Kokemuksia FreeStyle Libre -glukoosinmittausjärjestelmän käytöstä Kuopion yliopistollisen sairaalan lasten ja nuorten diabetespoliklinikalla
SYVENTÄVIEN OPINTOJEN OPINNÄYTETYÖ
Ella Salmi, LK
Itä-Suomen yliopisto, terveystieteiden tiedekunta, lääketieteen laitos puh. 0400 702337, ellasal@uef.fi
OHJAAJAT Hanna Huopio
Dosentti, vs. ylilääkäri, linjajohtaja
Kuopion yliopistollinen sairaala, lasten ja nuorten klinikka
Tanja Kuiri-Hänninen
LT, lastenendokrinologi, vs. erikoislääkäri
Kuopion yliopistollinen sairaala, lasten ja nuorten klinikka
Jarmo Jääskeläinen
Professori, kliinisen lääketieteen yksikön johtaja, ylilääkäri
Itä-Suomen yliopisto, lääketieteen laitos, kliinisen lääketieteen yksikkö, lastentaudit Kuopion yliopistollinen sairaala, lasten ja nuorten klinikka
Lähtökohdat
FreeStyle Libre on jatkuvaan glukoosinmittaukseen perustuva järjestelmä. Selvitimme laitteen toimivuutta, käyttömukavuutta ja vaikutusta diabeteksen hoitotasapainoon 4-18-vuotiailla lapsilla ja nuorilla.
Menetelmät
KYS:n lasten ja nuorten diabetespoliklinikalla seurannassa oleville FreeStyle Libre -laitteen
käyttäjille jaettiin kyselylomake laitteen käyttöön liittyen. Vastaajien HbA1c-tasoja verrattiin ennen ja jälkeen laitteen käyttöönottoa.
Tulokset
Vastaajat olivat valtaosin tyytyväisiä FreeStyle Libre-laitteen käyttöön. Käyttäjistä yli 90 % koki, että skannaamalla saadut tiedot auttoivat ymmärtämään glukoositasojen muutoksia
sormenpäämittauksia paremmin. Yli 60 %:lla skannaamiseen siirtyminen oli lisännyt kiinnostusta diabeteksen hoitoon. Elämänlaadun koki parantuneen yli 70 % vastaajista. HbA1c-taso parani merkitsevästi alle 10-vuotiailla, mutta valtaosalla hoitotasapainossa ei tapahtunut muutosta.
Päätelmät
Vaikka FreeStyle Libre-laitteen käyttöönotto ei valtaosalla parantanut diabeteksen hoitotasapainoa, potilaat ja heidän perheensä kokivat laitteen helpottavan elämää diabeteksen kanssa. Laitteen mahdollistama glukoositasojen vaihtelun parempi ymmärtäminen voi auttaa vähentämään hypo- ja hyperglykemioita ja näin ollen suojata diabeteksen komplikaatioilta.
Experiences about FreeStyle Libre flash glucose monitoring system in Kuopio University Hospital’s pediatric diabetes clinic
Background
FreeStyle Libre is a system based on continuous glucose monitoring. We analyzed the system’s operability, user acceptability and impact on glycaemic control in children and teenagers aged 4 to 18 years.
Methods
All patients using Freestyle Libre system in the pediatric diabetes clinic at the Kuopio University Hospital were given a questionnaire regarding the use of the system. Participants’ HbA1c-levels were compared before and after starting the system.
Results
Most of the participants were pleased with the use of FreeStyle Libre. Over 90 % thought that scanning helped to understand the changes of blood glucose levels better compared to finger prick testing. More than 60 % of participants felt that scanning had increased their interest in taking care of their diabetes. Over 70 % thought that their quality of life had improved. HbA1c level improved significantly in under 10-year-olds. With most of the participants there were no significant changes in glycaemic control.
Conclusions
Even though starting the FreeStyle Libre system didn’t improve glycaemic control in most of the participants, the patients and their families felt that the system makes life with diabetes easier. The system may help to better understand the changes of blood glucose levels and thereby reduce the risk of hypo- and hyperglycemia.
Suomessa on n. 4 000 tyypin 1 diabetesta sairastavaa lasta (1). Tyypin 1 diabetesta hoidetaan insuliinilla, jota annostellaan vaihtuvan tarpeen mukaan verensokerin omaseurannan perusteella.
