olleet enem- män käytössä kuin toiset. Näitä ovat muun muassa perustellun toiminnan teoria (4, 5) ja siitä laajen- nettu suunnitellun käyttäytymisen teoria (6, 7).
Suunnitellun käyttäytymisen teoria pitää sisäl- lään keskeiset sosiaaliskognitiiviset komponentit:
asenteen, sosiaalisen normin ja havaitun kontrol- lin. Nämä toki esiintyvät yhdessä tai erikseen mo- nessa muussakin mallissa.
Asenne liitetään melko usein tulosodotuksiin eli ennakointeihin siitä, mitkä ovat tavoitteena olevan käyttäytymisen myönteiset ja kielteiset vaikutukset.
Arkiajattelun mukaanhan käyttäytyminen toteu- tuu, jos se tuottaa selvästi enemmän merkittäviä myönteisiä kuin kielteisiä vaikutuksia.
Odotusten lisäksi on syytä kuitenkin huoma- ta asenteen tunnepitoinen puoli. Asenne ei perustu pelkästään rationaaliseen laskelmoin-
tiin, otamme asioihin kantaa myös tunteella. Tuttu esimerkki on se, että monet kyllä ymmärtävät liikunnan terveyttä ylläpitävän vaikutuksen, mutta jos liikunta tuntuu vastenmie- liseltä, sitä ei harrasteta.
Sosiaalinen normi tarkoittaa meil- le tärkeiden henkilöiden meihin koh- distamia tiedostamiamme odotuksia.
Esimerkiksi puolison odotusten vai-
kutus käyttäytymiseen voi olla suuri, jos odotukset tiedetään ja niihin halutaan mukautua. Toisaalta joskus voimme tuntea tarvetta toimia juuri päin- vastoin kuin ymmärrämme läheistemme toivovan.
Arkielämässä käyttäytymiseemme kohdistuu usein ristiriitaisia normipaineita eri lähteistä.
Havaittu kontrolli tarkoittaa arviointia siitä, on- ko kyseessä oleva käyttäytyminen omassa vallassam- me. Voimmeko tehdä esimerkiksi omaa syömistäm- me koskevat ratkaisut itse vai olemmeko joidenkin itsestämme riippumattomien tekijöiden armoilla?
Suunnitellun käyttäytymisen teoriaa sovellet- taessa puhutaan usein Banduralta (8) peräisin ole- vista pystyvyysodotuksista eli käsityksestä omasta kyvystä toteuttaa kyseessä oleva käyttäytyminen tietyssä tilanteessa. Kysymys ei ole esimerkiksi lenkkeilyn mahdollisuudesta yleensä, vaan siitä, onko lenkille lähtö mahdollista työpäivän jälkeen pimenevässä illassa, kun perhe odottaa malttamat- tomana päivällistä ja seuraa.
Pystyvyysodotukset on lainattu myös eräisiin muihin malleihin ja teorioihin, joista tunnetuin lienee Prochaskan transteoreettinen malli muutos- vaiheineen (9).
Asenteen, normin ja havaitun kontrollin tulok- sena suunnitellun käyttäytymisen teoriassa syntyy intentio eli toiminta-aie. Intentio on itse käyttäyty- misen välittömin ja paras ennustaja (10).
Suunnitellun käyttäytymisen teoriassa ei oteta kantaa siihen, miten suuri merkitys eri osatekijöil- lä on. Toisin sanoen, emme tiedä, voiko voimakas sosiaalinen paine tiettyyn käyttäytymiseen voittaa kielteisen asenteen tai kumoaako havaittu kontrol- lin puute muuten niin vahvan rakennelman.
Teoria tuntuu olettavan, että mikäli osatekijät muuttuvat tietylle käyttäytymiselle myönteisem- miksi, tämä johtaa aikomuksen muodostumiseen tai vahvistumiseen ja kyseessä olevan käyttäytymi- sen aloittamiseen. Ei kuitenkaan tiedetä, tarvitaan- ko kaikkia osatekijöitä ja kuinka myönteisiä niiden on oltava, jotta henkilö aikoisi muuttaa käyttäyty- mistään.
Uuden käyttäytymisen oppiminen vaatii työtä
Alan brittiläinen tunnettu tutkija Paschal Sheeran piti Euroopan ter- veyspsykologien järjestön, Euro- pean Health Psychology Societyn, kongressissa Varsovassa syksyllä 2006 aiheesta korkeatasoisen, laajaan meta-analyysiin nojaavan keynote-esityksen (11). Hän onnistui aktivoimaan myös omaa ajatteluani.
