Työn tarkoitus oli selvittää Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2014 - 2015
hoidettujen lasten avosyntyisten keuhkokuumeiden määrä, etiologia, kliininen taudinkuva ja radiologiset löydökset. Lisäksi tavoitteena oli selvittää, onko keuhkokuumeiden määrässä tapahtunut muutosta pneumokokkirokotteen käyttöönoton jälkeen.
Kahden vuoden seurantajakson aikana sairaalahoitoon joutui avosyntyisen keuhkokuumeen vuoksi 184 lasta. Vuoden seurantajakson aikana 2006 - 2007 -vuosina tehdyssä
tutkimuksessa (51) hoidettavia potilaita oli puolestaan 143. Aiemmassa tutkimuksessa jokainen hoitojakso tulkittiin omana tapauksenaan, tässä tutkimuksessa puolestaan samana tapauksena, jos hoitojaksojen välissä oli < 28 vrk aikaa. Jos jokainen hoitojakso oltaisiin laskettu omana tapauksena, potilaiden kokonaismäärä olisi ollut 195. Tämän perusteella sairaalahoitoa vaativien keuhkokuumeiden määrä saattaa olla vähentynyt vuosien aikana, vaikka johtopäätöstä ei voi tehdä kahden tutkimuksen perusteella. Vuonna 2010
rokotusohjelmaan lisätyllä pneumokokkirokotteella saattaa olla vaikutusta mahdolliseen määrän laskuun.
Potilaiden ikäjakaumassa ei ole tapahtunut suuria eroja vuosien aikana ja sairastavuus oli molemmissa tutkimuksissa suurinta varhaislapsuudessa ja väheni lapsen kasvaessa. Alle viisi -vuotiaiden osuus oli suurin ollen tässä tutkimuksessa 62 % ja aiemmassa 67 %. Molemmissa tutkimuksissa 5-9 -vuotiaiden potilaiden ryhmä oli toiseksi suurin prosenttiosuuksien ollessa 25 % ja 20 % ja 10-15 -vuotiaat muodostivat lukumäärältään pienimmän ryhmän (13 %).
(51) Tutkimus todisti, että ensimmäisenä viitenä elinvuotena sairaalahoitoa vaativan
keuhkokuumeen riski on suurempi verrattaessa vanhempiin lapsiin selittyen hengitysteiden pienemmällä läpimitalla ja lyhyemmällä matkalla ylähengitysteiden ja keuhkorakkuloiden välillä sekä vasta kehittymässä olevalla immuniteetilla (7). Alle kaksi -vuotiaiden osuus jäi kuitenkin yllättävän pieneksi, 21 % (aiemmassa tutkimuksessa 34 %), kun
otetaan huomioon, että kaikki alle puolivuotiaat keuhkokuumepotilaat hoidetaan aina sairaalassa (28).
Pojilla on tyttöjä suurempi riski sairastua keuhkokuumeeseen, koska pojilla hengitysteiden läpimitta on tyttöjä pienempi. Myös tässä tutkimuksessa poikia sairastui tyttöjä enemmän prosenttiosuuksien ollessa 54 % ja 46 %. Ero sukupuolijakaumassa oli kuitenkin melko pieni ja aiemmassa tutkimuksessa (51) poikia sairastui huomattavasti tyttöjä enemmän poikien prosenttiosuuden ollessa 65 %.
Perusterveitä potilaita oli hieman yli 60 % ja noin kolmasosalla oli jokin pitkäaikaissairaus.
Näistä yleisin oli astma, jota sairasti 13 % kaikista potilaista. Astmaa sairastaa 4-7 % suomalaislapsista (2), joten astmaatikot olivat yliedustettuina tutkimuksessa. Epilepsiaa sairastaa hieman alle prosentti suomalaislapsista (2) ja tutkimuksessa epilepsiaa sairastavia oli puolestaan 9 %. Kehitysvammaisia, CP-vammaisia tai potilaita, joilla on jokin
synnynnäinen epämuodostuma tai kromosomipoikkeavuus oli tutkimuksessa yhteensä 19 % ja vastaava prosenttiosuus suomalaislapsista on noin 2-4 % (2). Astmapotilaiden lisäksi myös epilepsiaa sairastavat, kehitysvammaiset ja CP-vammaiset olivat yliedustettuina
tutkimuksessa. Kyseisiä pitkäaikaissairauksia sairastavilla potilailla on kohonnut riski sairastua keuhkokuumeeseen perusterveisiin lapsiin verrattaessa. Selittävänä tekijänä
voidaan pitää mm. suurempaa aspiraatioriskiä, kun hengitysteiden, GI-kanavan- ja hermoston anatomiassa ja fysiologiassa on poikkeavuuksia (8,9). Taulukosta 3 nähdään, että
pitkäaikaissairaiden osuus kasvoi vanhemmissa ikäryhmissä. Alle viisi -vuotiaista
pitkäaikaissairaita oli noin neljäsosa, kun 10-16-vuotiaista pitkäaikaissairaat muodostivat yli puolet ikäryhmästä. Perusterveen nuoren lapsen riski sairastua keuhkokuumeeseen on siten vanhempaa perustervettä lasta suurempi. Vanhemmilla lapsilla pitkäaikaissairaat lapset muodostavat suuren joukon sairastuneista.
