5 KIRJALLISUUSKATSAUKSEN TOTEUTUS
6.1 Ravitsemusterapeutin antaman ohjauksen kustannusvaikuttavuus ja vaikuttavuus
Tyypin 2 diabetekseen kohdistuneiden tutkimusten tiedot ja keskeiset havainnot on esitetty tau-lukossa 7. Valituissa tutkimuksissa oli arvioitu joko ravitsemusohjauksen vaikuttavuutta tai kustannusvaikuttavuutta. Bhopalin ym. (2014) toteuttamassa perhe-klusteroidussa RCT-tutki-muksessa tutkittavat olivat kohonneessa diabetesriskissä. Heillä todettiin lisääntynyt riski, jos vyötärönympärys oli miehillä ≥ 90 cm ja naisilla ≥ 80 cm ja sokerinsieto oli heikentynyt tai paastoglukoosi oli koholla. Interventioryhmä sai yksilöllistä ravitsemusohjausta ravitsemuste-rapeutilta kolmen vuoden aikana keskimäärin 13,7 kertaa. Ravitsemusterapeutti ohjeisti inter-ventioryhmäläisiä ja heidän perhettään painonpudotuksessa ohjaamalla ruokavalion, jolla saa-vutettaisiin energiavaje ja kävi läpi liikunnan merkityksen painonhallinnassa. He saivat lisäksi ohjausta ruokaostoksien tekemisestä ja ruuan valmistamisesta. Kontrolliryhmä, joka sai perus-tasoista tietoa terveellisestä ravitsemuksesta, diabeteksen ennaltaehkäisystä ja liikunnasta, ta-pasi ravitsemusterapeutin keskimäärin 3,9 kertaa kolmen vuoden aikana. Interventioryhmässä olleilla keskimääräinen painonpudotus oli 1,13 kg ja he myös pystyivät ylläpitämään tiputetun painon kolmen vuoden kontrollin kohdalla. Heillä BMI sekä vyötärönympärys pienenivät myös tilastollisesti merkitsevästi alkutilanteesta. Kontrolliryhmässä olleilla sen sijaan havaittiin pientä painonnousua (0,5 kg) alkutilanteesta. Kolmen vuoden kohdalla ryhmien välinen ero painossa oli -1,64 kg (p= 0.0076). Interventioryhmässä suurempi osa myös onnistui pudotta-maan painostaan 5 %. Molemmissa ryhmissä 2 h plasman glukoosiarvo laski ja lasku oli hie-man suurempaa interventioryhmässä, mutta erot eivät muodostuneet tilastollisesti merkitseviksi (-0,56 mmol/l, p= 0.148). Paastoglukoosi sen sijaan kohosi hieman molemmissa ryhmissä. Kol-men vuoden kohdalla Interventioryhmässä ravitsemusterapeuttikustannukset olivat huomatta-vasti korkeammat potilasta kohden (1326 e), kuin kontrolliryhmässä (640 e), sen sijaan koko-naiskustannukset eivät eronneet toisistaan tilastollisesti merkitsevästi (p= 0.5441). Ravitsemus-terapian kustannukset muodostuivat ohjauskerroista, joita oli 12,4 tuntia tutkittavaa ja hänen perhettään kohden ja matkakuluista sekä ohjauksen valmisteluajasta, jota kertyi keskimäärin 17,8 tuntia. Tuntimäärällisesti ravitsemusterapiaa oli lähes puolet enemmän interventioryh-mässä verrattuna kontrolliryhmään. Kokonaiskustannukset muodostuivat puolestaan polikli-nikkakäynneistä, sairaalahoidosta ja ravitsemusterapia kustannuksista. Kokonaiskustannukset interventioryhmässä olivat 21 057 euroa ja kontrolliryhmässä 19 749 euroa.
Lanhersin ym. (2017) prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa toteutettiin pysyviin elämänta-pamuutoksiin tähtäävä elintapainterventio tyypin 2 diabeetikoille. Elintapainterventio sisälsi liikunnan ammattilaisten toteuttaman liikuntaintervention, joka koostui kestävyysliikunnasta (vesijumppa, kävely tai pyöräily) ja 4 kertaa viikossa tapahtuvasta vastusharjoittelusta (liikun-taa yhteensä 15–20 h/ viikko) sekä ravitsemusterapeutin ohjaamasta ruokavaliosta. Ruokavali-ossa vähennettiin päivittäistä energiansaantia -500 kcal ja ruokavalio koostettiin niin, että pro-teiinin osuus oli 15–20 % (1,2 g/kg), rasvojen 30–35 % ja hiilihydraateilla täytettiin loppuosuus.
