Diabetes ja lääkäri

Diabetes ja lääkäri

• Perusinsuliini – kenelle, mitä, milloin?

• Dyslipidemioiden Käypä hoito – mitä uutta?

• Genomitieto haastaa hoidonohjaajat

1 ❘ 2021 ❘ helmikuu 50. vuosikerta Suomen Diabetesliitto

diabetes.fi

Älä särje sydäntä ^– tunnista tyypin 2 diabeetikon sydän- ja verisuonitautiriskit

S

On odotettavissa, että vuo- teen 2045 mennessä jo joka kymmenes sairastaa diabe- testa.² Tyypin 2 diabetes on sairauden muodoista yleisin.

90 % kaikista diabetestapa- uksista voidaankin luokitella tyypin 2 diabetekseksi.² Sydäninfarkti hyvästä sokeritasapainosta huolimatta Suomessa pari vuotta sitten tehty tut- kimus osoittaa, etteivät diabeetikot ole kovin huolissaan liitännäissai- rauksista, vaikka hoitohenkilökunnan vankasta tietotaidosta ja kehittyneis-

tä hoitomuodoista huolimatta sydän- ja verisuonisairaudet ovat yhä tyypin 2 diabeetikoiden yleisin kuolinsyy.³ Diabetespotilaat eivät ole tietoisia tästä riskistä: yli puolet (53 %) tut- kimukseen vastanneista diabetes- potilaista ajatteli, ettei

sydänsairauksilla ja diabe- teksella ole yhteyttä, mi- käli verensokeriarvot ovat hallinnassa.³ Samaan ai- kaan puolella potilaista on kohonnut verenpaine sekä usein myös kohonnut kolesterolitaso.

Toisessa, vuonna 2019 tyypin 2 diabeetikoille tehdyssä potilasky- selyssä 59 % vastaajista oli keskustel- lut lääkärinsä kanssa diabeteslääkkeen aloituksen yhteydessä liitännäissai- rauksista ja vain 52 % diabeetikon sy- dän- ja verisuonitautiriskeistä.4

Sydän- ja verisuonitautiriskin lisäk- si diabetes on johtava syy aikuisten sokeutumiseen, munuaissairauksiin ja alaraaja-amputaatioihin. Diabe- tes lisää myös riskiä sairastua van- huusiän muistisairauksiin.⁵ Lisäsairaudet vähintään kaksinker- taistavat diabetespotilaan hoitokulut puhumattakaan potilaan elämänlaa- dun heikkenemisestä.⁶ Liitännäis- sairaudet huomioivalla diabeteksen hoidolla sekä lisäsairauksien ja nii- den ehkäisyn tuntemisella on siis merkittävät vaikutukset niin yksilöil- le kuin yhteiskunnallekin.

Boehringer Ingelheim tukee diabe- tespotilaiden sydän- ja verisuoni- tautiriskin tietoisuuden lisäämistä Älä särje sydäntä -kampanjalla.

Voit tutustua siihen osoitteessa www.diabetesjasydan.fi

1. Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 16.1.2020). Saatavilla internetissä: www.

kaypahoito.fi. 2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8. painos. Bryssel, Belgia: International Diabetes Federation; 2017. 3.

Diabetes patient market research Finland. GfK. December 2016. 4. Boehringer Ingelheim, data in file. 5. Terveyden ja hyvinvoinninlaitos. https://

thl.fi/web/kansantaudit/diabetes/diabeteksen-lisasairaudet. 6. https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti/docs/diab_ja_laak_2_2018/13.

22 % 53 % 25 %

Käsitykseni diabeteksesta ja sydänsairaudesta3

Jos verensokeri on kontrollissa, ei ole korkeampaa riskiä sydänsairaudelle kuin mitä on ei-diabeetikoilla Diabetes aiheuttaa sydänsairauksia, niiden välillä on luja yhteys

Ihmiset joilla on diabetes, voivat saada sydänsairauden, mutta sillä ei ole yhteyttä diabetekseen 79

79 76 59

55 52 41 38

67

%

Miksi lääkehoito aloitettiin Hoidon seuranta

Miten lääkehoito toteutetaan käytännössä Diabeteksen liitännäissairaudet

yleisesti

Diabeteslääkkeiden vaikutus sydän- ja verisuonitautiriskiin Diabeteksen yhteys

sydänsairauksiin Diabeteksen munuaistautiriskit Lääkityksen mahdolliset sivuvaikutukset

Miksi tämä tietty lääke on lisätty osaksi diabeteksen hoitoa

Mistä aiheista keskustelitte lääkärinne kanssa, kun nykyistä diabeteslääkitystäsi aloitettiin?4

MPR-FI-100049-JAR-01-2020

Diabetes ja lääkäri

Sisältö

4

5

6

9

15

Arvioi valtimotaudin riskit ja hoida tehokkaasti Niina Matikainen

22

Mervi Lyytinen

24

Ulla Markkanen ja Arja Halkoaho

27

Marja-Anneli Hynynen, Suvi Penttilä-Sirkka ja

Kirsi Myllykangas

31

32

Perusinsuliini – kenelle, mitä ja milloin?

Mitä jokaisen tyypin 2 diabetesta sairastavia hoitavan lääkärin tarvitsee tietää perusinsuliini- ja monipistoshoidosta?

9

Diabetes ja lääkäri -lehti verkossa^u

Diabetes ja lääkäri -lehden selailtava näköislehti on luettavissa verkossa https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti.

Verkkojulkaisusta on karsittu reseptilääkeilmoitukset, kuten laki edellyttää. Lehden kaikki numerot julkaistaan edelleen myös pdf-muodossa nettiarkistossa www.diabetes.fi/laakarilehdet.

Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset.

TIETEELLISET TOIMITTAJAT: dosentti Jorma Lahtela, 0400 920 672, jorma.lahtela@iki.fi, LK (väit.), kansainvälinen koordinaattori Carol Forsblom, p. 09 4717 1905, carol.forsblom@hus.fi ❘ DIABETESHOITAJAT RY:N EDUSTAJA: Tarja Saarinen, tiedotus@diabeteshoitajat.fi ❘ TOIMITUS: päätoimittaja Janne Juvakka, janne.juvakka@diabetes.fi, toimitussihteeri Mervi Lyytinen, p. 050 564 9126, mervi.lyytinen@diabetes.fi ❘ LEHDEN YHTEYSTIEDOT: Diabetes ja lääkäri -lehti, Näsilinnankatu 26, 33200 Tampere, p. 03 2860 111 (ma–pe klo 9–13), sähköinen arkisto ja pdf-lehti: www.diabetes.fi/laakarilehdet, selailtava näköislehti: https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti ❘ JULKAISIJA: Suomen Diabetesliitto ry ❘ ILMOITUKSET: markkinointikoordinaattori Keiju Telford, p. 050 310 6621, keiju.telford@diabetes.fi ❘ TILAUKSET JA OSOITTEENMUUTOKSET:

jäsensihteeri Anneli Jylhä, p. 050 310 6611, jasenasiat@diabetes.fi ❘ ILMESTYMINEN JA TILAUSHINTA: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, syys- ja joulukuussa Diabetes-lehden Ilmoittajat vastaavat ilmoitusten sisällöstä. Ne eivät ole Diabetesliiton suosituksia.

Punnitse

valtimotaudin riskit

Dyslipidemioiden Käypä hoito -suosituksen päivitys korostaa valtimotaudin riskien arviointia rasva häiriöiden hoidon perustana.

15

Geenipuhetta

Hoidonohjauksessa puhutaan tulevaisuu- dessa yhä useammin geeneistä ja sairastumis- riskeistä. Miten kertoa niistä ymmärrettävästi?

24

Kannen ja sivun 3 kuvat: Shutterstock

Ajankohtaista

Kokemukset verkkoon siirretyistä kursseista ovat olleet hyviä

Osa Diabetesliiton vuoden 2020 kursseista diabeetikoille ja läheisille jouduttiin koronavirustilanteen vuoksi siirtä- mään myöhemmin toteutettaviksi, mutta osa alun perin läsnäolokursseiksi tarkoitetuista kursseista toteutettiin verkossa – ja muutama hyvin nopealla aikataululla.

Vaikka Diabetesliiton ammattilaisilla on pian kymme- nen vuoden kokemus verkkokurssien järjestämisestä, oli verkkokurssivaihtoehdon tarjoaminen läsnäolokursseille valituille henkilöille kokonaan uutta. Eniten pohditutti, kuinka läsnäolokurssia odottaneet suhtautuisivat ”kotoa käytävään” verkkokurssiin, ja miten osin jo iäkäs koh- deryhmä saa kursseista parhaan mahdollisen hyödyn ilman, että tekniikka nousee esteeksi.

Huolet osoittautuivat aiheettomiksi. Niin kurssilais- ten kuin kurssien vetäjienkin kokemukset ovat olleet pääosin hyviä ja rohkaisevia.

Kurssit jatkuvat vuonna 2021 livenä ja verkossa

Muuttuva koronatilanne voi vaikuttaa Diabetesliiton läsnäolokurssien ajankohtiin ja järjestämistapaan.

Tuorein tieto löytyy aina osoitteesta

www.diabetes.fi/kurssit

Kaikki varsinaiset verkkokurssimme eli alun perin verkko kursseiksi tarkoitetut kurssimme jatkuvat normaalisti edellisvuosien tapaan.

”Oli ilo huomata, että tuntemukset olivat kuin live- luennoilla. Sain hyvin puheenvuoron. Kurssin vetäjät toimivat kiitettävästi ja joustavasti. Hieno kokemus.”

”Olen kerran ennen Zoomia käyttänyt. Tässä oli hyvä oppia sitä käyttämään. Innostuin ja aion opetella myös itse sitä käyttämään.”

”Etätoteutus oli yllättävän sujuvaa ja toimi hyvin.

Tuli tunne, että jokainen puhuja puhui henkilökohtaisesti minulle.”

”Itselleni (positiivista oli) uuden menetelmän käyttö ja sen toimivuus.”

Diabetesliiton kurssihenkilöstön ajatuksia

”Kokemusten jakaminen onnistui tälläkin tavalla.