Tavallisimmin verensokerin mittaus tapahtuu sormenpäästä pistämällä otetusta veripisarasta (2).
Vaikka tämä on teknisesti helppoa, on se tehtävä useita kertoja päivässä, ja silti suuri osa
verensokeritasojen muutoksista jää huomaamatta. Tutkimusten mukaan diabeteksen hoitotasapaino paranee, kun päivittäisten sormenpäämittausten määrää lisätään (3, 4). Pistäminen voi kuitenkin olla erityisesti pienille lapsille epämiellyttävää.
FreeStyle Libre on Abbott’n v. 2016 Suomen markkinoille tuoma nk. flash-sensorointiin perustuva glukoosinmittausjärjestelmä. Siinä olkavarteen ihon alle asetetaan ohuen neulan avulla sensori, joka mittaa ja tallentaa kudosnesteen glukoosiarvon kerran minuutissa ympäri vuorokauden kahden viikon ajan. Sensorin skannaaminen lukijalaitteella on helppoa ja nopeaa, ja se näyttää
ajankohtaisen glukoosiarvon, glukoositason muutoksen suunnan ja viimeisen 8 tunnin glukoosihistorian. (5)
Kuopion Yliopistollisen sairaalan lasten ja nuorten diabetespoliklinikalla FreeStyle Libre -laitteen käytön aloitus on ollut mahdollista kaikille yli 4-vuotiaille tyypin 1 diabetesta sairastaville lapsille vuodesta 2016 alkaen. Selvitimme FreeStyle Libre -glukoosinmittausjärjestelmän toimivuutta ja käyttömukavuutta sekä vaikutusta diabeteksen hoitotasapainoon 4–18-vuotiailla lapsilla ja nuorilla.
Aineisto ja menetelmät
Huhtikuussa 2018 KYS:n lasten ja nuorten poliklinikalla diabetesseurannassa oli yhteensä 195 4–
18-vuotiasta FreeStyle Libre -laitteen käyttäjää. Kevään 2018 aikana kaikille heille, tai heidän huoltajilleen, jaettiin kontrollikäynnin yhteydessä täytettäväksi kyselylomake, joka sisälsi 26 väittämää FreeStyle Libre -laitteen käyttöön liittyen (liitekuvio 1). Väittämien laatimisessa käytettiin apuna Iso-Britanniassa aiemmin tehtyä tutkimusta FreeStyle Libre -laitteen käyttökokemuksista (6). Lisäksi lomakkeessa kysyttiin, kuinka usein potilaat mittaavat
glukoosiarvon sormenpäästä Freestyle Libre -laitteella skannaamisen lisäksi ja kuinka usein potilaat hyödynsivät laitteen muita ominaisuuksia (hiilihydraatti- ja ateriainsuliiniannosten kirjaus,
historiatoiminto ja kotipurkuohjelma). Lomakkeessa oli myös avoimia kysymyksiä koskien laitteen haittoja.
Kontrollikäynnillä, jolla kysely jaettiin, tallennettiin FreeStyle Libre –laitteesta puretusta raportista edeltävän neljän viikon ajalta päivittäisten skannauskertojen lukumäärä, sekä kudosglukoosin prosentuaalinen aika tavoitealueella (TIR- eli ”time in range”-arvo) niillä lapsilla (n=73), joilla laitteessa glukoosin tavoitealueeksi oli asetettu 4–10 mmol/l.
Kyselyyn vastasi yhteensä 158 potilasta tai huoltajaa eli 81 % kaikista lasten ja nuorten poliklinikan FreeStyle Libre -laitteen käyttäjistä. Tutkimukseen osallistuneista potilaista 41 % (n=65) oli tyttöjä ja 59 % (n=93) poikia. Heistä insuliinipumppua käytti 35 % (n=56) ja monipistoshoitoa 65 % (n=102). Potilaat olivat iältään 4–18-vuotiaita (keskiarvo 11,9 v.).
