7.1 Sairaalahoito
Lapsen hoidosta vastaava lääkäri arvioi potilaan oireiden perusteella, onko sairaalahoito kannattavaa ja tarpeellista. Taulukossa 1 on kuitenkin esitetty tilanteita, jotka edellyttävät sairaalahoitoa. Lisäksi taudin vakavuus vaikuttaa siihen, tehdäänkö potilaalle mikrobiologisia testejä sekä antibioottihoidon aloitukseen ja kestoon. Taudinkuvaltaan vähäiset ja lievät keuhkokuumeet voidaan hoitaa turvallisesti kotona, koska tällöin riski keuhkokuumeen komplikaatioille on pieni, mutta vakavassa keuhkokuumeessa sairaalahoito on ehdotonta.
Lisäksi keuhkokuumeen vakavuuden lisäksi on otettava huomioon lapsen muut mahdolliset riskitekijät sekä vanhempien kyky hoitaa lasta kotioloissa. Lapsen itkun laatu sekä vaste vanhempien ärsykkeille voi antaa myös viitteitä sairaalahoidon tarpeesta (16).
Taulukko 1. Sairaalahoidon aiheet (28)
7.2 Lääkehoito
Kliinisesti selkeän pneumonian hoitoon käytetään lähes aina antibiootteja. Virus- tai
bakteerietiologian selvittäminen on usein hankalaa, eikä etiologiasta välttämättä saada täyttä varmuutta (2,16). Lääkehoito aloitetaan yleensä ennen kuin mikrobiologisten tutkimusten tulokset ovat valmiita (16). Streptococcus pneumoniae tulee aina kattaa antibioottihoidossa (3). Neuraminidaasin estäjiä voidaan käyttää influenssaviruksen aiheuttamassa
pneumoniassa, mutta muista viruslääkkeistä ei katsota olevan apua keuhkokuumeissa.
Ainoastaan influenssarokotukset ovat käyttökelpoisia viruksen aiheuttaman keuhkokuumeen ehkäisyssä (17).
Ikä Viruskeuhkokuume Bakteerikeuhkokuume Määrittämätön keuhkokuume
merkittävä atelektaasi tai yli 1cm pleuranestettä Veren leukosyytit > 15 x 10^9/l
CRP > 60-100 mg/l
Lääkkeenvalinnassa tulee ottaa huomioon kunkin patogeenin yleisyys tietyn ikäisillä lapsilla, niiden resistenssitilanne ja esiintyvyys alueella sekä lapsen immunologia sekä mahdollisesti saatu pneumokokkirokote. Eri mikrobilääkkeiden (amoksisilliini,
amoksisilliini-klavulaanihappo, makrolidit ja kefalosporiinit ) välillä ei ole voitu osoittaa olevan merkittävää eroa keuhkokuumeen paranemisen kannalta, vaikka esimerkikisi kefalosporiinien välillä on suuria farmakologisia eroavaisuuksia. Myöskään lääkkeen parenteraalista antoa ei ole voitu osoittaa tehokkaammaksi oraalisesti otettavaan mikrobilääkkeeseen verrattuna koskien myös vakavan keuhkokuumeen hoitoa. Oraalisessa lääkkeessä täytyy kuitenkin muistaa sen
imeytymisestä aiheutuvat ongelmat ja sen vuoksi parenteraalinen mikrobilääke onkin parempi vaihtoehto tilanteissa, joissa potilas ei siedä oraalisia nesteitä, hän on
huonovointinen ja oksentaa tai kyseessä on keuhkokuumeen komplikaatio tai sepsis, jolloin on tärkeää, että lääkeaineen suuri pitoisuus keuhkoissa saavutetaan nopeasti (16).
