NÄKÖPERÄISET AJOKIELLOT KUOPION YLIOPISTOLLISEN SAIRAALAN
SILMÄPOLIKLINIKALLA
Samu Piironen Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos/silmätaudit Elokuu 2021
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta
Lääketieteen laitos
Lääketieteen koulutusohjelma
PIIRONEN, SAMU: Näköperäiset ajokiellot Kuopion yliopistollisen sairaalan
silmäpoliklinikalla
Opinnäytetutkielma, 24 sivua
Tutkielman ohjaajat: LT Leena Pitkänen, LL Oona Martikainen
Elokuu 2021
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences
School of Medicine Medicine
PIIRONEN, SAMU: Vision-related driving bans in the ophthalmology clinic of Kuopio
university hospital Thesis, 24 pages
Tutors: Leena Pitkänen PhD, Oona Martikainen M.D
August 2021
Tavoite: Syventävien opintojen opinnäytetyössä perehdytään näköperäisiin ajokieltoihin johtaviin sairauksiin ja tarkastellaan niiden vaikutusta ajoterveyteen. Näköperäisten syiden yhteyttä liikenneonnettomuuksiin tarkastellaan kirjallisuudesta ja verrataan muiden sairauksien
aiheuttamiin onnettomuuksiin. Opinnäytetyössä myös tarkastellaan Suomen ajoterveyskriteerejä näkökyvyn osalta ja pohditaan kriittisesti näköperäisten ajokieltojen käytännön toteutuksen mielekkyyttä. Lisäksi tutkitaan Kuopion yliopistollisen sairaalan silmäpoliklinikalla näköperäisen ajokiellon saaneista potilaista koostuvaa aineistoa.
Aineisto ja menetelmät: Aineistona tutkielmassa käytetään Kuopion yliopistollisen sairaalan silmäpoliklinikalla vuosien 2018–2021 aikana näköperäisen pysyvän ajokiellon saaneita potilaita, n=52. Potilaista kerättiin ikä, sukupuoli, paikkakunta, perussairaudet, ajokieltoon johtanut silmäsairaus ja ajokiellon epäämispäätöksen selkeys. Aineisto analysoitiin IBM SPSS Statistics 27- ohjelmaa käyttäen.
Tulokset: Aineistossa oli miehiä 39 (73,6 %) ja naisia 14 (26,4 %). Ikävaihtelu aineistossa on välillä 51–91 ja keskimäärin ajokielto on asetettu 74 vuoden iässä keskihajonnan ollessa 10. Yleisimmät näköperäiseen ajokieltoon johtaneet sairaudet olivat aivoinfarkti (26,4 %), glaukooma (26,4 %) sekä silmänpohjan ikärappeuma (20,8 %). Lisätutkimuksia- tai kontrolleja vaadittiin 28,8 %:lla potilaista. Nämä johtuivat yksinomaan näkökenttätutkimusten kontrollointitarpeesta.
Pohdinta: Tutkielmassa selvisi ennen tutkimatonta statistiikkaa Kuopion yliopistollisen sairaalan silmäpoliklinikalla annetuista ajokielloista. Kirjallisuuskatsauksessa myös selvisi, että heikko näkö on hyvin harvinainen syy liikenneonnettomuuksiin, minkä vuoksi näkökriteerien tiukentamisesta ei hyötyä vaikuttaisi olevan. Lisäksi muiden Pohjoismaiden ajokieltokäytänteistä kävi ilmi, että Norjassa ja Tanskassa on käytössä rajoitetun ajoluvan mahdollisuus poikkeustilanteissa. Tällainen voisi olla perusteltua myös harvaan asutussa Suomessa ottaen huomioon autolla ajamisen merkittävän vaikutuksen haja-asutusalueilla asuvien ihmisten elämänlaadulle.
Purpose: This thesis explores literature about diseases leading to vision-related driving bans and the effects of those diseases to driving health. Finnish protocols for maintaining vision-related driving safety are examined critically. The connection between vision-related issues and motor vehicle accidents is explored from the literature and it is compared to other diseases.
Furthermore, this study analyses permanent driving ban- related patient material collected from the ophthalmology clinic of Kuopio university hospital.
Methods: 52 patients, who had received a permanent vision-related driving ban during the years 2018-2021 were selected in the study. Age, sex, residence, long-term conditions, illness leading driving ban and the clarity of the driving ban were collected from the patient database. Material was analyzed with IBM SPSS Statistics 27- program.
Results: There were 39 males (73.6 %) and 14 females (26.4 %) in the patient material. Age varied between 51 to 91 and the average age of driving ban was 74 with median being 10. Most
common illnesses leading to driving ban were stroke (26.4 %), glaucoma (26.4 %) and age-related macular degeneration (20.8 %). Additional exams and controls were required in 28.8 % of cases.
These were without exception the result of the need for further visual field tests.
Conclusions: In this study never-before seen statistics of vision-related driving bans issued at the ophthalmology clinic of Kuopio university hospital were uncovered. Furthermore, the review of literature showed that poor vision is rarely the cause of motor vehicle crashes. This indicates that there is certainly no need to make the visual standards for driving any stricter. In fact, in the review of driving ban protocols in other Nordic countries it was found that in Norway and Denmark it is possible to receive a restricted driving license as exceptions to the visual criteria.
Perhaps this would be sensible in Finland as well since Finland is a country of great distances and ability to drive a car is essential for the standard of living for people living in areas of dispersed settlements.
Sisällysluettelo
1. JOHDANTO
2. TEOREETTINEN TAUSTA
2.1 Yleistä ajoterveystarkastuksista
2.1.1 Ajoterveyden näkökriteerit muissa Pohjoismaissa 2.2 Ajoterveysvaatimukset näkökyvyn osalta
2.3 Näkökyky ja liikennetapaturmat
2.4 Tavallisimmat näkökykyyn vaikuttavat silmäsairaudet 2.4.1 Silmänpohjan ikärappeuma
2.4.2 Glaukooma
2.4.3 Diabeettinen retinopatia 2.4.4 Näköradan viat
2.4.4.1 Yleistä näköradoista
2.4.4.2 Näköradan vaurio ja näkökenttäpuutokset 2.4.4.3 Kaksoiskuvat
2.4.4.4 Neglect-oire
2.4.4.5 Näköhermotulehdus 2.4.5 Kaihi
2.4.6 Perinnölliset verkkokalvosairaudet 2.5 Muut ajoterveyteen vaikuttavat sairaudet
3. AINEISTO JA MENETELMÄT 4. TULOKSET
5. POHDINTA
1
1. Johdanto
Näkökyky on yksi olennainen ajoterveyteen vaikuttava osa-alue kognition ja motoriikan ohella. Väestön ikääntyessä myös näkökykyyn vaikuttavien sairauksien määrä kasvaa jatkuvasti, minkä seurauksena myös näköperusteisten ajokieltojen määrä lisääntyy.
Tässä työssä tarkastelen näköperusteisiin ajokieltoihin liittyvää kirjallisuutta sekä Kuopion yliopistollisen sairaalan silmäpoliklinikalla tehdyistä pysyvistä ajokielloista muodostettua potilasaineistoa. Silmäpoliklinikalla annetuista ajokielloista ei ole aiempaa tutkimusdataa saatavilla. Kirjallisuuskatsauksessa tarkastelen yleisimpiä näkökykyyn vaikuttavia sairauksia ja näiden vaikutusta ajoterveyteen. Lisäksi käyn läpi ajoterveyskriteerit näkökyvyn osalta Suomessa ja vertailun vuoksi myös muissa Pohjoismaissa. Esittelen myös tietoa heikon näkökyvyn yhteydestä liikenneonnettomuuksiin. Käsittelen myös lyhyesti muita ajoterveyteen vaikuttavia sairauksia ja niiden yhteyttä ajoterveyteen ja liikenneonnettomuuksiin. Tutkimuksen tuloksia voidaan käyttää ajoterveyden näkökriteerien kriittiseen tarkasteluun Suomessa sekä Kuopion yliopistollisen sairaalan silmäpoliklinikan ajolupakäytänteiden selkeyttämiseen.
2. Teoreettinen tausta
2.1 Yleistä ajoterveystarkastuksista
Terveydenhuollon ammattihenkilöillä on velvollisuus arvioida potilaiden ajokykyä Liikenteen turvallisuusvirasto Trafin määrittämien ajoterveysvaatimusten pohjalta (Traficom 2021). Ohjeistuksia päivitetään säännöllisesti, ja tässä opinnäytetyössä esitetyt vaatimukset ovat viimeisimmän päivityksen mukaisia. Yleisen liikenneturvallisuuden varmistamisen vuoksi on tärkeää, että erinäisten sairauksien ja vammojen vaikutus potilaiden kykyyn ajaa moottoriajoneuvoa arvioidaan säännöllisesti. Ajoterveyden arviointi on moniammatillista. Lääkärin lisäksi siihen osallistuvat esimerkiksi terveyden- ja sairaanhoitajat, neuropsykologit, optikot sekä toimintaterapeutit. Lääkäri voi evätä ajoluvan tilapäisesti suullisella ajokiellolla alle 6 kuukauden ajanjaksoiksi. Tämä merkitään myös kirjallisesti potilasteksteihin. Yli 6 kuukauden kestoisesta ajoterveyden menetyksestä lääkärillä on ilmoitusvelvollisuus poliisille.
2 Ajoterveystarkastus tulee suorittaa, kun henkilö hakee ensimmäistä ryhmän 1 ajokorttia eikä henkilö pysty vakuuttamaan riittävää terveydentilaa ja näöntarkkuutta. Lisäksi korotettaessa ajokorttiluokkaa luokasta 1 luokkaan 2 tulee tarkastus suorittaa.
