Lasten avosyntyinen keuhkokuume Kuopion
yliopistollisen sairaalan lastenosastolla hoidetuilla potilailla vuosina 2014 - 2015
Salla Tuomisto
Tutkielma
Lääketieteen koulutusohjelma
Itä-Suomen yliopisto
Terveystieteiden tiedekunta
Lääketieteen laitos / Lastentaudit
Helmikuu 2020
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Lääketieteen koulutusohjelma
TUOMISTO, SALLA: Lasten avosyntyinen keuhkokuume Kuopion yliopistollisen sairaalan lastenosastolla hoidetuilla potilailla vuosina 2014 - 2015
Opinnäytetutkielma, 58 sivua, 1 liite ( 63 sivua )
Tutkielman ohjaajat, LT Tarja Heiskanen-Kosma, LT Jarmo Jääskeläinen Helmikuu 2020
Asiasanat: avosyntyinen keuhkokuume, lapset, etiologia, taudinkuva, radiologia Tutkimuksessa tutkittiin retrospektiivisesti kahden vuoden seuranta-aikana Kuopion
yliopistollisessa sairaalassa hoidettua 184 avosyntyistä keuhkokuumetta sairastanutta lasta.
Tavoitteena oli selvittää keuhkokuumeiden etiologia, kliininen taudinkuva ja radiologiset löydökset sekä selvittää keuhkokuumeiden määrä potilastietojärjestelmää ja SPSS -ohjelmaa apuna käyttäen.
Keuhkokuume oli yleisempi pienillä lapsilla ja alle neljä -vuotiaat muodostivat yli puolet tutkimusaineistosta. Tutkimuksen perusteella poika -sukupuoli, lapsen nuori ikä,
pitkäaikaissairaudet, etenkin astma, epilepsia, kehitysvammat, ja CP-vamma, sekä aiempi hengitysvaikeus olivat riskitekijöitä sairastua keuhkokuumeeseen. Mitä nuoremmasta lapsesta oli kyse, sitä todennäköisempää oli, että myös perusterve lapsi sairastui, kun taas vanhemmilla lapsilla pitkäaikaissairaat lapset muodostivat suuren joukon
keuhkokuumeeseen sairastuneista. Pitkäaikaissairailla sekä nuorilla lapsilla oli suurempi riski saada kahden vuoden aikana uusi keuhkokuume perusterveisiin lapsiin verrattuna. Lasten riski sairastua uudelleen < 28 vrk sisällä oli hyvin pieni, jos paraneminen oli sujunut hyvin.
Tutkimuksessa käytetty rajallinen testien määrä rajoitti etiologian tutkimista ja etiologia selvisikin vain hieman yli neljäsosalla kaikista potilaista sekä noin puolella niistä, kenelle tehtiin etiologisia testejä. Virukset olivat selvästi yleisimpiä taudinaiheuttajia aiheuttaen yli 60% keuhkokuumeista. Virusten osuus taudinaiheuttajina oli suurempi pienillä potilailla ja vanhemmilla bakteerien osuus kasvoi. Viruksista yleisin oli RS-virus. Bakteerit aiheuttivat noin neljäsosan keuhkokuumeista Mycoplasma pneumoniaen ollessa yleisin bakteeri. Usealla potilaalla aiheuttajaksi löydettiin useampi eri taudinaiheuttaja.
Tyypillisellä keuhkokuumepotilaalla oli tutkimuksen perusteella kuumetta, yskää, tihentynyt hengitysfrekvenssi ja mahdollisesti hengenahdistusta, happisaturaatioarvo oli alentunut, CRP koholla ja auskultaatiossa kuultiin poikkeava löydös. Kliininen kuva vaihteli eri ikäryhmissä mm. hengitysvaikeuden ja CRP-arvon osalta, kun taas kuumeen, yskän ja matalan
happisaturaatioarvon esiintymiseen iällä ei todettu olevan merkitystä. Komplikaatioita todettiin tutkimuksessa hyvin vähän ja ne esiintyivät pääosin perusterveillä potilailla. Näiden potilaiden taudinkuva oli rajumpi verrattaessa koko tutkimusaineistoon.
Keuhkojen röntgenkuva otettiin kahta lasta lukuun ottamatta kaikilta, joista suurimmalla osalla (76 %) todettiin keuhkokuumeeseen sopiva löydös. Alveolaariset keuhkokuumeet muodostivat selvän enemmistön interstitiaalisten keuhkokuumeiden osuuden jäädessä melko pieneksi. Jako lohko-, pesäke- ja atyyppisiin keuhkokuumeisiin ei onnistunut. Tutkimus osoitti, että etiologiaa ei voida päätellä keuhkokuvan perusteella.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine
Medicine
TUOMISTO, SALLA, Childhood community acquired pneumonia Thesis, 58 pages, 1 appendix (63 pages)
Tutors: M.D., Ph.D. Tarja Heiskanen-Kosma, M.D., Ph.D. Jarmo Jääskeläinen February 2020
Keywords: childhood community acquired pneumonia, children, etiology, clinical picture, radiology
In this retrospective descriptive study the material includes all the 184 cases of children treated because of childhood community acquired pneumonia in Kuopio University Hospital between January 2014 and December 2015. The aim of this study was to gather information about the prevalence, etiology, symptoms and radiology. The data was processed with the SPSS -program.
Pneumonia was more common among young children and there were over 50 % children aged 0-4 years in this study. The risk factors for the development of community- acquired pneumonia included young age, diseases (asthma, epilepsy, intellectual disability, cerebral palsy), boy gender and previous breathing difficulty.
Viruses were the most common etiological agents of pneumonia particularly in the first years of life and Respiratory syncytial virus (RSV) was the most common virus. Bacterial etiology was identified in about 25% of patients and Mycoplasma pneumoniae was the most frequently cultured bacteria. Many children with common acquired pneumonia had multiple pathogens (bacteria and viruses).
Typical symptoms were fever, cough, tachypnoea, possibly dyspnea, abnormal findings on auscultation, high C-reactive protein (CRP) value and low arterial oxygen saturation (SaO2).
There was some variation in clinical picture depending on the age of the child. This study indicates that children usually recover from community acquired pneumonia without any complications.
More than one third of patients had chest radiographic findings suggestive for pneumonia and alveolar pneumonia was more common than interstitial pneumonia. As several other studies have shown, chest radiograph were found to be not useful in differentiating between bacterial and viral pneumonia also in this study.
Sisältö
LASTEN AVOSYNTYINEN KEUHKOKUUME
1. JOHDANTO ………...6
2. YLEISTÄ KEUHKOKUUMEESTA ………..7
2.1 Määritelmä ………...7
2.2 Jaottelu ………...7
2.3 Riskitekijät ………...8
3. KEUHKOKUUMEEN EPIDEMIOLOGIA ………9
3.1 Keuhkokuume maailmalla ……….9
3.2 Keuhkokuume Suomessa ………...9
4. KEUHKOKUUMEEN ETIOLOGIA………...10
4.1 Bakteerit taudinaiheuttajina ………...10
4.1.1 Streptococcus pneumoniae ………..11
4.1.1.1 Streptococcus pneumoniaen mikrobilääkeresistenssi...11
4.1.1.2 Pneumokokkirokote……….………...12
4.1.2 Mycoplasma pneumoniae ………..12
4.2 Virukset taudinaiheuttajina ………...13
4.2.1 RS-virus ………..13
4.3 Sekainfektiot ………...14
5. KEUHKOKUUMEEN DIAGNOSTIIKKA ………..15
5.1 Keuhkokuva...………...15
5.1.1 Keuhkokuvan luotettavuus ………16
5.1.2 Etiologian päättely keuhkokuvasta ………...16
5.2 Laboratoriotutkimukset ………...18
5.2.1 Viljely………....18
5.2.2 Serologiset testit ………...18
5.2.3 Antigeeninosoitus ……….19
5.2.4 Nukleiinihapon osoitus ………...19
5.2.5 Verikokeet ……….20
6. KEUHKOKUUMEEN TAUDINKUVA ………21
6.1 Oireet ………...21
6.2 Keuhkokuumeen vakavuuden arviointi ………...22
6.3 Keuhkokuumeen komplikaatiot ………...22
6.3.1 Nekrotisoiva keuhkokuume ………...23
6.3.2 Empyeema ja pleuraeffuusio ………...23
7. KEUHKOKUUMEEN HOITO ……….25
7.1 Sairaalahoito ...………..25
7.2 Lääkehoito ……….………...25
7.3 Muu hoito ja seuranta ………27
7.3.1 Keuhkokuvan kontrollointi sekä potilaan tilan uudelleenarviointi………... 27
7.3.2 Happisaturaation mittaaminen ja lisähapen anto ………...27
7.3.3 Nesteytyksestä huolehtiminen ……….28
7.3.4 Keuhkojen fysioterapiaan perustuvat menetelmät………...28
TUTKIMUSRAPORTTI 8. TAVOITTEET………....29
9. AINEISTO JA MENETELMÄT ………...30
10. TULOKSET………...31
10.1 Potilasaineisto………...31
10.2 Etiologia………...35
10.3 Oireet sekä kliiniset löydökset………...39
10.4 Radiologiset löydökset...44
11. POHDINTA ...46
LÄHTEET ...55
LIITE ...59
1. JOHDANTO
Keuhkokuume on melko yleinen sairaus lapsen iästä riippumatta ja siihen sairastuu
vuosittain noin 4 % alle viisi-vuotiaista ja 2 % 5-14-vuotiaista (2). Suomessa keuhkokuumeen hoito on hyvää ja tauti johtaa kuolemaan vain poikkeustapauksissa (12,14) toisin kuin
kehitysmaissa, jossa keuhkokuume on merkittävä kuolleisuuden aiheuttaja (12). Tästä johtuen keuhkokuume on syytä tunnistaa, erottaa ylempien hengitysteiden sairauksista, diagnosoida ja aloittaa hoito nopeasti myös Suomessa.
Lasten avosyntyisen keuhkokuumeen etiologiasta, kliinisistä löydöksistä sekä röntgenkuvissa havaituista muutoksista ei ole tehty Suomessa viime vuosien aikana kattavaa tutkimusta.
Duodecimin laatimat näytönastekatsaukset sekä Käypä hoito –suositus kyseisestä aiheesta ovat laajoja ja tasokkaita, mutta ne pohjautuvat pääasiassa ulkomailla tehtyihin tutkimuksiin, eikä kaikkia voi täysin soveltaa suomalaiseen väestöön. Merkittävä osa tutkimuksista on tehty kehitysmaissa (1). Tämän tutkimuksen tarkoituksena on luoda yleinen katsaus Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin alueella elävien lasten sairastamiin keuhkokuumeisiin, selvittää
keuhkokuumeiden määrää, etiologiaa, oirekuvaa ja tyypillisiä löydöksiä. Lisäksi tarkoituksena on jaotella keuhkokuumeet radiologisten löydösten perusteella eri luokkiin. Vuonna 2006 - 2007 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa tehtiin vastaavanlainen tutkimus (51). Tämän jälkeen Suomessa lasten rokotusohjelmaan ollaan lisätty kymmenvalenttinen
pneumokokkirokote, joka ehkäisee yleisimpänä taudinaiheuttajana pidetyn Streptococcus pneumoniaen aiheuttamaa keuhkokuumetta (22). Tutkimuksen tarkoituksena on siten myös tutkia, onko kyseisellä rokotteella ollut vaikutusta mm. keuhkokuumeiden määrään ja etiologiaan.