Hoitotasapainon muutosten arvioimiseksi poliklinikkakäynneillä mitatut HbA1c-arvot kerättiin KYS:n potilastietojärjestelmästä ja HbA1c-tasoa verrattiin ennen (kolmen käynnin keskiarvo) ja jälkeen FreeStyle Libre -sensoroinnin aloituksen (keskiarvo käynneiltä kesäkuuhun 2018 asti, 1–7 käyntiä/lapsi). Lisäksi potilaiden hoitotasapaino luokiteltiin HbA1c-tason perusteella hyvään (HbA1c <58 mmol/mol), kohtalaiseen (HbA1c 58–69 mmol/mol) ja huonoon (HbA1c >69
mmol/mol) ja verrattiin hoitotasapainoluokan muutosta ennen ja jälkeen laitteen aloitusta. Tuloksia verrattiin kolmessa eri ikäryhmässä: alle 10-vuotiaat (n=24), 10–16-vuotiaat (n=66) ja yli 16- vuotiaat (n=29).
Hoitotasapainon muutosten analysointivaiheessa suljettiin pois mahdollisen remission vaikutus tuloksiin ottamalla mukaan potilaat, joiden diabetesdiagnoosista oli kulunut yli 12 kuukautta FreeStyle Libre -laitteen käyttöönottohetkellä (n=119) (7).
Aineisto analysoitiin SPSS-ohjelmalla (versio 25). Päivittäisten skannauskertojen lukumäärän ja TIR-arvon sekä HbA1c-tason välisiä yhteyksiä arvioitiin Spearmanin korrelaatiotestillä. HbA1c- tason muutoksen merkitsevyyttä arvioitiin Wilcoxonin testillä.
Tulokset
Käyttäjätyytyväisyys
FreeStyle Libre -laite oli kyselyntäyttöhetkellä ollut potilailla käytössä 0,5–21 kk (keskiarvo 11 kk).
Vastaajat olivat valtaosin tyytyväisiä laitteen käytettävyyteen ja toimintaan (kuvio 1). Yli 90 %
vastaajista koki, että sormenpäämittauksiin verrattuna skannaamalla saadut tiedot auttavat ymmärtämään päivittäisiä glukoositasojen muutoksia paremmin ja yli 60 %:lla skannaamiseen siirtyminen oli lisännyt kiinnostusta diabeteksen hoitoon. Elämänlaadun koki parantuneen skannaamiseen siirtymisen myötä yli 70 % vastaajista. Sen sijaan alle 40 % vastaajista koki korkeiden verensokeritasojen ja yöllisten hypoglykemioiden vähentyneen tai insuliiniannostelun tiheyden muuttuneen laitteen käyttöönoton myötä.
Kuvio 1. KYS:n Lasten ja nuorten diabetespoliklinikalla hoidossa olevien 4–18-vuotiaiden
Freestyle Libre-laitteen käyttäjien tai heidän huoltajiensa kokemukset laitteen käyttömukavuudesta ja vaikutuksesta elämänlaatuun ja diabeteksen hoitoon verrattuna verensokeriseurantaan
sormenpäämittauksin. Prosenttiluku kertoo, kuinka moni vastasi ”samaa mieltä” tai ”täysin samaa mieltä”.
Laitteen käyttötottumukset
Laitteen ominaisuuksista eniten käytettiin historiatoimintoa, jota hyödynsi vähintään viikoittain yli 80 % vastaajista (taulukko 1). Insuliini- tai hiilihydraattimääriä kirjasi laitteeseen päivittäin
neljäsosa vastaajista, mutta yli puolet ei kirjannut näitä tietoja lainkaan. Vastaajista 6 % teki sormenpäämittauksia skannauksen lisäksi päivittäin.
Päivittäisten skannauskertojen lukumäärä vaihteli välillä 1–45 (keskiarvo 11). Suurin
skannaustiheys (keskiarvo 19/vrk) todettiin alle 10-vuotiailla. 10–16-vuotiailla skannauskertoja oli keskimäärin 9/vrk ja yli 16-vuotiailla 8/vrk.
Suurempi skannaustiheys oli yhteydessä parempaan hoitotasapainoon, sillä skannauskertojen päivittäinen lukumäärä korreloi positiivisesti kudosglukoosin aika tavoitealueella (TIR) -arvoon (Spearmanin rho = 0.490, p <0.001) ja negatiivisesti HbA1c-tasoon (Spearmanin rho = -0.379, p
<0.001).
Taulukko 1. Freestyle Libre-laitteen käyttötottumukset KYS:n Lasten ja nuorten diabetespoliklinikan seurannassa olevilla 4–18-vuotiailla lapsilla ja nuorilla (vastaajien kokonaislukumäärä 158).