Iänmukainen ajoterveystarkastus suoritetaan ryhmän 1 kortin tapauksessa henkilön täytettyä 70 vuotta ja määräaikaisen ryhmän 2 kortin tapauksessa kuljettajan täytettyä 45 vuotta.
Ajoterveystarkastukset jaetaan tavalliseen ja laajennettuun tarkastukseen. Tavallinen ajoterveystarkastus suoritetaan ryhmän 1 tapauksessa, kun
1. Henkilö hakee ensimmäistä ryhmän 1 ajokorttia eikä henkilö pysty vakuuttamaan riittävää terveydentilaa ja näöntarkkuutta
2. Ajokortin voimassaoloaika on päättynyt
Tavallinen ajoterveystarkastus suoritetaan ryhmän 2 tapauksessa, kun 1. Haetaan ryhmän 2 ajokorttia ensimmäistä kertaa
2. Ajokortin voimassaolo on päättynyt
3. Määräaikaista ryhmän 2 ajokorttia uudistettaessa henkilön täytettyä 45 vuotta ja tämän jälkeen aina viiden vuoden välein
4. Ennen vuotta 2013 myönnetyn ryhmän 2 ajokortin säilyttämiseksi kuljettajan täyttäessä 50, 55, 60 tai 65 vuotta.
Laajennettu ajoterveystarkastus suoritetaan, kun ryhmän 1 ajokortin haltija täyttää 70 vuotta ja tämän jälkeen aina viiden vuoden välein. Kuljettaja voi kuitenkin uusia kortin ajokorttilupahakemuksella ilman lääkärin lausuntoa ennen 70-vuotispäivää, jolloin ensimmäinen laajennettu ajoterveystarkastus suoritettaisiin 75 vuoden iässä. Ryhmän 2 ajokortin tapauksessa laajennettu ajoterveystarkastus tulee suorittaa kuljettajan ollessa vähintään 68 vuoden iässä. Ajokortti uudistetaan 68 ikävuoden jälkeen kahdeksi vuodeksi kerrallaan, jonka jälkeen vaaditaan uusi laajennettu ajoterveystarkastus.
2.2 Ajoterveysvaatimukset näkökyvyn osalta
3 Liikenteen turvallisuusvirasto Traficom on antanut ohjeistuksen kuljettajalta vaadittavan näkökyvyn kriteereistä ja näöntarkkuuden sekä näkökenttien tutkiminen kuuluukin aina oleellisena osana kaikkiin ajoterveystarkastuksiin.
Näöntarkkuus eli visus tutkitaan potilaalla sekä ilman korjaavia linssejä, että näiden kanssa (jos potilaalla on silmälasit). Visus tutkitaan molemmista silmistä erikseen sekä molemmilla silmillä samanaikaisesti näkötaulussa ilmoitetulta etäisyydeltä. Näkökenttien tutkiminen voidaan useimmiten hoitaa perusterveydenhuollossa sormiperimetrian turvin. Epäselvissä tapauksissa ja silmäsairaiden näkökentän tutkimisessa silmälääkärin laitteellinen näkökenttätutkimus on tarpeellinen. Silmälääkärille jää kuitenkin ohjeistusten pohjalta tulkinnanvaraa näkökenttätutkimusten suhteen. Näkökenttätutkimusten herkkyys ja tarkkuus kuitenkin vaihtelevat merkittävästi vertailutesteissä, ja näkökenttätutkimuksiin liittyy suuri harhan riski (Ervin AM ym. 2012). Ajokorttitutkimusten yhteydessä voidaan käyttää esimerkiksi kineettistä näkökenttätutkimusta perifeerisen näkökentän tutkimiseen.
Trafin ohjeistus ajoterveyden näkökriteereistä (päivitetty 6/2021):
Ryhmä 1
Ryhmän 1 ajokortin tapauksessa kuljettajan näöntarkkuus tulee olla vähintään 0,5 tarvittaessa korjaavia laseja käyttäen. Molemmissa silmissä on oltava näkökyky tallella, ellei kuljettaja ole sopeutunut yhden silmän käyttämiseen (vähintään 6 kuukauden sopeutuminen).
Näkökentät tulee myös tutkia; molempien silmien yhteisen vaakasuoran näkökentän vaatimus on vähintään 120 astetta. Sekä vasemmalle että oikealle vaaditaan vähintään 50 astetta näkyvyyttä. Ylä- ja alasuuntaan näkökentän on oltava vähintään 20 astetta.
Näkökentän keskeisimmän 20 asteen alueella ei saa olla puutoksia.
Näkökenttäpuutoksen esiin tullessa on selvitettävä, onko taustasyy silmäperäinen vai neurologinen. Trafin ohjeistuksen mukaan näkökenttäpuutoksen silmäperäisissä syissä ajo-oikeutta voidaan joissain tapauksissa puoltaa silmätautien erikoislääkärin lausunnon perusteella, jos kuljettajalla ei ole muita näköaistin häiriöitä. Syyn ollessa neurologinen,
4 vaaditaan neurologin arvio tilanteesta. Tässäkin tilanteessa ajo-oikeutta voidaan tietyissä tilanteissa puoltaa, esimerkiksi jos näkökenttäpuutos on neljänneskenttää pienempi.
Jos kuljettaja on alkanut hiljattain nähdä kaksoiskuvia, eivät ajoterveysvaatimukset täyty.
Jos kuljettajalla on kaksoiskuvia yli kuuden kuukauden ajan, tulee kuljettajan olla sopeutunut kahtena näkemiseen silmätautien tai neurologian erikoislääkärin arvioimana.
Tämän lisäksi vaaditaan hyväksytty ajokoe.
Ryhmä 2
Ryhmän 2 ajokortin näkökykyvaatimukset ovat luonnollisesti tiukemmat; toisen silmän näöntarkkuus on oltava vähintään 0,8 ja toisen vähintään 0,1. Tarvittaessa voidaan käyttää enintään +8 diopterin korjaavia laseja.
Molempien silmien yhteinen horisontaalinen näkökenttä on oltava vähintään 160 astetta siten, että näkökentän laajuus on vähintään 70 astetta sekä vasemmalle että oikealle. Ylä- ja alasuuntaan vaaditaan vähintään 30 asteen näkyvyys, eikä keskeisessä näkökentässä saa olla puutoksia 30 asteen säteellä. Toisin kuin ryhmän 1 ajokortin tapauksessa, näkökenttävaatimuksista ei voida tehdä poikkeuksia harkinnanvaraisesti.
Kaksoiskuvien näkeminen on vasta-aihe ryhmän 2 ajokortin puoltamiselle. Lisäksi merkittävä kontrastiherkkyyden tai hämäränäön heikentyminen on vasta-aihe ryhmän 2 ajokortille.
2.2.1 Ajoterveyden näkökriteerit muissa Pohjoismaissa
Näöntarkkuuden ja näkökenttien osalta näkökriteerit ovat samat Euroopan alueella, mutta jäsenmailla on omat protokollansa kriteerien valvomisen ja täytäntöönpanon suhteen (European Council of Optometry and Optics 2017). Jäsenvaltioiden välillä voikin olla suuriakin eroja direktiivien käytännön toteutuksen osalta (CIECA 2020). Pohjoismaissakin löytyy eroja toteutuksessa muun muassa lääkärin ilmoitusvelvollisuuden ja ikäperusteisten ajoterveystarkastusten suhteen.
Tanskassa näkökriteerien seulonta tapahtuu 75 vuotta täyttäneillä kahden vuoden välein ja 81 vuotta täyttäneillä yhden vuoden välein. Lääkärinlausunto tarvitaan ajokortin
5 uusimisen yhteydessä. Jos kuljettaja ei täytä näkökriteerejä, on lääkärillä velvollisuus antaa oraalinen ajokielto ja tehdä tästä merkintä potilastietojärjestelmään. Jos lääkäri epäilee potilaan jatkavan ajamista tästä huolimatta, tulee tehdä ilmoitus viranomaisille. Lisäksi tietyissä olosuhteissa voidaan tehdä poikkeuksia, jos kriteerit eivät täytykään. Voidaan esimerkiksi antaa ajolupa pelkästään päiväsaikaan tai tietylle geografiselle alueelle.
Tanskassa, toisin kuin Suomessa, ei siis tarvitse aina tehdä ilmoitusta poliisille pysyvästä ajokiellosta. Lisäksi Tanskassa voidaan tehdä poikkeuksia näöntarkkuuskriteereistä, mikä ei Suomessa käy päinsä (Bro, Lindblom 2018).
Islannissa kuljettajalla on ajokorttia hakiessaan mahdollisuus itse vakuuttaa, ettei näkökyvyssä ole ongelmia. Lääkäri tutkii näkökriteerien täyttymisen 65 vuoden iässä.
Kuljettajan täytettyä 72 vuotta lääkäri tutkii näkökyvyn kahden vuoden välein ja 80 vuoden jälkeen vuoden välein. Islannissa lääkärillä ei ole ilmoitusvelvollisuutta poliisille, jos kriteerit eivät täyty (Bro, Lindblom 2018).
Norjassa kuljettaja voi Islannin tapaan itse vakuuttaa näkökyvyn olevan riittävä ajokorttia hakiessaan. Ajokokeessa näkö kuitenkin testataan; kuljettajan tulee kyetä lukemaan rekisterinumero autosta 20 metrin etäisyydeltä. Kaikkien kuljettajien näkökriteerit seulotaan 75 vuoden iässä ja 78 ikävuoden jälkeen tämä tapahtuu kahden vuoden välein.
