K a n s a n t a l o u d e l l i n e n a i k a k a u s k i r j a – 9 8 . v s k . – 4 / 2 0 0 2
447 V Ä I T Ö K S I Ä
Väitöskirja suomalaisten sairaaloiden hinnoittelusta
*Pekka Rissanen
Terveystaloustieteen professori Tampereen yliopisto, Terveystieteen laitos
* Hennamari Mikkola: “Empirical Studies on Finnish Hos- pital Pricing Methods”. Acta Universitatis Oeconomicae Helsingiensis. Vol. A-203: Helsinki School of Economics, 2002.
H
ennamari Mikkolanväitöskirja käsittää kak- si kansainvälisissä tieteellisissä aikakauslehdis- sä julkaistua artikkelia, yhden vastaavaan leh- teen hyväksytyn artikkelin ja yhden tarjotun artikkelin, sekä yhteenveto-osan. Tutkimukses- sa etsitään vastauksia kolmeen tutkimusongel- maan:1) sairaaloiden hinnoittelujärjestelmien vaiku- tukset sairaaloiden tuotannon määrään, eli tuotettujen palvelujen määrään (artikkeli I) ja tuotettujen hoitopäivien määrään (artik- keli II),
2) DRG-hinnoittelun soveltuvuus Suomen sai- raaloiden käyttöön,
3) DRG-hinnoittelun vaikutukset kuntien ter- veydenhuollon rahoitusriskiin.
Kaksi artikkeleista käsittelee hoitojen hinnoit- telujärjestelmän ja sairaaloiden tuotannon vä- listä suhdetta, yhden aiheena on DRG-perus- teisen hinnoittelun kokemukset muista Poh- joismaista ja sen soveltuvuus Suomeen näiden
kokemusten perusteella, ja yksi käsittelee DRG-hinnoittelun ja keskimääräisiin hoitopäi- väkustannuksiin pohjautuvan hinnoittelun ai- kaansaaman kuntien rahoitusriskin eroja. Yh- teenveto-osa sisältää lyhyen johdatuksen ana- lyysien teoreettisiin perusteisiin, lyhyen kat- sauksen aihepiirin kannalta keskeiseen kirjal- lisuuteen sekä tutkimusaineistot ja -menetel- mät tiivistetysti, samoin keskeiset tulokset. Yh- teenveto-osa päättyy saatujen tulosten pohdin- taan ja johtopäätöksiin.
Ensimmäisessä artikkelissa tutkimusaineis- ton muodostivat ennen kaikkea Hoitoilmoitus- rekisteristä kootut väestöön suhteutetut selän välilevytyräleikkausten sekä lonkan tai polven tekonivelleikkausten määrät sairaaloiden toi- minta-alueittain (catchment area). Lisäksi oli väittelijän kokoama sairaaloiden kyselytutki- musaineisto, jonka avulla selvitettiin sairaala- tason muuttujien arvoja. Analyysit toteutettiin ns. paneeliaineiston analysointiin soveltuvilla tilastollisilla menetelmillä, sillä käytettävissä oli muuttujien arvot useilta vuosilta. Väittelijän mukaan pakettihinnoittelu kannusti lisäämään leikkausten määrää erityisesti välilevytyräpoti- laille, mutta ei vaikuttanut tekonivelkirurgian
448
V Ä I T Ö K S I Ä KAK 4 / 2002
määriin. Tuloksia arvioitaessa on paikallaan pohtia, oliko kyse todella kausaalisuhteesta vai muuttujien välisestä assosiaatiosta, sillä käytet- ty malli pyrki nimenomaan poistamaan tulok- sista aikaulottuvuuden, jota juuri olisi voitu käyttää kausaalisuuden todentamiseen.
Toinen artikkeli analysoi hinnoittelumene- telmän vaikutuksia hoitopäivien määrään. Ai- neisto oli muutoin samankaltainen, mutta ana- lyysit toteutettiin potilastason aineistolla, kun I artikkelissa sairaalan tasolla. Selitettävän muuttujan jakaumaoletuksen vuoksi analyysi toteutettiin myös aiemmasta artikkelista poik- keavalla tilastollisella menetelmällä. Tulosten mukaan pakettihinnoittelu vähensi tekonivel- leikkausten hoitojaksoja, mutta samaa vaiku- tusta ei havaittu välilevytyräleikkauksissa. Tu- los oli tilastollisesti erittäin luotettava, sillä se pohjautui suuriin potilasmääriin. Sairaanhoito- piirin tason muuttujien analysoinnissa olisi to- sin kenties ollut syytä käyttää monitasomalle- ja, jotka olisivat tuottaneet luotettavampia es- timaattoreita aineistossa, jossa saman sairaan- hoitopiirin hoitamien potilaiden välillä on ns.
ryhmän sisäistä korrelaatiota (intra-cluster cor- relation).
