Tutkimusmenetelmänä tässä työssä oli systemaattinen kirjallisuuskatsaus.
Kirjallisuuskatsauksen avulla voidaan koota yhteen tutkimustietoa rajatusta aiheesta ja samalla muodostaa käsitys olemassa olevan tutkimustiedon määrästä, sen sisällöstä ja käytetyistä menetelmistä (Johansson 2007). Systemaattinen kirjallisuuskatsaus on sekundaaritutkimus, jossa tutkitaan tiettynä aikana julkaistuja, tarkasti valikoituja ja rajattuja tutkimuksia.
Huomioitavaa on, että kirjallisuuskatsauksen tarkoitus voi vaikuttaa olennaisesti siihen sisällytettävään tutkimusaineistoon (Egger ym. 2001, Burns & Grove 2005). Pääasiassa systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen sisällytetään satunnaistettuja, kontrolloituja vaikuttavuustutkimuksia (randomized controlled trial), mutta kvalitatiivisia tutkimuksia voidaan myös tarkastella ja arvioida (Murphy ym. 1998). Systemaattisilla kirjallisuuskatsauksilla voidaan osoittaa puutteellinen tutkimusnäyttö ja tunnistaa alueet, joilla lisätutkimus on tarpeen (Egger ym. 2001).
Systemaattinen kirjallisuuskatsaus eroaa muista kirjallisuuskatsauksista siten, että siinä on erityisen tarkka tutkimusten valinta-, analysointi- ja syntetisointiprosessi (Johansson 2007).
Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tekeminen voidaankin jakaa kolmeen vaiheeseen:
katsauksen suunnitteluun, katsauksen tekemiseen hakuineen, analysointeineen ja synteeseineen sekä katsauksen raportointiin (Kuva 2) (Greener ja Grimshaw 1996, Petticrew 2001, Khan ym.
2003, Centre for reviews and dissemination 2008). Suunnitteluvaiheessa määritellään katsauksen tarve ja tehdään tutkimussuunnitelma, johon sisältyy 1-3 tutkimuskysymystä.
Seuraavaksi valitaan menetelmät eli määritetään hakutermit ja valitaan tietokannat. Myös manuaalista tiedonhakua eli käsihakua tarvitaan katsauksen kattavuuden takaamiseksi (Greener ja Grimshaw 1996, Khan ym. 2003). Suunnitteluvaiheessa laaditaan myös sisäänotto- ja poissulkukriteerit, joiden perusteella tutkimukset valitaan. Ne voivat kohdistua 1) tutkimuksen kohdejoukkoon, 2) interventioon, 3) tuloksiin tai 4) tutkimusasetelmaan (Petticrew 2001, Khan ym. 2003, Centre for reviews and dissemination 2008). Myös tutkimusten laadun arviointi on tärkeä osa systemaattista kirjallisuuskatsausta ja tässä voidaan käyttää erilaisia mittareita ja kriteeristöjä apuna (Johansson 2007).
Toisessa vaiheessa valikoidaan katsaukseen mukaan otettavat tutkimukset, analysoidaan ne tutkimuskysymysten ja laadukkuuden mukaan sekä muodostetaan yleiskuva tutkimusten tuloksista (Greener ja Grimshaw 1996, Petticrew 2001, Khan ym. 2003, Centre for reviews and dissemination 2008). Katsauksen onnistuminen ja tulosten relevanttiuden osoittaminen vaativat kaikkien vaiheiden tarkkaa kirjaamista. Viimeisessä vaiheessa eli raportointivaiheessa esitetään katsauksen tulokset ja tehdään johtopäätökset. Luotettavan systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tekemiseen tarvitaan kahden tutkijan yhteistyötä (Petticrew 2001, Khan ym. 2003). Pro gradu -tutkielmassa tutkielman tekijän lisäksi tutkijoina toimivat tutkielman ohjaajat. Lisäksi hakulauseiden laatimisessa oli apuna tiedonhaun asiantuntija.
Kuva 2. Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen kolme eri vaihetta (mukaeltu Greener ja Grimshaw 1996, Petticrew 2001, Khan ym. 2003, Centre for reviews and dissemination 2008).
1. Katsauksen suunnittelu
•tutkimussuunnitelma: 1-3 tutkimuskysymystä
•hakutermien määrittely
•tietokantojen valinta
•sisäänotto- ja poissulkukriteerien määrittely
2. Katsauksen tekeminen
•tutkimusten valikointi
•tutkimusten analysointi tutkimuskysymysten ja laadukkuuden mukaan
•yleiskuvan muodostaminen tutkimusten tuloksista
3. Katsauksen raportointi
•katsauksen tulosten esittäminen
•johtopäätösten tekeminen
Systemaattinen kirjallisuushaku toteutettiin vuoden 2015 lokakuussa PubMed-, Scopus ja CINAHL-tietokannoissa. Käytetty hakustrategia on esitetty liitteessä 3 ja hakuprosessia kuvaava vuokaavio kuvassa 3. Haussa käytettiin niin MeSH-asiasanoja kuin vapaita hakusanoja. MeSH-termien käyttö lisää haun luotettavuutta, mutta käyttämällä myös vapaita hakusanoja saadaan mukaan myös uusimmat tutkimusjulkaisut. PubMed-tietokannasta hakulauseilla saatiin tulokseksi 447 tutkimusjulkaisua, Scopus-tietokannasta 553 tutkimusjulkaisua ja CINAHL-tietokannasta 52 tutkimusjulkaisua. Yhteensä tutkimusjulkaisuja kaikista kolmesta tietokannasta löytyi siis 1052. Viitteiden hallinnointiin käytettiin RefWorks-viitteidenhallintaohjelmaa.
