PSYKOTERAPIAN VAIKUTTAVUUS JA PSYKOTERAPEUTIN SUBJEKTIPOSITIO
Psykoterapeuttien haastattelupuheen diskurssianalyyttinen tarkastelu
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Filosofinen tiedekunta Kasvatustieteiden ja psykologian osasto
Psykologian oppiaine Pro gradu -tutkielma Kirsi Marttila 246939
Filosofinen tiedekunta Kasvatustieteiden ja psykologian osasto Tekijä
Kirsi Marttila Työn nimi
Psykoterapian vaikuttavuus ja psykoterapeutin subjektipositio: psykoterapeuttien haastattelupuheen diskurssianalyyttinen tarkastelu
Pääaine Työn laji Päivämäärä Sivumäärä
psykologia Pro gradu -tutkielma Sivuainetutkielma Kandidaatin tutkielma Aineopintojen tutkielma
x 31.08.2016 39 sivua + liitteet -
- -
Tiivistelmä
Tämä pro gradu –tutkielma tarkasteli psykoterapian vaikuttavuuden rakentumista psykoterapeuttien haastattelupuheessa. Tutkielmassa selvitettiin millaisia diskurssityyppejä psykoterapeutit hyödyntävät psykoterapiasta ja sen vaikuttavuudesta puhuessaan, millaisia subjektipositioita nämä diskurssityypit psykoterapeutille tuottavat sekä valtasuhteita, joita erilaiset subjektipositiot heijastavat.
Tutkimuksen aineisto koostui kymmenestä Kela-korvattavaa aikuisten yksilöpsykoterapiaa tarjoavan psykoterapeutin teemahaastattelusta. Haastatelluista kolme edusti kognitiivista, kolme psykodynaamista ja neljä ratkaisukeskeistä terapiasuuntausta. Tutkimusaineistoa analysoitiin diskurssianalyyttisesti.
Haastattelupuheesta tunnistettiin viisi erilaista diskurssityyppiä. Psykoterapia kuntoutuksena – diskurssityyppi konstruoi psykoterapian kuntoukseksi, työ- ja opiskelukyvyn paranemisen psykoterapian tavoitelluksi vaikutukseksi, ja terapeutin subjektipositioksi kuntouttajan position. Psykoterapia ihmisten auttamisena –diskurssityypissä psykoterapia jäsentyi auttamisena, jonka tavoitteena oli kärsimyksen lievittäminen sekä tyytyväisyyden ja onnellisuuden lisääminen. Terapeutin subjektipositioksi jäsentyi välittävän, aidosti kiinnostuneen auttajan positio, josta käsin mahdollistui kuulluksi ja ymmärretyksi tulemisen kokemus. Psykoterapia merkitysten muutoksena ja itsereflektioon opettamisena –diskurssityyppi kytkeytyi kognitiivisten terapeuttien puheeseen. Psykoterapia rakentui merkityksenmuutosprosessiksi, jossa terapeutin subjektipositiona oli tiedon jakajan ja itsereflektion opettajan positio, merkiten asiantuntijavaltaa asiakkaaseen nähden. Psykoterapia persoonallisuuden muutoksen mahdollistamisena –diskurssityyppiä esiintyi psykodynaamisten terapeuttien puheessa. Psykoterapia rakentui tiedostamattoman mielenmaailman tarkasteluksi, jonka tavoitteena on persoonallisuuden muutos. Terapeutin subjektipositioksi jäsentyi tulkitsijan ja muutoksen puitteiden rakentajan ja ylläpitäjän positio, ilmentäen asiantuntijavaltaa.
Psykoterapia ratkaisujen etsimisenä ja positiivisen näkökulman tarjoamisena –diskurssityyppiä esiintyi ratkaisukeskeisten terapeuttien puheessa. Psykoterapia rakentui ratkaisujen ja positiivisen näkökulman etsimiseksi, jossa terapeutin positiona oli etsimisessä tukijan sekä positiivisen näkökulman tarjoajan tehtävä.
Subjektipositio heijasti asiantuntijavaltaa terapia-asiakkaaseen nähden.
Tutkimus toi esille psykoterapian ja sen vaikuttavuuden konstruoitumisen useiden erilaisten merkityssysteemien kautta. Erilaiset diskurssityypit tuottavat psykoterapeutille erilaisia subjektipositioita sekä heijastavat erilaisia valtasuhteita terapeutin ja asiakkaan välillä. Eri psykoterapiasuuntaukset konstruoivat psykoterapeutin asiantuntijuutta eri tavoin.
Avainsanat: psykoterapia, psykoterapeutti, diskurssianalyysi
Philosophical Faculty School of Educational Sciences and Psychology Author(s)
Kirsi Marttila Title
The effectiveness of psychotherapy and the therapist’s subject position: a discourse analytic examination of interview speech of psychotherapists
Main subject Level Date Number of pages
psychology Pro gradu -thesis Essay in minor studies
Bachelor studies Essay in special levels studies
x 31.08.2016 39 pages + appendixes
Abstract
This master's thesis examines the effectiveness of psychotherapy through interviews with psychotherapists and investigates the discourse types that psychotherapists use when speaking about psychotherapy and its effectiveness: What kinds of subject positions do these discourse types produce for psychotherapists? How do different subject positions affect the power relations?
The research data consisted of ten themed interviews with psychotherapists offering psychotherapy to adults in Kela-subsised therapy sessions. Of the interviewed therapists, three represented cognitive, three psychodynamic and four solution-oriented trends. The research material was analysed using discourse analysis.
Five different discourse types were detected in the research data. Rehabilitative psychotherapy discourse type constructs psychotherapy as rehabilitation and psychotherapist’s subject position as a rehabilitator.
Helping psychotherapy discourse type has the aim of alleviating human suffering and increasing contentment and happiness; the psychotherapist is caring and genuinely interested, allowing the patient to be heard and understood. Meaning changing psychotherapy discourse type constructs the psychotherapist as an educator and self-reflection teacher, having an expert authority over their client. Personality changing psychotherapy discourse type focuses on the unconscious mind, with the aim of changing the patient’s personality; the psychotherapist is an expert enabler and administrator of change. In solution-centred psychotherapy discouse type, the psychotherapist seeks solutions and positive viewpoints, with view to offer a supportive and positive perspective; the subject position reflects the psychotherapist’s expert authority over their client.
The study considered psychotherapy and its effectiveness through a number of meaning systems. Different discourse types produce a variety of subject positions for the psychotherapist and reflect the power relations between the therapist and their client. The different psychotherapy trends compliment the psychotherapist’s expertise in various ways.
Key words: psychotherapy, psychotherapist, discourse analysis
1 Johdanto ... 1
2 Tutkimuksen toteutus ... 12
2.1 Aineisto ja aineistonkeruu ... 12
2.2 Analyysi ... 14
3 Tulokset ... 17
3.1 Psykoterapia kuntoutuksena -diskurssityyppi ... 18
3.2 Psykoterapia ihmisten auttamisena –diskurssityyppi ... 19
3.3 Psykoterapia merkitysten muutoksena ja itsereflektioon opettamisena -diskurssityyppi ... 22
3.4 Psykoterapia persoonallisuuden muutoksen mahdollistamisena –diskurssityyppi ... 24
3.5 Psykoterapia ratkaisujen etsimisenä ja positiivisen näkökulman tarjoamisena – diskurssityyppi ... 27
4 Pohdinta ... 29
Lähteet ... 36
Liitteet ... 40
1 J
OHDANTOMaailman terveysjärjestön (WHO) määritelmän mukaan mielenterveys on hyvinvointia, jossa yksilö kykenee toteuttamaan mahdollisuuksiaan, selviytymään normaalista elämään kuuluvasta stressistä, työskentelemään tuottavasti ja antoisasti sekä antamaan panoksensa yhteisölle (WHO, 2016). Vaikka mielenterveysongelmat tämän määritelmän mukaisesti voidaan ymmärtää yksilön hyvinvoinnin heikkenemiseksi, on niiden laajemman mittakaavan merkitys nykyisin varsin hyvin tunnistettu. Mielenterveys on nostettu osaksi kestävän kehityksen agendaa Yhdistyneiden Kansakuntien yleiskokouksessa syyskuussa 2015 (WHO, 2016), ja kansallisia kehittämisohjelmia mielenterveystyön puitteissa on käynnistetty ympäri Eurooppaa (Euroopan komissio, 2016). Suomi on ollut eurooppalaisessa kontekstissa aktiivinen toimija mielenterveyskysymysten esiin nostamisessa (Leppo, 2004), ja mielenterveys ymmärretäänkin nykyisellään Suomen sosiaali- ja terveysministeriön linjauksissa erottamattomaksi osaksi kansanterveyttä (Lavikainen ym., 2004).
Siinä missä kansanterveydelliset syyt mielenterveyshäiriöiden hoidolle ja mielenterveyden edistämiselle liittyvät pitkälti taloudellisiin tekijöihin, yksilön ja hänen lähipiirinsä kannalta mielenterveys on arvokasta itsessään. Mielenterveysongelmat aiheuttavat yksilölle niin henkilökohtaista kärsimystä, toimintakyvyn laskua kuin sosiaalista leimautumistakin (Kring ym.
2011, 4-7). Mielenterveyttä voidaan kuitenkin edistää monin eri keinoin ja mielenterveyshäiriöitä hoitaa. Mielenterveyshäiriöiden hoidot jaetaan erilaisiin biologisiin ja psykososiaalisiin hoitoihin (Lönnqvist, 2014). Psykososiaalisiin hoitokeinoihin kuuluvan psykoterapian saatavuutta on Suomessa lisätty vuoden 2010 säädösten myötä (Finlex: Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista, 2016). Psykoterapialla tarkoitetaan terveydenhuollon piirissä tapahtuvaa ammatillista, tavoitteellista toimintaa, jonka tavoitteena on psyykkisen terveyden ja toimintakyvyn lisääminen sekä mielenterveyden häiriöiden poistaminen tai lieventäminen (Duodecim: konsensuslausuma, 2006). Kansaneläkelaitoksella (Kela) on tätä nykyä lakisääteinen velvollisuus sekä järjestää että korvata kuntoutuspsykoterapiaa. Kela:n korvaama aikuisten kuntoutuspsykoterapia voi olla yksilö-, ryhmä-, perhe-, tai paripsykoterapiaa, sekä kuvataideterapiaa (Kela: kuntoutuspsykoterapia, 2016a).