Jos kriteerit eivät täyty, on lääkärillä velvollisuus ilmoittaa ajoluvan menetyksestä viranomaiselle. Viranomaisella on tällöin oikeus tehdä poikkeus ja myöntää rajoitettu ajolupa (Bro, Lindblom 2018).
Ruotsissa kaikki ajokorttia hakevat tarvitsevat todistuksen riittävästä näöntarkkuudesta ja näkökentistä. Näön voi tutkia joko lääkäri, optikko tai asiaan perehtynyt ajo-opettaja.
Lääkäri voi tutkia näkökentät sormiperimetrialla, mutta muiden tahojen tulee tutkia näkökentät laitteellisesti. Jos näiden tutkimusten pohjalta epäillään näön ongelmaa, tehdään tarkemmat näkökenttätutkimukset Humphrey 24-2 menetelmää käyttäen. Tässä kaikki testipisteen keskeisimmän 20 asteen alueella tulee olla vähintään 10 dB ja keskeisimmän 10 asteen alueella 20 dB. Perifeerinen näkökenttä tutkitaan automatisoidusti Estermanin menetelmällä. Yli 2 viereistä sokeaa pistettä 120 asteen sisällä horisontaalisesti ja 40 asteen sisällä vertikaalisesti johtaa kielteiseen ajolupapäätökseen. Lisäksi nystagmuksen eli silmävärveen tapauksessa potilaan tulee saada vähintään 0.5 näöntarkkuustestissä pään ollessa 30 asteen kulmassa molempiin
6 suuntiin. Lääkärillä on ilmoitusvelvollisuus viranomaisille, jos kriteerit eivät täyty. Poiketen muista Pohjoismaista, Ruotsissa ei ole ikäperusteisia ajoterveystarkastuksia. Ajoluvan epäämispäätöksen saanut kuljettajan voi hakea poikkeuslupaa halutessaan ja tarvittaessa tuolloin kuljettaja voidaan velvoittaa suorittamaan ajosimulaattorikoe (Bro, Lindblom 2018).
2.3 Näkökyky ja liikennetapaturmat
Näköperäisten ajokieltojen tarkoitus on luonnollisesti minimoida heikosta näkökyvystä aiheutuneet liikennetapaturmat. Tuoreen tutkimuksen mukaan fataaleista liikennetapaturmista, joissa tapaturmaan syyllisellä on ollut voimassa oleva ajokortti, vain 1,3 %:ssa tapauksista on ollut yhtenä taustatekijänä näköperäinen ongelma (Wedenoja ym.
2020). Yleisin syy fataaleihin tapaturmiin oli ympäristön havainnoinnin epäonnistuminen (23,6 %). Tämä syy ei kuitenkaan tutkimuksen mukaan ollut yhteydessä näkökyvyn ongelmiin. Tutkimuksessa todetaan, että nykyisiä näkökriteerejä ei ole tarvetta tiukentaa noin pienen näköperusteisen tapaturmariskin vuoksi. Lounais-Suomessa tehdyn tutkimuksen mukaan yli puolet poliisille ilmoitetuista ajokielloista tehtiin silmälääkärien toimesta (Löytty 2015). Tätä taustaa vasten voidaankin todeta, että ajoterveyden näkökriteerien seulonta on varsin tehokkaasti karsinut näköperäisistä syistä johtuvia liikenneonnettomuuksia Suomessa. Näöntarkkuuden seulonnan on kuitenkin Floridassa tehdyn tutkimuksen mukaan todettu vähentävän liikenneonnettomuuksia vanhusväestöllä, kun osavaltiossa otettiin vuonna 2004 käyttöön pakollinen näöntarkkuuden tarkastaminen yli 80-vuotiailla ajokortin haltijoilla (McGwin ym. 2008).
Heikon näöntarkkuuden ja liikenneonnettomuuksien yhteys on kuitenkin yllättävän vähäinen. Tutkimusten mukaan syynä tälle on muun muassa heikkonäköisten taipumus vähentää ajamista oma-aloitteisesti ja ajaa enemmän tutuissa ympäristöissä (Ball ym. 1998, Freeman ym. 2006).
2.4 Tavallisimmat ajokykyyn vaikuttavat silmäsairaudet
7 Tavallisimmat näkövammaisuuteen johtavat silmäsairaudet ovat kuvattuna Kuviossa 1 (Ojala 2019). Yleisimmät sairaudet ovat silmänpohjan ikärappeuma (41 %), verkkokalvon perinnölliset rappeumat (10 %), näköratojen viat (9 %) ja glaukooma (8 %).
Näkövammaiseksi määritellään henkilö, jonka paremman silmän näöntarkkuus laseilla korjattuna on heikompi kuin 0.3, joten nämä tilastot eivät suoraan kuvasta ajokieltoihin johtaneiden sairauksien diagnoosijakaumaa.
Kuvio 1.
2.4.1 Silmänpohjan ikärappeuma
Silmänpohjan ikärappeuma (AMD) on 41 %:n osuudellaan yleisin näkövammaisuuteen johtava silmäsairaus Suomessa. Ikä lisää sairastumisriskiä merkittävästi, ja yli 65- vuotiaiden keskuudessa ikärappeuman osuus näkövammaisista onkin 58 %. Suomessa on yli 100 000 ikärappeumaa sairastavaa potilasta (Ojala 2019).
Silmänpohjan ikärappeumat jaotellaan kuivaan ja nesteiseen muotoon. Kuiva muoto etenee hitaasti, kun taas nesteinen ikärappeuma etenee usein varsin nopeasti. Sairaudelle
41 %
9 % 10 % 8 % 5 % 4 %
4 % 19 %
Näkövamman diagnoosit
Silmänpohjan rappeuma
Verkkokalvon perinnölliset rappeumat
Näköratojen viat
Glaukooma
Synnynnäiset kehityshäiriöt
Diabeettinen retinopatia
Määrittämätön heikkonäköisyys
8 altistavat tupakointi, korkea verenpaine ja kolesteroli, lihavuus sekä perinnöllinen alttius.
Tyypillisiin oireisiin lukeutuvat keskeisen näkökentän varjostumat, suorien viivojen vääristyminen sekä värinäön heikentyminen (Kaarniranta 2020).
Ikääntyessä verkkokalvon makulaarinen mikroverenkierto heikkenee. Suonikalvon verenkierron heikkous korreloi verkkokalvon ikärappeuman vaikeusasteen kanssa (Grunwald ym. 1993). Ikärappeuman kehittyessä suonikalvon sisimmän kerroksen, Bruchin kalvon, ja pigmenttiepiteelin väliin ilmestyy druseneita eli kuona-ainekertymiä. Nämä syntyvät, koska ikääntyvä ja verenkierroltaan heikentynyt silmänpohja ei kykene poistamaan metabolisia kuona-aineita tarpeeksi nopeasti. Silmänpohjaa tarkasteltaessa drusenit näkyvät keltaisina kertyminä verkkokalvolla. Pieniä ja tarkkarajaisia druseneita kutsutaan koviksi druseneiksi. Pehmeät drusenit taas ovat suurempia, haaleampia ja epätarkkarajaisempia. Kovat drusenit voivat edetessään johtaa kuivaan ikärappeumaan ja pehmeät kehittyvät todennäköisemmin nesteiseksi ikärappeumaksi (Salvi ym. 2006).
Nesteiseen ikärappeumaan, toisin kuin kuivaan, liittyy verkkokalvon turvotusta, eksudatiivisia muutoksia ja verenvuotoa. Tyypillinen oire on nopea näöntarkkuuden heikentyminen päivien tai viikkojen aikana. Lisäksi kuvan äkillinen vääristyminen liittyy tautiin (Kaarniranta 2020). Yhden silmän nesteinen ikärappeuma on riski jäljelle jäävän silmän ikärappeumalle; noin neljäsosalle potilaista kehittyy kostea ikärappeuma toiseenkin silmään viiden vuoden seurannassa (Macular Photocoagulation Study Group 1993).
Kuivalle ikärappeumalle ei ole spesifiä hoitoa. Etenemistä voidaan hidastaa riskitekijöitä optimoimalla ja terveellisellä ruokavaliolla. Nesteiseen muotoon hoitona käytetään lasiaiseen annosteltavia verisuonikasvutekijöiden estäjiä (Kaarniranta 2020).
Lievää ja keskivaikeaa silmänpohjan ikärappeumaa sairastavien potilaiden ajokyvyn on todettu olevan tilastollisesti merkittävällä tavalla heikompi kuin samanikäisten verrokkien (Wood ym. 2018). Ajosuorituksen heikkous korostui monimutkaisissa ajotilanteissa.
Heikentynyt liikeherkkyys (motion sensitivity) oli suurin riskitekijä ajosuorituksen heikkoudelle.
9 2.4.2 Glaukooma
Glaukoomalääkkeille erityiskorvattavuuden saaneita potilaita oli Suomessa 100 008 kappaletta vuonna 2019 (Fimea, KELA 2020) ja glaukoomapotilaat edustavat 7,7 % näkövammaisista (Ojala 2019). Työikäisten näkövammaisuuden taustalla on glaukooma 3
%:lla (Ojala 2019).
Glaukooma tarkoittaa etenevää näköhermoa ja hermosäiekerrosta vaurioittavaa sairautta.
Glaukooma on usein lähes oireeton sairaus alkuvaiheessaan, joten oireiden esiintyminen on merkki pitkälle edenneestä tautiprosessista. Taudin tutkiminen on haasteellista ja apuna käytetään useita työkaluja. Diagnoosi vaatii vähintään silmänpainemittauksen, gonioskopian sekä näkökenttätutkimuksen. Diagnoosin varmuutta voidaan parantaa papilla- ja hermosäiekuvantamisella (Uusitalo 2020).