Kolmas artikkeli on katsaus DRG-hinnoit- telua koskevaan lähinnä pohjoismaiseen kirjal- lisuuteen. Ruotsin ja Norjan kokemusten kaut- ta pyrittiin hahmottelemaan vastaavan tyyppi- sen hinnoittelun soveltuvuus Suomen olosuh- teisiin, jotka poikkeavat merkittäviltä osin naa- purimaistamme. On vaikea arvioida, mikä on tällaisen analyysin varsinainen tulos. Johtopää- töksenä oli, että DRG-järjestelmä ei sellaise- naan sovellu Suomeen, mutta sen avulla eri- koissairaanhoidon palvelujen järjestämisestä vastuussa olevat kunnat voivat saada tarvitse- maansa kustannustietoa erikoissairaanhoidon palveluista.
Viimeisessä artikkelissa analysoitiin DRG-jär- jestelmän käyttöönoton mahdollisia vaikutuk- sia kuntien rahoitusriskiin verrattuna keski- määräisten hoitopäivähintojen käyttöön kunta- laskutuksen perustana. Aineistona olivat sekä Hoitoilmoitusrekisterin tiedot että erikoissai- raanhoidosta koottu ns. Benchmarking-tieto- kanta, joka sisältää tietoja myös sairaaloiden avopalveluista. Analysoitava muuttuja oli kun- tien rahoitusriskin vaihtelu vertailluissa hin- noittelujärjestelmissä. Keskeinen tulos oli, että koko maan tasolla sovellettava DRG-perustei- nen pakettihinnoittelu pienentäisi hiukan kun- tien rahoitusriskiä hoitopäivähinnoitteluun verrattuna, mutta riskien vaihtelu oli molem- missa hinnoittelumenetelmissä varsin suurta.
Kunnan asukkaiden lukumäärä oli selvässä yh- teydessä rahoitusriskiin: pienissä kunnissa yh- den vuoden rahoitusriski oli selvästi mittavam- pi kuin suurissa kunnissa.
Tutkimuksen yhteenveto-osassa hahmotel- laan väljästi päämies-agentti -teoriaan pohjau- tuvaa viitekehystä, jonka puitteissa hinnoitte- lumenetelmien analyyseja voitaisiin toteuttaa.
Tämän teorian soveltuvuus Suomen terveyden- huoltoon todettiin kuitenkin kohtalaisen huo- noksi, sillä päämiehet ovat liian heikkoja suh- teessa agenttiin voidakseen vaikuttaa hinnoit- telumenetelmän valintaan. Huolimatta siitä, että väittelijä totesi tämän puutteellisuuden, vaihtoehtoisia teoreettisia lähestymistapoja ei pyritty hahmottelemaan – niitä ei edes pohdit- tu. Toisaalta, varsinaisia empiirisia analyyseja ei pyritty erityisemmin perustelemaan nimen- omaan päämies–agentti -teoriasta lähtien – nii- den ehkä ajateltiin olevan kannustejärjestelmän taustana – joten teoreettinen pohdinta jäi joka tapauksessa irralliseksi kokonaisuuden kannalta.
Kysymyksenasettelu on relevantti tervey- denhuollon kehittämistarpeiden kannalta. Ai-
449 P e k k a R i s s a n e n
neistot ja valitut menetelmät soveltuvat asetet- tujen kysymysten ratkaisemiseen, ja niitä käy- tettiin työssä asianmukaisesti. On aina mahdol- lista spekuloida siitä, mitä tekijöitä analyysei- hin otettujen lisäksi olisi voitu ottaa tarkastel- tavaksi tuotannon määrän selittäjinä. Ehkä kui- tenkin on syytä mainita, että hinnoittelujärjes- telmän lisäksi hinnat, siis hintojen vaihtelu, oli- sivat ainakin kansantaloustieteen perusteorioi- den perusteella voineet selittää tuotannon mää- rien vaihtelua. Tämä siksi, että tuotantopäätök- set palveluntuotannossa ovat samalla kulutus- päätöksiä, ja on aivan mahdollista ajatella, että kuntien tekemien tilausten määrään vaikuttaa paitsi hinnoittelumenetelmä, myös se, paljon- ko palvelut lopulta maksavat. Suomalaisen eri- koissairaanhoidon kannustejärjestelmän kan- nalta olisi kiinnostanut myös tietää, miten or- topediassa varsin mittava potilaiden erikois-
maksuluokka vaikuttaa lääkäreiden kannustei- den kautta tuotantopäätöksiin eri hinnoittelu- menetelmissä. Tämä on kuitenkin otettava huomioon, kun pohditaan saavutettujen tulos- ten yleistettävyyttä elektiivisen ortopedian ul- kopuolelle.
Suomalaisessa terveystaloustieteellisessä kirjallisuudessa on tutkittu vain vähän yhtä ta- loustieteen keskeisimmistä kysymyksistä: miten hinta vaikuttaa hyödykkeiden tuotannon mää- rään. Vaikka käsillä oleva työ ei suoraan vas- taa tähän, ollaan jo lähestymässä tätä perus- kysymystä. Edellä olevista kriittisistä kommen- teista huolimatta katson, että Hennamari Mik- kolan työ tuo tarpeellisen lisän suomalaiseen terveystaloustieteelliseen tutkimukseen avates- saan uuden tutkimusalueen. Samalla sen osa- töissä nousee esiin linjoja, joita tällä tutkimus- alueella olisi syytä tulevaisuudessakin jatkaa. "