Yhteiskunnallinen panostus psykoterapioihin liittyy niiden osoitettuun tehoon hoitomuotona (Knekt ym. 2010). Koska yli yhdeksänkymmentä prosenttia Kela:n rahoittamista psykoterapioista on yksilöterapioita (Kela: raportti Kelasto-tietokannasta, 2016c), niiden merkitys on mittakaavaltaan laajin. Yksilöpsykoterapiat eivät kuitenkaan muodosta mitään yhtenäistä viitekehystä, vaan yksilöpsykoterapiaa tarjotaan erilaisten terapiasuuntausten puitteissa. Kela:n ylläpitämästä kuntoutuspsykoterapian palveluntuottajien luettelosta ilmenee, että aikuisten yksilöpsykoterapiaa tarjoavien psykoterapeuttien edustamat yleisimmät terapiasuuntaukset ovat psykodynaaminen (psykoanalyyttinen), kognitiivinen ja ratkaisukeskeinen terapia (Kela: Kuntoutuksen palvelutuottajien haku, 2016b). Vaikka erilaiset psykoterapiasuuntaukset ovatkin kuntoutusrahoituksen kannalta samassa asemassa, poikkeavat ne toisistaan monilta osin. Eroja psykoterapiasuuntausten välillä on niin teoreettisissa taustaoletuksissa, terapian tavoitteissa, terapiaprosessin sisällössä, terapiasuhteessa kuin terapeutin roolissakin.
Psykoanalyysia ja siihen kytkeytyviä erilaisia psykoanalyyttisia psykoterapioita voidaan yhdessä nimittää psykodynaamiseksi psykoterapiasuuntaukseksi. Kyseiset psykoterapiamuodot nivoutuvat Sigmund Freudin jo 1800-luvun lopulta lähtien kehittelemiin, kokonaisvaltaisiin teorioihin ihmisen persoonallisuuden rakenteesta, toiminnasta ja kehityksestä. Freudin teorioissa keskeisessä roolissa ovat ihmisen tiedostamaton sekä varhaisten vuorovaikutussuhteiden merkitys persoonallisuuden kehitykselle. Psyykkisten oireiden nähdään ilmentävän ihmisen persoonallisuuden toimintaa.
Psykoanalyysin tavoitteena on vapauttaa ihminen tämän elämää kapeuttavista ja rajoittavista oireista ja estoista, vaikuttaen näin samalla koko persoonallisuuteen. Hoidollisena päästrategiana käytetään potilaan vastarinnan ja erityisesti transferenssireaktioiden analyysia. Transferenssilla eli tunteensiirrolla tarkoitetaan potilaan terapeuttiin kohdistamaa reaktiota, jonka alkuperäkohde on potilaan varhaisissa vuorovaikutussuhteissa. Perusajatuksena on, että potilaan vapaassa assosiaatiossa ilmenevä transferenssi nostaa asioita tiedostamattomasta tietoisuuteen, mahdollistaen näin niiden analyyttisen tarkastelun. Analyyttinen tarkastelu nojaa tulkintaan. Tulkinnalla ymmärretään laajasti ottaen sekä merkitysten liittämistä potilaan käyttäytymisen ja kokemuksen eri puoliin että pyrkimystä muodostaa kattavampi kuvaus potilaan historiasta. Psykoanalyyttista terapiasuhdetta voidaan luonnehtia potilaan ja terapeutin yhteiseen tutkiskeluun ja ymmärrykseen tähtääväksi yhteistyöhenkiseksi suhteeksi, jonka tarkoituksena on mahdollistaa potilaan analyyttinen, terapeuttinen työskentely. Potilaan on voitava tuntea olevansa turvassa ja tulevansa hyväksytyksi voidakseen työskennellä analyyttisesti. Tämän saavuttamiseksi terapeutin tulee säilyttää analyyttinen asenne, johon olennaisesti liittyy aito kiinnostus potilasta ja tämän auttamista
kohtaan, analyyttinen neutraalisuus sekä empatia. Neutraalisuudella tarkoitetaan pidättäytymistä puolen valinnasta esiin nousevien konfliktien osapuolten suhteen, ei välinpitämättömyyttä.
(Wolitzky, 2005.)
Kognitiivisen psykoterapian synty liittyy niin kutsuttuun kognitiiviseen vallankumoukseen viime vuosisadan puolivälin jälkeen. Erilaiset, nykymuotoiset kognitiiviset psykoterapiat muodostavat lähinnä monimuotoisen koulukunnan, eivät yhtenäistä teoreettista viitekehystä. Koulukuntaa yhdistävänä käsityksenä voidaan pitää kognitiivis-konstruktivistista mallia ihmisen käyttäytymisestä. Mallissa painotetaan käsitystä ihmisestä henkilökohtaisen merkitysjärjestelmänsä kautta toimintaansa ohjaavana toimijana, joka on tavoitesuuntautunut, sopeutuva ja proaktiivinen.
Psyykkisten häiriöiden nähdään kytkeytyvän henkilön toimimattomiin, vääristyneisiin ja haitallisiin käsityksiin itsestään, maailmasta ja tulevaisuudesta. Psykoterapian tavoitteena on kehittää potilaan ajattelua suuntaan, joka mahdollistaa negatiivisten emootioiden käsittelyn ja säätelyn sekä ohjata potilasta uudenlaiseen, aiempaa joustavampaan käyttäytymiseen. Kognitiivisten psykoterapioiden keinovalikoima tavoitteiden saavuttamiseksi on laaja, ja erilaisia tekniikoita on kehitetty runsaasti.
Terapiasuhde ymmärretään yhteistyösuhteeksi, jossa terapeutti ja potilas yhdessä tekevät selkoa potilaan kokemuksista ja emootioista tarkastellen ajatuksia, mielikuvia ja niihin liittyviä tunteita.
Lämpimän, empaattisen ja aidon terapiasuhteen luomista pidetään tärkeänä, mutta ei riittävänä terapeuttisen muutoksen kannalta. (Reinecke & Freeman, 2005.)
Ratkaisukeskeisen psykoterapian teoreettinen tausta juontaa 1960-luvulle, pyrkimyksiin soveltaa kommunikaatio-, vuorovaikutus- ja systeemiteoriaa hoitoalalle. Olennaisia vaikutteita ratkaisukeskeiseen lähestymistapaan on tullut niin pragmatismista, narratiivisen tutkimusperinteen elämäntarinallisuusajattelusta kuin positiivisesta psykologiastakin. Näitä yhdistää sosiaalisen konstruktionismin mukainen käsitys kielen sosiaalista todellisuutta luovasta ja muokkaavasta luonteesta. Psyykkiset sairaudet, kuten muutkin ilmiöt, tulee ymmärtää osana ympäröivää kulttuuria, eikä yhtä ainoaa tarkastelutapaa ole. Ratkaisukeskeinen psykoterapia perustuu ajatukselle, ettei mielenterveysongelmien lievittämiseksi tai poistamiseksi ole tarpeen ymmärtää tai analysoida niiden syitä, vaan olennaista on keskittyä mielenterveyden kohentamiseen.
Terapiatyöskentelyssä keskeistä on asiakkaan aseman keskeisyys, vuorovaikutuksellisuus, voimavarojen ja ongelmanratkaisutaitojen käyttö, tulevaisuussuuntautuneisuus ja tavoitteellisuus.
Psykoterapiaprosessi rakentuu asiakkaalle keskeisten teemojen varaan, joiden käsittelyä terapeutti edesauttaa kysymyksin. (Sundman & Keistinen, 2014.) Terapiatyössä on keskeistä, että terapeutti kunnioittaa asiakkaidensa yksilöllistä ihmisarvoa, näkemystä ja itsemääräämisoikeutta hyväksyen elämän ja ihmisten moninaisuuden. Terapeutin onkin tarpeen tulla tietoiseksi omista asenteistaan ja ennakko-oletuksistaan, jotta tämä olisi mahdollista. (de Jong & Berg, 2013, 236-246.)
Koska psykoterapia on osoitettu tehokkaaksi hoitomuodoksi, mutta eri psykoterapiasuuntausten välillä näyttää olevan merkittäviä eroja, liittyy psykoterapian vaikuttavuuteen tiettyä problematiikkaa. Onko eri psykoterapiasuuntausten taustalla yhteisiä tekijöitä, joiden kautta psykoterapian vaikuttavuus selittyy vai vaikuttavatko eri psykoterapioissa niille ominaiset, erityiset tekijät? Yleisillä tekijöillä viitataan eri psykoterapiamenetelmille yhteisiin muutostekijöihin, jotka ovat käyttöteoriasta riippumattomia (Wahlström, 2014). Näitä voivat olla esimerkiksi empatian osoittaminen, tuen antaminen ja ongelmien tutkiminen osana terapiaa (Wahlström, 2014). Erityiset tekijät ovat kunkin psykoterapiamenetelmän omia, erityisiä vaikutusmekanismeja (Wahlström, 2014). Tutkimusnäyttöä molempien käsitysten tueksi on löydettävissä, mutta erityisesti viime aikoina on paneuduttu niin sanotun integratiivisen lähestymistavan kehittämiseen, ja monenlaisia integratiivisia malleja on kehitetty (Lahti-Nuuttila & Eronen, 2014).
Integratiivisen lähestymistavan puitteissa on esitetty erilaisia teoreettisia näkemyksiä psykoterapiasuuntauksia yhdistävistä tekijöistä (Leiman, 2014). Yksinkertaisimmillaan on keskitytty selvittämään esimerkiksi välttämättömiä ja riittäviä ehtoja terapeutin ja asiakkaan väliselle suhteelle terapeuttisen muutoksen edellytyksenä (esim. Rogers, 1992), kun taas perusteellisimmissa pyrkimyksissä on rakennettu kokonaisia teoreettisia malleja kattamaan psykoterapian ilmiötä laajassa merkityksessä (esim. Orlinsky, 2009). Vaikka erilaisten teoreettisten muotoilujen tarkastelutaso ja lähestymistavat vaihtelevat, erääksi keskeiseksi tekijäksi kaikissa malleissa voidaan tunnistaa psykoterapeutin rooli. Psykoterapeutti jäsentyy niin terapiasuhteen osapuoleksi kuin kliinisen käytännön teorian soveltajaksikin (Orlinsky, 2009). Orlinskyn (2009) kahtiajaossa kliinisellä käytännön teorialla viitataan psykoterapeuttien toimintaa ohjaaviin erilaisiin teoreettisiin, vaihtoehtoisiin malleihin, kuten psykodynaamiseen tai kognitiiviseen teoriaan, jotka ovat käsitteellisesti alisteisia metateorioille, niin sanotuille tutkimusteorioille. Kliiniset teoriat ovat muuttujia tutkimusteorian kannalta psykoterapiaa tutkittaessa (Orlinsky, 2009). Terapiasuhteen
osapuolena myös psykoterapeutin henkilökohtaisilla ominaisuuksilla ja toimintatavoilla on nähty olevan keskeinen merkitys psykoterapian onnistumisen kannalta (Lehtovuori, 2014).
