Tutkimuksia suomalaisten
sairaaloiden hinnoittelukäytännöistä
*Hennamari Mikkola Tutkija
Stakes, Terveystaloustieteen keskus
K
uten myös muissa Euroopan unionin jäsen- maissa, Suomessa terveydenhuoltomenot suh- teessa bruttokansantuotteeseen kaksinkertais- tuivat vuosien 1960 ja 1990 välisenä aikana.Vielä 1980-luvun lopussa terveydenhuollon or- ganisaatioissa elettiin viisivuotissuunnitelmien mukaisesti. Terveyspolitiikan keskeisinä tavoit- teina oli edistää väestön terveyttä ja vähentää sosiaaliryhmien välisiä terveyseroja. Taloudel- liset kannusteet eli valtionosuudet oli tuohon aikaan suunnattu virkojen perustamiseen ja korvamerkittyjen tehtävien suorittamiseen.
Käytössä ollut kannustemekanismi myötävai- kutti terveydenhuoltomenojen kasvamiseen ja niin varmasti osittain oli tarkoituskin.
Terveystaloustieteellinen tutkimustoiminta oli tuohon aikaan vielä varsin vaatimatonta.
Toki aikaisemmin oli muilla tieteen aloilla jos- sakin määrin tutkittu terveydenhuollon kustan- nuksiin liittyviä kysymyksiä. Esimerkiksi sairaa- lakustannusten tasausta pohti jo 1960-luvulla lääkintöhallituksen silloinen virkamies Onni Vauhkonen sosiaalipolitiikan alan väitöskirjas-
saan. Osa hänen päätelmistään pitää paikkan- sa vielä tänäkin päivänä. Esimerkiksi esipu- heessaan hän toteaa seuraavasti ’Erityisesti sai- raalatoiminnan kohdalla rahallinen panos on ollut laajamittainen ja osoittaa juuri tällä suun- nalla taipumusta voimakkaasti lisääntyä’. Toi- saalta hän toteaa, että tutkittavien ilmiöiden eli sairaalakustannusten luonne on tuottanut jat- kuvasti vaikeuksia tutkimusnäkökulman aset- tamisessa. On jouduttu liikkumaan alueella, jossa lääketiede, oikeustiede ja taloustieteet si- vuavat toisiaan. Tästä syystä tutkimuksen teo- reettinen tausta on hänen mielestään vähäinen.
Tässä mielessä kehitystä lienee viimeisten nel- jänkymmenen vuoden aikana tapahtunut, kos- ka jo lähes kaksikymmentä vuotta Suomessa- kin on voitu puhua terveystaloustieteestä yh- tenä taloustieteen sovellusalueena eikä mistään lääketieteen ja taloustieteen sekoituksesta.
Kansainvälisesti, erityisesti Yhdysvalloissa terveydenhuoltoon liittyvää problematiikkaa on tutkittu suunnilleen samassa tahdissa kuin muitakin taloustieteen sovellusalueita. 1970- luvun lopussa julkaistun terveystaloustieteen bibliografian mukaan taloustiedettä on sovel- lettu terveydenhuoltoon jo 1950-luvulla Ame-
* Lectio praecursoria Helsingin kauppakorkeakoulussa 11.10.2002.
rican Economic Associationin järjestämissä kokouksissa. Terveydenhuoltoon liittyvien kannusteiden osalta legendaarisin kaikista ter- veystaloustiedettä soveltavista tieteellisistä ar- tikkeleista lienee Kenneth Arrow’n American Economic Review -lehdessä v. 1963 ilmestynyt artikkeli, jossa Arrow pohtii mm. terveyspal- veluiden kysyntään liittyvää epävarmuutta ja riskinjakoa.
1990-luvun alun taloudellinen lama jätti pysyvät jäljet terveydenhuoltopalvelujen tuot- tamiseen ja rahoittamiseen. 1990-luvun alussa valtion velka kasvoi kiihtyvässä tahdissa ja pai- neet supistaa julkista sektoria kasvoivat. Ter- veydenhuollossa tasa-arvotavoitteiden sijasta alettiin puhua menojen leikkauksista, säästöis- tä ja juustohöylistä. Toisaalta jo ennen lamaa hyvinvointipalvelujen tuottamisessa ja rahoit- tamisessa haluttiin tehdä isoja uudistuksia. Tee- mu Hiltusentyöryhmä aloitti kuntien valtion- osuusuudistuksen valmistelun jo hyvissä ajoin 1980-luvun lopussa. Uudistus kuitenkin sattui
’ehkä’ harmittavasti juuri samaan aikaan kuin talous oli pahimmassa lamassa. Ainakin tutki- jan mielestä asia on näin, koska on jälkikäteen hankala tietää mikä oli seurausta valtionosuus- uudistuksesta ja mikä lamasta. Vuoden 1991 Ahon hallitusohjelman mukaan kuntien val- tionosuusuudistuksen tavoitteena oli mm. lisä- tä kuntien itsenäistä päätäntävaltaa ja edistää toimintojen taloudellisuutta ja tehokkuutta sekä turvata ja säilyttää kuntien velvollisuute- na mm. sosiaali- ja terveydenhuollon järjestä- minen joko kunnan omana tai ostopalvelutoi- mintana. Erityisiä kannusteita toteuttamaan näitä tavoitetta ei kuitenkaan nimetty, vaan ta- voitteiden saavuttaminen annettiin kuntien kä- siin.
