10. TULOKSET
10.2 Etiologia
Hieman yli puolelle potilaista (55 %, N=101) tehtiin laboratoriotutkimuksia taudin etiologian selvittämiseksi. Respiratoristen virusten antigeenimääritys tehtiin 36 %:lle (N=66) potilaista, joista hieman alle puolella (45 %) se oli positiivinen. Respiratoristen virusten
nukleiinihappomääritys tehtiin 23 %:lle (N=42) potilaista, joista puolestaan noin neljäsosalla (24 %) se oli positiivinen. Mycoplasma pneumoniae -vasta-aineet tutkittiin 14 %:lta (N=26) potilaista ja Chlamydia pneumoniae -vasta-aineet 9 %:lta (N=17) potilaista. Mykoplasmavasta-aineita löytyi 40 %:lla tutkituista ja vastaavasti klamydiavasta-Mykoplasmavasta-aineita neljäsosalta tutkituista.
Veriviljely tutkittiin 135 lapselta (73 %), joista 2 oli positiivista. Toisessa kasvoi Streptococcus pneumoniae ja toisessa Haemophilus influenzae. Lisäksi osalle lapsista tehtiin muita
laboratoriokokeita etiologian selvittämiseksi, mutta niitä ei tutkimuksessa kirjattu ylös.
Noin puolella (52 %, N=52) niistä potilaista, joille tehtiin laboratoriokokeita etiologian selvittämiseksi, havaittiin jokin bakteeri tai virus. Lopuille 132 potilaalle (72 %) kirjattiin diagnoosikoodiksi J18.9 (määrittämätön keuhkokuume), J12.9 (määrittämätön
viruskeuhkokuume) tai J15.9 (määrittämätön bakteerikeuhkokuume). Keuhkokuumeen etiologia löytyi koko aineistossa hieman alle kolmasosalla (28 %) ja jäi epäselväksi 72 %:lla potilaista.
Tutkimuksessa tehtiin yhteensä 61 virus- ja/tai bakteerilöydöstä. Viruksia havaittiin selvästi bakteereita enemmän, kahdella kolmasosalla potilaista keuhkokuumeen aiheutti virus.
Kuvassa 4 esitetään virusten, bakteereiden ja sekainfektioiden osuus. Viruksista yleisin oli RS virus, joka aiheutti lähes puolet keuhkokuumeista. Yleisin bakteeri oli Mycoplasma
pneumoniae. Löydettyjen virusten ja bakteerien määrät on kuvattu kuvassa 5.
Kaksi Streptococcus pneumoniaen aiheuttamaa keuhkokuumetta jäi kiinni nenänielueritteen ja ysköksen bakteeriviljelyn avulla ja kolmannessa tapauksessa bakteeri löytyi veriviljelyssä.
Yksi viridans ryhmän streptokokki löydettiin bronkoskopian avulla saadusta keuhkojen imulimanäytteen viljelystä.
Kuudella potilaalla todettiin sekainfektio. Yhdellä potilaalla aiheuttajina oli neljä eri virusta (enterovirus, adenovirus, rinovirus ja RS-virus) ja kahdella potilaalla kaksi eri bakteeria (Mycoplasma- ja Chlamydia pneumoniae). Kahdella potilaalla todettiin sekä bakteerin ja viruksen aiheuttama keuhkokuume (rinovirus+Mycoplasma pneumoniae ja
RS-virus+Mycoplasma pneumoniae) ja yhdellä etiologian taustalta löydettiin kaksi bakteeria ja yksi virus (Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ja RS-virus)
Taulukossa 9 on vertailtu keuhkokuumeen etiologiaa tämän tutkimuksen ja 2006-2007 KYS:ssa tehdyn tutkimuksen (51) välillä
Kuva 4. Virusten, bakteerien ja sekainfektioiden määrät
Sarake1
Virukset 65 %
Bakteerit 23 %
Sekainfek4ot 12 %
Kuva 5. Virus- ja bakteerilöydökset
Taulukko 8. Potilaiden jaottelu iän ja taudinaiheuttajan perusteella.
Ikä Viruskeuhkokuume
%
Bakteerikeuhkokuume
%
Määrittämätön keuhkokuume %
0-4 v 26 5 69
5-9 v 9 15 76
10-16 v 13 26 61
RS-virus 46 %
Influenssa B-virus 8 % Rinovirus 6 %
Metapneumovirus 6 % Adenovirus 4 % Influenssa A-virus 4 % Parainfluenssavirus 4 % Enterovirus 2 %
Mykoplasma pneumoniae 19 % Chlamydia pneumoniae 8 % Streptococcus pneumoniae 6 % Viridans ryhmän streptokokki 4 % Haemophilus influenzae 2 %
Taulukko 9. Tutkimuksessa todetun etiologian ja tehtyjen etiologisten testien vertailu 2006-2007 KYS:ssa tehtyyn 12 kuukautta kestäneeseen tutkimukseen (51) (N=143)
Etiologia Oma tutkimus (%) Aiempi tutkimus (%)
RVirAg 36 30
S-MypnAb 14 20
S-ChpnAb 9 16
Etiologia selvitetty 28 (52 % tutkituista) n. 16
Bakteerit 23 74
Virukset 65 26
Sekainfektiot 12 Ei selvitetty
S. pneumoniae 6 9
M. pneumoniae 19 52
C. pneumoniae 8 13
Haemophilus influenzae 2 0
RS-virus 46 13
Influenssavirus 12 0
Adenovirus 4 0
Rinovirus 6 0
Parainflunessavirus 4 13
10.3 Oireet ja löydökset
Yleisin oire oli kuume. Potilaiden kuumeen keskiarvo oli 39,2 astetta. Muita yleisiä oireita olivat yskä, hengitysvaikeus ja nuha. Taulukossa 10 on esitetty yleisimpien oireiden esiintymisprosentit.