Sheeran totesi, että kognitioiden muuttaminen käyttäytymiselle myönteiseen suuntaan lisää se- kä aikeen että käyttäytymisen todennäköisyyttä.
Sama havainto on tehty myös suunnitellun käyt- täytymisen teorian osatekijöistä, joskin sosiaali- sen normin ennustearvo on todettu asennetta ja havaittua kontrollia heikommaksi (12, 13). Myös
Asenne ei perustu
pelkästään rationaa- liseen laskelmointiin, otamme asioihin kan- taa myös tunteella.
19
DIABETES JA LÄÄKÄRI • SYYSKUU 2007
monet interventioissa sovelletut sosiaalikognitii- visten tekijöiden muuttamiseen tähtäävät teknii- kat osoittautuivat vaikuttaviksi (11).
Pyrkiessämme edistämään terveydelle edullista käyttäytymistä meillä on siis käytet-
tävissämme vaikuttavia ja vaikutet- tavissa olevia interventiokohteita.
Sheeran muistutti, että kogni- tiivisilla tekijöillä ei pystytä selittä- mään kuin osa käyttäytymisestä ja sen muutoksesta. Emme aina pohdi käyttäytymistämme tietoisesti tai ai- nakaan järjestelmällisesti punniten etuja ja haittoja. Käyttäytymiseem- me vaikuttavat monet sosiaaliskog-
nitiivisten mallien piiriin kuulumattomat seikat.
Kun joku luennolle osallistuneista poikkeaa ho- tellin baariin kongressipäivän jälkeen, kysymys ei välttämättä ole tietoisesta harkinnasta, vaan lähes automaatiosta.
Käyttäytymistä voidaan selittää ja ennustaa esi- merkiksi tavan tai vain aiemman käyttäytymisen perusteella. Jos emme asiaa erityisemmin pohdi, teemme niin kuin olemme tottuneet tekemään. Uu- den käyttäytymisen omaksuminen vaatii aikaa, harjoittelua ja työtä. Matka muutostarpeen tie- dostamisesta uuteen tottumukseen voi olla pitkä ja vaiheikas (9). Useimmilla pysyvää muutosta ta- voitelleista henkilöistä on kokemusta entisten tot- tumusten vahvasta imusta: polku uudesta entiseen on helppo kulkea.
Käyttäytymistä voidaan pohjustaa sopivilla är- sykkeillä ennen tilannetta, joissa ratkaisu tehdään.
Esimerkiksi alkoholin käyttöön törmää televisiota katsellessa jatkuvasti. Yleensä alko-
holin käyttö esitetään nauttimisena, hyvin myönteisissä yhteyksissä. Har- voin draaman sankari hakee kädet vapisten ja harhoja nähden pelasta- vaa ryyppyä tai herää pahoinvoiva- na tuntemattomasta paikasta rysty- set rikkonaisena ja silmä mustana.
Liikunta sentään onneksi esite-
tään usein myönteisesti, mielihyvää ja hyvinvointia tuottavana asiana.
Sheeran viittasi tilanteisiin, joissa ihminen tekee vaikkapa terveyteensä liittyviä ratkaisuja ainakin näennäisen harkitsemattomasti lähinnä ympäris- tön satunnaisten ärsykkeiden pohjalta. Mielestäni nämäkään ratkaisut eivät välttämättä ole harkit-
semattomia tai satunnaisia. Uskoisin, että asen- teemme, nimenomaan sen tunnepohjainen puoli, vaikuttaa siihen, kuinka havaitsemme ja tulkit- semme ympäristön tarjoamia vihjeitä alkoholista,
tupakasta, ruuasta, liikkumisesta tai liikennekäyttäytymisestä.
Hotellin baari houkuttelee päi- vän päätteeksi – ei siksi, että se on heti aulassa, vaan siksi, että liitäm- me siihen positiivisia emotionaali- sia arvostuksia, ennakoimme viih- tyvämme. Jos baari toisi mieleemme kielteisiä tunteita kuten häpeän har- kitsemattomasta käyttäytymisestä, saattaisimme jakkaralle istahtami- sen sijasta lähteä iltakävelylle.
