Kymmenestä hyväksytystä tutkimuksesta seitsemässä havaittiin painon lisäys ravitsemushoidon myötä. Keinoina käytetiin suun kautta tapahtuvaa ravitsemushoitoa, letkuravitsemusta, parenteraalista ravitsemusta ja gastrostoomaa. Kolmessa muussa tutkimuksessa havaittiin, että lepoenergiankulutusta arvioivat kaavat yliarvioivat (10 %) energian tarpeen, aterian aikana toteutettu tukiterapia vähensi letkuravitsemuksen tarvetta ja australialaisten ravitsemusterapeuttien ravitsemushoitokäytännöt laihuushäiriön hoidossa vaihtelivat.
Tutkimuksissa esille tulleita aloitusenergiamääriä ja energiamäärän lisäyksiä, ravitsemushoidon toteutuskeinoja, painon seurantaa, energiantarpeen arviointia, täydennysten tarvetta sekä ohjausmenetelmiä verrataan kansallisiin ja kansainvälisiin syömishäiriöiden hoitosuosituksiin, jotka pohjautuvat viimeisimpään tutkimustietoon.
Aloitusenergiamäärä ja energiamäärän lisäykset olivat yhtä tutkimusta (Whitelaw ym. 2010) lukuun ottamatta hoitosuositusten mukaisia painottuen kuitenkin suosituksen ylärajaan.
Kyseisessä tutkimuksessa kyseenalaistettiin konservatiivinen lähestymistapa ravitsemushoidon aloituksessa. Siinä aloitusenergiamäärä (1900–2200 kcal) poikkesi amerikkalaisten hoitosuositusten mukaisesta energiamäärästä (1000–1600 kcal/vrk) merkittävästi. Nykyiset suositukset ja käytännöt ohjaavat varovaisuuteen refeeding-oireyhtymän välttämiseksi, mutta tutkimuksen perusteella aloitusenergiamäärä voisi olla nykyisiä suosituksia suurempi niillä potilailla, joiden paino on yli 68 % ihannepainosta. Parenteraalisessa ravitsemushoidossa aloitusenergiamäärät olivat yleisen käytännön mukaisesti hieman suositusta pienempiä.
Ravitsemushoidon toteutus
Ravitsemushoito toteutettiin niin suun kautta, letkuravitsemuksella, parenteraalisesti kuin gastrostooman avulla (Diamanti ym. 2008, Whitelaw ym. 2010, Findlay ym. 2011, Agostino ym. 2013, Leclerc ym. 2013, Nehring ym. 2014, Tamura ym. 2015). Suun kautta toteutettu hoitokäytäntöjen mukainen ravitsemushoito havaittiin turvalliseksi ja vaikuttavaksi keinoksi lisätä painoa (Leclerc ym. 2013). Ravitsemushoito suun kautta tavallista ruokaa ja täydennysravintojuomia käyttäen on myös nykyisten suositusten mukaan ensisijainen keino painon suurenemiseen. Myös nykyisiä suosituksia suurempi energiamäärä ravitsemushoidon aloituksessa todettiin turvalliseksi, kun kyseessä ei ollut vakavasti aliravittu potilas (paino < 68
% ihannepainosta) (Whitelaw ym. 2010). Tulokseen on kuitenkin suhtauduttava kriittisesti, sillä mainitut energiamäärät perustuivat potilaille annettuihin suosituksiin, eikä tutkimuksessa varmistettu, mitä potilaat oikeasti söivät. Yksi keino tähän olisi ollut valokuvaus.
Tutkimuksessa ei myöskään otettu huomioon kompensaatiokäyttäytymistä (tyhjentäytyminen tai laksatiivien käyttö), fosfaattitäydennykseen sitoutumista, pakkoliikkumista tai veden tankkausta.
Letkuravitsemus havaittiin myös vaikuttavaksi keinoksi nostaa painoa (Agostino ym. 2013, Nehring ym. 2014). Letkuravitsemus aloitettiin hieman suositusten mukaista energiamäärää suuremmalla energiamäärällä (1500−1800 kcal/vrk), sillä käytössä oli kohtuullisesti hiilihydraatteja (44 E%) sisältävä valmiste ja normaalia seerumin fosfaattipitoisuutta pidettiin yllä (Agostino ym. 2013). Tutkijat pohtivat, että jos letkuravitsemus olisi rutiininomaisesti osa
hoitoa, siltä häviäisi merkitys rankaisukeinona. Tällöin myös sairaalassaoloaika lyhenisi ja terveydenhuollolle tulisi pienemmät kustannukset. Letkuravitsemuksen käyttäminen syömishäiriöpotilaan hoidossa on kuitenkin aina psykologisesti ja fysiologisesti haastavaa.