Kliinisistä löydöksistä erilaiset auskultaatiolöydökset olivat yleisin löydös, niitä esiintyi 78
%:lla potilaista. Toiseksi yleisin löydös oli happisaturaation lasku alle 96 %, mitä havaittiin yli puolella potilaista (59 %). Happisaturaation keskiarvo oli 92 %. Kliinisten löydösten
esiintymisprosentit on koottu taulukkoon 11.
Lisääntynyt hengitystaajuus ≥ 40/min todettiin 36 %:lla lapsista ja ≥ 50/min viidesosalla kaikista lapsista. Hengitystaajuuden keskiarvo oli 39/min. Alle 24 kuukauden ikäisistä lapsista 71 %:lla todettiin hengitystaajuus ≥ 40/min ja 48 %:lla ≥50/min. Vastaavat
prosenttiosuudet 2-4 -vuotiailla olivat 29 % ja 17 % ja 5-9 -vuotiailla 21 % ja 4 %. Vain 9 %:lla 10-16 -vuotiaista todettiin ≥40/min hengitystaajuus ja yhdelläkään ei todettu ≥50/min
hengitystaajuutta. (Taulukko 12)
CRP:n keskiarvo oli 120 mg/ml, leukosyyttien 16 E9/l, prokalsitoniinin 15 mikrog/l ja laskon 42 mm/h. Taulukossa 12 on esitetty tulehdusarvojen keskiarvot eri ikäryhmissä.
Hieman alle kolmasosalla (30 %) lapsista todettiin sairaalahoidon aikana myös jokin muu tauti keuhkokuumeen lisäksi. Noin viidesosa sairasti välikorvantulehdusta ja 5 % akuuttia obstruktiivista bronkiittia.
Sairaalahoidonkeston keskiarvo oli 4 päivää. Vain kaksi (1 %) potilasta oli sairaalahoidossa alle 2 vuorokautta, 146 (79 %) potilasta 2-4 vuorokautta ja loppujen 36 (20 %) potilaan hoito kesti yli neljä vuorokautta. Toipuminen tutkimuksessa olleilla lapsilla sujui hyvin, sillä 85
%:lla (N=157) lapsista toipuminen alkoi alle kahden vuorokauden sisällä sairaalaan tulosta ja vain 11 %:lla (N:21) potilaista kuume, tulehdusarvot tai happisaturaatioarvo ei lähtenyt korjaantumaan 48 tunnin sisällä. Viiden lapsen toipumisesta ei saatu tietoa. Suurimmalle osalle lapsista (93 %) ei kehittynyt keuhkokuumeen komplikaatioita. Kahdeksalle (4 %) potilaalle syntyi pleuraeffuusio ja tyhjennystä vaativaa märkäistä empyeemaa ei kehittynyt kellekään. Yhdelle (0,5 %) potilaalle syntyi keuhkoabsessi keuhkokuumeen komplikaationa.
Taulukossa 14 on vertailtu komplikaation saaneiden potilaiden taudinkuvaa ja etiologiaa kaikkiin tutkimuksessa mukana olleisiin potilaisiin.
Taulukko 10. Keuhkokuumeen yleisimmät oireet
Oire %
Kuume 90
Yskä 74
Hengenahdistus 45
Nuha 33
Kylkikipu 11
Taulukko 11. Yleisimmät kliiniset löydökset
Taulukko 12. Oireet, kliiniset löydökset ja tulehdusarvot ikäryhmittäin.
