KUOPION YLIOPISTOLLISEN SAIRAALAN TEHO- OSASTOLLA HOIDETTUJEN POTILAIDEN
SAIRAALAKUOLLEISUUS VUONNA 2017
Heikki Ylönen Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / Anestesiologia ja tehohoito Syyskuu 2020
TIIVISTELMÄ
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Lääketieteen koulutusohjelma
YLÖNEN, HEIKKI: Kuopion yliopistollisen sairaalan teho-osastolla hoidettujen potilaiden sairaalakuolleisuus vuonna 2017
Opinnäytetutkielma, 39 sivua
Ohjaajat: dosentti Parviainen, Ilkka; LL Karttunen, Johanna Syyskuu 2020
Avainsanat: tehohoito, vuodeosastot, kuolleisuus, hoitoaika, sairaalakuolleisuus.
Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää mahdollisia tehohoidon jälkeisiä odottamattomia kuolemia sekä tarkastella tehohoidossa olleiden potilaiden hoidon rajauksia sairaalahoidon aikana. Osa tehohoidossa olleista potilaista kuolee vuodeosastolla tehohoitojakson jälkeen ja tutkimuksen tarkoitus oli selvittää siihen vaikuttavia tekijöitä.
Tutkimuksen aineistona käytettiin Kuopion yliopistollisen sairaalan teho-osastolla vuonna 2017 hoidettujen ja samalla sairaalahoitojaksolla kuolleiden potilaiden potilastietoja. Potilaista kerättiin tiedot mm. hoitoajoista, kuolinsyistä ja hoidon rajauksista. Yllättäviksi kuolemiksi luokiteltiin kuolemat potilailla, jotka oli siirretty vuodeosastolle ilman hoidon rajauksia. Kyseessä on retrospektiivinen rekisteritutkimus.
Tutkimuksen aineistona oli 167 menehtynyttä potilasta, joiden joukosta löytyi neljä (2,4 %) yllättävää kuolemaa. Tarkemman tarkastelun perusteella kaksi kuolemaa olisi ollut mahdollisesti estettävissä. Hoidon rajauksia oli 151 (90,4 %) aineiston potilaista ja ei elvytetä -päätös eli DNR oli näistä yleisin. Hoidon rajauksia saaneiden potilaiden tehohoitoaika oli 3,45 vrk pidempi kuin rajoittamattomilla potilailla (p-arvo 0,002). Potilaiden sairaala- tai vuodeosastoajoilla ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroavaisuutta. Yleisimmät kuolinsyyt liittyivät aivotapahtumiin sekä sydän- tai verenkiertotapahtumiin.
Tutkimuksessa havaittujen yllättävien kuolemien määrä oli hyvin pieni.
Tutkimuksessa ei siten noussut esille merkittäviä epäkohtia, joihin tarttumalla voitaisiin kehittää tehohoidon jälkeistä hoitoa.
ABSTRACT
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine
Medicine
YLÖNEN, HEIKKI: Hospital mortality of patients treated in the intensive care unit of Kuopio University Hospital in 2017
Thesis, 39 pages
Tutors: docent Parviainen, Ilkka; M.D. Karttunen, Johanna September 2020
Keywords: Intensive care, wards, mortality, length of stay, hospital mortality.
The goal of this study was to discover possible unexpected deaths after intensive care and examine the limitations of treatment with patients who have been in intensive care. A great number of patients who have been treated in an intensive care unit (ICU) die in wards after the intensive care period. This study tries to find out factors that contribute to that.
This study examined patients who had been in ICU in Kuopio university hospital in 2017 and died during the same hospital stay. The data included, for example, length of stay, cause of death and limitations of treatment. The probable unexpected deaths were defined as patients who had been transferred to wards without limitations of treatment. This study is a retrospective registry study.
Overall, 167 patients died during or after their intensive care periods in Kuopio. Out of these patients four deaths (2.4%) were defined as unexpected. Two of these deaths could have been preventable. Limitations of treatment were documented for 151 (90.4%) cases and the order Do not resuscitate (DNR) was the most frequent of these. Patients who had limitations of treatment had, on average, 3.45 days longer intensive care period than patients without limitations (p-value 0.002).
Between patient groups, there were no statistically significant differences between the lengths of stay in the hospital or a ward. The most common causes of death were related to brain, heart or circulation disorders.
Due to the low amount of unexpected deaths, no significant faults could be pointed out in the study that, when fixed, would improve post-ICU care.
1 JOHDANTO ... 2
1.1TEHOHOITO ... 2
1.2TEHOHOIDON KUOLLEISUUS ... 3
1.3TEHOHOIDON KUOLINSYYT ... 4
1.4KUOLEMAA EDELTÄVÄT TEKIJÄT ... 5
1.5HOIDON RAJAUKSET ... 6
1.6HOIDON RAJAUKSET JA KUOLLEISUUS ... 8
1.7YLLÄTTÄVÄ KUOLEMA ... 9
1.8TEHO-OSASTOLTA SIIRTOON LIITTYVÄT ONGELMAT ... 9
1.9TEHOHOIDON JÄLKEISET YLLÄTTÄVÄT KUOLEMAT ... 11
1.10MET-TOIMINTA ... 13
2 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET ... 15
3 AINEISTO JA MENETELMÄT ... 16
3.1AINEISTO ... 16
3.2ANALYYSI ... 17
3.3EETTISET NÄKÖKOHDAT JA TYÖNJAKO ... 18
4 TULOKSET ... 20
5 POHDINTA JA LUOTETTAVUUS ... 25
5.1POHDINTA ... 25
5.2LUOTETTAVUUS ... 28
6 LÄHTEET ... 30
1.1 Tehohoito
Tehohoidon tehtävänä on hoitaa kriittisesti sairaita potilaita, joilla on äkillinen, tilapäinen, henkeä uhkaava yhden tai useamman elintoiminnon häiriö. Tehohoidon päämääränä on torjua tilapäiseksi arvioitu hengenvaara ja edesauttaa vakavasta sairaudesta tai vammasta toipumista (Suomen tehohoitoyhdistys 2019). Tehohoitoa annetaan teho-osastoilla, joissa on tarvittavat välineet elintoimintojen valvontaan sekä ylläpitämiseen tarpeen vaatiessa. Yleisimmät tehohoitoon johtavat tapahtumat ovat sydän- ja verenkiertoelimistön häiriötilat, hengityksen häiriöt ja neurologiset ongelmat (Wunsch ym. 2011). Näiden lisäksi tehohoitoa annetaan suunnitellusti joidenkin suurien kirurgisten operaatioiden jälkeen, jotta toipuminen operaatiosta onnistuu. Tehohoito on elintoimintoja tukevaa hoitoa, jota ei voida antaa vuodeosastolla. Tehohoidon tulee hyödyttää potilaan selviämistä, eikä sen tule olla vain elämää ylläpitävää hoitoa. Kun toivoa selviämisestä ei enää ole, ei tehohoitoa tule jatkaa (Nates ym. 2016; White ym. 2017). Suurin osa, eli noin 60 %, teho- osaston potilaista, tulee ensiavusta tai päivystyksestä, osa vuodeosastoilta ja osa suurten leikkausten jälkeen suunnitellusti (Wunsch ym. 2011; Datta ym. 2015;
Barbash ym. 2016).
Tehohoidon potilaat ovat kriittisesti sairaita eli heillä on yhden tai useamman elinjärjestelmän toimintahäiriö. Tästä syystä tehohoitopotilaiden kuolleisuus on keskimäärin suurempaa kuin muilla osastoilla. Suomalaisen tehohoidon tuloksia seurataan jatkuvasti valtakunnallisella teho-osastojen vertaisarviointihankkeella.
Laatutietokannasta saadaan arvokasta tietoa hoidon tuloksista. Vertaisarvioinnin avulla ja tuloksia seuraamalla pyritään kehittämään toimintaa ja parantamaan hoidon laatua. Vertaisarvioinnilla pyritään tunnistamaan tehohoidon laatupoikkeamia ja tuomaan esille hyväksi havaittuja käytäntöjä (Reinikainen ja Varpula 2018). Suomalainen tehohoito on kansainvälisesti vertailtuna erittäin hyvää tasoa (Reinikainen 2012). Kansallinen vertaisarviointihanke on osoittanut, että tehohoidon tulokset ovat parantuneet vuosien saatossa. Lisäksi tehohoidon positiivisen kehityksen odotetaan jatkuvan edelleen (Reinikainen ym. 2017).
Suomessa tehohoidon paikkoja on noin 300 eli noin kuusi paikkaa 100 000 asukasta
kohti. Ruotsissa ja Tanskassa on lähes saman verran paikkoja 100 000 asukasta kohti. Muuhun Eurooppaan verrattuna tehohoitopaikkoja on Suomessa vähemmän.
Euroopassa keskimääräinen tehohoitopaikkojen määrä on 11,5 paikkaa 100 000 asukasta kohti ja eniten paikkoja löytyy Saksasta, joita siellä on 29,2 (Rhodes ym.
2012). Suomessa tehohoitojaksoista 64 % toteutuu yliopistollisissa sairaaloissa ja loput keskussairaaloiden teho-osastoilla. Suurin osa tehohoidosta toteutetaan siis yliopistollisissa sairaaloissa, joissa on suurempi määrä potilaspaikkoja. Osassa yliopistosairaaloissa on erilliset lapsille tarkoitetut teho-osastot, muissa sairaaloissa tehohoitoa tarvitsevat lapset hoidetaan samalla teho-osastolla aikuisten kanssa (Reinikainen ja Varpula 2018).
1.2 Tehohoidon kuolleisuus
Vuonna 2015 Suomessa hoidetuista tehohoitopotilaista menehtyi teho-osastolla 6 %, ja saman sairaalahoitojakson aikana sairaalakuolleisuus oli 10 %. Teho- osastolla hoidetuista potilaista vuoden sisällä oli kuollut 22 %. Korkeampi ikä lisäsi kuolemanriskiä. Voidaankin todeta, että tehohoidossa hoidettujen potilaiden kuolemista puolet tapahtuu tehohoitojakson jälkeen vuodeosastolla, kun on kyse samasta sairaalajaksosta (Reinikainen ja Varpula 2018). Suomessa, Ruotsissa ja Norjassa järjestetyssä tutkimuksessa selvitettiin menehtyneiden potilaiden tehohoidon kestoa eri maissa. Vuonna 2006 toteutetussa tutkimuksessa Suomessa kuoli 8,6 % teho-osastolla hoidetuista potilaista. Saman sairaalajakson aikana tehohoidossa olleista potilaista menehtyi 17 %. Voidaan todeta tulosten olevan samansuuntaisia kuin edellisessäkin tutkimuksessa eli noin puolet tehohoidossa olleista potilaista menehtyi teho-osastolta siirron jälkeen. Ruotsissa kuolleisuus teho-osastolla (8,1 %) oli lähes sama kuin Suomessa. Norjassa kuolleisuus teho- osastolla (12,4 %) oli selvästi suurempi kuin Suomessa, mutta sairaalakuolleisuus oli 17 % eli aivan sama kuin Suomessa (Strand ym. 2010). Tehohoidon jälkeinen sairaalakuolleisuus on siis Suomessa olennaisesti suurempi kuin Norjassa. Ero voi liittyä erilaisiin käytäntöihin menehtymässä olevien potilaiden elämän loppuvaiheen hoidon järjestämisessä. Lasten tehohoidossa kuolleisuus on selvästi vähäisempää.