Voimme valmentautua ja valmentaa toisiamme huomaamaan tavoiteltua käyttäytymistä tukevia tai välttämään sitä uhkaavia ärsykkeitä. Voimme myös kehittää kykyämme reagoida ärsykkeisiin entistä rakentavammalla tavalla. Voimme opetella olemaan hakeutumatta tilanteisiin, joissa altistum- me ylensyömiseen tai ison tuopin tilaamiseen ja olemaan provosoitumatta törkeästä ohituksesta.
Tutkimus ja todellisuus
Sheeranin esityksessä tuli esiin myös eräs sosiaa- liskognitiivisen tutkimustradition keskeisistä on- gelmista: käyttäytymisen muuttamisen kausaalisen ketjun luomisen ja osoittamisen hankaluus.
Kognitiot tulisi määritellä tarkasti ja mitata luotettavasti, pitäisi tunnistaa ja dokumentoida niiden muuttamiseen tähtäävät interventiot ja to-
distaa, että kognitio on intervention seurauksena muuttunut tavoiteltuun suuntaan. Kognition muutoksen tu- lisi edeltää aikomuksen syntymistä tai toimintaan ryhtymistä, satunnais- tettu kontrolliryhmäkin tulisi olla.
Vaatimuksia kerrakseen.
Sekä tutkimuksissa että käytän- nön interventioponnistuksissa muka- na olleena mieleeni nousi hiukan kyyninen ajatus:
tiukka tutkimusasetelma ei sovi yhteen joustavan käytännön intervention kanssa, eikä hyvä inter- ventio välttämättä täytä kausaliteetin todistamisen perusteltuja ehtoja. Kakkua ei voi sekä syödä että säästää.
Törmäämme siis tutkimuksen edellytysten ja
Käyttäytymistä
voidaan pohjustaa sopivilla ärsykkeillä ennen tilannetta, joissa
ratkaisu tehdään.
Törmäämme siis tut- kimuksen edellytysten
ja käytännön vaati- musten ristiriitaan.
21
DIABETES JA LÄÄKÄRI • SYYSKUU 2007
käytännön vaatimusten ristiriitaan. Painonhallinta, syömisen muuttaminen, fyysisen aktiivisuuden li- sääminen tai diabeteksen omahoito eivät ole yksit- täisiä eivätkä yksinkertaisia käyttäytymismuotoja.
Interventioon osallistuvat henkilöt ovat taustal- taan ja aiemmilta kokemuksiltaan erilaisia. Heil- lä on toisistaan poikkeavia tavoitteita, asenteita, odotuksia ja käsityksiä omasta pystyvyydestään ja muutoksen mahdollisuudesta. Samaan terveydelle edulliseen tavoitteeseen voidaan pyrkiä ja päästä usealla eri tavalla.
Tuloksellisen intervention täytyy pystyä tuke- maan ihmisiä tavoitteiden, keinojen ja resurssien tunnistamisessa ja löytämisessä ja altistaa heidät pohtimaan omaa suhtautumistaan syömisen muut- tamiseen tai liikunnan aloittamiseen.
Olisi hyvä, jos intervention toteuttaja voisi olla mukana keräämässä ja tulkitsemassa uuden käyt- täytymisen tuottamia ensimmäisiä kokemuksia.
Tutustumatta interventioon osallistuvien henki- löiden tilanteeseen ja aiempiin kokemuksiin ei voi määritellä, että tämän yksilön tai ryhmän kanssa muutamme kognitiota A keinolla X ja tuotamme intention Y, joka on käyttäytymistä Z parhaiten ennustava tekijä.
Teorioiden ja mallien tunteminen antaa kui- tenkin hyvän pohjan käytännön interventioiden toteuttamiselle (14). Terveyskäyttäytymisen sosi- aaliskognitiivisten mallien ja tutkimusperinteen tunteminen ei vaaranna käytännön toimintaa, päinvastoin. Interventioiden toteuttajilla on aina oltava perusteltu käsitys, jonkinlainen kartta siitä, millaisista asioista on kysymys, kun ihmisten tot- tumusten parissa toimitaan.
Kartan avulle voi valita sopivan reitin monista mahdollisista. Mikään kartta ei sinänsä takaa kaik- kien rastien löytämistä, eikä se aina edes pidä yhtä todellisen maaston kanssa, mutta ilman karttaa eksyminen on lähes varmaa. Karttaa ja maastoa täytyy osata lukea, että tietäisi, missä mennään ja voisi tehdä perusteltuja reitinvalintoja päästäkseen seuraavalle rastille.