Merkittävimpiä riskitekijöitä glaukoomalle ovat ikä, korkea silmänpaine, sukutausta, likitaittoisuus ja eksfoliaatio-oireyhtymä (Uusitalo 2020).
Glaukoomat voidaan jakaa aladiagnooseihin: primaarinen avokulmaglaukooma, normaalipaineinen glaukooma, krooninen primaari sulkukulmaglaukooma, pigmenttiglaukooma, akuutti sulkukulmaglaukooma, kapsulaarinen glaukooma ja eksfoliaatio-oireyhtymä sekä neovaskulaariglaukooma (Uusitalo 2020).
Primaari avokulmaglaukooma on yleisin glaukoomatyyppi. Sairaudessa silmänpaine on koholla ilman kammiokulman ahtaumaa johtaen glaukoomamuutoksiin.
Avokulmaglaukooman tarkka etiologia on epäselvä. Normaalipaineisessa glaukoomassa silmänpaine ei ole koholla, mutta glaukoomamuutoksia ilmenee silti.
Sulkukulmaglaukoomassa taustalla on silmän rakenteellinen mekanismi, joka estää kammionesteen kiertämistä silmän etukammiossa johtaen silmänpaineen kohoamiseen.
Akuutissa sulkukulmaglaukoomassa silmänpaine nousee nopeasti hyvin korkealle johtaen toisen silmän kipeytymiseen ja punoitukseen. Kohtaukseen saattaa liittyä myös oksentelua ja halo-ilmiöitä. Hoitamattomana tilanne voi johtaa näön menetykseen (Uusitalo 2020).
Pigmenttiglaukooma, neovaskulaariglaukooma ja kapsulaarinen glaukooma ovat sekundaarisia glaukoomatyyppejä. Pigmenttiglaukooma on harvinainen, yleensä 30–45- vuotiaiden miesten sairaus. Pigmenttiglaukoomassa värikalvolta irtoaa pigmenttiä, joka tarttuu sarveiskalvon sisäpinnalle ja kertyy kammiokulmaan nostaen silmänpainetta.
10 Neovaskulaariglaukoomassa värikalvolle muodostuu verisuonten uudissuonitusta ahtauttaen kammiokulmaa, mikä taas johtaa kammionesteen kierron vaikeutumiseen.
Uudissuonimuodostus liittyy yleensä krooniseen iskemiaan esimerkiksi diabeettisen retinopatian aiheuttamana. Kapsulaarinen glaukooma aiheutuu mykiön pinnan hilseilystä johtaen kammiokulman ahtautumiseen. Eksfoliaatio-oireyhtymällä tarkoitetaan mykiön hilseilyä (Uusitalo 2020).
Glaukoomapotilailla on todettu olevan 1.65-kertainen riski liikenneonnettomuuksiin iäkkäässä (>70 v) väestössä (Kwon ym. 2016). Näkökenttäpuutoksen vaikeusasteen todettiin korreloivan liikenneonnettomuusriskin kanssa; pitkälle edennyttä tautia sairastavan potilaan onnettomuusriski oli kaksinkertainen lievää tautia sairastavaan potilaaseen nähden. Tutkimuksessa huomattiin myös, ettei iäkkäiden glaukoomapotilaiden näöntarkkuuden tai kontrastinäön heikkoudella ollut itsenäistä yhteyttä liikenneonnettomuuden aiheuttajana olemiseen. Eräässä toisessa tutkimuksessa todettiin, että vammaan johtavissa liikenneonnettomuuksissa glaukoomapotilaat ovat 3.6- kertaisesti yliedustettuina kolaroimattomiin kuljettajiin verraten (Owsley ym. 1998).
2.4.3 Diabeettinen retinopatia
Diabeettinen retinopatia edustaa 4 %:a näkövammaisista Suomessa. Työikäisten näkövammaisuuden taustalla sairaus on 7 %:lla. Yli 65-vuotiaiden joukossa diabeettinen retinopatia on kolmanneksi yleisin näkövammaisuuden syy (Ojala 2019).
Diabeettinen retinopatia on yksi diabetekseen liittyvistä kohde-elinkomplikaatioista.
Diabetekseen liittyvä hyperglykemia johtaa verisuonten endoteelin toimintahäiriöön vaurioittaen verisuonia verkkokalvolla. Verisuonten toimintahäiriö aiheuttaa iskemiaa verkkokalvolle, mikä johtaa lopulta uudissuonimuodostukseen (Summanen 2020).
Diabeettinen retinopatia jaetaan ei-proliferatiiviseen (taustaretinopatia) ja proliferatiiviseen muotoon. Ei-proliferatiivisessa muodossa verkkokalvolla voidaan havaita mikroaneurysmia ja verkkokalvon sisäisiä verenvuotoja, lipidikertymiä, turvotusta, intraretinaalisia mikrovaskulaarisia muutoksia, mikroinfarkteja sekä venopatiaa.
Proliferatiivisessa muodossa esiintyy myös uudissuonien muodostumista. Jos verkkokalvon muutoksia esiintyy makulan alueella, on kyseessä makulopatia (Summanen 2020).
11 Erityisesti makulopatia heikentää herkästi ajokykyä keskeisen näöntarkkuuden heikkenemisen vuoksi, vaikka silmänpohjan muutokset muutoin olisivat vähäiset.
Diabeettisen retinopatian vaikeusaste luokitellaan taulukon 1 mukaisesti.
Retinopatian vaikeusaste Löydökset
Ei näkyvää taustaretinopatiaa Ei poikkeavuuksia Lievä taustaretinopatia Mikroaneurysmia
Kohtalainen taustaretinopatia Muutakin kuin mikroaneurysmia, mutta vähemmän muutoksia kuin vaikeassa taustaretinopatiassa
Vaikea taustaretinopatia Ei uudissuonimuodostusta, mutta jokin seuraavista:
• >20 verkkokalvon sisäistä verenvuotoa kaikissa neljänneksissä
• selvä venopatia vähintään kahdessa neljänneksessä
• huomattavia intraretinaalisia mikrovaskulaarisia muutoksia vähintään yhdessä neljänneksessä Proliferatiivinen retinopatia Uudissuonia tai niiden aiheuttamia
muutoksia: verenvuotoa verkkokalvolla, lasiaisverenvuotoa, arpikalvoa tai verkkokalvon vetoirtauma
Taulukko 1 (Käypä hoito- suositus 2014)
Sairaus etenee aluksi varsin oireettomasti, minkä vuoksi aktiivinen seulonta on tarpeellista.
Ensioireena voi tulla kontrastiherkkyyden alenemista ja värinäön häiriöitä.
Hoitamattomana sairaus voi kuitenkin johtaa muun muassa keskeisen näkökentän puutoksiin, viivojen vääristymiseen ja loppuvaiheessa sokeuteen asti. Retinopatian ehkäisyssä ja hoidossa on oleellista hyvä diabeteksen, verenpainetaudin ja dyslipidemian
12 hoitotasapaino. Vaikeaa taustaretinopatiaa ja proliferatiivista retinopatiaa voidaan hoitaa laserhoidoilla (Summanen ym. 2020).
Tutkittaessa diabeettisen retinopatian vaikutusta päivittäisen elämän toimintoihin havaittiin, että autolla ajaminen oli potilaiden joukossa useimmin esille tullut toiminto, johon sairaus vaikutti (Coyne ym. 2004). Erityisesti pimeällä ajaminen koettiin hankalaksi.
Diabeettistä retinopatiaa sairastavien ajosimulaattorikokeissa on havaittu verkkokalvon paksuuden korreloivan heikentyneen ajosuorituksen kanssa (Szlyk ym. 2004). Lisäksi potilaat, joilla oli verkkokalvolla laserhoitoarpia, suoriutuivat ajosuorituksesta heikommin.
2.4.4 Näköratojen viat
Näköratojen vikoihin lasketaan kaikki ei-synnynnäiset näköhermojen ja muiden näköratojen viat. Neuro-oftalmologisia syitä näköongelmille ovat esimerkiksi kasvaimet tai aneurysmat, jotka puristavat jotain näköradan osaa. Myös aivoverenkiertohäiriöt voivat vaurioittaa näkörataa. Lisäksi näköradan vaurion voi aiheuttaa suora päävamma, aivoverenvuoto tai näköhermon tulehdus. Mahdollisia neuro-oftalmologisia oireita ovat muun muassa näkökenttäpuutokset, kaksoiskuvat tai näöntarkkuuden heikentyminen (Seppänen 2020). Näköradan viat edustavat 9 % kaikista näkövammadiagnooseista ja 20 % työikäisten näkövammadiagnooseista Suomessa (Ojala 2019).
2.4.4.1 Yleistä näköradoista
Näköradat jaetaan afferentteihin eli tuoviin ja efferentteihin eli vieviin ratoihin. Afferentti näkörata tuo informaatiota verkkokalvolta kohti keskushermostoa. Verkkokalvolla on systeemin kolme ensimmäistä hermosolua; valoa aistivat fotoreseptorit välittävät tietoa bipolaarisoluille, jotka taas välittävät tietoa gangliosoluille. Gangliosolujen viejähaarakkeet muodostavat näköhermon eli nervus opticuksen, joka on toinen aivohermoista.