Opinnäytetyön ensimmäinen osa koostuu kirjallisuuskatsausosiosta, joka käsittelee lasten avosyntyisen keuhkokuumeen epidemiologiaa, etiologiaa, diagnostiikkaa, kliinistä kuvaa ja hoitoa. Tiedot kirjallisuuskatsausosioon on kerätty PubMed –tietokantaa ja aiheeseen liittyviä oppikirjoja apuna käyttäen. Työn toinen osa koostuu tutkimuksesta, jossa tutkitaan kahden vuoden aikana 1/2014 - 12/2015 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa lasten akuuttiosastolla hoidettuja avosyntyistä keuhkokuumetta sairastaneita lapsia.
2. YLEISTÄ KEUHKOKUUMEESTA
2.1 Määritelmä
Lasten avosyntyisellä keuhkokuumeella tarkoitetaan keuhkokudoksen tulehdusta (2,3,4).
Termi avosyntyinen puolestaan viittaa siihen, että sairaus on syntynyt sairaalan ulkopuolella.
Keuhkokuumeen määritelmä ei kuitenkaan ole täysin yksiselitteinen ja Suomessa sairaus määritelläänkin Maailman terveysjärjestö WHO:n laatimasta määritelmästä poiketen.
Suomessa sairaalahoitoa vaativa keuhkokuumediagnoosi edellyttää kliinisten löydösten kuten kuumeen, yskän sekä tihentyneen hengityksen eli takypnean lisäksi poikkeavaa löydöstä keuhkojen röntgenkuvassa (2,5,6). Hyväkuntoisen, kotona hoidettavan lapsen
keuhkokuumediagnoosi voidaan tehdä ilman keuhkokuvaa (2).
2.2 Jaottelu
Keuhkokuume voidaan luokitella sen perusteella, millainen muutos keuhkoissa havaitaan ja missä kohtaa keuhkoja se sijaitsee. Lobaarisessa eli lohkokeuhkokuumeessa sekä
alveolaarisessa pneumoniassa muutos havaitaan keuhkorakkuloissa. Lohkokeuhkokuumeessa tulehdus on levinnyt useamman segmentin tai kokonaisen keuhkolohkon alueelle. Kun
röntgenkuvassa havaittava muutos sijaitsee keuhkoputkien ympärillä ja viereisissä ilmateissä, puhutaan pesäkekeuhkokuumeesta eli bronkopneumoniasta. Interstitiaaliseksi pneumoniaksi kutsutaan keuhkokuumetta, jossa muutos sijaitsee keuhkoparenkyymin alueella (7).
Keuhkokuume voidaan luokitella myös taudinaiheuttajan mukaan tyypilliseksi bakteerin aiheuttamaksi keuhkokuumeeksi, atyyppiseksi keuhkokuumeeksi, joka on Mycoplasma pneumoniaen tai Chlamydia pneumoniaen aiheuttama tai viruksen aiheuttamaksi viruskeuhkokuumeeksi. Lisäksi keuhkokuumeet voidaan erotella vielä primaarisiksi ja sekundäärisiksi keuhkokuumeiksi sen perusteella, onko taudin taustalla jokin
rakennepoikkeama keuhkoissa (7).
2.3 Riskitekijät
Tieto lasten avosyntyisen keuhkokuumeen riskitekijöistä on rajallista. Tiedetään, että poikkeavuudet hengitysteiden-, GI-kanavan- ja hermoston anatomiassa ja fysiologiassa altistavat keuhkokuumeen ja muiden alempien hengitystieinfektioiden synnylle. Esimerkiksi lapsella, jonka hermosto ei ole kehittynyt normaalisti, on suurempi riski sairastua
aspiraatiopneumoniaan. Muita riskitekijöitä keuhkokuumeen synnylle ovat lapsen ennenaikaisuus, aiemmin sairastettu keuhkokuume, astma, ennenaikaisesti syntyneillä esiintyvä bronkopulmonaalinen dysplasia ja refluksiesofagiitti. Yhdysvalloissa tehdyn
tutkimuksen mukaan unen aikana häiriintynyt hengitys (SDB, sleep disordered breathing) on merkittävä lasten keuhkokuumeen aiheuttaja. Tällä tarkoitetaan lisääntynyttä ylempien hengitysteiden resistenssiä, johon lasketaan kuuluvaksi myös ahtauttava uniapneatauti (8,9).
Kehitysmaissa asuvilla lapsilla on paljon suurempi riski sairastua keuhkokuumeeseen
kehittyneiden maiden lapsiin verrattuna. Riskitekijöitä ovat mm. huono ravitsemus, alhainen syntymäpaino, HIV-tartunta, tuhkarokko- ja pneumokokki – rokotuksen puute, sinkin ja A- vitamiinin puutos sekä asuminen saastuneilla alueilla (10). Lisäksi varhain lopetetulla
rintaruokinnalla sekä runsailla ihmiskontakteilla on vaikutusta infektion puhkeamisessa (11).
Lapsilla on aikuisia suurempi riski sairastua keuhkokuumeeseen. Tämä johtuu lasten hengitysteiden erilaisesta anatomiasta sekä vielä kehittymässä olevasta humoraalisesta ja soluvälitteisestä immuniteetistä . Taudinaiheuttajat pääsevät helpommin keuhkojen alveolirakenteisiin, koska välimatka alveolien ja ylähengitysteiden välillä on lyhyempi.
Lapsilla limantuotto on myös aikuisia runsaampaa ja hengitysteiden läpimitta pienempi (7).
Intiassa tehdyn tutkimuksen mukaan alle vuoden ikäiset lapset ovat erityisen herkkiä sairastumaan taudinkuvaltaan vakavaan infektioon (5).
3. KEUHKOKUUMEEN EPIDEMIOLOGIA
3.1 Keuhkokuume maailmalla
Keuhkokuume on merkittävä kuolleisuuden aiheuttaja erityisesti kehitysmaissa, joissa tapahtuu kaikista alle viisi -vuotiaiden lasten kuolemantapauksista jopa 95 % (12). Uusien tutkimusten mukaan lasten vakavien avosyntyisten keuhkokuumeiden määrä on maailmalla kasvussa (13). Sairastuvuus keuhkokuumeeseen on suurinta Aasiassa sekä Saharan
Eteläpuoleisessa Afrikassa. Keuhkokuumeeseen sairastuu vuosittain kehitysmaissa noin 150 miljoonaa alle viisi -vuotiasta, joista noin 2 miljoonaa kuolee sairauteen. On arvioitu, että keuhkokuumeen seurauksena 11-20 miljoonaa lasta tarvitsee sairaalahoitoa (12). Kuolleisuus keuhkokuumeeseen on kehitysmaissa 1,3–2,6 % luokkaa (13).
3.2 Keuhkokuume Suomessa
Suomessa keuhkokuumeen merkitys lasten kuolleisuuden aiheuttajana on todella pieni kehitysmaihin verrattuna (12) ja on erittäin harvinaista, että perusterve lapsi menehtyy Suomessa sairauteen (14). Alle viisi -vuotiaista keuhkokuumepotilaista noin puolet vaatii sairaalahoitoa. Yli viiden ikävuoden jälkeen sairaalahoitoa vaativien potilaiden määrä
vähenee merkittävästi, sillä 5–10 –vuotiaista lapsista enää joka viides ja yli 10 -vuotiaista vain kymmenesosa joutuu sairaalahoitoon. Alle viisi -vuotiailla on hieman suurempi riski (riski 4
%) sairastua keuhkokuumeeseen vanhempiin lapsiin verrattuna (riski 2 %) (2,15).
4. KEUHKOKUUMEEN ETIOLOGIA
Lasten keuhkokuumeen aiheuttaa yleisimmin bakteeri tai virus, lisäksi sekä yhden tai useamman eri taudinaiheuttajan aiheuttamat sekainfektiot ovat tavallisia. Sekä
bakteeriperäisen, virusperäisen että sekainfektion osuus on noin kolmannes kaikista lasten keuhkokuumeista (15). Myös alkueläimet, sienet ja madot voivat aiheuttaa infektion (2).
Keuhkokuumeen aiheuttajan perusteella ei voida määrittää infektion vakavuutta (5). Myös muut kuin mikro-organismit voivat olla keuhkokuumeen synnyn taustalla, jos keuhkoihin pääsee sinne kuulumattomia partikkeleita. Esimerkiksi ruuan tai mahahapon aspiroiminen henkitorveen ja keuhkoihin, vierasesineet ja hiilivedyt saattavat keuhkoihin päästyään aiheuttaa keuhkokuumeen. Myös elimistössä tapahtuvat yliherkkyysreaktiot, huumeet tai säteily saattavat olla keuhkokuumeen taustalla (4).
Keuhkokuumeen etiologia jää usein tuntemattomaksi, sillä herkkyydeltään ja tarkkuudeltaan varmaa keinoa saada taudinaiheuttajaa selville ei ole (2, 16). Keuhkokuumeen etiologian päättelyn tukena voi kuitenkin käyttää tietoa paikallisesta epidemiatilanteesta, potilaan iästä, oireista sekä niiden ilmaantumisen nopeudesta, radiologisista löydöksistä sekä aloitetun mikrobilääkehoidon tehosta. Esimerkiksi bakteerin aiheuttamat keuhkokuumeet alkavat yleensä nopeasti, kun taas virusten aiheuttamissa keuhkokuumeissa infektion alku voi olla hitaampi. Lisäksi alle 5 -vuotiaat sairastuvat todennäköisemmin viruksen aiheuttamaan pneumoniaan (17).
4.1 Bakteerit taudinaiheuttajina
Sairaalahoitoa vaativista keuhkokuumeista Streptococcus pneumoniae eli pneumokokki aiheuttaa ylivoimaisesti eniten bakteeriperäisiä keuhkokuumeita, noin 37–44 % (18). Kun infektion aiheuttajana on pneumokokki, puhutaan tyypillisestä bakteeripneumoniasta. Muita tyypillisiä bakteereita ovat Haemophilus influenzae ja Staphylococceus aureus (19).
Atyyppisellä bakteeripneumonialla tarkoitetaan puolestaan Mycoplasma pneumoniaen tai Chlamydia pneumoniaen aiheuttamaa infektiota (15,19). Mykoplasman osuus
keuhkokuumeen aiheuttajana on noin 7-14 % tapauksista (18), mutta kouluikäisillä lapsilla
sen osuudeksi on arvioitu jopa 50 %. Keuhkoklamydia on puolestaan harvinaisempi keuhkokuumeen taudinaiheuttaja (15).