Terveydenhuollon osalta merkittävin muu- tos oli se, että erikoissairaanhoidon rahoitus-
ja järjestämisvastuu siirtyi yksittäisille kunnil- le. Valtionosuuden kannustemekanismi muut- tui myös täysin. Uudistuksen jälkeen kunnat ovat saaneet tietyn laskennallisen köntän rahaa, jonka ne ovat saaneet jakaa vapaasti eri sekto- reiden kesken. Uudessa tilanteessa rahakirstun vartijaksi tuli kunta, joka ryhtyi ostamaan pal- veluita sairaaloilta ja jota sairaalat ja sairaan- hoitopiirit ryhtyivät laskuttamaan tuottamis- taan palveluista.
Yksi valtionosuusuudistuksen kannustevai- kutus on ollut se, että kunnat ovat rajoittaneet menojensa kasvua. 1990-luvun aikana ne kun- nat, joiden verotulot eivät ole kehittyneet sa- massa suhteessa kuin valtionosuuksia on leikat- tu, ovat joutuneet säästökuurille. Valtiontalou- den tasapainottamiseksi valtionosuuksia leikat- tiin vuosina 1993–1998 yhteensä 2 miljardia euroa. Kuntien rahoitusasemassa on huomat- tavia alueellisia eroja, mutta keskimäärin se on pysynyt 1990-luvulla varsin vakaana verotulo- jen lisääntymisen myötä.
Julkisen palvelutuotannon ja erityisesti ter- veydenhuoltopalvelujen tehostaminen ei ollut suomalaisten keksintö. 1990-luvun alussa muis- sakin maissa, joissa terveydenhuollon rahoitus perustuu veroihin, erityisesti naapurissamme Ruotsissa ja Margaret Thatcherin perintönä Bri- tanniassa otettiin käyttöön erilaisia markkina- mekanismeja tuotannon tehostamiseksi. Käy- tännössä markkinamekanismien toiminnalle luotiin olosuhteet siten, että palvelujen ostaja eli rahoittaja ja tuottaja erotettiin toisistaan.
Ostajat ja tuottajat neuvottelevat terveyden- huoltopalvelujen tilaamisesta ja tuottamisesta erilaisin sopimusehdoin. Suomessa markkina- mekanismien soveltaminen jäi puolitiehen ver- rattuna esimerkiksi Ruotsiin. Suomessa tuottaja ja ostaja eivät aina ole erillisiä, vaan samat pää- töksentekijät saattavat olla molempien osapuo-
lien edustajia. Vaikka Suomessa terveyden- huollon markkinoita ei ole syntynytkään, sai- raanhoitopiirit kuitenkin ryhtyivät hinnoittele- maan palveluitaan.
Rahoitusuudistukset ja paine tehostaa jul- kista palvelutuotantoa ovat yhteydessä myös siihen, että terveystaloustieteellinen tutkimus- toiminta on vilkastunut Suomessa 1990-luvun aikana. Vuonna 2001 julkaistun suomalaisen terveystaloustieteen bibliografian mukaan ter- veydenhuollon rahoitus, organisointi ja resurs- sien jako on ollut yksi suosituimpia tutkimus- alueita kustannus-vaikuttavuus-analyysien rin- nalla. Osasyynä tutkimustoiminnan vilkastumi- seen on ollut myös se, että aikoinaan Tampe- reella taloustieteitä opiskellut joukko innostui terveystaloustieteestä ja on väitellyt joko Yor- kin yliopistossa tai Kuopion yliopistossa 1990- luvun aikana. Tämä joukko tutkimusjohtajia ja professoreita, joihin kunnioitettu vastaväittäjä- ni myös kuuluu, on nyt kasvattamassa uutta sukupolvea terveystaloustieteen kysynnän kas- vaessa.
Lama ja valtionosuusuudistus vaikutti myös tämän väitöskirjatyön syntyyn. Väitöskirjani koostuu neljästä osatutkimuksesta, joissa tut- kitaan sairaalahinnoittelutyyppien kannustevai- kutuksia, pohditaan muissa maissa käytössä olevien hinnoittelumenetelmien soveltuvuutta Suomeen ja arvioidaan hinnoittelutyyppien vai- kutusta kuntien erikoissairaanhoidon rahoitus- riskiin.
