Yhdysvaltojen, Iso-Britannian, Australian ja Ruotsin kansalliset hoitosuositukset

Yhdysvaltojen (American Psychiatric Association 2006), Iso-Britannian (Eating Disorders:

NICE guidelines 2004), Australian (Hay ym. 2014) ja Ruotsin (Stockholms läns landsting 2009) kansalliset syömishäiriöiden hoitosuositukset on koottu taulukkoon 1.

(jatkuu) Taulukko 1. Yhdysvaltojen, Iso-Britannian, Australian ja Ruotsin kansalliset syömishäiriöiden hoitosuositukset. Suositukset on suunnattu kaikille syömishäiriötä sairastaville ikää erottelematta lukuun ottamatta Australian suosituksia, joissa lasten ja nuorten laihuushäiriön ravitsemushoito käsitellään erikseen.

Yhdysvallat Iso-Britannia Australia Ruotsi

Laihuushäiriö

 Energiantarve  Aloitusenergiamäärä 30–

40 kcal/kg/vrk (n. 1000–

1600 kcal/vrk), lisätään asteittain

 Painonlisäyksen aikana jopa 70-100/kcal/kg/vrk

 3500–7000 kcal:n energiaylimäärä viikossa

 Ei suositusta energiamäärästä

 3000 kcal/vrk (perustarve 2000 kcal ja

painonlisäykseen 1000 kcal/vrk)

 Refeeding-oireyhtymä  Potilaiden seerumin fosforin, magnesiumin, kaliumin ja kalsiumin arvojen määrittäminen päivittäin ensimmäiset viisi päivää ja tämän jälkeen joka toinen päivä usean viikon ajan

 Vakavasti aliravituilla lapsilla ja nuorilla sydämen toiminnan seuranta, erityisesti öisin

 Fosfori-, magnesium- ja kaliumtäydennykset annetaan tarvittaessa

 Energian ja proteiinin saannin tulee aluksi olla tarvetta pienempää (suuri

 Monivitamiini- ja kivennäisainelisät (tiamiini, kalium, magnesium, fosfaatti)

 Laboratorioarvoja seurataan

 Aikuisilla lisäravitsemus aloitetaan n. 1400 kcal:n energiamäärällä ja energiamäärää lisätään n.

480 kcal 2–3 päivän välein, kunnes

tavoitepaino saavutetaan

 Seerumin fosfaatin, kaliumin ja magnesiumin

 Aloitusenergiamäärä 20 kcal/kg/vrk, lisätään energian saantia 200 kcal joka kolmas päivä

(jatkuu) viikon ajan ja sen jälkeen

tarvittaessa

 Mikäli nenämahaletkua käytetään, käytetään vähähiilihydraattisia valmisteita (40-50 E%), jotta vältetään

aterianjälkeinen hypoglykemia

 Nuorten kohdalla ei ole selkeää näyttöä

lisäravitsemuksen

optimaalisesta nopeudesta:

edetään niin, että 5-7 päivän kuluessa

saavutetaan tavoiteltava energiamäärä, useimmiten nenämahaletkua käyttäen, myös tiamiini- ja

fosfaattitäydennykset suositeltavia

 Tarvittaessa lyhytaikainen letkuravitsemus tai parenteraalinen ravitsemus

 Painon suurenemistavoite/

vk

 n. 900 g–1,4 kg osastohoidossa olevilla potilailla ja 250–500 g avohoidossa olevilla potilailla

 500 g–1 kg osastohoidossa olevilla potilailla ja 500 g avohoidossa olevilla potilailla

 500 g–1,4 kg  500 g–1 kg

Taulukko 1, jatkuu

(jatkuu)