Näköhermot risteävät kiasman kohdalla. Kiasmassa risteävät mediaalisilta verkkokalvoilta näköinformaatiota kuljettavat hermot. Toisin sanoen kiasman jälkeen näkörata kuljettaa näköinformaatiota vastakkaisen puolen näkökentästä. Kiasman jälkeinen 90 % näköradan näköhermoista päättyy nucleus geniculatumiin näköradan neljänsiin hermosoluihin. Tämä
13 90 % visuaalisesti informaatiota käsitellään tietoisella tasolla. Tämän tumakkeen hermosolujen viejähaarakkeet välittävät informaation lopulta takaraivolohkon aivokuorelle. Tätä osaa näköradasta kutsutaan nimellä radiatio optica (Schuenke ym.
2011).
Jäljelle jäävät 10 % näköinformaatiota välittävistä hermoista päätyy tiedostamattomaan käsittelyyn ja vaikuttaa efferenttien näköratojen toimintaan; nämä välittävät informaatiota keskushermostosta silmiin. Osa päätyy silmien tiedostamattomien liikkeiden säätelyä ohjaavaan tumakkeeseen, jonka kautta välitetään silmän liikkeitä ohjaavien aivohermojen kautta käskyjä silmän liikuttajalihaksille. Osa taas ohjaa mustuaisen supistumisrefleksiin välittämällä käskyjä mustuaista supistavalle lihakselle nervus oculomotoriusta (kolmas aivohermo) pitkin. Lisäksi hypotalamukseen menevät hermot vaikuttavat vuorokausirytmin säätelyyn (Schuenke ym. 2011). Efferentit näköradat ovat myös vastuussa sarveiskalvorefleksin ja vestibulaari-okulaarirefleksin toiminnasta.
Sarveiskalvorefleksin afferenttia rataa kuljettaa trigeminus-hermo ja efferenttiä rataa facialis-hermo. Vestibulaari-okulaarirefleksin afferentti viesti tulee vestibulocochlearis- hermon kautta ja efferentti viesti välittyy oculomotorius-hermon kautta (Schuenke ym.
2011).
2.4.4.2 Näköradan vaurio ja näkökenttäpuutokset
Kuvassa 1 esitetään näkökenttäpuutoksen luonne riippuen vauriokohdasta näköradalla (Seppänen 2020). Vauriokohdat voidaan luokitella suhteessa kiasmaan. Kiasman jälkeinen näköratavaurio oikealla puolella johtaa vasemmanpuoleisen näkökentän menetykseen (kohta 3). Tällöin kyseessä on homonyymi hemianopia. Kiasman ja silmien välisen näköhermon vaurio johtaa yhden silmän näkökenttäpuutokseen (kohta 1). Kiasman kohdalla risteävien näköratojen vaurio johtaa lateraaliseen näkökenttäpuutokseen eli bitemporaaliseen hemianopiaan (kohta 2).
Homonyymi quadrantanopia tarkoittaa molemminpuoleista neljännesnäkökenttien menetystä (kohta 6). Tällöin vauriokohta on nucleus geniculatuksen ja aivokuoren välillä.
Yleisimmin vaurio on takaraivolohkon alueella, mutta quadrantanopia voi olla seurausta
14 myös temporaali- tai parietaalilohkon vauriosta. Menetetty neljänneslohko on riippuvainen vauriokohdan sijainnista radiatio opticalla (Jacobson 1997).
Kuva 1 (Seppänen 2020)
Aivoinfarkti on yleisin aivoverenkiertohäiriö; vuonna 2013 aivoinfarktit kattoivat 79 % aivoverenkiertohäiriöistä (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2014). Näköoireet ovat yleinen ongelma infarktien yhteydessä. Noin 30 %:lla aivoinfarktin sairastaneista esiintyy jonkinlaista näköoireilua. Infarktin sattuessa takaraivolohkoon on näköongelmien todennäköisyys jo 70 % (Faieta ja Page 2016). Yleisyytensä vuoksi aivoinfarkti on merkittävä näköradan vikojen aiheuttaja. Yleisin aivoinfarktien seurauksena tulevista näköongelmista on homonyymi hemianopia (Zhang ym. 2006). Tämä on siis postkiasmaalisesta näköradan vauriosta johtuva näkökenttäpuutos, jossa potilas näkee vain joko oikealle tai vasemmalle molemmilla silmillä. Trafin ajoterveysohjeistuksen mukaan neurologisesta syystä johtuva homonyymi hemianopia (ja quadrantanopia) on este
15 ajo-oikeudelle (Traficom 2021). Näkökenttäpuutoksesta kärsivät potilaat kokevat hankaluuksia erityisesti perifeeristä näkökenttää vaativissa ajotehtävissä sekä itsenäisyyttä vaativassa ajamisessa, kuten yksin ajaminen sekä vieraassa ympäristössä ajaminen.
Kuitenkin pimeällä ajamista ei koettu erityisen ongelmallisena (Parker ym. 2011).
Käytännön ajokokeissa on huomattu homonyymistä hemianopiasta kärsivien potilaiden läpäisevän ajokokeen 73 %:ssa tapauksista (Tant ym. 2002). Samankaltaisissa tutkimuksissa on alimmillaan päästy 14 % läpäisyyn (Wood ym. 2009), joten vaihtelua on paljon. Ajamisen ongelmat ovat liittyneet tutkimusten mukaan muun muassa kaistalla pysymiseen ja ohjaamisen vakauteen (Tant ym. 2002, Wood ym. 2009). Tutkimusten perusteella kuitenkin näyttää, ettei homonyymi hemianopia olisi ehdoton este auton ajamiselle.
2.4.4.3 Kaksoiskuvat
Kaksoiskuvat eli diplopia on ehdoton este ryhmän 2 ajokortille Trafin ohjeistusten perusteella (Traficom 2021). Ryhmän 1 tapauksessa äkillinen diplopia johtaa vähintään väliaikaiseen ajokieltoon. Jatkuessaan vähintään 6 kuukauden ajan ajolupa voidaan palauttaa silmälääkärin tai neurologin lausunnon ja ajokokeen perusteella. Diplopia jaotellaan monokulaariseen ja binokulaariseen tyyppiin. Binokulaarinen diplopia katoaa, kun toinen silmä suljetaan. Monokulaarinen diplopia sen sijaan ei häviä, kun toinen silmä suljetaan (Biousse ja Newman 2020).
Monokulaarinen diplopia liittyy pääasiassa silmäsairauksiin, jotka vaikuttavat valon taittumiseen silmässä (Biousse ja Newman 2020). Esimerkkejä tällaisista sairauksista ovat kaihi ja sarveiskalvon arpi. Binokulaarinen diplopia taas aiheutuu silmien kohdistuessa väärällä tavalla toisiinsa nähden. Tämä voi olla seurausta silmän liikuttajalihasten, neuromuskulaarijunktion tai liikuttajalihasten hermojen vauriosta (Biousse ja Newman 2020). Kolmannen aivohermon halvauksessa potilaan silmä kääntyy alas- ja ulospäin, silmäluomi roikkuu ja mustuainen voi olla laajentunut ja valolle reagoimaton. Halvauksen voi aiheuttaa esimerkiksi hermoa painava kasvain tai aneurysma. Taustalla voi olla myös iskemia. Neljännen aivohermon halvauksessa silmä kääntyy ylös ja kiertyy ulospäin. Tämä on usein synnynnäinen tila, mutta voi myös johtua pään vammasta tai iskemiasta.
16 Kuudennen aivohermon halvauksessa silmä ei käänny ulospäin ja karsastaa sisäänpäin.
Tämän voi aiheuttaa muun muassa iskeeminen mikroinfarkti ja kohonnut kallonsisäinen paine (Seppänen 2020). Lisäksi kilpirauhasen toimintahäiriöön liittyvä silmäsairaus ja silmäkuopan sysäysmurtuma voivat johtaa binokulaarisiin kaksoiskuviin (Seppänen 2020).
Myös myasthenia gravis- hermolihassairaus voi aiheuttaa kaksoiskuvia hermo-lihasliitosten häiriintyneen toiminnan vuoksi.
Binokulaarinen diplopia hoidetaan aiheuttajan mukaan. Jos taustalla on kasvain tai aneurysma, leikataan tämä pois. Tämäkään ei kuitenkaan välttämättä korjaa kaksoiskuvia.
Iskeemiset aivohermohalvaukset paranevat usein itsestään ajan myötä. Alkuvaiheessa voidaan hoitona peittää toinen silmä. Jos diplopia pitkittyy, voidaan sitä hoitaa prismalaseilla (Seppänen 2020). Mikäli karsastuskulma on liian suuri prismakorjaukseen, voidaan kaksoiskuvia hoitaa karsastusleikkauksella. Diplopia johtaa harvoin pysyvään ajokieltoon, koska diplopia saadaan pääsääntöisesti hallintaan joko spontaanin paranemisen myötä, prismalasein tai karsastusleikkauksella. Erikoislääkärin puoltavan lausunnon ja ajokokeen perusteella ryhmän 1 ajolupa voidaan siis palauttaa (Traficom 2021).
2.4.4.4 Neglect-oire
Näkökenttäpuutosten ja kaksoiskuvien lisäksi aivoverenkiertohäiriöt voivat johtaa niin sanottuun neglect-oireeseen eli toispuoliseen tarkkaavuushäiriöön (Soinila ja Kaste 2015).
Tässä potilas jättää aivovaurion vastakkaiselta puolelta tulevat aistiärsykkeet huomioimatta. Potilas ei lisäksi itse tiedosta oirettaan samalla tavoin kuin esimerkiksi näkökenttäpuutoksesta kärsivä potilas, eikä siis osaa automaattisesti kompensoida oiretta.
Trafin ajoterveyskriteerien mukaan neglect on pääsääntöisesti este ajoluvalle, mutta lievemmissä tapauksissa ajolupa voidaan pitää voimassa ajokokeen ja neurologin arvion perusteella (Traficom 2021).