Lapset, joiden sairaus ei vaadi sairaalahoitoa, saavat suun kautta otettavaa amoksisilliinia seitsemän vuorokauden ajan 50-80mg/kg/vrk kolmeen annokseen jaettuna tai V-penisilliiniä (2,3,28,43) ja mykoplasma- tai keuhkoklamydiaepäilyssä lääkehoitoon lisätään vielä
oraalinen makrolidi (atsitromysiini, roksitromysiini tai klaritromysiini), koska se saattaa nopeuttaa keuhkokuumeen paranemista (3,44) tai doksisykliini, jos lapsi on kouluikäinen ja hyväkuntoinen (28). Jos lapsella on todettu penisiliiniallergia, korvataan amoksisilliini ja V-penisilliini kefalosporiineilla, klindamysiinillä, makrolideilla tai doksisykliinillä (3).
Sairaalassa hoidettavat lapset saavat laskimoon annettavaa G-penisilliiniä 200 000 ky/kg/vrk jaettuna neljään annokseen tapauksissa, joissa epäillään stafylokokin, pneumokokin tai
hemofiluksen aiheuttamaa keuhkokuumetta. Mykoplasmaepäilyssä lääkehoitoon lisätään suun kautta annettava makrolidiryhmän antibiootti klaritromysiini tai vaihtoehtoisesti doksisykliini lapsen iästä riippuen. Penisilliiniallergiassa lääkehoito toteutetaan kefalosporiineilla, klindamysiinillä, makrolideilla tai doksisykliinillä (3).
7.3 Muu hoito ja seuranta
7.3.1 Keuhkokuvan kontrollointi sekä potilaan tilan uudelleenarviointi
Potilaiden toipuminen alkaa hyvin varhain hoidon aloituksen jälkeen yleensä noin 12 tunnin kuluttua (45,46). Jos parannusta potilaan voinnissa kuten kuumeessa, hengitystiheydessä, hengitystyössä sekä CRP-arvossa (16) ei kuitenkaan tapahdu alle kahden vuorokauden sisällä, on syytä suorittaa uusi kliininen tutkimus, tehdä muutoksia lääkitykseen sekä mahdollisesti ottaa potilaasta uusi keuhkokuva ja määrätä lapselle laboratoriokokeita etiologian
selvittämiseksi (6). Jos lapsella on ensimmäisessä kuvassa havaittu laaja atelektaasi tai pleuranestettä keuhkoissa, on keuhkokuvan kontrolli perusteltua. Keuhkokuva voidaan ottaa uudelleen myös, jos potilas on sairastanut useamman keuhkokuumeen (6), potilaalla on jokin pitkäaikaissairaus tai voinnissa on tapahtunut merkittävä lasku (16). Muussa tapauksessa keuhkokuvan kontrolloiminen aiemmin perusterveeltä potilaalta, jonka parantumisessa ei ole ollut ongelmia, ei ole aiheellista (16,47).
7.3.2 Happisaturaation mittaaminen ja lisähapen anto
Keuhkokuumetta sairastavan potilaan hengitysfunktio on yleensä alentunut ja
happisaturaatio poikkeaa normaalista arvosta (13), vaikkei lapsi olisikaan syanoottinen (16).
Tämän vuoksi lapsen riittävä hapensaanti on aina tarpeen vaatiessa turvattava.
Happisaturaation mittaaminen kuuluukin keuhkokuumepotilaan hoitoon ja tilan seurantaan sen antaessa helposti tietoa valtimoveren happipitoisuudesta. Luotettavan arvon saamiseksi potilaan on syytä istua rauhassa paikallaan ja arvo tulee lukea mittarilta sen jälkeen, kun pulssisignaali on havaittu ja mittarin näyttämä arvo on vakioitunut (48). BTS:n (British Thoracic Society) ohjeissa neuvotaan antamaan happea aina, kun kyseessä on vaikea lapsen avosyntyinen keuhkokuume ja jatkettava hoitoa, kunnes arvo on yli 92 % (13,16). WHO:n mukaan happihoitoa kuuluisi saada potilas, jolla edellisten kriteerien lisäksi hengitystiheys on yli 70 kertaa minuutissa ja jonka rintakehä on vetäytynyt sisäänpäin (13).