Vuodesta 1993 käytössä olevia sairaalahin- noittelukäytäntöjä ei ole ohjeistettu valtakun- nallisesti, vaan sairaanhoitopiirit ovat muodos- taneet omat hinnoittelupolitiikkansa kuten parhaaksi ovat nähneet. Hinnoittelukäytän- nöissä on kuitenkin 1990-luvun aikana ollut nähtävissä selkeä suuntaus: yhä enemmän on otettu käyttöön pakettihintoja erikoisalakohtai-
sen hoitopäivähinnan rinnalle. Esimerkiksi lonkkaleikkauksen pakettihintaan kuuluu ta- vallisesti toimenpide, tutkimukset hoitojakson aikana sekä muu ylläpito. Osa sairaanhoitopii- reistä käyttää myös toimenpidehinnoittelun ja hoitopäivähinnan yhdistelmää, mutta tämä käytäntö näyttäisi olevan väistyvä tapa hinnoi- tella palveluita.
Väitöskirjatutkimukseni teoreettiset lähtö- kohdat eivät ole erityistä terveystaloustieteen sovellusaluetta, vaan lähinnä informaation ja organisaation taloustiedettä, joita vasten Suo- men järjestelmän erityispiirteitä on peilattu.
Kansainvälisen, lähinnä amerikkalaisen kirjal- lisuuden perusteella sairaalahinnoittelutyypin muutoksen vaikutuksen teoreettisena taustana on käytetty päämies-agentti -ongelmaa, jossa sairaala on agentti, rahoittaja päämies ja hin- noittelutyyppi on osa sairaalan ja rahoittajan välistä sopimusta. Teorian perusteella paketti- hinnoittelun pitäisi lisätä toimenpiteiden mää- riä ja lyhentää hoitojakson pituutta verrattuna hoitopäivähinnoitteluun, mikäli sairaalan tulos- yksikkö maksimoi tulojaan ja tavoittelee kus- tannus-tehokkuuden lisäystä. Päämies–agentti (p–a) -teoria soveltuu suomalaisessa järjestel- mässäkin jäsentämään empiiristen tulosten pohdintaa, mutta yrittäessäni soveltaa teoriaa käytäntöön, kohtasin useita ongelmia. Mainit- takoon yhtenä näistä se, että suomalainen kun- ta päämiehenä omaa varsin heikon vaikutusval- lan verrattuna esimerkiksi amerikkalaiseen Medicare-vakuutusjärjestelmään, joka on suu- rin terveyspalveluiden yksittäinen ostaja Yh- dysvalloissa.
Kahdessa ensimmäisessä osatutkimuksessa tavoitteena oli tutkia erityisesti pakettihinnan kannustevaikutuksia palvelujen käyttöön ja hoitojakson pituuteen. Lonkka-, polvi- ja sel- käleikkaukset valittiin tutkimuskohteiksi siksi,
että nämä leikkaukset olivat ensimmäisten jou- kossa, joille sairaanhoitopiirit määrittelivät pa- kettihintoja. Lonkka- ja polvileikkaukset olivat mielenkiinnon kohteina myös siksi, että ne on todettu kustannus-vaikuttavuudeltaan hyviksi toimenpiteiksi. Monen ikäihmisen kohdalla nämä toimenpiteet lisäävät mahdollisuutta asua kotona pitempään ja parantavat elämänlaatua yleisesti. Selän välilevytyräleikkauksia Suomes- sa tehdään puolestaan useisiin muihin maihin verrattuna huomattavan paljon ja niiden kus- tannus-vaikuttavuutta ei ole juuri tutkittu.
Pakettihinnan vaikutusta leikkausten mää- riin tutkittiin paneeliaineiston menetelmillä, jossa oli mukana kahdeksan vuotta (1990–
1998) ja sairaaloiden toiminta-alueet. Toisessa osatutkimuksessa, joka perustui potilaskohtai- seen aineistoon vuosilta 1994–1998, paketti- hinnan vaikutusta hoitojakson pituuteen tutkit- tiin count-data -menetelmillä. Jokaisen toimen- piteen kohdalla oli käytössä koko maan katta- va aineisto. Aineisto koottiin Stakesin hoitoil- moitusrekisteristä, Sotkasta (sosiaali- ja tervey- denhuollon tilastotietokanta) ja sairaanhoito- piirien hinnastoista. Lisäksi sairaaloiden kirur- gisten osastojen johtaville lääkäreille tehtiin erilliset kyselyt leikkaavien ortopedien ja neu- rokirurgien määristä ja leikkaustekniikkaa kos- kevista muutoksista.