Päivittäin Viikoittai n
Kuukausittain Ei lainkaan
Ei vastattu Käytän laitteen ”tarkastele
historiaa” -toimintoa
59 (37 %) 72 (46 %) 18 (12 %) 2 (1 %) 7 (4 %)
Kirjaan laitteeseen hiilihydraattimäärät
40 (26 %) 8 (5 %) 10 (6 %) 92 (58 %) 8 (5 %)
Kirjaan laitteeseen ateriainsuliiniannokset
44 (28 %) 7 (4 %) 10 (6 %) 89 (57 %) 8 (5 %)
Tarkastelen laitteen seurantatietoja kotipurkuohjelman kautta
tietokoneelta
0 7 (4 %) 71 (45 %) 71 (45 %) 9 (6 %)
Skannauksen lisäksi mittaan verensokerin sormenpäästä
10 (6 %) 34 (22 %) 56 (35 %) 46 (29 %) 12 (8 %)
Vaikutus hoitotasapainoon
Alle 10-vuotiailla HbA1c-taso parani laitteen käyttöönoton myötä merkitsevästi (ennen laitteen aloitusta keskimäärin 64 mmol/mol, jälkeen 61 mmol/mol, p=0.002). Muissa ikäryhmissä
tilastollisesti merkitsevää muutosta ei tapahtunut. Kuviossa 2 on esitetty ikäryhmien keskimääräiset HbA1c-tasot kontrollikäynneillä ennen ja jälkeen FreeStyle Libre -laitteen aloituksen.
Suurimmalla osalla potilaista, 67 %:lla (n=80), hoitotasapainon luokka ei muuttunut FreeStyle Libre -laitteen käyttöönoton myötä. Hoitotasapainon luokka parani 18 %:lla (n=22) potilaista, joista 9 oli alle 10-vuotiaita, 8 10–16-vuotiaita ja 5 yli 16-vuotiaita. Hoitotasapainon luokka huonontui laitteen käyttöönotosta huolimatta 14 %:lla (n=17) potilaista. Heistä 2 oli alle 10-vuotiaita, 11 10–16- vuotiaita ja 4 yli 16-vuotiaita. Kuviossa 3 on esitetty hoitotasapainon luokan muutokset eri ikäryhmissä.
Kuvio 2. Keskimääräinen HbA1c-taso eri ikäryhmissä ennen ja jälkeen FreeStyle Libre -laitteen aloituksen. FreeStyle Libre -laitteen aloitus nuolen kohdalla.
Kuvio 3. Hoitotasapainon luokan muutos eri ikäryhmissä.
Laitteen ongelmia
Jonkinlaisia iho-oireita (punoitus, ihon ärtyneisyys, ihottuma) sensorin käyttöön liittyen ilmoitti 46
% (n=73) vastanneista. Kevääseen 2018 mennessä KYS:n lasten ja nuorten poliklinikan FreeStyle Libre -laitteen käytön aloittaneista 10 sai niin hankalia iho-oireita, että he joutuivat lopettamaan laitteen käytön. Heillä kaikilla varmistettiin myöhemmin ihotautien poliklinikalla epikutaanitestein allerginen kosketusihottuma isobornyyliakrylaatille.
Päätelmät
Tutkimus osoittaa, että käyttäjätyytyväisyys FreeStyle Libre -glukoosinmittausjärjestelmään on hyvä KYS:n lasten- ja nuorten diabetespoliklinikalla. Verrattuna glukoosiarvon mittaamiseen sormenpäästä, skannaaminen koettiin helpommaksi, nopeammaksi ja vähemmän kivuliaaksi.
Kyselymme tulokset vahvistavat aiempia tuloksia laitteen myönteisistä käyttökokemuksista lapsilla (6, 8, 19). Osalle käyttäjistä sensori aiheutti iho-oireita, joiden taustalla hankalimmissa tapauksissa osoittautui olevan sensorilaitteen sisältämä isobornyyliakrylaatti.
Aineistossamme FreeStyle Libre -laitteen käyttöönotolla ei ollut niin selkeää positiivista vaikutusta potilaiden hoitotasapainoon, kuin aiemmissa, jatkuvaan sensorointiin liittyvissä tutkimuksissa on osoitettu (10–14). Suurimmalla osalla potilaista hoitotasapaino pysyi samalla tasolla FreeStyle Libre -laitteen aloituksen jälkeenkin. Vastaavia tuloksia on julkaistu myös aiemmin FreeStyle Libre -laitteen käytön aloittaneilla lapsilla ja nuorilla (15).