Pitkäaikaissairauksien lisäksi toinen mahdollinen riskitekijä sairastua keuhkokuumeeseen on aiempi hengitysvaikeus, mikä osittain selittyy myös pitkäaikaissairauksilla. Tutkimuksessa mukana olleista potilaista 44 %:lla oli aiemmin ollut jokin hengitysvaikeus. Lasten
hengitysvaikeudet ovat melko yleisiä, erityisesti ensimmäisten elinvuosien aikana.
Kirjallisuuden mukaan uloshengitysvaikeutta esiintyy 20-30 %:lla lapsista. (2) Tutkimuksessa aiempaa uloshengitysvaikeutta esiintyi noin viidesosalla, joten pelkkää uloshengitysvaikeutta ei voida pitää riskitekijänä keuhkokuumeelle. Uloshengitysvaikeus voi kuitenkin olla merkki alkavasta astmasta, joka puolestaan lisää riskiä sairastua keuhkokuumeeseen.
Hengitysvaikeus, erityisesti pienillä lapsilla, voi viitata tavanomaista ahtaampiin
keuhkoputkiin ja niiden ahtautumiseen flunssan yhteydessä limakalvoturvotuksen
seurauksena ja siten altistaa keuhkokuumeen synnylle (2), joten aiempaa hengitysvaikeutta voidaan mahdollisesti pitää keuhkokuumeeseen sairastumisen riskitekijänä.
Yhdeksän potilaista sairasti useamman erillisen keuhkokuumeen tutkimusjakson aikana.
Näistä kaksi oli perusterveitä ja loput seitsemän sairaita lapsia. Yleisimpiä sairauksia olivat epilepsia ja erilaiset kehitysvammat. Keski-iältään nämä lapset olivat 5 vuotta 6 kuukautta.
Alle 10-vuotiailla oli suurempi riski saada uusi keuhkokuume, mutta perussairaus oli
huomattavasti suurempi riskitekijä kuin nuori ikä. Tutkimuksen perusteella perusterveiden lasten riski saada uusi keuhkokuume kahden vuoden sisällä sairastumisesta on hyvin pieni, vain 2 %, kun pitkäaikaissairailla lapsilla vastaava luku oli 12 %. Vain yksi lapsi sairasti kolme erillistä keuhkokuumetta, muut kaksi.
Kuusi prosenttia potilasta sairasti kaksi tai useampaa keuhkokuumetta, joiden välillä oli vähemmän kuin 28 vuorokautta aikaa. Tässä ryhmässä pitkäaikaissairaat potilaat eivät olleet yliedustettuina kuten edellisessä kappaleessa kuvatussa ryhmässä. Puolella näistä
perusterveistä potilaista todettiin kuitenkin pleuranesteilyä, mikä voi selittää vaikeamman taudinkuvan ja uudelleen sairastumisen. Lapset palasivat kotiutumisesta takaisin sairaalaan 0-24 vrk kuluessa, yleisimmin kuitenkin 1-4 vrk kuluessa eli taudin uusiminen tapahtui melko pian sairaalasta kotiutumisen jälkeen.
Keuhkokuumeen etiologian selvittäminen on hankalaa ja se jää usein selvittämättä (16), kuten kävi myös tässä tutkimuksessa; etiologia selvisi vain 28 %:lla potilaista. On kuitenkin
huomioitava, että vain hieman yli puolelle (55 %) potilaista tehtiin laboratoriokokeita etiologian selvittämiseksi ja näistä yli puolelta (52 %) taudinaiheuttaja löytyi. Länsimaissa tehdyissä tutkimuksissa etiologia on selvinnyt 40-80 %:lla tapauksista (1). Tässä
tutkimuksessa testien määrä oli rajallinen ja sen vuoksi harvinaisempia bakteereita ja
viruksia ei saatu selville. Esimerkiksi Mycoplasma ja Chlamydia pneumoniaen tai Streptococcus pneumoniaen osoittamiseen ei käytetty nukleiinihappo-osoitusta. Lisäksi kaikille potilaille ei tehty kaikkia tutkimuksessa käytössä olleita testejä, vaan potilaan hoidosta vastaava lääkäri määräsi lapselle tehtävät tutkimukset. Vasta-aine määritys saattaa jäädä negatiiviseksi, jos vasta-aineet määritetään heti infektion alussa (20). Tästä johtuen osa taudinaiheuttajista ei todennäköisesti jäänyt tutkimuksessa kiinni vaikuttaen selvitettyyn mikrobijakaumaan.