Teorioiden ja mallien tekijöiden muokkaami- nen toimiviksi mittareiksi on haastava tehtävä.
Vielä vaikeampaa lienee luoda interventiomenetel- miä tai -tekniikoita, joilla voisi vaikuttaa ihmisten toimintoihin niin, että tulos näkyisi pyrkimykse- nä muuttaa käyttäytymistä terveydelle edulliseen
suuntaan ja jopa toteutuneena muutoksena myön- teisine vaikutuksineen.
Hyvä muutosohjaaja siis tietää, mitä on teke- mässä ja omaa laajan työkalupakin, jonka avulla voi houkutella esiin ihmisten ajatuksia.
• Jukka Marttila
Psykologian lisensiaatti, PsL erikoispsykologi (terveyspsykologia) Diabetesliitto
jukka.marttila@diabetes.fi
Kirjallisuus
1. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinen H, Ilanne-Parikka P ym. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl j Med 2001;344:1343-1350.
2. Lindström J, Louheranta A, Mannelin M, Rastas M, Salminen V, Eriksson J ym. The Finnish diabetes prevention study (DPS) Lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care 2003;26:3230-3236.
3. Conner M, Norman, P. (Toim.) Predicting health behaviour.
Open University Press, McGraw-Hill, Berkshire, England. 2. ed.
2005.
4. Fishbein M, Ajzen I. Belief, Attitude, intention and behavior An introduction to theory and research. Addison-Wesley Publis- hing Company. Reading, MA. 1975.
5. Ajzen I, Fishbein M. Understanding attitudes and predicting social behavior. Prentice-Hall, Inc. Englewood Cliffs, New Jer- sey. 1980.
6. Ajzen I. From intentions to actions. Teoksessa Kuhl, Julius
& Beckmann, Jurgen (toim.) Action control. From cognition to behavior. Springer-Verlag. 1985:11-38.
7. Ajzen I. The theory of planned behavior. Organ Behav Hum Decis Process 1991;50:179-211.
8. Bandura A. Self-effi cacy. The exercise of control. New York NY, W. F. Freeman & Co. 1997.
9. Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior change. Am J Health Promot 1997;12:38-48.
10. Webb TL, Sheeran P. Does changing behavioural intentions engender behaviour change? A meta-analysis of the experimen- tal evidence. Psychol Bull 2006;132:249-268.
11. Sheeran P. Does changing cognitions cause health beha- viour change? Keynote lecture. The 20th Annual Conference of the European Health Psychology Society. Social Change and New Challenges for Health Psychology. Warsaw, Poland, 30 August – 2 September 2006. Psychol Health 2006;21, Supple- ment 1, August 2006 Abstracts book, p. 137.
12. Armitage CJ, Conner M. Effi cacy of the Theory of Plan- ned Behaviour: A meta-analytic review. Br J Soc Psychol 2001;40:471-499.
13. Symmons Downs D, Hausenblas HA. The Theories of Reasoned Action and Planned Behavior Applied to exercise: A meta-analytic update. J Phys Act Health 2005;2:76-97.
14. Deakin T.; Cade J. Williams D. Group based self-manage- ment strategies in people with type 2 diabetes mellitus (Proto- col for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue1.
Oxford: Update Software 2003.
22
DIABETES JA LÄÄKÄRI • SYYSKUU 2007Terveyskeskusten palveluiden tarjonnassa suuria eroja
• Sari Koski
Tyypin 1 diabeteksen hoito terveyskes- kuksissa näyttäisi yhä useammin keskittyvän diabeteslääkäreille ja
-hoitajille.
23
DIABETES JA LÄÄKÄRI • SYYSKUU 2007
Terveyskeskusten välillä on todettu suuria eroja aikuisdiabeetikoiden hoidon järjestämisessä ja palveluiden tarjonnassa. Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma Dehkossa aikuis- diabeetikoiden hoidon laatua on selvitty useilla kyselytutkimuksilla. Tutkimukset ovat osa toimia, joilla pyritään diabeteksen hoidon laadun paranta- miseen Suomessa.
Kaikille Suomen terveyskeskuksille lähetettiin vuonna 2004 Diabetesliitosta laatukysely, joka koski edellistä vuotta. Samanlainen kysely tehtiin vuonna 2006.
Ensimmäiseen kyselyyn tuli vastauksia 217 ter- veyskeskuksesta, ja vastausprosentiksi saatiin 78.