Ravitsemusterapeutti tavattiin yhteensä 5 kertaa 12 kuukauden aikana. Ensimmäinen osuus elintapainterventiosta kesti 3 viikkoa ja tämän jälkeen tutkittavien ruokatottumuksia ja liikun-nan määrää seurattiin vuoden ajan kotiolosuhteissa. Tutkittavilta kartoitettiin käytössä oleva lääkitys ja lääkkeiden päivittäinen määrä. Alkutilanteessa tutkittavista 83 % käytti verenpaine-, 90 % diabetes- ja 66 % kolesterolilääkkeitä. Tilastollisesti merkitseviä eroja havaittiin vuoden kuluttua alkutilanteeseen nähden paastoverensokerissa (-22.0 ± 0.7%, p <0.001) ja HbA1c:ssä (-9.0 ± 0.1%), painossa (- 3.8 ± 1.4 %) ja vyötärönympäryksessä (-7,0 ± 0,1%). Vuoden kuluttua 54 % osallistujista oli vähentänyt tai lopettanut diabetes-, verenpaine- ja/tai kolesterolilääkitys-tään. Päivittäiset lääkemäärät vähenivät tilastollisesti merkitsevästi (1,3 ± 0,3 lääke/päivä, p
<0.001). Vuosittaiset lääkityskustannukset laskivat noin 110 e potilasta kohden, lasku ei kui-tenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä (p= 0,135). Vuoden kohdalla diabeteslääkityskustannuk-set laskivat noin 60 e ja lasku oli tilastollisesti melkein merkittävä (p= 0.014).
Marinicic ym. (2019) tutkimuksessa tutkittiin potilastietokannan kautta tyypin 2 diabetesta sai-rastavia potilaita, jotka olivat käyneet läpi American Diabetes Association järjestön (ADA) hy-väksymän koulutusohjelman. Ohjelma sisälsi ohjausta diabeteksen omahoidosta ja laillistetun ravitsemusterapeutin antamaa ravitsemusohjausta. Potilastietoja kerättiin neljästä diabeteksen hoitoon erikoistuneesta poliklinikasta, joissa koulutusohjelman kesto oli joko 6– tai 12 kuu-kautta. Diabeteksen omahoidon ohjaus tapahtui pääosin useamman kerran ryhmäohjauksena ja ohjauksen yhteiskesto oli 6–9,5 tuntia. Kolmessa poliklinikassa ravitsemusterapeutti tavattiin kasvokkain vähintään kerran ja yhdessä ohjaus toteutettiin puhelimitse. Ohjauksen yhteiskesto sisältäen alkuohjauksen ja seurantakäynnin vaihteli 1–1,5 tunnin välillä. Ohjelman myötä 30 % potilaista saavutti > 5 %:n painonpudotuksen. Näistä potilaista 46 % oli vain dieettihoito ja 26
% dieetti- ja lääkehoidon yhdistelmä. Potilaista 32 % HbA1c-taso oli jo alkutilanteessa tavoi-tearvossa eli ≤ 7% ja 62 % saavutti tavoitteen ohjelman myötä. HbA1c laski tilastollisesti mer-kitsevästi alkutilanteesta sekä lääke- ja dieettihoidon yhdistelmällä saavutettiin suurin lasku (2,09 ± 2,4 %, p < 0.001). Arvioitaessa ravitsemusterapian vaikutuksia saavutettiin pelkällä ruokavaliohoidolla tilastollisesti merkitsevä lasku lähtötilanteesta HbA1c-tasossa (-0,95 ± 1,35
%, p > 0.001). Diabeteksen omahoito-ohjelman ja sen jälkeisen ravitsemusterapian avulla saa-vutettiin painossa, BMI:ssä ja HbA1c- ja lipidiarvoissa merkittävät laskut.
Robbins ym. (2008) kohorttitutkimuksessa tutkittiin potilastietokannan avulla diabetesta sai-rastavien potilaiden omahoitoa tukevia käyntejä terveydenhuollossa. Tutkittavat saivat joko ra-vitsemusterapeutin tai terveyskasvattajan ohjausta, osallistuivat diabeteskurssille tai useampaan näistä. Käynnit ravitsemusterapeutilla toteutettiin yksilöohjauksena ja niissä käsiteltiin diabe-teksen lääkehoitoa sekä annettiin ruokavalio-ohjausta. Diabeteskurssilla ohjaajana oli sairaan-hoitaja ja niissä käsiteltiin laaja-alaisesti diabeteksen omahoitoa. Tutkittavien keskimääräinen seuranta-aika oli 4,7 vuotta. Seuranta-aikana tutkittavista 9,1 % oli tavannut peutin vähintään kerran ja 5,7 % oli osallistunut diabeteskurssille. Käyntien ravitsemustera-peutin vastaanotoilla todettiin olevan yhteydessä sairaalakäyntien ja sairaskulujen huomatta-vaan vähentymiseen. Jokainen ravitsemusterapeutin toteuttama ohjauskerta oli yhteydessä sai-raalakäyntien vähentymiseen keskimäärin viisi kertaa sataa henkilövuotta kohden ja sairaala-kulujen 4292 euron vuosittaiseen laskuun ja näin ollen potilasta kohden säästöä syntyi noin 2,5 euroa. Diabetekseen liittyvä ohjauskerta oli yhteydessä yhden sairaalakäyntikerran vähentymi-seen. Niillä potilailla, jotka eivät saaneet ohjausta diabetekseen seurannan aikana, oli sairaala-käyntien määrä 38,1 sataa henkilövuotta kohden. Puolestaan niillä, joita oli ohjattu vähintään kerran, vähenivät sairaalakäynnit 34 %.