Hoitotasapaino parani alle 10-vuotiaiden potilaiden ryhmässä Freestyle Libre -laitteen käyttöön siirtymisen jälkeen. Pienemmillä lapsilla vastuu sairauden hoidosta on heidän vanhemmillaan, jotka todennäköisesti ovat motivoituneita sairauden hoitoon ja ovat myös hyödyntäneet FreeStyle Libre - laitetta. Osoituksena tästä alle 10-vuotiailla päivittäisten skannauskertojen lukumäärä oli selvästi korkeampi kuin vanhempien potilaiden ryhmissä. Pienten lasten vanhemmille verensokeriarvon mittaaminen sormenpääpistolla, eli kivun tuottaminen lapselle, on saattanut rajoittaa
glukoositasojen arviointitiheyttä ja siten myös insuliiniannostelun riittävyyttä. Koska glukoositason tarkastaminen skannaamalla on kivutonta, tiheä glukoositasojen seuranta on helpompaa, jolloin insuliinihoitoakin on todennäköisesti helpompi säätää. Valtaosa tutkimukseen osallistuneista oli yli 10-vuotiaita ja suuri osa tämän ikäisistä lapsista ja nuorista todennäköisesti hoitaa sairauttaan myös itse. Etenkin murrosiässä sairauden hoito ja glukoosiseuranta, oli käytössä sitten glukoosisensori tai sormenpäästä mittaaminen, on usein haasteellista.
Kyselyn perusteella FreeStyle Libre -glukoosinmittausjärjestelmän koettiin helpottavan päivittäisen glukoositason vaihtelun hahmottamista ja vaihteluun vaikuttavien tekijöiden tunnistamista, mikä on tärkeää hyvän hoitotasapainon saavuttamisen kannalta. Merkittävä osa vastaajista ilmoitti
skannaamiseen siirtymisen myös lisänneen kiinnostusta diabeteksen hoitoon ja parantaneen elämänlaatua. Tyypin 1 diabeteksen kaltaisen pitkäaikaissairauden hoidossa nämä tekijät muodostavat pohjan hoitotavoitteiden saavuttamiselle. Hoitotasapainon parantamiseksi eli jo muodostuneiden hoitorutiinien muuttamiseksi tarvitaan kuitenkin hyvien hoitovälineiden lisäksi myös riittävästi ohjausta ja kannustusta moniammatilliselta diabetestiimiltä.
FreeStyle Libre -glukoosisensorointilaitteessa on monia hoitotasapainon seurantaa ja ylläpitoa helpottavia ominaisuuksia. Näiden ominaisuuksien käyttö oli tutkimukseen osallistuneiden kesken melko vaihtelevaa ja esimerkiksi yli puolet ei hyödyntänyt lainkaan ateriakohtaisten
hiilihydraattimäärien ja insuliiniannosten kirjaamistoimintoja. Toisaalta laitteessa olevaa
historiatoimintoa hyödynsi valtaosa tutkimukseen osallistuneista. Laitteen ominaisuuksien parempi hyödyntäminen saattaisi auttaa parantamaan myös hoitotasapainoa. Siksi olisi tärkeää, että
hoitohenkilökunta ohjaisi ja motivoisi laitteen käyttäjiä lisäominaisuuksien hyödyntämiseen laitteen käyttöönotosta lähtien.
FreeStyle Libre -laitteen käyttökustannukset ovat kalliimpia kuin sormenpäämittauksen
kustannukset. Toisaalta, laitteen myötä diabeteksen hoito voi helpottua ja sitä kautta hoitotasapaino ja elämänlaatu parantua, jolloin kalliimmat käyttökustannukset ovat perusteltuja. Tämä kuitenkin edellyttää sitä, että potilaat hyödyntävät laitetta ja sen ominaisuuksia riittävän kattavasti.
Vaikka FreeStyle Libre -glukoosisensorointilaitteen käyttöönoton myötä diabeteksen hoitotasapaino parani aineistossamme merkitsevästi vain alle 10-vuotiaiden potilaiden ryhmässä, on se potilaiden ja heidän huoltajiensa mukaan helppokäyttöinen ja hyödyllinen laite, joka helpottaa sekä lapsen että hänen perheensä elämää diabeteksen kanssa ja vaikuttaa elämänlaatuun positiivisesti. Laite auttaa ymmärtämään glukoositason vaihtelua ja helpottaa siihen reagoimista, mikä puolestaan voi suojata hypo- ja hyperglykemioilta ja siten myös diabeteksen akuuteilta ja pitkäaikaiskomplikaatioilta.