Muita bakteereita, jotka voivat aiheuttaa keuhkokuumeen ovat Chlamydia trachomatis, joka saadaan synnytyksen yhteydessä infektoituneelta äidiltä sekä Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis, gramnegatiiviset suolistobakteerit sekä Moraxella catarrhalis (13,16).
Vakavimpien keuhkokuumeiden etiologian taustalla on usein bakteeri ja vuonna 2010 suurin osa tappavista keuhkokuumeista oli bakteerien aiheuttamia (11).
4.1.1 Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae eli pneumokokki on grampositiivinen bakteeri, mikä tarkoittaa, että sen soluseinä sisältää peptidiglykaanikerroksen. Tähän kerrokseen on kiinnittynyt pneumokokille tyypillinen C-polysakkaridi, joka erottaa sen muista Streptococcus-sukuun kuuluvista bakteereista. C-polysakkaridikerroksen perusteella pneumokokit jaetaan alaryhmiin eli serotyyppeihin, joita on yhteensä 91 ja joista serotyypeillä 6B, 14, 18C, 19A, 19F sekä 23F on kaikkein suurin merkitys lasten infektioiden aiheuttajina (16,20).
Pneumokokki on fakultatiivisesti anaerobi bakteeri, mikä tarkoittaa, että se pystyy elämään niin hapellisissa kuin hapettomissakin olosuhteissa (20).
4.1.1.1 Streptrococcus pneumoniaen mikrobilääkeresistenssi
Pneumokokilla on kyky kehittää mikrobilääkeresistenttejä kantoja lääkeaineita kohtaan, joilla sen aiheuttamia infektioita on hoidettu. Suomalaisen mikrobiolääkeresistenssin
tutkimusryhmän (FINRES) keräämän tiedon perusteella vuonna 2014 alle viisi-vuotiaiden lasten märkänäytekantojen penisilliiniresistenssi oli 12 %, kun neljä vuotta aiemmin vuonna 2010 se oli vielä 20 %. Suurin osa resistenteistä kannoista on kuitenkin vain osittain
resistenttejä penisilliinille, täysin resistenttien kantojen osuuden ollessa vain 1 %. Vuonna 2014 pneumokokeista erytromysiinille resistenttejä kantoja oli 14 %, klindamysiinille 6 % sulfatrimetopriimille 9 % ja doksisykliinille 6 %. Huomattava resistenttien kantojen lasku on tapahtunut erytromysiinille ja sulfatrimetopriimille ensimmäisen laskiessa puolella ja
jälkimmäisen kolmasosalla aiemmasta. Yli viisi-vuotiaiden lasten märkänäytteiden
resistenssitilanne vastaa lähes täysin alle viisi-vuotiaiden tilannetta lukuun ottamatta doksisykliinille resistenttejä kantoja, joita tässä ikäluokassa oli 11 % (21).
4.1.1.2 Pneumokokkirokote
Pneumokokkirokotteena voidaan käyttää polysakkaridi- tai konjugaattirokotetta. Suomessa on otettu käyttöön 2010 alkaen kymmenvalenttinen konjugaattirokote (PCV10), joka
annetaan lapsille kolmessa annoksessa ennen yhden vuoden ikää; kolmen, viiden ja kahdentoista kuukauden iässä. Rokote ei kuitenkaan sisällä kaikkia pneumokokin serotyyppejä eli bakteerin eri alalajeja (22). Muita rokotteita ovat 23-valenttinen
pneumokokkipolysakkaridirokote (PPV23), 13-valenttinen pneumokokkikonjugaattirokote (3) sekä muun muassa Yhdysvalloissa jo yli 15 vuoden ajan käytössä ollut seitsenvalenttinen pneumokokkikonjugaattirokote (PCV7) (23). Pneumokokkirokotteen aloittamisen
seurauksena keuhkokuumeiden määrä lapsilla on vähentynyt yhdessä pneumokokin
aiheuttamien invasiivisten infektioiden kanssa. Helsingin yliopistollisessa keskussairaalassa 2013 tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että PCV10-rokottteen vaikutuksesta
veriviljelypositiivisten pneumokokkien määrä väheni 62 % vuosista 2006 - 2009, jolloin rokotus ei kuulunut kansalliseen rokotusohjelmaan. Tutkimuksessa todettiin myös, että rokotteen sisältämien serotyyppien määrä taudinaiheuttajana väheni 86 % samoin kuin penisilliinille ja makrolideille resistenttien pneumokokkien määrää (22). PCV7-rokote on myös parantanut pneumokokin resistenssitilannetta sekä lyhentänyt bakteerin aiheuttamien infektioiden kestoa (23). Rokotteisiin kuulumattomat pneumokokin alalajit saattavat
kuitenkin tulevaisuudessa aiheuttaa ongelman niiden määrän lisääntyessä keuhkokuumeen ja muiden pneumokokki-infektioiden aiheuttajina (24,25).
4.1.2 Mycoplasma pnemoniae
Mykoplasmat ovat hyvin pieniä läpimitaltaan vain noin 125-250 nm kokoisia bakteereita, joilta puuttuu soluseinä kokonaan (20) ja joihin ei sen vuoksi tehoa bakteerin soluseinään vaikuttavat antibiootit kuten penisilliiniryhmään kuuluvat mikrobilääkkeet (20,26).
Keuhkokuume on niiden aiheuttama tunnetuin infektio, mutta vain noin 10 % Mycoplasma pneumoniaen aiheuttamista taudeista on keuhkokuumeita ja loppuun 90 %:iin sisältyy muita
hengitystieinfektioita, astman pahenemisvaiheita sekä hengitysteiden ulkopuolisia infektioita.
Tyypillinen mykoplasman aiheuttama infektio alkaa hitaasti ja voi pitkittyä jopa 3-8 viikon pituiseksi infektioksi. Yleensä mykoplasmainfektiot ovat lieviä ja voivat parantua itsestään (20). Pisaratartuntana tarttuvia infektioita esiintyy eniten 10 - 15 -vuotiailla koululaisilla ja niitä tavataan endeemisinä ympäri vuoden sekä muutaman vuoden välein suurempina epidemioina erityisesti syksyisin ja talvisin (20,26, 27). Mykoplasmainfektion diagnostiikka perustuu vasta-ainemäärityksiin sekä nukleiinihappo-osoitukseen nenänielusta (20).
4.2 Virukset taudinaiheuttajina
Viruksista muun muassa RS-virus (respiratory synsytial virus), influenssavirukset A ja B sekä parainfluenssavirukset 1, 2 ja 3 ovat tärkeitä keuhkokuumeen taudinaiheuttajia
(16,17,19,27), mutta myös rinovirus, adenovirus, varicella zoster -virus, herpes simplex - virus, enterovirus ja sytomegalovirus sekä uusista löydetyistä viruksista ihmisen
metapneumovirus, bocavirus sekä koronavirus voivat aiheuttaa virusperäisen lasten avosyntyisen keuhkokuumeen (1,5,16,17). RS-viruksen on arvioitu aiheuttavan viruksista eniten infektioita sen ollessa keuhkokuumeen etiologian taustalla 30 % kaikista tapauksista.
Influenssaviruksella vastaava luku on 17 % (11,16). Arvion mukaan noin kolmasosa lasten keuhkokuumeista on virusten aiheuttamia (15), mutta kouluikäisillä lapsilla virukset voivat aiheuttaa jopa puolet pneumonioista (28). Virukset ei yleensä aiheuta vakavia, sairaalahoitoa vaativia keuhkokuumeita (11,19), mutta niillä on suuri merkitys keuhkokuumeen synnyssä, sillä ne altistavat lapsia bakteeripneumonian synnylle (19). Lisäksi viruskeuhkokuumeet ovat yleisimpiä alle vuoden ikäisillä lapsilla (16).
4.2.1 RS-virus
Pneumovirus-sukuun kuuluva RS-virus on erityisesti vastasyntyneiden ja pienten lasten yleisin pneumoniaa ja bronkioliittia (ilmatiehyttulehdus) aiheuttava virus. Sen on havaittu infektoivan ilmatiehyiden epiteeliä aiheuttaen siten hengitysvaikeuksia potilaille. Itämisaika on noin 4-5 päivää. Isommille lapsille ja aikuisille se ei ole yhtä vaarallinen kuin imeväisille, vaan se aiheuttaa pääasiassa ylähengitystieinfektioita sekä välikorvatulehduksia. Yleensä flunssaoireilla alkava sairaus jatkuu kuumeella, yskällä, nielu-, sidekalvo- tai
välikorvatulehduksella. Viruksen on havaittu esiintyvän Suomessa talvikuukausina kahden vuoden välein ilmaantuvina suurempina epidemioina. RS-viruksella on antigeeniltään kaksi erilaista alatyyppiä, alatyyppi A ja B. Viruksen diagnosointi perustuu näiden antigeenien osoittamiseen nenänielueritteestä sekä viruksen nukleiinihappomäärityksiin (20).
4.3 Sekainfektiot
Bakteerin ja viruksen yhdessä aiheuttamat sekainfektiot ovat tärkeässä roolissa lasten
keuhkokuumeen etiologiassa (5,17,27). Taiwanissa tehdyssä tutkimuksessa arvioitiin, että 41
% sairaalahoitoa vaatineista lasten avosyntyisistä keuhkokuumeista on sekä bakteerin että viruksen yhdessä aiheuttamia, ja viidesosalla potilaista taudin etiologian taustalla oli kolme tai useampia mikro-organismeja. Mycoplasma pneumoniaella oli merkittävä rooli
sekainfektioissa, jopa 60 % mykoplasmainfektioista on sekainfektioita. Tutkimuksessa
havaittiin myös, että potilaat, joilla oli pneumokokin ja mykoplasman aiheuttama sekainfektio, olivat alle viiden vuoden ikäisiä (27). Myös pneumokokin rooli sekainfektioissa on
merkittävä. On esitetty, että 62 % pneumokokin aiheuttamista pneumonioista on sekainfektiota (16).
5. KEUHKOKUUMEEN DIAGNOSTIIKKA
Keuhkokuumediagnoosi tehdään keuhkokuvan sekä kliinisten oireiden perusteella (2).
Kehitysmaissa keuhkokuumediagnoosin perusteet ovat erilaiset kehittyneisiin maihin
verrattuna, koska mahdollisuudet keuhkokuvan ottamiselle ovat rajalliset. Siellä avosyntyinen keuhkokuume diagnosoidaan yleensä vain WHO:n laatimien kliinisten oireiden perusteella (29), mikä johtaa helposti siihen, että diagnosoiduista keuhkokuumeista suurin osa on muita hengitysteiden sairauksia, yleensä bronkioliitteja (13). Onkin arvioitu, että 82 %:lla lapsista, joiden keuhkokuume on diagnosoitu WHO:n ohjeiden mukaisesti, ei nähdä keuhkokuvassa tulehdusmuutoksia (16).