Suomen lasten teho-osastoilla 1,3 % potilaista kuolee hoidon aikana (Peltoniemi 2016). Yhdysvalloissa vastaava luku on noin 2,3 % (Burns ym. 2014; McCrory ym.
2017).
Tehohoidossa kuolleita, hoitoaikoja ja kuolinsyitä tehohoitojakson aikana sekä sen jälkeen on tutkittu laajalti. Eurooppalaisten tutkimusten mukaan tehohoidon potilaista kuoli keskimäärin 18,5 % vaihteluvälillä 16,3 % - 20 % (Braber ja van Zanten 2010; Capuzzo ym. 2014; Orban ym. 2017). Tehohoidossa olleista potilaista menehtyy 10,5 % vuodeosastolle (Azoulay ym. 2003; Braber ja van Zanten 2010).
Tällöin tehohoidossa olleiden potilaiden sairaalakuolleisuus on 25 % (Braber ja van Zanten 2010; Capuzzo ym. 2014). Tehohoitopotilaiden kuolleisuus tehohoitojakson jälkeen on yllättävän suuri ja tutkimuksilla pyritäänkin selvittämään, onko tehohoidon jälkeistä hoitoa mahdollista kehittää. Eurooppalaisessa tutkimuksessa sairaalakuolleisuus vuonna 2015 oli 29,6 % ja Suomen vastaava luku samana vuonna oli 12,1 % (WHO 2018). Sairaalakuolleisuutta tutkittaessa on havaittu teho- osastolla tapahtuvien kuolemien olevan yli 10 % koko sairaalan kuolemista. Tähän ei ole laskettu potilaita, jotka ovat selvinneet tehohoidosta vuodeosastolle hengissä ja kuolleet vasta siellä (Baines ym. 2015; Kobewka ym. 2017).
1.3 Tehohoidon kuolinsyyt
Tehohoidon aikana kuolleiden potilaiden yleisimmät kuolinsyyt ovat sepsis ja MODS (multiorgan dysfunction syndrome) eli monielinhäiriö, jossa keskeisiä elintoimintoja ylläpitävien elinten toiminta on häiriintynyt usein yhtäaikaisesti. Yleisin kuolemaan johtanut elintoiminnan häiriö on hemodynamiikkaan liittyvä häiriö. Teho-osastolla tapahtuneista kuolemista 47 %:iin liittyy MODS. Sepsis on yleisin yksittäinen kuolinsyy, joka liittyy 48 %:iin kaikista tehohoidon kuolemista (Mayr ym. 2006;
Braber ja van Zanten 2010; Orban ym. 2017; Lee ym. 2017). Uudemman määritelmän mukaan sepsis on infektion aiheuttama elimistön reaktio, joka johtaa elinvaurioon. Sepsiksen oireet johtuvat kehon immuunipuolustuksesta taudinaiheuttajaa vastaan ja voi vakavissa tapauksissa johtaa MODS:in kehittymiseen. Septisessä shokissa riittävästä nestehoidosta huolimatta verenpaineen ylläpitämiseen tarvitaan verenpainetta kohottavaa lääkitystä (Singer ym. 2016; Lumio ym. 2018). Infektioiden takia tehohoitoon otettujen potilaiden tehohoitokuolleisuus oli 10,1 %. Tehohoitoon sepsiksen takia joutuneista potilaista
17,5 % kuoli teho-osastolle. Vastaavasti septisen shokin vuoksi tehohoidossa olleiden kuolleisuus oli 53,3 % (Mayr ym. 2006).
Teho-osastolla hoidettujen potilaiden kuolinsyillä ei ole tutkimusten mukaan ollut eroa siinä oliko potilas kuollut jo teho-osastolla vai tehohoidon jälkeen vuodeosastolla (Braber ja van Zanten 2010; Abizanda ym. 2011; Lee ym. 2017).
Tehohoidon kuolleisuuden lisäksi tehohoitopotilaiden riski menehtyä on edelleen suurentunut hoidosta pääsyn jälkeenkin. Suurin riski on kuolla ensimmäisen kahdentoista kuukauden aikana tehohoidosta pääsyn jälkeen, jolloin keskimäärin kuolleisuus on ollut noin 26,5 %. Kuolleista suurin osa menehtyi ensimmäisten viikkojen aikana tehohoidosta pääsyn jälkeen (Brinkman ym. 2013a; Brinkmanym.
2013b; Steenbergen ym. 2015). Pitkällä aikavälillä tarkasteltaessa tehohoitopotilaiden ennuste on huonontunut verrattaessa henkilöihin, jotka eivät ole olleet tehohoidossa. Kolmen vuoden seurannassa tehohoitopotilaista oli kuollut 27,5
% verrattuna normaaliin kuolleisuuteen, joka oli 8,2 %. Pitkäaikaisen tutkimuksen mukaan riski menehtyä on suurentunut jopa viidentoista vuoden ajan tehohoidosta pääsyn jälkeen (Williams ym. 2008). Kuolleisuudessa on kuitenkin merkittäviä eroja eri potilasryhmien välillä. Elektiivisten operaatioiden jälkeen tehohoitoon joutuneiden potilaiden kuolleisuus tehohoidon jälkeen oli pienempää kuin muissa potilasryhmissä. Huonoimmat ennusteet pitkällä aikavälillä olivat potilailla, jotka oli otettu teho-osastolle pneumonian tai syövän vuoksi (Brinkman ym. 2013b). Pelkkä teho-osastokuolleisuuden tarkasteleminen on liian lyhyt lopputulosmuuttuja ja antaa virheellisen pienen kuolleisuuden tarkasteltaessa tehohoidon tuloksia.
1.4 Kuolemaa edeltävät tekijät
Tutkimuksissa on havaittu tekijöitä, jotka ennustavat tehohoitopotilaan hoitojakson jälkeistä kuolemaa. Vahva tilastollinen yhteys lisääntyneeseen kuoleman todennäköisyyteen on hoidon rajauspäätöksillä, joista tärkeimmät ovat hoidosta pidättäytyminen (withold) tai sen lopettaminen (withdraw). Näistä hoitoa rajaavista päätöksistä yleisin on DNR-päätös (Do Not Resuscitate) eli potilaan elvytyskielto, jolloin pidättäydytään elvytyksestä kun potilas ei enää hyödy siitä (Azoulay ym.
2003; Braber ja van Zanten2010; Santamaria ym. 2015; Fuchs ym. 2017). Teho-
osastolla hoidon jälkeen kuolleiden potilaiden tehohoitoaika on ollut pidempi kuin tehohoidon jälkeen selvinneillä potilailla. Pidentynyt tehohoitoaika on riskitekijä tehohoidon jälkeiseen menehtymiseen. Lisäksi komorbiditeettia eli kahden tai useamman sairauden yhtäaikaista esiintymistä havaittiin enemmän potilailla, jotka kuolivat tehohoidon jälkeen (Mayr ym. 2006; Braber ja van Zanten 2010; Lee ym.
2017). Niin sanotut odotetut kuolemat ovat yleisiä sairaalassa sekä etenkin teho- osastolla. Potilaan odotetaan kuolevan, jos hänen tilansa heikkenee asianmukaisesta tehohoidosta huolimatta eikä asialle ole yleensä mitään tehtävissä. Sekavuus on tavallinen oire tehohoidossa hoidetuilla potilailla, joiden riski menehtyä oli suuri (Puntillo ym. 2010). Odotetussa kuolemassa siirrytään palliatiiviseen eli oireita hoitavaan hoitoon ja saattohoitoon, joiden tarkoituksena on antaa hyvä elämän loppuvaiheen hoito. Palliatiivisen hoidon ei tule pitkittää tai lyhentää kuolemaa. Hyvä palliatiivinen hoito ja saattohoito helpottavat sekä läheisten että kuolevan potilaan oloa sekä vähentää heidän kuormitustaan (Aslakson ym. 2014; Mercadante ym. 2018; Palliatiivinen hoito… 2018).
1.5 Hoidon rajaukset
Hoidon rajauksilla on siis osoitettu vahva yhteys teho-osastolla ja tehohoitojakson jälkeen tapahtuviin kuolemiin. Hoidon rajauksia tehdään potilaille, joiden ei odoteta hyötyvän raskaista elintoimintoja tukevista hoidoista. Näitä potilaita kuitenkin hoidetaan täysipainoisesti vuodeosastolla. Hoidon rajauksia voidaan tehdä myös potilaille, joilla on vaikeita perussairauksia ja/tai merkittävästi alentunut toimintakyky. Hoidon rajauksia asetettaessa oletetaan, ettei hoitojen aloittamisella tai jatkamisella saavuteta enää toivottua tulosta, vaan niillä pitkitettäisiin väistämätöntä kuolemaa ja aiheutettaisiin turhaa kipua ja kärsimystä. Hoidon rajauksilla ei ole tarkoitus lyhentää elinikää tai nopeuttaa kuolemisprosessia, vaan sallia luonnollinen kuolema ilman toivottomien hoitojen yrittämistä (Delaney ja Downar 2016). Potilaiden useat perussairaudet, keuhkosairaus tai joutuminen tehohoitoon päivystyskirurgian jälkeen ennakoivat tehohoidon rajaamista ensimmäisen 48 tunnin aikana osastolle saapumisesta (Blazquez ym. 2019).