Oire/löydös 0-23 kk 2-4 v 5-9 v 10-16 v kaikki
Taulukko 13. Potilaat, joilla oli keuhkokuumeen komplikaatio
Potilas Komplikaatio Taudinkuva
5 v 3 kk perusterve poika Pleuraeffuusio - Määrittämätön keuhkokuume + otiitti
4 v 1 kk perusterve poika Pleuraeffuusio - Määrittämätön keuhkokuume SpO2 > 97 %, hiljentyneet hengitysäänet
- Alveolaarinen varjostuma - Hoitoaika 5 vrk
11 kk perusterve poika Pleuraeffuusio - Chlamydia pneumoniaen aiheuttama keuhkokuume
1 v 1 kk perusterve poika Keuhkoabskessi, pleuraeffuusio
- Määrittämätön keuhkokuume
- CRP 107, Leuk 24, T 39,6, HF 38/min, SpO2 98 % hiljentyneet hengitysäänet - Alveolaarinen varjostuma - Hoitoaika 5 vrk
14 v perusterve tyttö Pleuraeffuusio - Mycoplasma pneumoniaen aiheuttama keuhkokuume - CRP 55, Leuk 8, T 39,5, SpO2 85 %, hiljentyneet ja rahisevat hengitysäänet - Interstitiaalinen kuviolisä - Hoitoaika 5 vrk
6 v 2 kk perusterve tyttö Pleuraeffuusio - Määrittämätön keuhkokuume
- CRP 487, Leuk 23, T 40, HF normaali, SpO2 > 98, hiljentyneet ja rahisevat hengitysäänet
- Alveolaarinen varjostuma - Hoitoaika 4 vrk
4 v 8 kk perusterve poika Pleuraeffuusio - Määrittämätön keuhkokuume
6 v 2 kk perusterve poika Pleuraeffuusio - Mycoplasma pneumoniaen aiheuttama keuhkokuume - CRP 299, Leuk 55, T 40,5, HF 30/min, SpO2 96 %, hiljentyneet hengitysäänet - Hoitoaika 9 vrk
Taulukko 14. Komplikaation saaneiden potilaiden vertailu koko tutkimusaineistoon
Hiljentyneet hengitysäänet 89 % 33 %
Sairaalahoidon kesto (vrk) 7 4
Alveolaarinen varjostuma 88 % 91 %
10.4 Radiologiset löydökset
Keuhkojen röntgenkuva otettiin kahta lasta lukuun ottamatta kaikilta lapsilta (99 %). Näistä potilaista 139:lla (76 %) todettiin varma keuhkokuumeeksi luokiteltava muutos
röntgenkuvassa. Noin viidesosalla (17 %) keuhkokuvassa havaittiin muutos, jota ei voitu täysin varmaksi sanoa keuhkokuumeen aiheuttamaksi ja vain 7 %:lla lapsista keuhkokuva oli täysin siisti. Taulukoissa 15 ja 16 on jaettu keuhkokuumeet röntgenlöydösten perusteella alveolaarisiin ja interstitiaalisiin löydöksiin sekä luokiteltu viiteen eri luokkaan.
Taulukko 15. Jako alveolaarisiin ja interstitiaalisiin keuhkokuumeisiin
RTG-löydös %
Alveolaarinen keuhkokuume 59
Interstitiaalinen keuhkokuume 5
Ei tietoa 36
Taulukko 16. Keuhkokuumeiden luokittelu röntgenlöydöksen perusteella
Luokittelu %
Lohkokeuhkokuume 35
Alveolaarinen keuhkokuume 24
Pesäkekeuhkokuume 7
Interstitiaalinen keuhkokuume 4
Atyyppinen keuhkokuume 1
Ei tietoa 29
11. POHDINTA
Työn tarkoitus oli selvittää Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2014 - 2015
hoidettujen lasten avosyntyisten keuhkokuumeiden määrä, etiologia, kliininen taudinkuva ja radiologiset löydökset. Lisäksi tavoitteena oli selvittää, onko keuhkokuumeiden määrässä tapahtunut muutosta pneumokokkirokotteen käyttöönoton jälkeen.
Kahden vuoden seurantajakson aikana sairaalahoitoon joutui avosyntyisen keuhkokuumeen vuoksi 184 lasta. Vuoden seurantajakson aikana 2006 - 2007 -vuosina tehdyssä
tutkimuksessa (51) hoidettavia potilaita oli puolestaan 143. Aiemmassa tutkimuksessa jokainen hoitojakso tulkittiin omana tapauksenaan, tässä tutkimuksessa puolestaan samana tapauksena, jos hoitojaksojen välissä oli < 28 vrk aikaa. Jos jokainen hoitojakso oltaisiin laskettu omana tapauksena, potilaiden kokonaismäärä olisi ollut 195. Tämän perusteella sairaalahoitoa vaativien keuhkokuumeiden määrä saattaa olla vähentynyt vuosien aikana, vaikka johtopäätöstä ei voi tehdä kahden tutkimuksen perusteella. Vuonna 2010
rokotusohjelmaan lisätyllä pneumokokkirokotteella saattaa olla vaikutusta mahdolliseen määrän laskuun.
Potilaiden ikäjakaumassa ei ole tapahtunut suuria eroja vuosien aikana ja sairastavuus oli molemmissa tutkimuksissa suurinta varhaislapsuudessa ja väheni lapsen kasvaessa. Alle viisi -vuotiaiden osuus oli suurin ollen tässä tutkimuksessa 62 % ja aiemmassa 67 %. Molemmissa tutkimuksissa 5-9 -vuotiaiden potilaiden ryhmä oli toiseksi suurin prosenttiosuuksien ollessa 25 % ja 20 % ja 10-15 -vuotiaat muodostivat lukumäärältään pienimmän ryhmän (13 %).