Toteutustapa rohkaisee muuhunkin vastaavaan tekemiseen.”

”Kokemus tuonut varmuutta etätoteutukseen. ”

”Kurssilaisten kokemuksista välittyy tunne, että tämä on vaikuttavaa työtä.”

”Hyvällä suunnittelulla pystytään ammattilaisten ohjaamissa ryhmissä tuottamaan liki live-kurssia vastaavat olosuhteet.”

Suoria lainauksia kurssilaisten antamasta palautteesta

Tyypin 1 diabetes ja joustava insuliinihoito – pistoksin tai pumpulla

Käytännönläheinen opas tarjoaa monipistos- tai pumppuhoitoa käyttäville aikuisille tyypin 1 diabeetikoille neuvoja ja rohkaisua joustavan insuliinihoidon tehokkaaseen hyödyntämiseen. Ammattilaista opas auttaa hahmottamaan omahoidon kokonai suutta, merkitystä ja monimuotoisuutta.

Oppaassa on paljon potilasesimerkkejä.

Oppaan lääketiedot on päivitetty ajan tasalle syksyllä 2019.

2., päivitetty painos 2019, B5, 80 sivua Hinta: 15 €

Tutustu tuotteisiin, rekisteröidy asiakkaaksi ja tilaa: www.diabetes.fi/d-kauppa

Tyypin 1 diabetes ja joustava insuliinihoito

– pistoksin tai pumpulla

Kirsi Ikuli – Eija R

uuskanen – Kristiina Salonen

2016 | AM 10 201

9

ISBN 978-952-486-230-1

Pääkirjoitus

JORMA LAHTELA

Tätä kirjoitettaessa käytössä olevien tietojen mukaan diabetes ei altista koronaviruksen aiheuttamalle infektiolle. Kuitenkin, jos on sairauden saanut, on diabeetikon taudinkuva vaikeampi. Erityisesti tämä koskee tyypin 2 diabetespotilaita. Nuorilla ja keski-ikäisillä tyypin 1 diabetesta sairastavilla koronavirussairauden eteneminen poikkeaa vain vähän muusta väestöstä.

Hoitotasapaino on tärkeä osatekijä sairaalahoitoon joutuneilla (ks. sivu 6) korona- viruspotilailla. Sama tilanne on tuttu monien muidenkin sairaalahoitoon vievien äkillisten sairauksien yhteydes- sä. Muuttuneessa tilanteessa tarvitaan käytännössä insuliinihoitoa ja huolellista veren glukoosiarvojen seurantaa.

Koronavirus on muuttanut diabeteksen hoitoon liittyviä terveydenhoidon kontakteja; ne ovat joko jääneet toteutumatta tai on siirrytty etävastaanottoihin. Näin on tapahtunut maailmanlaajuisesti. Lyhyellä aikavälillä on saatu raportteja diabetesdiagnoosin viivästymisestä ketoasidoosivaiheeseen, muiden ketoasidoosien lisääntymi- sestä, amputaatioiden, sydäninfarktien ja aivoverenkiertohäiriöiden yleistymisestä jne. Haasteita riittää kaikille tasoille.

Diabetekseen liittyvä tutkimus jatkuu pandemiankin aikana. Yksi tavoite on tyypin 1 diabeteksen estäminen tai parantaminen. Marraskuussa julkaistiin faasi 2:n tulokset kolimumabista (TNFa monoklonaalinen vasta-aine, Simponi) (1). Tutkimuksen tavoite oli hidastaa juuri todetun tyypin 1 diabeteksen kulkua. Kahden viikon välein vuoden ajan annettu kolimumabi säilytti C-peptidipitoisuuksia ja vähensi insuliinin tarvetta, mutta ei korvannut sitä. Tutkimus osoitti, että immunologiseen mekanismiin vaikuttavalla lääkkeellä voidaan muuttaa diabeteksen alkuvaiheen kulkua.

Insuliinin keksimisestä tulee ensi kesänä kuluneeksi sata vuotta. Keksintöä edelsi vuosikymmenien tutkimus ja ratkaisu löytyi haiman saarekkeista. Hoito eläinperäisellä insuliinilla alkoi tammikuussa 1922. Myöhempiä merkittäviä askeleita ovat pistettävän insuliinin vaikutusajan pidentäminen (sinkkikristalli), neutraalin insuliinin keksiminen (Hagedorn), insuliinin puhdistaminen (monokomponentti) ja synteettiset insuliinianalogit. Tuorein innovaatio lienee albumiiniin sidottu analogi, jolla on 196 tunnin puoliintumisaika. Tämä icodec-insuliini osoit- tautui lupaavaksi tyypin 2 diabeteksessa, kun sitä verrattiin glargiiniin (2).

Kerran viikossa pistettävällä insuliinilla saattaa olla sijansa. Käytännössä diabeteksen hoitoon, insuliinin ohel- la, liittyy haasteita. Yhdellä keinolla ei selvitä, tarvitaan useampia. Joistakin niistä löytyy tälläkin kertaa lisää tietoa tätä lehteä selaamalla.

1. Quattrin T, ym. Golimumab and Beta-Cell Function in Youth with New-Onset Type 1 Diabetes. T1GER Study Investigators.

N Engl J Med. 2020; 383:2007-17.

2. Rosenstock J, ym. Once-Weekly Insulin for Type 2 Diabetes without Previous Insulin Treatment. NN1436-4383 Investigators.

N Engl J Med. 2020; 383:2107-16.

Diabeteksen hoidossa

yksi keino ei riitä

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

6

Seuraamo

Diabeteksen koronapotilaalle ai­

heuttamaa riskiä on analysoitu Mas­

sachusetts General Hospitalin korona­

potilailla Bostonissa (1). Maaliskuun 11:nnen ja huhtikuun 30. päivän välisenä aikana sairaalaan otettiin 450 koronapotilasta. Diabeetikoita oli 178 (39,6 %). Heistä valtaosal­

la oli tyypin 2 diabetes, ja HbA1c oli keskimäärin 65 mmol/mol (8,1

%). Verrattuna ei­diabeetikoihin diabeetikoiden riski joutua hoitoon teho­osastolle oli 1,59­ ja mekaa­

Kuva: Shutterstock

Diabetes ja covid-19

niseen ventilaatioon 1,97­kertai­

nen. Diabeeti koiden kuolleisuus oli 2,02­kertainen kahden viikon sairaa­

lahoidon aikana. Tässä analyysissä ylipainon vaikutus oli suljettu pois.

Kun ylipainoa analysoitiin erikseen, se lisäsi teho­osastohoidon riskiä 2,16­ ja mekaanisen ventilaa tion käyttöä 2,13­kertaisesti normaali­

painoisiin verrattuna. Kuolleisuutta ylipaino ei kuitenkaan lisännyt.

Lääketieteellisessä kirjallisuudes­

sa on raportoitu, että verenglukoosi

Suomalainen tutkijaryhmä on raportoinut, mitä tapah­

tui raskausdiabeteksen sairastaneille naisille 23 vuo­

den seurannan aikana. Tutkittavia oli 391, ja heillä oli todettu raskausdiabetes vuosien 1984 ja 1994 välillä Oulun yliopistollisessa keskussairaalassa (1). Verrokkei­

na oli sama määrä synnyttäjiä, joilla ei ollut diabetesta.

Raskausdiabeteksen kriteerit olivat paasto glukoosi >=

4,8 mmol/l, glukoosirasituksen yhden tunnin arvo >=

10,0 mmol/l ja kahden tunnin arvo >= 8,7 mmol/l. Seu­

ranta tapahtui kyselylomakkeella vuosina 1995–1996 ja 2012–2014. Keskimääräinen seuranta­aika oli 23,1 vuotta. Henkilöt olivat keskimäärin 55­vuotiaita seu­

rannan lopussa.

Diabetes on riski koronapotilaalle, mutta riskiä voi pienentää

saattaa olla koholla 50 %:lla sairaalaan tulleista koronapotilaista väestössä, jossa diabeteksen esiintyvyys on 7 % (2). Hyperglykemia liittynee voimak­

kaaseen immuunireaktioon. Korona­

potilaiden glukoositasapainon hyvä hoito ensimmäisen 20 vuoro kauden aikana joko insuliinilla tai suun kautta otettavilla lääkkeillä estää sairau den vaikeutumista ja vähentää kuole­

mantapauksia (2). Glukoosin jatkuva etäseuranta kannattaa aloittaa sai­

raalassa koronapotilaille paitsi poti­

laan hoitotasa painon, myös henkilö­

kunnan työturvallisuuden vuoksi (3).

Veikko Koivisto

1. Seiglie J, Platt J, Cromer SJ, ym. Diabetes as a risk factor for poor early outcomes in patients hospitalized with Covid-19.

Diabetes Care 2020;43:2938-2944.

2. Sardu C, D`Onofrio N, Balestrieri ML, ym. Hyperglycaemia on admission to hospital and Covid-19. Diabetologia 2020;63:2486-2487.

3. Shehav-Zaltsman G, Segal G, Konvalina N, ym. Remote glucose monitoring of hospitalized, quarantined patients with diabetes and Covid-19. Diabetes Care 2020;43:e75-e76.

Raskausdiabetes:

Puolet sairastui diabetekseen

23 vuoden seurannassa

Kuva: Shutterstock

Seuraamo

Anemia on melko tavanomainen löydös tyypin 2 dia­

beeti koilla. Tutkijat halusivat selvittää, liittyykö veren he moglo biinipitoisuuden pieneneminen diabetekseen vai diabeteslääkkeisiin, erityisesti yleisimmin käytet­

tyyn metfor miiniin. Melko tuore useiden tutkimusten meta­analyysi osoitti, että B12­vitamiinin pitoisuudet vähe nevät metformiinin käytön yhteydessä (1). Samalla havaittiin yhteys sekä anemiaan että neuropatiaan. Ane­

mian riskiä analysoitiin myös ADOPT (A Diabetes Outcome Progression Trial) ja UKDPS (UK Prospective Diabetes Stu­

dy) ­tutkimusten sekä GoDARTS (Genetics of Diabetes Au­

dit and Research, Tayside and Scotland) ­potilas rekisterin aineistoissa (2). Viimeksi mainitun reaalielämään liittyvän aineiston seuranta­ aika oli pitkä, noin 20 vuotta.