Lähestyttiinpä psykoterapeutilta vaadittavia ominaisuuksia tai muita psykoterapian vaikuttavuuden osatekijöitä psykoterapian yleisinä tai terapiasuuntauskohtaisina tekijöinä, muodostavat positivistisen tieteenihanteen mukaiset lähestymistavat vain erään mahdollisen näkökulman psykoterapian ilmiöön. Erilaiset sosiaaliseen konstruktionismiin kytkeytyvät lähestymistavat ovat yleistyneet myös mielenterveyteen liittyvien tutkimusaiheiden alueella, ja esimerkiksi diskurssianalyysi on osoittautunut varsin hyödylliseksi myös kliinisesti relevantin tiedon tuottamisessa (Harper, 1995). Diskurssianalyysilla viitataan väljään teoreettiseen viitekehykseen, (Potter & Wetherell, 1987, 175) jonka puitteissa monenlaiset menetelmälliset ratkaisut ja painotukset ovat mahdollisia, ja diskurssianalyysia tehdäänkin useilla, toisistaan poikkeavilla tavoilla (Fairclough, 2004; Wood & Kroger, 2000; Jokinen ym., 1999). Keskeistä diskurssianalyysissa, tekemisen tavoista riippumatta, on oletus kielen käytön sosiaalista todellisuutta konstruoivasta luonteesta, useiden rinnakkaisten, keskenään kilpailevien merkityssysteemien olemassaolosta, merkityksellisen toiminnan kontekstisidonnaisuudesta, toimijoiden kiinnittymisestä merkityssysteemeihin sekä kielen käytön seurauksia tuottavasta luonteesta (Jokinen ym., 1993). Merkityssysteemejä voidaan diskurssianalyysissa nimittää eri tavoin. Esimerkiksi Potter & Wetherell (1987) käyttävät niistä tulkintarepertuaarin käsitettä, kun taas Fairclough (1989) viittaa samaan diskurssityypillä.
Fairclough'n (1989) kriittisessä diskurssianalyysissa (CDA) diskurssit ymmärretään sosiaalisiksi käytännöiksi, jolloin niiden analyysi ei ole pelkkää kielen tarkastelua. Kielenkäytön analyysi on sosiaalisten käytäntöjen analyysia, koska kieli ja sosiaalinen todellisuus kietoutuvat erottamattomasti yhteen. Sosiaalisesti konstituoidut diskurssin järjestykset (orders of discourse) tai diskurssityypit määrittävät diskursseja. Diskurssityypeillä tarkoitetaan sosiaalisiin instituutioihin liittyviä konventioiden joukkoja, jotka vuorostaan muokkautuvat niin instituutioiden välisissä kuin kokonaisten yhteiskuntienkin tasolla vaikuttavissa valtasuhteissa. Suhde sosiaalisten rakenteiden ja käytäntöjen välillä ymmärretään dialektiseksi. Diskurssi vaikuttaa sosiaalisiin rakenteisiin, mutta toisaalta myös määräytyy niistä käsin, osallistuen näin sekä sosiaaliseen jatkuvuuteen että muutokseen. Yksilön kannalta diskurssi merkitsee tiettyä asemaa, subjektipositiota. Yksilöiden
ajatellaan olevan diskurssityyppien avaamien subjektipositioiden rajoittamia toiminnassaan, mutta toisaalta aktiivisia ja luovia. Tuottaessaan tai tulkitessaan diskurssia ihmiset tukeutuvat diskurssien järjestykseen ja muihin sosiaalisiin rakenteisiin, jotka ovat sisäistäneet, mutta nämä rakenteet uusintuvat ja muokkautuvat diskurssin kautta. (Fairclough, 1989.) Kuvio 1. kuvaa diskurssia sosiaalisena käytäntönä jäsentäen edellä esitettyä hieman toisin, kielen tuotannon, tulkinnan ja näiden kontekstin näkökulmasta.
Kuvio 1. Diskurssi tekstinä, vuorovaikutuksena ja kontekstina (Fairclough, 1989)
Kuvio 1. kuvaa kielen ja yhteiskunnan sisäistä, dialektista suhdetta. Kielelliset ilmiöt ovat sosiaalisia ja suuri osa sosiaalisia ilmiöitä kielellistä. Kielenkäyttö, kuten puhuminen, kuunteleminen, kirjoittaminen ja lukeminen, tapahtuu aina sosiaalisesti määräytyvillä tavoilla ja sillä on vaikutuksia sosiaalisessa ulottuvuudessa. Toisaalta, sosiaaliset ilmiöt ovat pitkälti kielellisiä. Sosiaalisten tilanteiden kieli ei kuvaa tilanteiden tapahtumia, vaan on osa niitä. Teksti ymmärretään tuotteeksi, niin kirjoitetun kuin puhutunkin kielenkäytön yksilöitäväksi tuotokseksi.
Teksti on tekstin tuotannon tuote ja sellaisena osa sosiaalisen vuorovaikutuksen prosessia, joka pitää sisällään niin tekstin tuotanto- kuin tulkintaprosessitkin. Tekstin ominaisuuksia voidaan tarkastella diskurssianalyysin näkökulmasta yhtäältä jälkinä tekstin tuotannon prosessista kuin toisaalta vihjeinä tulkinnan prosessista. Molemmissa prosesseissa keskeistä on vuorovaikutus
tekstin ominaisuuksien ja tekstiä tuottavan tai tulkitsevan yksilön mielessä sijaitsevien erilaisten käsitteellisten kokonaisuuksien välillä. Fairclough käyttää näistä käsitteellisistä kokonaisuuksista termiä ”jäsenresurssit”, jotka ovat rinnastettavissa lähinnä kognitiivisen psykologian skeeman käsitteeseen. Skeemalla tarkoitetaan Hakasen (2011) mukaan yksilön kokemusten ja tietojen pohjalta muotoutuneita, muistiin tallentuneita kognitiivisia rakenteita. Tekstin tuotannossa ja tulkinnassa käytetyt jäsenresurssit ovat paitsi sosiaalista alkuperää, myös käyttönsä puolesta sosiaalisten suhteiden säätelemiä. Ihmiset sisäistävät tekstin tuotannon ja tulkinnan resurssit sosiaalisessa kontekstista ja käyttävät näitä sosiaalisesti määrittyvillä tavoilla liittyäkseen sosiaalisiin käytäntöihin. Näin ollen diskurssiin sisältyy sosiaalisia olosuhteita sekä tuotannon että tulkinnan osalta. Nämä olosuhteet liittyvät sosiaaliseen järjestykseen kolmella tasolla: diskurssin välittömän sosiaalisen ympäristön tasolla, sosiaalisten instituutioiden tasolla sekä yhteiskunnan tasolla. Kokonaisuudessaan CDA kohdistuu kaikkiin tasoihin. (Fairclough, 1989.)
Kaikkia mainittua kolmea tasoa yhdistää CDA:ssa valta. Valta on voima niin diskurssien sisällä kuin takanakin. Diskurssien sisäisenä voimana valta luo mahdollisuuksia rajata niin diskurssin sisältöä, sosiaalisia suhteita kuin subjektejakin. Diskurssin takana olevana voimana valta on paitsi rakentanut diskurssin myös pitää sitä kasassa. Yksilöiden kannalta valta näyttäytyy konkreettisimmillaan subjektipositioissa. Valta määrittää yksilölle mahdollisia subjektipositioita, sitä kuka milloinkin näitä positioita on pätevä täyttämään, ja sitä miten eri positioiden keskinäiset suhteet jäsentyvät. (Fairclough, 1989.) Psykologiatieteen kannalta juuri yksilöiden subjektipositioiden tutkiminen näyttäytyy kaikista hedelmällisimpänä, sillä yksilö ymmärretään useimmiten psykologisen tutkimuksen perusyksiköksi (Potter & Wetherell, 1987, 95).
Diskurssianalyyttinen lähestymistapa psykologiaan merkitsee kuitenkin perinteisestä yksilökeskeisyydestä irtautumista. Harré'n ja van Langenhoven (1999) mukaan psykologiset ilmiöt tulee ymmärtää diskurssin ominaisuuksiksi ja piirteiksi, eikä ilmenemiksi mistään kokonaan yksityisestä mielensisäisestä maailmasta.
Subjektipositiot, diskurssianalyyttisen lähestymistavan yksilöön tarkentavana käsitteenä, voidaan ymmärtää myös moraalisiksi positioiksi, jotka paitsi määrittävät yksilön oikeuksia ja velvollisuuksia, myös koostavat henkilökohtaisia ominaisuuksia yhteen, muotoillen samalla ihmisen toimijuutta (Harré & van Langenhove, 1999). Kuten mainittu, ne merkitsevät yksilölle sekä
passiivisuutta että toiminnan mahdollisuutta. Yhtäältä ne ovat diskurssin aikaansaamia vallan tuotteita ja näin yksilön kannalta annettuja ja toimintaa rajaavia. Toisaalta yksilöt ovat aktiivisia ja luovia, ja käytännön diskurssi ammentaakin useimmiten erilaisista diskurssityypeistä. (Fairclough, 1989.) Potterin ja Wetherellin (1987) mukaan onkin tyypillistä, että inhimillinen kielenkäyttö on täynnä vaihtelua ja samat ilmiöt tulevat usein eri tavoin kuvatuksi. Diskurssityypin valintaa voi nimittää Harré'n ja van Langenhoven (1999) termein positioinniksi. Positioinnissa yksilö asettuu tiettyyn subjektipositioon, joka vaikuttaa siihen, miten yksilö tulee tilanteessa tulkituksi. Toisaalta, yksilöt positioivat myös toinen toisiaan, eikä subjektipositio ole aina vapaasti valittu (Harré & van Langenhove, 1999.)