Tutkimuksen mukaan potilaiden tehohoitojaksojen pituus korreloi hoidon rajausten yleisyyteen eli potilaiden tehohoitojaksojen pidentyessä heidän hoitoaan aletaan todennäköisemmin rajaamaan verrattaessa lyhempiin tehohoitojaksoihin (Siewirea
ym. 2019). Hoidon rajauksia ovat DNR-päätös eli elvytyskielto, hoidon lopettaminen (Withdrawing) esimerkiksi hengityskoneesta vieroitus ja hoidosta pidättäytyminen (withholding) esimerkiksi hengitystä tukevaa hoitoa ei aloiteta. Hoidon rajauksista tulee keskustella yhdessä potilaan kanssa, mutta aina se ei ole mahdollista. Näissä tilanteissa turvaudutaan potilaan läheisiin, keskustellaan omaisten kanssa mahdollisista potilaan toiveista ja pyritään pääsemään yhteisymmärrykseen heidän kanssaan hoidon rajauksista. Lopullisen päätöksen tekevät kuitenkin hoitavat lääkärit (Papadimos ym. 2011; Suomen tehohoitoyhdistys 2019).
Tehohoidossa olevan potilaan hyödytön hoito pitkittää turhaan kuolemisprosessia, mutta lisäksi se vie teho-osastolta hoitopaikan potilaalta, jota voitaisiin auttaa tehohoidon keinoin. Tehohoito on hyvin kallista verrattuna normaaliin vuodeosastoon, jolloin sairaalan kulut hyödyttömiin hoitoihin voivat nousta suuriksi.
Amerikkalaisen tutkimuksen mukaan jopa 12 % viidellä eri teho-osastolla hoidetuista potilaista sai turhaa hoitoa ja noin 9 % oli saanut mahdollisesti turhaa hoitoa. Tutkimuksen arvion mukaan turhien hoitojen kustannukset sairaaloille olivat 2,6 miljoonaa dollaria, joka oli 3,5 % kyseisten sairaaloiden kuluista tutkimuksen aikana, joka toteutettiin kolmen kuukauden aikana (Huynh ym. 2013). Tehohoidossa hyödyttömiksi hoidoiksi voidaan katsoa ne hoidot, joita ilman potilas ei kykene jatkossakaan selviämään hengissä ilman teho-osaston olosuhteita ja valmiuksia.
Hoidon rajausten yhteydessä lääkärit joutuvat miettimään hoitoa eettiseltä näkökannalta, koska kyseessä on potilaan elämää ja kuolemaa koskevat kysymykset. Eettisesti hyväksyttävänä lääkäri voi olla antamatta turhia hoitoja, jos ne eivät ole potilaan edun mukaisia tai jos resurssit ovat liian pienet hoitoon (Wilkinson ja Savulescu 2011).
Tehohoidossa hoidon rajaukset ovat yleisiä, sillä noin 13 %:lla tehohoidon potilaista on jonkinlainen hoidon rajaus (Holzapfel ym. 2002; Sprung ym. 2003; Lobo ym.
2017). Suuren hoidon rajausten määrän voidaan olettaa myös vaikuttavan teho- osastopotilaiden kuolleisuuteen. Teho-osastolla kuolleista potilaista noin 84 %:lla oli hoidon rajauksia (Holzapfel ym. 2002; Azoulay ym. 2009; Lesieur ym. 2015).
Tehohoitoon otetuista potilaista noin 8,8 %:lla oli jo valmiiksi edellisellä osastolla
tehtyjä hoidon rajauksia (Sprung ym. 2003; Rubio ym. 2018). Yleisimmät syyt hoidon rajauksille liittyivät yli 60 %:ssa tapauksia kroonisiin sairauksiin. Muita yleisiä tekijöitä hoidon rajauksissa olivat elimelliset toiminnanhäiriöt ja ikä. Tehohoitoon aivovamman vuoksi otettujen potilaiden hoitoa rajataan eniten. Jopa 70 %:lle menehtyneistä aivovammapotilaista oli tehty hoidon lopetuksen päätös (withdraw) teho-osastolla (Lesieur ym. 2015; Rubio ym. 2018). Yleisin tehohoidossa tehty hoidon rajaus oli elvytyskielto eli DNR-päätös, joka oli osana jopa 94 %:ssa potilaiden hoidon rajauksissa. Muita yleisiä rajauksia olivat mekaanisesta ventilaatiosta pidättäytyminen tai siitä luopuminen, joka oli rajauksena noin 80 %:lla potilaista, joiden hoitoa oli rajattu (Sprung ym. 2003; Lesieur ym. 2015; Mazutti ym.
2016).
1.6 Hoidon rajaukset ja kuolleisuus
Potilaiden, joiden hoitoa ei rajata, kuolleisuus on huomattavasti pienempi kuin niiden joiden hoitoa rajataan. Potilailla, joiden hoitoa ei ole rajattu, kuolleisuus tehohoidossa on 11 % (Lesieur ym. 2015), kun taas rajatuilla potilailla sairaalakuolleisuus on 69 % (Lobo ym. 2017). Tutkimuksissa on myös havaittu eroja kuolleisuudessa riippuen, milloin ja missä hoidon rajaukset tehdään. Potilaat, joiden hoitoa rajataan jo ennen tehohoitoon tuloa, kuolevat paljon suuremmalla todennäköisyydellä. Ennen tehohoitoa rajattujen potilaiden kuolleisuus tehohoidossa oli 44,5 % ja se oli huomattavasti suurempi kuin potilailla, joiden hoitoa ei ollut rajattu ennen tehohoitoa (9,4 %). Potilaista, joiden hoitoa rajattiin ennen tehohoitoa, 38 % selvisi 30 vuorokautta hengissä. Ennen tehohoitoa tehtävien rajausten määrä on vähäinen, mutta heistä siis jopa kolmannes selviää hengissä (Rubio ym. 2018). Potilaiden, joiden hoitoa on rajattu, tehohoitoaika on myös pidempi kuin niillä, joilla ei ole rajauksia. Tehohoidossa olevista rajatuista potilaista selviää vuodeosastolle noin neljännes eli tehohoidon aikana rajatuista potilaista kuolee jo 75 %. Potilaista, joiden hoitoa oli rajattu, 17 % selvisi hengissä sairaalasta (Lesieur ym. 2015; Lobo ym. 2017; Rubio ym. 2018). Tutkimuksissa on havaittu teho-osaston laadulla olevan vaikutusta hoidon rajausten määriin. Hoidosta luovutaan helpommin, jos sairaalassa ei ole MET-ryhmää (medical emergency team), jos teho-osaston koko on pieni tai tehohoitajia on vähemmän yhtä potilasta kohti. Jos sairaalassa oli saatavilla MET-ryhmä ja tehohoidon erikoislääkäri myös
öisin ja viikonloppuisin, niin teho-osaston potilailla oli vähemmän hoidon rajauksia (Azoulay ym. 2009). MET-ryhmällä tarkoitetaan sairaalan sisäistä ensiapuryhmää.
1.7 Yllättävä kuolema
Yllättävästä kuolemasta puhutaan, kun kuolema tapahtuu äkillisesti ja on odottamaton. Yllättävä kuolema voidaan jaotella sellaiseksi vasta sen tapahduttua, joten on mahdotonta ennakoida sitä tai yrittää estää sitä tapahtumasta (Hui 2015).
Yllättävän kuoleman määritelmä eroaa eri tutkimuksissa. Erään tutkimuksen mukaan jopa 32 % teho-osastolla tapahtuneista kuolemista olivat yllättäviä. Tällä potilasryhmällä oli keskimäärin vakavammat sairaudet ja lyhempi tehohoitoaika kuin niillä, joiden kuolema teho-osastolla oli odotettu. Yleisimmät kuolinsyyt yllättävissä kuolemissa liittyivät hemodynamiikan häiriöihin ja munuaistoiminnan heikentymiseen (Orban ym. 2017). Tehohoidon aikana tapahtuvista kuolemista olisi estettävissä marokkolaisen tutkimuksen mukaan 14 %. Estettävissä oleva kuolema on määritelty sellaiseksi, joka ei olisi tapahtunut jos potilas olisi saanut oikeaa ja tarpeeksi tehokasta hoitoa standardien mukaisesti. Yleisimmät epäkohdat, joita havaittiin potilaiden hoidossa, olivat vääränlainen tai liian vähäinen hoito 53 %:ssa tapauksia ja epäonnistunut tai huonosti tehty toimenpide 24 %:ssa tapauksia (Zeggwagh ym. 2014).
1.8 Teho-osastolta siirtoon liittyvät ongelmat
Teho-osastolta normaalille vuodeosastolle hoitoon siirtyminen on suuri muutos kriittisesti sairaan potilaan hoidossa. Yksi haastava tekijä on onnistunut siirtoprosessi teho-osastolta vuodeosastolle. Siirron aikana tapahtuvien odottamattomien tapahtumien määrä on suuri ja ne voivat pahimmillaan heikentää paranemisprosessia ja uhata jopa potilaan henkeä. Intialaisessa tutkimuksessa vuoden aikana teho-osastolta vuodeosastolle siirrettyjen potilaiden siirron vaiheessa tapahtui jokin merkittävä tapahtuma 19 %:ssa siirroista. Merkittäviä tapahtumia olivat esimerkiksi happisaturaation lasku, verenpaineen muutokset ja rytmihäiriöt (Venkategowda ym. 2014). Siirtojen aikana tapahtumien korjaamiseksi suoritettuja toimenpiteitä on jouduttu tekemään noin 7 %:ssa siirroista. Vakavissa tapauksissa potilaan siirto joudutaan keskeyttämään esimerkiksi verenpaineen
nopean laskun vuoksi tai happisaturaation liian alhaisen arvon vuoksi. Tällaisia tapauksia tutkimuksessa havaittiin 2 %:ssa siirroista (Venkategowda ym. 2014).
Siirroista vaarallisen tekee se, etteivät hoitopaikka ja henkilökunta yleensä ole potilaan tarvetta vastaavia ongelman tapahtuessa. Potilaan monitorointi on hankalaa ja ongelmien tapahtuessa ei ole välineitä, joilla sitä voitaisiin hoitaa. Itse siirron aikana tapahtuvien ongelmien lisäksi potilas siirtyy osastolta toiselle, jolloin myös hoidon olosuhteet ja vastuuhenkilöt muuttuvat. Kommunikaatio on erittäin tärkeä osatekijä siirron onnistumisessa, jotta seuraavalla osastolla vastuuhenkilöt tietävät potilaan historian ja nykytilanteen sairaudesta ja potilaan tarvitsemista hoidoista. Jotta hoito tulee onnistumaan pitkällä tähtäimellä, myös potilaan tulee kestää hoidon intensiteetin lasku, koska vuodeosastolla ei voida tarjota yhtäläisiä mahdollisuuksia elämää ylläpitävään hoitoon kuin teho-osastolla. Samalla myös henkilökunnan määrä yhtä potilasta kohden vähenee, jolloin jatkuva valvonta ei ole enää mahdollista (Stelfox ym. 2013).