Tutkimusaineistojen valinnan perusteena oli riittävä tieto verenkuvatutkimuksen tuloksista ja käytetystä lää­

kityksestä. Anemian rajana pidettiin molemmilla suku­

puolilla hemoglobiinipitoisuutta 110 g/l, mikä on WHO:n kriteerin mukainen. ADOPT­tutkimuksessa ensimmäistä dia beteslääkettä – metformiini, sulfonyyliurea ja rosigli­

tatsoni – käyttävien anemian riski oli 2,8 %, 1,5 % ja 5,7 % vastaavasti lääke ryhmien mukaisesti. Sulfonyyliureaan verrattuna metformiinin riski oli lähes kaksinkertainen ja rosiglitatsonin noin nelinkertainen. Potilaita ADOPT­tutki­

muksessa oli 3 967 / 4 127. Tutkimuksesta suljettiin pois muun muassa potilaat, joilla oli jo alun perin anemia.

Metformiinin käyttö laskee hemoglobiinia

Metformiini­ ja rosiglitatsoniryhmässä hemoglo­

biini taso laski ensimmäisen vuoden aikana, kun koko­

naisseuranta oli viisi vuotta. UKPDS­tutkimuksessa (potilaita 1 473 / 1 704) anemiaa esiintyi vastaavasti 6,3 %:lla (metformiini), 1,1 %:lla (sulfonyyliurea), 2,5 %:lla (insuliini) ja 1,7 %:lla (ruokavalio) potilaista. Ruokava­

lioryhmään verrattuna anemian riski oli metformiinin käyttäjillä nelinkertainen.

GoDARTS­aineistossa (2 487 / 3 485) kumulatiivinen anemian riskisuhde oli metformiinin käyttäjillä 1,05 (95 %:n luottamusväli 1,02–1,08). Tuloksista voitiin las­

kea metfromiiniannoksen 1 g/pv lisäävän anemiariskiä 2 % vuotta kohden.

Glitatsoneihin liittyvä anemian riski tunnetaan hyvin, ja se sisältyy lääkeyhteenvetoon. Myös SGTL2­

estäjiin liittyvä hematokriittitason kohoaminen tiede­

tään. Metformiinin anemiaa aiheuttava mekanismi ei ole selvillä. Tässä analyysissa hemoglobiinitaso laski varsin nopeasti ja vakiintui sen jälkeen, mitä on vaikea selittää B12­vita miinin puutoksella. Myöskään merkke­

jä luuytimen toiminnan huononemisesta, punasolujen iän muutoksista tai niiden pitoisuuden laimenemises­

ta ei ollut. Hemoglobiinitason lasku oli vähäinen (3–5 vuoden aikana noin 5 g/l). Vaikka havainnon kliininen merkitys on epäselvä, käytännön lääkärin on hyvä tie­

tää tästä metformiinin haittavaikutuksesta.

Jorma Lahtela

1. Yang W, Cai X, Wu H, Ji LJ. Associations between metformin use and vitamin B12 levels, anemia, and neuropathy in patients with diabetes: a meta-analysis. J Diabetes 2019;11:729-743.

2. Donnelly LA, Dennis JM, Coleman RL, ym. Risk of anemia with metformin use in type 2 diabetes: A MASTERMIND Study.

Diabetes Care 2020;43:2493-2499.

Tyypin 1 diabetes ilmaantui 5,7 %:lle, kaikille ensim­

mäisen 7 vuoden kuluessa – verrokeista ei yhdellekään.

Sitä ennusti parhaiten glukoosirasituksen kahden tun­

nin arvo 11,9 mmol/l. Tyypin 2 diabetes ilmaantui seu­

rannan aikana lineaarisesti 50,4 %:lle potilaista (5,5 %:lle verrokeista). Sitä ennusti parhaiten paastoglukoosi >

5,1 mmol/l. Insuliinihoito raskauden aikana lisäsi toden­

näköisyyttä sairastua diabetekseen. Insuliinihoitoa saa­

neet myös sairastuivat varhemmin kuin ne, jotka eivät sitä saaneet raskauden aikana.

Tämä tutkimus osoittaa, että lähes joka toinen niis­

tä synnyttäjistä, joilla on raskausdiabetes, sairastuu dia­

betekseen 23 vuoden kuluessa. Määrä saattaa olla vielä suurempi, koska väestössä kaikkien tyypin 2 diabetesta ei ole diagnosoitu.

Varmaankin on syytä suositella paitsi seurantaa, myös painon kurissa pitoa ja säännöllistä liikuntaa naisille, joilla on todettu raskausdiabetes.

Veikko Koivisto

1. Auvinen A-M, Luiro K, Jokelainen J, ym. Type 1 and type 2 diabe- tes after gestational diabetes: a 23 year cohort study. Diabetologia 2020;63:2123-2128.

Kuva: Shutterstock

AstraZeneca Diabetes

Tieteestä innovaatioihin

Lisätietoja: www.astrazeneca.fi

FI-5152-09-19-FO Viitteet:

1. Kannel WB et al. Am J Cardiol 1974;34(1):29-34;

2. De Boer IH et al. JAMA 2011;305(24):2532-2539 AstraZeneca Oy, AstraZeneca Nordic-Baltic.

Itsehallintokuja 6, 02600 Espoo. Puh. 010 23010.

www.astrazeneca.fi

Insulin granulae.

Dividing beta cells.

Toimintaamme ohjaa sitoutuminen diabetespotilaiden elämänlaadun parantamiseen tiedevetoisten innovaatioiden ja kasvun kautta.

Sydämen vajaatoiminta ja diabeettinen munuaistauti ovat merkittäviä tyypin 2 diabeetikon komplikaatioita. ^1,2

PIRJO ILANNE-PARIKKA

Tyypin 2 diabetes on heterogeeninen ryhmä glukoosi- aineenvaihdunnan häiriöitä, jotka kehittyvät perintö- ja ympäristötekijöiden sekä elintapojen monimutkaises- sa vuorovaikutuksessa. Taustalla on insuliiniresistenssi ja metabolinen oireyhtymä, insuliinin tarpeen lisäänty- minen sekä haiman beetasolujen riittämätön insuliini- eritys suhteessa insuliinin tarpeeseen.

Tyypin 2 diabeteksessa voidaan erottaa ilmiasul- taan erilaisia alaryhmiä (1). Osalla potilaista insuliinin eritys on jo alun perin puutteellinen ja osalla insuliinin erityskyky heikkenee merkittävästi vuosien kuluessa.

Tyypin 2 diabeteksen hoidon perusta on ylipai- non laihduttaminen sekä verenglukoosin hallintaa ja valtimoterveyttä edistävä syöminen ja liikunta. Osal- la potilaista voidaan saavuttaa remissio tehokkaalla elintapahoidolla ja noin 10 % laihduttamisella (2, 3).

Jos verenglukoosi on jo alun perin korkea (HbA1c ≥ 53 mmol/mol) tai potilaalla on merkkejä elinmuutoksis- ta tai jos verenglukoosi ei elintapahoidolla korjaannu 3–6 kuukaudessa, aloitetaan verenglukoosia alentava lääkehoito (4).

Verenglukoosin yleinen tavoite on 4–7 mmol/l aamulla ja ennen ateriaa sekä alle 10 mmol/l aterian jälkeen, glukohemoglobiini HbA1c:n tavoite on alle 53 mmol/l (5). Yksilöllisesti tavoite voi olla matalampi ja erityisesti ikäihmisillä hieman väljempi. Glukoosisen- soroinnissa yleisenä tavoitteena on glukoosiarvo välil- lä 3,9–10,0 mmol/l yli 70 % ajasta (6).

Milloin perusinsuliinihoito aloitetaan?

Päätös insuliinihoidon aloittamisesta on aina yksi- löllinen ja potilaan kanssa yhdessä sovittava asia.

Aloituspäätökseen vaikuttavat muun muassa henki- lön kokonaistilanne, glukoositasapainon tavoitteet,

Tyypin 2 diabetesta

sairastavan perusinsuliinihoito

hyperglykemian aste, diabeteksen painottuminen insuliinipuutokseen tai insuliiniresistenssiin, painon- kehitys, sairauden kesto, muut sairaudet, toiminta- kyky ja odotettavissa oleva elinaika. Insuliinin eritystä voidaan tarvittaessa selvittää C-peptidikokeella (7).

Jos vastasairastuneen glukoositaso on korkea ≥ 16,5 mmol/l tai HbA1c yli 86 mmol/mol (10 %), voi- daan insuliinihoitoa harkita jo tyypin 2 diabeteksen toteamisvaiheessa (8). Myös tarkempi diabetestyyppi saattaa vielä tällöin olla epäselvä. Verenglukoosin kor- jaannuttua ja glukoositoksisuuden väistyttyä arvioi- daan insuliinihoitoa uudelleen.

Insuliinihoitoon tulee siirtyä, jos verenglukoo- sin hoitotavoitteisiin ei päästä tehostetulla hoidon- ohjauksella, ruokavalio- ja liikuntahoidolla ja muilla lääkevalmisteilla. Useimpien potilaiden kohdalla tämä tarkoittaa toistuvaa yli 53 mmol/mol HbA1c-tasoa tai jatkuvasti yli 7–8 mmol/l paastoglukoosia.

Lihavien tyypin 2 diabetespotilaiden hoidossa tulee glukoosin hoitoa kuitenkin ensisijaisesti tehostaa GLP-1-valmisteilla eikä insuliinilla (8). Myös muuta tehokasta lihavuuden hoitoa sekä liikunta- ja ruoka- valio-ohjausta tulee tarjota ennen insuliinihoidon aloi- tusta. Yhtenä lihavuuden hoidon keinona kannattaa muistaa myös ENE eli erittäin niukkaenerginen dieetti.

Sen käytöstä löytyy hyvät ohjeet Terveyskylän Painon- hallintatalosta.