5.1 Keuhkokuva
Keuhkokuvassa nähtävä muutos varmistaa keuhkokuumediagnoosin. On arvioitu, ettei keuhkokuvan ottaminen kuitenkaan vaikuta merkittävästi infektion hoitoon ja siten paranemiseen (16). Keuhkoröntgenkuvan perusteella voidaan arvioida keuhkokuumeen laajuutta ja vakavuutta, taudin etiologiaa, mahdollisia komplikaatioita sekä vastetta aloitetulle hoidolle (7). Keuhkoröntgenkuvasta voidaan erottaa alveolaarinen (Kuva 1) tai
interstitiaalinen varjostuma (Kuva 2), hilusseudun imusolmukkeiden suureneminen (Kuva 3), atelektaasit eli kasaan painuneet keuhkojen osat, keuhkojen ilmapitoisuus sekä mahdollinen pleuraneste keuhkopussinontelossa (16).
Alveolaarinen muutos havaitaan keuhkokuvasta tarkka- tai epätarkkarajaisena tiiviinä varjostumana eli konsolidaattina. Varjostuman sisällä saattaa näkyä ilmabronkogrammeja eli ilmatäytteisiä bronkuksia (7). Interstitiaalisessa keuhkokuumeessa nähdään muutoksia keuhkoputken seinämien läpimitassa sekä bronkovaskulaarisen kuvioinnin korostumista, lisäksi voidaan havaita atelektaaseja eli kasaan painuneita keuhkonosia (30). Interstitiaalinen keuhkokuume voi olla vaikea erottaa bronkiitista, jossa havaitaan samankaltaisia muutoksia keuhkokuvassa. Bronkopneumonialle tunnusomaisia piirteitä ovat pienet epätarkkarajaiset läiskät sekä juosteiset varjostumat. Atyyppinen pneumonia muistuttaa taudin alkuvaiheessa röntgenlöydöksiltään viruspneumoniaa, mutta taudin edetessä havaitut infiltraatit tiivistyvät , jolloin ne alkavat muistuttaa bakteeripneumonialle tyypillisiä röntgenlöydöksiä (7).
Jos lapsen oireet viittaavat keuhkokuumeeseen (6) ja lapsi on hyväkuntoinen, voidaan diagnoosi tehdä myös kliinisten löydösten perusteella (16). Huonokuntoiselta potilaalta röntgenkuva on otettava aina (6,28,31,32) ja erityisesti, kun potilaalla todetaan hiljentyneet hengitysäänet auskultoiden, lisääntynyt hengitystyö, alentunut happisaturaatio tai aloitettu mikrobilääke ei ole tehonnut (6). Keuhkokuvan ottaminen avohoitopotilaalta ei ole
välttämättä tarpeellista, jos toipuminen alkaa alle kahden vuorokauden kuluttua, mutta sairaalapotilailla keuhkokuvan ottamista pidetään aiheellisena (6,32). On todettu, että yleensä pelkkä etukuva riittää keuhkossa olevan muutoksen havaitsemiseen (28,32), eikä sivukuvan ottaminen yleisesti ole suositeltavaa (16).
5.1.1 Keuhkokuvan luotettavuus
Diagnoosin tekeminen keuhkokuvien perusteella on tulkinnanvaraista ja vaatii paljon harjoitusta. Alveolaarisen varjostuman havaitseminen kuvasta on luotettavampaa kuin interstitiaalisen (33), koska interstitiaaliseksi varjostumaksi voidaan helposti tulkita myös keuhkokuvassa nähtävä perihilaarinen muutos, joka ei merkitse pneumoniaa. Perihilaarinen muutos syntyy infektion seurauksena suurentuneista imusolmukkeista, kasaan painuneista keuhkonosista eli atelektaaseista sekä turvonneista ilmateiden seinämistä (28,34).
5.1.2 Etiologian päättely keuhkokuvasta
Etiologian päättely keuhkokuvasta ei ole luotettavaa (16). Alveolaarinen varjostuma viittaa bakteerin aiheuttamaan keuhkokuumeeseen (2,28,11) ja interstitiaalinen varjostuma puolestaan viruksen aiheuttamaan sairauteen, mutta bakteerikeuhkokuume on myös mahdollinen (35). Tutkimuksissa ei ole voitu todistaa luotettavaa yhteyttä keuhkokuvassa nähtävien muutosten sekä infektion etiologian välillä. On todettu, että jopa noin puolissa viruksen aiheuttamissa pneumonioissa voidaan havaita alveolaarinen infiltraatti. Toisaalta keuhkokuvissa, joissa on todettu interstitiaalinen muutos, on infektion aiheuttajana ollut bakteeri. Röntgenkuvassa nähtävään muutokseen vaikuttaa paljon myös se, kuinka vaikeasta tai lievästä bakteeri- tai virusinfektiosta on kyse ja kuinka suuren muutoksen se aiheuttaa keuhkokuvaan. Tämä vaikeuttaa entisestään etiologian päättelyä keuhkokuvasta (16).
Mykoplasman aiheuttamassa atyyppisessä keuhkokuumeessa voidaan havaita läiskäisyyttä
koko keuhkokudoksen alueella ja bronkopneumonisen muutoksen takana on yleensä virus, mutta myös bakteerit mm. Mycoplasma pneumoniae voi visualisoitua bronkopneumoniana (7).
Kuva 1.Alveolaarinen varjostuma Kuva 2. Interstitiaalinen muutos vasem- oikealla ylälohkossa (6). malla alalohkossa. (6)
Kuva 3. Suurentuneet hilusalueen imusolmukkeet ja perihiläärinen muutos (6)
5.2 Laboratoriotutkimukset
Etiologisen näytteen ottaminen alemmista hengitysteistä on vaikeaa, eikä sitä pitäisi tehdä lapsille, joilla on vain lievä infektio tai joiden keuhkokuume ei vaadi sairaalahoitoa. Vakavaa keuhkokuumetta sairastavien tai keuhkokuumeen komplikaation saaneiden potilaiden infektion taudinaiheuttaja olisi kuitenkin syytä selvittää. Etiologian selvityksessä apua voidaan saada veriviljelystä, nukleiinihappo-osoituksista, vasta-aineiden osoittamisesta serologisin menetelmin tai antigeeniosoituksesta. Kaikki menetelmät eivät kuitenkaan sovellu kaikkien bakteerien ja virusten osoittamiseen (16).
5.2.1 Viljely
Viljely ei anna yleensä paljon tietoa keuhkokuumeen taudinaiheuttajasta, sillä veren bakteeriviljely on positiivinen vain noin joka kymmenellä keuhkokuumepotilaalla.
Nenänielueritteen ja pleuranesteen bakteeriviljelystä ei myöskään ole apua, koska
pleuraneste on veriviljelyn tavoin vain harvoin positiivinen ja potilaalle on yleensä ehditty jo aloittaa antibioottihoito ennen näytteenottoa. Nenänielueritteessä esiintyviä bakteereita ei voida pitää luotettavasti keuhkokuumeen aiheuttajina (16).
5.2.2 Serologiset testit
Serologisia eli vasta-ainemäärityksiin perustuvia testejä käytetään Mycoplasma pneumoniaen (26,36) ja Chlamydia pneumoniaen aiheuttamien infektioiden diagnostiikassa, mutta
pneumokokki-infektion osoittamiseen ne ovat osoittautuneet epäsopiviksi (16).
Tarkoituksena on tutkia, onko tutkittavassa pariseerumissa IgG tai IgM-luokan vasta-aineita ja havaitaanko IgG-luokan vasta-aineiden kohoaminen pariseeruminäytteessä. IgM-luokan vasta-aineiden kohoaminen viittaa tuoreeseen infektioon, mutta ongelmaksi saattaa
muodostua se, että vasta-aineet voivat jäädä koholle jopa kuukausiksi infektion sairastamisen jälkeen tai se, että vasta-aine määritys tehdään liian aikaisin, jolloin potilaan vasta-aineet bakteeria kohtaan eivät ole vielä ehtineet kohota riittävästi. On kuitenkin pidettävä mielessä, että positiivisesta serologisesta testistä huolimatta, keuhkokuumeen taustalla saattaa olla
myös sekainfektio (20). Serologisten testien avulla voidaan osoittaa myös respiratoriset virukset keuhkokuumeen taudinaiheuttajina (16,19).
5.2.3 Antigeeninosoitus
Antigeenin osoitus voidaan tehdä latex agglunaatio -testiä apuna käyttäen. Esimerkiksi Streptococcus pneumoniae voidaan osoittaa tällä tavalla pleuranesteestä (27,36,) ja se onkin osoittautunut eräissä tutkimuksissa hyväksi tavaksi sensitiivisyyden ollessa 90% ja
spesifisyyden 95% (16). Myös virukset voidaan havaita antigeeniosoituksen avulla esimerkiksi yskösnäytteestä tai nenänielueritteestä (16,19).
Aikuisten keuhkokuumetta osoitettaessa käytetään apuna virtsan
pneumokokkiantigeenitestiä (37), joka perustuu pneumokokin C-polysakkaridi antigeenin havaitsemiseen (38). Se ei ole käyttökelpoinen lasten keuhkokuumeen osoittamiseen. Lasten nenänielukantajuuden seurauksena testi antaa positiivisen tuloksen helposti myös niille lapsille, joilla ei ole pneumokokin aiheuttamaa keuhkokuumetta. Testin sensitiivisyys on 100
%. Negatiivista tulosta voidaan periaatteessa käyttää hyväksi, jos halutaan sulkea pois pneumokokin aiheuttama infektio (16,38).
5.2.4 Nukleiinihapon osoitus
Nukleiinihapon osoitus perustuu bakteerin tai viruksen genomin havaitsemiseen tutkittavasta näytteestä käyttäen apuna polymeraasiketjureaktiota. Sen avulla saadaan selville Mycoplasma pneumoniaen, Chlamydia pneumoniaen, Streptococcus pneumoniaen ja virusten esiintyminen näytteessä. Respiratoristenvirusten osoittamisessa näytteenä toimii nenänieluerite.
Tutkittaessa Streptococcus pneumoniaen esiintyvyyttä joko pleuranesteestä, verestä tai eritteestä käytetään hyväksi pneumolysiinin havaitsemiseen perustuvaa nukleiinihappo- ositus menetelmää (16,36).
5.2.5 Verikokeet
Keuhkokuumetta sairastavalta lapselta katsotaan yleensä C-reaktiivinen proteiini eli CRP-, valkosolut ja harkinnan mukaan tarvittaessa neutrofiilitaso ja sairaalassa erittäin sairailta potilailta prokalsitoniini eli PCT . Myös laskoa voidaan käyttää apuna (16). Korkeat
tulehdusarvot viittaavat bakteeripneumoniaan, mutta etiologian selvittäminen näiden arvojen perusteella ei kuitenkaan ole luotettavaa, matalat arvot eivät luotettavasti poissulje bakteeri- infektiota (16,39).