Huolimatta onnistuneesta siirrosta vuodeosastolle, osa potilaista joutuu palaamaan takaisin teho-osastolle. Teho-osastolta vuodeosastolle siirretyistä potilaista tyypillisesti uudestaan tehohoitoon joutuu palaamaan 1,2 – 14,5 % potilaista.
Tehohoitoon palaavien potilaiden ennuste on huomattavasti huonompi kuin muiden tehohoidossa olevien potilaiden. Heidän tehohoitoaikansa on yleensä pidempi kuin muilla ja heidän kuolleisuutensa on selvästi suurempi. Uudestaan tehohoitoon otetuista potilaista kuoli tutkimusten mukaan yli 20 %. Uudelleen tehohoitoon palaavat potilaat vievät tehohoidon resursseja, sillä heidän kuolleisuutensa on suurempi kuin jatkuvasti tehohoidossa olleilla potilailla. Resursseja kuluttaa etenkin se, että uudestaan tehohoitoon otettujen potilaiden hoitojaksoista 12 % olisi ollut selvästi estettävissä. Kuitenkin väistämättömistä uusintakäynneistä 44 % johtui samoista syistä, joiden takia potilas oli otettu tehohoitoon alun perin (Kramer ym.
2013; Al-Jaghbeer ym. 2016; Bice 2016). Lisäksi tutkimuksissa on havaittu, että kiireisiltä teho-osastoilta siirretään potilaita nopeammin ja kevyemmin perustein vuodeosastolle, kuin kiireettömissä teho-osastoissa. Kiireellisillä teho-osastoilla vuodepaikat ovat yleensä jatkuvasti täytetty. Tämä lisää tehohoidon lääkäreiden painetta tehdä päätöksiä potilaan siirrosta pois teho-osastolta, jolloin saataisiin vapaita vuodepaikkoja. Kuitenkin osa potilaista ei ole vielä valmiita siirtymään
vuodeosastolle, jolloin se lisää takaisinotettujen potilaiden määrää. Vaikutusta ei nähty lyhytaikaisten potilaiden hoidossa. Kuitenkin tämä vie tehohoidon resursseja ja aiheuttaa potilaalle turhia siirtymisiä osastojen välillä (Wagner ym. 2013).
1.9 Tehohoidon jälkeiset yllättävät kuolemat
Tehohoidosta vuodeosastolle siirretyistä potilaista osalle on tehty hoidon rajauksia.
Näiden potilaiden toipuminen tehohoidon keinoin ei ole enää oletettavaa, vaan heidät rajataan tehohoidon ulkopuolella ja luovutaan tehohoidosta. Potilaiden joiden hoitoa on rajattu, toipuminen katsotaan olevan epätodennäköisempää, kuin niiden potilaiden, joiden hoitoa ei ole rajattu. Tehohoidosta vuodeosastolle siirrettyjen potilaiden odotetaan toipuvan, vaikka heille hoidon rajauksia olisikin tehty. Tähän tekee poikkeuksen, kun luovutaan tehohoidosta tuloksettomana ja siirrytään potilaan saattohoitoon vuodeosastolle. Kuitenkin osa vuodeosastolle jatkohoitoon siirretyistä potilaista menehtyy. Yllättäviä tehohoidon jälkeisiä kuolemia tutkimusten mukaan tapahtuu 0,5 – 18 %:lle potilaista. Korealaisen tutkimuksen mukaan tehohoidon jälkeen yllättäviä kuolemia oli 18 %. Suurella osalla kuolleista kuolinsyy oli sama kuin se miksi heidät oli alun perin otettu tehohoitoon. Näin ollen tehohoidon aikana pääongelmaa ei potilaalla ollut saatu hoidettua täysin, mutta se ilmeni vasta vuodeosastolle päästessä (Lee ym. 2017). Laajassa brasilialaisessa tutkimuksessa käytiin läpi 1277 tehohoidosta vuodeosastolle siirretyn potilaan sairaalatapahtumat. 15 % potilaista joko siirrettiin takaisin tehohoitoon tai kuoli yllättäen vuodeosastolle. Kaikista vuodeosastolle siirtyneistä potilaista kuoli yllättäen 5,2 %, joista 31 %:lla oli DNR päätös voimassa poistuttaessa teho- osastolta. Tutkimuksessa havaittiin muutamia tapahtumia, jotka ennakoivat yllättävää kuolemaa vuodeosastolla. Ensimmäiseksi keskimääräinen ikä oli korkeampi niillä potilailla jotka kuolivat yllättäen, toiseksi kuolleilla potilailla tehohoitojakso oli pidempi kuin muilla potilailla ja kolmanneksi potilaiden tehohoidon pisteytyksissä (SWIFT, SOFA, TISS-28) korkeammat pisteet ennakoivat hyvin potilaiden yllättävää kuolemaa tehohoidon jälkeen tai suunnittelematonta siirtoa takaisin teho-osastolle (Rosa ym. 2015). Stability and workload index for transfer eli SWIFT-pisteytys kuvaa riskipisteitä, joiden avulla arvioidaan potilaan kuntoa siirtyä pois tehohoidon piiristä ja arvioidaan siirron onnistumista (Oakes ym. 2014).
Sequential organ failure assesment eli SOFA kuvaa tehohoitopotilaiden elinten
toimintakykyä ja ennustaa mahdollista potilaan tilan romahtamista (Lambden ym.
2019). Therapeutic intervention scoring system eli TISS-pisteytys kuvaa tehohoitopotilaiden hoidon tehoa, sen aiheuttamaa työmäärää ja sen avulla voidaan arvioida tehohoidon kuluja (Graf ym. 2001).
Amerikkalaisessa tutkimuksessa käytiin läpi Mayo-klinikan teho-osastolta vuoden aikana vuodeosastolle siirrettyjen potilaiden sairauskertomukset. Heistä 9,4 % koki yllättävän tapahtuman eli heidät siirrettiin takaisin tehohoitoon tai he kokivat yllättävän kuoleman. Vain 0,5 % siirretyistä potilaista koki yllättävän kuoleman ja takaisin tehohoitoon otetuista potilaista kuoli noin kolmasosa. Molempiin tapahtumiin yleisin syy oli hengitysvajaus, joka oli yli puolella potilaista (51 %), jotka otettiin takaisin tehohoitoon tai kuoli yllättäen (Gajic ym. 2008). Syitä teho-osastolle takaisinottoon ja yllättäviin kuolemiin vuodeosastolla voi olla useita. Ne voivat esimerkiksi kertoa, ettei tehohoidolle ole saatu kunnollista vastetta tai potilas on siirretty liian aikaisin vuodeosastolle, jolloin alkuperäisiä ongelmia ei ole saatu hoidettua. Vuodeosaston hoidon intensiteetti ei yleensä riitä kriittisesti sairaalle potilaalle (Araujo ym. 2013). Niin kuin edellä mainituista tutkimuksista huomataan yllättävien kuolemien määrät vaihtelevat tutkimuksesta riippuen hyvin suuresti (0,5 – 18 %). Nämä erot saattavat johtua sairaaloiden teho-osastojen hoidon tasosta tai valmiudesta hoitaa kriittisesti sairaita potilaita. Lisäksi eroavaisuudet sairaaloiden välillä teho-osastolle sisäänotto- ja siirtokäytännöissä voivat vaikuttaa tuloksiin.
Myös siinä, mikä on laskettu yllättäväksi kuolemaksi tehohoidon jälkeen voi olla eroja, jolloin ne näkyvät tuloksissa huomattavan erilaisina.
Tehohoidon jälkeisiä yllättäviä kuolemia on pyritty tutkimaan, jotta niitä voitaisiin tulevaisuudessa ehkäistä. Tutkimustuloksilla on pyritty parantamaan teho-osastolta vuodeosastolle siirron toimintatapoja, jottei hoidon puutteista johtuvia kuolemia tapahtuisi jatkossa. Tutkimuksissa on havaittu vuodeosastolle yllättäen kuolleiden potilaiden teho-osasto jakson olleen lyhempi, kuin heillä jotka selviävät vuodeosastolla hengissä. Näin ollen osa yllättäen kuolleista potilaista olisi voitu mahdollisesti pelastaa, jos heitä ei olisi siirretty pois tehohoidosta, vaan hoitoa olisi jatkettu pidempään. Tämä voi tarkoittaa sitä, ettei tehohoidolle ole saatu riittävää
vastetta ja potilas on siirretty liian aikaisin vuodeosastolle. Useimmat ongelmat tehohoidon jälkeen liittyivät sydän- ja verenkiertoelimistön pettämiseen, jolloin potilas olisi tarvinnut siirtoa takaisin tehohoidon piiriin (Vasilevskis ym. 2011; Badawi ym. 2012). Tärkeimpinä asioina vuodeosastolle siirryttäessä on potilaan turvallisuus ja hoidon laadun säilyminen. Tutkimuksen mukaan jopa kolmasosa tehohoidosta lähteneistä potilaista kokee haitallisia tapahtumia, joista puolet voitaisiin estää paremmalla vuodeosaston hoidolla. Samalla tehohoidosta tulleiden potilaiden yllättäviä kuolemia voitaisiin estää, jos hoito olisi suunniteltu paremmin vuodeosastolle ja vuodeosastolla olisi vaadittavat resurssit hoidon antamiseen.
Tehohoitopotilaan tulisi toipua riittävän hyvin, jotta hänellä on mahdollisuus toipua ja pärjätä vuodeosastotasoisessa hoidossa (Elliot ym. 2012).
1.10 MET-toiminta
MET-ryhmä eli Medical Emergency Team on sairaalan sisällä toimiva tehohoidon alainen ensiapuryhmä, joka koostuu yleensä tehohoidon lääkäristä ja hoitajista.