Näiden virhelähteiden vuoksi tutkimuksen tuloksesta ei voi tehdä suoria päätelmiä
sairaalassa hoidettavan avosyntyisen keuhkokuumeen etiologiasta. Jotta tulos olisi luotettava, olisi tutkimus pitänyt suorittaa prospektiivisenä, ja kaikille potilaille olisi pitänyt tehdä samat laajat etiologiset tutkimukset. Tutkimuksessa etiologian selvittämiseen käytettiin pääosassa nenänielueritettä. On kuitenkin osoitettu, että positiiviset tulokset ylemmistä ilmateistä otetuista näytteistä ei kerro täysin keuhkokuumeen etiologiasta (15), mikä täytyy ottaa huomioon tutkimuksen tuloksia arvioitaessa. Tutkimuksessa ei myöskään selvitetty tai otettu kantaa bakteereiden ja virusten lisäksi muihin keuhkokuumetta aiheuttaviin tekijöihin kuten alkueläimiin, sieniin tai esimerkiksi aspiraatiokeuhkokuumeeseen.
Noin puolelle potilaista tehtiin etiologisia tutkimuksia, mutta hieman epäselväksi jäi, millä perusteella näitä tutkimuksia potilailta pyydettiin. Yhdeksältä komplikaation saaneelta potilaalta, joilla taudinkuva luonnollisesti oli muita potilaita hankalampi ja oireet eivät helpottaneet 48 tunnin sisällä, etiologiset tutkimukset tehtiin vain kahdelle potilaalle.
Kirjallisuuden mukaan lapsilla, joilla on vakava keuhkokuume tai joilla epäillään komplikaatiota, etiologia pitäisi selvittää (16)
Tutkimuksen tulokset poikkesivat etiologian osalta jonkin verran kirjallisuudessa esitetyistä etiologisista osuuksista. Bakteereiden, virusten ja sekainfektioiden on osoitettu aiheuttavan kukin noin kolmasosa lasten avosyntyisistä keuhkokuumeista (15). Tässä tutkimuksessa virukset aiheuttivat kuitenkin 65 % ja bakteerit 23 % keuhkokuumeista ja sekainfektioiden osuus oli vain 12 %. Tähän vaikuttaa käytettyjen testien määrä, mutta myös ikäjakaumalla saattaa olla vaikutusta, koska tutkimuksessa mukana olleista potilaista alle viisi -vuotiaat muodostivat yli puolet tutkimusaineistosta ja tiedetään, että nuorilla potilailla virusten määrä korostuu taudinaiheuttajina. Streptococcus pneumoniaeta on pidetty yleisimpänä
taudinaiheuttajana sen aiheuttaessa noin 40 % tapauksista ja mykoplasmaa toiseksi yleisimpänä aiheuttaen 7-14 % keuhkokuumeista (18). Tässä tutkimuksessa Mycoplasma pneumoniae oli yleisin bakteeri aiheuttaen 19 % tapauksista. Streptococcus pneumoniae aiheutti vain 6 % sairastumisista. Pneumokokki keuhkokuumeiden määrä jäi hyvin pieneksi, koska tutkimuksessa ei käytetty veriviljelyn lisäksi kuin muutaman potilaan kohdalla testejä, (mm. nukleiinihapon-osoitus) joiden avulla pneumokokki voitiin todeta. Pneumokokeista yksi löydettiin veriviljelyn avulla, yksi ysköksen ja nielueritteen bakteeriviljelyn avulla ja yksi
virtsan pneumokokkiantigeenimäärityksen avulla. Pneumokokkirokotteella saattaa myös olla vaikutusta vähäisiin pneumokokki keuhkokuumeisiin. Tutkimuksen tulokset erosivat virusten suhteen muista tutkimuksista RS-viruksen ja influenssavirusten osalta. Yleisin
keuhkokuumetta aiheuttava virus oli tässäkin tutkimuksessa RS-virus aiheuttaen 46 % keuhkokuumeista. Muissa tutkimuksissa kyseisen viruksen osuus on ollut hieman pienempi, noin 30 %. Influenssavirukset olivat aliedustettuina tutkimuksessa aiheuttaen 12 %
keuhkokuumeista, kun vastaava luku muissa tutkimuksissa on noin 17 %. (11, 16) Taulukosta 9 voidaan havaita merkittäviä eroavaisuuksia etiologian osalta tämän
tutkimuksen ja 2006-2007 KYS:ssa tehdyn vastaavanlaisen tutkimuksen (51) välillä. Tässä tutkimuksessa etiologia selvisi selvästi useammalla potilaalla, lähes kolmasosalla ja
aiemmassa tutkimuksessa puolestaan reilulla kymmenesosalla potilaista. Löydetyistä taudinaiheuttajista yli puolet oli bakteereita aiemmassa tutkimuksessa, kun taas tässä tutkimuksessa virukset olivat merkittävin taudinaiheuttajaryhmä. Tuoreessa tutkimuksessa löydettiin viisi eri virusta, kun aiemmassa tutkimuksessa löydettiin vain kaksi.