(51) Tutkimus todisti, että ensimmäisenä viitenä elinvuotena sairaalahoitoa vaativan
keuhkokuumeen riski on suurempi verrattaessa vanhempiin lapsiin selittyen hengitysteiden pienemmällä läpimitalla ja lyhyemmällä matkalla ylähengitysteiden ja keuhkorakkuloiden välillä sekä vasta kehittymässä olevalla immuniteetilla (7). Alle kaksi -vuotiaiden osuus jäi kuitenkin yllättävän pieneksi, 21 % (aiemmassa tutkimuksessa 34 %), kun
otetaan huomioon, että kaikki alle puolivuotiaat keuhkokuumepotilaat hoidetaan aina sairaalassa (28).
Pojilla on tyttöjä suurempi riski sairastua keuhkokuumeeseen, koska pojilla hengitysteiden läpimitta on tyttöjä pienempi. Myös tässä tutkimuksessa poikia sairastui tyttöjä enemmän prosenttiosuuksien ollessa 54 % ja 46 %. Ero sukupuolijakaumassa oli kuitenkin melko pieni ja aiemmassa tutkimuksessa (51) poikia sairastui huomattavasti tyttöjä enemmän poikien prosenttiosuuden ollessa 65 %.
Perusterveitä potilaita oli hieman yli 60 % ja noin kolmasosalla oli jokin pitkäaikaissairaus.
Näistä yleisin oli astma, jota sairasti 13 % kaikista potilaista. Astmaa sairastaa 4-7 % suomalaislapsista (2), joten astmaatikot olivat yliedustettuina tutkimuksessa. Epilepsiaa sairastaa hieman alle prosentti suomalaislapsista (2) ja tutkimuksessa epilepsiaa sairastavia oli puolestaan 9 %. Kehitysvammaisia, CP-vammaisia tai potilaita, joilla on jokin
synnynnäinen epämuodostuma tai kromosomipoikkeavuus oli tutkimuksessa yhteensä 19 % ja vastaava prosenttiosuus suomalaislapsista on noin 2-4 % (2). Astmapotilaiden lisäksi myös epilepsiaa sairastavat, kehitysvammaiset ja CP-vammaiset olivat yliedustettuina
tutkimuksessa. Kyseisiä pitkäaikaissairauksia sairastavilla potilailla on kohonnut riski sairastua keuhkokuumeeseen perusterveisiin lapsiin verrattaessa. Selittävänä tekijänä
voidaan pitää mm. suurempaa aspiraatioriskiä, kun hengitysteiden, GI-kanavan- ja hermoston anatomiassa ja fysiologiassa on poikkeavuuksia (8,9). Taulukosta 3 nähdään, että
pitkäaikaissairaiden osuus kasvoi vanhemmissa ikäryhmissä. Alle viisi -vuotiaista
pitkäaikaissairaita oli noin neljäsosa, kun 10-16-vuotiaista pitkäaikaissairaat muodostivat yli puolet ikäryhmästä. Perusterveen nuoren lapsen riski sairastua keuhkokuumeeseen on siten vanhempaa perustervettä lasta suurempi. Vanhemmilla lapsilla pitkäaikaissairaat lapset muodostavat suuren joukon sairastuneista.
Pitkäaikaissairauksien lisäksi toinen mahdollinen riskitekijä sairastua keuhkokuumeeseen on aiempi hengitysvaikeus, mikä osittain selittyy myös pitkäaikaissairauksilla. Tutkimuksessa mukana olleista potilaista 44 %:lla oli aiemmin ollut jokin hengitysvaikeus. Lasten
hengitysvaikeudet ovat melko yleisiä, erityisesti ensimmäisten elinvuosien aikana.
Kirjallisuuden mukaan uloshengitysvaikeutta esiintyy 20-30 %:lla lapsista. (2) Tutkimuksessa aiempaa uloshengitysvaikeutta esiintyi noin viidesosalla, joten pelkkää uloshengitysvaikeutta ei voida pitää riskitekijänä keuhkokuumeelle. Uloshengitysvaikeus voi kuitenkin olla merkki alkavasta astmasta, joka puolestaan lisää riskiä sairastua keuhkokuumeeseen.
Hengitysvaikeus, erityisesti pienillä lapsilla, voi viitata tavanomaista ahtaampiin
keuhkoputkiin ja niiden ahtautumiseen flunssan yhteydessä limakalvoturvotuksen
seurauksena ja siten altistaa keuhkokuumeen synnylle (2), joten aiempaa hengitysvaikeutta voidaan mahdollisesti pitää keuhkokuumeeseen sairastumisen riskitekijänä.
Yhdeksän potilaista sairasti useamman erillisen keuhkokuumeen tutkimusjakson aikana.
Näistä kaksi oli perusterveitä ja loput seitsemän sairaita lapsia. Yleisimpiä sairauksia olivat epilepsia ja erilaiset kehitysvammat. Keski-iältään nämä lapset olivat 5 vuotta 6 kuukautta.