Ryhmä toimii sairaalan sisällä teho-osaston ulkopuolella. Se voidaan hälyttää paikalle MET-hälytyskriteerien mukaan, jotka perustuvat peruselintoiminnan häiriöihin. Ryhmän tarkoituksena on vastata nopeasti potilaan tarpeeseen vakavissa tilanteissa, jolloin pyritään ehkäisemään potilaan tilan huononeminen ja aloittamaan tehokas hoito mahdollisimman varhain. MET-ryhmällä on valmiudet antaa henkeä pelastavaa hoitoa hätätilanteessa kuten äkillisessä hengitysvajauksessa tai verenpaineen laskussa. MET-ryhmä arvioi potilaan tilaa ja voi osallistua hoitolinjoja koskeviin päätöksiin suunnitellen potilaan hoidon tavoitteita mukaan lukien mahdollinen elämän päättyminen. Potilaan hoitava lääkäri on vuodeosaston lääkäri. MET-ryhmän teholääkäri on konsultti (King ja Joshi 2006;
Silva ym. 2016). Voisi luulla, että MET toiminta olisi tehokas keino vähentää sairaalakuolemia myös tehohoidon jälkeen. MET-ryhmien hyödyllisyydestä on ollut paljon tutkimuksia, jotka ovat ristiriidassa toistensa kanssa. Osa tutkimuksista osoittaa MET- ryhmän vähentävän sairaalakuolleisuutta ja lisäävän potilasturvallisuutta vuodeosastoilla. Joissain tapauksissa havaittiin myös sydämenpysähdysten määrän laskeneen. Yhden tutkimuksen mukaan MET-ryhmä voi pelastaa yhden potilaan 714 sairaalassa olevaa potilasta kohti. Lääkärin läsnäololla MET-ryhmässä ei ollut merkittävää vaikutusta potilaan selviämisen
kannalta. Kolmasosa potilaista, joista tehtiin MET-hälytys, päätyi tehohoitoon.
Kuitenkaan tehohoitoon otettujen potilaiden kokonaismäärä ei lisääntynyt. Tämä voi johtua siitä, että tehohoitoa tarvitsevat potilaat saatiin MET-toiminnan ansiosta aiemmin tavoitettua. DNR-päätös tehtiin 9,7 %:lle potilaista, joista tehtiin MET- hälytys (Tobin ja Santamaria 2012; Salvatierra ym. 2014; Maharaj ym. 2015).
Englantilaisen tutkimuksen mukaan MET-ryhmästä on merkittävää hyötyä potilaille, jotka ovat selvinneet teho-osastolta. MET-ryhmän ansiosta selviäminen tehohoidon jälkeen sairaalassa ja hengissä sairaalasta ulos päässeiden määrä lisääntyi 6,8 %.
Lisäksi takaisin vuodeosastolta teho-osastolle otettujen määrä laski 6,4 % (Ball ym.
2003). Toisaalta on myös paljon tutkimuksia, jotka osoittavat ettei MET-ryhmästä ole merkittävää hyötyä sairaalaympäristössä tai tehohoidon jälkeen vuodeosastolla oleville potilaille. MET-ryhmän toiminnalla sairaalassa ei tutkimusten mukaan ole merkittävää hyötyä tehohoidosta vuodeosasotolle siirretyille potilaille. Takaisin teho- osastolle otettujen potilaiden määrä ei vähentynyt, tehohoidon pituuteen ei ollut vaikutusta sekä kuolleisuus tehohoidon jälkeen vuodeosastolla ei vähentynyt.
Joitain positiivisia vaikutuksia MET-ryhmällä havaittiin, mutta ne eivät olleet tarpeeksi merkittäviä, jotta ne olisivat vaikuttaneet tehohoidossa olleiden potilaiden lopputulemaan (Gao ym. 2007; Butcher ym. 2013).
2 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET
Tutkimuksen päätavoitteena oli selvittää tapahtuiko vuodeosastolla yllättäviä ja odottamattomia kuolemia tehohoidon jälkeen. Kuolema luokiteltiin yllättäväksi, mikäli potilaalle ei ollut tehty hoidon rajauksia koskevia päätöksiä. Tutkittava potilasaineisto oli vuonna 2017 Kuopion yliopistollisessa sairaalassa teho-osastolla hoidetut potilaat, jotka kuolivat saman sairaalahoitojakson aikana. Lisäksi tavoitteena oli selvittää missä määrin kuolleille potilaille oli tehty hoidonrajauspäätöksiä ja miten paljon rajauksia oli tehty tehohoidon aikana ja sen jälkeen.
Tutkimuksen kolmantena tavoitteena oli arvioida kerätyn aineiston pohjalta olisiko syytä parantaa potilaiden tehohoidon jälkeistä seurantaa vuodeosastolla. Tätä varten aineistosta kerättiin tiedot esimerkiksi siitä, oliko vuodeosastolta konsultoitu teho-osaston lääkäriä tai MET-ryhmää ennen potilaan kuolemaa.
Näistä potilaista pyritään selvittämään olisiko heidän lopputulemansa voinut olla erilainen, jos hoito olisi toteutettu eri tavalla. Tulosten avulla voidaan kehittää tehohoidon toimintaa, jos aineistosta löytyy merkittäviä epäkohtia.
3 AINEISTO JA MENETELMÄT 3.1 Aineisto
Tutkimuksen aineistona käytettiin Kuopion yliopistollisen sairaalan teho-osastolla vuonna 2017 hoidettujen ja saman sairaalahoitojakson aikana kuolleiden potilaiden sairauskertomuksia. Aineistoon valittiin ne potilaat, jotka olivat olleet tehohoidossa 1.1.–31.12.2017 välisenä aikana ja kuolleet saman sairaalahoitojakson aikana joko teho-osastolla tai teho-osastohoidon jälkeen vuodeosastolla. Jos potilasta oli hoidettu 2017 vuoden puolella teho-osastolla, mutta hän on kuollut 2018 vuoden puolella, niin hänet hyväksyttiin aineistoon. Potilaiden tiedot haettiin Kuopion yliopistollisen sairaalan tehohoidon Clinisoft tietojärjestelmästä ja sairaalan Uranus sairauskertomusjärjestelmästä
Sairauskertomukset tutkittiin ja niistä kerättiin tutkimuksen aiheeseen liittyvät ja tarvittavat tiedot. Sairauskertomuksista kerättiin seuraavat tiedot: diagnoosi, tehohoitoaika sekä sairaalahoito vuorokausina, kuolinsyy sekä arvioitiin oliko kuolema odotettu vai odottamaton ja yllättävä. Näiden lisäksi aineistosta kerättiin tieto kuolinpaikasta (teho-osasto/vuodeosasto), kuinka kauan aikaa oli kulunut teho- osastolta siirron ja kuoleman välillä vuorokausina sekä mahdollinen tehohoidon lääkärin tai MET-ryhmän konsultaatio vuodeosastolla. Sairauskertomuksista selvitettiin, oliko kuolleille potilaille tehty hoidon rajauksia ja millaisia ne olivat sekä olivatko ne tehty tehohoidon vai vuodeosastohoidon aikana. Hoidon rajauksista selvitettiin hoidon rajausten sisältö; oliko potilaalla DNR-päätös, oliko hoidon intensiteettiä rajattu, tehohoidosta luovuttu tai oliko potilas rajattu tehohoidon tai tehovalvontahoidon ulkopuolelle. Lisäksi eroteltiin mahdolliset donor-potilaat, jotka olivat tulleet tehohoitoon jatkotoimenpiteitä varten. Donor-potilaalla tarkoitetaan potilasta, joka toimii mahdollisena elinluovuttajana. Yleensä aivokuollut donor- potilas tarvitsee tehohoitoa, ennen kuin elimet voidaan irrottaa. Potilaat jaoteltiin taustaosastojen ja erikoisalojen mukaan. Päivystystä ja ensiapua ei ollut jaoteltu erilliseksi osastoksi, vaan ne oli merkitty tulosyyn mukaan aloittain. Lopuksi tehtiin alustava arvio, oliko potilaan kuolema odottamaton ja yllättävä. Aineistosta kootut tiedot kerättiin taulukkoon, josta niiden jatkokäsittely ja analyysi oli mahdollista (TAULUKKO 1).
TAULUKKO 1. Potilaista kerätyt tiedot.
Kerättävät tiedot Tarkennus
erikoisala Diagnoosi
Tehohoitoaika Vuorokausina
Sairaalahoitoaika Vuorokausina
Hoidon rajaukset Mikä hoidon rajaus
Missä rajaus tehty Teho- vai vuodeosasto
Kuolinsyy
Kuolinpaikka Teho- vai vuodeosasto
Vrk teholta siirrosta Vuorokausina
Konsultointi Tehohoidon lääkäriä tai MET
Yllättävä kuolema Alustava arvio kuoleman yllättävyydestä
Donor Teho- vai vuodeosasto
Taulukossa esitetään potilasaineistosta kerättävät tiedot. Lisäksi hoidon rajaukset oli eritelty omiin ryhmiinsä. MET=medical emergency team, Donor=elinluovutus potilas.
Taulukoitaessa tuloksia potilaiden tiedot pseudonymisoitiin tietojen keräämisen ajaksi, jotta potilaskertomuksiin oli mahdollista palata, jos löydettiin joitain epäkohtia. Analyysin jälkeen pseudonymisointi poistettiin tiedoista ja tulokset anonymisoitiin. Lopuksi potilaiden henkilötunnukset sisältävät tiedostot hävitettiin, ettei potilaita voida jäljittää tutkimuksessa kerättyyn tietoon.
3.2 Analyysi
Aineistosta kerättyjen tietojen pohjalta tehtiin analyysi, jossa pyrittiin selvittämään, mikä osuus kuolemista oli odottamattomia ja löytyykö aineistosta yhdistäviä tekijöitä odottamattomien kuolemien välillä. Ensimmäisenä aineistosta selvitettiin potilaat, jotka oli alustavasti merkitty yllättäviksi kuolemiksi. Tehohoidon lääkäri yhdessä tutkijan kanssa kävi näiden potilaiden sairauskertomukset läpi ja arvioi olisiko hoidossa voitu tehdä jotain toisin.
Taulukkoon kerättiin potilaiden taustaosastot. Lisäksi laskettiin tehohoito- ja sairaalahoitojaksojen pituudet. Tehohoitoaikaan on laskettu yhteen kaikki sairaalajakson aikaiset tehohoitojaksot. Lisäksi määritettiin kuinka paljon potilailla
oli ollut hoidon rajauksia ja missä hoidon rajaukset oli tehty. Potilaista laskettiin, kuinka usein heidän hoitoaan oli jossain vaiheessa konsultoitu teho-osastolta tai MET-ryhmästä. Tuloksista laskettiin kuinka suuressa osassa tapauksia kuolema tapahtui tehohoidon jälkeen vuodeosastolla. Lopuksi katsottiin kuinka suuri osuus potilaista oli donor-potilaita. Tulokset laskettiin todellisina määrinä, aikoina ja prosentteina.
Potilaat jaoteltiin kahteen eri ryhmään: potilaat joiden hoitoa oli rajattu ja potilaat joiden hoitoa ei ollut rajattu. Näiden kahden potilasryhmän väliltä testattiin Mann- Whitneyn U-testillä, oliko hoitojen pituuksissa tilastollisesti merkitsevää eroa.