Insuliinihoidon tarve voi olla myös tilapäinen tulehdussairauden tai muun elimistön stressitilan, esimerkiksi leikkauksen, loukkaantumisen, kortisoni- hoidon tai raskauden vuoksi.

Perusinsuliinivalmisteet

Kaikkia pitkävaikutteisia insuliineja voidaan käyttää tyypin 2 diabeteksen perusinsuliinihoidossa (5). Nii- tä ovat insuliinijohdokset degludekinsuliini (Tresi- ba® 100 ja 200 yks/ml), detemirinsuliini (Levemir®), glargin insuliini 100 yks/ml (Abasaglar®, Lantus®), glargininsuliini 300 yks/ml (Toujeo®) ja NPH-insuliini (Humulin®, Protaphane®).

Sisätautien erikoislääkäri, LT Diabeteksen hoidon erityispätevyys pirjo.ilanne-parikka@diabetes.fi

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

10

Perusinsuliinien vaikutus riippuu annoksesta.

NPH-insuliinin voimakkain verenglukoosia laskeva vaikutus on noin 4–10 tuntia pistämisestä, vaikutusai- ka aikuisella on yleensä 12–18 tuntia. Detemir insuliinin vaikutusaika on hieman pidempi, 12–24 tuntia, glargin insuliinin vahvuuden mukaan 20–36 tuntia ja degludek insuliinin 33–44 tuntia (9).

Insuliinivalmisteiden imeytymisessä ja vaikutus- ajoissa on myös yksilöllisiä eroja, joihin vaikuttavat pistoskohdat sekä niiden sijainti ja kunto, ympäristön lämpötila, pistostekniikka ja potilaan rasvakudoksen paksuus.

NPH-insuliinit ovat sameita insuliineja, jotka vaa- tivat huolellisen sekoittamisen ennen pistosta. Niiden päiväkohtainen imeytymisvaihtelu on varsin suuri, ja vaikutushuippu altistaa liian matalalle verenglu- koosille. NPH-insuliinien käyttö tyypin 2 diabetek- sen perus insuliinihoidossa onkin vähentynyt, niiden erityinen käyttöaihe on kortisonihoidon aiheuttama veren glukoosin nousu.

Pitkävaikutteisista insuliinijohdoksista hypogly- kemioita esiintyy glargininsuliini 300 yks/ml ja deg- ludekinsuliinilla vähemmän kuin glargininsuliini 100 yks/ml -valmisteilla tai detemirinsuliinilla (8, 10).

Useimmissa tutkimuksissa glargininsuliini 300 yks/

ml ja degludekinsuliinilla ei ole ollut olennaista eroa verenglukoosin laskun tehossa tai hypogly kemioiden esiintymisessä (11, 12). Hinnaltaan edullisin pitkä- vaikutteinen insuliinijohdos on (tammikuu 2021) glargin insuliini 300 yks/ml.

Perusinsuliinihoidon aloittamisen vaiheet Taulukossa 1 on kuvattu asioita, joista on hyvä keskus- tella potilaan kanssa insuliinihoitoa aloitettaessa (13).

Hoitotyön tutkimussäätiö (HOTUS) on marraskuussa 2020 julkaissut hoitosuosituksen: Aikuisen diabetes- ta sairastavan insuliinihoidon ohjauksen sisältö (14).

Ohjauksen tukena voi käyttää myös Terveyskylän Diabetestalon verkkomateriaaleja (15) sekä ohjausvi- deoita insuliinin pistämisestä ja verensokerin mittaa- misesta (16).

Insuliinihoito aloitetaan pääsääntöisesti avo- hoidossa. Hoitaja neuvoo ja näyttää pistosvälineen, insuliinin annostelun, pistostekniikan ja pistospaikat sekä opastaa annoksen säädön verenglukoositulosten mukaan.

Lääkärin kanssa sovitaan insuliiniannoksesta ja muusta samanaikaisesta lääkehoidosta. Perusinsuliini- hoidon alkuvaiheessa muita lääkevalmisteita eli met- formiinia, glukoosinpoistajaa ja GLP-1-valmistetta tai

DPP4-estäjää jatketaan, jos ne sopivat potilaalle, vaikut- tavat hyödyllisiltä ja käytölle ei ole vasta-aihetta. Jatkos- sa kokonaishoitoa kannattaa optimoida yksilöllisesti.

Sopiva perusinsuliinin aloitusannos riippuu poti- laan painosta ja verenglukoosin tasosta. Yleisenä aloi- tusannoksena voidaan käyttää 10 yks (0,1–0,2 yks /kg/

vrk) (10). Useimmille sopii aamun insuliiniresistenssin vuoksi parhaiten iltapistos klo 21–23, mutta insuliini voidaan annostella muuhunkin aikaan vuorokaudes- ta, jos se sopii arkeen paremmin ja glukoositavoitteet saavutetaan.

Potilailla on varsin usein virheellinen käsitys, että insuliinihoito johtaa automaattisesti painonnousuun tai syöminen muuttuu insuliinihoidon myötä vai- keammaksi. Perusinsuliinihoito ei kuitenkaan vaadi mitään erityisiä muutoksia ruokavalioon, jos se on jo ennestään pääsääntöisesti suositusten mukainen. Glu- koositasapainon ja glukosurian korjaantumiseen liit- tyy kuitenkin herkästi painonnousua, jos ruokamääriä ei aikaisemmasta vähennetä. Myös hypoglykemian pelko on potilailla yleinen, se sekä hypoglykemian ehkäisy kannattaa ottaa avoimesti keskusteluun.

Perusinsuliiniannoksen säätäminen

Perusinsuliinin tarkoituksena on hillitä maksan glu- koosintuotantoa erityisesti yöllä, mutta myös aterioi- den välillä. Tavoitteena on aamun verenglukoositaso 5–7 mmol/l ilman että verenglukoosi laskisi yöllä lii- kaa eli alle 4 mmol/l. Päivällä verenglukoosia hallitaan sopivalla syömisellä ja tabletti- tai GLP-1-hoidolla.

Potilaan omasäätö

Perusinsuliinin annosta lisätään aamun glukoosiarvon perusteella 2–4 yksiköllä 1–2 kertaa viikossa, kunnes aamuarvo on alle 7 mmol/l. Yksinkertainen ohje kaikil- le potilaille voi olla: lisää perusinsuliinin annosta 2 yks kolmen päivän välein, kunnes aamun verenglukoosin tavoite on saavutettu ilman hypoglykemiaa. Annos- muutoksista annetaan potilaalle kirjallinen ohje. Tau- lukossa 2 on esimerkki annoksen muuttamisesta (9).

Perusinsuliinin annoksen säätämiseksi tyypin 2 diabetesta sairastavan kannattaa mitata verenglukoosi joka aamu herätessään ja ainakin kaksi kertaa viikossa illalla. Muun hoidon optimoimiseksi voi olla hyödyllis- tä tehdä ateriaparimittaus aamupalalla ja pääaterialla 1–3 päivänä viikossa. Glukohemoglobiini HbA1c mita- taan 3–6 kk välein. Jos aamun verenglukoosi on alle 7 mmol/l, mutta HbA1c yli 53 mmol/mol, kannattaa selvittää verenglukoosin vaihtelua tarkemmin ateria- parimittauksilla sekä ilta-aamu-parimittauksilla.

Yli 10 mmol/l Lisätään perusinsuliinia 4 yksikköä (tai 20 %) aiempaan annokseen 7–10 mmol/l Lisätään perusinsuliinia 2 yksikköä (tai 10 %) aiempaan annokseen 4–7 mmol/l Pidetään perusinsuliinin määrä ennallaan ja mitataan verenglukoosi jat-

kossa vähintään kolmena aamuna viikossa, lisäksi silloin tällöin tehdään ilta-aamu-parimittaus.

Jatkuvasti alle 5 mmol/l tai yksikin

mittaus alle 4 mmol/l ilman selvää syytä Vähennetään perusinsuliinin annosta 2 yksikköä (tai 10 %) Taulukko 2. Perusinsuliinin omasäätö.

Kuva: Shutterstock

Taulukko 1. Insuliinihoidon aloituksen yhteydessä läpikäytäviä asioita.

Ruokailu, liikunta ja

päivärytmi Ruokavalion tarkistus (ruoka-ajat, -määrät ja laatu) ja energian saanti Tavalliset hiilihydraattimäärät aterioilla

Ruokamäärien vähentäminen, jotta paino ei nouse Päivärytmi

Liikunta (ajoittuminen, kesto, rasittavuus) Insuliinin vaikutus,

hankinta ja käsittely Suunnitellun insuliinin vaikutusaika ja -tapa Insuliinin hankinta, kuljetus, säilytys

Reseptin riittävä annoshaitari insuliiniannoksen nostamiseksi Insuliinin käsittely ja sekoittaminen tarvittaessa

Insuliinin pistäminen Pistosvälineen yksilöllinen valinta, mistä hankintaan, miten käytetään, miten hävitetään Pistostekniikka ja pistäminen

Sopivat pistosalueet ja pistosalueiden hoito Ongelmatilanteet, insuliini-

annosten omasäätö Liian matalan verenglukoosin riskitilanteet, oireet ja hoito

Insuliiniannoksen omasäätö verenglukoosin omamittausten mukaan Omaseuranta, hoidonohjaus

ja seurantakäynnit Verenglukoosin omamittaukset, tulosten oikea kirjaaminen ja hyödyntäminen hoidossa Painon vähintäänkin viikoittainen seuranta ja kirjaaminen omaseurantavihkoon Yhteystiedot, mihin otetaan yhteyttä, jos ilmenee ongelmia tai on kysyttävää.

Yhteydenotto hoitajaan viikon kuluttua, sitten yksilöllisesti.

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

12

Sopiva perusinsuliinin annos

Perusinsuliinin annos on sopiva, kun glukoosiarvo on aamulla 5–7 mmol/l ja yön aikana tasainen. Käytän- nössä tämä tarkoittaa, että ilta-aamu-parimittauksessa verenglukoosi muuttuu korkeintaan ± 2–3 mmol/l.