2.4.4.5 Näköhermotulehdus
17 Näköhermon tulehdus lasketaan myös näköratojen vikoihin. Tyypillinen oire sairaudessa on akuutti, kivulias ja toispuoleinen näöntarkkuuden heikkeneminen. Näköhermon tulehduksen taustalla voi muun muassa autoimmuunisairaus, infektio tai demyelinaatio.
Näköhermotulehdus on yleinen ilmiö MS-tautia sairastavilla potilailla. Tulehdus on yleensä ainakin osittain itsestään korjaantuva tila ja näkö alkaakin paranemaan ilman hoitoa 80
%:lla potilaista 2–3 viikon sisällä (Seppänen 2020). Näön palautuminen voi kestää jopa vuoden ajan. Kortisonihoito nopeuttaa näön palautumista, mutta lopputulosta se ei välttämättä paranna. Sairauden ennuste riippuu aiheuttajasta. MS-taudin tapauksessa ennuste on suhteellisen hyvä; tulovaiheessa alle 0.1 näöntarkkuudella hoitoon saapuneista 91 %:lla näkö palautuu vähintään tasolle 0.5 (Bennett 2019). Tulehduksellisessa neuromyelitis optica- sairaudessa ennuste taas on huonompi. Tähän sairauteen liittyy toistuvia ja molemminpuoleisia näköhermotulehduksia (Seppänen 2020).
Näköhermotulehduksen vaikutus ajoterveyteen siis vaihtelee aiheuttajan mukaan, mutta se voi pahimmillaan johtaa ajoluvan menetykseen.
2.4.5 Kaihi
Kaihissa silmän linssi samentuu johtaen muun muassa heikentyneeseen näöntarkkuuteen, häikäisyalttiuteen ja värinäön heikentymiseen. Näköä haittaavaa kaihimuutosta esiintyy yli 30 %:lla yli 65-vuotiaista ja yli 70 %:lla yli 85-vuotiaista. Ikä on siis kaihin merkittävin riskitekijä (Moilanen 2020). Muita riskitekijöitä ovat diabetes, tupakointi, silmätulehdukset, silmäleikkaukset ja perintötekijät. Näkövammaisuutta kaihi ei kuitenkaan Suomessa käytännössä aiheuta, koska kaihi on hoidettavissa leikkauksella.
Ajoterveydelle kaihi on kiistattomasti haitallinen. Hoitamattomilla kaihipotilailla on noin 2.5-kertainen riski liikenneonnettomuuksiin (Owsley ym. 1999). Erityisesti kontrastiherkkyyden aleneminen lisää kaihipotilaiden onnettomuusriskiä.
Liikenneonnettomuuteen päätyneet kaihipotilaat kärsivät kahdeksan kertaa todennäköisemmin vaikeasta kontrastiherkkyyden alenemisesta huonommassa silmässä kuin kolaroimattomat kaihipotilaat (Owsley ym. 2001). Tutkimuksessa heikentynyt näöntarkkuus ei ollut itsenäinen riskitekijä liikenneonnettomuuksille kaihipotilailla.
18 2.4.6 Perinnölliset verkkokalvosairaudet
Verkkokalvon perinnölliset sairaudet kattavat 21 % työikäisten näkövammadiagnooseista ja ovat näin ollen suurin näkövammaisuutta aiheuttava tekijä työikäisillä Suomessa (Ojala 2019). Verkkokalvon pigmenttirappeumassa verkkokalvon pigmenttikerros rappeutuu ja sauva- ja tappisolujen toiminta heikkenee progressiivisesti. Kyseessä on tautiryhmä, johon sisältyy useita erillisiä perinnöllisiä verkkokalvon rappeumasairauksia (Sankila 2020).
Tauteihin liittyy etenevä näön alenema, hämäränäön heikentyminen ja häikäistymisalttius.
Tyypillisesti verkkokalvon pigmenttirappeuman ensioireena on hämäränäön heikentyminen sauvasolutuhon seurauksena. Näköä aistivien solujen tuhon edetessä alkaa muodostua myös näkökenttäpuutoksia (Sankila 2020).
Muita tautikirjoon kuuluvia sairauksia ovat muun muassa tappidystrofia, tappi- sauvadystrofia, Bestin tauti, hyperornitemia-gyrata atrofia (HOGA) ja Stargardtin tauti (Sankila 2020).
2.5 Muut ajoterveyteen vaikuttavat sairaudet
Näköperusteisten syiden lisäksi muutkin terveydelliset ongelmat voivat johtaa pysyviin ajokieltoihin. Näitä ovat muun muassa diabetes, neurologiset sairaudet, sydän- ja verisuonisairaudet, tuki- ja liikuntaelinsairaudet sekä muistisairaudet. Tässä kappaleessa käsitellään tarkemmin sydänsairauksia, diabetesta ja Alzheimerin tautia. Sairaudet voivat johtaa liikenneonnettomuuksiin joko välittömänä aiheuttajana (sairauskohtaukset) tai ne voivat toimia taustariskinä. Vuonna 2008 moottoriajoneuvon kuljettajan menehtymiseen johtaneista liikenneonnettomuuksista 26,5 % liittyivät akuuttiin sairauskohtaukseen (Tervo ym. 2011). Näistä 78 % olivat sydänkohtauksia. Tutkimuksessa merkittävät taustariskit kattoivat 9 % onnettomuuksista ja taustalla olleet sairaudet olivat yksinomaan mielenterveysongelmia.
Sydänperäiset syyt ovat siis selvästi yleisin välitön aiheuttaja kuolemaan johtavissa liikenneonnettomuuksissa. Sepelvaltimotautipotilaiden ajoterveyden seurannan ja arvioinnin kehittäminen on siksi oleellista. Kuljettajan äkkikuolemariski on sitä suurempi, mitä vaikeampi rintakipuoireisto on. Lisäksi tajunnanmenetysoireilu on riskitekijä äkkikuolemalle sydänpotilailla. Muita riskitekijöitä ovat muun muassa miessukupuoli,
19 verenpainetauti, diabetes, hyperlipidemia, lihavuus ja tupakointi (Jazayeri ja Emert 2019).
Levossa tai vähäisessä rasituksessa ilmenevä rintakipu on vasta-aihe ajo-oikeudelle Trafin ohjeistusten mukaan (Traficom 2021). Lisäksi vakavat sydämen rytmihäiriöt sekä äkillinen tajunnanmenetys ovat esteitä ajo-oikeudelle, kunnes tajunnanmenetyksen syy on selvitetty ja oireet saatu hallintaan. Äkkikuolemariskin arviointi yksilötasolla on kuitenkin haastavaa, mikä tekee ajoterveyden arvioinnista vaikeaa.
Diabeetikoiden ajoterveyttä tulee tarkastella säännöllisesti. Ajokyvyn valvonta on kuitenkin diabeetikoilla haastavaa. Ajoterveyden kannalta on tärkeää, että potilaat tunnistavat hypo- ja hyperglykemian oireet ja osaavat reagoida näihin sekä seuraavat verensokeriarvojaan säännöllisesti. Ryhmän 1 ajo-oikeuden vaatimuksena on, ettei potilaalla ole ollut viimeisen 12 kuukauden aikana vakavaa hypoglykemiaa (Traficom 2021). Hypoglykemiaan liittyvät ajotapahtumat ovat kuitenkin kohtuullisen yleisiä, jopa puolella tyypin 1 diabetesta sairastavista on vähintään yksi vuoden seurannan aikana (Cox ym. 2009). Suomessa tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että 31 % insuliinihoitoisista tyypin 1 diabeetikoista ja 12,3 % insuliinihoitoisista tyypin 2 diabeetikoista olivat kokeneet vähintään yhden vaikean hypoglykemian ajamisen aikana. Heistä 68 %:lla oli kuitenkin voimassa oleva ajo-oikeus (Honkasalo ym. 2010).
Kognitio on yksi oleellinen ajoterveyteen vaikuttava osa-alue, joten Alzheimerin tauti ja muut muistisairaudet luonnollisesti heikentävät ajoterveyttä. Liikenneonnettomuuksissa menehtyneillä yli 65-vuotiailla kuljettajille on todettu neuropatologisissa tutkimuksissa Alzheimerin tautiin viittaavia löydöksiä noin puolella tapauksista (Viitanen ym. 1998). Trafin ohjeistusten mukaan vähintään keskivaikea, kognitiivisiin toimintoihin vaikuttava muistisairaus on este ajo-oikeudelle (Traficom 2021). Lievän muistisairauden seuranta tapahtuu neurologin, geriatrin tai yleislääkärin toimesta. Pelkkä Mini Mental State Examination (MMSE) ei yksinään riitä ajokyvyn arviointiin (Piersma ym. 2018). Sen sijaan Trafi suosittelee CERAD-tutkimusta sekä neuropsykologista tutkimusta ajokyvyn arvioimiseksi (Traficom 2021). Tarvittaessa ajokykyä voidaan testata ajokokeella.
Ajoterveyden näkökriteerejä tarkastellessa on siis tärkeää muistaa myös muut ajoterveyteen liittyvät tekijät, koska sairausperäiset kuolemaan johtavat liikenneonnettomuudet johtuvat lähes yksinomaan näköön liittymättömistä sairauksista.
20 Tämän vuoksi silmälääkärinkin tulee tarvittaessa pyytää esimerkiksi neurologian tai geriatrian erikoislääkärin arvio ajoterveydestä.