Tilastollisen merkitsevyyden rajana pidettiin p-arvoa 0,05. Testattuja hoitoaikoja olivat tehohoitoaika, vuodeosaston hoitoaika ja koko sairaalahoitoaika.
3.3 Eettiset näkökohdat ja työnjako
Tutkimuksessa käsiteltiin kuolleiden potilaiden sairauskertomustietoja. Tällaiset materiaalit luetaan Suomen laissa arkaluontoiseksi materiaaliksi henkilötietolain 3 luvun 11 pykälän 4 momentin mukaan. Poikkeuksen arkaluontoisen materiaalin käyttökieltoon tekee tietojen käsittely tieteellistä tutkimusta varten henkilötietolain 3 luvun 12 pykälän 6 momentin mukaan. Rekisteröityjen henkilökohtaisten tietojen käsittelyyn ei tarvita kyseisen henkilön yksiselitteistä lupaa mikäli henkilötietolain 4 luvun 14 pykälän ehdot täyttyvät.
Tutkimuksen aineistoon tarvittavia potilastietoja käsiteltiin nimettömänä aineiston keruun jälkeen. Potilaiden henkilökohtaisia tietoja, kuten nimeä tai henkilötunnusta, käytettiin vain tutkimuksen aineiston keruussa, kun haettiin sairauskertomuksia potilastietojärjestelmästä. Tutkimukseen tarvittavat tiedot kerättiin sairauskertomuksista ja ne merkittiin aineistoon nimettöminä, jolloin analyysivaiheessa ja siitä eteenpäin potilaiden henkilökohtaisia tietoja tai sairaalahoitojakson tapahtumia ei ole ollut mahdollista yhdistää aineistossa olleeseen yksittäiseen henkilöön. Tutkimuksen ulkopuolinen henkilö ei voi saada tietoon yksittäisen potilaan yksityistietoja tutkimuksesta.
Tutkimukselle haettiin organisaatiolupa, koska Kuopion yliopistollisessa sairaalassa suoritettava tieteellinen tutkimus sitä vaatii. Tutkimuksen aineistona käytettiin Kuopion yliopistollisen sairaalan arkistoituja tietokantoja, joten tutkimus on rekisteritutkimus. Tutkimuksen aineistoa käsittelevät tutkijat tarvitsivat oikeudet käsitellä potilastietoja sairauskertomuksista. Tutkimuksen aineiston potilastietoja käsiteltäessä noudatettiin tietosuoja-asetuksia sekä salassapitovelvollisuutta.
Tutkimuksen vastaavana henkilönä toimi dosentti Ilkka Parviainen, joka vastasi tutkimuksen kulusta sekä lupien hankkimisesta. Tutkimuksen toisena ohjaajana toimi lääketieteen lisensiaatti Johanna Karttunen. Vastaava henkilö ja ohjaaja avustivat tutkimuksen teossa ja mahdollisissa ongelmatilanteissa. Tutkijana toimi lääketieteen kandidaatti Heikki Ylönen, joka keräsi aineiston, toimi mukana aineiston analysoinnissa sekä oli tutkimusraportin ensisijainen kirjoittaja.
4 TULOKSET
Vuoden 2017 aikana teho-osastolla hoidettiin 167 potilasta, jotka kuolivat saman sairaalahoitojakson aikana. Potilaista teho-osastolle kuoli 121 (72,5 %) koko aineiston potilaista. Vuodeosastolle tehohoitojakson jälkeen kuoli 46 (27,5 %) potilaista. Hoidon rajauksia oli tehty 151 (90,4 %) potilaalle. Potilaista, joiden hoitoa oli rajattu, kuoli teho-osastolla 102 (76,7 %) ja vuodeosastolla 31 (23,3 %). Hoidon rajauksia oli tehty teho-osastolla 133 (88,1 %) potilaalle kaikista aineistossa tehdyistä rajauksista. 16 (9,6 %) kuolleelle potilaalle ei ollut tehty hoidon rajausta sairaalahoidon aikana. Teho-osastolla näistä kuoli 12 eli 75,0 %. Vuodeosastolla kuoli neljä (4) potilasta ilman hoidon rajausta. Näistä neljästä potilaasta kahden tila tulkittiin toivottomaksi ja heidän kuolemansa ei olisi ollut estettävissä. Sen sijaan kahden muun potilaan kuolema olisi mahdollisesti ollut estettävissä. Näin ollen koko aineistossa oli vain kaksi potilasta eli 1,2 % koko aineistosta, joiden hoitoa olisi mahdollisesti voitu muuttaa, jolloin he olisivat saattaneet selvitä. Ohessa vuokaavio kuolemien erittelystä (Kuvio 1). Teho-osastolla kuolleet potilaat, joilla ei ollut hoidon rajauksia, saivat täyttä tehohoitoa kuolemaansa saakka.
Kuvio 1. Teho-osastolla hoidettujen potilaiden kuolemia esittelevä kuvio jaoteltuna hoidon rajauksien ja kuolinosaston mukaan. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää mahdollisia
yllättäviä kuolemia, jotka olisivat olleet estettävissä. Tässä aineistossa tällaisia potilaita oli kaksi kappaletta. 90,4 prosentille aineiston potilaista oli tehty hoidon rajaus.
Potilaiden keskimääräinen tehohoitoaika oli 5,57 (± 1,56) vuorokautta ja sairaalahoitoaika oli keskimäärin 9,74 (± 2,70) vuorokautta. Näin ollen sairaalahoidossa ollut potilas oli ollut tehohoidossa keskimäärin 36,4 % koko hoitojaksonsa ajasta. Potilaat olivat keskimäärin 4,17 vrk vuodeosastolla hoidossa.
DNR -päätös oli yleisin hoidon rajaus, joka oli tehty potilaalle tämän hoitojakson aikana. DNR päätöksiä oli yhteensä 145 eli jopa 96,0 % kaikista hoidon rajauksista.
Tutkimuksessa eroteltiin potilaiden hoitoaikoja hoidon rajausten mukaan. Potilaiden, joiden hoitoa oli rajattu, tehohoitoaika oli 5,92 (± 1,72) vrk ja sairaalahoitoaika oli keskimäärin 10,1 (± 2,97) vrk. Potilaat joiden hoitoa ei ollut rajattu, keskimääräinen tehohoitoaika oli 2,47 (± 0,89) vrk ja sairaalahoitoaika 6,47 (± 3,85) vrk. Näin ollen potilaat, joiden hoitoa oli rajattu, sairaalahoitoaika oli keskimäärin 3,63 vrk pidempi.
Sairaalahoitoajassa ei ole kuitenkaan tilastollisesti merkitsevää eroa (p-arvo 0,066).
Potilaiden, joiden hoitoa oli rajattu, tehohoitoaika oli keskimäärin 3,45 vuorokautta pidempi. Tehohoitoaikojen ero on tilastollisesti merkitsevää (p-arvo 0,002). Potilaat, joilla oli ollut hoidon rajauksia, vuodeosaston hoitoaika oli ollut keskimäärin 0,12 vuorokautta pidempi. Potilaiden vuodeosastojen hoitoajoissa ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa kahden eri potilasryhmän välillä (p-arvo 0,647).
Aineistossa oli neljä potilasta, jotka kuolivat vuodeosastolle ilman hoidon rajauksia.
Kaksi näistä kuolemista olisi ollut mahdollisesti estettävissä. Potilas 1 oli ollut 3 vrk tehohoidossa keuhkokuumeen ja hyponatremian vuoksi ja siirretty vuodeosastolle.
Potilas oli happeutunut huonosti ja vuorokauden kuluttua siirrosta hänet oli löydetty elottomana. Mahdollisesti potilas oli siirretty liian varhain osastohoitoon. Potilaasta ei ollut tehty MET-hälytystä missään vaiheessa hänen hoitoaan. Kaikkien muiden tässä esiteltyjen potilaiden hoidon aikana oli tehty MET-hälytys. Potilas 2 oli sairaalassa pneumonian vuoksi ja hänelle kehittyi munuaisten vajaatoiminta.
Vuodeosastolla potilas löydettiin elottomana yllättäen eikä ennakoivia tilan huononemisen oireita esiintynyt. Potilaalle 3 oli tehty aorttaläppä- ja ohitusleikkaus.
Potilas kuoli yllättäen vuodeosastolle siirron jälkeen ja syyksi paljastui massiivi rintaontelon verenvuoto. Potilas 4 oli tehohoidossa 2 vrk lääkemyrkytyksen vuoksi
ja hän menehtyi siirtoa seuraavana iltana vuodeosastolla ilmeiseen keuhkoveritulppaan. Aamulla potilas oli happeutunut huonosti ja verenpaine oli ollut alhainen. Tässä vaiheessa tilanteeseen puututtaessa olisi kuolema mahdollisesti ollut estettävissä.
TAULUKKO 2. Vuodeosastolle kuolleet potilaat.
Erikoisala Diagnoosi Kuolinsyy Tehohoitoaika (vrk)
Siirto (vrk)
MET
1 SIS Pneumonia Pneumonia 3 1 0
2 SIS Pneumonia Pneumonia 7 2 X
3 KIR Aorttaläpän ahtauma
Massiivi verenvuoto
2 0 X
4 SIS Lääkemyrkytys Keuhkoveritulppa 2 1 X
Taulukossa vuodeosastolle kuolleiden potilaiden tietoja, joiden hoitoa ei oltu rajattu. Siirto tarkoitta montako vuorokautta teho-osastolta vuodeosastolle olevan siirron ja kuoleman välillä on kulunut. MET tarkoittaa medical emergency team hälytystä jossain vaiheessa potilaan hoitoa. X tarkoittaa tapahtunutta hälytystä ja 0 ei tapahtunut. SIS = sisätaudit. KIR
= kirurgia.