Iltamittaus tulisi parimittauksessa tehdä yli kolme tuntia iltapalan jälkeen.

Perusinsuliinin annokselle ei ole varsinaista ylä- rajaa. Insuliiniherkkyyden / insuliiniresistenssin ja muun käytetyn verenglukoosin hoidon mukaan toi- selle riittää 10–20 yksikköä, kun taas toinen voi tarvita yli 100 yksikköä. Ylisuuria insuliiniannoksia kannattaa kuitenkin pyrkiä välttämään, koska ne voivat johtaa hypoglykemioihin ja painon nousuun. Jos perusinsu- liinin annos kasvaa suuremmaksi kuin 0,5 yks /kg / vrk, ilta-aamu- tai ateriaparimittauksissa glukoosiero on yli 3 mmol/l tai esiintyy hypoglykemioita, pitää tilannetta miettiä tarkemmin (8). Ruokailu ja elintapa- hoito, muu glukoosilääkitys ja lihavuuden hoito sekä pistos tekniikka ja -paikat tarkistetaan ja optimoidaan.

Hoidon arviointiin ja suunnitteluun voi olla hyö- dyllistä käyttää lyhytaikaista glukoosisensorointia.

Kahden viikon glukoosisensorointi voidaan aloittaa esimerkiksi viikko ennen hoitotapaamista. Glukoosi- arvojen lisäksi diabetesta sairastavan on tärkeää kirja- ta liikunta ja aterioiden hiilihydraattimäärät tai pitää ruoka päiväkirjaa kolmena peräkkäisenä päivänä.

Hoitotapaamisen jälkeen tehtyjä muutoksia voidaan arvioida sensoroinnilla vielä viikon ajan. Potilas voi lähettää tulokset hoitoyksikköön sovelluksen kautta.

Parhaat pistosalueet

Potilailla on yllättävän paljon epätietoisuutta pistos- alueista. Perusinsuliinin voi periaatteessa pistää mille pistosalueelle tahansa, kunhan alueella on riittävästi ihonalaista rasvakudosta. Käytännössä pistos sujuu parhaiten reisien yläosaan eteen tai sivulle tai vatsan alueelle. Monilla reisien ihonalainen rasvakudos on kuitenkin niukka, jolloin kannattaa käyttää vatsaa laa- jalti kylkiin asti.

Jos pistosalueelle tulee turvotusta, punoitusta ja kovettumaa, joka ei korjaannu pistosaluetta vaihta- malla, voi kyse olla insuliinivalmisteen aiheuttamasta paikallisesta reaktiosta. Tämä voi myös lisätä insuliinin tarvetta, jolloin on syytä vaihtaa valmistetta. Perusin- suliinia vaihdettaessa kannattaa samalla arvioida hoi- don kokonaisuutta ja sopivaa perusinsuliiniannosta suhteessa sokerihemoglobiinin eli HbA1c-tasoon. Eri valmisteiden yksikkökohtainen verenglukoosivaiku- tus voi hieman vaihdella.

Suuret perusinsuliiniannokset

Aikaisemmin suositeltiin – pitkälti käytännön koke- muksen perusteella – suurten eli yli 50 yksikön perus- insuliiniannosten jakamista kahteen pistoskohtaan.

Sittemmin insuliinivalmisteet ja pistosvälineet ovat kehittyneet, ja konsentroiduissa 200 ja 300 yks/ml insuliinivalmisteissa suurestakin annoksesta tulee vas- taavasti pienempi volyymi.

Insuliinia voi kerta-annostella insuliinin valmista- jan ohjeen mukaan, jos se ei aiheuta ongelmia. Mitään estettä ison annoksen jakamiseen kahteen pistos- kohtaan ei ole, jos potilas kokee sen miellyttävämmäksi tai helpommaksi tai glukoosivaikutukseltaan parem- maksi.

Entä, jos perusinsuliinihoito ei riitä?

Perusinsuliinihoidossa on tavoitteena, että insuliinia annostellaan riittävästi, jotta aamun verenglukoosi on pääsääntöisesti 5–7 mmol/l ilman hypoglykemioi- ta ja sokerihemoglobiini HbA1c on tavoitetasolla. Jos aamuarvoa on vaikea saada tavoitetasolle tai insuliini- annos kasvaa yli 0,5–1 yks/kg/vrk tai huolimatta aamun verenglukoosin korjaantumisesta sokerihemo- globiini HbA1c on yli 53 mmol/mol, kannattaa tehdä kolmen päivän tehoseuranta eli mitata verenglukoosi ennen ja noin 2 tuntia jälkeen aterioiden, nukkumaan mennessä ja yölläkin noin 4 tuntia ennen heräämistä.

Samalla kannattaisi pitää ruokapäiväkirjaa. Jos mah- dollista, lyhytaikainen glukoosisensorointi hoidon suunnittelemiseksi olisi tässä tilanteessa monelle hyö- dyllinen.

Jos perusinsuliinina on determir tai glargin aamu- pistoksena, voidaan kokeilla saadaanko aamun glu- koosiarvoon parempi vaikutus siirtämällä pistos iltaan.

Käytännössä aika tavallinen tilanne on, että verenglu- koosi on nukkumaan mennessä iltapalan jälkeen kor- kea, ja isolla perusinsuliininannoksella se saattaa yön aikana laskea 5–10 mmol/l. Taustalla voi olla myös yöl- linen hypoglykemia ja aamun glukoosiarvon reaktio- nousu.

Tilannetta kannattaa korjata elintapahoitoa tehos- tamalla eli pienentämällä ruokamääriä, vähentämällä nopeasti imeytyviä hiilihydraatteja sekä isoja hiili- hydraattien kerta-annoksia, lisäämällä kasviksia ja kuitupitoista ruokaa sekä liikunnalla mahdollisuuk- sien mukaan aamupalan tai pääaterian jälkeen. Jos GLP-1-valmistetta tai sokerinpoistajaa ei vielä ole käy- tössä, ne sopivat hyvin perusinsuliinihoidon kanssa.

Myös ateriatabletit eli repaglinidi kannattaa muistaa yhtenä vaihtoehtona.

Jos aterian jälkeisiä glukoosiarvoja ei saada kor- jaantumaan edellä mainituilla toimilla, mietittäväksi tulee ateriainsuliinihoidon käynnistäminen. Se voi- daan aloittaa aluksi sille aterialle, jossa verenglukoosin nousu on suuri. Sopiva aloitusannos monelle on 4 yks ennen ateriaa. Ateriaparimittauksilla selvitetään sopi- vaa insuliini-hiilihydraattisuhdetta. Ateriainsuliinien aloituksen jälkeen perusinsuliinia pitää pääsääntöisesti vähentää.

Kirjallisuus

1. Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analys of six variables.

Ahlqvist, Emma, et al. 6, s.l. : Lancet Diabetes Endocrinol, 2018, Vol. 2018, pp. 361-69.

2. Varhainen laihdutus voi kääntää tyypin 2 diabeteksen remissioon.

Uusitupa, Matti ja Mustajoki, Pertti. 2018, Suomen Lääkäri lehti, pp. 825 - 826.

3. Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lean, Michael E J, et al. 5, 2019, The Lancet Diabetes & Endocrinology, Vol. 7, pp. 344 - 355.

4. Yki-Järvinen, Hannele. Tyypin 2 diabeteksen hoito ja seuranta.

Lääkärin käsikirja, Duodecim Terveysportti. [Online] 04 20, 2020.

https://www.terveysportti.fi/apps/ltk/article/ykt00561.

5. Suomalainen Lääkäriseura Duodecimin, Suomen Sisätautilää- kärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. [Online]

Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 05 18, 2020. [Cited: 01 02, 2021.] https://www.kaypahoito.fi/hoi50056.

6. Clinical targets fo continuous glucose monitoring data interpre- tation: Recommendations from the international consensus on time in range. Battelino, Tadej, et al. 2019, Diabetes Care, pp.

1593-1603.

7. Ilanne-Parikka, Pirjo. Oman insuliinierityksen ehtyminen tyypin 2 diabeteksessa. Diabetes, Duodecim Oppiportti. [Online] 05 23, 2019. https://www.oppiportti.fi/op/dbs02028/do.

8. Pharmacologic approaches to glycemic treatment: Standards of Medical Care in Diabetes 2021. American Diabetes Association.

2021, Diabetes Care, pp. Suppl 111 - 124.

9. Ilanne-Parikka, Pirjo and Niskanen , Leo. Perusinsuliinihoito tyypin 2 diabeteksessa. Diabetes, Duodecim Oppiportti. [Online]

05 23, 2019. https://www.oppiportti.fi/op/dbs02030/do.

10. Yki-Järvinen, Hannele. Insuliinihoito tyypin 2 diabeteksessa.

Lääkärin käsikirja, Duodecim Terveysportti. [Online] 08 20, 2019.

https://www.terveysportti.fi/apps/ltk/article/ykt00564.

11. Clinical outcomes in real-word patients with type 2 diabetes switching from first to second-generation basal insulin analogues.

Sullivan, Sean D, et al. 20, 2018, Diabetes Obes Metab, pp.

2148-2158.

12. Effective initiation and treatment with basal insulin in people with type 2 diabetes: Focus on mitigating hypoglycemia in patients at increased risk. Anderson, John, et al. 4, 2020, Clinical Diabetes, Vol. 38, pp. 324-327.

13. Ilanne-Parikka, Pirjo ja Niskanen, Leo. Insuliinihoidon aloitus tyypin 2 diabeteksessa. Diabetes, Duodecim Oppiportti. [Online]

05 23, 2019. https://www.oppiportti.fi/op/dbs02029/do.

14. Rintala, Tuula-Maria, et al. Aikuisten diabetesta sairastavien insuliinihoidon ohjauksen sisältö. Hotus hoitosuositus, Hoitotyön tutkimussäätiö. [Online] 11 24, 2020. https://www.hotus.fi/

hotus-hoitosuositus-aikuisten-diabetesta-sairastavien- insuliinihoidon-ohjauksen-sisalto/.