7.3.3 Nesteytyksestä huolehtiminen
Riittävä nesteen saanti ja siitä huolehtiminen on tärkeä osa potilaan hoitoa, jos potilas on huonokuntoinen, eikä pysty itse ylläpitämään juomisella riittävää nesteytystä. Nesteytys voidaan toteuttaa joko suoraan laskimonsisäisesti annosteltuna tai vaihtoehtoisesti nenämahaletkun avulla. Nenämahaletkun käyttöä ei suositella, jos se vaikeuttaa lapsen hengitystä tai aiheuttaa oksentelua (13,16). Nesteytyksen arvioinnissa pitää ottaa huomioon mahdollinen kuivuma, mikä voi olla seurausta potilaan kovasta kuumeesta ja lisääntyneestä hengitystiheydestä (13). Myös elektrolyyttien seuraaminen on tärkeää, sillä
keuhkokuumepotilaalla natriumin määrä plasmassa saattaa olla vähentynyt. Natrium-, kalium- ja kreatiniiniarvojen mittaaminen on myös hyvä muistaa suonensisäisen nesteytyksen yhteydessä (16).
7.3.4 Keuhkojen fysioterapiaan perustuvat menetelmät
On olemassa erilaisia fysioterapiaan perustuvia tapoja parantaa keuhkokuumepotilaan keuhkotuuletusta ja vähentää siten hengitystyötä. Nämä keinot perustuvat liman irtoamisen tehostamiseen, hengitysteissä olevan tulehdusnesteen ja eritteen poistamiseen sekä
hengitysteiden obstruktion ja ilmateiden resistenssin vähentämiseen (48). Tällaisia keinoja ovat pulloon puhallukset sekä erilaiset taputtelu-, tärinä- ja asentohoidot (48,49).
Fysioterapiaan perustuvilla menetelmillä ei kuitenkaan katsota olevan vaikutusta
keuhkokuvassa havaittuihin muutoksiin, kuumeen kestoon tai sairaalassa vietettyyn aikaan.
Näiden hoitojen tehokkuudesta ei ole tieteellistä näyttöä lasten avosyntyisen keuhkokuumeen hoidossa (16,49). Pulloon puhaltaminen eli vastapainepuhallus perustuu vastapaineen
syntymiseen ja sen aiheuttamaan keuhkorakkuloiden avautumiseen ja lisääntyneeseen liman irtoamiseen potilaan yskiessä. Vastapainepuhallus toteutetaan puhaltamalla hitaasti mutta kuitenkin melko kovasti ohuen muoviletkun läpi noin litran kokoiseen pulloon, minkä pohjalla on 10-15 cm korkea vesipatsas. Harjoitus on syytä tehdä 10 kerran sarjoissa ja toistaa sarjoja 2-3 kertaa yhdellä harjoituskerralla yhteensä noin kolmesta viiteen kertaan päivässä muutaman tunnin välein. Yskiminen puhallusten välissä edesauttaa liman irtoamista ja puhallussarjojen välillä on syytä pitää muutaman minuutin tauko ennen seuraavaa
puhallusta (50).
Lasten avosyntyinen keuhkokuume Kuopion
yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2014 - 2015 – Tutkimusraportti
8. TAVOITEET
Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää Kuopion yliopistollisessa sairaalassa 1.1.2014 -31.12.2015 välisenä aikana hoidettujen lasten avosyntyisten keuhkokuumeiden
1. lukumäärä ja mahdollinen muutos aiemmin sairaalassa tehtyyn vastaavaan tutkimukseen (51)
2. etiologia; bakteerien ja virusten osuus taudin aiheuttajina 3. oireet ja kliiniset löydökset
4. radiologiset löydökset; alveolaaristen ja interstitiaalisten keuhkokuumeiden osuus