Subjektiposition käsitettä ja diskurssianalyysia yleensä on hyödynnetty psykoterapiatutkimuksessa erityisesti terapiaistuntojen vuorovaikutuksen analyysissa. Aikaisimmat psykoterapian diskurssianalyyttiset tutkimukset sijoittuvat 1970-luvulle, jollon mm. Susan Glaser (1979) tarkasteli psykoterapian diskurssia retoriikan keinoin, ja Robin Lakoff (1977) kiinnitti huomiota psykoanalyyttiseen terapiaan ja sen yhtymäkohtiin tavallisen keskustelun kanssa. Tuoreemmassa tutkimuksessa psykoterapiaprosessia terapeutin ja potilaan välisenä intersubjektiivisena merkityksenantona ovat tarkastelleet mm. Nitti ym. (2010) sekä Buttny (1996). Suomalaista tutkimusta aihepiiristä edustaa Katja Kurrin (2005) väitöskirjatyö, jossa psykoterapia käsitteellistyy näkymättömän moraalisen järjestyksen muotoiluksi terapeutin ja asiakkaan välisessä vuorovaikutuksessa.
Vuorovaikutuksen tarkastelun lisäksi psykoterapian ilmiöön kohdistuvaa diskurssianalyyttista tutkimusta on tehty jossakin määrin myös vaikuttavuustutkimuksen piirissä. Messari & Hallam (2003) ovat tarkastelleet asiakkaiden kokemuksia psykoterapiasta diskurssianalyyttisesti, tunnistaen kaikkiaan kuusi erilaista diskurssia jäsentää terapiakokemusta ja positioida itsensä suhteessa terapeuttiin. Messarin ja Hallamin (2003) tutkimuksessa psykoosipotilaat jäsensivät kognitiivisen terapian kokemustaan yhtälailla paranemisprosessina, myöntymisenä lääketieteelliseen menettelyyn, kunnioittavana suhteena tasavertaisten osapuolten välillä, sairauden kokemuksena kuin suhteessa todellisuuskokemukseensakin. Suomalaisessa kontekstissa asiakkaiden tapaa jäsentää psykoterapian vaikuttavuutta ovat konstruktionistisesti tutkineet esimerkiksi Hakala (2008) ja Valkonen (2007). Valkosen (2007) narratiiviseen tutkimusperinteeseen kytkeytyvässä
tutkimuksessa nousi esiin masennuspotilaiden erilaisia tapoja jäsentää psykoterapian vaikutusta.
Masennuksen lievittymistä selitettiin seurauksena masennuksen syiden tiedostamisesta, näkökulmien muutoksesta ja voimavarojen lisääntymisestä, yhteensopivuudesta terapeutin kanssa sekä terapiasta ja terapeutista irrallisena tapahtumana. (Valkonen, 2007.) Hakalan (2008) diskurssianalyyttisessa tutkimuksessa puolestaan kävi ilmi, että psykoterapia-asiakkaat jäsensivät psykoterapiakokemustaan neljänlaisten tulkintarepertuaarien kautta. Kokemus psykoterapiasta ja sen vaikutuksista vaihteli sen mukaan, lähestyttiinkö asiaa tuen saannin, tiedon saannin ja jäsentymisen, itsehavainnoinnin ja oppimisen vai elämänhistorian tutkimisen repertuaarin kautta.
(Hakala, 2008.)
Vaikka diskurssianalyyttista tutkimusta psykoterapiasta on jo alkanutkin kertyä kasvavissa määrin viime vuosina, ja diskurssianalyysi on osoittautunut toimivaksi lähestymistavaksi aiheeseen (Avdi
& Georgaca, 2007), näyttää tutkimus keskittyvän joko psykoterapeutin ja asiakkaan välisen vuorovaikutuksen analysointiin tai asiakkaan näkökulman ja kokemuksen tarkasteluun.
Psykoterapeutin näkökulmaan keskittyvää diskurssianalyyttista tutkimusta ei näytä olevan saatavilla. Tämä liittynee siihen, että psykoterapeutin kokemus psykoterapiasta mielletään toissijaiseksi suhteessa terapian kävijän kokemukseen, ja psykoterapeutin rooli terapiavuorovaikutuksessa lähinnä välineelliseksi terapia-asiakkaan muutosprosessin kannalta.
Psykoterapeutin näkökulman avaaminen voi kuitenkin omalta osaltaan luoda lisävaloa esimerkiksi psykoterapian vaikuttavuuden tarkasteluun ja johdattaa uudenlaisten kysymysten äärelle. Tämä pro gradu -tutkielma pyrkiikin osaltaan tarttumaan vähäiselle huomiolle jääneeseen aiheeseen, ja keskittämään tarkastelun psykoterapeutin näkökulmaan ja kokemukseen psykoterapian vaikuttavuudesta.
Käsillä olevassa tutkielmassa psykoterapiaa ja sen vaikuttavuutta lähestytään kriittisen diskurssianalyysin käsitteistöstä aineksia poimien. Tarkasteluun nostetaan psykoterapian vaikuttavuuden rakentuminen psykoterapeuttien haastattelupuheessa ja subjektipositiot, joita erilaiset diskurssityypit psykoterapeutille kulloinkin tuottavat. Haastattelupuheen hyödyntäminen psykoterapeuttien kokemuksen avaamisessa ei ole täysin ongelmatonta. Diskurssianalyysille otollisimpana tutkimusmateriaalina pidetään yhtäältä tutkijasta riippumatonta, ns. luonnollisesti esiintyvää tutkimusmateriaalia, mutta toisaalta haastatteluin kyetään varmistamaan tutkijan
aktiivisen intervention mahdollisuus (Potter & Wetherell, 1987, 163-164). Haastattelut ovatkin, puutteistaan huolimatta, käytetty aineistonkeruutapa. Asiakkaan tai potilaiden näkökulmaa hahmottaneissa tutkimuksissa haastatteluja ovat hyödyntäneet esimerkiksi edellä mainitut Hakala (2008) ja Messari & Hallam (2003) sekä narratiivisen tutkimuksen puolella myös Valkonen (2007).
Tässä tutkielmassa haastattelun problematiikka ratkaistaan sulkemalla diskurssin vuorovaikutuksellinen, välitön konteksti varsinaisten tarkastelujen ulkopuolelle. Samalla kuitenkin tiedostetaan, että diskurssin kulku ja aiheiden esiinnousu on merkittävässä määrin tutkijan mielenkiinnon ohjaamaa, ja että tapaan, jolla diskurssia psykoterapiasta ja sen vaikuttavuudesta käydään, vaikuttaa osaltaan haastattelutilanteen sosiaaliset konventiot. On kuitenkin huomautettava, että psykoterapeuttien diskurssin tuotannossa- ja tulkinnassa hyödyntämien jäsenresurssien ajatellaan olevan CDA:n mukaisesti sosiaalista alkuperää, joten tuotanto- ja tulkintaprosessit eivät koskaan voi olla täysin paikallisia tai yksityisiä. Psykoterapeuttien psykoterapiaa koskevat jäsenresurssit on sisäistetty kaikissa koulutukseen, terapiatyökokemukseen, kollegoiden väliseen vuorovaikutukseen, kirjallisuuden lukemiseen ja muihin vastaaviin liittyvissä kokemuksissa, joissa psykoterapia diskurssina on ollut läsnä. On siis perusteltua olettaa, että haastattelutilanteessa esiin nousevilla diskurssityypeillä on alkuperänsä muualla kuin haastattelutilanteissa, ja että haastattelutilanteessa esiin nousevat diskurssityypit toimivat diskurssia jäsentävinä tekijöinä myös muissa tilanteissa. Kysymykseen siitä, miten ja missä tämä tapahtuu, ei tässä pystytä vastaamaan.
Psykoterapeuttien haastattelupuheen tarkastelun oletetaan siis nostavan esille diskurssityyppejä, joita psykoterapeutit hyödyntävät ainakin joissakin konteksteissa psykoterapiadiskurssiin osallistuessaan. Näiden diskurssityyppien tunnistaminen ja niihin liittyvien subjektipositioiden tarkastelu voi osaltaan auttaa jäsentämään psykoterapiaa ainakin psykoterapeuttien toimijuuden kannalta sekä psykoterapian vaikuttavuutta psykoterapeuttien toiminnan tavoitteena. Päällimmäistä tutkimuskysymystä siitä, miten psykoterapian vaikuttavuus rakentuu psykoterapeuttien haastattelupuheessa lähdetään tässä tutkielmassa avaamaan seuraavien tarkentavien tutkimuskysymysten avulla:
Millaisia diskurssityyppejä psykoterapeutit hyödyntävät psykoterapian vaikuttavuudesta puhuessaan?
Millaisia subjektipositioita erilaiset diskurssityypit psykoterapeutille tuottavat?
Millaiseen valta-asetelmaan diskurssityypit psykoterapeutin ja psykoterapia-asiakkaan tai potilaan jäsentävät?
2 T
UTKIMUKSEN TOTEUTUS2.1 Aineisto ja aineistonkeruu
Tutkimukseni aineistona on kymmenen aikuisten Kela-korvattavaa yksilöpsykoterapiaa tarjoavan psykoterapeutin haastattelua. Haastatelluista neljä edusti ratkaisukeskeistä, kolme kognitiivista ja kolme psykodynaamista terapiasuuntausta. Kaikki haastatellut olivat Oulun seudulta. Haastateltujen iät asettuivat 38-66 -ikävuoden välille, joten varsinaisesti nuoria terapeutteja ei joukossa ollut.
Haastatelluista kahdeksan oli naisia ja kaksi miehiä. Tämä vastaa hyvin psykoterapeuttien yleistä sukupuolijakaumaa. Koska psykoterapeuttikoulutukseen voi Suomessa hakeutua monenlaisen taustakoulutuksen pohjalta, haastateltujen koulutustaustat vaihtelivat. Haastatelluista kolme oli psykologia, kaksi psykiatrista sairaanhoitajaa, yksi terveydenhoitaja, yksi psykiatri, yksi toimintaterapeutti, yksi sosiaalityöntekijä ja yksi teologi. Kokemus psykoterapiatyöstä vaihteli niin ikään haastateltujen joukossa, mutta painottui selvästi pitkän kokemuksen omaavien suuntaan.