Toiseen kyselyyn vastasi 118 terveyskeskusta, ja vastausprosentti oli 47. Vastauksia
saatiin myös suurten terveyskeskus- ten erillisiltä terveysasemilta, jo- ten kokonaisvastausmäärä oli 260 vuonna 2004 ja 152 vuonna 2006.
Molempina vuosina kyselyyn vastasi 96 terveyskeskusta, ja täs- sä artikkelissa tarkastellaan nimen- omaan näiden terveyskeskusten tuloksia. Vuoden 2004 kyselytut- kimuksen tuloksia on raportoitu jo
aikaisemmin, esimerkiksi Dehkon julkaisusarjassa ilmestyneessä Diabeteksen hoidon laatu -raportis- sa (1).
Hoitovastuu ja hoidon organisointi
Vuosina 2004 ja 2006 tehtyjen kyselyiden perus- teella terveyskeskusten ja erikoissairaanhoidon välinen työnjako ei ole juurikaan muuttunut kah- dessa vuodessa. Molempina vuosina 98 prosenttia terveyskeskuksista ilmoitti kantavansa tyypin 2 diabeteksen hoitovastuun kokonaan. Sen sijaan tyypin 1 diabeteksen hoitovastuu on terveyskes- kusten mukaan pääasiassa joko erikoissairaanhoi- dossa (noin 50 %) tai jaettu terveyskeskusten ja erikoissairaanhoidon kesken (noin 35 %).
Diabeteksen hoidon organisoinnissa hoitoyk- sikön sisällä oli kahta tutkimusta tarkasteltaessa havaittavissa selvä muutos. Tyypin 1 diabeteksen hoito terveyskeskuksissa näyttäisi yhä useammin keskittyvän diabeteslääkäreille ja -hoitajille, kun taas tyypin 2 diabeteksen hoito hajautetaan ai- kaisempaa useammin omalääkäreille ja omahoi-
tajille.
Vuoden 2004 kyselyn mukaan 32 prosenttia tyypin 1 diabeetikoiden lääkärihoidosta oli terveyskeskuksis- sa keskitetty diabeteslääkärille. Hoi- tajatapaamiset oli keskitetty diabe- teshoitajille 86 prosentissa tapauksis- ta. Vuonna 2006 vastaava prosentti- luku oli diabeteslääkäreiden osalta 44 ja diabeteshoitajien osalta 88.
Vastaavasti tyypin 2 diabeetikoi- den lääkärikäynneistä oli vuonna 2004 keskitetty diabeteslääkärille 16 prosenttia ja hoidonohjauk- sesta diabeteshoitajille 66 prosenttia. Vuonna 2006 diabeteslääkärit hoitivat enää 14 prosenttia tapa- uksista ja diabeteshoitajat 59 prosenttia.
Laatupalsta
Muut palvelut kuin lääkäri- ja hoitajavastaanotot vielä harvinaisia
Kahden vuoden aikana monet terveyskeskukset olivat organisoineet uudelleen ohjauspalvelujaan.
Osa terveyskeskuksista lopetti lääkäreiden tai hoi- tajien erillisiä diabetesvastaanottoja, kun taas toi- sissa terveyskeskuksissa niitä aloitettiin.
Vuonna 2006 erillinen lääkärin diabetesvas- taanotto oli 27 prosentissa terveyskeskuksista. Eril- lisvastaanottojen määrä oli hiukan noussut vuo- teen 2004 verrattuna (21 prosenttia). Hoitajien erillisten diabetesvastaanottojen määrässä ei ollut tapahtunut oleellista muutosta. Vuonna 2006 niitä oli 66 prosentissa terveyskeskuksista, vuonna 2004 prosenttiluku oli 68.
Kyselyiden mukaan diabeteksen hoidon vas- tuulääkäri on nimetty 74 prosentissa suomalaisista terveyskeskuksista. Diabeteksen vastuuhoitaja on sen sijaan nimetty lähes kaikissa (97 prosenttia) niissä yksiköissä, joista vastattiin laatukyselyyn molempina vuosina.
Ravitsemusterapiapalveluja saatiin lisää
Palveluiden tarjonta terveyskeskuksissa oli pysy- nyt suunnilleen samanlaisena kahden vuoden ai- kana. Parhaiten järjestetty palvelu on silmänpoh- jien säännöllinen seuranta. Suurimmassa osassa terveyskeskuksista on jo käytössä systemaattinen kutsujärjestelmä.