15. Diabetestalon työryhmä. Insuliinihoito ja tyypin 2 diabetes.

Diabetestalo, Terveyskylä. [Online] 02 27, 2018. https://www.

terveyskyla.fi/diabetestalo/omahoito/insuliinihoito/insuliinihoi- to-ja-tyypin-2-diabetes.

16. Ohjausvideot. Diabetestalo, Terveyskylä. [Online] 03 15, 2019.

https://www.terveyskyla.fi/diabetestalo/ohjausvideot.

Edellä oleva LT Pirjo Ilanne-Parikan artikkeli tyypin 2 diabetesta sairastavan perusinsuliinihoidosta on juttusarjan ensimmäinen osa.

Sarjan seuraava osa julkaistaan huhtikuun lehdessä, tällöin Pirjo Ilanne-Parikan aiheena on aikuisen insuliininpuutosdiabeteksen monipistoshoito.

Tänä vuonna

Diabetes ja lääkärissä:

Insuliini 100 vuotta - juttusarja

Tukea arkeesi

uudesta verkkopalvelustamme

www.diabeteksesta.com

Tyypin 2 diabeteksen kanssa eläminen voi olla haastavaa. Terveellinen ja aktiivinen elämä on silti mahdollista.

Olemme koonneet sinulle tietoa ja tukea diabeteksen hallintaan ja hoitoon helposti verkkoon. Tutustu jo tänään!

FI20NNM00023 082020

ilmo_Diabetes_ja_lääkäri_rinnakkaispainos_176x250mm_Ida_Novo Nordisk_verkkosivusto printti_f1106_s12504_20201113_1.indd 1

ilmo_Diabetes_ja_lääkäri_rinnakkaispainos_176x250mm_Ida_Novo Nordisk_verkkosivusto printti_f1106_s12504_20201113_1.indd 1 19.11.2020 12.4819.11.2020 12.48

Lokakuun lopulla ilmestynyt

dyslipidemioiden Käypä hoito -päivitys korostaa valtimotaudin kokonaisriskin yksilöllistä arvioimista hoidon pohjana.

Niiden potilaiden hoidossa, joilla sepelvaltimotaudin riski on erittäin suuri tai jotka ovat sairastuneet sepelvaltimotautiin, LDL-kolesterolin tavoitetta on kiristetty entisestään, alle 1,4 millimooliin/litra.

Dyslipidemia on ateroskleroosin tärkeä kausaalinen riskitekijä. Päivitetyssä dyslipidemioiden Käypä hoito -suosituksessa (1) korostetaan, että diabetes suurentaa kliinisen valtimotaudin riskin noin kaksinkertaisek- si. Diabetes myös lyhentää eliniänodotetta erityisesti valtimotautitaakan suurentumisen vuoksi. Tyypin 2 diabeteksen osalta tutkimusnäyttö aiheesta on kiista- ton, mutta myös tyypin 1 diabetes tunnistetaan voi- makkaaksi riskitekijäksi, erityisesti kun sen kesto on pitkä.

Suomalaisen suosituksen interaktiivisessa kaa- viossa diabeteksen tyyppi ja ominaispiirteet on pyritty huomioimaan aiempaa yksityiskohtaisemmin (1). Vii- meaikaiset tutkimustulokset ovat vahvistaneet käsitys- tä, että diabeteksen alatyyppi, kesto, sairastumisikä, muut riskitekijät ja liitännäissairaudet muovaavat voi- makkaasti diabetespotilaan valtimotaudin riskiä (2-7).

Diabeteksen yksilöllinen riskiprofiili on mahdollista

Tiivistelmä

• Dyslipidemia on diabetesta sairastavien keskeinen valtimotaudin ja kuolleisuuden riski tekijä. Lokakuussa 2020 julkaistu dyslipi- demioiden Käypä hoito -suositus painottaa valtimotaudin kokonaisriskin yksilöllistä arvioin tia hoidon intensiteettiä määritettäessä.

• Ensisijainen hoidon kohde on edelleen LDL- kolesteroli – myös silloin, kun potilaalla on diabetes. LDL:n tavoitepitoisuutta on laskettu erityisen suuressa valtimotaudin vaarassa olevilla ja valtimotautia sairastavilla tasolle 1,4 mmol/l.

• Päivitys ei muuta statiinien asemaa diabetes- potilaiden dyslipidemian hoidon kulma kivenä, mutta hoidon tehostamiseen on tarjolla tutkimus näyttöä etsetimibin ja PCSK9-estä- jien käytöstä.

Dyslipidemioiden Käypä hoito -päivitys:

Arvioi ja hoida diabetespotilaan valtimotaudin riski tehokkaasti

NIINA MATIKAINEN

Dosentti, LT, osastonylilääkäri

Sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri Diabeteksen ja haavanhoidon erityispätevyys Endokrinologia, Meilahden sairaala, HUS Vatsakeskus niina.matikainen@hus.fi

Diabeteksen alatyyppi, kesto, sairastumisikä,

muut riskitekijät ja liitännäissairaudet

muovaavat voimakkaasti diabetespotilaan

valtimotaudin riskiä.

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

16

huomioida eurooppalaisen ja yhdysvaltalaisen dyslipi- demian hoitosuosituksen mukaisesti, kuten taulukossa 1 on kuvattu (2, 8).

Suosituksessa on huomioitu valtimotaudin riskin indikaattoreina LDL-kolesteroli- ja triglyseridipitoi- suuden ohella ei-HDL-kolesterolipitoisuus (kokonais- kolesterolipitoisuus vähennettynä HDL-kolesteroli- pitoisuudella), apolipoproteiini (apo) B -pitoisuus, apoB/apoA1-suhde ja lipoproteiini (a) [Lp(a)].

Lp(a) on kolesterolia kuljettava, apoB:tä sisältävä lipoproteiini, jolla on aterogeenisiä, trombogeenisiä ja proinflammatorisia vaikutuksia.

Lp(a)-pitoisuuden määrittäminen kertaalleen saattaa olla aiheellista, kun selvitetään valtimotautien raskasta sukurasitetta, määritetään valtimotautien kokonaisriskiä rajatapauksissa tai jos suurentunut LDL-kolesterolipitoisuus ei pienene statiinihoidossa, vaikka diabetes ei itsessään vaikuta Lp(a):n pitoisuu- teen. Suurentuneeseen Lp(a)-pitoisuuteen yli 500 mg/l liittyy vastaava valtimotaudin riski kuin familiaali- seen hyperkolesterolemiaan. Koska Lp(a):n pitoisuus on geneettisesti säädelty, ei jatkoseuranta ole tarpeen, mikäli pitoisuus on tavoitetasolla (1, 9).

Hoidon tavoitteet tiukentuivat diabetesta sairastavilla

Dyslipidemian hoidon tavoitteet ovat tarkentuneet satunnaistettujen valtimotaudin hoitotutkimusten ja lipoproteiinien geneettisen variaation merkityksen sel-

venemisen seurauksena (kuva 1 ja taulukko 2). Viime vuosina on käynyt ilmeiseksi, että valtimotaudin ris- ki pienenee laskettiinpa LDL-kolesterolin pitoisuutta millä tahansa hoidolla vähintäänkin tasolle 1 mmol/l (2, 8). Erityisen suuren riskin potilaiden tavoitteena on alle 1,4 mmol/l tai mahdollisimman lähellä sitä oleva LDL-kolesterolipitoisuus. Mikäli valtimotapahtuma toistuu lyhyen ajan kuluessa tehokkaan hoidon aika- na, voidaan yksilöllisesti pyrkiä jopa alle 1,0 mmol:n/l pitoisuuteen. LDL-kolesterolin tavoitetaso suuren ris- kin ryhmässä on alle 1,8 mmol/l ja kohtalaisen riskin ryhmässä alle 2,6 mmol/l.

Uutta on tavoitetason asettaminen riskiluokan mukaisesti myös laskennalliselle ei-HDL-kolesterolil- le ja mitatulle apoB-pitoisuudelle. Näiden riskitekijöi- den lisäarvo on selvin diabeettisessa dyslipidemiassa.

Siinä näennäisen ”normaalin” LDL-kolesterolin pitoi- suus liittyy pieneen ja tiheään LDL-partikkelikokoon, jonka syynä ovat VLDL- ja IDL-hiukkasten kiihtynyt tuotanto maksassa ja hidastunut perifeerinen meta- bolia. Geneettiset, epidemiologiset ja satunnaistetut hoitotutkimukset osoittavat selvästi, että nämä hyvin kolesterolipitoiset pienet VLDL- ja IDL-hiukkaset kul- jettavat kolesterolia valtimon seinämään yhtä tehok- kaasti kuin LDL-hiukkaset. Tämä selittää niiden suo- ran yhteyden valtimotaudin riskiin (10, 11).

Vaikka plasman triglyseridipitoisuudelle ei suo- situksessa aseteta tavoitetasoa, suurentunut eli yli 1,7 mmol:n/l triglyseridipitoisuus on erityisen tärkeä

Uutta on tavoitetason asettaminen riskiluokan mukaisesti myös laskennalliselle ei-HDL-kolesterolille

ja mitatulle apoB-pitoisuudelle.

Kuva: Shutterstock

Taulukko 2. Riskiluokan mukaiset paastolipidien tavoitetasot Dyslipidemian Käypä hoito -suosituksen mukaan.

Ei-HDL-kolesteroli lasketaan vähentämällä kokonaiskolesterolista HDL-kolesterolin pitoisuus (ApoB, apolipo- proteiini B).

Valtimotaudin riski LDL-kolesteroli, mmol/l Ei-HDL-kolesteroli,

mmol/l ApoB, g/l

Kohtalainen < 2,6 < 3,4 < 1,0

Suuri < 1,8 < 2,6 < 0,80

Erityisen suuri < 1,4 < 2,2 < 0,65

Taulukko 3. Diabetesta sairastavan potilaan dyslipidemian elämäntapahoito.