Potilaiden kuolinsyyt oli jaettu viiteen eri pääluokkaan eri tautitilan tai elinjärjestelmän häiriön mukaan. Nämä syyt oli jaoteltu potilaan pääasialliseksi syyksi, joka oli aiheuttanut kuoleman. Näitä olivat aivotapahtumat, sydän- ja verisuonitapahtumat, keuhkotapahtumat, infektiot, syövät ja muut. Aivotapahtumiin laskettiin kaikki aivoverenvuodot, aivoinfarktit ja aivoruhjeet, joita tapahtui 46:lle eli 27,5 %:lle potilaista. Tämä oli myös yleisin kuolinsyyryhmä tehohoidossa olleilla potilailla. Sydän- ja verisuonitapahtumiin laskettiin sydäninfarktit, sydänpysähdykset, verenvuodot. Mahdolliset elvytyksen jälkitilassa aiheutuneet iskemiset aivovauriot on myös laskettu tähän ryhmään. Potilaita tässä ryhmässä oli 44 eli 26,3 %. Keuhkotapahtumiin on laskettu kaikki pneumoniat ja ARDS sekä muut keuhkosairaudet. Näitä potilaita oli 28 eli 16,8 % kaikista potilaista. ARDS:lla tarkoitetaan akuuttia hengitysvajausoireyhtymää, joka on hengitysvajauksen vakavin muoto ja voi johtaa nopeaan kuolemaan. Infektioihin on laskettu kaikki infektioista johtuvat kuolemat esimerkiksi sepsis ja meningiitti. Tässä ryhmässä
potilaita oli 21 eli 12,6 %. Muut ryhmään kuuluivat esimerkiksi monielinvauriot, leikkauskomplikaatiot ja intoksikaatiot, joita oli yhteensä 19 eli 11,4 %. Syöpiin tehohoidetuista potilaista kuoli 9 eli 5,4 %, joka oli vähäisin ryhmä pääasiallisista kuoleman aiheuttajista. Ohessa havainnollistava kuvio (Kuvio 2).
Kuvio 2. Potilaiden kuolinsyyt jaoteltuna kuolinsyiden mukaisiin ryhmiin. Merkittävimpinä ryhminä voidaan pitää aivotapahtumia ja sydän- ja verisuonitapahtumia.
Suurin osa tehohoitoon joutuvista potilaista, jotka kuolivat saman sairaalahoitojakson aikana, olivat sisätautipotilaita. Tässä aineistossa sisätautipotilaita oli 60 eli 36,0 %. Muita erikoisaloja, joista tehohoitoon joutui potilaita, oli aineistossa: kirurgia 44 potilasta (26,3 %), neurokirurgia 33 potilasta (19,8 %) ja neurologia 20 potilasta (12,0 %). Mahdollisia elinluovutuspotilaita oli 23 (13,8 %), joista 13 (56,5 %) potilasta oli tullut vuodeosastolta teho-osastolle mahdollisena donor-potilaana. Osastojen erittelystä diagrammi ohessa (Kuvio 3).
Kuvio 3. Potilaiden jaottelu erikoisalojen mukaan, mistä he ovat tulleet teho-osastolle. Luvut ovat ilmoitettu todellisina potilasmäärinä.
Potilaat ehtivät olla tehohoidon jälkeen vuodeosaston hoidossa keskimäärin 5.24 vrk ennen kuin he menehtyivät. Pisin hoitoaika vuodeosastolla tehohoidon jälkeen oli 32 vrk. Vuodeosastolta konsultoitiin tehohoitoa 47 (28,1 %) potilaan hoidossa.
Konsultointiin laskettiin sekä teholääkärin että MET-ryhmän konsultointi. MET- hälytyksiä tapahtui 21 (12,6 %) potilaan kohdalla, jossain vaiheessa heidän hoitojaksoaan.
5 POHDINTA JA LUOTETTAVUUS 5.1 Pohdinta
Tutkimuksen päätavoitteena oli selvittää mahdollisia epäkohtia, joita olisi voinut löytyä tämän tutkimuksen pohjalta. Tässä tutkimuksessa havaittiin kaksi potilastapausta, joiden kuolema olisi saattanut olla estettävissä. Yllättävien kuolemien vähyyden vuoksi voidaan todeta, ettei Kuopion yliopistollisen sairaalan tehohoidon jälkeisessä hoidossa ole merkittäviä epäkohtia. Laadukkaan hoidon edellytyksenä on, että potilaan heikkenevä tila havaitaan ajoissa ja kyetään reagoimaan siihen oikealla tavalla. Näin voidaan välttää mahdolliset yllättävät kuolemat ja hoito on laadukasta. Erityisesti tehohoidon jälkeen vuodeosastolla on tärkeää havaita tilaltaan heikkenevä potilas, koska siellä valvonnan aste on matalampi kuin teho-osastolla. Nopealla reagoinnilla voidaan potilaan tila hoitaa ajoissa ja mahdollisesti ohjata hoitoa tilan vaatimaan suuntaan. Tässä aineistossa potilaiden tehohoidon jälkeisessä hoidossa ei todettu merkittäviä epäkohtia, joskin kahden potilaan hoitoon varhaisemmalla puuttumisella kuolema olisi saatettu välttää. Voidaan todeta, että Kuopion yliopistollisen sairaalan osastotoiminta toimii hyvin tehohoidon jälkeen. Tässä aineistossa oli ainoastaan 4 potilasta, joilla hoidon rajauksia ei ollut ja jotka kuolivat tehohoidon jälkeen vuodeosastolla. Niinpä tämän tutkimuksen pohjalta ei voida kartoittaa yllättäviin kuolemiin liittyviä tapahtumia tai parantaa niiden tunnistettavuutta. Tutkimuksissa eroaa se, mikä lasketaan yllättäväksi kuolemaksi. Tutkimusten tulokset saattavat vaihdella huomattavastikin sen mukaan mikä on lopulta ollut yllättävä kuolema. Tämän selvittämiseksi potilaskertomukset tulisi käydä tarkemmin läpi hyvällä asiantuntemuksella ja kokemuksella potilastyöstä, jotta mahdolliset hoidolliset epäkohdat saataisiin selvitettyä. Tätä voidaan pitää merkittävänä tutkimuskysymyksenä, koska aiemmin tehdyissä tutkimuksissa noin puolet hoidon aikana tapahtuneista kuolemista tapahtuu vuodeosastolla tehohoidon jälkeen (Reinikainen ja Varpula 2018).
Toinen tutkimuksessa selvitetty merkittävä asia oli hoidon rajausten yhteys hoitoaikoihin. Tutkimuksessa havaittiin potilaiden tehohoitoajan olevan merkittävästi pidempi potilailla, joilla oli hoidon rajauksia. Näiden potilaiden tehohoitoaika oli keskimäärin 3,45 vuorokautta pidempi kuin potilaiden, joiden hoitoa ei ollut rajattu
(p-arvolla 0,002). Myös muissa tutkimuksissa on havaittu sama ilmiö, eli tehohoitoaika on keskimäärin pidempi, jos potilaalla on hoidon rajauksia (Rubio ym.
2018; Siewirea ym. 2019). Hoidon rajauksia tehdään niille potilaille, joiden tilan ei uskota paranevan, vaikka hoitoa tehostettaisiinkin. Toisin sanoen nämä potilaat ovat hyvin sairaita. Vakavampi sairaus tai tila vaatii pidemmän hoitojakson tehohoidossa kuin lievempi. Pidemmän tehohoitojakson voi siis selittää vakavampi sairaus tai tila, jota on pyritty hoitamaan. Lopulta on kuitenkin huomattu, ettei potilas hyödy hoidosta ja on tehty jokin hoidon rajaus. Näin potilaille, joille on tehty hoidon rajaus, tulee pidempi tehohoitoaika kuin potilaille, joilla ei ole hoidon rajausta.
Tämän tutkimuksen aineistona on käytetty vain kuolleiden potilaiden tietoja, joten hoidon rajausten määrät ovat todellisuudessa suuremmat kuin tämän tutkimuksen aineistossa. Harvalla hoitonsa aikana menehtyneellä potilaalla ei ollut hoidon rajauksia ja näistäkin osa syystä, ettei rajauksia ole ehditty tehdä ennen potilaan kuolemaa. Olisi mielenkiintoista tutkia, millaisia ovat tehohoidosta selvinneiden potilaiden tehohoitoajat ja kuinka paljon on tehohoidosta selvinneitä potilaita, joilla on hoidon rajauksia.
Tutkimuksessa sairaalahoidon kokonaisaika oli 3,63 vuorokautta pidempi potilailla, joiden hoitoa oli rajattu. Kuitenkaan tämä ei ollut tilastollisesti merkittävä löydös, kun verrattiin potilasryhmään, jonka hoitoa ei ollut rajattu sairaalahoidon aikana.
Potilaista, joille tehdään hoidon rajauksia, osa kuolee teho-osastolla, osa vuodeosastolla ja osa selviää hengissä. Potilaat, joiden hoitoa ei ollut rajattu, kuolivat yleensä teho-osastolle, kun potilaan kuolemaa ei ole voitu välttää tai kuolema on ollut äkillinen. Syynä sairaalahoitojaksojen pituuden vaihteluun voi olla tehohoitoaika, jossa tässä tutkimuksessa havaittiin tilastollisesti merkitsevä ero.
Potilaat ovat keskimäärin yhtä paljon vuodeosastolla, mutta lopullinen ero voi johtua tehohoitoajasta. Tätä tukee se, että vuodeosastojen hoitoajoissa ei ole tilastollisesti merkitsevää eroa potilasryhmien välillä.
Tässä tutkimuksessa kuolleista potilaista 90,4 %:lla oli hoidon rajaus ja näistä potilaista kuoli teho-osastolle 76,7 %. Voidaankin todeta, että suurimmalla osalla potilaista, jotka kuolevat tehohoidossa, on jonkinlainen hoidon rajaus. Tätä ovat
osoittaneet myös aikaisemmat tutkimukset (Holzapfel ym. 2002; Azoulay ym. 2009).
Tehohoidon potilaat ovat sairaampia kuin tavallisella vuodeosastolla olevat potilaat.
Lisäksi potilaiden kuolleisuus on suuri verrattuna vuodeosastoon. Tehohoidossa hoidon rajauksia pyritään tekemään aikaisessa vaiheessa, jotta potilaan ja omaisten kanssa on mahdollista asiasta keskustella. Tämän vuoksi suurimmalla osalla kuolleista potilaista on jonkinlainen hoidon rajaus. Yleisin hoidon rajaus, joka havaittiin tässä aineistossa, oli DNR-päätös eli elvytyskielto. DNR oli aineistossa jopa 96,0 %:lla potilaista. Aikaisemmissa tutkimuksissa oli havaittu DNR päätöksen olleen noin 94 % tehohoidossa kuolleilla potilailla. Lisäksi DNR-päätöksen oli havaittu olleen vahvin kuolemaa ennustava yksittäinen tekijä (Braber ja van Zanten 2010; Santamaria ym. 2015; Fuchs ym. 2017).