Tutkimusten kaksoiskappaleet poistettiin RefWorks-viitteidenhallintaohjelman avulla ennen tutkimusjulkaisujen karsimista sisäänotto- ja poissulkukriteerien perusteella.
Kaksoiskappaleella tarkoitetaan tutkimusjulkaisua, joka esiintyy tuloksissa kahteen tai useampaan kertaan. PubMed-haun, Scopus-haun ja CINAHL-haun tuloksissa tarkkoja kaksoiskappaleita oli yhteensä 203 ja niistä poistettiin 104 tutkimusjulkaisua. Jäljelle jäi 447 PubMed-, 458 Scopus- ja 43 CINAHL-tietokannan tutkimusjulkaisua. Jäljelle jääneistä tutkimusjulkaisuista poistettiin vielä kaksoiskappaleet, joiden viitteiden kirjoitusasu saattoi hieman poiketa, mutta jotka olivat samoja tutkimusjulkaisuja. Tällaisia kaksoiskappaleita oli 108 tutkimusjulkaisua, joista poistettiin 57 tutkimusjulkaisua. Poistojen jälkeen jäljelle jäi 446 PubMed-, 420 Scopus- ja 25 CINAHL-tietokannan tutkimusjulkaisua eli yhteensä 891 tutkimusjulkaisua.
Tulokseksi saadut 891 tutkimusjulkaisua karsittiin sisäänotto- ja poissulkukriteerien perusteella, jotka on esitetty taulukossa 2. Tulokseksi saaduista artikkeleista osa voitiin karsia jo otsikon perusteella, mikäli otsikko oli tarpeeksi informatiivinen. Pääasiassa karsinta tapahtui abstraktin eli tiivistelmän perusteella. Mikäli abstrakti ei antanut tarpeeksi selkeää kuvaa tutkimuksen sisällöstä, tutustuttiin myös kokotekstiin. PubMed-tietokannan tutkimuksista kokoteksti luettiin 38 tutkimusjulkaisusta, joista lopulta valittiin 6 tutkimusjulkaisua sisäänotto- ja poissulkukriteerien perusteella. Scopus-tietokannan tutkimuksista 21 tutkimusjulkaisun kokoteksti luettiin ja niistä valittiin yksi tutkimusjulkaisu kriteerien perusteella.
CINAHL-tietokannasta ei tutkittavia artikkeleita löytynyt. Manuaalisesti löydettyjä, kriteerit täyttäviä tutkimusjulkaisuja otettiin mukaan kolme.
Taulukko 2. Tutkimuksen sisäänotto- ja poissulkukriteerit.
Sisäänottokriteerit Poissulkukriteerit
Tutkittavat 8−18-vuotiaita lapsia tai nuoria Tutkittavien joukossa yli 18-vuotiaita Syömishäiriö diagnosoitu DSMV tai ICD10
-kriteereillä (tai vastaavilla vanhemmilla kriteeristöillä)
Ei syömishäiriödiagnoosia
Tutkimus koskee ravitsemushoitoa Lääkehoitoa ja psykoterapioita koskevat tutkimukset
Tutkimuksen julkaisukieli englanti Julkaisukielenä muun kieli kuin englanti RCT, kliininen koe, kontrolloitu kliininen koe Tapaustutkimus
Kuva 3. Hakuprosessia kuvaava vuokaavio.
PubMed-, Scopus- ja CINAHL-tietokannoista (n = 1052 tutkimusjulkaisua)
Kaksoiskappaleiden poiston jälkeen
(n = 891 tutkimusjulkaisua)
Tarkempaan tarkasteluun (n = 59 tutkimusjulkaisua)
Tutkittaviksi valitut
(n = 7 tutkimusjulkaisua) Manuaalisesti löydetyt (n = 3 tutkimusjulkaisua)
Analysoitavat (n = 10 tutkimusjulkaisua)
Tiedonhakua täydennettiin vuoden 2016 helmikuussa liitteessä 4 esitetyllä hakustrategialla.
Haulla selvitettiin, mitä syömiskäyttäytymisen muuttamiseen ohjaavia vuorovaikutuksellisia menetelmiä ravitsemushoidossa on tutkittu. Hakuun otettiin mukaan termit ”psychological treatment”, “solution-focused therapy”, “cognitive behavioral therapy”, “acceptance and commitment therapy”, “acceptance-based behavioral therapy”, “psychodynamic therapy”,
“mindful eating” ja “mindfulness”. Lisäksi ensimmäisestä hausta pois jäänyt termi
“rehabilitation” otettiin tähän hakuun mukaan. Tietokannoiksi valittiin PubMed-tietokannan lisäksi PsycINFO-tietokanta.
Hakulauseilla saatiin tulokseksi PubMed-tietokannasta 302 tutkimusjulkaisua ja PsycINFO-tietokannasta 123 tutkimusjulkaisua. Tutkimusjulkaisujen joukosta poistettiin kaksoiskappaleet ennen tutkimusjulkaisujen karsimista sisäänotto- ja poissulkukriteerien perusteella. PubMed-haun tuloksissa oli 80 kaksoiskappaletta ensimmäisen haun tulosten kanssa.