Elämäntapamuutos Vaikutus plasman

lipidipitoisuuteen Tyydyttyneiden rasvojen saannin vähentäminen ja korvaaminen kerta- ja

monityydyttymättömillä rasvahapoilla

KOL, LDL, TG

Transrasvan saannin vähentäminen ja korvaaminen moni- ja kertatyydyttymättömillä rasvahapoilla

KOL, LDL, HDL

Kuidun saannin lisääminen KOL, LDL

Kolesterolin vähentäminen ruokavaliosta KOL, LDL

Kalan käytön lisääminen TG

Vähäkuituisten hiilihydraattien (sokerit mukaan luettuina) käytön vähentäminen TG

Laihduttaminen (ylipainoiset) KOL, LDL, HDL, TG

Alkoholinkäytön vähentäminen TG

Tupakoinnin lopettaminen HDL

Kestävyysliikunta KOL, LDL, HDL, TG

KOL = kokonaiskolesteroli; LDL = LDL-kolesteroli; HDL = HDL-kolesteroli; TG = triglyseridit

Taulukko 1. Diabetespotilaan valtimotaudin riskin arvioinnissa huomioitavia tekijöitä (1,2,4).

Diabetespotilaan valtimotaudin riskin erityispiirteitä Valtimotaudin riski suurentuu jo prediabetesvaiheessa.

Varhaisia diabeettisen aineenvaihduntahäiriön ja suuren valtimotaudin riskin merkkejä ovat insuliiniresistenssi, vyötärölihavuus ja rasvamaksa.

Diabeettiseen dyslipidemiaan liittyy suurentunut triglyseridi-, ei-HDL-kolesteroli- ja apoB-pitoisuus, pienentynyt HDL- ja apoA1-pitoisuus ja pieni, tiheä LDL-hiukkaskoko.

Tyypin 1 diabetes suurentaa valtimotaudin riskiä, erityisesti kun siihen liittyy mikroalbuminuria, muu mikrovaskulaari- sairaus tai muita riskitekijöitä.

Diabeteksen kesto dyslipidemian riskitekijänä on mahdollista huomioida eurooppalaisen dyslipidemian hoitosuosituksen mukaisesti.

• Erityisen suuren riskin kategoriaan on nostettu kaikki valtimotautia (myös kuvantaen todettua) tai munuaisten vajaatoimintaa sairastavat (eGFR< 30 ml/min/1,73 m²) potilaat sekä diabetespotilaat, joilla on kohde-elinvaurion merkkinä mikroalbuminuria, retinopatia tai neuropatia.

• Erityisen suuren riskin kategoria tyypin 1 diabeteksessa on määritelty kuten T2D:ssa, mutta lisäksi tähän ryhmään on nostettu nuorella iällä alkanutta pitkäkestoista (> 20 vuotta) tyypin 1 diabetesta sairastavat.

• Suuren riskin ryhmään kuuluvat diabetesta sairastavat, joilla on muu merkittävä riskitekijä, alentunut munuaistoiminta (eGFR 30-59 ml/min/1,73 m²) tai sairauden kesto > 10 vuotta.

• Muut diabetesta sairastavat kuuluvat kohtalaisen valtimotaudin riskin ryhmään.

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

18

valtimotaudin riskin merkki potilailla, joilla on diabe- tes tai metabolinen oireyhtymä. Jopa neljäsosalla val- timotautia sairastavista potilasta triglyseridipitoisuus on suurentunut tehokkaasta lipidilääkityksestä huoli- matta (10). Hypertriglyseridemia kuvastaa ei-HDL-ko- lesterolin ja apoB-pitoisuuden ohella kolesterolia valti- mon seinämiin kuljettavien haitallisten lipoproteiinien määrää kuten edellä on kuvattu. Näissä tilanteissa on kysymys sekamuotoisesta hyperlipidemiasta, jol- loin sekä kolesteroli- että triglyseridipitoisuudet ovat suurentuneet. Vain hyvin harvinainen ja pääosin geneettinen kylomikronemia voi suurentaa pelkän triglyseridipitoisuuden erittäin suureksi. Tämä ei lisää valtimotaudin, vaan ensisijaisesti haimatulehduksen riskiä.

Elämäntapaohjaus edelleen hoidon perustana

Dyslipidemian elämäntapahoito on osoitettu erityisen merkittäväksi tyypin 2 diabetesta ja metabolista oireyhtymää

sairastaville. Keinovalikoima ei ole muuttunut. Poti- laan kanssa on tärkeä käydä läpi, että elämäntapahoito koostuu useasta tekijästä (taulukko 2), joilla on koko- naisvaltainen vaikutus hyvinvointiin. Jos potilaalla on useampia ravitsemushoidolla hoidettavia terveyson- gelmia tai sairauksia, hänen tulisi saada ravitsemus- terapeutin ohjausta. Kasvistanolien ja -sterolien käyttö (1,5–3 g/vrk) suositusten mukaisen ruokavalion lisänä pienentää LDL-kolesterolipitoisuutta noin 10 %.

Suuren riskin ja erityisen suuren riskin ryhmissä

lääkehoito on lisäksi usein tarpeen, eikä elämäntapa- hoito saisi viivästyttää dyslipidemian lääkehoidon aloitusta.

Dyslipidemian lääkehoito

Statiineilla on vankkumaton asema diabetespotilaan dyslipidemian ensisijaisena hoitona, koska ne pienen- tävät diabetesta sairastavien kuolleisuutta ja valtimo- tautitapahtumien määrää. Meta-analyysin mukaan diabetesta sairastavien kokonaiskuolleisuus vähenee 10 % ja valtimotautitapahtumat runsaan viidennek- sen eli saman verran kuin ei-diabeetikoilla jokaista LDL-kolesterolipitoisuuden yhden mmol/l laskua kohti. Suhteellinen hyöty on sama, olipa diabetesta sairastavalla todettu aiemmin kliininen valtimotauti tai ei (12).

Jos diabetesta sairastavalla on todet- tu sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti, perifeerinen valtimotauti (alaraajojen ateroskleroosi tai aortan aterosklerootti- nen aneurysma) tai diabetekseen liittyvä elinkomplikaatio, esimerkiksi albuminuria tai vaikea munuaisten vajaatoiminta, on suositeltavaa pyrkiä alle 1,4 mmol:n/l LDL-kolesterolipitoisuuteen ja käyttää statiinihoitoa kolesteroliarvoista riippumatta, ellei sille ole vasta-aihetta. Suosituksen kanta on, ettei LDL-kolesterolipitoisuuden tavoitteelle käytännössä liene alarajaa.

Näyttöä valtimotautitapahtumien ehkäisystä yhdistelmähoidossa statiinimonoterapiaan verrattu- na on etse timibistä, evolokumabista ja alirokumabis-

Suosituksen kanta on, ettei LDL-kolesteroli- pitoisuuden tavoitteelle

käytännössä liene alarajaa.

Valtimotaudin kokonaisriskin arvio määrää LDL-kolesterolitason hoito- tavoitetta. Suuren ja erittäin suuren riskin ryhmässä on tavoite saavuttaa 50 % lasku ja riskiluokan mukainen tavoite LDL-kolesterolipitoisuudessa.

Muokattu viitteen 2 perusteella.

LDL-tavoitetaso

Valtimotaudin riski 3,0 mmol/l

2,6 mmol/l

1,8 mmol/l

1,4 mmol/l

Matala

Kohtalainen

Suuri

Erittäin suuri

ta. Käytännössä tarvittaessa statiinihoitoa tehostetaan ja tämän jälkeen hoitoon liitetään etsetimibi. Tehok- kaan statiiniannoksen ja etsetimibin yhdistelmällä LDL-kolesterolipitoisuutta voidaan pienentää yli 50 %.

PCSK9-estäjien valtimotautia estävä teho diabetesta sairastavilla alaryhmillä on vähintään yhtä hyvä kuin ei-diabeetikoilla, mutta käyttöä rajoittavat lääkeryh- män korvattavuuskriteerit.

Käsitys fibraatin ja statiinin yhdistelmän tehosta diabetespotilaan valtimotaudin ehkäisyssä on selkiyty- mätön vuosien tutkimuksista huolimatta. Sama koskee omega-3-valmisteiden käyttöä: vuosina 2019–2020 jul- kaistujen kolmen suuren satunnaistetun ja kontrolloi- dun tutkimuksen perusteella REDUCE-IT-tutkimuk- sessa puhdas eikosapentaeenihappo (EPA) vähensi valtimotaudin tapahtumia, mutta suuret EPA:n ja dokosaheksaeenihapon yhdistelmää tutkineet VITAL- ja STRENGTH-tutkimukset osoittautuivat negatiivi- siksi (13-15).

Dyslipidemian hoidon seurantaa ja haittoja kos- kevaa tietoa on myös päivitetty. Statiinihoidon aloitus heikentää glykeemistä tasapainoa: glykohemoglobiini (HbA1c) nousee noin 1,3 mmol/mol. Tätä ei voi pitää kliinisesti merkityksellisenä. Sen sijaan metabolis- ta oireyhtymää sairastavalla on statiinin aloituksen yhteydessä kiinnitettävä erityistä huomiota riskiteki- jöiden seurantaan ja elämäntapaohjaukseen suurentu- neen diabetesriskin vuoksi.

Plasman alaniiniaminotransferaasin (ALAT) aktii- visuus on suositeltavaa mitata ennen statiinihoidon aloitusta. Jos lähtökohta on normaali, ei rutiininomai- nen seuranta ole tarpeen, sillä statiinit eivät ole mak- satoksisia. Statiinien lihaksiin kohdistuvat vakavat haittavaikutukset ovat harvinaisia, eikä plasman krea- tiinikinaasin (CK) rutiininomaisia määrityksiä tarvita.

Etsetimibi ja PCSK9:n estäjät vaikuttavat tutkimus- ten perusteella hyvin siedetyiltä, mutta pitkän seuran- ta-ajan tutkimustietoa ei vielä ole. Tulevaisuudessa

erityisen kiinnostuksen kohteena ovat pitkäaikaisesti erittäin matalan (alle 0,5–1,0 mmol/l) LDL-kolestero- lipitoisuuden vaikutukset (1).