Sun ym. (2017) toteuttamassa systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa tutkittiin tyypin 2 dia-beteksen ehkäisyyn tähtäävien elintapainterventioiden vaikutuksia. Katsauksessa verrattiin ra-vitsemusterapeutin antaman ravitsemusohjauksen vaikuttavuutta ohjaukseen, jonka toteutta-jana oli joku muu kuin ravitsemusterapeutti. Katsaukseen mukaan otettujen interventioiden ak-tiivisen vaiheen kesto vaihteli 2–12 kuukauden välillä ja ne tyypillisesti sisälsivät niin ravitse-mus- kuin liikuntaohjausta. Tutkittavilla paastoglukoosin lasku oli keskimäärin suurinta puolen vuoden kohdalla sen ollessa 0,21 mmol/l ja vuoden kohdalla se oli 0,09 mmol/l. Ravitsemuste-rapeutin ohjausta saaneilla nähtiin suurempi laskeva vaikutus HbA1c-tasoon interventioissa, jotka kestivät 12 kuukautta (p <0.001). Tutkittavat, jotka saivat ravitsemusohjausta, laihtuivat keskimäärin 2,07 kg (p <0.001) 12 kuukauden aikana. Ravitsemusterapeutin ohjausta saaneet laihtuivat keskimäärin enemmän kuin ne, jotka saivat ravitsemusohjausta joltain muulta taholta kuin ravitsemusterapeutilta (koko-otos: -1 kg ja osaotos: -2,4 kg). Painon pudotus oli 12 kuu-kauden kohdalla hieman suurempaa niillä tutkittavilla, jotka eivät olleet saanteet ravitsemuste-rapeutin toteuttamaa ohjausta (RT -1.90 kg vs. ei-RT -2,23, p < 0.001). Kun interventiot kestivät
yli 12 kuukautta, oli painonpudotus ravitsemusterapeutin ohjausta saaneilla suurempaa. Inter-vention kokonaiskustannukset muodostuivat ohjaajan palkasta, materiaali- ja laitekustannuk-sista. Tutkimuksissa, joissa oli arvioitu vuosittaisia kustannuksia, todettiin ravitsemisterapeutin toteuttaman ohjauksen olevan edullisempaa potilasta kohden (287 e) verrattuna muihin terveys-neuvontaa antaviin (450 e). Kilon painonpudotuksen hinta, joka oli riippuvainen intervention kestosta, vaihteli tutkimuksien kesken 32 eurosta noin 900 euroon.
Taulukko 7. Yhteenveto ravitsemushoidon kustannusvaikuttavuudesta ja vaikuttavuudesta tyypin 2 diabeteksen ehkäisyssä ja hoidossa
Viite, maa Aineisto Menetelmät Tulokset Laadunarviointi
Bhopal ym. ruokavalioky-sely, IPAQ, antropometriset mittaukset ja biokemialliset määritykset, kustannusana-lyysi. Kesto 36 kk.
Ravitsemusterapiakäynnit interventio:
13,7 (12,4 h) ja kontrolli 3,9 kertaa.
Interventio: paino -1,13 kg, > 2,5 kg tiputtaneita enemmän ja niitä, jotka tiputtaneet 5 % painostaan, fP-gluk + 0,07 mmol/l (p= 0.336), 2-h plas-man glukoosi -0,83 mmol/l (p= 0.1428), vyötärönympärys -2,18 cm, BMI -0,60 (p= 0.011)
Kustannus: 1326 e
Kontrolli: paino + 0,5 kg, fP-gluk +0,16 mmol/l (p= 0.036), 2 h plasman glukoosi -0,28 mmol/l (p=0,1428), vyötärönympärys -0,41 cm
Kustannus: 640e Yksilölliset ravitsemus ja liikuntaohjeet, -500 kcal dieetti, DXA-mittaus, antropo-metriset mittaukset ja biokemialliset mää-ritykset, fyysisen toimintakyvyn testi, päi-vittäisen lääkityksen määrä. Kesto 12 kk.
Ravitsemusterapia käynnit 5 kertaa.
Vaikutus (RT): fP-gluk - 22.0 ± 0.7 %, HbA1c -9.0 ± 0.1 %, paino -3.8 ± 1.4 %, vyötärönympärys 7.0 ± 0.1 %, lääkitys 14/26 osallistujista lopetti
tai vähenisi lääkitystä - 1.3 ± 0.3 % Kustannusvaikuttavuus: lääkityskustannusten arvioitu lasku vuosittain
/potilas: kaikki lääkkeet -110 e, T2D -60 e Vaikutus (DOH+RT): paino -2,67 ± 5,54, BMI -0,93 ± 1,91 (p <0.000),
HbA1c -1,82 ± 2,23 (p <0,000) Vaikutus (1v DOH+ RT): paino -2.25 ±5.54 (p= 0,000), BMI -0.76
±1.93 (p< 0,000), HbA1c -1.22 ± 2.15 (p <0.000), TG laski, HDL nousi Kustannusvaikuttavuus: 62 % HcA1c ≤ 7% lääkityskustannukset 16
% halvemmat
Vaikutus (RT): 9,1 % oli tavannut RT:n vähintään kerran ja jokainen käynti oli yhteydessä sairaalakäyntien vähentymiseen keskimäärin viisi kertaa /100 henkilövuotta
Kustannusvaikuttavuus: - 4292 e sairaalakuluista Diabetesryhmä: -1525 e,
keskimääräinen sairaalamaksujen suuruus vuosittain 8730 e/potilas
Tutkimuksen laadun taso: keskivahva
(Jatkuu)
BMI = Body Mass Index (painoindeksi), DOH= Diabeteksen omahoito, DXA-mittaus= luuntiheysmittaus, IPAQ = Physical Activity Questionnaire (kysely fyysisestä aktiivisuu-desta) RT= ravitsemusterapia, RCT= Randomised Controlled Trial (satunnaistettu kontrolloitu tutkimus), T2D= tyypin 2 diabetes
Viite, maa Aineisto, n Menetelmät Tulokset Laadunarviointi
Sun ym.