Kaksoiskappaleiden poiston jälkeen jäljelle jäi 262 tutkimusjulkaisua. PsycINFO-haun tuloksissa kaksoiskappaleita ensimmäisen haun sekä täydentävän PubMed-haun kanssa oli 90 tutkimusjulkaisua. Kaksoiskappaleiden poiston jälkeen jäljelle jäi 78 tutkimusjulkaisua.
Kaksoiskappaleiden poiston jälkeen tulokseksi saadut 340 tutkimusjulkaisua karsittiin sisäänotto- ja poissulkukriteerien perusteella (Taulukko 2). PubMed-tietokannasta haetuista tutkimusjulkaisuista yksikään ei täyttänyt sisäänottokriteereitä. Ainoastaan yhden tutkimusjulkaisun kohdalla tutustuttiin kokotekstiin, jotta voitiin varmistaa, ettei tutkimus täyttänyt kriteereitä. PsycINFO-tietokannasta haetuista tutkimusjulkaisuista neljään tutustuttiin tarkemmin. Yksi tutkimusjulkaisuista oli jo aiemmin manuaalisesti löytynyt julkaisu (Leclerc ym. 2013). Loput kolme tutkimusjulkaisua eivät täyttäneet sisäänottokriteereitä. Täydentävällä tiedonhaulla ei siis löytynyt yhtään kriteerit täyttävää julkaisua.
6 TULOKSET
Systemaattisen tiedonhaun tulokset on koottu taulukkoon 3. Tutkimuksista kuusi (Diamanti ym.
2008, Couturier ja Mahmood 2009, Whitelaw ym. 2010, Leclerc ym. 2013, Agostino ym. 2014, Nehring ym. 2014) oli retrospektiivisiä rekisteritutkimuksia, joissa tiedot kerättiin
potilaskertomuksista. Lisäksi kaksi tutkimusta oli tutkimusasetelmaltaan prospektiivisia (Cuerda ym. 2007, Tamura ym. 2015), yksi oli kyselytutkimus (Rocks ym. 2014a) ja yksi tapaussarjatutkimus (Findlay ym. 2011). Tutkimusten kesto vaihteli kolmen kuukauden ja kymmenen vuoden välillä. Tutkimukseen osallistujien määrä vaihteli seuraavasti: seitsemässä tutkimuksessa osallistujia oli alle 30 ja kolmessa tutkimuksessa osallistujia oli 165-208 (Diamanti ym. 2008, Agostino ym. 2013, Nehring ym. 2014). Valtaosa tutkimuksista koski tyttöjä: tyttöjen osuus tutkittavista vaihteli 76 % ja 100 % välillä. Yhdessä tutkimuksessa (Whitelaw ym. 2010) tutkittavien sukupuolta ei ollut raportoitu. Rocksin ja kollegoiden (2014a) kyselytutkimuksessa ei selvitetty haastateltujen ravitsemusterapeuttien potilaiden sukupuolijakaumaa.
Kaikki tutkimukset Findlayn ja kollegoiden (2011) tutkimusta lukuun ottamatta käsittelivät osastohoidossa olevien potilaiden ravitsemushoitoa. Kaikissa tutkimuksissa tutkittavat potilaat olivat laihuushäiriöpotilaita. Lisäksi Leclercin ja kollegoiden (2013) tutkimuksessa oli mukana rajoittavaa epätyypillistä syömishäiriötä sairastavia potilaita. Tutkimuksista kaksi (Whitelaw ym. 2010, Leclerc ym. 2013) käsitteli suun kautta tapahtuvaa ravitsemushoitoa, kaksi letkuravitsemusta (Agostino ym. 2013, Nehring ym. 2014) ja kaksi parenteraalista ravitsemusta (Diamanti ym. 2008, Tamura ym. 2015). Lisäksi yksittäiset tutkimukset käsittelivät gastrostooman käyttöä (Findlay ym. 2011), energiantarpeen arviointia (Cuerda ym. 2007), aterian aikana toteutettua tukiterapiaa (Couturier ja Mahmood 2009) sekä australialaisten ravitsemusterapeuttien ravitsemushoitokäytäntöjä (Rocks ym. 2014a).
Tutkimuksista seitsemän olivat menetelmällisesti melko yhteneväisiä (Taulukko 3). Niissä painon seuranta oli keskeistä ravitsemushoidon toteutumisen seurannassa. Lisäksi tutkimuksissa mitattiin biokemiallisia merkkiaineita, lisäsairauksien ja refeeding-syndrooman esiintymistä, toipumisastetta, sairaalassaoloaikaa ja hoidon uusiutumista. Kaikissa seitsemässä tutkimuksessa havaittiin painon lisäys ravitsemushoidon myötä. Positiivinen vaikutus painoon havaittiin niin suun kautta tapahtuvan ravitsemushoidon (Whitelaw ym. 2010, Leclerc ym.
2013), letkuravitsemuksen (Agostino ym. 2013, Nehring ym. 2014), parenteraalisen ravitsemuksen (Diamanti ym. 2008, Tamura ym. 2015) kuin gastrostooman käytönkin (Findlay ym. 2011) myötä. Parenteraalisen ravitsemuksen vaikuttavuutta arvioitiin myös biokemiallisilla merkkiaineilla (Tamura ym. 2015), joiden palaaminen viitealueilleen oli osoitus edistyneestä toipumisesta. Ainoastaan gastrostooman käytön yhteydessä seurattiin kuukautisten palaamista.