Dyslipidemian hoidon tulevaisuudennäkymiä Uudentyyppisiä lääkkeitä dyslipidemioiden hoitoon kehitetään jatkuvasti, mutta vasta pitkäkestoiset pää- tetapahtumatutkimukset antavat vastauksen, kenelle näitä lääkkeitä tulisi käyttää. Diabeteksen hoidon tulee olla kokonaisvaltaista, ja valtimotaudin ennusteeseen voidaan vaikuttaa myös hyperglykemian lääkehoito- valinnoilla.

Omat tutkimuksemme ovat osoittaneet, että hyperglykemian lääkehoidoista GLP-1-analogeilla ja DPP4-estäjillä on suotuisia vaikutuksia apoB-pitois- ten, runsaasti triglyseridiä sisältävien hiukkasten aineenvaihduntaan jopa statiinihoidon lisänä (16-18).

SGLT2-estäjät vaikuttavat valtimotaudin ennusteeseen suotuisasti, vaikka ne suurentavat hieman LDL-koles- terolipitoisuutta. Lääkeryhmän vaikutusmekanismeja ei tunneta tarkkaan, mutta SGLT2-estäjät vaikuttavat suotuisasti rasvakudoksen, munuaisen ja sydänlihak- sen aineenvaihduntaan ja maksan rasvapitoisuuteen sekä hillitsevät lipolyysiä eli rasvahappojen hajoamista ja vapautumista verenkiertoon (19, 20).

Kehitteillä olevien dyslipidemian lääkehoitojen vaikutusmekanismi perustuu pääosin apoB-pitoisten lipidihiukkasten pitoisuuden vähentämiseen pienem- mäksi kuin on mahdollista nykylääkkeillä. Ensisijaisesti LDL-kolesterolipitoisuuden pienentämiseen suunnat- tuja lääkkeitä ovat bempedoiinihappo (ATP-sitraat- tilyaasin estäjä), joka salpaa maksasolun kolesteroli- synteesiä ja inklisiraani, joka estää PCSK9-synteesiä.

Aterogeenisen Lp(a):n pitoisuutta pienentämään on kehitetty antisense-RNA-lääkkeitä.

Vaikka HDL:n lisäämiseen perustuvat dyslipi- demian lääkehoitomahdollisuudet ovat vielä sel- kiytymättä, suurentuneen triglyseridipitoisuuden ja pienentyneen HDL-kolesterolipitoisuuden yhdis- telmän hoitoon on kehitteillä uusia lääkkeitä. Näistä selektiivinen PPAR-alfa-modulaattori pemafibraatti on päätetapahtumatutkimusvaiheessa. Myös apoC3:n ja angiopoietin-related protein 3:n estäjistä toivotaan tulevaisuuden hoitomahdollisuuksia diabeettisen dys- lipidemian täsmähoitoon (1).

Kirjallisuus

1. Dyslipidemiat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2020 (viitattu 4.12.2020). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi 2. Mach F, Baigent C, Catapano AL ym. ESC Scientific Document

Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dysli- Kuva: Shutterstock

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2021

20

pidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2019;419:111-188.

3. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, ym. ESC Scientific Document Group, 2019 ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and car- diovascular diseases developed in collaboration with the EASD:

The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), Eur Heart J 2019;41:255-323.

4. Groop P-H, Thomas M, Feodoroff M, Forsblom C, Harjutsalo V, FinnDiane study group. Excess mortality in patients with type 1 diabetes without albuminuria-separating the contribution of early and late risks. Diab Care 2018;41:748-54.

5. Rawshani A, Sattar N, Franze´n S, ym. Excess mortality and cardiovascular disease in young adults with type 1 diabetes in relation to age at onset: a nationwide, register-based cohort study. Lancet 2018;392:477-86.

6. Ahlqvist E, Storm P, Käräjämäki A, ym. Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a datadriven cluster analysis of six variables. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6(5):361-369.

7. Brownrigg JR, Hughes CO, Burleigh D, ym. Microvascular disease and risk of cardiovascular events among individuals with type 2 diabetes: a population-level cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4:588-597.

8. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, ym. 2018 AHA/ACC/AACVPR/

AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the Ameri- can College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1182-e1186]. Circulation 2019;139(25):e1082-e1143.

9. Vuorio A, Jauhiainen M ja Kovanen PT. Lipoproteiini (a):n suu- rentunut pitoisuus on ateroskleroottisen valtimotaudin riskitekijä, jonka tehokas hoito mahdollistuu uusilla täsmälääkkeillä. Lääke- tieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2020;136(19):2107-2115 10. Lawler PR, Kotrri G, Koh M, ym. Real-world risk of cardiovas-

cular outcomes associated with hypertriglyceridaemia among individuals with atherosclerotic cardiovascular disease and po-

tential eligibility for emerging therapies. European Heart Journal 2020;41:86-94.

11. Laufs U, Parhofer KG, Ginsberg HN, Hegele RA. Clinical review on triglycerides. European Heart Journal 2020;41:99-109c.

12. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Mihaylova B, Emberson J ym. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: me- ta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012;380:581-590.

13. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, ym. REDUCE-IT Investigators. Car- diovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceri- demia. N Engl J Med 2019;380(1):11-22.

14. Manson JE, Cook NR, Lee IM, ym. VITAL Research Group. Ma- rine n-3 fatty acids and prevention of cardiovascular disease and cancer. N Engl J Med 2019;380(1):23-32.

15. Nicholls SJ, Lincoff AM, Garcia M, ym. Effect of high-dose omega-3 fatty acids vs corn oil on major adverse cardiovascular events in patients at high cardiovascular risk: the STRENGTH randomized clinical trial. JAMA 2020; 324 (22): 2268-2280.

16. Matikainen N, Mänttari S, Schweizer A, ym. Vildagliptin therapy reduces postprandial intestinal triglyceride-rich lipoprotein particles in patients with type 2 diabetes. Diabetolo- gia.2006;49(9):2049-2057.

17. Matikainen N, Söderlund S, Bjornson E, ym. Liraglutide treat- ment improves postprandial lipid metabolism and cardiometa- bolic risk factors in humans with adequately controlled type 2 diabetes: A single-centre randomized controlled study. Diabetes Obes Metab 2019;21(1):84-94.

18. Drucker DJ. Mechanisms of action and therapeutic application of glucagon-like peptide-1. Cell Metab 2018;27(4):740-756.

19. Latva-Rasku A, Honka M-J, Kullberg J ym. The SGLT2 inhibitor dapagliflozin reduces liver fat but does not affect tissue insulin sensitivity: a randomized, double-blind, placebo-controlled study with 8-week treatment in type 2 diabetes patients. Diabetes Care 2019;42 (5):931-937.

20. Zelniker T ja Braunwald E. Mechanisms of Cardiorenal Effects of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors: JACC State-of-the Art Review. J Am Coll Cardiol 2020;75(4):422-434.

VAPAA

NUKKUMAAN ILMAN LANSETTEJA

Sensoroiva glukoosiseurantajärjestelmä, joka antaa glukoosilukemat päivin ja öin enintään 14 vuorokauden ajalta – nyt mukana valinnaiset matalan ja korkean glukoosin hälytykset.

Tuotekuvia käytetään vain havainnollistamistarkoituksessa, eikä niissä ole todellisia potilaita tai potilastietoja.

1. Sormenpäästä on otettava pistonäyte, jos glukoosin hälytykset tai -lukemat eivät vastaa oireita tai odotuksia. 2. Sensorin skannaamiseen ei tarvita lansetteja.

© 2020 Abbott. Sensoriyksikön muoto, FreeStyle, Libre, ja siihen liittyvät tavaramerkit omistaa Abbott. Muut tavaramerkit ovat omistajiensa omaisuutta. ADC-27199 v2.0 09/20.

www.FreeStyle.Abbott/fi-fi · 0800 555 500 · Abbott Oy · Diabetes Care · Linnoitustie 4 · 02600 Espoo

Nyt FreeStyle Libre 2 -järjestelmän valinnaiset glukoosin hälytykset, ilman sormenpäämittauksia¹

Uusia lääkehoitoja synnynnäisen hyperinsulinismin hoitoon?

Kun vastasyntynyt kärsii synnynnäisestä hyperinsulinismista, altistaa hallitsematon insulii- nin eritys hänet vakavalle hypoglykemialle ja hengenvaaralle. Tilan hoitoon ei ole tehokasta lääkettä, mikä johtaa usein haiman poistoon ja sen myötä diabeteksen puhkeamiseen.

Suomeen on rikastunut synnynnäistä hyperinsulinismia aiheuttava SUR1-geenin mutaatio, jota tutkitaan professori Timo Otonkosken ryhmässä Helsingin yliopistossa. Ryhmä on äskettäin osoittanut, että potilaan iPS-soluista erilaistetut beetasolut toimivat samalla tavalla kuin potilaan omat beetasolut ja aiheuttavat hiiriin siirrettynä hypoglykemian. Samoin ryhmä on voinut osoittaa, että mutaatio aiheuttaa insuliinin erityksen häiriön lisäksi beetasolujen kasvun kiihtymisen.

Ryhmän kehittämän solumallin avulla voidaan löytää uusia lääkehoitoja hyperinsulinismin hoitoon, jolloin potilaat voisivat säästyä haimanpoistolta ja sen myötä diabetekselta.

Väitöskirjaoppilas, LL Väinö Lithoviuksen työn tulokset on julkaistu Diabetologia-lehdessä.

VAPAA

NUKKUMAAN ILMAN LANSETTEJA

Sensoroiva glukoosiseurantajärjestelmä, joka antaa glukoosilukemat päivin ja öin enintään 14 vuorokauden ajalta – nyt mukana valinnaiset matalan ja korkean glukoosin hälytykset.

Tuotekuvia käytetään vain havainnollistamistarkoituksessa, eikä niissä ole todellisia potilaita tai potilastietoja.

1. Sormenpäästä on otettava pistonäyte, jos glukoosin hälytykset tai -lukemat eivät vastaa oireita tai odotuksia. 2. Sensorin skannaamiseen ei tarvita lansetteja.

Nyt FreeStyle Libre 2 -järjestelmän valinnaiset glukoosin hälytykset, ilman sormenpäämittauksia¹