6. KEUHKOKUUMEEN TAUDINKUVA
6.1 Oireet
Keuhkokuumediagnoosin tekoon kliinisten löydösten perusteella on suhtauduttava kriittisesti, koska oirekuva vaihtelee hyvin paljon ja lapsen ikä vaikuttaa taudinkuvaan.
Kliinisiä oireita ovat kuume, yskä, hengitysvaikeus ja hengitystaajuuden kasvu yli 60 kertaa minuutissa alle kahden kuukauden ikäisillä lapsilla, 50 kertaa minuutissa kahden kuukauden ikäisistä vuoden vanhoihin lapsiin sekä yli 40 kertaa minuutissa vanhemmilla lapsilla. Oireina voi ilmetä myös rinta- ja vatsakipua, pahoinvointia, päänsärkyä sekä happisaturaation
laskemista alle 96 prosentin. Happisaturaation laskulla on tutkittu olevan merkittävä yhteys lisääntyneeseen hengitystyöhön sekä tihentyneeseen hengitykseen (16). Keuhkojen
auskultaatiossa voidaan kuulla hiljentyneet, rahisevat tai ritisevät hengitysäänet (2,3).
Keuhkokuumediagnoosia ei kuitenkaan voida tehdä ainoastaan auskultaatiolöydösten perusteella, sillä rahisevat hengitysäänet puuttuu puolelta sairastuneista. Osalla potilaista ei ole lainkaan hengitystieoireita. (15) Yksi harvinainen löydös on nenänsiipihengitys, mikä tarkoittaa sisäänhengityksen yhteydessä tapahtuvaa nenänsiipien värähtelyä (2).
Tutkimuksissa on havaittu, että tietyt oireet ovat yhteydessä keuhkokuvassa nähtäviin tiivistymiin eli infiltraatteihin. Tällaisia oireita ovat happisaturaation lasku alle 96%, hengitystiheyden kasvu > 50/min sekä keuhkoista kuultavat ritinät. Kliinisten oireiden ja keuhkokuvassa nähtävien muutosten välillä on kuitenkin todettu olevan huono yhteys toisiinsa (16).
Eri taudinaiheuttajien aiheuttamissa keuhkokuumeissa oirekuva saattaa erota toisistaan, mutta oireiden perusteella ei voida kuitenkaan erottaa luotettavasti, onko etiologian taustalla virus, bakteeri vai atyyppinen bakteeri. On kuitenkin havaittu, että pneumokokki
keuhkokuume alkaa yleensä kuumeella ja tihentyneellä hengityksellä yskän tullessa mukaan vasta infektion edetessä. Atyyppiselle keuhkokuumeelle on taas tunnusomaista yskä,
rintakipu sekä epätyypillisemmät oireet kuten päänsärky ja nivelkivut (16).
6.2 Keuhkokuumeen vakavuuden arviointi
Lapsen avosyntyisen keuhkokuumeen taudinkuva voi vaihdella hyvin vähäisistä oireista vakavaan taudinkuvaan. Vakavuuden arviointi on tärkeää, koska sen perusteella määritetään, millaista hoitoa lapsen on syytä saada. Jos oireina on happisaturaation lasku alle 92 %,
syanoottisuus, takykardia, hengitysvaikeus, työläs hengitys tai hidastunut kapillaaritäyttö (>2 s), on kyse vakavasta keuhkokuumeesta potilaan iästä riippumatta ja potilas tarvitsee
sairaalahoitoa. Imeväisellä hengitystiheyden kasvu yli 70 kertaa minuutissa sekä syömisen lopettaminen ovat lisäksi merkkejä vakavasta keuhkokuumeesta, kun taas vanhemmalla lapsella yli 50 kertaa minuutissa tapahtuva hengitys sekä merkit kuivumisesta viittaavat vakavaan taudinkuvaan. Keuhkokuumeen vakavuuden arvioinnissa täytyy ottaa huomioon myös potilaan sairastamat pitkäaikaissairaudet kuten sydän- ja keuhkosairaudet, jotka saattavat vaikuttaa merkittävästi keuhkokuumeen kulkuun (16). Taulukossa 1 on listattu keuhkokuumeen sairaalahoidon aiheet.
6.3 Keuhkokuumeen komplikaatiot
Keuhkokuumeen komplikaatioita ovat sepsis, parapneumoninen effuusio, empyeema,
keuhkoabsessi, nekrotisoiva keuhkokuumeen sekä pneumatocele ja sen seurauksena syntyvä pneumothorax (3,16,40,24) ja niiden määrään arvioidaan kasvaneen viime vuosien aikana (41). Keuhkokuumeen komplikaatiota pitäisi epäillä, jos potilaan vointi ei parane ja kuume ei laske hoidon aloituksesta huolimatta kahden vuorokauden sisällä (3,16). Tällöin keuhkokuva on syytä kontrolloida uudelleen. Keuhkokuumeen komplikaatioiden selvittämisessä apuna voidaan käyttää perinteisen keuhkokuvan lisäksi tietokonetomografiaa, magneettikuvausta sekä ultraäänitutkimusta (3).
Keuhkokuumeen komplikaatioon tai vakavaan keuhkokuumeen sairastuneista potilaista suurin osa parantuu täysin, mutta on osoitettu, että osalle potilaista jää pysyviä oireita kuten pitkittynyttä yskää, astmaa, sekä uloshengitykseen liittyviä oireita, jota esiintyy erityisesti potilailla, joilla on ennen keuhkokuumetta diagnosoitu astma. Pitkäaikaisten oireiden ehkäisemiseksi keuhkokuumeen komplikaation sairastanutta potilasta tulisi pitää
seurannassa siihen asti, kunnes potilas on parantunut täysin ja aiemmin havaitut tulehdusmuutokset keuhkokuvassa ovat hävinneet (16).
6.3.1 Nekrotisoiva keuhkokuume
Nekrotisoiva keuhkokuume määritellään vakavaksi, mutta yleensä hyväennusteiseksi keuhkosairaudeksi, jolle tunnusomaisia piirteitä ovat abkessien eli märkäpesäkkeiden sekä kavitaatioiden eli onteloiden syntyminen keuhkoparenkyymiin ja usein myös keuhkopussiin asti, minkä seurauksena keuhkon normaali rakenne tuhoutuu osittain (42). Se on harvinainen lasten avosyntyisen keuhkokuumeen komplikaatio, vaikkakin sen esiintyvyyden on havaittu olevan nousussa (16,42). Nekrotisoiva keuhkokuume-epäily syntyy yleensä jo
keuhkoröntgenkuvasta, mutta varmuus sairaudesta saadaan tietokonetomografiakuvausta apuna käyttäen. Lisäkin voidaan käyttää ultraäänikuvantamista taudin diagnosoinnissa (16).
Sairauden oireet muistuttavat täysin keuhkokuumetta, mutta yleensä lapsi on
poikkeuksellisen huonokuntoinen eikä haluttua vastetta ole aloitetulla mikrobilääkehoidolla saavutettu (43). Lasten nekrotisoivan keuhkokuumeen yleisimpänä aiheuttaja voidaan pitää pneumokokkia ja etenkin sen tiettyjä serotyypejä, mutta myös metisilliinille resistentti S.
aureus sekä Panton Valentine leukosidiiniä eli sytotoksiinia (PVL) tuottava S. aureus voi olla syynä sairauteen (16,42). Nekrotisoivan keuhkokuumen hoidossa käytetään laajakirjoisia antibiootteja alueen resistenttitilanne huomioon ottaen (42). Suonen kautta annosteltavan antibioottihoidon pitäisi jatkua siihen asti kunnes lapsen vointi paranee ja toipuminen on havaittavissa, ja sen jälkeen hoitoa pitäisi jatkaa oraalisella mikrobilääkehoidolla niin, että lääkehoidon pituudeksi tulisi vähintään kolme viikkoa (13). Myös keuhkopussin tyhjennys on yleensä syytä tehdä (42).
6.3.2 Empyeema ja pleuraeffuusio
Empyeema tarkoittaa keuhkopussinontelon märkäkertymää (16,41). Sen ilmaantuvuus on ollut nousussa viime aikoina. Empyeemaan sairastuu noin 2% sairaalassa hoidetuista keuhkokuumepotilaista. (36) Pleuraeffuusiota esiintyy noin prosentilla avosyntyistä keuhkokuumetta sairastavista potilaista, mutta sairaalassa hoidettavien potilaiden
keskuudessa sitä havaitaan jopa 40 %:lla (16). Usein nesteen määrä empyeemassa on pieni, se
ei ole kontaminoitunut ja sisältää vain vähän fibriiniä ja soluja (41). Nestekertymä voi kehittyä myös fibriiniä sisältäväksi nesteeksi, jolloin voi syntyä ohut sidekudoksisen kapseli (13). Neste voidaan havaita röntgenkuvasta, mutta ultraäänikuvantamisen avulla saadaan arvio nesteen määrästä (16). Empyeemaan viittaavia merkittäviä kliinisiä oireita ovat
pitkittynyt kuume (16,36), takypnea, pitkään koholla oleva CRP arvo sekä arkuus palpoitaessa vatsan seutua. Lisäksi potilaalla voi olla hengitysvaikeutta, keuhkojen auskultaatiossa
havaittavat hiljentyneet hengitysäänet sekä alhainen happisaturaatio. Yleisin aiheuttajabakteeri on pneumokokki. Sairauden hoidossa käytetään tarvittaessa mikrobilääkehoidon lisäksi pleurapunktiota ja torakoskopiaa (36 ).
7. KEUHKOKUUMEEN HOITO
7.1 Sairaalahoito
Lapsen hoidosta vastaava lääkäri arvioi potilaan oireiden perusteella, onko sairaalahoito kannattavaa ja tarpeellista. Taulukossa 1 on kuitenkin esitetty tilanteita, jotka edellyttävät sairaalahoitoa. Lisäksi taudin vakavuus vaikuttaa siihen, tehdäänkö potilaalle mikrobiologisia testejä sekä antibioottihoidon aloitukseen ja kestoon. Taudinkuvaltaan vähäiset ja lievät keuhkokuumeet voidaan hoitaa turvallisesti kotona, koska tällöin riski keuhkokuumeen komplikaatioille on pieni, mutta vakavassa keuhkokuumeessa sairaalahoito on ehdotonta.
Lisäksi keuhkokuumeen vakavuuden lisäksi on otettava huomioon lapsen muut mahdolliset riskitekijät sekä vanhempien kyky hoitaa lasta kotioloissa. Lapsen itkun laatu sekä vaste vanhempien ärsykkeille voi antaa myös viitteitä sairaalahoidon tarpeesta (16).