Todennäköinen syy eroavaisuudelle on se, että aiemmassa tutkimuksessa ei käytetty respiratoristen virusten nukleiinihappo-osoitusta etiologiaa selvitettäessä. Tässä tutkimuksessa ei puolestaan käytetty nukleiinihappo-osoitusta mykoplasman ja
keuhkoklamydian osoittamiseen. Lisäksi edellä mainittujen bakteerien serologia selvitettiin suuremmalla osalla potilaista aiemmassa tutkimuksessa. Mycoplasma pneumoniaeita
pystyttiin tämän vuoksi osoittamaan aiemmassa tutkimuksessa enemmän (N=12 vs. N=10).
Kirjallisuuden mukaan veriviljely on positiivinen noin kymmenesosalla
keuhkokuumepotilaista (16). Aiemmassa tutkimuksessa veriviljely oli positiivinen 3 %:lla ja tässä tutkimuksessa 2 %:lla. Pneumokokkirokotteella saattaa olla vaikutus
veriviljelypositiivisten keuhkokuumeiden määrään.
Taulukosta 8 voidaan todeta iän vaikutus keuhkokuumeen etiologiaan. Kuten
kirjallisuudessakin on esitetty, todettiin myös tässä tutkimuksessa, että nuorilla potilailla on enemmän virusten aiheuttamia keuhkokuumeita ja vanhemmilla lapsilla bakteerien osuus taudinaiheuttajina kasvaa. Bakteerit aiheuttivat noin neljäsosan 10-16 -vuotiaiden
keuhkokuumeista, kun vastaava prosenttiosuus alle viisi -vuotiaiden ryhmässä oli 5 %.
Kaikissa ryhmissä etiologialtaan määrittämättömiä keuhkokuumeita todettiin prosentteina suunnilleen saman verran.
Tutkimuksen tulokset keuhkokuumeen taudinkuvan suhteen eivät poikenneet suuresti muista tutkimuksista. Yleisimpiä oireita ja löydöksiä eli kuumetta, yskää, tiheää
hengitystaajuutta ja hengenahdistusta esiintyi lähes täsmälleen yhtä paljon, kuin aiemmin tehdyssä suomalaisessa tutkimuksessa (1), jossa tutkittiin keuhkokuumepotilaita vuosilta 1993-1995. Keuhkokuumeen tyypillisimmät oireet eivät siten ole muuttuneet paljoa vuosien aikana pneumokokkirokotteesta ja uusista taudinaiheuttajista huolimatta.
Tutkimuksen perusteella tyypillisellä keuhkokuumepotilaalla on kuumetta noin 39 astetta, yskää, tihentynyt hengitysfrekvenssi ja mahdollisesti hengenahdistusta. Jopa 99 %:lla potilaista oli ainakin yksi edellä mainituista oireista (kuume, yskä, hengenahdistus), mutta vain noin neljäsosalla (24 %) oli kaikki kolme oiretta samaan aikaan, joten yhden
puuttumisesta huolimatta potilailla voi suurella todennäköisyydellä olla keuhkokuume.
Tyyppipotilaalla myös happisaturaatioarvo on alentunut (keskimäärin 92 %), CRP koholla, (noin 120 luokkaa) ja auskultaatiossa kuullaan poikkeava löydös. Kuitenkaan esimerkiksi normaali ruumiinlämpö, matala CRP tai normaali auskultaatiolöydös ei poissulje pneumoniaa.
Kirjallisuuden mukaan keuhkokuumediagnoosia ei voidakaan tehdä pelkän
auskultaatiolöydösten perusteella, sillä rahisevat hengitysäänet puuttuvat puolelta sairastuneista ja osalla potilaista ei ole lainkaan hengitystieoireita (15). Tutkimuksessa erilaisia rahinoita todettiinkin vain reilulla 40 %:lla ja keuhkokuumeritinöitä hieman yli viidesosalla. Harvinaisempia oireita olivat mm. kylkikipu ja apuhengityslihasten käyttö.