Neljällä haastatelluista oli kokemusta psykoterapiatyöstä yli kahdenkymmenen vuoden ajalta, yhdellä miltei kahdenkymmenen vuoden ajalta, kahdella noin kymmenen vuoden ajalta ja vain kolmella tätä vähemmän. Ainoastaan yksi haastatelluista oli psykoterapeuttina vasta-alkaja.
Toteutin kaikki haastattelut alkuvuodesta 2016. Strukturointiasteeltaan ne olivat puolistrukturoituja teemahaastatteluita. Teemahaastattelussa keskeistä on, että osa haastattelun näkökohdista on ennalta lukkoon lyötyjä, osa ei (Hirsjärvi & Hurme, 2001, 47-48). Toteuttamissani haastatteluissa tämä merkitsi sitä, että haastattelut etenivät saman haastattelurungon myötäisesti, keskustelun poiketessa välillä varsinaisten aihepiirien ulkopuolellekin ja kysymysten muotoilujen vaihdellessa haastattelutilanteesta toiseen. Nauhoitin kaikki haastattelut. Kysyin asianmukaiset luvat nauhoittamiselle sekä haastattelumateriaalin käytölle asianomaisilta. Nauhoitettua haastattelumateriaalia kertyi yhteensä noin 7,5 tuntia. Haastattelut vaihtelivat 38 minuutista 1,5 tuntiin. Informoin haastateltuja haastatteluaiheesta ennalta vain pääpiirteissään, koska halusin keskustelun olevan mahdollisimman spontaania. Useampi haastatelluista mainitsi haastattelun kuluessa, että haastattelurungon näkeminen etukäteen olisi auttanut antamaan ”parempia”
vastauksia, sillä kysymykset koettiin paikoin vaikeiksi.
Oman tutkimusasetelmani puolesta kysymysten ”vaikeus” ja haastateltavien etukäteisvalmistautumisen mahdottomuus eivät olleet ongelma, sillä en pyrkinytkään saamaan
selville ”oikeita” vastauksia tai perinpohjaisesti harkittuja näkemyksiä. Tavoitteena oli ennen kaikkea mahdollistaa luonnollisen puheentapojen vaihtelun nousta esille, mikä onkin diskurssianalyyttisessa tutkimuksessa haastattelun tarkoitus (Potter & Wetherell, 1987, 163-165).
Puheentapojen vaihtelun varmistamiseksi samaa aihetta lähestyttiin Potterin ja Wetherellin (1987, 163-165) suositusten mukaisesti eri tulokulmista, ja psykoterapian vaikuttavuutta lähestyttiin kysymyksenä hyvästä terapiasta, terapian tavoitteista, hyvästä terapeutista ja niin edelleen.
Haastattelurunko, jota mukaillen kaikki haastattelut etenivät, on tutkielman liitteenä (liite 1).
Haastattelurungon laatimisen lisäksi valmistauduin haastatteluihin ennalta pohtimalla sopivaa tapaa pyrkiä positioimaan itseni haastattelutilanteessa. Tämä oli mielestäni välttämätöntä, sillä tiedostin, että jonkinlainen positiointi on aina haastattelutilanteessa läsnä, tiedostipa sitä tai ei. Kuten Holstein
& Gubrium (1995) esittävät, konstruktionistisen lähestymistavan mukainen luova haastattelu tunnistaa haastattelun vuorovaikutuksellisen luonteen, eikä lähesty haastateltavia pelkkinä vastausvarastoina. Päätinkin ennalta, että osallistun haastattelutilanteisiin ”uteliaana ummikkona”, jolla ei ole pohjatietoa psykoterapiasta juuri lainkaan. Tämän valinnan koin sopivaksi siksi, että asioihin perehtymättömälle ihmiselle joutuu useimmiten selittämään asioita tarkemmin auki, kuin ihmiselle, jonka olettaa aiheesta tietävän. Käytännössä toteutin positiointipyrkimykseni niin, etten lukenut psykoterapiasuuntausten teoriakirjallisuutta lainkaan ennen haastatteluita ja toin tämän ennen jokaista haastattelua selvästi myös esille. Tämä positiointi vaikutti pääosin onnistuvan.
Haastateltavat selittivät minulle psykoterapian perusasioita, paikoin opettavaisellakin otteella, kuten seuraavassa katkelmassa ilmi tulee.
”Ja sitte tietenki. Et mä yritän nyt sulle kuvata vähän tämmöstä. Että teoreettiseen ajatteluunki. Että jossain psykoanalyyttisessa ajattelussa ajatellaan, että ihmisellä on tämmönen viettipohja, joka tuottaa sitä energiaa”
Katkelmasta käy ilmi, että haastateltu positioi itsensä asemaan, josta käsin voi avata haastattelijalle teoreettista ajattelua, kun tämä ei sitä tunne. Vaikka tietoinen itsensä positiointi ”uteliaaksi ummikoksi” monilta osin toteutuikin, ei yksittäisen position säilyttäminen läpi haastattelun ole helppoa, jos edes mahdollistakaan. On siis selvä, että tulin tiedostamattanikin asettuneeksi myös toisenlaisiin positioihin haastattelujen kuluessa. Tunnistin itseni ainakin ”vastausten oikeellisuuden”
tietäjän positiosta, jolle tulee vastata, kuten tämä haluaa vastattavan:
K: ”pystyksä tekkeen jotaki muuta ku tarjoaan näkökulmia asioista. Siinä sitte”
H: ”mmm. nyt mää siis. nyt mää. tarkennappa mitä nää haluat”
Katkelmassa kysyn tarkentavan jatkokysymyksen aiemmin kysyttyyn, jolloin haastateltava hämmentyy, epäilee vastaustaan riittämättömäksi ja kysyy suoraan, miten hänen odotettaisiin vastaavan. Asetelma on tällöin se, että olin tullut positioiduksi oikeat vastaukset tietävän haastattelijan asemaan, vaikka se ei tarkoitukseni ollutkaan. Koska tutkimusinteresseissäni ei varsinaisesti ollut haastattelijan ja haastatellun välisen vuorovaikutuksen analyysi, näiden positioiden tarkempi tarkastelu jätettiin tekemättä. Olennaista kuitenkin on, että myös tällaista positioiden vaihtelua tiedostettiin haastatteluihin liittyvän. Tietoinen positiointi ”uteliaan ummikon”
asemaan onnistui monilta osin, mutta myös toisenlaisia positioita haastatteluissa esiintyi. Jokaisella erilaisella positioinnilla oli oletettavasti omanlaisensa seuraukset vuorovaikutukselle haastattelijan ja haastatellun välillä.
2.2 Analyysi
Aineiston analyysi alkoi nauhoitettujen haastattelujen litteroinnilla. Otin litteroinnin lähtökohdaksi Seppäsen (1997) esiintuoman ajatuksen käyttää litteraatioita yhdessä nauhoitusten kanssa aineiston tulkinnassa. Tein näin ensinnäkin siksi, että nauhoitteet olivat helposti käytettävissäni koko ajan.
Toisekseen uskoin, että litteraatio, olipa miten tarkka hyvänsä, hävittää aina jotakin alkuperäisestä keskustelusta. Litteroinnissa mukailin Seppäsen (1997) ohjeistusta transkriptiomerkinnöistä ja merkitsin syntyvään tekstiin mm. puheen päällekkäisyydet, tauot, painotukset ja niin edelleen.
Litteroinnin jälkeen luin litteroitua aineistoa kokonaisuudessaan muutamaan kertaan pyrkien näin muodostamaan jonkinlaisen yleiskäsityksen aineistosta sekä tekemään alustavia havaintoja.
Kuuntelin myös haastattelunauhoitteet kertaalleen vielä kokonaan lävitse. Ensimmäisiä havaintojani oli, että ennakkokäsitysteni vastaisesti eri terapiasuuntausten edustajat vaikuttivat puhuvan psykoterapiasta keskenään melko erilaisilla tavoilla. Olin ennakkoon ajatellut, että eri suuntausten psykoterapeuttien kuvaukset psykoterapiasta muistuttaisivat pitkälti toisiaan. Tämä liittyi todennäköisesti siihen, etten ollut perehtynyt eri suuntausten teoreettisiin käsityksiin ennalta, vaan olin lukenut lähinnä psykoterapian vaikuttavuuteen ja integratiiviseen lähestymistapaan liittyvää kirjallisuutta.
Alustavan aineistoon tutustumisen jälkeen päätin karsia aineistoa helpommin työstettävään muotoon. Tuotin aineistosta version, josta oli poistettuna tutkimuksen keskeisen mielenkiinnon
kohteen kannalta epäolennaista ainesta. Tässä vaiheessa poistin mm. haastateltujen taustatiedot, keskustelun selvät sivuraiteille poikkeamiset ja vastaavat. Jäljelle jääneestä aineistosta aloin etsiä puheentapojen vaihtelua, jonka oletin Potterin ja Wetherellin (1987, 32-55) käsitysten mukaisesti eri diskurssityyppien jäljille johdattavan ja toisaalta oletin eri diskurssien Fairclough'n (2003, 129- 133) mukaisesti edustavan eri perspektiiviä samaan asiaan, sanoittavan ilmiöitä erilaisin sanoin.
Näin menetellen aineistosta alkoikin varsin pian erottua erilaisia tapoja puhua psykoterapiasta ja sen vaikuttavuudesta.
Eri diskurssityyppien alustavan tunnistamisen jälkeen keräsin kaiken samaa diskurssityyppiä edustavan tekstiaineksen yhteen. Näin muodostetut diskurssityypit sisälsivät tekstiaineistoa eri haastatteluista, mutta säilytin tekstikatkelmien erillisyyden merkitsemällä mihin haastatteluun poimittu tekstiaines liittyy. Diskurssityyppien muodostamisesta siirryin tarkastelemaan, muodostuuko kustakin diskurssityypistä johdonmukaiselta vaikuttava kokonaisuus, vai onko mukana tekstiainesta, joka ei vaikuta sittenkään kuuluvan joukkoon. Tämä edellytti kunkin diskurssityypin keskeisten käsitteiden merkitysten pohtimista sekä käsitteiden välisten suhteiden hahmottamista. Tässä vaiheessa tunnistin vielä yhden diskurssityypin jo löydetyn neljän diskurssityypin lisäksi.