Aloitusenergiamäärä vaihteli suun kautta ravituilla ja letkuravituilla potilailla interventioryhmässä 1500−2200 kcal/vrk ja energiamäärän lisäykset olivat 200−250 kcal/vrk (Whitelaw ym. 2010, Agostino ym. 2013, Leclerc ym. 2013). Tavoiteltu energiamäärä (2500–
2700 kcal) saavutettiin 5–7 vuorokaudessa. Parenteraalisesti ravituilla potilailla aloitusenergiamäärä oli 500–1000 kcal/vrk (Tamura ym. 2015) tai energiamäärä laskettiin kertoimella 40–70 kcal/kg/vrk (Diamanti ym. 2008). Painoa seurattiin ennen aamupalaa virtsarakon tyhjentämisen jälkeen ja vaatteet yllä (Whitelaw ym. 2010, Leclerc ym. 2013).
Punnitsemisen tiheys vaihteli jokapäiväisestä punnituksesta (Leclerc ym. 2013, Tamura ym.
2015) kahteen viikoittaiseen kertaan (Whitelaw ym. 2010). Useimmissa tutkimuksissa ei painon seurantaa oltu raportoitu tarkemmin. Niissä tutkimuksissa, joissa painon punnitsemien raportoitiin tarkemmin, ei kuitenkaan ollut mainintaa siitä, saiko potilas nähdä painoaan.
Lepoenergiakulutusta mittaava tutkimus (Cuerda ym. 2007), aterian aikana toteutettua tukiterapiaa selvittävä tutkimus (Couturier ja Mahmood 2009) sekä kyselytutkimus ravitsemusterapeuttien hoitokäytännöistä (Rocks ym. 2014a) poikkesivat menetelmällisesti aiemmin mainituista seitsemästä muusta tutkimuksesta. Lepoenergiankulutuksen laskeminen erilaisilla kaavoilla yliarvioi lepoenergiankulutuksen verrattuna epäsuoralla kalorimetrillä mitattuun lukemaan. Fleisch-, Harris-Benedict-, FAO- ja Schofield-HW-kaavat yliarvioivat lepoenergiankulutuksen suuruuden 10 % liian suureksi yli 50 %:lla potilaista. Shebendachin kaava taas aliarvioi lepoenergiankulutuksen noin 21 %. Letkuravitsemuksen tarve väheni, kun ateriatukiterapia otettiin käyttöön hoitolaitoksessa (67 % vs. 11%). Painon lisäykseen tai sairaalassaoloaikaan letkuravitsemuksen väheneminen ei kuitenkaan vaikuttanut negatiivisesti.
Laihuushäiriön ravitsemushoitokäytännöt vaihtelivat eri ravitsemusterapeuttien kesken.
Laihuushäiriön ravitsemushoidon aloituksen energiamäärään aloituksessa vaihtelivat ja niihin vaikutti potilaan fysiologinen tarve. Runsasenergiaisia täydennysravintojuomia ja letkuravitsemusta käytettiin tarvittaessa ruoan lisänä energiatarpeen täyttämiseksi. Vitamiinien ja kivennäisaineiden määrääminen erosi eri hoitolaitosten välillä. Useimmiten käytettiin monivitamiineja, tiamiinia ja fosfaattia. Valtaosa (94 %) ravitsemusterapeuteista oli sitä mieltä, että nykyinen näyttä laihuushäiriön ravitsemushoidosta on riittämätöntä tai jokseenkin riittävää ohjaamaan käytännön työtä. (Taulukko 3)
(jatkuu) Taulukko 3. Tutkimuskooste: Lasten ja nuorten syömishäiriöiden ravitsemushoidon systemaattiseen kirjallisuuskatsaukseen sisällytetyt tutkimukset vuosilta 2005–2015.