2017 n= 69
tutkimusta Systemaattinen kirjallisuuskatsaus ja meta-analyysi
Katsauksessa mukana tutkimukset, jotka käsittelivät diabeteksen ennaltaehkäisyä ja joissa raportoitiin kliinisiä tuloksia. Inter-vention kesto 2–12kk.
Vaikutus (RT): paino -2,07 kg, laihtuminen keskimäärin suurempaa,
fP-gluk -0,09–0,21 mmol/l <0.003, HbA1c-0,34–0,51 p <0.001 Kustannus: 1 kg tiputtaminen / noin 32e (6 kk), noin 900 e (12 kk)
ravitsemusterapeutti: kustannukset halvempia.
Tutkimuksen laadun taso: vahva
Taulukko 7, jatkuu
6.1.2 Sydän- ja verisuonitaudit 50
Sydän- ja verisuonitauteja käsitteleviä tutkimuksia, joissa arvioitiin ravitsemushoidon kus-tannusvaikuttavuutta/vaikuttavuutta, löytyi neljä (Taulukko 8). Dalziel ym. (2006) suorit-tamassa katsauksessa arvioitiin Välimeren ruokavalion kustannusvaikuttavuutta potilailla, jotka olivat saaneet sydäninfarktin. Välimeren ruokavalion taloudellista vaikuttavuutta ar-vioitiin katsauksessa vain Ranskassa tehdyn Lyon Heart-tutkimuksen pohjalta. Katsauksen kirjoittajat valitsivat kyseisen tutkimuksen siksi, että siinä tutkittavien seuranta-aika oli pitkä. Kyseisessä tutkimuksessa interventioryhmä, jolle ohjattiin Välimeren ruokavalio, sai ravitsemusterapeutin ja kardiologin ohjausta elintavoista ja ruokavaliosta intervention alussa, 8 viikon kohdalla sekä vuosittain neljään vuoteen asti. Kontrolliryhmä, jolle ohjattiin länsimainen ruokavalio, sai alussa perustasoista sydänsairauksista kärsivien potilaiden oh-jausta ravitsemusterapeutilta tai lääkäriltä ja heiltä kerättiin tietoa samalla aikavälillä kuin interventioryhmältä. Välimeren ruokavaliota noudattaneista (n= 302) kuusi kuoli sydänrauksiin ja kontrolliryhmästä (n= 303) 19:ta (suhteellinen riski 0,35, p= 0,01). Pieniä sai-raustapauksia, kuten stabiilia sepelvaltimotautia tai pallolaajennetun kohdan uudelleen ah-tautumista, todettiin interventioryhmässä 68 ja kontrolliryhmästä 90 henkilöllä. Yhteiskun-nallista vaikuttavuutta mitattiin katsauksessa laatupainotettujen lisäelinvuosien kustannus-ten kautta. Kustannuksissa laskettiin ICER vertaamalla interventioryhmän kustannuksia kontrolliryhmään. Kustannukset muodostuivat kardiologin ja ravitsemusterapeutin ohjaus-kerroista, sairaalakäynneistä ja ruokakustannuksista. Interventioryhmässä jokaista sydänta-pahtuman tai – kuoleman välttämistä kohden täytyi sijoittaa 1016 euroa. Arviossa otettiin huomioon interventio- ja ruoka sekä sydäntapahtumien kustannukset. Kun mallinnettiin Vä-limeren ruokavalion vaikutuksia yli 10 vuoden aikavälillä, oli ICER laatupainotetuille lisä-elinvuosille 579 euroa henkilöä kohden. Sijoittamalla kyseinen summa saavutettiin 0,31 yksikön lisäys elinvuosiin ja 0,40 lisäys laatupainotteisiin elinvuosiin. Välimeren ruokava-lion todettiin katsauksessa olevan kustannustehokas hoitokeino niille, jotka olivat saaneet ensimmäisen sydäninfarktin ja sen todettiin tuovan sijoitetun pääoman tuottoja.
Eriksson ym. (2010) toteuttamassa RCT-tutkimuksessa tutkittiin intensiivisen intervention vaikutuksia potilailla, jotka olivat keskisuuressa- tai suuressa riskissä sydän- ja verisuoni-tautien kehittymiselle ja heitä verrattiin kontrolliin, joka sai tavallista hoitoa. Tutkittavat olivat aikuisia, joilla oli verenpainetauti, dyslipidemia, tyypin 2 diabetes tai jokin kombi-naatio edellä mainituista. Interventio sisälsi 3 kuukauden intensiivisen jakson, joka koostui fysioterapeutin ohjaamasta progressiivisesti etenevästä liikunnasta, jota oli kolme kertaa viikossa. Intensiivisen jakson aikana ravitsemusterapeutti tavattiin 5 kertaa. Ohjaus koostui
suullista ja kirjallista ruokavalio-ohjeista, jotka perustuivat pohjoismaisiin ravitsemussuo-situksiin. Ohjaukset toteutettiin 10–13 hengen ryhmissä. Ryhmäohjausta annettiin ensim-mäisen vuoden aikana kuusi kertaa, toisena vuotena neljä kertaa ja kolmantena vuotena kaksi kertaa. Kontrolliryhmä sai puolestaan kertaluontoisesti ryhmäohjausta, jossa heille annettiin suullisia ja kirjallisia ohjeita liikunnasta ja ravitsemuksesta. Tutkittavien keskuu-dessa oli tyypillistä inaktiivinen elämäntapa ja heistä 86,8 % oli ylipainoisia tai lihavia.