Letkuravitsemuksen yhteydessä ilmenee monia ruoansulatuskanavan oireita (mm.
täydenolontunne, mahalaukun tyhjentymisen viivästyminen) (Diamanti ym. 2008).
Letkuravitsemus on myös menetelmällisesti ja ulkonäöllisesti epämiellyttävä keino ja se voi heikentää yhteistyötä potilaan ja hoitohenkilön välillä. Lisäksi letkuravitsemuksen käyttöä on pidetty passiivisena keinona palauttaa paino, sillä paraneminen tapahtuu vasta syömisen normalisoitumisen myötä (Couturier ja Mahmood 2009). Nykyisten suositusten (Eating Disorders: NICE guidelines 2004, American Psychiatric Association 2006, Stockholms läns landsting 2009, Hay ym. 2014, Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014), mukaan letkuravitsemusta harkitaan yleensä vain, jos syöminen ja juominen suun kautta ei onnistu tai jos potilas on vakavassa aliravitsemustilassa.
Parenteraalinen ravitsemus oli suun kautta tapahtuvan ravitsemushoidon ja letkuravitsemuksen tavoin turvallinen ja vaikuttava keino nostaa painoa (Diamanti ym. 2008, Tamura ym. 2015).
Tutkijat perustelivat parenteraalisen ravitsemuksen käyttämistä sillä, että sen avulla vältetään monet letkuravitsemuksen haitat, kuten ruoansulatuskanavan oireet (Diamanti ym. 2008).
Kansallisissa ja kansainvälisissä hoitosuosituksissa ei kuitenkaan suositella parenteraalisen ravitsemuksen rutiininomaista käyttöä ravitsemushoidossa. Parenteraaliseen ravitsemukseen liittyy aina riski erilaisille lisäsairauksille (Diamanti ym. 2008) ja suurentunut infektioriski (Michihata ym. 2014). Parenteraalisen ravitsemuksen yhteydessä toipumista mitattiin painon lisäksi erilaisilla biokemiallisilla merkkiaineilla (mm. P-AFOS), joiden palaaminen viitealueilleen oli osoitus edistyneestä toipumisesta (Diamanti ym. 2008). Toipumista olisi kuitenkin tarpeen arvioida myös muilla mittareilla, kuten kuukautisten palaamisella ja luustoterveyden arvioinnilla.
Yhdessä tutkimuksessa (Findlay ym. 2011) ravitsemushoitokeinona käytettiin gastrostoomaa.
Ravitsemusavanteen positiiviset vaikutukset johtuivat siitä, että potilaalla oli mahdollisuus luovuttaa syömisen hallinta muille. Tämä ilmiö on usein nähtävissä osastohoidossa; kun potilaalla ei ole syömisen suhteen valinnan mahdollisuutta, syyllisyys lievittyy ja syömishäiriöajatukset vähenevät. Yhdysvaltojen kansallisissa syömishäiriöiden hoitosuosituksissa (American Psychiatric Association 2006) mainitaan, että gastrostooma
käyttö, kuten myös letkuravitsemus ja parenteraalinen ravitsemus ovat kyseenalaisia ravitsemushoitokeinoja, sillä vaikka niiden avulla saadaan lisättyä painoa, ei niiden hyödyntäminen auta nälän ja kylläisyyden viestien oppimisessa ja normaalin syömisen opettelussa.
Painon seuranta
Ravitsemuksen näkökulma keskittyi hoitokeinoihin painonlisäyksen takaamiseksi, mikä oli yksi tutkimusten heikkouksista. Toipumista mitattiin ainoastaan painon suurenemisella eikä yhtä tutkimusta (Findlay ym. 2011) lukuun ottamatta muita keskeisiä toipumista kuvaavia seikkoja, kuten tavanomaisen syömisen palautumista, kuukautisten palaamista ja luustoterveyttä huomioitu. Paranemista pitkällä aikavälillä ei myöskään seurattu. Muiden toipumisesta kertovien seikkojen huomioiminen on tärkeää, sillä painokeskeisyys voi ylläpitää syömishäiriöoireilua. Punnitsemisen tiheys vaihteli jokapäiväisestä punnituksesta (Leclerc ym.
2013, Tamura ym. 2015) kahteen viikoittaiseen kertaan (Whitelaw ym. 2010). Suomalaisissa Käypä hoito -suosituksissa (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014) painon punnitsemisessa riittävä tiheys on 1−2 kertaa viikossa. Päivittäinen punnitus korostaa liikaa painon merkitystä toipumisessa. Niissä tutkimuksissa, joissa painon punnitsemien raportoitiin tarkemmin, ei mainittu, saiko potilas nähdä painoaan. Suomalaisissa ja ruotsalaisissa hoitosuosituksissa suositellaan, ettei painoa näytetä potilaalle. Toisaalta hoidon edetessä painotiedon hyväksyminen tukee paranemista.