Päätemuuttujat Keskeiset tutkimustulokset BMI hoidon lopussa (kg/m2)
Follikkelia stimuloivan hormonin (S-FSH) ja
luteinisoiva hormonin (S-LH) vasteiden suhde
Gonadotopiinitasojen ja
ruokahalun palautumisen suhde
Kokonaisbilirubiini (P-Bil)
Kokonaiskolesteroli (fP-Kol)
Alkalinen fosfataasi (P-AFOS)
Paino suureni keskimäärin 8 kg
Follikkelia stimuloivan hormonin vaste edelsi sekä luteinisoivan hormonin vastetta että ruokahalun palaamista
BMI (kg/m2): 16,3
(jatkuu)
tutkimusmaa Kesto SD
(Vaihteluväli) Sukupuoli BMI hoidon alussa (kg/m2)
Ravitsemushoidon toteutus BMI hoidon lopussa (kg/m2)
Nehring ym. 2014
Itse laaditut kyselyt
SIAB-S–kysely2)
SCL-90-R –kysely2)
Painoindeksi (BMI)
Suhteellinen riski (RR) letkuravitsemuksen ja
suboptimaalisen kasvun välillä
Suhteellinen riski letkuravitsemuksen ja laihuushäiriön jatkuvuuden välillä
Suhteellinen riski letkuravitsemuksen ja psykiatristen sairauksien esiintymisen välillä
Letkuravitsemuksella ei ole vaikutusta
laihuushäiriöpotilaiden kasvun paranemiseen
Letkuravitsemus ei lisää laihuushäiriön pysyvyyden rikiä
Letkuravitsemus ei lisää psykiatristen sairauksien esiintymisen riskiä BMI (kg/m2):
interventio 17,1
verrokki 17,4
Taulukko 3, jatkuu
Päätemuuttujat Keskeiset tutkimustulokset BMI hoidon lopussa (kg/m2)
Ruokavalion täydentäminen (täydennysravintovalmisteet, letkuravitsemus)
Vitamiini- ja
kivennäisainesuositukset
Tavoitepainon arviointi
Suositukset
Monivitamiini-, tiamiini- ja fosfaattivalmisteet
Lisäsairauksien ilmeneminen
Sairaalassaoloaika oli lyhempi letkuravituilla
(jatkuu)
tutkimusmaa Kesto SD
(Vaihteluväli) Sukupuoli BMI hoidon alussa (kg/m2)
Ravitsemushoidon toteutus BMI hoidon lopussa (kg/m2)
BMI (kg/m2): ruoka (kolme ateriakertaa) ja välipalat (kolme välipala-ateriaa)
1. vrk: 1000–1200 kcal/vrk
Energiansaannin lisäys 150 kcal/vrk
BMI (kg/m2) raportoimatta
Leclerc ym. 2013
BMI:n kokonaismuutos
Refeeding-oireyhtymän esiintyminen
Paino suureni keskimäärin 0,24 kg/vrk kahden viikon aikana ja 1,7 kg/vk
BMI:n kokonaismuutos kahden viikon jälkeen +6,3
%
Hypofosfatemiaa ilmeni yhdellä potilaalla BMI (kg/m2) raportoimatta
Taulukko 3, jatkuu
Päätemuuttujat Keskeiset tutkimustulokset BMI hoidon lopussa (kg/m2)
Psykososiaalinen toiminta (vuorovaikutus ikätoverien kanssa, aktiviteetit,
koulunkäynti)
Kuukautisten palaaminen
Kaikki potilaat saavuttivat normaalipainon
Psykososiaalinen toiminta kohentui kaikilla potilailla
Painonmuutokset kahden ensimmäisen viikon aikana
Seerumin fosfaattipitoisuus
Potilaiden paino suureni 2,6 kg kahden viikon aikana
Kolmannes (37 %) tutkittavista kärsi lievästä hypofostemiasta (S-Pi 0,80–1,10 mmol/l) BMI(kg/m2) raportoimatta
(jatkuu)
tutkimusmaa Kesto SD
(Vaihteluväli) Sukupuoli BMI hoidon alussa (kg/m2)
Ravitsemushoidon toteutus BMI hoidon lopussa (kg/m2)
1. vrk: 1900–2200
Letkuravitsemuksen käyttö
Paino
Painon lisäyksen nopeus
Sairaalassaoloaika
Hoidon uusiutuminen
Letkuravitsemuksen käyttö väheni terapian
aloittamisen jälkeen (67 % vs. 11 %, p<0.02)
Sairaalassaoloajassa, painonmuutoksissa, hoidon uusiutumisessa ei eroja
BMI (kg/m2) raportoimatta
Taulukko 3, jatkuu
Päätemuuttujat Keskeiset tutkimustulokset BMI hoidon lopussa (kg/m2)
Painonlisäys sairaalahoidon aikana
Rasvaton kudos (FFM)
Energiansaanti
Sairaalahoidon uusiutuminen
Toipumisaste
Lisäsairauksia oli
enemmän parenteraalisesti ravituilla potilailla
BMI (kg/m2):
interventio 15,6
verrokki 16,3
1)Laihuushäiriön diagnosointi GOS-kriteereitä käyttäen: Määrätietoinen laihduttaminen esim. ruoan välttämisen, itseaiheutetun oksentamisen, liiallisen liikunnan tai laksatiivien väärinkäytön avulla;
poikkeava käsitys painosta ja/tai ulkomuodosta sekä sairaalloinen kiinnostus painosta ja/tai ulkomuodosta (Nicholls ym. 2000).
2) SIAB-S-kysely = laihuushäiriön oireiden esiintymiskysely (The Structured Inventory for Anorexic and Bulimic Eating Disorders), SCL-90-R-kysely = mielenterveyshäiriöiden oireiden esiintymiskysely (Hopkins Symptom Checklist)
3)Fleisch: Fleisch taulukon kerroin (kcal/m2/h) x BS x 24.
Harris-Benedict: REE = 655 + 9.6W + 1.8H – 4.7A.
FAO (10–18 vuotiaat): REE = 12.2W + 746.
Schofield-HW (10–18 vuotiaat): REE = 8.4W + 4.5H + 200.
Schebendach: REE = 1.84 x REE (Harris-Benedict) – 1435.