Diskurssityypit tunnistettuani siirryin selvittämään, mistä haastatteluista diskurssityyppien sisältämä tekstiaines oli peräisin. Tämän tein hyvin karkealla tasolla, lähinnä merkiten ylös kaikki haastattelut, joista tekstiainesta kuhunkin diskurssityyppiin oli poimittu. En varsinaisesti kiinnittänyt tässä vaiheessa huomiota, mistä diskurssityypeistä kunkin haastattelun tekstiaines koostuu, sillä diskurssianalyysin periaatteiden mukaisesti tutkimuksen polttopisteessa eivät olleet haastatellut yksilöt, vaan nimenomaan diskurssit. Eri diskurssityyppien tekstiaineksen alkuperän selvittäminen ja esille nostaminen oli kuitenkin merkityksellistä, jotta eri psykoterapiasuuntausten kytkökset eri diskursseihin tulisivat esille. Näin kävikin.
Tämän jälkeen aloin käydä eri diskurssityyppejä lävitse yksi kerrallaan tarkastellen lähemmin millaisena toimintana psykoterapia erilaisissa diskurssityypeissä rakentuu eli mitä kerrotaan tehtävän ja tapahtuvan psykoterapian puitteissa. Lisäksi tarkastelin mitkä asiat näyttäytyvät
psykoterapian vaikutuksina ja vaikutuksia aikaansaavina tekijöinä. Nämä kaksi tarkastelun kohdetta kietoutuivat käytännössä yhteen, sillä psykoterapia konstruoitiin jo lähtökohtaisesti tavoitteelliseksi toiminnaksi, jolla on päämääränsä. Samalla, kun puhe tuotti psykoterapiaa toimintana, se tuotti psykoterapian vaikuttavuutta.
Psykoterapian ja psykoterapian vaikuttavuuden käsitteiden tarkastelusta siirryin tarkastelemaan psykoterapeutin subjektipositioita eri diskurssityypeissä. Tässä kohdassa kiinnitin huomiota siihen, kuvataanko psykoterapeutti edellisessä vaiheessa tarkastellun toiminnan tekijäksi vai tekemisen kohteeksi. Erontekoa tekijän ja tekemisen kohteen välillä diskurssianalyysissa korostavat esimerkiksi Wood & Kroger (2000, 101-102). Myös Fairclough'n (2003, 145-150) käsitykset sosiaalisia toimijoita tunnistamaan auttavista tekijöistä olivat tässä kohdassa hyödyksi. Fairclough'n (2003, 145-150) mukaan toimijuuden tarkastelussa kiinnitetään huomiota esimerkiksi siihen, kuka sisällytetään mukaan tekstiin toimijaksi, kenen osuus tukahdutetaan, käytetäänkö lauseissa aktiivia vai passiivia ja niin edelleen. Tässä vaiheessa kävi ilmeiseksi, että psykoterapeutin position tarkastelu on aina väistämättä suhteessa psykoterapian toisen osapuolen positioon niin, että positiot määrittävät koko ajan toinen toisiaan, vaikkakin paikoin implisiittisesti. Esimerkiksi tilanteessa, jossa puhe jäsentää psykoterapia-asiakkaan kuntoutujaksi, jäsentyy psykoterapeutille automaattisesti kuntouttajan positio, vaikkei tätä positiota puheella eksplisiittisesti rakennettaisikaan.
Analyysin lopuksi tarkensin vielä huomion psykoterapeutin ja psykoterapia-asiakkaan tai psykoterapiapotilaan subjektipositioiden vertailuun. Tarkastelin eri diskurssityyppien subjektipositioiden suhteita kiinnittäen huomiota siihen, millaisia valta-asetelmia subjektipositioiden suhteessa esiintyy. Kiinnitin erityistä huomiota tässä kohdassa Fairclough'n (1989) käsityksen mukaisesti siihen, miten psykoterapeutin positio kulloinkin mahdollistaa diskurssin sisällön eli psykoterapiakäytännön sisällön rajaamisen ja psykoterapian toisen osapuolen position määrittämisen. Käytännössä analyysin vaiheet eivät edenneet täysin suoraviivaisesti, eivätkä vaiheiden rajat olleet kurinalaisen tarkat, vaan vaiheet limittyivät jossakin määrin ja palaamista aiempiin vaiheisiin jouduttiin paikka paikoin tekemään.
3 T
ULOKSETTunnistin tässä aineistossa kaikkiaan viisi erilaista diskurssityyppiä, joiden avulla psykoterapeuttien haastattelupuhe psykoterapiaa ja sen vaikuttavuutta rakentaa. Kaksi diskurssityypeistä yhdisti eri psykoterapiasuuntausten edustajien puhetta, ja kutakin psykoterapiasuuntausta kohti oli tunnistettavissa yksi sille ominainen diskurssityyppi. Terapiasuuntauskohtaiset diskurssityypit näyttivät kuitenkin viittaavan paikoin toisiinsa vertailevasti ja diskurssityyppien rajat olivat osin epäselvät. Lisäksi diskurssityyppien esiintyminen aineistossa oli määrällisesti epätasaista, ja eri haastateltavat hyödynsivät diskurssityyppejä eri tavoin puheessaan. Yksittäisen haastateltavan puhe rakentui pääosin edustamansa psykoterapiasuuntaukseen kytkeytyvän diskurssityypin varaan, ja psykoterapia ihmisten auttamisena –diskurssityyppiä hyödynnettiin haastatteluissa vaihtelevasti.
Joissakin haastatteluissa psykoterapia ihmisten auttamisena -diskurssityyppi näyttäytyi merkittävänä osana puhetta, kun taas toisissa sitä esiintyi vain marginaalisesti. Määrällisesti vähiten tässä aineistossa nousi esiin ensimmäisenä käsiteltävä psykoterapia kuntoutuksena -diskurssityyppi.
Eri diskurssityypit näyttivät selvästi edustavan eri näkökulmia psykoterapian ilmiöön ja rakentavan psykoterapiaa ja sen vaikuttavuutta eri tavoin, tuottaen samalla psykoterapeutille erilaisia subjektipositioita. Erilaiset subjektipositiot heijastivat erilaisia valta-asetelmia psykoterapeutin ja terapian kävijän välillä. Tarkemmat tulokset käydään tässä lävitse diskurssityyppi kerrallaan, aloittaen eri psykoterapiasuuntausten edustajien puhetta yhdistävistä diskurssityypeistä.
Huom! Haastatteluista lainatuissa tekstikatkelmissa merkitsee:
H1 = haastatellun puhetta (numero perässä yksilöi eri haastateltavia esimerkkikatkelmissa) K = haastattelijan puhetta
(.) = alle sekunnin mittaista taukoa puheessa (3) = puheessa oleva tauko sekunneissa
alleviivaus = sanan tai sanan osan painottaminen e::i = kaksoispisteet = äänteen venytys
lihavoidut kirjaimet = äänen voimistaminen (merkitsevät äännähdykset ym.)
((litteroijan kommentteja))
3.1 Psykoterapia kuntoutuksena -diskurssityyppi
Tämän diskurssityypin muodostamisessa käytetty teksti oli peräisin kaikkiaan seitsemästä eri haastattelusta eli diskurssityyppi ylitti aineistossa terapiasuuntausten rajat. Psykoterapia rakentui eräänlaiseksi yhteiskunnalliseksi palvelutehtäväksi, jonka puitteita säätelee Kela. Kela asettaa psykoterapian tavoitteeksi työ- tai opiskelukyvyn paranemisen, ja jäsentää psykoterapian toimintana kuntoutukseksi. Kelan asettamat tavoitteet esiintyivät diskurssityypissä kaikelle kuntoutuspsykoterapialle annettuina yhteisinä tavoitteina, joita pitäisi pitää päällimmäisenä ohjenuorana. Tätä havainnollistaa seuraava katkelma:
”-- niin. no tietenki se meiän terapeuttien pitäis pittää se aina kirkkaimpana mielessä ku on Kelan asiakas, että tämä ihminen palautuu (naurahtaa) Hänen työ- ja opiskelukyky paranee tai tai että sehän on niinkö (.) se päätavote. Mutta kyllä minä aattelen (huokaisee) ku kuuntelen näitä ihmisiä, että jotenkin--” H10
Katkelmassa käy ilmi, että Kelan tavoitteet ovat kuitenkin ehdollisia ja toissijaisia. Ehdollistaminen tulee esille konditionaalin käytössä (”pitäisi”), ja mutta -sanalla alkava puhekatkelman loppuosa toissijaistaa Kelan tavoitteet psykoterapian varsinaisiin tavoitteisiin nähden. Kelan tavoitteiden ja psykoterapian varsinaisten tavoitteiden suhdetta ilmaistiin puheessa konditionaalin käytön ja mutta - ilmausten lisäksi myös naurahteluilla. Tämä tulee korostetummin esille seuraavassa, jossa muotoillaan psykoterapian varsinaisiksi tavoitteiksi kärsimyksen vähentäminen ja ihmisen tyytyväisyyden ja onnellisuuden lisääminen.
”--no, Kela määrittelee sen niin, että tuota (naurahtaa) työkyvyn. (naurahtaa). Että työkykyä pitää ylläpitää, mutta (1) mut kyllä mää aattelen, että (.) että tuota terapian tavotteena on kärsimyksen vähentäminen ja ihmisen tyytyväisyyden ja onnellisuuden lisääminen--” H7
Vihjeitä siitä, mistä Kelan tavoitteiden ehdollisuus ja toissijaisuus johtuu ei puheessa juurikaan ollut. Ilmeisesti asia liittyy siihen, että Kela lähestyy asioita medikalistisesta näkökulmasta, joka ei relevantisti kohtaa psykoterapian käytäntöä. Tämän tulkinnan suuntaan viittaa alla oleva lainaus:
”--Tietysti tota. Esimerkiksi joku Kelan kuntoutustukilausunto. Niin tu::ota (.) Siinähän on yleensä ne oireet. Et se ei niinku kerro siitä, miten minä oon sen ihmisen kanssa yhtää mittää--”H3
Psykoterapian käytännön ja Kelan edustaman medikalistisen näkökulman erillisyys näkyi tutkimuksen aineistossa paitsi tämän diskurssityypin sisällä myös diskurssityypin hyödyntämisessä.