3. Aineisto ja menetelmät
Opinnäytetyön tutkimusaineistoksi on kerätty yhteensä 58 Kuopion yliopistollisen
sairaalan silmäpoliklinikalla pysyvän näköperusteisen ajokiellon saaneita potilaita vuosilta 2018–2021. Silmäpoliklinikan sihteereitä pyydettiin ilmoittamaan kaikki pysyvän
ajokiellon saaneet potilaat ja opinnäytetyön ohjaavat lääkärit toimittivat nämä
opinnäytetyön tekijälle. Potilaiden sairauskertomukset käytiin läpi ja sieltä kerättiin ylös seuraavat tiedot: sukupuoli, ikä, kotipaikkakunta, perussairaudet, ajokieltoon johtanut sairaus sekä muut silmäsairaudet. Lisäksi on kirjattu ylös mahdolliset ongelmat ajokiellon epäämispäätöksen toteuttamisessa. Allekirjoittanut keräsi tiedot 45 potilaasta ja
opinnäytetyön ohjaaja Leena Pitkänen keräsi loput. Tietojen keräämisvaiheessa
alkuperäisestä 58 potilaasta karsittiin pois kuusi tapausta, koska näissä ajokielto ei ollut pysyvä. Analysoitavat aineiston koko oli siis lopulta 52 potilasta. Analysoinnissa
käytettiin IBM SPSS Statistics 27-ohjelmaa.
4. Tulokset
Miehiä aineistossa on 39 (73,6 %) ja naisia 14 (26,4 %). Ikävaihtelu aineistossa on välillä 51–91 ja keskimäärin ajokielto on asetettu 74 vuoden iässä keskihajonnan ollessa 10.
Kuviossa 2 on esiteltynä potilaiden asuinkunnat ajokiellon asettamishetkellä.
21
Kuvio 2
Aineistossa neuro-oftalmologiset syyt olivat yleisimpiä ajokieltoon johtaneita syitä kattaen yhteensä 34 % ajokielloista. Näitä olivat aivoinfarktit (26,4 %), aivoverenvuodot (3,8 %) sekä aivokasvaimet (3,8 %). Kaikki nämä johtivat ajokriteerit täyttämättömiin näkökenttäpuutoksiin. Toiseksi yleisin syy ajoluvan menetykselle oli glaukooma (26,4 %).
Silmänpohjan ikärappeuma oli ajokiellon syynä 20,8 %:ssa tapauksista. Suurin osa näistä oli kuivaa ikärappeumaa (18,9 %). Nesteinen ikärappeuma oli 5,7 %:lla potilaista.
Diabeettisen retinopatian osuus oli aineistossa 3,8 %. Loput 15,1 % aineistosta koostui harvinaisemmista diagnooseista, joita oli kutakin vain yksi kappale (1,9 %). Näitä olivat muun muassa perinnöllinen sarveiskalvon rappeuma, perinnöllinen
verkkokalvorappeuma, verkkokalvoirtauma ja Bestin tauti. Lisäksi aineistossa oli yksi epäselvä tapaus, jossa näön menetyksen diagnoosi ei ollut tiedossa. Diagnoosijakauma on esitetty Kuviossa 3.
Kuopio
Siilinjärvi Kaavi
Varkaus Iisalmi Keitele Kiuruvesi Lapinlahti
Rautavaara Vesanto
LeppävirtaPieksämäkiPielavesiRautalampiSuonenjoki
ASUINKUNNAT
22 Kuvio 3
Ajokiellon lääketieteellinen selkeys on määritelty siten, ettei tilanne ole tarvinnut
lisätutkimuksia tai lisäkontrollitutkimuksia. Tällä kriteerillä selkeitä tapauksia oli 37 (71,2
%) ja epäselkeitä 15 (28,8 %). Kaikki epäselkeät ajoluvan epäämiset liittyivät
näkökenttätutkimuksen kontrollointitarpeeseen. Epäselkeistä tapauksista 7 (47 %) olivat aivoinfarktipotilaita. Aivoinfarktipotilaista 50 % oli epäselkeitä eli nämä potilaat päätyivät vähintään yhteen näkökenttätutkimuskontrolliin näkökenttäpuutoksen toteamisen jälkeen. Toiseksi eniten epäselkeitä ajokieltopäätöksiä saivat glaukoomapotilaat. Heistä 29 %:lle suoritettiin vähintään yksi näkökenttien kontrollitutkimus ennen pysyvää
ajokieltoa.
Aineiston potilaista 46 %:lla löytyi maininta myös jostakin muusta silmäsairaudesta ajokieltoon johtaneen diagnoosin lisäksi. Näistä valtaosa oli jo operoituja kaiheja tai jälkikaiheja, joita oli aineistossa 35 %:lla. Glaukooma oli muuna silmäsairautena 6 %:lla potilaista.
Aineistossa yleisin perussairaus oli verenpainetauti, joka oli 44,2 %:lla potilaista. Diabetes oli 25 %:lla potilaista, hyperkolesterolemia 23 %:lla ja sepelvaltimotauti 17,3 %:lla.
0 5 10 15 20 25 30
Ajokieltodiagnoosien jakauma prosentteina
23 Perussairaudet ovat esiteltynä Kuviossa 4. Kuvioon on sisällytetty vain diagnoosit, joita on ollut aineistossa vähintään kaksi.
Kuvio 4
5. Pohdinta
Tutkielmassa selvisi aiemmin tutkimatonta statistiikkaa Kuopion yliopistollisen sairaalan silmäpoliklinikalla annettujen pysyvien ajokieltojen potilasmateriaalista.
Diagnoosijakauma poikkeaa rutkasti näkövammaisuuteen johtavien sairauksien jakaumasta, mitä ei tosin voida kovin yllättävänä pitää; nyt kyseessä oli varsin suppea ja tiiviisti rajattu ryhmä näkörajoitteisia potilaita. Lisäksi näkövammaisuuden kriteerit poikkeavat ajokyvyn näkökriteereistä. Aineistossa tuli esiin kolme suurta näköperäisten ajokieltojen aiheuttajaa, jotka kattoivat yhdessä noin kaksi kolmasosaa ajokielloista. Nämä olivat aivoinfarkti (26,4 %), glaukooma (26,4 %) ja silmänpohjan ikärappeuma (20,8 %).
Ikärappeuman osuus on siis selkeästi alhaisempi kuin näkövammaisuuteen johtavien diagnoosien jakauma antaisi ymmärtää, mutta tätä varmasti selittää taudin voimakas keskittyminen iäkkäisiin ihmisiin. Ihmisen vanhetessa todennäköisyys ajokielloille
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Perussairausjakauma prosentteina
24 muistakin kuin näköperäisistä syistä luonnollisesti kasvaa, joten nuoremmalla iällä iskevät silmäsairaudet oletettavasti korostuvat ajokieltodiagnooseissa.
Kaihipotilaita aineistossa ei ollut yhtään, koska kaihi on leikkauksella hoidettava sairaus eikä täten juuri koskaan johda pysyvään ajokieltoon Suomessa. Näitäkin potilaita on kuitenkin paljon, ja liikenneturvallisuuden kannalta kaihipotilaiden tunnistaminen, leikkausarvioon lähettäminen sekä tarvittaessa väliaikaisen ajokiellon asettaminen on oleellista. Suurimmassa onnettomuusriskissä olevia kaihipotilaita on vaikea tunnistaa, koska kontrastiherkkyys on kaihipotilailla merkittävin riskitekijä liikenteessä, eikä kontrastiherkkyyttä rutiininomaisesti tutkita ajoterveystarkastuksissa.
Otannan pienen koon vuoksi saatuja jakaumia ei voida kuitenkaan täysin luotettavina pitää.
Lisäksi otantaan ei ole välttämättä kerätty kaikkia pysyvän ajokiellon saaneita potilaita aineiston keruuajalta, joten valikoitumisharhan riski on olemassa.
Tutkimuksessa havaittiin, että lähes kolmasosa ajokielloista vaati lisätutkimuksia tai - kontrolleja. Nämä liittyivät yksinomaan näkökenttätutkimusten kontrollointitarpeeseen.
Näkökenttäkontrollien taustalla on osittain näkökenttätutkimuksiin liittyvä harha ja vaihtelevuus. Tämän vuoksi silmälääkärit usein haluavat tuoda lisävarmuutta ajokiellon epäämispäätökselle. Lisäksi ajoluvan menettäminen on usein potilaille subjektiivisesti hankala tilanne etenkin haja-asutusalueilla, minkä vuoksi potilaat eivät mielellään hyväksi ajokieltopäätöstä vaan vaativat vielä lisätutkimuksia. Kuitenkin puhtaasti näköperäisestä syystä ajokiellon saaneilla potilailla ei esiinny merkittävissä määrin ongelmatilanteita tai laajoja jatkoselvittelyjä näkökenttätutkimusten kontrollointitarpeesta huolimatta.
Näkökriteerit ovat kuitenkin verrattain selkeät ja näkökyky suhteellisen helposti määriteltävissä oleva ajokykyyn liittyvä seikka verrattuna moniin muihin sairauksiin ja näiden yhteisvaikutuksiin. Ajokyvyn arviointi voikin vaatia moniammatillisempaa näkökulmaa monisairaiden vanhusten tapauksessa. Esimerkiksi sydänsairaiden kuljettajien ajoterveyden arviointi on haastavaa, mikä näkyy sydänperäisten äkkikuolemien aiheuttamissa liikenneonnettomuuksissa. Kuopiossa onkin aloittamassa toimintaansa uusi ajoterveyspoliklinikka, jossa ajoterveysasioita voidaan hankalissa tilanteissa arvioida kokonaisvaltaisesti moniammatillista näkökulmaa käyttäen.