W= paino (weight), kg; H= pituus (height), cm; A= ikä (age), v; BS= kehon pinta-ala (body surface), m2; REE=lepoaineenvaihdunta (resting energy expenditure).
tutkimusmaa Kesto SD
(Vaihteluväli) Sukupuoli BMI hoidon alussa (kg/m2)
Ravitsemushoidon toteutus BMI hoidon lopussa (kg/m2)
Cuerda ym. 2007
Painoindeksi (BMI)
Lepoenergiankulutus (REE)
Rasvaton kudos (FFM)
Kaikki laskentakaavat Schebendachin kaavaa lukuun ottamatta yliarvioivat
lepoenergiankulutuksen BMI (kg/m2): 17,9
7 POHDINTA
Systemaattisen tiedonhaun tuloksena löydettiin kymmenen lasten ja nuorten syömishäiriöiden ravitsemushoitoa käsittelevää tutkimusta. Tutkimukset painottuivat osastohoidossa olevien laihuushäiriöitä sairastavien tyttöjen ravitsemushoitoon. Ravitsemuksen näkökulma keskittyi pääasiassa keinoihin painon lisäyksen takaamiseksi; painon lisäys saatiin aikaan niin suun kautta (Whitelaw ym. 2010, Leclerc ym. 2013), letkuravitsemuksella (Agostino ym. 2013, Nehring ym. 2014) kuin parenteraalisesti (Diamanti ym. 2008, Tamura ym. 2015). Myös gastrostoomaa käytettiin keinona lisätä painoa (Findlay ym. 2011). Toipumisesta kertovina merkkeinä olivat painon suurenemisen lisäksi muun muassa biokemiallisten merkkiaineiden (mm. P-AFOS) palaaminen viitealueilleen (Tamura ym. 2015). Lepoenergiankulutuksen arvioinnissa käytetyt kaavat yhtä kaavaa lukuun ottamatta yliarvioivat (10 %) potilaan energian tarpeen epäsuoralla kalorimetrilla mitattuun lukemaan verrattuna (Cuerda ym. 2007). Aterian aikana toteutettu tukiterapia taas vähensi letkuravitsemuksen tarvetta (Couturier ja Mahmood 2009). Käytännöt eri ravitsemusterapeuttien kesken laihuushäiriöpotilaan ravitsemushoidossa vaihtelivat ja ravitsemusterapeutit kokivat, että nykyinen tutkimusnäyttö on riittämätöntä ohjaamaan käytännön työtä (Rocks ym. 2014a).
7.1 Menetelmälliset näkökohdat
Systemaattinen kirjallisuuskatsaus
Systemaattisen kirjallisuuskatsauksessa löydettiin 891 tutkimusjulkaisua ja lopulta sisäänotto- ja poissulkukriteerit täyttäviä tutkimuksia löydettiin kymmenen. Kriteereinä oli, että tutkittavat olivat 8–18-vuotiaita lapsia ja nuoria, joilla oli diagnosoitu syömishäiriö DSM-V - tai ICD-10 -kriteereillä, tutkimus koski ravitsemushoitoa, tutkimuksen julkaisukieli oli englanti ja tutkimus oli satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus, kliininen koe tai kontrolloitu kliininen koe. Kriteerit täyttäneitä tutkimuksia löytyi siis lopulta hyvin vähän (vajaa 1 %). Tutkimusten vähäistä määrää selittävät monet tekijät. Yksi merkittävä tekijä oli tämän tutkimuksen sisäänottokriteerinä ollut ikäkriteeri (8−18-vuotiaat), joka rajasi katsaukseen otettavaa aineistoa merkittävästi. Useissa tutkimuksissa mukana oli tutkittavia nuorista aikuisiin, eikä näitä tutkimuksia otettu mukaan, sillä niissä ei pystytty tarkastelemaan erikseen iältään 18. ikävuoden alittavia ja sen ylittäviä tutkittavia henkilöitä. Aineiston rajaaminen iän perusteella oli kuitenkin tässä tutkimuksessa keskeisin kriteeri, sillä katsauksessa haluttiin perehtyä nimenomaan lasten
ravitsemushoitoa on tutkittu, mutta tulokset on julkaistu muulla kielellä kuin englanniksi.
Monissa hoitolaitoksissa on käytössä erilaisia vakiintuneita käytäntöjä, mutta niistä ei julkaista tutkimuksia. Lisäksi tulokseen voi vaikuttaa julkaisuharha, sillä tieteellisissä julkaisuissa ei julkaista niin kutsuttuja ”nollatutkimuksia”.
Ravitsemushoitotutkimuksen toteuttamiseen liittyy haasteita, jotka selittävät myös tutkimusten vähäistä määrää. Satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia syömishäiriöiden ravitsemushoidosta ei ole tehty, sillä käytännössä tällaiset tutkimukset eivät ole eettisistä syistä toteuttamiskelpoisia. Esimerkiksi letkuravitsemuksen vaikuttavuuden osoittamiseksi tulisi tehdä satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa verrattaisiin vakavasti aliravittuja potilaita, jotka satunnaistettaisiin letkuravitsemuksen käyttöön. Myös suuremman energiamäärän käyttämisestä ravitsemushoidon aloituksessa olisi tarve tehdä satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus, jotta sen turvallisuudesta voitaisiin tehdä johtopäätöksiä. Tällaisia tutkimuksia ei voitaisi kuitenkaan eettisistä syistä toteuttaa.
Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen luotettavuuden kannalta on tärkeää, että katsauksen tekemiseen osallistuu vähintään kaksi tutkijaa. Opinnäytetyössä kahden tutkijan mukana olo ei kuitenkaan ole mahdollista. Tässä tutkielmassa ohjaajat toimivat myös tutkijoina, mutta käytännössä tiedonhaun tuloksena saatujen tutkimusjulkaisujen karsiminen sisäänotto- ja poissulkukriteerien perusteella oli opinnäytetyön tekijän vastuulla. Tämä vähentää tutkimuksen luotettavuutta. Toisaalta hakustrategian luomisessa auttoi tiedonhaun asiantuntija, mikä lisää tutkimuksen luotettavuutta.