Taulukossa 12 tarkastellaan yleisimpien oireiden, tulehdusarvojen, happisaturaation ja hengitystiheyden vaihtelua eri ikäryhmissä. CRP:n keskiarvo oli sitä korkeampi, mitä vanhemmista lapsista oli kyse. Alle kaksi -vuotiailla CRP oli keskimäärin 82 yksikköä
pienempi yli 10-vuotiaisiin verrattaessa. Vaikka CRP:n perusteella ei voida tehdä luotettavaa johtopäätöstä bakteeri- tai virusetiologiasta, tukee matalahko CRP arvo nuorilla potilailla käsitystä virusten merkittävästä osuudesta taudinaiheuttajina. Korkeampi CRP arvo vanhemmilla potilailla puolestaan viittaa merkittävään bakteerietiologiaan. Leukosyyttien määrässä ei havaittu eroavaisuuksia eri ikäryhmissä ja lasko pieneni potilaan iän kasvaessa, mutta pienen otoksen (N=14) seurauksena tulosta ei voi pitää luotettavana. Prokalsitoniinin pitoisuus mitattiin myös vain 15 lapselta, joten siihen on suhtauduttava varauksella. Myös muissa kliinistä kuvaa kuvaavissa muuttujissa havaittiin eroavaisuuksia eri ikäryhmissä.
Hengitystiheys pieneni luonnollisesti potilaan iän suuretessa sen ollessa alle 24 kuukauden ikäisillä 51/min, 2-4-vuotiailla 40/min, 5-9-vuotiailla 32/min ja 10-16-vuotiailla 22/min.
Hengitysvaikeutta esiintyi myös vähemmän vanhemmilla lapsilla prosenttiosuuksien ollessa 65 %, 44 %, 44 % ja 22 % vastaavissa ikäluokissa. Vanhimmassa ikäluokassa
hengitysvaikeutta oli vain kolmasosa siitä määrästä, mitä alle 24 kuukauden vanhoilla lapsilla oli, selittyen ainakin osittain hengitysteiden läpimitan kasvulla vanhetessa. Nuhaa esiintyi selvästi vähemmän vanhemmilla lapsilla mutta potilaan iällä ei ollut vaikutusta
happisaturaatio- ja kuumearvoihin sekä yskän esiintymiseen.
Keuhkokuumeen komplikaatioita esiintyi todella vähän muihin tutkimusiin verrattuna. Vain yhdelle potilaalle kehittyi keuhkoabskessi, neljälle prosentille potilaista pleuraeffuusio ja kukaan ei sairastunut empyeemaan. Muissa tutkimuksissa pleuraeffuusion esiintyys on ollut noin prosentti kaikista avosyntyistä keuhkokuumetta sairastavista potilaista. Esiintyvyys sairaalassa hoidettavilla keuhkokuumepotilailla on kuitenkin noin 40 % (16) ja empyeemaalla puolestaan kaksi prosenttia (37). Syynä vähäiseen pleuraeffuusion havaitsemiseen
tutkimuksessa saattaa olla se, ettei potilaalle tehty keuhkopussin UÄ-tutkimusta, jos toipuminen lähti käyntiin kahden vuorokauden sisällä hoidon aloituksesta. Jos tutkimus oltaisiin tehty kaikille, oltaisiin todennäköisesti useammalla kuin neljällä prosentilla todettu nestettä keuhkopussissa. Sepsis todettiin vain kahdella potilaalla. Komplikaation saaneista kahdeksan oli perusterveitä ja vain yksi sairasti pitkäaikaissairautta (Hirschsprungin tautia).
Keski-iältään nämä lapset olivat viisi vuotta ja yhdeksän kuukautta ja yhdeksästä potilaasta seitsemän oli poikia. Monella lapsella epäiltiin aluksi empyeemaa ja sen vuoksi tehtiin keuhkojen UÄ-tutkimus, jossa todettiin lopulta vain pleuranestettä. Kenellekään ei jouduttu tekemään pleurapunktiota nesteen poistamiseksi keuhkopussista, vaan kaikilla neste hävisi itsestään tai antibiootin vaihdon myötä. Taudinaiheuttajalla, pitkäaikaissairaudella tai muulla akuutilla diagnoosilla ei ollut merkitystä komplikaation synnyssä. Komplikaation saaneilla potilailla CRP ja leukosyytti -arvojen keskiarvot olivat korkeampia kuin vastaavat keskiarvot kaikilla potilailla. Lisäksi näillä potilailla oli korkeampi kuumearvo, auskultaatiossa todettiin lähes aina hiljentyneet hengitysäänet ja potilaiden sairaalahoidon kesto oli luonnollisesti pidempi. Happisaturaatio voi olla täysin normaali, kuten 75 %:lla tutkimuksessa
komplikaation saaneista potilaista. Kahdella potilaalla se oli kuitenkin huomattavasti
alentunut (85 %). Komplikaatiota tulisi epäillä aina, kun potilaan oireet eivät helpota alle 48 tunnin sisällä (3).
Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää alveolaaristen ja interstitiaalisten keuhkokuumeiden osuudet. Lisäksi tavoitteena oli luokitella keuhkokuumeet röntgenlöydösten perusteella lohkokeuhkokuumeisiin, atyyppisiin keuhkokuumeisiin ja pesäkekeuhkokuumeisiin.
Luokittelu jälkeenpäin ei olut kovin luotettavaa, koska radiologien lausunnoista tämä ei aina käynyt ilmi selvästi. Jotta luokittelu olisi onnistunut luotettavasti, olisi röntgenkuvien
tulkinnassa tarvittu jälkeenpäin radiologin uusi lausunto kuvasta. Luokittelun
epäluotettavuudesta kertoo esimerkiksi se, että atyyppiseksi keuhkokuumeeksi luokiteltiin vain kaksi keuhkokuvalöydöstä. Kuitenkin Mycoplasma pneumoniae, joka yleensä aiheuttaa keuhkokuvaan atyyppiselle keuhkokuumeelle tyypilliset läiskäiset muutokset, todettiin taudinaiheuttajana 11 potilaalla ja määrä on todennäköisesti suurempi, koska kaikkien potilaiden etiologiaa ei selvitetty. Jos radiologien lausunnot olisivat kattavampia, voitaisiin tietoa keuhkokuumeen tyypistä käyttää mahdollisesti apuna antibioottihoidon valinnassa.
Suurimmalla osalla (76 %) todettiin varma keuhkokuumeeksi luokiteltava muutos
röntgenkuvassa ja lopuilla (17 %) muutos ei ollut täysin varma tai keuhkokuva oli täysin siisti (7 %). Muutokset keuhkokuvassa eivät välttämättä näy, jos kuva otetaan liian aikaisin
oireiden alusta. Tämän vuoksi todennäköisesti vielä suuremmalla osalla keuhkokuvassa oltaisiin myöhemmässä vaiheessa todettu keuhkokuumeeksi luokiteltava muutos. Tällä ei kuitenkaan käytännössä ole suurta merkitystä, koska diagnoosi voidaan tehdä ja hoito aloittaa myös pelkän kliinisen kuvan perusteella. Kuitenkin huonokuntoiselta potilaalta keuhkokuva on aina tarkistettava (6,16).
Alveolaariset keuhkokuumeet muodostivat selvän enemmistön kaikista keuhkokuumeista (59
%) ja interstitiaalisten keuhkokuumeiden osuus jäi hyvin pieneksi (5 %). Kirjallisuuden mukaan etiologiaa ei voida päätellä keuhkokuvasta luotettavasti (16). Alveolaarinen
varjostuma saattaa viitata kuitenkin bakteerietiologiaan (2,11,28) ja interstitiaalinen muutos virusetiologiaan, mutta jopa puolissa viruksen aiheuttamissa keuhkokuumeissa on joissain tutkimuksissa todettu alveolaarinen varjostuma keuhkokuvassa (16). Yksinomaan virukset aiheuttivat tutkimuksessa 65 % ja bakteerit 23 % niistä 52 potilaan keuhkokuumeesta, joiden etiologia saatiin selville. Täten löydettiin 34 viruksen aiheuttamaa keuhkokuumetta, mutta määrää on todellisuudessa suurempi, koska kaikkien etiologiaa ei selvitetty. Interstitiaalisia, mahdollisesti siis virusetiologiaan viittaavia muutoksia, havaittiin kuitenkin vain 11 potilaalla.
Tämä puoltaa käsitystä siitä, että virukset aiheuttavat sekä alveolaarisia sekä interstitiaalisia muutoksia, eikä etiologian selvittäminen keuhkokuvan perusteella ole siten järkevää tai luotettavaa.