Energian tarpeen arviointi
Potilaan energian tarpeen arvioinnissa voidaan käyttää kertoimia painokiloa kohden tai erilaisia lepoenergiankulutusta arvioivia laskukaavoja. Luotettavin keino arvioida energiantarvetta on mitata lepoenergiankulutus epäsuoralla kalorimetrilla. Useimmat kaavat (Fleisch-, Harris-Benedict-, FAO- ja Schofield-HW-kaavat) yliarvioivat 10 % potilaan energiantarpeen. Kaavoja käytettäessä on huomioitava, että niiden perusteella voidaan yliarvioida potilaan energiantarve ja tällöin myös erityisesti alipainoisen potilaan refeeding-oireyhtymän riski kasvaa. Kaavoille vaihtoehtoinen keino arvioida potilaan energiantarvetta on yhdysvaltalaisten hoitosuositusten (American Psychiatric Association 2006) mukainen kerroin, joka on 30-40 kcal/kg/vrk hoidon alussa ja 70-100 kcal/kg/vrk painonlisäyksen aikana. Energiantarpeen arvioinnissa voi olla
järkevintä käyttää sekä kerrointa että laskukaavaa ja arvioida molempien perusteella sopiva energiantarve. Epäsuora kalorimetri olisi hyödyllinen työkalu laihuushäiriöpotilaiden hoidossa, mutta niiden käyttöä rajoittaa laitteen saatavuus.
Täydennyksen tarve
Erilaisille täydennysravintovalmisteille sekä vitamiini- ja kivennäisainevalmisteille on tarve syömishäiriöiden ravitsemushoidossa, mutta käytännöt niiden käytössä ja myös hoitosuositukset poikkeavat niiden käytön ohjeistuksessa. Käytännöt australialaisten ravitsemusterapeuttien välillä täydennyksien käytössä vaihtelivat (Rocks ym. 2014a).
Vitamiini- ja kivenännäisainevalmisteista monivitamiini-, tiamiini- ja fosfaattivalmisteet olivat eniten käytettyjä ja täydennysravintovalmisteita käytettiin tarvittaessa. Kanadalaisessa hoitokäytännössä käytettiin kalsium-, D-vitamiini- ja monivitamiinitäydennyksiä (Leclerc ym.
2013). Suomalaisissa ja kansainvälisissä hoitosuosituksissa suositellaan kalsiumlisän ja D-vitamiinilisän käyttöä. Muiden täydennysten käytön suosituksissa on eroja. Esimerkiksi sinkkiä sisältävän monivitamiinivalmisteen edullisesta vaikutuksesta painon suurenemiseen on maininta amerikkalaisissa hoitosuosituksissa (American Psychiatric Association 2006), kun taas Iso-Britannian hoitosuosituksissa (Eating Disorders: NICE guidelines 2004) sinkin vaikutusta ei pidetä merkittävänä. Kansainvälisissä hoitosuosituksissa annetaan ohjeistuksia refeeding-oireyhtymän yhteydessä ilmenevien matalien elektrolyyttiarvojen korjaamiseen.
Fosfaattitäydennystä käytettiin myös hypofosfatemian ennaltaehkäisyssä (Whitelaw ym. 2010, Agostino ym. 2013).
Ohjausmenetelmät
Syömishäiriöiden ravitsemushoito on asiakaslähtöistä ja ravitsemusohjauksessa ravitsemusterapeutin tehtävänä on voimaannuttaa potilasta ja ohjata potilasta itsehoitoon.
Aterian aikana toteutetussa tukiterapiassa osoitettiin empatiaa ja ymmärrystä, jotka ovat myös motivoivan haastattelun keskeisiä periaatteita (Couturier ja Mahmood 2009).
Ravitsemusterapeutti voi ohjaustyössään hyödyntää motivoivan haastattelun periaatteita ja menetelmiä potilaan muutosvaihe huomioiden. Täydentävällä tiedonhaulla selvitettiin, mitä syömiskäyttäytymisen muuttamiseen ohjaavia vuorovaikutuksellisia menetelmiä ravitsemushoidossa on tutkittu. Tiedonhaun tuloksena ei kuitenkaan löydetty yhtään sisäänotto- ja poissulkukriteereitä täyttävää tutkimusta. Tutkimuksia vuorovaikutuksellisuudesta ravitsemustieteen näkökulmasta syömishäiriöiden hoidossa ei siis ole tehty, vaikka
menetelmistä. Erityisesti lapset ja nuoret voisivat hyötyä Ruotsissa kehitetyn Mandometer- laiteen (AB Mando 2016) käytöstä aterian aikana. Laitteen avulla voidaan opetella nälän ja kylläisyyden viestien tunnistamista.