Tutkimusten menetelmälliset heikkoudet
Systemaattisen tiedonhaun tuloksena löydetyt tutkimukset olivat menetelmällisesti heikkoja ja niiden tulokset ovat siksi huonosti yleistettävissä. Tutkimuksien heikkouksia olivat retrospektiivinen tutkimusasetelma, pieni otoskoko sekä verrokkiryhmän ja seuranta-ajan puuttuminen. Valtaosassa (70 %) tutkimuksista otoskoko oli alle 30 ja siten liian pieni, jotta niiden perusteella voitaisiin tehdä yleistyksiä. Yli puolet (60 %) tutkimuksista oli tutkimusasetelmaltaan retrospektiivisiä, jolloin verrokkiryhmää ei ollut satunnaistettu. Lisäksi kahdesta tutkimuksesta puuttui verrokkiryhmä kokonaan (Leclerc ym. 2013, Tamura ym.
2015). Yksi tutkimus oli tapaussarjatutkimus (Findlay ym. 2011), jonka perusteella ei voida tehdä yleistyksiä heikon tutkimusasetelman vuoksi.
Aineiston edustavuus
Tutkimukset koskivat pääasiassa osastohoidossa olevia laihuushäiriötä sairastavia tyttöjä.
Tutkimuksen toteuttaminen osastohoidossa olevilla potilailla on helpompi toteuttaa kuin avohoidossa olevilla potilailla, mikä voi selittää tutkimuksen puutetta jälkimmäisenä mainituilla. Suomalaisissa Käypä hoito -suosituksissa (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014) suositellaan, että syömishäiriöiden hoito toteutetaan ensisijaisesti avohoitona ja osastohoito tulee kyseeseen vasta, kun potilaan BMI on alle 11−13 kg/m2 tai kun paino on alle 70 % pituudenmukaisesta keskipainosta. Valtaosa syömishäiriötä sairastavista potilaista hoidetaan siis avohoidossa, mutta tutkimusta avohoidossa olevien syömishäiriöpotilaiden ravitsemushoidosta ei ole tehty. Avohoitopotilaiden ravitsemushoitoa on siis tarve tutkia.
Ravitsemustutkimusten keskittyminen ainoastaan laihuushäiriöön selittyy sillä, että painon lisäys ravitsemushoidon keinoin on siinä keskeisessä roolissa, toisin kuin ahmimis- tai ahmintahäiriössä. Syömishäiriöt ovat erityisesti nuorilla tytöillä esiintyviä mielenterveydenhäiriöitä, mikä selittää tutkimuksen painottumisen pääasiassa tyttöihin. Viime aikoina on kuitenkin ollut keskustelua syömishäiriöiden yleistymisestä myös pojilla ja miehillä.
7.2 Ravitsemushoidon toteuttamismenetelmät
Kymmenestä hyväksytystä tutkimuksesta seitsemässä havaittiin painon lisäys ravitsemushoidon myötä. Keinoina käytetiin suun kautta tapahtuvaa ravitsemushoitoa, letkuravitsemusta, parenteraalista ravitsemusta ja gastrostoomaa. Kolmessa muussa tutkimuksessa havaittiin, että lepoenergiankulutusta arvioivat kaavat yliarvioivat (10 %) energian tarpeen, aterian aikana toteutettu tukiterapia vähensi letkuravitsemuksen tarvetta ja australialaisten ravitsemusterapeuttien ravitsemushoitokäytännöt laihuushäiriön hoidossa vaihtelivat.
Tutkimuksissa esille tulleita aloitusenergiamääriä ja energiamäärän lisäyksiä, ravitsemushoidon toteutuskeinoja, painon seurantaa, energiantarpeen arviointia, täydennysten tarvetta sekä ohjausmenetelmiä verrataan kansallisiin ja kansainvälisiin syömishäiriöiden hoitosuosituksiin, jotka pohjautuvat viimeisimpään tutkimustietoon.
Aloitusenergiamäärä ja energiamäärän lisäykset olivat yhtä tutkimusta (Whitelaw ym. 2010) lukuun ottamatta hoitosuositusten mukaisia painottuen kuitenkin suosituksen ylärajaan.
Kyseisessä tutkimuksessa kyseenalaistettiin konservatiivinen lähestymistapa ravitsemushoidon aloituksessa. Siinä aloitusenergiamäärä (1900–2200 kcal) poikkesi amerikkalaisten hoitosuositusten mukaisesta energiamäärästä (1000–1600 kcal/vrk) merkittävästi. Nykyiset suositukset ja käytännöt ohjaavat varovaisuuteen refeeding-oireyhtymän välttämiseksi, mutta tutkimuksen perusteella aloitusenergiamäärä voisi olla nykyisiä suosituksia suurempi niillä potilailla, joiden paino on yli 68 % ihannepainosta. Parenteraalisessa ravitsemushoidossa aloitusenergiamäärät olivat yleisen käytännön mukaisesti hieman suositusta pienempiä.