Tulokset ovat samansuuntaisia aiemmin tehtyjen tutkimusten kanssa. DNR- päätöstä voidaankin siis pitää tämänkin tutkimuksen pohjalta erittäin yleisenä hoidon rajauksena tehohoidossa ja voidaan todeta sen ennustavan vahvasti potilaan kuolemaa. Toisaalta aineistossa oli vain tehohoidossa olleet potilaat, jotka ovat olleet niin vakavasti sairastuneita että ovat kuolleet samalla sairaalahoitojaksolla. Tämä voi lisätä hoidon rajausten yleisyyttä tässä aineistossa, koska siitä puuttuvat vähemmän sairaat potilaat, joiden hoitojakso ei pääty välttämättä kuolemaan. Tässä tutkimuksessa ei tarkasteltu potilaita, joilla oli tehty hoidon rajauksia ja jotka selvisivät hengissä tehohoidon jälkeen.
Tutkimuksen kuolinsyyt oli jaoteltu eri ryhmiin elinryhmän tai sairauden mukaan.
Yleisin kuolinsyyryhmä tässä tutkimuksessa oli aivotapahtumat 27,5 %. Lähes yhtä paljon oli sydän- ja verenkiertotapahtumia 26,3 %. Myös nämä tulokset vahvistavat aiempaa tutkimustulosta, jossa yleisimmät ryhmät potilaiden kuolemille tehohoidossa ja sen jälkeen ovat olleet monielinvauriot, aivotapahtumat ja hemodynamiikan häiriöt. Yleisin yksittäinen kuolemaan johtanut tekijä on ollut sepsis (Mayr ym. 2006; Braber ja van Zanten 2010; Orban ym. 2017). Tässä tutkimuksessa kuolinsyyt oli jaoteltu ryhmiin, joten yksittäisten kuolinsyiden yleisyyden selvittäminen ei ole ollut mahdollista tämän aineiston pohjalta. Lisäksi kuolinsyyt olivat pääasiallisia kuolinsyitä, eikä taustalla olevia tapahtumia ja
myötävaikuttavia tekijöitä otettu huomioon kuolinsyiden ryhmittelyssä. Tämä voi antaa joihinkin ryhmiin valheellisen paljon tai vähän kuolinsyitä. Tässä tutkimuksessa sepsis on ollut luokiteltuna infektioihin, joka ei kuitenkaan ole ollut yksi suurimmista ryhmistä. Sepsiksen vähyys kuolinsyiden ryhmissä voi selittyä sillä, ettei se ole ollut pääsyy kuolemalle, vaan enemmänkin sen osatekijä, jolloin potilaan kuolema on jaoteltu pääkuolinsyyn mukaan. Lisäksi kuolemia tehohoidon jälkeen on niin vähän, että ei ole katsottu tarpeelliseksi verrata tehohoidossa ja sen jälkeisessä hoidossa tapahtuneita kuolinsyitä toisiinsa. Jotta tämä voitaisiin toteuttaa mielekkäästi ja luottamuksellisesti tarvittaisiin suurempi aineisto.
Yhteenvetona tehohoidossa olleiden potilaiden kuolemaan johtaneissa hoidoissa ei havaittu epäkohtia. Aineistosta havaittiin kaksi kuolemaa, jotka olisivat olleet mahdollisesti estettävissä. Potilaat, joiden hoitoa oli rajattu, tehohoitoaika oli pidempi kuin niillä potilailla, joiden hoitoa ei oltu rajattu. Yleisimmät kuolinsyyt olivat aivo- tai sydän- ja verisuonitapahtumia.
5.2 Luotettavuus
Tutkimuksen aineiston koko oli 167 potilasta. Tutkimus on toteutettu hyvää tieteellistä käytäntöä ja eettisyyttä noudattaen, sekä Helsingin julistus huomioon ottaen. Tutkimusta varten on haettu ja saatu tarvittavat tutkimusluvat. Tutkimusta tehdessä on pyritty mahdollisimman neutraaliin näkökantaan sekä ottamaan huomioon mahdolliset tuloksiin vaikuttavat asiat. Tutkimuksen reliabiliteetti on hyvä, koska tutkimus voidaan toteuttaa uudestaan. Aineistosta on mahdollista saada vastaus tutkimuskysymykseen. Tiedonkeruu on ollut hyvin suunniteltu ja suunnitelmaa on noudatettu. Tutkimus osoitti, että Kuopion yliopistollisen sairaalan teho-osastolla tai sen jälkeisessä osastohoidossa ei ole ollut sellaisia hoidon laadun heikkouksia, jotka johtaisivat merkittävään määrään kuolemia. Tästä johtuen ei ole voitu analysoida mahdollisia yllättäviä kuolemien ennusmerkkejä. Tutkimuksen validiteetti on hyvä, koska tutkimus on mitannut niitä asioita, joiden avulla olisi voitu vastata tutkimuskysymyksiin. Suuremman aineiston avulla tutkimuksen luotettavuutta voi lisätä, mutta tähän tutkimukseen aineiston koko on ollut riittävä.
Toki suuremmasta aineistosta hoitojen epäkohtia olisi voinut olla enemmän, jolloin
tutkimuksen peruskysymykseen olisi voitu vastata. Tutkimuksen heikkouksia on käsitelty tutkimuksen pohdinta osiossa sekä otettu kantaa mahdollisiin jatkotutkimuksiin. Tutkimus on pyritty tekemään mahdollisimman läpinäkyvästi mahdollisista virheistä tai huomioitavista asioista kertoen.
6 LÄHTEET
Abizanda Campos R, Altaba Tena S, Belenguer Muncharaz A, ym. Study of post- ICU mortality during 4 years (2006-2009). Analysis of the factors related to death in the ward after discharge from the ICU. Med Intensiva 2011;35:150-156.
Al-Jaghbeer MJ, Tekwani SS, Gunn SR, ym. Incidence and etiology of potentially preventable ICU readmissions. Crit Care Med 2016;44:1704-1709.
Araujo TG, Rieder Mde M, Kutchak FM, ym. Readmissions and deaths following ICU discharge: a challenge for intensive care. Rev Bras Ter Intensiva 2013;25:32- 38.
Aslakson RA, Curtis JR, Nelson JE. The changing role of palliative care in the ICU.
Crit Care Med 2014;42:2418-2428.
Azoulay E, Adrie C, De Lassence A, ym. Determinants of postintensive care unit mortality: a prospective multicenter study. Crit Care Med 2003;31:428-432.
Azoulay E, Metnitz B, Sprung CL, ym. End-of-life practices in 282 intensive care units: data from the SAPS 3 database. Intens Care Med 2009;35:623-630.
Badawi O, Breslow MJ. Readmissions and death after ICU discharge: development and validation of two predictive models. PLoS One 2012;7:e48758.
Baines RJ, Langelaan M, De Bruijne, ym. Is researching adverse events in hospital deaths a good way to describe patient safety in hospitals: a retrospective patient record review study. BMJ open 2015;5:e007380.
Ball C, Kirkby M, Williams S. Effect of the critical care outreach team on patient survival to discharge from hospital and readmission to critical care: non-randomised population based study. BMJ 2003;327:1014.
Barbash IJ, Le TQ, Pike F, ym. The effect of intensive care unit admission patterns on mortality-based critical care performance measures. Ann Am Thorac Soc 2016;13:877-886.
Bice T. ICU Readmissions: Good for reflection on performance but not a reflection of quality. Crit Care Med 2016;44:1790-1791.
Blazquez V, Rodriguez A, Sandiumenge A, ym. Factors related to limitation of life support within 48h of intensive care unit admission: A multicenter study. Med Intensiva 2019;43:352-361.
Braber A, van Zanten AR. Unravelling post-ICU mortality: predictors and causes of death. Eur J Anesthesiol 2010;27:486-490.
a Brinkman S, Bakhshi-Raiez F, Abu-Hanna A, ym. Determinants of mortality after hospital discharge in ICU patients: literature review and Dutch cohort study. Crit Care Med 2013;41:1237-1251.
b Brinkman S, de Jonge E, Abu-Hanna A, ym. Mortality after hospital discharge in ICU patients. Crit Care Med 2013;41:1229-1236.
Burns JP, Sellers DE, Meyer EC, ym. Epidemiology of death in the pediatric intensive care unit at five U.S. teaching hospitals. Crit Care Med 2014;42:2101- 2108.
Butcher BW, Vittinghoff E, Maselli J, ym. Impact of proactive rounding by a rapid response team on patient outcomes at an academic medical center. J Hosp Med 2013;8:7-12.
Capuzzo M, Volta C, Tassinati T, ym. Hospital mortality of adults admitted to Intensive Care Units in hospitals with and without Intermediate Care Units: a multicentre European cohort study. Crit Care 2014;18:551.
Datta A, Kar A ja Ahmed A. Source of ICU admission: does it really matter? Crit Care 2015;19:562.
Delaney JW, Downar J. How is life support withdrawn in intensive care units: A narrative review. J Crit Care 2016;35:12-18.
Elliot M, Worrall-Carter L, Page K. Factors associated with in-hospital mortality following ICU discharge: a comprehensive review. British Journal of Intensive Care 2012;22:120-125.
Fuchs L, Anstey M, Feng M, ym. Quantifying the mortality impact of do-not- resuscitate orders in the ICU. Crit Care Med 2017;45:1019-1027.
Gajic O, Malinchoc M, Comfere TB, ym. The stability and workload index for transfer score predicts unplanned intensive care unit patient readmission: initial development and validation. Crit Care Med 2008;36:676-682.
Gao H, Harrison DA, Parry GJ, ym. The impact of the introduction of critical care outreach services in England: a multicentre interrupted time-series analysis. Crit Care 2007;11:R113.
Graf J, Graf C, Hanrath P, ym. Simplified therapeutic intervention scoring system (TISS 28) to assess intensive care unit (ICU) costs and the efficiency of the admission process to a medical ICU. Crit Care 2001;5:P223.
Holzapfel L, Demingeon G, Piralla B, ym. A four-step protocol for limitation of treatment in terminal care. An observational study in 475 intensive care unit patients.
Intens Care Med 2002;28:1309-1315.
Hui D. Unexpected death in palliative care: what to expect when you are not expecting. Curr Opin Support Palliat Care 2015;9:369-374.
Huynh TN, Kleerup EC, Wiley JF, ym. The frequency and cost of treatment perceived to be futile in critical care. JAMA Intern Med 2013;173:1887-1894.
King J, Joshi M. Medical Emergency Teams: A guide to implementation and outcome measurement. Qual Saf Health Care 2006;15:223-224.
Kobewka DM, Van Walraven C, Turnbull J, ym. Quality gaps identified through mortality review. BMJ Qual Saf 2017;26:141-149.
Kon AA, Shepard EK, Sedestrom NO, ym. Defining futile and potentially inappropriate interventions: a policy statement from the society of critical care medicine ethics committee. Crit Care Med 2016;44:1769-1774.