Taulukko 1. Sairaalahoidon aiheet (28)
7.2 Lääkehoito
Kliinisesti selkeän pneumonian hoitoon käytetään lähes aina antibiootteja. Virus- tai
bakteerietiologian selvittäminen on usein hankalaa, eikä etiologiasta välttämättä saada täyttä varmuutta (2,16). Lääkehoito aloitetaan yleensä ennen kuin mikrobiologisten tutkimusten tulokset ovat valmiita (16). Streptococcus pneumoniae tulee aina kattaa antibioottihoidossa (3). Neuraminidaasin estäjiä voidaan käyttää influenssaviruksen aiheuttamassa
pneumoniassa, mutta muista viruslääkkeistä ei katsota olevan apua keuhkokuumeissa.
Ainoastaan influenssarokotukset ovat käyttökelpoisia viruksen aiheuttaman keuhkokuumeen ehkäisyssä (17).
Ikä Viruskeuhkokuume Bakteerikeuhkokuume Määrittämätön keuhkokuume
0-4 v 25,7% 5,4% 69%
5-9 v 8,7% 15,2% 76,1%
10-16 v 13% 26% 60,9%
Ikä < 6 kk
Heikentynyt yleistila Vaikeutunut hengitys Happikyllästeisyys < 92%
Keuhkokuvassa laaja infiltraatti,
merkittävä atelektaasi tai yli 1cm pleuranestettä Veren leukosyytit > 15 x 10^9/l
CRP > 60-100 mg/l
Lääkkeenvalinnassa tulee ottaa huomioon kunkin patogeenin yleisyys tietyn ikäisillä lapsilla, niiden resistenssitilanne ja esiintyvyys alueella sekä lapsen immunologia sekä mahdollisesti saatu pneumokokkirokote. Eri mikrobilääkkeiden (amoksisilliini, amoksisilliini-
klavulaanihappo, makrolidit ja kefalosporiinit ) välillä ei ole voitu osoittaa olevan merkittävää eroa keuhkokuumeen paranemisen kannalta, vaikka esimerkikisi kefalosporiinien välillä on suuria farmakologisia eroavaisuuksia. Myöskään lääkkeen parenteraalista antoa ei ole voitu osoittaa tehokkaammaksi oraalisesti otettavaan mikrobilääkkeeseen verrattuna koskien myös vakavan keuhkokuumeen hoitoa. Oraalisessa lääkkeessä täytyy kuitenkin muistaa sen
imeytymisestä aiheutuvat ongelmat ja sen vuoksi parenteraalinen mikrobilääke onkin parempi vaihtoehto tilanteissa, joissa potilas ei siedä oraalisia nesteitä, hän on
huonovointinen ja oksentaa tai kyseessä on keuhkokuumeen komplikaatio tai sepsis, jolloin on tärkeää, että lääkeaineen suuri pitoisuus keuhkoissa saavutetaan nopeasti (16).
Lapset, joiden sairaus ei vaadi sairaalahoitoa, saavat suun kautta otettavaa amoksisilliinia seitsemän vuorokauden ajan 50-80mg/kg/vrk kolmeen annokseen jaettuna tai V-penisilliiniä (2,3,28,43) ja mykoplasma- tai keuhkoklamydiaepäilyssä lääkehoitoon lisätään vielä
oraalinen makrolidi (atsitromysiini, roksitromysiini tai klaritromysiini), koska se saattaa nopeuttaa keuhkokuumeen paranemista (3,44) tai doksisykliini, jos lapsi on kouluikäinen ja hyväkuntoinen (28). Jos lapsella on todettu penisiliiniallergia, korvataan amoksisilliini ja V- penisilliini kefalosporiineilla, klindamysiinillä, makrolideilla tai doksisykliinillä (3).
Sairaalassa hoidettavat lapset saavat laskimoon annettavaa G-penisilliiniä 200 000 ky/kg/vrk jaettuna neljään annokseen tapauksissa, joissa epäillään stafylokokin, pneumokokin tai
hemofiluksen aiheuttamaa keuhkokuumetta. Mykoplasmaepäilyssä lääkehoitoon lisätään suun kautta annettava makrolidiryhmän antibiootti klaritromysiini tai vaihtoehtoisesti doksisykliini lapsen iästä riippuen. Penisilliiniallergiassa lääkehoito toteutetaan kefalosporiineilla, klindamysiinillä, makrolideilla tai doksisykliinillä (3).
7.3 Muu hoito ja seuranta
7.3.1 Keuhkokuvan kontrollointi sekä potilaan tilan uudelleenarviointi
Potilaiden toipuminen alkaa hyvin varhain hoidon aloituksen jälkeen yleensä noin 12 tunnin kuluttua (45,46). Jos parannusta potilaan voinnissa kuten kuumeessa, hengitystiheydessä, hengitystyössä sekä CRP-arvossa (16) ei kuitenkaan tapahdu alle kahden vuorokauden sisällä, on syytä suorittaa uusi kliininen tutkimus, tehdä muutoksia lääkitykseen sekä mahdollisesti ottaa potilaasta uusi keuhkokuva ja määrätä lapselle laboratoriokokeita etiologian
selvittämiseksi (6). Jos lapsella on ensimmäisessä kuvassa havaittu laaja atelektaasi tai pleuranestettä keuhkoissa, on keuhkokuvan kontrolli perusteltua. Keuhkokuva voidaan ottaa uudelleen myös, jos potilas on sairastanut useamman keuhkokuumeen (6), potilaalla on jokin pitkäaikaissairaus tai voinnissa on tapahtunut merkittävä lasku (16). Muussa tapauksessa keuhkokuvan kontrolloiminen aiemmin perusterveeltä potilaalta, jonka parantumisessa ei ole ollut ongelmia, ei ole aiheellista (16,47).
7.3.2 Happisaturaation mittaaminen ja lisähapen anto
Keuhkokuumetta sairastavan potilaan hengitysfunktio on yleensä alentunut ja
happisaturaatio poikkeaa normaalista arvosta (13), vaikkei lapsi olisikaan syanoottinen (16).
Tämän vuoksi lapsen riittävä hapensaanti on aina tarpeen vaatiessa turvattava.
Happisaturaation mittaaminen kuuluukin keuhkokuumepotilaan hoitoon ja tilan seurantaan sen antaessa helposti tietoa valtimoveren happipitoisuudesta. Luotettavan arvon saamiseksi potilaan on syytä istua rauhassa paikallaan ja arvo tulee lukea mittarilta sen jälkeen, kun pulssisignaali on havaittu ja mittarin näyttämä arvo on vakioitunut (48). BTS:n (British Thoracic Society) ohjeissa neuvotaan antamaan happea aina, kun kyseessä on vaikea lapsen avosyntyinen keuhkokuume ja jatkettava hoitoa, kunnes arvo on yli 92 % (13,16). WHO:n mukaan happihoitoa kuuluisi saada potilas, jolla edellisten kriteerien lisäksi hengitystiheys on yli 70 kertaa minuutissa ja jonka rintakehä on vetäytynyt sisäänpäin (13).
7.3.3 Nesteytyksestä huolehtiminen
Riittävä nesteen saanti ja siitä huolehtiminen on tärkeä osa potilaan hoitoa, jos potilas on huonokuntoinen, eikä pysty itse ylläpitämään juomisella riittävää nesteytystä. Nesteytys voidaan toteuttaa joko suoraan laskimonsisäisesti annosteltuna tai vaihtoehtoisesti nenämahaletkun avulla. Nenämahaletkun käyttöä ei suositella, jos se vaikeuttaa lapsen hengitystä tai aiheuttaa oksentelua (13,16). Nesteytyksen arvioinnissa pitää ottaa huomioon mahdollinen kuivuma, mikä voi olla seurausta potilaan kovasta kuumeesta ja lisääntyneestä hengitystiheydestä (13). Myös elektrolyyttien seuraaminen on tärkeää, sillä
keuhkokuumepotilaalla natriumin määrä plasmassa saattaa olla vähentynyt. Natrium-, kalium- ja kreatiniiniarvojen mittaaminen on myös hyvä muistaa suonensisäisen nesteytyksen yhteydessä (16).
7.3.4 Keuhkojen fysioterapiaan perustuvat menetelmät
On olemassa erilaisia fysioterapiaan perustuvia tapoja parantaa keuhkokuumepotilaan keuhkotuuletusta ja vähentää siten hengitystyötä. Nämä keinot perustuvat liman irtoamisen tehostamiseen, hengitysteissä olevan tulehdusnesteen ja eritteen poistamiseen sekä
hengitysteiden obstruktion ja ilmateiden resistenssin vähentämiseen (48). Tällaisia keinoja ovat pulloon puhallukset sekä erilaiset taputtelu-, tärinä- ja asentohoidot (48,49).
Fysioterapiaan perustuvilla menetelmillä ei kuitenkaan katsota olevan vaikutusta
keuhkokuvassa havaittuihin muutoksiin, kuumeen kestoon tai sairaalassa vietettyyn aikaan.
Näiden hoitojen tehokkuudesta ei ole tieteellistä näyttöä lasten avosyntyisen keuhkokuumeen hoidossa (16,49). Pulloon puhaltaminen eli vastapainepuhallus perustuu vastapaineen
syntymiseen ja sen aiheuttamaan keuhkorakkuloiden avautumiseen ja lisääntyneeseen liman irtoamiseen potilaan yskiessä. Vastapainepuhallus toteutetaan puhaltamalla hitaasti mutta kuitenkin melko kovasti ohuen muoviletkun läpi noin litran kokoiseen pulloon, minkä pohjalla on 10-15 cm korkea vesipatsas. Harjoitus on syytä tehdä 10 kerran sarjoissa ja toistaa sarjoja 2-3 kertaa yhdellä harjoituskerralla yhteensä noin kolmesta viiteen kertaan päivässä muutaman tunnin välein. Yskiminen puhallusten välissä edesauttaa liman irtoamista ja puhallussarjojen välillä on syytä pitää muutaman minuutin tauko ennen seuraavaa
puhallusta (50).
Lasten avosyntyinen keuhkokuume Kuopion
yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2014 - 2015 – Tutkimusraportti
8. TAVOITEET
Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää Kuopion yliopistollisessa sairaalassa 1.1.2014 - 31.12.2015 välisenä aikana hoidettujen lasten avosyntyisten keuhkokuumeiden
1. lukumäärä ja mahdollinen muutos aiemmin sairaalassa tehtyyn vastaavaan tutkimukseen (51)
2. etiologia; bakteerien ja virusten osuus taudin aiheuttajina 3. oireet ja kliiniset löydökset
4. radiologiset löydökset; alveolaaristen ja interstitiaalisten keuhkokuumeiden osuus
9. AINEISTO JA MENETELMÄT
Tutkimuksen aineiston muodostivat kaikki alle 16-vuotiaat lapset ja nuoret, jotka saivat hoitoa Kuopion yliopistollisen sairaalan lasten- ja nuortenosastolla avosyntyisen
keuhkokuumeen vuoksi 1.1.2014 - 31.12.2015 välisenä aikana. ICD10 tautiluokituksen perusteella aineistoon kuuluvat potilaat jakautuivat diagnoosinsa perusteella J10 - J18 – luokkiin (influenssa ja keuhkokuume) ja tämän perusteella potilaat valittiin mukaan tutkimukseen. Tutkimuksen ulkopuolelle jätettiin J22 diagnoosikoodilla (määrittämätön alahengitystieinfektio) koodatut potilaat, joita oli tutkimusjakson aikana 14.