Tämä diskurssityyppi esiintyi aineiston kaikessa haastattelupuheessa vain hyvin vähäisessä määrin, joten tarkemman analyyttisen otteen saaminen siitä oli vaikeaa. Esimerkiksi psykoterapeutin subjektiposition tunnistamisessa täytyi tyytyä pelkästään ilmeisimpään oletukseen, eikä psykoterapeutin ja terapia-asiakkaan positioiden välisistä valtakysymyksistä saatu selkeitä viitteitä.
Psykoterapeutin subjektipositioksi tässä diskurssityypissä muotoutui kuntouttajan positio, johon nähden psykoterapian kävijä asettuu kuntoutuksen kohteen, kuntoutujan positioon. Psykoterapeutti kuntouttaa kuntoutujaa tiedostaen Kelan käsityksen psykoterapian tarkoitetusta vaikutuksesta, työ- tai opiskelukyvyn paranemisesta. Kuitenkin psykoterapeutti toissijaistaa Kelan asettamat tavoitteet, koska todelliset tavoitteet tulevat toisaalta.
3.2 Psykoterapia ihmisten auttamisena –diskurssityyppi
Kuten edellä käsitelty psykoterapia kuntoutuksena -diskurssityyppi, myös psykoterapia ihmisten auttamisena -diskurssityyppi läpäisi aineistossa eri psykoterapiasuuntausten edustajien puheen.
Tämä diskurssityyppi oli aineistossa ainoa, joka esiintyi kaikissa haastatteluissa. Sen hyödyntämisen määrä kuitenkin vaihteli haastattelusta toiseen. Joissakin haastatteluissa diskurssityyppi erottui vain ohuena juonteena, kun taas toisissa sen rooli oli näkyvämpi. Tässä aineistossa näytti siltä, että diskurssityyppi korostui erityisesti ratkaisukeskeisten psykoterapeuttien puheessa.
Psykoterapia rakentui diskurssityypissä auttamiseksi, jossa keskeistä on kahden ihmisen aito kohtaaminen, läsnäolo ja vuorovaikutus ”tavallisena” ihmisenä. Auttamisen tarve liittyi toisen ihmisen ”hätään” tai ”kärsimykseen”. Vuorovaikutuksen luonteessa keskeistä oli sen rakentuminen vaikeasti kuvailtavien ja monilta osin tunnettavien asioiden varaan, kuten ”intuition” ja
”henkilökemioiden”. Seuraavat haastattelulainaukset tuovat esille tätä:
”-- Pääsääntösestihän siinä on kysymys että (.) ihminen joka tulee hakemaan apua, nii hänellä on niinko ihan semmonen avun tarve, hädän tarve tai joku oire, joka häntä haittaa tai, öö.joku tuska tai ahistus--”H2
**
”--Ja sitte tietenki se tärkiä siinä samalla ku sitä keskustelua käyään, nii on myös se kemia-asia (.) että tulleeko sille asiakkaalle semmonen tunne minusta tai ee miten niinkö mikä tunne mulle tullee, etttä voisko tää meiän juttu niinku synkata--”H5
Tapa, jolla henkilökemioista ja intuitiosta puhutaan, viittaa siihen, että diskurssityyppi ymmärrettiin kulttuurissamme yleisesti jaetuksi. Tämä käy ilmi siitä, että haastattelijan oletetaan ymmärtävän, mitä henkilökemiat ovat ja mitä tarkoittaa vaikkapa intuitiivinen tietäminen. Siihen viittaa esimerkiksi tapa viitata henkilökemioihin ilmauksella ”se kemia-asia”. Lisäksi mainitut asiat jätettiin tarkemmin selittämättä, enkä itse haastattelijana edes tajunnut kysyä niille selitystä. Ne olivat itsestäänselvyyksiä.
Samalla kun psykoterapia rakentui ihmisten auttamisena, rakentui psykoterapian tavoiteltu vaikutus
”kärsimyksen lievittymisenä” tai ”onnellisuuden lisääntymisenä”. Keinoina vaikutuksen saavuttamiselle näyttäytyi aito kahden ihmisen välinen suhde, jossa autettavalle tulee tunne, että psykoterapeutti on aidosti kiinnostunut ja välittävä, läsnä autettavaa varten sekä mahdollistaa kuulluksi ja ymmärretyksi tulemisen kokemuksen.
”--Joskus se voi olla sanoja. Joskus se voi olla sanatonta läsnäoloa (.) sää annat aikaas sille. sillai niinku.kyllä se vaistuaa ootko sää oikeesti läsnä ja välitätkö sää ja kuunteletko sää ja ymmärrätkö sää (1) Mää luotan tämmösiin (nauraa)--” H4
**
”--Et mää oikiastaan niinku haluan kohdata sen ihmisenä ja (.) Ja niinkö sillä tavalla, että sille asiakkaalle tullee semmonen olo, että mää oon nyt oikeesti tullu kuulluksi --”H5
Keskeisenä kuvatun kaltaisessa kuuntelevan, empaattisen ja ymmärtäväisen auttajan subjektipositiossa näyttäytyi position jäsentyminen vastakkaiseksi psykoterapeutin ”ammattirooli-”
tai ”asiantuntija” -positiolle. Näiden kahden subjektiposition suhdetta kuvaa seuraava katkelma:
”-- Tuli mieleen. Ehkä eniten on hyvin semmonen kriittinen, kriittinen miesasiakas mulle opettanu sen että tuota.(.) ää, ku (.) hällä on tapana (.) tai oli alussa tapana sanua, että hei tuuppa pois nyt tuota terapeutin roolista ja hänpä kyssyy sulta tämän asian uuestaan. Että kerropa se mulle. Niin hän on ollu myös yks tämmönen, että (.) niinkö tässä vaan niinkö päivittäin ittelleni sanon, et joo mulla on ne teoreettiset taidot mutta se että, että kyllä mun kuitenkin pitää olla tässä ihan vaan läsnä omana ittenä--”H10
Katkelmassa havainnollistuu, että aito ihmisten välinen kohtaaminen edellyttää psykoterapeutin roolista ulos astumista, jolloin syntyy eräänlainen paradoksi. Psykoterapeutin täytyy lakata olemasta psykoterapeutti, jotta hän kykenee kohtaamaan autettavan ihmisen aidosti, omana itsenään läsnä ollen. Tämä merkitsikin tässä diskurssityypissä tietynlaista jännitteisyyttä, joka puheessa tuotettiin mainittujen subjektipositioiden rinnakkain asettamisen ja vertailun avulla. Vertailu erotti subjektipositiot toisistaan ja asetti ne toisilleen vastakkaisiksi, mutta vertailun tarkoitus vaihteli.
Edellä olevassa katkelmassa vertailu tuottaa psykoterapeutin todelliseksi, perimmäiseksi tehtäväksi omana itsenään läsnäolon, kun taas toisin paikoin vertailupuhe korosti kummankin subjektiposition välttämättömyyttä psykoterapeutin työssä.
Koska tässä diskurssityypissä kohtasi kaksi ”tavallista” ihmistä yhteisesti jaetulla ihmisyyden alueella, ei puhe rakentanut vallankäytöllisiä piirteistä psykoterapeutin ja psykoterapia-asiakkaan väliseen suhteeseen. Psykoterapeutti ei subjektipositioistaan käsin ohjannut, neuvonut, eikä muutoinkaan määrittänyt psykoterapia-asiakkaan subjektipositiota tai diskurssin sisältöä, vaan vastasi psykoterapia-asiakkaan tarpeeseen ja hätään. Implisiittisenä oletuksena lienee, ettei psykoterapeutilla ”tavallisena ihmisenä” olisikaan ollut välineitä muuhun.
3.3 Psykoterapia merkitysten muutoksena ja itsereflektioon opettamisena - diskurssityyppi
Tämä diskurssityyppi nousi esille kognitiivista psykoterapiasuuntausta edustavien psykoterapeuttien puheessa. Psykoterapia rakentui asiakkaan ja psykoterapeutin yhteiseksi merkitysten muuttamisprosessiksi, jossa tärkeää on itsensä hyväksyminen. Itsensä hyväksymisen tärkeys nivoutui käsitykseen ihmisen problematiikan luonteesta ja psykoterapian tavoitelluista vaikutuksista. Ihmisen tietyt ongelmat saattoivat olla psykoterapian kannalta joko vaikeasti hoidettavia tai kokonaan mahdottomia hoitaa, jolloin niiden ratkaiseminen ei voinut olla psykoterapian tavoitteena. Psykoterapialla tavoiteltiinkin, ihmisen itsensä muuttamisen sijasta, muutosta ihmisen merkitysmaailmassa. Haastattelulainaukset havainnollistavat tätä.
”--Monet ihmiset lähtee hakemaan, tulevat terapiaan että, että he tuota (.) he lähtee muuttamaan itseään (1) minä (.) aattelen että minun tehtävä (.) terapeuttina on (2) tuota (1) päästä jotenki sellaseen niinku et se ihminen lakkaa yrittämästä muuttaa itseään (2) hyväksyy itsensä (.) Merkitykset muuttuu. Tietyille asioille, ilmiöille, tapahtumille, tunteille (.) tavoille niinku reagoida asioihin. Niihin liittyvät merkitykset voi muuttua. Se vaan, että se on. (2) että se on ehkä enemmänki tuota (2) Et se niinkun mihin terapiassa pyritään. Nii tuota (.) hakemaan asioille (.) ehkä uudenlaisia merkityksiä--” H1
**
”--mut mää aattelen, et siinä jollai tavalla se kasvanut itseymmärrys (.) ehkä (.) niinku auttaa ymmärtämään, että mää ehkä oon tällanen ihminen, jolla on taipumusta depressioon ja mun on tietosesti tehtävä sen asian eteen töitä. Mun on valittava tiettyjä asioita. Tai jos on pahat uniongelmat, nii eihän nyt. eihän sitä herkkyyttä, että on heikkouninen, voida poistaa. Vaan että sää tiedät miten mää pidän itsestäni huolta” H7
Välineenä merkitysmaailman muutokseen näyttäytyi, edellä olevassa lainauksessakin esille noussut, kasvanut itseymmärrys, joka kytkeytyi asiakkaan itsereflektion kehittymiseen. Psykoterapian jäsennettiin kehittävän ihmisen kykyä tarkastella itseään, ajatuksiaan, tunteitaan ja toimintatapojaan ja tätä kautta tuottavan merkitysmaailman muutoksia, jotka merkitsivät ihmisen uudenlaista suhdetta asioihin.