25 Kirjallisuuskatsauksesta selvisi, että heikko näkökyky on harvoin syynä liikenneonnettomuuksille. Tämän tietäen voikin pohtia, olisiko nykyisissä kriteereissä lieventämisen varaa. Kriteeristön isot linjaukset toki tulevat EU-tasolta, joten kansallisella tasolla näihin ei voida vaikuttaa. Kansallisesti voidaan kuitenkin päättää, miten ajoterveyskriteerien valvonta käytännössä toteutetaan ja miten poikkeuslupien kanssa menetellään. Suomessakin voisi Tanskan ja Norjan tapaan pohtia rajoitetun ajoluvan käyttöönottoa poikkeustilanteissa. Suomi on harvaan asuttu maa ja julkinen liikenne on hyvin rajallista. Tämän vuoksi haja-asutusalueella asuvalle ihmiselle autoilu voi olla elinehto ja merkittävä elämänlaatua ylläpitävä tekijä. Voisiko Suomessakin siis sallia maaseudulla asuvalle, näkökriteerit täyttämättömälle vanhukselle rajoitettu ajolupa kauppa- ja apteekkireissuja varten? Tämä voisi myös vähentää tarvetta näkökenttätutkimusten toistuvalle kontrolloinnille silmäpoliklinikoilla, koska tällöin rajatapauksissa voitaisiin päätyä rajoitetun ajoluvan suosittamiseen.
26
Kirjallisuutta
Ball K, Owsley C, Stalvey B, Roenker DL, Sloane ME, Graves M. Driving avoidance and functional impairment in older drivers. Accid Anal Prev. 1998;30(3):313-22.
Bennett JL. Optic Neuritis. Continuum (Minneap Minn). 2019 Oct;25(5):1236-1264.
Biousse V, Newman NJ. Neuro-Ophthalmology Illustrated. Thieme. 2020
Bro T, Lindblom B. Strain out a gnat and swallow a camel? - vision and driving in the Nordic countries. Acta Ophthalmol. 2018 Sep;96(6):623-630.
CIECA Topical Group on Fitness to drive. Report Medical Fitness to Drive Final summarizing report. CIECA Secretariat. 2020.
Cox DJ, Ford D, Gonder-Frederick L ym. Driving mishaps among individuals with type 1 diabetes: a prospective study. Diabetes Care. 2009 Dec;32(12):2177-80
Coyne KS, Margolis MK, Kennedy-Martin T ym. The impact of diabetic retinopathy:
perspectives from patient focus groups. Fam Pract 2004; 21: 447–453
Diabeettinen retinopatia. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Silmälääkäriyhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä.
Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 8/2021). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Ervin AM, Boland MV, Myrowitz EH ym. Screening for Glaucoma: Comparative Effectiveness [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US);
2012 Apr. Report No.: 12-EHC037-EF
European Council of Optometry and Optics. Visual standards for driving in Europe. January 2017. Löytyy internetistä: www.ecoo.info/wp-content/uploads/2017/01/Visual- Standards-for-Driving-in-Europe-Consensus-Paper-January-2017....pdf
27 Faieta J, Page S. Visual Impairment After a Stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2016 Nov;97(11):2021-2022
Five-year follow-up of fellow eyes of patients with age-related macular degeneration and unilateral extrafoveal choroidal neovascularization. Macular Photocoagulation Study Group. Arch Ophthalmol 1993;111:1189-99
Freeman EE, Munoz B, Turano KA, West SK. Measures of visual function and their association with driving modification in older adults. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006 Feb;47(2):514-20.
Grunwald J E, Piltz J, Patel N, Bose S, Riva CE. Effect of aging on retinal macular microcirculation: a blue field simulation study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1993 Dec;34(13):3609-13.
Honkasalo M, Elonheimo O, Sane T. Many diabetic patients with recurrent severe hypoglycemias hold a valid driving license. A community-based study in insulin-treated patients with diabetes. Traffic Inj Prev. 2010 Jun;11(3):258-62
Jacobson DM. The localizing value of a quadrantanopia. Arch Neurol. 1997 Apr;54(4):401- 4.
Jazayeri MA, Emert MP. Sudden Cardiac Death: Who Is at Risk? Med Clin North Am. 2019 Sep;103(5):913-930
Kaarniranta K. Silmänpohjan ikärappeuma. Kirjassa: Seppänen M, Kaarniranta K, Setälä N, Uusitalo H. Silmätautien käsikirja. Kustannus Oy Duodecim 2020, s. 191-7
Kwon M, Huisingh C, Rhodes LA, McGwin G Jr, Wood JM, Owsley C. Association between Glaucoma and At-fault Motor Vehicle Collision Involvement among Older Drivers: A Population-based Study. Ophthalmology. 2016 Jan;123(1):109-16
28 Liikenne- ja viestintävirasto Traficom: Ajoterveyden arviointiohjeet terveydenhuollon ammattilaisille. 06/2021.
Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea, Kansaneläkelaitos. Suomen lääketilasto 2019. 12/2020. Löytyy internetistä: http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe20201217101079
Löytty M. Ajo-oikeuden hakijoiden, haltijoiden ja uusijoiden terveysvaatimusten täyttymisen varmistamisen käytännöt Euroopassa. Trafin julkaisuja 15. 2015
McGwin G Jr, Sarrels SA, Griffin R, Owsley C, Rue LW 3rd. The impact of a vision screening law on older driver fatality rates. Arch Ophthalmol. 2008;126(11):1544-1547.
Moilanen J. Kaihi. Kirjassa: Seppänen M, Kaarniranta K, Setälä N, Uusitalo H. Silmätautien käsikirja. Kustannus Oy Duodecim 2020, s. 89-112.
Ojala Matti. Näkövammarekisterin vuosikirja 2018. Digipaino Kirjaksi.Net; 2019
Owsley C, McGwin G, Ball K. Vision impairment, eye disease, and injurious motor vehicle crashes in the elderly. Ophthalmic Epidemiol 1998; 5: 101–113
Owsley C, Stalvey B, Wells J, Sloane ME. Older drivers and cataract: driving habits and crash risk. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1999 Apr;54(4):M203-11.
Owsley C, Stalvey BT, Wells J, Sloane ME, McGwin G Jr. Visual risk factors for crash involvement in older drivers with cataract. Arch Ophthalmol. 2001 Jun;119(6):881-7.
Parker WT, McGwin G, Wood JM ym. Self-reported driving difficulty by persons with hemianopia and quadrantanopia. Curr Eye Res. 2011;36:270–277
Piersma D, Fuermaier ABM, de Waard D ym. The MMSE should not be the sole indicator of fitness to drive in mild Alzheimer’s dementia. Acta Neurol Belg. 2018;118(4):637-642.
Salvi SM, Akhtar S, Currie Z. Ageing changes the eye. Postgrad Med J. 2006 Sep; 82(971):
581–587.
29 Sankila EM. Perinnölliset verkkokalvosairaudet. Kirjassa: Seppänen M, Kaarniranta K, Setälä N, Uusitalo H. Silmätautien käsikirja. Kustannus Oy Duodecim 2020, s. 219-224.
Schuenke M, Schulte E, Schumacher U. Atlas of Anatomy: Head and Neuroanatomy.
Thieme 2011.
Seppänen M. Neuro-oftalmologia. Kirjassa: Seppänen M, Kaarniranta K, Setälä N, Uusitalo H. Silmätautien käsikirja. Kustannus Oy Duodecim 2020, s. 263-92.
Soinila S, Kaste M. Neurologia. Kustannus Oy Duodecim; 2015
Summanen P. Diabeettinen verkkokalvosairaus. Kirjassa: Seppänen M, Kaarniranta K, Setälä N, Uusitalo H. Silmätautien käsikirja. Kustannus Oy Duodecim 2020, s. 197-208.
Szlyk JP, Mahler CL, Seiple W, Vajaranant TS, Blair NP, Shahidi M. Relationship of retinal structural and clinical vision parameters to driving performance of diabetic retinopathy patients. J Rehabil Res Dev 2004; 41
Tant MLM, Brouwer WH, Cornelissen FW, Kooijman AC. Driving and visuospatial performance in people with hemianopia. Neuropsychol Rehabil. 2002;12:419–437
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL. Sydän- ja verisuonitautirekisteri 2014. Löytyy internetistä: https://thl.fi/fi/web/kansantaudit/sydan-ja-verisuonitaudit/sydan-ja- verisuonitautirekisteri
Tervo T, Jaakkola T, Sulander P, Holopainen J, Waldir N, Parkkari K. Kuljettajan sairaus kuolonkolarien aiheuttajana. Duodecim 2011;127:1147-53.
Uusitalo H. Glaukooma. Kirjassa: Seppänen M, Kaarniranta K, Setälä N, Uusitalo H.
Silmätautien käsikirja. Kustannus Oy Duodecim 2020, s. 113-146.
30 Viitanen M, Johansson K, Bogdanovic N ym. Alzheimer changes are common in aged drivers killed in single crashes and at the intersections. Forensic Sci Int 1998;28:115-27.
Wedenoja J, Kalsi J, Salenius S, Parkkari K, Kaarniranta K, Tervo T. The roal of vision-related problems on fatal road accidents in Finland. Acta Ophthalmol. 9/2020.
Wood JM, Black AA, Mallon K, Kwan AS, Owsley C. Effects of Age-Related Macular Degeneration on Driving Performance. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018 Jan 1;59(1):273-279
Wood JM, McGwin G Jr, Elgin J ym. On-road driving performance by persons with hemianopia and quadrantanopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009 Feb;50(2):577-85.
Zhang X, Kedar S, Lynn MJ, Newman NJ, Biousse V. Homonymous hemianopia in stroke. J Neuroophthalmol 2006; 26: 180–183