Intervention kustannus-vaikuttavuussuhdetta tarkasteltiin yhteiskunnallisesta näkökul-masta vertaamalla intervention avulla saavutettua laatupainotettuja elinvuosia ja niistä ai-heutuneita kustannuksia kontrolliryhmään (Eriksson ym. 2010). Kustannuksissa otettiin huomioon potilaiden hoitokustannukset, hoidon vaikuttavuus, säästöt terveydenhuoltome-noissa ja sidosryhmien kustannukset. Laatupainotettujen elinvuosien muutosta mitattiin 5D- ja VAS-mittareiden sekä 36-kohdan terveyskyselyn (SF-36) avulla. Näistä EQ-VAS- pisteissä todettiin tilastollisesti merkitsevä parannus interventioryhmässä verrattuna kontrolliin (p= 0.002) kolmen vuoden kohdalla. SF-36-terveyskyselyssä havaittiin interven-tioryhmässä fyysisen toimintakyvyn paranevan (p= 0.02) ja kehon kiputilojen vähenevän (p= 0.01) suuremmissa määrin kuin kontrolliryhmässä. Kustannukset olivat interventioryh-mässä noin 309 euroa suuremmat ($337). Laatupainotettujen lisäelinvuosien lisäys inter-ventioryhmässä kontrolliin verrattuna oli tilastollisesti merkitsevä EQ-VAS-mittarilla (0,20, p <0.01). Laatupainotetun elinvuoden lisäys kustansi riippuen käytetystä mittarista 1520 eurosta 4390 euroon. Käynnit lääkärillä vähenivät 0,28 yksikköä puolivuosittain al-kutilanteesta, kun taas kontrolliryhmässä käynnit lisääntyivät 0,10 yksikköä (p= 0,04). Ter-veydenhuollon palveluiden käytössä ei ollut ryhmien kesken merkittävää muutosta. Säästöä syntyi interventioryhmässä kolmen vuoden aikana noin 352 euroa ($384) (p= 0.44) ja net-tosäästöä 43 euroa ($47) potilasta kohden. Käyttämällä $50 000 (45 909 euroa) raja-arvoa arvioitaessa intervention hyötyjä, todettiin se laatupainotettujen elinvuosien lisäyksen pe-rusteella 99,9 % todennäköisyydellä kustannusvaikuttavaksi.
Gans ym. (2006) toteuttamassa RCT-tutkimuksessa arvioitiin ravitsemusohjauksen hyötyjä ja kustannusvaikuttavuutta kokonaiskolesteroliin jakamalla tutkittavat kuuteen eri interven-tioryhmään, joissa ohjauksen intensiteetti ja kustannukset vaihtelivat. Interventioryhmistä kolme sai ohjausta vain kirjallisen materiaalin avulla, yksi ryhmä sai kirjallisen materiaalin lisäksi opetusvideon ja kaksi ryhmää sai kirjallisen materiaalin lisäksi yksilöohjausta. Yk-silöohjausta saaneista vain toinen ryhmä sai ohjausta ravitsemusterapeutilta ja toisessa ryh-mässä ravitsemusohjauksen antoi koulutettu tutkimusavustaja. Yksilöohjaus oli kertaluon-toista ja kestoltaan 10–12 minuuttia. Tutkimukseen osallistuneilla kokonaiskolesteroli oli
alussa > 5 mmol/l, BMI ylipainon puolella (26,9 kg/m2) lisäksi 6 % oli kolesterolilääkitys ja 54 % liikkui säännöllisesti. Kaikissa interventioryhmissä kokonaiskolesteroli laski, mutta vain yksilöohjausta saaneet saavuttivat tilastollisesti merkitsevän laskun alkutasoon verrat-tuna kolmen kuukauden kohdalla. Yksilöohjausta saaneet potilaat, joilla kokonaiskoleste-roli oli alkutilanteessa ≥ 6,2 mmol/l, saavuttivat 3,4 % laskun 3 kuukauden kohdalla ja 5,2
% laskun 12 kuukauden kohdalla. Tilastollisesti merkitsevä lasku kokonaiskolesterolissa nähtiin neljässä interventioryhmässä 12 kuukauden kohdalla. Näistä kolme oli materiaali-ryhmiä ja yksi ravitsemusterapeutilta ohjausta saanut ryhmä. Ravitsemusterapeutilta ravit-semusohjausta saaneilla kokonaiskolesteroli laski keskimäärin 1,6 % (-0,12 mmol/l), kun muissa interventioryhmissä saavutettiin < 1%:n lasku. Ravitsemusterapeutilta ohjausta saa-nut interventioryhmä oli kallein, mutta kustannusvaikuttavuusanalyysin perusteella se oli yksi kolmesta kustannusvaikuttavimmista interventiosta kolmen kuukauden kohdalla. Ra-vitsemusterapeutilta ohjausta saaneilla kokonaiskolesterolin lasku kustansi 3 kuukauden kohdalla 4,34 euroa potilasta kohden.