Tämä opinnäytetyö on retrospektiivinen tutkimus, jonka aineisto on kerätty Kuopion yliopistollisen sairaalan potilastietojärjestelmää Arielia apuna käyttäen. Tiedot kerättiin tämän työn liitteenä olevalle tutkimuslomakkeelle. Tutkimuslomakkeesta selviävät potilaan perustietojen lisäksi henkilötiedot, muut diagnoosit, aiemmin todetut sisään– ja
uloshengitysvaikeudet sekä pitkäaikaissairaudet ja lääkitykset, keuhkokuumeen etiologia, potilaalle tehdyt laboratoriotutkimukset, kliininen taudinkuva ja röntgenkuvissa nähtävät muutokset. Weblab–tietokannasta saatiin tieto potilaalle tehdyistä laboratoriokokeista.
Käytettyjä laboratoriotutkimuksia olivat Mycoplasma- ja Chlamydia pneumoniaen vasta- aineiden osoitus (S-MypnAb, S-ChpnAb) sekä respiratoristen virusten antigeeni (RVirAg) ja nukleiinihappo-osoitus (RVirNhO), CRP eli C-reaktiivisen proteiinin ja PCT:n eli
prokalsitoniinin pitoisuudet, leukosyyttiarvot sekä laskon määritys. Sairauden kliinistä kuvaa arvioitiin verikokeiden lisäksi lääkäreiden kirjoittamista kertomusteksteistä, joista etsittiin tietoa 18 eriin potilaan oireita ja kliinisiä löydöksiä kuvaaviin muuttujiin. Tieto radiologisista löydöksistä kerättiin radiologien lausumista keuhkojen röntgenkuvista, jotka oli otettu
keskimäärin 6 vuorokautta oireiden alkamisen jälkeen. Tietojen analysointiin käytettiin SPSS- ohjelmaa.
10. TULOKSET
10.1 Potilasaineisto
Tutkimukseen valikoitui mukaan 184 potilasta, joista poikia oli 54 % (100) ja tyttöjä 46 % (84). Potilaiden keski-ikä sairastuessa oli 4 vuotta 11 kuukautta vaihteluvälin ollessa 1 kuukautta - 15 vuotta 8 kuukautta. Pienten lasten osuus oli vanhempia lapsia selvästi suurempi. Taulukossa 2 esitetään lasten ikäjakauma ja sitä vastaavat prosenttiosuudet.
Kuopiolaisia tutkimuksessa oli 72 ja heidän osuutensa kaikista potilaista oli 39% . Lähes joka kolmas potilas (31 %, N=57) sairasti jotain pitkäaikaissairautta, ja joka neljännellä potilaalla (26 %, N=47) oli käytössä jokin lääke. Pitkäaikaissairauksia oli enemmän vanhemmilla potilailla. Taulukossa 3 nähdään pitkäaikaissairauksien määrä ja osuus eri ikäryhmissä.
Yleisintä perussairautta, astmaa, esiintyi 13%:lla potilaista. Taulukossa 4 on eritelty
pitkäaikaissairaudet. Keuhkokuumeeseen sairastuneista potilaista lähes puolella (45 %) oli aiemmin ollut jokin hengitysvaikeus. Uloshengitysvaikeus oli näistä yleisin. Aiempien hengitysvaikeuksien esiintymisprosentit on esitetty taulukossa 5. Vähän alle 50 %:lta ei löytynyt potilastiedoista mainintaa aiemmasta hengitysvaikeudesta.
Kuusi prosenttia (N=11) potilaista palasi sairaalaan 28 vuorokauden sisällä kotiutumisesta (Taulukko 6) ja 4 % (N=8) sairasti useamman keuhkokuumeen, joiden välillä oli yli 28 vuorokautta aikaa (Taulukko 7). Hieman alle kolmasosalla lapsista todettiin sairaalahoidon aikana jokin muu tauti keuhkokuumeen lisäksi; 21 % sairasti otiittia ja 5 % akuuttia
obstruktiivista bronkiittia.
Taulukko 2. Lasten ikäjakauma
Ikä % (N=184)
< 12 kk 7 (13)
12-24 kk 21 (38)
2-4 v 34 (63)
5-9 v 25 (46)
10-16 v 13 (24)
Taulukko 3. Pitkäaikaissairauksien määrät eri ikäryhmissä
Ikäryhmä (N) Pitkäaikaissairaus % (N)
0-4 v (114) 23 (26)
5-9 v (46) 34 (16)
10-16 v (24) 52 (13)
Taulukko 4. Pitkäaikaissairaudet
Pitkäaikaissairaus (N=57) % (N)
Astma 13 (23)
Synnynnäiset epämuodostumat ja kromosomipoikkeavuudet
11 (20)
Epilepsia 9 (16)
Kehitysvammaisuus 5 (10)
Ruokatorven refluksi tai -tulehdus 4 (7) Umpieritys- ja aineenvaihduntasairaudet 3 (6)
Hermoston sairaudet 5 (10)
Taulukko 5. Aiemmat hengitysvaikeudet
Hengitysvaikeus %
Sisäänhengitysvaikeus 3
Uloshengitysvaikeus 21
Määrittämätön hengitysvaikeus 14 Ulos- ja sisäänhengitysvaikeus 7
Taulukko 6. Potilaat, jotka tulivat uudelleen sairaalaan 28 vrk kuluessa kotiutumisesta
Potilas Erityistä
6 kk tyttö - Synnynnäisiä sydänsairauksia,
munuaissairaus, synnynnäinen tuki- ja liikuntaelimistön anatominen
poikkeavuus
- Sairaalaan 2 vrk kotiutumisesta
1 v 1 kk poika - Perusterve
- Keuhkoabskessi ja pleuraeffuusio - Sairaalaan 1 vrk kotiutumisesta
2 v 3 kk tyttö - Perusterve
- Sairaalaan 4 vrk kotiutumisesta
2 v 7 kk tyttö - Perusterve
- Sairaalaan 24 vrk kotiutumisesta
4 v 1 kk poika - Perusterve
- Empyeemaepäily à pleuraeffuusio UÄ:ssä
- Sairaalaan 4 vrk kotiutumisesta
5 v poika - Perusterve
- Pleuraeffuusio ja otiitti - Sairaalaan kotiutuspäivänä
6 v 2 kk poika - Perusterve
- Sairaalaan 6 vrk ja toisen kerran 5 vrk kotiutumisesta
7 v 6 kk poika - Kehitysvamma, keuhkosairaus,
neurologinen sairaus
- Sairaalaan 18 vrk kotiutumisesta
10 v 4 kk tyttö - Synnynnäisiä sydänsairauksia,
kromosomihäiriö, kehitysvamma, neurologinen sairaus,
ruuansulatuselimistön sairaus - Sairaalaan 11 vrk kotiutumisesta
12 v poika - Kromosomipoikkeavuus, keuhkosairaus,
- Sairaalaan 2 vrk kotiutumisesta
15 v 7 kk poika - Kehitysvamma, keuhkosairaus,
neurologinen sairaus
- Sairaalaan 1 vrk kotiutumisesta
Taulukko 7. Potilaat, jotka sairastivat > 1 keuhkokuumeen tutkimusjakson aikana (>28 vrk kotiutumisesta)
Potilas Erityistä
8 kk tyttö - Kehitysvamma, synnynnäisiä
sydänsairauksia - Sidekalvontulehdus - 2 hoitojaksoa
2 v 1 kk tyttö - Synnynnäisiä sydänsairauksia,
synnynnäinen epämuodostuma, ruuansulatuselimen sairaus - Otiitti
- 2 hoitojaksoa
3 v tyttö - Neurologinen sairaus
- 2 hoitojaksoa
3 v 2 kk tyttö - Neurologinen sairaus, synnynnäinen
epämuodostuma - Otiitti
- 2 hoitojaksoa
4 v 4 kk poika - Kromosomihäiriö, kehitysvamma,
synnynnäinen epämuodostuma, neurologinen sairaus, munuaissairaus - 2 hoitojaksoa
6 v 2 kk tyttö - Perusterve
- Empyeemaepäily à pleuraeffuusio UÄ:ssä
- 2 hoitojaksoa
7 v 6 kk poika - Kehitysvamma, neurologinen sairaus,
keuhkosairaus - 3 hoitojaksoa
9 v 7 kk poika - Perusterve
- Otiitti
- 2 hoitojaksoa
13 v tyttö - Neurologinen sairaus, kehitysvamma,
tuki- ja liikuntaelimistön sairaus - Virtsateiden tulehdus
- 2 hoitojaksoa
10.2 Etiologia
Hieman yli puolelle potilaista (55 %, N=101) tehtiin laboratoriotutkimuksia taudin etiologian selvittämiseksi. Respiratoristen virusten antigeenimääritys tehtiin 36 %:lle (N=66) potilaista, joista hieman alle puolella (45 %) se oli positiivinen. Respiratoristen virusten
nukleiinihappomääritys tehtiin 23 %:lle (N=42) potilaista, joista puolestaan noin neljäsosalla (24 %) se oli positiivinen. Mycoplasma pneumoniae -vasta-aineet tutkittiin 14 %:lta (N=26) potilaista ja Chlamydia pneumoniae -vasta-aineet 9 %:lta (N=17) potilaista. Mykoplasmavasta- aineita löytyi 40 %:lla tutkituista ja vastaavasti klamydiavasta-aineita neljäsosalta tutkituista.
Veriviljely tutkittiin 135 lapselta (73 %), joista 2 oli positiivista. Toisessa kasvoi Streptococcus pneumoniae ja toisessa Haemophilus influenzae. Lisäksi osalle lapsista tehtiin muita
laboratoriokokeita etiologian selvittämiseksi, mutta niitä ei tutkimuksessa kirjattu ylös.
Noin puolella (52 %, N=52) niistä potilaista, joille tehtiin laboratoriokokeita etiologian selvittämiseksi, havaittiin jokin bakteeri tai virus. Lopuille 132 potilaalle (72 %) kirjattiin diagnoosikoodiksi J18.9 (määrittämätön keuhkokuume), J12.9 (määrittämätön
viruskeuhkokuume) tai J15.9 (määrittämätön bakteerikeuhkokuume). Keuhkokuumeen etiologia löytyi koko aineistossa hieman alle kolmasosalla (28 %) ja jäi epäselväksi 72 %:lla potilaista.
Tutkimuksessa tehtiin yhteensä 61 virus- ja/tai bakteerilöydöstä. Viruksia havaittiin selvästi bakteereita enemmän, kahdella kolmasosalla potilaista keuhkokuumeen aiheutti virus.