YDINVIESTI
Tästä asiasta tiedettiin:
- Diabeteksen hoitotasapaino paranee, kun päivittäisten veren glukoosipitoisuuden mittauskertojen (esim. sormenpäämittausten) lukumäärää lisätään.
- FreeStyle Libre -glukoosisensorointilaite perustuu jatkuvaan glukoosinseurantaan.
Tämä tutkimus opetti:
- FreeStyle Libre –glukoosisensorointilaite lisäsi elämänlaatua ja motivaatiota diabeteksen hoitoon lapsipotilailla ja heidän vanhemmillaan.
- HbA1c-tason perustella arvioituna diabeteksen hoitotasapainossa tapahtui merkitsevää paranemista alle 10-vuotiailla FreeStyle Libre -laitetta käyttävillä potilailla, mutta sitä vanhemmissa ikäryhmissä ei havaittu muutosta.
- Suurempi skannaustiheys FreeStyle Libre -laitetta käyttävillä korreloi positiivisesti kudosglukoosin pysymiseen tavoitealueella (TIR, time in range) ja negatiivisesti HbA1c- tasoon
Lähdeluettelo
1. Jalanko, Hannu. Diabetes lapsella. Lääkärikirja Duodecim, 2016
2. Mustajoki, Pertti. Tyypin 1 diabeteksen hoito. Lääkärikirja Duodecim, 2015
3. Ziegler R, Heidtmann B, Hilgard D, ym. Frequency of SMBG correlates with HbA1c and acute complications in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes 2011;12:11-7
4. Murata T, Tsuzaki K, Yoshioka F, ym. The relationship between the frequency of self- monitoring of blood glucose and glycemic control in patients with type 1 diabetes mellitus on continuous subcutaneous insulin infusion or on multiple daily injections. J Diabetes Investig 2015;6:687-91
5. Bailey T, Bode BW, Christiansen MP, ym. The performance and usability of a factory- calibrated flash glucose monitoring system. Diabetes Technol Ther 2015;17:787-94 6. Edge J, Acerini C, Campbell F, ym. An alternative sensor-based method for glucose
monitoring in children and young people with diabetes. Arch Dis Child 2017;102(6):543-9 7. Abdul-Rasoul M, Habib H, Al-Khouly M. “The honeymoon phase” in children with type 1
diabetes mellitus: frequency, duration, and influential factors. Pediatr Diabetes 2006;7:101–
7.
8. Vergier J, Samper M, Dalla-Vale F, ym. Evaluation of flash glucose monitoring after long- term use: A pediatric survey. Primary Care Diabetes 2019;13:63-70
9. Pintus D, Ng S. Freestyle libre flash glucose monitoring improves patient quality of life measures in children with Type 1 diabetes mellitus (T1DM) with appropriate provision of education and support by healthcare professionals. Diabetes & Metabolic Syndrome:
Clinical Research & Reviews 2019;13:2923-26
10. Rönnemaa T, Järveläinen H, Nousiainen E, ym. Suomalaiset koekäyttäjät hyötyivät flash- sensoroinnista. Diabetes ja Lääkäri 2017;3:8-14
11. Dovč K, Bratina N, Battelino T. A new horizon for glucose monitoring. Horm Res Paediatr 2015;83:149-56
12. Langendam M, Luijf Y, Hooft L, ym. Continuous glucose monitoring systems for type 1 diabetes mellitus, Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD008101
13. Mustonen J, Laaksonen D, Moilanen L. Flash-mittaus paransi aikuisten tyypin 1 diabeetikoiden hoitotasapainoa. Diabetes ja Lääkäri 2018;2:9-11
14. Evans M, Welsh Z, Ells S, ym. The Impact of Flash Glucose Monitoring on Glycaemic Control as Measured by HbA1c: A Meta-analysis of Clinical Trials and Real-World Observational Studies. Diabetes Ther 2020;11:83-95
15. Landau Z, Abiri S, Gruber N, ym. Use of flash glucose-sensing technology (FreeStyle Libre) in youth with type 1 diabetes: AWeSoMe study group real-life observational experience. Acta Diabetol 2018;55(12):1303-10