Olsen ym. (2005) tutkimuksessa tutkittiin ravitsemusohjauksen vaikuttavuutta sen tuomiin kustannuksiin. Tutkimuksessa verrattiin yleislääkärin antamaa ravitsemusohjausta ravitse-musterapeutin ohjaukseen potilailla, joilla oli ylipainoa BMI ≥ 30 kg/m2, vyötärönympärys oli huomattavan terveyshaitan puolella (miehillä > 102 cm ja naisilla > 88 cm) ja joilla oli dyslipidemia tai tyypin 2 diabetes. Kaikkia tutkittavia ohjattiin viisi kertaa 12 kuukauden aikana. Yleislääkärin alkuohjaus kesti 30 minuuttia ja tämän jälkeiset seurannat noin 12 minuuttia. Ohjausta annettiin yleisellä tasolla ja siinä käytettiin kaupallisesti saatavilla ole-vaa kirjallista materiaalia terveellisestä ruokavaliosta. Ravitsemusterapeutin antama ohjaus oli pitkäkestoisempaa alkuohjauksen kestäessä noin 60 minuuttia ja sen jälkeisten seuran-takäyntien noin 30 minuuttia. Ohjaus oli yksilöllisempää sekä laaja-alaisempaa sisältäen esimerkkejä ruokavalion koostamisesta, ohjeita kaupassa käyntiin, ruuanlaittoon sekä liik-kumiseen. Ravitsemusterapian vaikuttavuutta mitattiin elinvuosien lisääntymisen ja saavu-tettujen elinvuosien ilman iskeemistä sydänsairautta perusteella. Riskitekijät, jotka otettiin analyysiin mukaan ja jotka mitattiin tutkimuksen alussa ja lopussa, olivat sukupuoli, veren-paine, kolesteroliarvot, BMI, tupakointi, diabetes ja aiempi sydänsairaus. Jokaisesta tutkit-tavasta laskettiin myös ennusteellinen riski kuolla sekä riski iskeemiselle sydänsairaudelle ennen 80-ikävuotta. Ohjausta saaneet verrattuna niihin, jotka eivät saaneet ohjausta saavut-tivat 0,0528 yksikön eli 19,3 päivän lisäyksen elinvuosiin. Kun verrattiin yleislääkärin ra-vitsemusohjausta ravitsemusterapeutin antamaan, todettiin yleislääkärin antaman
ohjauk-sen olevan tehokkaampaa. Yleislääkärin ohjauksella potilas saavutti 0,0919 yksikön lisäyk-sen elinvuosiin ja 0,1608 yksikköä lisää ilman iskeemistä sydänsairautta verrattuna ravitse-musterapeutin ohjaukseen tuottamiin lisäyksiin 0,0274 ja 0,02749. Kustannusvaikutta-vuutta arvioitaessa yleislääkärin antaman ohjauksen todettiin olevan tehokkaampaa, sillä yksi lisäelinvuosi kustansi 1099 euroa verrattuna ravitsemusterapeutin yhden lisäelinvuo-den hintaan, joka oli 8033 euroa. Kustannuksissa otettiin huomioon yleislääkärin ja ravit-semusterapeutin ajankäyttö.
Sikand ym. (2018) toteuttamassa systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa ja meta-analyy-sissä tutkittiin laillistetun ravitsemusterapeutin toteuttaman ohjauksen kustannusvaikutta-vuutta dyslipidemian hoidossa. Ravitsemusohjauksen toteutusmuoto vaihteli tutkimuksien kesken, mutta ajallinen kesto oli keskimäärin sama. Ohjauskertoja oli noin kolme, alkuoh-jaus kesti tunnin ja sen jälkeiset seurannat 30 minuuttia. Tutkimuksissa ravitsemusterapia kesti keskimäärin 3–6 kuukautta ja lopuissa se vaihteli 8 ja 21 kuukauden välillä. Ravitse-musterapeutilta ohjausta saaneilla LDL-kolesteroli 0,27 mmol/l) ja kokonaiskolesteroli (-0,26 mmol/l) laskivat keskimäärin enemmän kuin kontrolliryhmässä niin lyhytkestoisissa <
3 kuukautta, kuin pitkäkestoisissa interventioissa > 6 kuukautta. Triglyseridiarvot myös ko-hentuivat keskimäärin 0,18 mmol/l (11–22 %) enemmän kuin kontrolliryhmässä. Pitkäkes-toiset interventiot osoittivat HDL-kolesterolin merkittävän nousun 0,045 mmol/l verrattuna kontrolliin, mutta lyhytkestoisissa tutkimuksissa tilastollisesti merkitseviä eroja ei havaittu.
Ravitsemusterapeutilta ohjausta saaneilla laatupainotetut elinvuodet lisääntyivät ja lisäys vaihteli tutkimuksien kesken + 0,75 ja 0,78 yksikön välillä. Ravitsemusterapeutin antaman ohjauksen tuloksena paino tippui keskimäärin 0,4 kg enemmän ja BMI pieneni 4 %. Oh-jausta saaneet säästivät vuosittaisissa lääkityskustannuksissa ja säästö vaihteli 567 eurosta 1249 euroon potilasta kohden. Kyseinen katsaus osoittaa, että laillistetun ravitsemustera-peutin antama ohjaus dyslipidemia potilaille on kliinisesti ja kustannusten kannalta teho-kasta. Mitä useammin ravitsemusterapeutin ohjausta tarjottiin, sitä parempia tuloksia saa-vutettiin.