Kuvassa 4 esitetään virusten, bakteereiden ja sekainfektioiden osuus. Viruksista yleisin oli RS virus, joka aiheutti lähes puolet keuhkokuumeista. Yleisin bakteeri oli Mycoplasma
pneumoniae. Löydettyjen virusten ja bakteerien määrät on kuvattu kuvassa 5.
Kaksi Streptococcus pneumoniaen aiheuttamaa keuhkokuumetta jäi kiinni nenänielueritteen ja ysköksen bakteeriviljelyn avulla ja kolmannessa tapauksessa bakteeri löytyi veriviljelyssä.
Yksi viridans ryhmän streptokokki löydettiin bronkoskopian avulla saadusta keuhkojen imulimanäytteen viljelystä.
Kuudella potilaalla todettiin sekainfektio. Yhdellä potilaalla aiheuttajina oli neljä eri virusta (enterovirus, adenovirus, rinovirus ja RS-virus) ja kahdella potilaalla kaksi eri bakteeria (Mycoplasma- ja Chlamydia pneumoniae). Kahdella potilaalla todettiin sekä bakteerin ja viruksen aiheuttama keuhkokuume (rinovirus+Mycoplasma pneumoniae ja RS-
virus+Mycoplasma pneumoniae) ja yhdellä etiologian taustalta löydettiin kaksi bakteeria ja yksi virus (Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ja RS-virus)
Taulukossa 9 on vertailtu keuhkokuumeen etiologiaa tämän tutkimuksen ja 2006-2007 KYS:ssa tehdyn tutkimuksen (51) välillä
Kuva 4. Virusten, bakteerien ja sekainfektioiden määrät
Sarake1
Virukset 65 %
Bakteerit 23 %
Sekainfek4ot 12 %
Kuva 5. Virus- ja bakteerilöydökset
Taulukko 8. Potilaiden jaottelu iän ja taudinaiheuttajan perusteella.
Ikä Viruskeuhkokuume
%
Bakteerikeuhkokuume
%
Määrittämätön keuhkokuume %
0-4 v 26 5 69
5-9 v 9 15 76
10-16 v 13 26 61
RS-virus 46 %
Influenssa B-virus 8 % Rinovirus 6 %
Metapneumovirus 6 % Adenovirus 4 % Influenssa A-virus 4 % Parainfluenssavirus 4 % Enterovirus 2 %
Mykoplasma pneumoniae 19 % Chlamydia pneumoniae 8 % Streptococcus pneumoniae 6 % Viridans ryhmän streptokokki 4 % Haemophilus influenzae 2 %
Taulukko 9. Tutkimuksessa todetun etiologian ja tehtyjen etiologisten testien vertailu 2006- 2007 KYS:ssa tehtyyn 12 kuukautta kestäneeseen tutkimukseen (51) (N=143)
Etiologia Oma tutkimus (%) Aiempi tutkimus (%)
RVirAg 36 30
S-MypnAb 14 20
S-ChpnAb 9 16
Etiologia selvitetty 28 (52 % tutkituista) n. 16
Bakteerit 23 74
Virukset 65 26
Sekainfektiot 12 Ei selvitetty
S. pneumoniae 6 9
M. pneumoniae 19 52
C. pneumoniae 8 13
Haemophilus influenzae 2 0
RS-virus 46 13
Influenssavirus 12 0
Adenovirus 4 0
Rinovirus 6 0
Parainflunessavirus 4 13
10.3 Oireet ja löydökset
Yleisin oire oli kuume. Potilaiden kuumeen keskiarvo oli 39,2 astetta. Muita yleisiä oireita olivat yskä, hengitysvaikeus ja nuha. Taulukossa 10 on esitetty yleisimpien oireiden esiintymisprosentit.
Kliinisistä löydöksistä erilaiset auskultaatiolöydökset olivat yleisin löydös, niitä esiintyi 78
%:lla potilaista. Toiseksi yleisin löydös oli happisaturaation lasku alle 96 %, mitä havaittiin yli puolella potilaista (59 %). Happisaturaation keskiarvo oli 92 %. Kliinisten löydösten
esiintymisprosentit on koottu taulukkoon 11.
Lisääntynyt hengitystaajuus ≥ 40/min todettiin 36 %:lla lapsista ja ≥ 50/min viidesosalla kaikista lapsista. Hengitystaajuuden keskiarvo oli 39/min. Alle 24 kuukauden ikäisistä lapsista 71 %:lla todettiin hengitystaajuus ≥ 40/min ja 48 %:lla ≥50/min. Vastaavat
prosenttiosuudet 2-4 -vuotiailla olivat 29 % ja 17 % ja 5-9 -vuotiailla 21 % ja 4 %. Vain 9 %:lla 10-16 -vuotiaista todettiin ≥40/min hengitystaajuus ja yhdelläkään ei todettu ≥50/min
hengitystaajuutta. (Taulukko 12)
CRP:n keskiarvo oli 120 mg/ml, leukosyyttien 16 E9/l, prokalsitoniinin 15 mikrog/l ja laskon 42 mm/h. Taulukossa 12 on esitetty tulehdusarvojen keskiarvot eri ikäryhmissä.
Hieman alle kolmasosalla (30 %) lapsista todettiin sairaalahoidon aikana myös jokin muu tauti keuhkokuumeen lisäksi. Noin viidesosa sairasti välikorvantulehdusta ja 5 % akuuttia obstruktiivista bronkiittia.
Sairaalahoidonkeston keskiarvo oli 4 päivää. Vain kaksi (1 %) potilasta oli sairaalahoidossa alle 2 vuorokautta, 146 (79 %) potilasta 2-4 vuorokautta ja loppujen 36 (20 %) potilaan hoito kesti yli neljä vuorokautta. Toipuminen tutkimuksessa olleilla lapsilla sujui hyvin, sillä 85
%:lla (N=157) lapsista toipuminen alkoi alle kahden vuorokauden sisällä sairaalaan tulosta ja vain 11 %:lla (N:21) potilaista kuume, tulehdusarvot tai happisaturaatioarvo ei lähtenyt korjaantumaan 48 tunnin sisällä. Viiden lapsen toipumisesta ei saatu tietoa. Suurimmalle osalle lapsista (93 %) ei kehittynyt keuhkokuumeen komplikaatioita. Kahdeksalle (4 %) potilaalle syntyi pleuraeffuusio ja tyhjennystä vaativaa märkäistä empyeemaa ei kehittynyt kellekään. Yhdelle (0,5 %) potilaalle syntyi keuhkoabsessi keuhkokuumeen komplikaationa.
Taulukossa 14 on vertailtu komplikaation saaneiden potilaiden taudinkuvaa ja etiologiaa kaikkiin tutkimuksessa mukana olleisiin potilaisiin.
Taulukko 10. Keuhkokuumeen yleisimmät oireet
Oire %
Kuume 90
Yskä 74
Hengenahdistus 45
Nuha 33
Kylkikipu 11
Taulukko 11. Yleisimmät kliiniset löydökset
Kliininen löydös %
Auskultaatio
- rahina 41
- hiljentyneet hengitysäänet 34
- ritinä 22
- vinkuna 17
Tihentynyt hengitys 53
Lisähapentarve 29
Apuhengityslihasten käyttö 25
Kalpeus 16
Vatsan aristus 5
Syanoosi 2
Nenänsiipihengitys 1
Taulukko 12. Oireet, kliiniset löydökset ja tulehdusarvot ikäryhmittäin.
Oire/löydös 0-23 kk 2-4 v 5-9 v 10-16 v kaikki
CRP (mg/ml) 82 112 147 164 120
Leukosyytit (E9/l)
16 16 19 16 17
Lasko (mm/h) 78 58 34 33 42
PCT (mikrog/l) 6 19 37 4 15
Kuume 39,2 39,3 39,1 39,2 39,3
Yskä 67 % 81 % 78 % 83 % 71 %
Nuha 47 % 36 % 24 % 17 % 33 %
HF/min 51 40 32 22 39
Hengitysvaikeus 65 % 44 % 44 % 22 % 46 %
HF > 40/min 71 % 29 % 21 % 9 % 36 %
HF > 50/min 48 % 17 % 4 % 0 % 20 %
SpO2 92 % 91 % 93 % 94 % 92 %
Taulukko 13. Potilaat, joilla oli keuhkokuumeen komplikaatio
Potilas Komplikaatio Taudinkuva
5 v 3 kk perusterve poika Pleuraeffuusio - Määrittämätön keuhkokuume + otiitti - CRP 397, Leuk 21, T 40, HF 20/min, hiljentyneet hengitysäänet
- Alveolaarinen varjostuma - Hoitoaika 11 vrk
4 v 1 kk perusterve poika Pleuraeffuusio - Määrittämätön keuhkokuume
- CRP 161, Leuk 19, T 40, HF 36/min, normaali auskultataiolöydös, SpO2 >
96 %
- Alveolaarinen varjostuma - Hoitoaika 6 vrk
10 v 8 kk poika, Hirschsprungin tauti
Pleuraeffuusio - Määrittämätön keuhkokuume + otiitti - CRP 13, Leuk 6, T 37,6, SpO2 > 97 %, hiljentyneet hengitysäänet
- Alveolaarinen varjostuma - Hoitoaika 5 vrk
11 kk perusterve poika Pleuraeffuusio - Chlamydia pneumoniaen aiheuttama keuhkokuume - CRP 230, Leuk 29, T 40, HF normaali, SpO2 100 %, hiljentyneet hengitysäänet - Alveolaarinen varjostuma - Hoitoaika 9 vrk
1 v 1 kk perusterve poika Keuhkoabskessi, pleuraeffuusio
- Määrittämätön keuhkokuume
- CRP 107, Leuk 24, T 39,6, HF 38/min, SpO2 98 % hiljentyneet hengitysäänet - Alveolaarinen varjostuma - Hoitoaika 5 vrk
14 v perusterve tyttö Pleuraeffuusio - Mycoplasma pneumoniaen aiheuttama keuhkokuume - CRP 55, Leuk 8, T 39,5, SpO2 85 %, hiljentyneet ja rahisevat hengitysäänet - Interstitiaalinen kuviolisä - Hoitoaika 5 vrk
6 v 2 kk perusterve tyttö Pleuraeffuusio - Määrittämätön keuhkokuume
- CRP 487, Leuk 23, T 40, HF normaali, SpO2 > 98, hiljentyneet ja rahisevat hengitysäänet
- Alveolaarinen varjostuma - Hoitoaika 4 vrk
4 v 8 kk perusterve poika Pleuraeffuusio - Määrittämätön keuhkokuume
- CRP 4, Leuk 8, T 38,4, HF normaali, SpO2 85 %, hiljentyneet hengitysäänet - Alveolaarinen varjostuma - Hoitoaika 2 vrk
6 v 2 kk perusterve poika Pleuraeffuusio - Mycoplasma pneumoniaen aiheuttama keuhkokuume - CRP 299, Leuk 55, T 40,5, HF 30/min, SpO2 96 %, hiljentyneet hengitysäänet - Hoitoaika 9 vrk