Taloudellisena kannusteena pakettihinnoit- telu lisäsi selkäleikkauksia ja lyhensi lonkka- ja polvipotilaiden hoitoaikaa. Osittain kannuste- vaikutukset olivat myös ristiriitaiset. Esimer- kiksi pakettihinta vähensi lonkkaleikkausten määrää. Pakettihinnan vaikutuksen suuruutta sekä toimenpiteiden määriin että hoitojakson pituuteen voidaan kuitenkin pitää vähäisenä verrattuna vastaaviin kokemuksiin muissa maissa. Toisaalta on luonnollista, että Suomes- sa pakettihintojen kannustevaikutukset jäävät
vähäisiksi, koska Suomessa erilaisten hinnoit- telutyyppien käyttö perustuu sairaanhoitopii- rien ratkaisuihin. Kuntien rooli on ollut pikem- minkin laskun maksajana. Niissä maissa, joissa hinnoittelutyyppien muutoksilla on saatu ai- kaan suurempia kannustevaikutuksia, aloit- teentekijä muutokseen on ollut poikkeuksetta rahoittaja. Osasyy pakettihintojen vähäiselle vaikutukselle voi olla se, että Suomessa 1990- luvun alun taloudellisen laman ja siitä seuran- neiden säästöjen vuoksi, sairaalat tehostivat toi- mintojaan jo ennen kuntien valtionosuusuudis- tusta.
Kolmannessa osatyössä tutkin Yhdysval- loissa kehitetyn DRG (Diagnosis Related Groups) -ryhmittelyyn perustuvan hinnoitte- lun soveltuvuutta Suomen terveydenhuoltojär- jestelmään. Tämä osatyö oli oppimisprosessin kannalta erityisen merkittävä siksi, että sen myötä opin myös empiiristen tutkimusten kan- nalta oleelliset suomalaisen sairaalajärjestelmän erityispiirteet ja miten ne eroavat Ruotsin, Nor- jan ja Yhdysvaltojen vastaavista järjestelmistä.
DRG-ryhmittelyyn perustuvat hinnat ja sairaa- lan sisäisen raportoinnin menetelmät näyttävät leviävän 2000-luvulla suomalaisissa sairaalois- sa. Verrattuna 1990-luvun hinnoittelukäytän- töihin, DRG-ryhmittelyyn perustuva hinta li- sää hintojen vertailukelpoisuutta sairaaloiden ja sairaanhoitopiirien välillä. Hintojen vertai- lukelpoisuuden pitäisi vahvistaa kuntien neu- votteluasemaa suhteessa sairaanhoitopiireihin, mikäli kunnat aktiivisesti vertailevat sairaaloi- den välisiä hintoja.
Neljännessä osatutkimuksessa ennustin si- muloimalla myös sitä, mikä vaikutus eri hin- noittelutyypeillä (DRG-hinta ja hoitopäivähin- ta) on erityisesti pienten kuntien erikoissai- raanhoidon kustannusten vaihteluun. DRG- ryhmittelyyn perustuva hinta siirtäisi jonkin
verran kustannusten vaihtelusta aiheutuvaa ris- kiä kunnilta sairaaloille. Tutkimuksessa arvioi- tiin myös sitä, ovatko kalliit tapaukset rahoi- tusriski kunnille. Kokonaisuuden kannalta pienten kuntien erikoissairaanhoidon kustan- nusten ennustettavuuteen liittyvät ongelmat kuitenkin johtuvat ennakoimattomasta potilas- määrästä, eivätkä yksittäisistä paljon resursse- ja vaativista tapauksista.
Terveydenhuollon rahoitus- ja toimintata- voilla on aina kannustevaikutus suuntaan tai toiseen. Terveydenhuollon rahoitus muodos- tuu valtionosuuksien ja kuntien verotulojen li- säksi myös asiakasmaksuista ja Kela-korvauk- sista. Kuntien ja sairaaloiden väliset rahavirrat
muodostavat oman kannusteviidakkonsa, kun taas asiakasmaksujen ja Kela-korvausten kan- nustevaikutukset koskevat suoraan palvelun tuottajan lisäksi myös yksittäistä kansalaista.
Tutkimuksen näkökulmasta sekä terveys- palvelujen tarjontaan että kysyntään vaikutta- via kannusteita ei ole juuri tutkittu verorahoit- teisissa järjestelmissä. Toisaalta se on ymmär- rettävää, sillä toiminnan tehostamisesta ja vai- kuttavuudesta ollaan oltu kiinnostuneita vasta runsaat kymmenen vuotta. Jos terveydenhuol- lossa haluttaisiin käyttää tehokkaita kannustei- ta, keihin tai mihin kannuste pitäisi sitten suun- nata? Seuraavien vuosikymmenten ajan tällä alueella tutkittavaa riittää! "