Taulukko 8. Yhteenveto ravitsemushoidon kustannusvaikuttavuudesta ja vaikuttavuudesta sydän- ja verisuonitautien ehkäisyssä ja hoidossa
Viite Aineisto, n Menetelmät Tulokset Laadunarviointi
Dalziel ym.
2006 Australia
n= 43
tutkimusta Systemaattinen kirjallisuuskatsaus, ekonominen analyysi
Verrattiin sydäninfarktin saaneilla Välimerelli-sen- tai länsimaisen ruokavalion vaikutuksia.
Kesto 4 vuotta. Ravitsemusohjaus: interventio 5 x kertaa (alkuohjaus 60 min) ja seurannat.
RT: Välimeren ruokavalio
kustannus: 579 euroa/QALY, 0,31 lisää elinvuosia /henkilö, 0,40 lisäys laatupainotettuihin elinvuosiin /henkilö, (rr) 0,35 p= 0,001
EQ- 5D, EQ-VAS, SF-36, liikunta- ja ravitse-musohjaus. Intensiivinen interventio 3 kk. Kesto 3 vuotta.
RT: intensiivinen interventio 5 kertaa, ryh-mäohjaus: 17 kertaa (RT+FT).
Vaikutus (RT): EQ-VAS: 0,2 QALY lisää (p < 0.01), fyysi-nen toimintakyky 5,3 (p= 0.02), kehon kiputilat 12 (p= 0.01), lääkärikäynnit -0,28 yksikköä /6kk
Kustannus: $337 (309 e), 1520 –4390 e / + QALY Kustannusvaikuttavuus: säästö $384 (352 e), nettosäästö
$47 (43e)
Vaikutus (kontrolli): lääkärikäynnit + 0,10 /6kk
Tutkimuksen laadun taso: kolesteroliar-voista, 2) 1+ syömiskäyttäytymisen analysointi, 3) 1+2+ ruokavalion arviointi, 4) 1-3+ video, 5) 1-4 + yksilöohjaus, 6) 1-4 + RT. Biokemialli-set määritykBiokemialli-set, FHQ-kysely, lääkitys. Kesto 12kk.
Ravitsemusohjaus 1 x 10-12 minuuttia.
Vaikutus (RT): 3 kk: KOL -4,5 mg/dL (-0,12 mmol/l) (1,6 %)
Kustannus: 4,34 e /mmol/l potilasta kohden
Vaikutus (tavallinen ohjaus): 3 kk: KOL- 2,9 mg/dL (-0,07 mmol/l) (<1 %)
Kustannus: 4,21 e / mmol/l
Vaikutus (materiaali): 3 kk: KOL -2,5 mg/dL (-0,06 mmol/
l) (<1 %) ab-soluuttinen riski kuolla ennen 80 v, antropomet-riset mittaukset ja biokemialliset
määritykset Kesto 12kk.
Ravitsemusohjaus: 5 x kertaa alkuohjaus 60 min ja seuranta n. 30min.
Vaikutus (RT): 0,0274 elinvuosia lisää, 0,0700 elinvuosia li-sää ilman IHD
Kustannus: 1 lisäelinvuosi /219,89 e, ohjaus ajallisesti pitkä-kestoisempaa, ICER 8033 e, ilman IHD 219 e, ICER 3142 e Vaikutus (lääkäri): elinvuosien lisäys: 0,0919, elinvuodet Il-man IHD: 0,1608
Kustannus: 1 lisäelinvuosi/101e, ICER 1099 e, elinvuodet il-man IHD /101,57e ICER 625 e
Tutkimuksen laadun taso:
heikko
(Jatkuu)
Viite Aineisto, n Menetelmät Tulokset Laadunarviointi Sikand ym.
2018 Yhdysvallat
n= 34 tutkimusta
>18-vuotiaita Systemaattinen kirjallisuuskatsaus ja meta-analyysi
Verrattiin laillistetun ravitsemusterapeutin anta-maa ohjausta kontrolliin. Dyslipidemia todettiin biokemiallisten määritysten avulla. Interventio 3–6 kk ja > 6kk.
Ravitsemusohjaus: > 3 kertaa (1–5) alkuoh-jaus 60 min ja seuranta 30–60 min.