Yhdysvallat Iso-Britannia Australia Ruotsi

 Keinot painon

 Ruoasta kieltäytyvän potilaan kohdalla

 Mikäli potilas vastustaa nenämahaletkun

 Tavallinen ruoka, täydennysravintojuomat

 Harvoin letkuravitsemus

 Ruokinta vasten tahtoa on viimeinen keino

 Parenteraalinen ravitsemus vaihtoehto ainoastaan siinä

 Kevyttuotteet vaihdetaan tavanomaisiin tuotteisiin

 3 välipalaa/vrk

 Juomia 6 lasia/vrk, joista maitoa 1-3 lasia

 Syömättä jäävä ruoka korvataan

täydennysravinto-juomalla

 Letkuravitsemus, jos syöminen suun kautta tai täydennysravinto-juomien juominen ei onnistu tai jos

lääketieteellinen tila on huono

 Vegaaniruokavaliota ei suositella

 Suolentoimintaongelmis-sa huomioitava riittävä kuidun ja nesteen saanti, tarvittaessa

ummetuslääkkeet

(jatkuu)

 Painon seuranta  Painon punnitsemisen tehdään aamuisin virtsarakon

tyhjentämisen jälkeen

 Ei erityistä ohjeistusta  Ei erityistä ohjeistusta

 Painon lisäksi muut indikaattorit tärkeitä (mm.

kuukautisten palautuminen)

 Punnitus samaan aikaan, samassa paikassa ja

 Runsaasti oksentelevan potilaan seerumin

 Monivitamiini- ja kivennäisainevalmisteet tarvittaessa sekä

avohoidossa että osastohoidossa oleville potilaille

 Sinkkitäydennystä ei suositella

 Ruokavaliota täydennetään

Taulukko 1, jatkuu

(jatkuu)

Yhdysvallat Iso-Britannia Australia Ruotsi

Ahmimishäiriö  Tavoitteena on auttaa potilasta tekemään

 Hampaiden eroosiossa huomioidaan happamien juomien haitallinen vaikutus

 Hammasterveyttä edistäviä suosituksia ei kuitenkaan

 Runsaasti oksentelevien tai laksatiiveja käyttävien

 Ei käsitellä suosituksissa erikseen

Epätyypilliset syömishäiriöt (sis. ahmimishäiriön (BED))

 BED:in

ravitsemuskuntoutukses-sa keskeistä

käyttäytymisterapiaan pohjautuvat

painonhallintaohjelmat ja niihin yhdistetty

niukkaenergiainen tai erittäin

niukkaenergiainen ruokavalio

 Potilaat, joilla on toistuvaa laihduttamista ja sitä seuraavaa lihomista voivat hyötyä ohjelmista, jotka keskittyvät

laihduttamisen sijaan ahmimisen

vähentämiseen.

 Epätyypillisten

syömishäiriöiden hoito tapahtuu samalla periaatteilla kuin sen syömishäiriön, jota häiriö lähimmin muistuttaa

 Ravitsemuskuntoutukseen ei oteta kantaa

 Epätyypillisten

syömishäiriöiden hoito tapahtuu samalla periaatteilla kuin sen syömishäiriön, jota häiriö lähimmin muistuttaa

Kooste hoitosuosituksista

Suomalaisissa Käypä hoito-suosituksissa (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014) ja ruotsalaisissa hoitosuosituksissa (Stockholms läns landsting 2009) ravitsemuskuntoutusta ei ole eritelty eri syömishäiriöiden osalta toisin kuin vertailukohteena olevien suosituksissa (Eating Disorders: NICE guidelines 2004, American Psychiatric Association 2006, Hay ym. 2014).

Ravitsemuskuntoutuksen osuus suosituksissa on myös laajuudeltaan vaihteleva. Iso-Britannian suosituksissa (Eating Disorders: NICE guidelines 2004) ravitsemuskuntoutusta ei ole erillisellä otsakkeella ollenkaan, vaan ravitsemushoito esitetään fyysisen terveyden tarkastelun yhteydessä, kun taas Yhdysvaltojen (American Psychiatric Association 2006) ja Australian suosituksissa (Hay ym. 2014) ravitsemuskuntoutus on nostettu terapioiden ja lääkehoidon rinnalle omaksi kokonaisuudeksi. Ainoastaan australialaisissa suosituksissa lasten ja nuorten laihuushäiriön hoito on käsitelty erillään aikuisten laihuushäiriön hoidosta.

Energiantarve, painon suurenemistavoite viikossa ja painon seuranta

Suositukset eroavat lähinnä siinä, millä tarkkuudella suositukset on laadittu (Taulukko 1).