Alle 10-vuotiailla oli suurempi riski saada uusi keuhkokuume, mutta perussairaus oli
huomattavasti suurempi riskitekijä kuin nuori ikä. Tutkimuksen perusteella perusterveiden lasten riski saada uusi keuhkokuume kahden vuoden sisällä sairastumisesta on hyvin pieni, vain 2 %, kun pitkäaikaissairailla lapsilla vastaava luku oli 12 %. Vain yksi lapsi sairasti kolme erillistä keuhkokuumetta, muut kaksi.
Kuusi prosenttia potilasta sairasti kaksi tai useampaa keuhkokuumetta, joiden välillä oli vähemmän kuin 28 vuorokautta aikaa. Tässä ryhmässä pitkäaikaissairaat potilaat eivät olleet yliedustettuina kuten edellisessä kappaleessa kuvatussa ryhmässä. Puolella näistä
perusterveistä potilaista todettiin kuitenkin pleuranesteilyä, mikä voi selittää vaikeamman taudinkuvan ja uudelleen sairastumisen. Lapset palasivat kotiutumisesta takaisin sairaalaan 0-24 vrk kuluessa, yleisimmin kuitenkin 1-4 vrk kuluessa eli taudin uusiminen tapahtui melko pian sairaalasta kotiutumisen jälkeen.
Keuhkokuumeen etiologian selvittäminen on hankalaa ja se jää usein selvittämättä (16), kuten kävi myös tässä tutkimuksessa; etiologia selvisi vain 28 %:lla potilaista. On kuitenkin
huomioitava, että vain hieman yli puolelle (55 %) potilaista tehtiin laboratoriokokeita etiologian selvittämiseksi ja näistä yli puolelta (52 %) taudinaiheuttaja löytyi. Länsimaissa tehdyissä tutkimuksissa etiologia on selvinnyt 40-80 %:lla tapauksista (1). Tässä
tutkimuksessa testien määrä oli rajallinen ja sen vuoksi harvinaisempia bakteereita ja
viruksia ei saatu selville. Esimerkiksi Mycoplasma ja Chlamydia pneumoniaen tai Streptococcus pneumoniaen osoittamiseen ei käytetty nukleiinihappo-osoitusta. Lisäksi kaikille potilaille ei tehty kaikkia tutkimuksessa käytössä olleita testejä, vaan potilaan hoidosta vastaava lääkäri määräsi lapselle tehtävät tutkimukset. Vasta-aine määritys saattaa jäädä negatiiviseksi, jos vasta-aineet määritetään heti infektion alussa (20). Tästä johtuen osa taudinaiheuttajista ei todennäköisesti jäänyt tutkimuksessa kiinni vaikuttaen selvitettyyn mikrobijakaumaan.
Näiden virhelähteiden vuoksi tutkimuksen tuloksesta ei voi tehdä suoria päätelmiä
sairaalassa hoidettavan avosyntyisen keuhkokuumeen etiologiasta. Jotta tulos olisi luotettava, olisi tutkimus pitänyt suorittaa prospektiivisenä, ja kaikille potilaille olisi pitänyt tehdä samat laajat etiologiset tutkimukset. Tutkimuksessa etiologian selvittämiseen käytettiin pääosassa nenänielueritettä. On kuitenkin osoitettu, että positiiviset tulokset ylemmistä ilmateistä otetuista näytteistä ei kerro täysin keuhkokuumeen etiologiasta (15), mikä täytyy ottaa huomioon tutkimuksen tuloksia arvioitaessa. Tutkimuksessa ei myöskään selvitetty tai otettu kantaa bakteereiden ja virusten lisäksi muihin keuhkokuumetta aiheuttaviin tekijöihin kuten alkueläimiin, sieniin tai esimerkiksi aspiraatiokeuhkokuumeeseen.
Noin puolelle potilaista tehtiin etiologisia tutkimuksia, mutta hieman epäselväksi jäi, millä perusteella näitä tutkimuksia potilailta pyydettiin. Yhdeksältä komplikaation saaneelta potilaalta, joilla taudinkuva luonnollisesti oli muita potilaita hankalampi ja oireet eivät helpottaneet 48 tunnin sisällä, etiologiset tutkimukset tehtiin vain kahdelle potilaalle.