”--et on monia ihmisiä, joilla ei tota (1) Joilla ei itseasias (.) oireet ei. Esimerkiks pakko-oireet on tosi vaikeasti hoidettavia. Mut et se jollai lailla se suhde niihin oireisiin muuttuu. Ja se suhde omaan elämään muuttuu” H8
Psykoterapeutin tehtävänä tässä merkitysten muuttamisprosessissa oli itsereflektion opettaminen sekä tiedon jakaminen eli subjektipositioksi muodostui eräänlainen asiantuntemukseen pohjaava opettajuus, jossa koulutuksen ja ammatin mukanaan tuoma teoreettinen tieto oli olennaista.
”--Se reflektointi on varmaan se. (.)Ja sitähän sitä niinku asiakkaillekin opetetaan. Et pohditaan et tapahtuu kaikenlaista, mut et sen kanssa voi olla ja sitä voi pohtia ja sen kanssa voi tulla toimeen--”H8
*
”--Et se on ehkä, ehkä sitte semmonen. Semmonen niinku (2) Että tuota (1) jos aattelee mi- nun roolia et. Et mulla on tietysti. Mulla on mahdollisesti jotakin niinku semmosta tän am- matin kautta ja kouluttautumisen kautta. Et mull on tietoa. Et sillon mä voin myöskin antaa sitä tietoa. --” H1
Teoreettisen tiedon rooli näkyi puheessa myös erilaisten tekniikoiden ja menetelmien esiin nostamisena. ”Mielikuvaharjoitteet”, ”imagery rescripting”, ”mindfullness” ja vastaavat jäsentyivät psykoterapeutin työkaluiksi lähestyä asiakkaan ongelmia ja niiden opiskelusta tunnettiin paikoin jopa innostuneisuutta:
”--Nyt mää oon aika innostunu tämmösestä imagery rescripting -menetelmästä (.) jossa tämmösiä traumaattisia tilanteita. Esimerkiksi lapsuudessa ollu tuota. Ikään kuin käydään uudelleen läpi tässä--” H1
Asiantemukseen ja teoriatietoon pohjaavan opettajuuden jäsentyessä psykoterapeutin subjektipositioksi, jäsentyi psykoterapia-asiakkaan subjektipositioksi opetettavana oleminen, oppijan subjektipositio. Koska opettajalla on opetettavan asian suhteen tietoa jo lähtökohtaisesti oppijaa enemmän, mahdollistaa opettajan subjektipositio määrittää opetettavan asian sisältöä.
Tämän diskurssityypin tapauksessa psykoterapeutti ohjasi asiakasta hienovaraisesti asioiden käsittelyn oikeaan tapaan, itsereflektointiin ja jakoi teoriatietoaan. Oikeaan tapaan ja käsityksiin
ohjaaminen esiintyi puheessa esimerkiksi ”hoksauttamisena” tai seuraavan haastattelukatkelman tapauksessa ”täydentävien kysymysten” tekemisenä ja ”johdatteluna” oivalluksiin.
”--Mun tehtävä on saada se ihminen niin kun (.) Yrittää että hän mahdollisimman paljon tuottais sitä niin kun. Niinku tavallaan harjottelis sitä (.) reflektiota. Että hän tois. Sais niin kun puhuttua sitä asiaa ja niitä niitä ongelmia (.) niihin liittyviä tunteita, ajatuksia, reaktioita niin kun mahdollisimman paljon täällä. Et (.) et se tuota. Mää ajattelen, että mun pitää olla niinku hereillä siinä ja niinku valppaana tekemään täydentäviä kysymyksiä. Ja vähän ehkä johdatteleviakin ja.
Mut että kuitenkin se (.) että hän itse tekee ne oivallukset--”H1
Valta-asetelmallisesti psykoterapeutin mahdollisuus rajata psykoterapiaprosessin sisältöä määrittämällä oikeaa asioiden käsittelyn tapaa ja tiedon sisältöä merkitsi psykoterapeutin valtaa terapia-asiakkaaseen. Psykoterapia-asiakkaan subjektipositiota rajoitti psykoterapeutin oikeaksi katsoma tieto ja tavoitteena oleva asioiden käsittelyn tapa. Asiakas saattoi puhua haluamistaan asioista haluamallaan tavalla, mutta vain tietty tapa lähestyä ja käsitellä asioita jäsentyi tavoittelemisen arvoiseksi, sellaiseksi, jota psykoterapeutin täytyy ”saada” asiakas harjoittamaan.
Psykoterapeutilla on myös oikea tieto siitä, mitä asiakkaan pitäisi ”oivaltaa”.
3.4 Psykoterapia persoonallisuuden muutoksen mahdollistamisena –diskurssityyppi
Psykoterapia persoonallisuuden muutoksen mahdollistamisena -diskurssityyppi esiintyi psykodynaamista suuntausta edustavien psykoterapeuttien puheessa. Psykoterapia rakentui pitkäksi prosessiksi, jossa psykoterapeutti ja potilas ”tutustuvat” potilaan mielen sisäiseen maailmaan, potilaan vapaasti valitessa mistä kulloinkin puhuu. Tiedostamattoman mielenmaailman tarkastelu ja potilaan kiinnostus siihen rakentui perusedellytykseksi psykoterapialle, ja tiedostamaton syyksi ja selittäjäksi potilaan oireiden ja toistuvien käyttäytymismallien taustalla. Tätä havainnollistaa lainaus haastattelusta:
”--Ai nii. Mä unohdin sanoa tuossa alkuhaastattelussa mikä on tärkeetä. Et potilaalla on jonkukilainen käsitys, että hänellä on joku semmonen tiedostamaton mielenmaailma, josta niitä asioita kumpuaa. (.) Että semmonen, semmonen niinku, että joku ajatus on, että (.) että nää nyt ei oo ihan vaan järjellä ratkastavissa. Että minussa on joku kummallinen
asia, joka tuottaa näitä oireita, tai joka aina toistuu mun elämässä. Et mää meen aina rakastuun renttuihin tai mikä se on se, mitä mää toistan elämässä. (.)Eli että on joku kiinnostus siihen, että mikä se on se tiedostamaton syy. Et miks mää, miks mulla tapahtuu tätä.--” H2
Keskeistä potilaan tiedostamattoman mielenmaailman tarkastelussa oli menneiden vuorovaikutussuhteiden vaikutuksen ymmärtäminen nykyisyyden oireiden ja toiminnan kannalta.
Potilaan jäsennettiin transferenssissa heijastavan psykoterapeuttiin tunteita, joiden alkuperä oli menneisyyden vuorovaikutussuhteissa, erityisesti lapsuudessa ja nuoruudessa. Transferenssin
”läpityöstäminen” näyttäytyikin välttämättömänä edellytyksenä potilaan persoonallisuuden muutokselle, joka puolestaan jäsentyi psykoterapian päämääräksi. Ihmisen persoonallisuuden muutos ”vapautti energiaa” ja ihmisen oireistaan sekä ennen kaikkea mahdollisti ihmisen elää näköistänsä elämää, etsiä ”todellisia tyydytyksiä” itselleen ja ”rakastaa ja tehdä työtä”.
Psykoterapian tavoiteltuja vaikutuksia kuvaa seuraava:
”--Että ihminen vapautuis mm (.)semmosesta, ää (.) joka väärällä tavalla sitoo hänen voimiaan (.) ee. ne voi olla vähän harhakuvitelmia itsestä. ne voi (.) olla tämmöstä liikaa kilteyttä (.) oman itsen sivuun laittamista ja ja (.) myös sitten tämmöstä ahdistuneisuutta tai (.) että ihminen löytäs niinku. Tulis omaksi itsekseen. Semmoseksi jossa hän ei joudu käyttään ää paljon energiaa jonku vääränlaisen minäkuvan ylläpitämiseen. Jossa hän. Jos käyttää tämmöstä objektisuhdeteoreettista niinku. Että ne suhteet jotka lähinnä liittyy varhaislapsuuden ja lapsuuden.ee.vuorovaikutussuhteet. Ne niinku menettäis sitä voimaansa joka on (.) pannu ihmisen heijastamaan sitä suhdetta käsillä oleviin ihmissuhteisiin ja vääristämään niitä. Jotta ne neutralisoituis niin että voitais käydä läpi ne jännitteet, jotka sinne varhaisiin kokemuksiin liittyy ja ihminen vapauttais (.) eh sitä energiaansa niinku tykkäämään elämästä, tykkäämään muista ihmisistä ja tekemään työtä ja ja rakastamaan--”H9
Psykoterapeutin subjektipositioksi edellä kuvaillussa persoonallisuuden muutosprosessissa jäsentyi yhtäältä potilaan analyyttista työskentelyä edistävän tulkitsijan, mutta toisaalta persoonallisuuden muutoksen puitteiden rakentajan ja ylläpitäjän positio. Psykoterapeutin positio tulkitsijana rakentui osin ristiriitaisenakin toimintana. Psykoterapeutin aktiivinen työ tulkinnassa saattoi näyttäytyä ulospäin passiivisena, ”vain istumisena”. Puitteiden rakentajana ja ylläpitäjänä toimiminen puolestaan edellytti psykoterapeutilta ennen kaikkea kärsivällisyyttä, mutta myös ”luottamusta metodiin” eli siihen, että psykoterapian vaikutukset seuraavat itse ”psykoterapia-asetelmasta”, kunhan psykoterapeutti tekee oman osansa. Psykoterapeutin osaksi rakentui ottaa vastaan ”mitä tahansa” potilaan suunnalta tulee. Tämä edellytti psykoterapeutilta ”luotettavuutta” ja
”kestävyyttä”, joiden takia psykoterapeutin ”oma hoito” oli ehdottoman tärkeä.
Haastattelulainaukset tuovat esille psykoterapeutin subjektiposition piirteitä.