Ravitsemushoidon toteutus
Ravitsemushoito toteutettiin niin suun kautta, letkuravitsemuksella, parenteraalisesti kuin gastrostooman avulla (Diamanti ym. 2008, Whitelaw ym. 2010, Findlay ym. 2011, Agostino ym. 2013, Leclerc ym. 2013, Nehring ym. 2014, Tamura ym. 2015). Suun kautta toteutettu hoitokäytäntöjen mukainen ravitsemushoito havaittiin turvalliseksi ja vaikuttavaksi keinoksi lisätä painoa (Leclerc ym. 2013). Ravitsemushoito suun kautta tavallista ruokaa ja täydennysravintojuomia käyttäen on myös nykyisten suositusten mukaan ensisijainen keino painon suurenemiseen. Myös nykyisiä suosituksia suurempi energiamäärä ravitsemushoidon aloituksessa todettiin turvalliseksi, kun kyseessä ei ollut vakavasti aliravittu potilas (paino < 68
% ihannepainosta) (Whitelaw ym. 2010). Tulokseen on kuitenkin suhtauduttava kriittisesti, sillä mainitut energiamäärät perustuivat potilaille annettuihin suosituksiin, eikä tutkimuksessa varmistettu, mitä potilaat oikeasti söivät. Yksi keino tähän olisi ollut valokuvaus.
Tutkimuksessa ei myöskään otettu huomioon kompensaatiokäyttäytymistä (tyhjentäytyminen tai laksatiivien käyttö), fosfaattitäydennykseen sitoutumista, pakkoliikkumista tai veden tankkausta.
Letkuravitsemus havaittiin myös vaikuttavaksi keinoksi nostaa painoa (Agostino ym. 2013, Nehring ym. 2014). Letkuravitsemus aloitettiin hieman suositusten mukaista energiamäärää suuremmalla energiamäärällä (1500−1800 kcal/vrk), sillä käytössä oli kohtuullisesti hiilihydraatteja (44 E%) sisältävä valmiste ja normaalia seerumin fosfaattipitoisuutta pidettiin yllä (Agostino ym. 2013). Tutkijat pohtivat, että jos letkuravitsemus olisi rutiininomaisesti osa
hoitoa, siltä häviäisi merkitys rankaisukeinona. Tällöin myös sairaalassaoloaika lyhenisi ja terveydenhuollolle tulisi pienemmät kustannukset. Letkuravitsemuksen käyttäminen syömishäiriöpotilaan hoidossa on kuitenkin aina psykologisesti ja fysiologisesti haastavaa.
Letkuravitsemuksen yhteydessä ilmenee monia ruoansulatuskanavan oireita (mm.
täydenolontunne, mahalaukun tyhjentymisen viivästyminen) (Diamanti ym. 2008).
Letkuravitsemus on myös menetelmällisesti ja ulkonäöllisesti epämiellyttävä keino ja se voi heikentää yhteistyötä potilaan ja hoitohenkilön välillä. Lisäksi letkuravitsemuksen käyttöä on pidetty passiivisena keinona palauttaa paino, sillä paraneminen tapahtuu vasta syömisen normalisoitumisen myötä (Couturier ja Mahmood 2009). Nykyisten suositusten (Eating Disorders: NICE guidelines 2004, American Psychiatric Association 2006, Stockholms läns landsting 2009, Hay ym. 2014, Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014), mukaan letkuravitsemusta harkitaan yleensä vain, jos syöminen ja juominen suun kautta ei onnistu tai jos potilas on vakavassa aliravitsemustilassa.
Parenteraalinen ravitsemus oli suun kautta tapahtuvan ravitsemushoidon ja letkuravitsemuksen tavoin turvallinen ja vaikuttava keino nostaa painoa (Diamanti ym. 2008, Tamura ym. 2015).
Tutkijat perustelivat parenteraalisen ravitsemuksen käyttämistä sillä, että sen avulla vältetään monet letkuravitsemuksen haitat, kuten ruoansulatuskanavan oireet (Diamanti ym. 2008).
Kansallisissa ja kansainvälisissä hoitosuosituksissa ei kuitenkaan suositella parenteraalisen ravitsemuksen rutiininomaista käyttöä ravitsemushoidossa. Parenteraaliseen ravitsemukseen liittyy aina riski erilaisille lisäsairauksille (Diamanti ym. 2008) ja suurentunut infektioriski (Michihata ym. 2014). Parenteraalisen ravitsemuksen yhteydessä toipumista mitattiin painon lisäksi erilaisilla biokemiallisilla merkkiaineilla (mm. P-AFOS), joiden palaaminen viitealueilleen oli osoitus edistyneestä toipumisesta (Diamanti ym. 2008). Toipumista olisi kuitenkin tarpeen arvioida myös muilla mittareilla, kuten kuukautisten palaamisella ja luustoterveyden arvioinnilla.
Yhdessä tutkimuksessa (Findlay ym. 2011) ravitsemushoitokeinona käytettiin gastrostoomaa.
Ravitsemusavanteen positiiviset vaikutukset johtuivat siitä, että potilaalla oli mahdollisuus luovuttaa syömisen hallinta muille. Tämä ilmiö on usein nähtävissä osastohoidossa; kun
Ravitsemusavanteen positiiviset vaikutukset johtuivat siitä, että potilaalla oli mahdollisuus luovuttaa syömisen hallinta muille. Tämä ilmiö on usein nähtävissä osastohoidossa; kun