Tulosten luotettavuus olisi ollut parempi, jos potilaista olisi kerätty tutkimuksessa käytettävät tiedot jo potilaiden ollessa sairaalassa. Tässä tutkimuksessa tiedot kerättiin jälkikäteen,
kaikista potilaista ei ollut saatavilla kaikkea tietoa ja lääkäreiden sanavalinnat vaikuttivat tiedon keruuseen ja tulkintaan. Tutkimuksen tavoitteet täyttyivät keuhkokuumeen määrän, etiologian sekä oireiden ja kliinisen kuvan suhteen, vaikkakin selvitettyyn etiologiaan pitää suhtautua kriittisesti käytettyjen testien vähäisyyden vuoksi. Ainoastaan tavoite
keuhkokuumeiden jaottelusta radiologisten löydösten perusteella ei täysin täyttynyt.
LÄHTEET
1. Juven T. Lasten avosyntyinen keuhkokuume, Etiologia, taudinkuva ja hoito sairaalapotilailla. Väitöskirja. Turun yliopisto 2006.
2. Peltola H. Lastentaudit. Helsinki Kustannus Oy Duodecim 2016.
3. Alahengitystieinfektiot ( lapset ). Käypä hoito –suositus. Suomen Lääkäriseura Duodecimin ym. asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen lääkäriseura Duodecim 2015 (päivitetty 26.06.2015) www.kaupahoito.fi.
4. Parag S, Joseph L, Mathew M ym. Acute Community acquired pneumonia in emergency room. Indian J Pediatr 2011;78:1127-35.
5. Joseph L Mathew, Sunit Singhi, Pallab Ray. Etiology of community acquired pneumonia among children in India. J Glob Health 2015;5: 050481.
6. Korppi M, Seuri R. Milloin otan lapselta keuhkokuvan? Duodecim 2016;132:71-5.
7. Lanning P. Mitä keuhkokuva kertoo hengitystieinfektiosta? Lääketieteellinen aikakausikirja Duodecim 1992;108:1793.
8. Goldbart AD, Tal A, Givon-Lavi N. Sleep-disordered breathing is a risk factor for community-acquired pneumonia in early childhood. 2012;141(5):1210-5.
9. Nohynek H, Korppi M, Eskola J. Lasten keuhkokuume. Duodecim 1992;108(20):1810.
10. Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z ym. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bull World Health Organ 2008;86:408-16.
11. Rudan I, O´Brien Kl, Nair H. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia in 2010: estimates of incidence, severe morbidity, mortality, underlying risk factors and causative pathogens for 192 countries. J Glob Health 2013;3:010401.
12. Wardlaw T, Johansson E, Hodge M. Pneumonia the forgotten killer of children (database on the Internet). UNICEF 2006 (cited. Available from:
http://www.who.int/child_adolescent_heath/documents/9280640489/en/index.html ).
13. Principi N, Esposito S. Management of severe community-acquired pneumonia of children in developing and developer countries. Thorax 2011;66:815-22.
14. Prayle A, Atkinson M, Smyth A. Pneumonia in the developing world. Paediatr Respir Rev 2011;12:60-9.
15. Don M, Canciani M, Korppi M. Community-acquired pneumonia in children: what´s old?
What´s new? Acta Pediatr 2010;99:1602-8.
16. Harris M, Clark J, Coote N, Fletcher P; British Thoracic Society of Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011;66:1-23.
17. Ruuskanen O, Lahti E, Jennigs LC, Murdoch DR. Viral pneumonia. Lancet 2011;377:1264-75.
18. Juven T, Mertsola J, Waris M ym. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J 2000;19:293-8.
19. Chen CJ, Lin PY, Tsai MH ym. Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized children in northern Taiwan. Pediatr Infect Dis J 2012;31: e196-e201.
20. Kauma H, Virolainen-Julkunen A. Mikrobiologia. Helsinki Kustannus Oy Duodecim 2010.
21. Bakteerien mikrobilääkeresistenssi Suomessa 2014. Suomalaisen mikrobilääkeresistenssin tutkimusryhmä
22. Jenu S, Simons L, Pätäri-Sampo A, Toropainen M, Saxen H. Lasten kotisyntyiset invasiiviset infektiot. Duodecim 2014;130(14):1445-51.
23. Dagan R, Klugman KP. Impact of conjugate pneumococcal vaccines on antibiotic resistance. Lancet Infect Dis 2008;8:785-95.
24. Weinberger DM, Malley R, Lipsitch M. Serotype replacement in disease after pneumococcal vaccination. Lancet 2011;378:1962-73.
25. Weil Olivier C. Ten years of experience with the pneumococcal conjugate 7-valent vaccine in children. Med Mal Infect 2013;43:309-21.
26. Aittoniemi J, Peltola V. Mykoplasmadiagnostiikan käyttökelpoisuus.
Näytönastekatsaus, Alahengitystieinfektiot ( lapset ). Käypä hoito –suositus. Suomen Lääkäriseura Duodecimin ym. asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen lääkäriseura Duodecim 2015 (päivitetty 26.06.2015) www.kaupahoito.fi
27. Chiu CY, Chen CJ, Wong KS ym. Impact of bacterial and viral coinfection on
mycoplasmal pneumonia in childhood community-acquired pneumonia. J Mikrobiol Immunol Infect 2015;48:51-6.