Kirjallisuuden mukaan lapsilla, joilla on vakava keuhkokuume tai joilla epäillään komplikaatiota, etiologia pitäisi selvittää (16)
Tutkimuksen tulokset poikkesivat etiologian osalta jonkin verran kirjallisuudessa esitetyistä etiologisista osuuksista. Bakteereiden, virusten ja sekainfektioiden on osoitettu aiheuttavan kukin noin kolmasosa lasten avosyntyisistä keuhkokuumeista (15). Tässä tutkimuksessa virukset aiheuttivat kuitenkin 65 % ja bakteerit 23 % keuhkokuumeista ja sekainfektioiden osuus oli vain 12 %. Tähän vaikuttaa käytettyjen testien määrä, mutta myös ikäjakaumalla saattaa olla vaikutusta, koska tutkimuksessa mukana olleista potilaista alle viisi -vuotiaat muodostivat yli puolet tutkimusaineistosta ja tiedetään, että nuorilla potilailla virusten määrä korostuu taudinaiheuttajina. Streptococcus pneumoniaeta on pidetty yleisimpänä
taudinaiheuttajana sen aiheuttaessa noin 40 % tapauksista ja mykoplasmaa toiseksi yleisimpänä aiheuttaen 7-14 % keuhkokuumeista (18). Tässä tutkimuksessa Mycoplasma pneumoniae oli yleisin bakteeri aiheuttaen 19 % tapauksista. Streptococcus pneumoniae aiheutti vain 6 % sairastumisista. Pneumokokki keuhkokuumeiden määrä jäi hyvin pieneksi, koska tutkimuksessa ei käytetty veriviljelyn lisäksi kuin muutaman potilaan kohdalla testejä, (mm. nukleiinihapon-osoitus) joiden avulla pneumokokki voitiin todeta. Pneumokokeista yksi löydettiin veriviljelyn avulla, yksi ysköksen ja nielueritteen bakteeriviljelyn avulla ja yksi
virtsan pneumokokkiantigeenimäärityksen avulla. Pneumokokkirokotteella saattaa myös olla vaikutusta vähäisiin pneumokokki keuhkokuumeisiin. Tutkimuksen tulokset erosivat virusten suhteen muista tutkimuksista RS-viruksen ja influenssavirusten osalta. Yleisin
keuhkokuumetta aiheuttava virus oli tässäkin tutkimuksessa RS-virus aiheuttaen 46 % keuhkokuumeista. Muissa tutkimuksissa kyseisen viruksen osuus on ollut hieman pienempi, noin 30 %. Influenssavirukset olivat aliedustettuina tutkimuksessa aiheuttaen 12 %
keuhkokuumeista, kun vastaava luku muissa tutkimuksissa on noin 17 %. (11, 16) Taulukosta 9 voidaan havaita merkittäviä eroavaisuuksia etiologian osalta tämän
tutkimuksen ja 2006-2007 KYS:ssa tehdyn vastaavanlaisen tutkimuksen (51) välillä. Tässä tutkimuksessa etiologia selvisi selvästi useammalla potilaalla, lähes kolmasosalla ja
aiemmassa tutkimuksessa puolestaan reilulla kymmenesosalla potilaista. Löydetyistä taudinaiheuttajista yli puolet oli bakteereita aiemmassa tutkimuksessa, kun taas tässä tutkimuksessa virukset olivat merkittävin taudinaiheuttajaryhmä. Tuoreessa tutkimuksessa löydettiin viisi eri virusta, kun aiemmassa tutkimuksessa löydettiin vain kaksi.
Todennäköinen syy eroavaisuudelle on se, että aiemmassa tutkimuksessa ei käytetty respiratoristen virusten nukleiinihappo-osoitusta etiologiaa selvitettäessä. Tässä tutkimuksessa ei puolestaan käytetty nukleiinihappo-osoitusta mykoplasman ja
keuhkoklamydian osoittamiseen. Lisäksi edellä mainittujen bakteerien serologia selvitettiin suuremmalla osalla potilaista aiemmassa tutkimuksessa. Mycoplasma pneumoniaeita
pystyttiin tämän vuoksi osoittamaan aiemmassa tutkimuksessa enemmän (N=12 vs. N=10).
Kirjallisuuden mukaan veriviljely on positiivinen noin kymmenesosalla
keuhkokuumepotilaista (16). Aiemmassa tutkimuksessa veriviljely oli positiivinen 3 %:lla ja tässä tutkimuksessa 2 %:lla. Pneumokokkirokotteella saattaa olla vaikutus
veriviljelypositiivisten keuhkokuumeiden määrään.
Taulukosta 8 voidaan todeta iän vaikutus keuhkokuumeen etiologiaan. Kuten
kirjallisuudessakin on esitetty, todettiin myös tässä tutkimuksessa, että nuorilla potilailla on enemmän virusten aiheuttamia keuhkokuumeita ja vanhemmilla lapsilla bakteerien osuus taudinaiheuttajina kasvaa. Bakteerit aiheuttivat noin neljäsosan 10-16 -vuotiaiden
keuhkokuumeista, kun vastaava prosenttiosuus alle viisi -vuotiaiden ryhmässä oli 5 %.
Kaikissa ryhmissä etiologialtaan määrittämättömiä keuhkokuumeita todettiin prosentteina suunnilleen saman verran.
Tutkimuksen tulokset keuhkokuumeen taudinkuvan suhteen eivät poikenneet suuresti muista tutkimuksista. Yleisimpiä oireita ja löydöksiä eli kuumetta, yskää, tiheää
hengitystaajuutta ja hengenahdistusta esiintyi lähes täsmälleen yhtä paljon, kuin aiemmin tehdyssä suomalaisessa tutkimuksessa (1), jossa tutkittiin keuhkokuumepotilaita vuosilta 1993-1995. Keuhkokuumeen tyypillisimmät oireet eivät siten ole muuttuneet paljoa vuosien aikana pneumokokkirokotteesta ja uusista taudinaiheuttajista huolimatta.