Esimerkiksi laihuushäiriöpotilaan energiantarpeesta Yhdysvaltojen suosituksissa on tarkin ohjeistus: aloitusenergiamäärä kaiken ikäisille on 30–40 kcal/kg/vrk eli 1000–1600 kcal/vrk ja energiamäärää lisätään asteittain. Muiden maiden suosituksissa mainitaan esimerkiksi, että viikon aikana tarvitaan 3500–7000 kcal:n energiaylimäärä tai päivän energiantarve on 3000 kcal. Eroja on myös painon lisäämisen nopeuteen liittyvissä suosituksissa ja ravintolisien käyttöä koskevissa suosituksissa. Painon suurenemistavoite viikossa vaihtelee 500 g:n ja 1,4 kg:n välillä osastohoitopotilailla sekä 250 g:n ja 500 g:n välillä avohoitopotilailla. Suomen Käypä hoito -suosituksissa (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014) ei ole lainkaan suositusta päivittäisestä energiamäärästä tai painon suurenemistavoitteesta viikon aikana.

Painon seurantaan annetaan suosituksia vaihtelevasti. Suomen Käypä hoito -suosituksissa ohjeistetaan punnitsemaan 1–2 kertaa viikossa siten, ettei potilas näe painoaan. Yhdysvaltojen suosituksissa punnitus suositellaan tekemään aamulla virtsarakon tyhjentämisen jälkeen.

Ruotsin suosituksissa painon seuranta ohjeistetaan tarkasti: niissä suositellaan punnitsemaan samaan aikaan, samassa paikassa ja samalla vaa´alla tarvittaessa niin, ettei potilas näe painoaan.

Refeeding-oireyhtymä

Refeeding-oireyhtymän huomioiminen käsitellään kaikissa suosituksissa (Taulukko 1).

Ravitsemushoito suositellaan aloittamaan tarvetta pienemmällä energiamäärällä, jotta vältetään

suomalaisissa Käypä hoito -suosituksissa (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014). Muiden maiden suosituksissa ei ole annettu tarkkoja suosituksia energiamäärästä. Australialaisissa suosituksissa mainitaan, että lasten ja nuorten kohdalla refeeding-oireyhtymän riski ei välttämättä ole niin suuri kuin aikuisilla, jotka ovat voineet olla vakavasti aliravittuja pidemmän aikaa ja siten ovat teoreettisesti alttiimpia oireyhtymälle. Suosituksissa ohjeistetaan etenemään nuorten kohdalla siten, että 5–7 päivän kuluessa saavutetaan tavoiteltava energiamäärä, koska lisäravitsemuksen optimaalisesta nopeudesta ei ole selkeää näyttöä. Kaikissa suosituksissa suositellaan elektrolyyttipitoisuuden (mm. fosfori, magnesium, kalium, kalsium) ja verenkuvan seuraamista sekä antamaan tarvittaessa täydennyksiä (mm. fosfori, magnesium, kalium, tiamiini). Suosituksissa on kuitenkin pieniä eroja. Australian suosituksissa annetaan suositus vähähiilihydraattisen letkuravintovalmisteen (40-50 E%) käytöstä refeeding-oireyhtymän yhteydessä. Myös Iso-Britannian suosituksissa maininta liiallisen hiilihydraattien annon haitallisesta vaikutuksesta.

Keinot painon suurenemiseen

Kaikissa suosituksissa suomalaiset Käypä hoito suositukset (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014) mukaan lukien ensisijaiseksi keinoksi painon suurenemiseen mainitaan tavallinen ruoka (Taulukko 1). Lisäksi energiantarpeen saavuttamiseksi käytetään tarvittaessa täydennysravintojuomia. Ruotsin suositukset ovat käytännönläheisimmät ja niissä mainitaan esimerkiksi sopiva ateriamäärä ja juomien määrä päivän aikana. Missään suosituksissa ei suositella letkuravitsemusta ensisijaisena keinona lisätä painoa. Se on kuitenkin vaihtoehto, jos syöminen tai täydennysravintojuomien juominen suun kautta ei onnistu tai jos potilas on vakavassa aliravitsemustilasssa. Iso-Britannian suositusten mukaan parenteraalinen ravitsemus tulee kyseeseen vain silloin, kun potilaalla on merkittävä ruoansulatuskanavan toimintahäiriö.