28. Korppi M. Lapsen kotisyntyinen keuhkokuume. Duodecim 2010;126:1065-70 29. Rudan I, El Arifeen S, Black RE ym. Childhood pneumonia and diarrhea: setting our
priorities right. Lancet Infect Dis 2007;7:56-61.
30. Wilson AG, Amstrong P, Pulmonary infections in adults. Kirjassa Diagnostic Radiology.
An Anglo-American Textbook of Imaging s. 213-246 Toim. R G Grainger, DJ Allison.
Churchill Livingstone, Lontoo 1992.
31. Seuri R, Korppi M. Milloin keuhkokuva on tarpeen kontrolloida?, Näytönastekatsaus, Alahengitystieinfektiot ( lapset ). Käypä hoito –suositus. Suomen Lääkäriseura Duodecimin ym. asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen lääkäriseura Duodecim 2015 (päivitetty 26.06.2015) www.kaupahoito.fi
32. Korppi M. Tarvitaanko lasten keuhkokuumeen diagnostiikkaan keuhkokuvaa?, Näytönastekatsaus, Alahengitystieinfektiot ( lapset ). Käypä hoito –suositus. Suomen Lääkäriseura Duodecimin ym. asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen lääkäriseura Duodecim 2015 (päivitetty 26.06.2015) www.kaupahoito.fi
33. Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedström E, Mertsola J, Ruuskanen O. Differentation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax2002;57:438-41.
34. Seuri R, Korppi M. Kuinka luotettavasti lapsen keuhkokuume voidaan todeta keuhkokuvasta? Näytönastekatsaus, Alahengitystieinfektiot ( lapset ). Käypä hoito – suositus. Suomen Lääkäriseura Duodecimin ym. asettama työryhmä. Helsinki:
Suomalainen lääkäriseura Duodecim 2015 (päivitetty 26.06.2015) www.kaupahoito.fi 35. Seuri R, Korppi M, Peltola V. Keuhkokuva lapsen keuhkokuumeen etiologian
arvioinnissa. Näytönastekatsaus, Alahengitystieinfektiot ( lapset ). Käypä hoito – suositus. Suomen Lääkäriseura Duodecimin ym. asettama työryhmä. Helsinki:
Suomalainen lääkäriseura Duodecim 2015 (päivitetty 26.06.2015) www.kaupahoito.fi 36. Lahti E, Peltola V, Virkki R ym. Development of parapneumonic empyema in children.
Acta Paediatr 2007;96:1686-92.
37. Jylkkä H, Aittoniemi J, Korppi M. Virtsan pneumokokkiantigeeni lasten
keuhkokuumeen diagnostiikassa. Näytönastekatsaus. Alahengitystieinfektiot ( lapset ).
Käypä hoito – suositus. Suomen Lääkäriseura Duodecimin ym. asettama työryhmä.
Helsinki: Suomalainen lääkäriseura Duodecim 2015 (päivitetty 26.06.2015) www.kaupahoito.fi
38. Charkaluk ML, Kalach N, Mvogo H ym. Assesment a rapid urinary antigen detection by an immunochromatographic test for diagnosis of pneumococcal infection in cildren.
Diagn Microbiol Infect Dis 2006;55:89-94.
39. Nascimento-Carvalho CM, Madhi SA, O´Brien KL. Review of Guidelines for Evidence-based Management for Childhood Community-acquired Pneumonia in Under-5 Years From Developed and Developing Countries. Pediatric Infect Dis J 2013;32:1281-2.
40. Al-Saleh S, Grasemann H, Cox P. Necrotizing pneumonia complicated by early and late pneumatoceles. Can Respi J 2008;15:129-32.
41. Tan TQ, Mason EO Jr, Wald E ym. Clinical characteristics of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae. Pediatrics 2002;110:1-6.
42. Spencer DA, Thomas MF. Necrotising pneumonia in children. Paediatr Respir Rev 2014;15:204-205.
43. Jylkkä H, Korppi M, Peltola V. Lasten keuhkokuume ja antibiootin antoreitti,
Näytönastekatsaus, Alahengitystieinfektiot ( lapset ). Käypä hoito –suositus. Suomen Lääkäriseura Duodecimin ym. asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen lääkäriseura
Näytönastekatsaus, Alahengitystieinfektiot ( lapset ). Käypä hoito –suositus. Suomen Lääkäriseura Duodecimin ym. asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen lääkäriseura