Tutkimuksen perusteella tyypillisellä keuhkokuumepotilaalla on kuumetta noin 39 astetta, yskää, tihentynyt hengitysfrekvenssi ja mahdollisesti hengenahdistusta. Jopa 99 %:lla potilaista oli ainakin yksi edellä mainituista oireista (kuume, yskä, hengenahdistus), mutta vain noin neljäsosalla (24 %) oli kaikki kolme oiretta samaan aikaan, joten yhden
puuttumisesta huolimatta potilailla voi suurella todennäköisyydellä olla keuhkokuume.
Tyyppipotilaalla myös happisaturaatioarvo on alentunut (keskimäärin 92 %), CRP koholla, (noin 120 luokkaa) ja auskultaatiossa kuullaan poikkeava löydös. Kuitenkaan esimerkiksi normaali ruumiinlämpö, matala CRP tai normaali auskultaatiolöydös ei poissulje pneumoniaa.
Kirjallisuuden mukaan keuhkokuumediagnoosia ei voidakaan tehdä pelkän
auskultaatiolöydösten perusteella, sillä rahisevat hengitysäänet puuttuvat puolelta sairastuneista ja osalla potilaista ei ole lainkaan hengitystieoireita (15). Tutkimuksessa erilaisia rahinoita todettiinkin vain reilulla 40 %:lla ja keuhkokuumeritinöitä hieman yli viidesosalla. Harvinaisempia oireita olivat mm. kylkikipu ja apuhengityslihasten käyttö.
Taulukossa 12 tarkastellaan yleisimpien oireiden, tulehdusarvojen, happisaturaation ja hengitystiheyden vaihtelua eri ikäryhmissä. CRP:n keskiarvo oli sitä korkeampi, mitä vanhemmista lapsista oli kyse. Alle kaksi -vuotiailla CRP oli keskimäärin 82 yksikköä
pienempi yli 10-vuotiaisiin verrattaessa. Vaikka CRP:n perusteella ei voida tehdä luotettavaa johtopäätöstä bakteeri- tai virusetiologiasta, tukee matalahko CRP arvo nuorilla potilailla käsitystä virusten merkittävästä osuudesta taudinaiheuttajina. Korkeampi CRP arvo vanhemmilla potilailla puolestaan viittaa merkittävään bakteerietiologiaan. Leukosyyttien määrässä ei havaittu eroavaisuuksia eri ikäryhmissä ja lasko pieneni potilaan iän kasvaessa, mutta pienen otoksen (N=14) seurauksena tulosta ei voi pitää luotettavana. Prokalsitoniinin pitoisuus mitattiin myös vain 15 lapselta, joten siihen on suhtauduttava varauksella. Myös muissa kliinistä kuvaa kuvaavissa muuttujissa havaittiin eroavaisuuksia eri ikäryhmissä.
Hengitystiheys pieneni luonnollisesti potilaan iän suuretessa sen ollessa alle 24 kuukauden ikäisillä 51/min, 2-4-vuotiailla 40/min, 5-9-vuotiailla 32/min ja 10-16-vuotiailla 22/min.
Hengitysvaikeutta esiintyi myös vähemmän vanhemmilla lapsilla prosenttiosuuksien ollessa 65 %, 44 %, 44 % ja 22 % vastaavissa ikäluokissa. Vanhimmassa ikäluokassa
hengitysvaikeutta oli vain kolmasosa siitä määrästä, mitä alle 24 kuukauden vanhoilla lapsilla oli, selittyen ainakin osittain hengitysteiden läpimitan kasvulla vanhetessa. Nuhaa esiintyi selvästi vähemmän vanhemmilla lapsilla mutta potilaan iällä ei ollut vaikutusta
happisaturaatio- ja kuumearvoihin sekä yskän esiintymiseen.
Keuhkokuumeen komplikaatioita esiintyi todella vähän muihin tutkimusiin verrattuna. Vain yhdelle potilaalle kehittyi keuhkoabskessi, neljälle prosentille potilaista pleuraeffuusio ja kukaan ei sairastunut empyeemaan. Muissa tutkimuksissa pleuraeffuusion esiintyys on ollut noin prosentti kaikista avosyntyistä keuhkokuumetta sairastavista potilaista. Esiintyvyys sairaalassa hoidettavilla keuhkokuumepotilailla on kuitenkin noin 40 % (16) ja empyeemaalla puolestaan kaksi prosenttia (37). Syynä vähäiseen pleuraeffuusion havaitsemiseen
tutkimuksessa saattaa olla se, ettei potilaalle tehty keuhkopussin UÄ-tutkimusta, jos toipuminen lähti käyntiin kahden vuorokauden sisällä hoidon aloituksesta. Jos tutkimus oltaisiin tehty kaikille, oltaisiin todennäköisesti useammalla kuin neljällä prosentilla todettu nestettä keuhkopussissa. Sepsis todettiin vain kahdella potilaalla. Komplikaation saaneista kahdeksan oli perusterveitä ja vain yksi sairasti pitkäaikaissairautta (Hirschsprungin tautia).