Vaikutus (RT): LDLkolesteroli 6–13 % (10.3 mg/dL = 0,27 mmol/ l) kokonaiskolesteroli 6–13 % (9.9 mg/dL = -0,26 mmol/l), HDL+ 4 % (4 mg/dL= 0,045mmol/l) triglyseri-dit -11–22 % (-15.9 mg/dl= 0,18 mmol/l), BMI -4 % -0.4 kg/
m2 Kustannusvaikuttavuus: säästö lääkekuluissa 565–1249 e
(638–1456 dollaria) /vuosi/ potilas
Tutkimuksen laadun taso:
vahva
CEA= Cost-effectiveness Analysis (kustannusvaikuttavuus analyysi), EQ-5D= EuroQol-5D (standardisoitu instrumentti terveysvaikutusten mittaamiseen viiden ulottuvuuden avulla:
omahoitoa, kipu/ epämukavuus, ahdistuneisuus/ masentuneisuus), EQ-VAS = EuroQol Visual Analog Scale (jana-asteikko omasta terveydentilasta), FHQ = Food Habits Questionnaire (kysely ruokatottumuksista), FT= fysioterapeutti, ICER= Cost-effectiveness Ratio (inkrementaalinen kustannusvaikuttavuussuhde), IHD = Ischemic Heart Disease (iskeeminen sydänsai-raus) RCT= Randomised Controlled Trial (satunnaistettu kontrolloitu tutkimus), RT= ravitsemusterapia, SF-36= Short Form General Health Survey (36-kohtainen terveyskysely), QALY= Quality Adjusted Life Years (laatupainotetut elinvuodet)
Taulukko 8, jatkuu
6.1.3 Ylipaino 56
Ylipainoa käsitteleviä tutkimuksia, jotka olivat arvioineet ravitsemusterapeutin antaman oh-jauksen kustannusvaikuttavuutta/vaikuttavuutta, löytyi kolme (Taulukko 9). Bradley ym.
(2013) toteuttamassa retrospektiivisessä tapaus-verrokkitutkimuksessa neljän viikon Member Health Partnership eli (MPH)-painonhallinta-ohjelmaan osallistuneet muodostivat tapaus- ja verrokkiryhmän. Osallistujat olivat ylipainoisia tai lihavia aikuisia. MPH-ohjelma sisälsi kor-keintaan neljä lääkärikäyntiä, sairaanhoitajan puhelinpalvelun, koulutusmateriaalia, työkaluja käyttäytymismuutokseen, elintapapäiväkirjan ja vuosittaisia uutiskirjeitä. Tapausryhmäläiset saivat ohjelman normaalin protokollan lisäksi mahdollisuuden käyttää 100 % korvattavia ravit-semusterapiapalveluita ≤ 6 kertaa vuosittain. Keskimäärin ravitravit-semusterapiapalveluita käytet-tiin 2,6 kertaa kahden vuoden tutkimusjakson aikana. Tapausryhmäläisille tarjottu ravitsemus-terapia perustui ADA:n 2006 julkaisemiin näyttöön perustuviin ravitsemusohjeisiin aikuisten painonhallinasta. Tapaus- ja verrokkiryhmäläisiltä kerättiin terveystuloksia muun muassa paino, BMI, vyötärönympärys ja fyysisen aktiivisuuden määrä alkuvaiheessa ja noin 2 vuoden kuluttua. Molemmat ryhmät saavuttivat tilastollisesti merkitsevän muutoksen painossa, BMI:ssä, vyötärönympäryksessä ja fyysisessä aktiivisuudessa. Tapausryhmäläiset, jotka saivat ravitsemusterapiaa, saavuttivat kaksi kertaa todennäköisemmin kliinisesti ja tilastollisesti mer-kitsevän painonpudotuksen eli pudottivat ≥ 5 % alkupainosta (p ≤ 0.001). Heillä keskimääräi-nen painonpudotus oli myös suurempaa (-3,1 kg, p < 0.001) ja BMI laski useamman yksikön (BMI 1,1, p < 0.001) verrokkiryhmään verrattuna (paino -1,4 kg (p < 0.001) ja BMI 0,4 (p=
0.004). Kliinisesti merkitsevän vyötärönympäryksen pienenemisen, jolla tarkoitettiin korkean riskin mittojen alittamista eli miehillä < 102 cm ja naisilla < 88 cm, saavutti yhtä suuri osuus molempiin ryhmään osallistuneista eli tilastollisesti merkitsevää ero ei ryhmien välillä havaittu.
Ravitsemusterapiaa saaneista 64 % saavutti fyysisen aktiivisuuden tavoitteen, eli liikkui vähin-tään 30 minuuttia kolme kertaa viikossa ja kontrolliryhmästä 52,5 % Ravitsemusterapian kus-tannus oli 0,03 $ (n. 0,03e) /asiakas/kuukausi.
Rothberg ym. (2014) kokeellisessa tutkimuksessa selvitettiin painonpudotuksen vaikutusta ter-veyteen liittyvään elämänlaatuun. Tutkittavat olivat ylipainoisia aikuisia ja heillä oli yksi tai useampi ylipainoon liittyvä liitännäissairaus tai he olivat vaikeasti lihavia BMI ≥ 35kg/m2. Tut-kittavilta kartoitettiin alussa ennen painonpudotusta ja 6 kuukauden kuluttua painonpudotuk-sesta BMI ja terveyteen liittyvää elämänlaadun muutosta (health-related quality-of-life (HRQL)) EuroQol- kyselyn avulla ja Visual analog scale (VAS)-mittarin avulla koettua
tervey-dentilaa (asteikolla ”paras mahdollinen terveydentila” vs. ”huonoin mahdollinen terveyden-tila”). HRQL-pisteet vaihtelevat 0–1 välillä ja näistä yksi piste edustaa täydellistä terveyttä ja
tervey-dentilaa (asteikolla ”paras mahdollinen terveydentila” vs. ”huonoin mahdollinen terveyden-tila”). HRQL-pisteet vaihtelevat 0–1 välillä ja näistä yksi piste edustaa täydellistä terveyttä ja