Vuosien 2004 ja 2006 välisenä aikana terveys- keskusten tarjoamista palveluista eniten oli lisään- tynyt mahdollisuus saada ravitsemusterapeutin oh- jausta terveyskeskuksen omana toimintana. Silti lähes puolet terveyskeskuksista ilmoitti ohjaavansa diabeetikoita toisaalle julkiseen terveydenhuoltoon saamaan ravitsemusterapeutin ohjausta.
Toisaalta vuonna 2006 enää seitsemän prosent- tia terveyskeskuksista ilmoitti, ettei mahdollisuutta ravitsemusterapeutin neuvontaan ole ollenkaan.
Näiden terveyskeskusten osuus on puolittunut kah- den vuoden aikana.
Hoidonohjausryhmiä, mielenterveyspalveluita ja liikunnanohjausta ei juurikaan tarjota diabeeti- koille hoidon tueksi. Niiden suhteen ei ole tapahtu- nut muutoksia kahden vuoden aikana.
Hoidonohjausryhmiä järjestettiin kolmasosas- sa terveyskeskuksista. Tosin niistäkin kolmannes ilmoitti, että ei ollut järjestänyt yhtään hoidonoh- jauskurssia edellisen vuoden aikana.
Psykologin konsultaatiota diabeteksen hoidon tukena käytettiin noin 40 prosentissa terveyskes-
kuksista. Lähes kaikki ilmoittivat kuitenkin käyttä- vänsä psykologin konsultaatiota vain harvoin.
Liikunnallista ohjausta järjestettiin noin kah- dessa kolmasosassa terveyskeskuksista, mutta niis- tä lähes kaikissa vain harvoin. Jalkojenhoidossa terveyskeskusten oma toiminta on edelleen vähäis- tä, ja suuri osa jalkojenhoitopalveluista on osto- palveluja.
Hoitoketjukuvauksilla ei vastuuhenkilöä
Diabeteksen hyvän hoidon mallit eli hoitoketju- kuvaukset olivat terveyskeskuksissa lisääntyneet kahden vuoden aikana. Molempiin kyselyihin vas- tanneista terveyskeskuksista hoitoketjukuvaus oli 34 prosentilla vuonna 2004 ja vuonna 2006 luku oli noussut 53 prosenttiin. Kuitenkin edelleen lähes puolet terveyskeskuksista toimi ilman hoitoketju- mallia.
Hoitoketjukuvausten ylläpidon ja päivittämi- sen varmistamiseksi niille pitäisi aina olla nimetty- nä vastuuhenkilö. Kyselyiden mukaan terveyskes- kuksissa on kuitenkin aikaisempaa harvemmin ni- mettynä hoitoketjukuvauksesta vastaava henkilö.
Tällöin on vaarana, että tehty hoitoketjukuvaus ei muodostu käytännön toiminnaksi eikä jää elä- mään.
Diabetestyöryhmä oli molempien kyselyiden aikana noin puolessa terveyskeskuksista. Lähes kaikkiin diabetestyöryhmiin kuului ainakin dia- betesvastuulääkäri (94 prosenttia) ja diabetesvas- tuuhoitaja (93 prosenttia). Alle puoleen ryhmistä kuului ravitsemusterapeutti (40 prosenttia), jalko- jenhoitaja (39 prosenttia) tai fysioterapeutti (27 prosenttia). Vain harvoin ryhmässä jäsenenä oli diabeetikoiden edustaja (12 prosenttia), psykolo- gi (8 prosenttia) tai sosiaalityöntekijä (2 prosent- tia). Jalkojenhoitajien ja ravitsemusterapeuttien jäsenyydet diabetestyöryhmissä olivat lisääntyneet eniten.
Hoidon laatua terveyskeskuksissa mitattiin yhä useammin. Terveyskeskuksista 51 prosenttia ilmoitti mitanneensa diabeteksen hoidon laatua jollakin menetelmällä. Eniten käytetty menetelmä oli osallistuminen Terveyskeskusten laatuverkoston yhteismittauksiin (2). Yhteismittauksiin oli osal- listunut yli puolet niistä terveyskeskuksista, jotka ilmoittivat mitanneensa hoidon laatua.
Vuonna 2006 vain 12 prosenttia terveyskes- kuksista ilmoitti saavansa diabeetikoiden hoidon