Keski-iältään nämä lapset olivat viisi vuotta ja yhdeksän kuukautta ja yhdeksästä potilaasta seitsemän oli poikia. Monella lapsella epäiltiin aluksi empyeemaa ja sen vuoksi tehtiin keuhkojen UÄ-tutkimus, jossa todettiin lopulta vain pleuranestettä. Kenellekään ei jouduttu tekemään pleurapunktiota nesteen poistamiseksi keuhkopussista, vaan kaikilla neste hävisi itsestään tai antibiootin vaihdon myötä. Taudinaiheuttajalla, pitkäaikaissairaudella tai muulla akuutilla diagnoosilla ei ollut merkitystä komplikaation synnyssä. Komplikaation saaneilla potilailla CRP ja leukosyytti -arvojen keskiarvot olivat korkeampia kuin vastaavat keskiarvot kaikilla potilailla. Lisäksi näillä potilailla oli korkeampi kuumearvo, auskultaatiossa todettiin lähes aina hiljentyneet hengitysäänet ja potilaiden sairaalahoidon kesto oli luonnollisesti pidempi. Happisaturaatio voi olla täysin normaali, kuten 75 %:lla tutkimuksessa
komplikaation saaneista potilaista. Kahdella potilaalla se oli kuitenkin huomattavasti
alentunut (85 %). Komplikaatiota tulisi epäillä aina, kun potilaan oireet eivät helpota alle 48 tunnin sisällä (3).
Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää alveolaaristen ja interstitiaalisten keuhkokuumeiden osuudet. Lisäksi tavoitteena oli luokitella keuhkokuumeet röntgenlöydösten perusteella lohkokeuhkokuumeisiin, atyyppisiin keuhkokuumeisiin ja pesäkekeuhkokuumeisiin.
Luokittelu jälkeenpäin ei olut kovin luotettavaa, koska radiologien lausunnoista tämä ei aina käynyt ilmi selvästi. Jotta luokittelu olisi onnistunut luotettavasti, olisi röntgenkuvien
tulkinnassa tarvittu jälkeenpäin radiologin uusi lausunto kuvasta. Luokittelun
epäluotettavuudesta kertoo esimerkiksi se, että atyyppiseksi keuhkokuumeeksi luokiteltiin vain kaksi keuhkokuvalöydöstä. Kuitenkin Mycoplasma pneumoniae, joka yleensä aiheuttaa keuhkokuvaan atyyppiselle keuhkokuumeelle tyypilliset läiskäiset muutokset, todettiin taudinaiheuttajana 11 potilaalla ja määrä on todennäköisesti suurempi, koska kaikkien potilaiden etiologiaa ei selvitetty. Jos radiologien lausunnot olisivat kattavampia, voitaisiin tietoa keuhkokuumeen tyypistä käyttää mahdollisesti apuna antibioottihoidon valinnassa.
Suurimmalla osalla (76 %) todettiin varma keuhkokuumeeksi luokiteltava muutos
röntgenkuvassa ja lopuilla (17 %) muutos ei ollut täysin varma tai keuhkokuva oli täysin siisti (7 %). Muutokset keuhkokuvassa eivät välttämättä näy, jos kuva otetaan liian aikaisin
oireiden alusta. Tämän vuoksi todennäköisesti vielä suuremmalla osalla keuhkokuvassa oltaisiin myöhemmässä vaiheessa todettu keuhkokuumeeksi luokiteltava muutos. Tällä ei kuitenkaan käytännössä ole suurta merkitystä, koska diagnoosi voidaan tehdä ja hoito aloittaa myös pelkän kliinisen kuvan perusteella. Kuitenkin huonokuntoiselta potilaalta keuhkokuva on aina tarkistettava (6,16).
Alveolaariset keuhkokuumeet muodostivat selvän enemmistön kaikista keuhkokuumeista (59
%) ja interstitiaalisten keuhkokuumeiden osuus jäi hyvin pieneksi (5 %). Kirjallisuuden mukaan etiologiaa ei voida päätellä keuhkokuvasta luotettavasti (16). Alveolaarinen
varjostuma saattaa viitata kuitenkin bakteerietiologiaan (2,11,28) ja interstitiaalinen muutos virusetiologiaan, mutta jopa puolissa viruksen aiheuttamissa keuhkokuumeissa on joissain tutkimuksissa todettu alveolaarinen varjostuma keuhkokuvassa (16). Yksinomaan virukset aiheuttivat tutkimuksessa 65 % ja bakteerit 23 % niistä 52 potilaan keuhkokuumeesta, joiden etiologia saatiin selville. Täten löydettiin 34 viruksen aiheuttamaa keuhkokuumetta, mutta
varjostuma saattaa viitata kuitenkin bakteerietiologiaan (2,11,28) ja interstitiaalinen muutos virusetiologiaan, mutta jopa puolissa viruksen aiheuttamissa keuhkokuumeissa on joissain tutkimuksissa todettu alveolaarinen varjostuma keuhkokuvassa (16). Yksinomaan virukset aiheuttivat tutkimuksessa 65 % ja bakteerit 23 % niistä 52 potilaan keuhkokuumeesta, joiden etiologia saatiin selville. Täten löydettiin 34 viruksen aiheuttamaa keuhkokuumetta, mutta