Yhdysvaltojen suosituksissa myös gastrostooma tai jejunostooma mainitaan vaihtoehtoina, jos potilas vastustaa nenämahaletkun laittoa tai jos potilas poistaa jatkuvasti nenämahaletkun.

Australian suosituksissa gastrostooman rutiininomaista käyttöä ei kuitenkaan suositella.

Ruokavalion täydentäminen

Suositukset ruokavalion täydentämisestä (kliiniset ravintovalmisteet, vitamiini- ja kivennäisainevalmisteet) ovat vaihtelevia (Taulukko 1). Suomen Käypä hoito -suosituksissa

(Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014) suositellaan laihuushäiriötä sairastaville nuorille päivittäistä 1000 mg:n kalsiumlisän ja 20 µg:n D-vitamiinilisän käyttöä. Myös Yhdysvaltojen ja Ruotsin suosituksissa suositellaan kalsium- ja D-vitamiinitäydennyksiä. Australian suosituksissa mainitaan tarve ruokavalion täydentämiselle ja myös Iso-Britannian suosituksissa mainitaan monivitamiini- ja kivennäisainevalmisteiden käyttö tarpeen mukaan. Yhdysvaltojen suosituksissa myös sinkkiä sisältäviä monivitamiinitabletteja pidetään suositeltavina, kun taas Iso-Britannian suosituksissa sinkkitäydennystä ei pidetä tarpeellisena. Ruotsin suosituksissa myös rautavalmisteen, foolihappolisän ja B12-vitamiinilisän käyttöä suositellaan tarvittaessa.

Ahmimishäiriö ja epätyypilliset syömishäiriöt

Ahmimishäiriön ja epätyypillisten syömishäiriöiden (mukaan lukien BED) ravitsemushoito on kaikissa suosituksissa käsitelty melko suppeasti (Taulukko 1, Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014). Ahmimishäiriön osalta lähinnä mainitaan, että potilaan ruokavalio voi olla yksipuolinen ja ravintoaineista voi olla puutteita, vaikka potilas olisi normaalipainoinen.

Yhdysvaltojen suosituksissa mainitaan, että tavoitteena on tehdä jäsennelty ateriasuunnitelma, jotta laihduttamisjaksot sekä ahmiminen ja tyhjentäytyminen vähenevät. Iso-Britannian suosituksissa huomioidaan erityisesti hammasterveys ja elektrolyyttihäiriöt. Epätyypillisten syömishäiriöiden hoito tapahtuu suositusten mukaan samalla periaatteilla kuin sen syömishäiriön, jota häiriö lähimmin muistuttaa.

Käyttäytymisen muuttamiseen ohjaavat menetelmät

Syömishäiriöiden ravitsemushoito käsittää niin ravitsemustilan arvioinnin, kliinisen ravitsemusterapian, ravitsemusohjauksen kuin ravitsemuskasvatuksen (psykoedukaatio) (Schebendach 2012). Kaikki viisi hoitosuositusta (Taulukko 1, Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014) keskittyvät lähinnä kliiniseen ravitsemusterapiaan ja niistä puuttuu ohjeistus ravitsemusterapeutin käyttämistä käyttäytymisen muuttamiseen ohjaavista menetelmistä.

Motivoiva haastattelu tai motivoiva ote työhön mainitaan kaikissa suosituksissa lähinnä psykologiseen hoitoon liittyen, mutta ravitsemuskuntoutuksen yhteydessä siitä ei ole mainintaa.

Ruotsin suosituksissa motivointiin liittyen on esitetty käytännön keinoja, joita voi soveltaa ravitsemusohjauksessa. Potilasta autetaan löytämään omia motivaatiotekijöitä, joita voivat olla esimerkiksi aiemmat mielenkiinnon kohteet tai sosiaalinen kanssakäyminen ikätovereiden kanssa. Lisäksi potilaalle kerrotaan, miten syömättömyys vaikuttaa käyttäytymiseen ja mitä

In document Lasten ja nuorten syömishäiriöiden ravitsemushoito : systemaattinen kirjallisuuskatsaus (sivua 14-24)