Potilasturvallisuuskulttuurin arvioiminen - systemaattinen kirjallisuuskatsaus

(1)

POTILASTURVALLISUUSKULTTUURIN ARVIOIMINEN Systemaattinen kirjallisuuskatsaus

Päivi Ylitalo

Pro gradu -tutkielma Sosiaali- ja terveyshallinto Itä-Suomen yliopisto

Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos

Huhtikuu 2021

(2)

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, sosiaali- ja terveyshallintotiede

YLITALO, PÄIVI: Potilasturvallisuuskulttuurin arvioiminen - systemaattinen kirjallisuuskatsaus

Pro gradu -tutkielma, 92 sivua, 5 liitettä (15 sivua) Tutkielman ohjaajat: FT Anneli Hujala

FT dosentti Kaisa Haatainen

Huhtikuu 2021__________________________________________________________

Avainsanat: potilasturvallisuus, potilasturvallisuuskulttuuri, systemaattinen kirjallisuuskatsaus

Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää ja kuvata, miten potilasturvallisuuskulttuuria on tutkittu kansainvälisessä kirjallisuudessa. Tavoitteena oli tuottaa tietoa potilasturvallisuuskulttuurin arviointiin kansallisesti. Tutkimuksella pyrittiin saamaan vastauksia kysy- myksiin, miten ja millaisilla menetelmillä potilasturvallisuuskulttuuria on kuvattu ja arvioitu sekä millaisia yhteyksiä potilasturvallisuuskulttuurilla on tutkimuksissa osoitettu olevan potilasturvallisuuteen.

Tutkimusaineisto kerättiin systemaattisella kirjallisuuskatsauksella, joka tehtiin Valtio- neuvoston potilasturvallisuuden tilannekuvan selvitystyön (TEAS-hanke) yhteydessä.

Aineistosta nostettiin tähän tutkielmaan potilasturvallisuuskulttuuriin liittyvät tutkimukset (N = 31). Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tuottama aineisto analysoitiin kuvai- levan luokittelun avulla aineisto- ja teorialähtöisesti.

Tutkimuksen mukaan potilasturvallisuuskulttuuri on käsitteenä vakiintumaton. Tutki- musaineistossa käsitettä käytettiin kuvaamaan turvallisuuskulttuuria, vaikka sillä usein tarkoitettiin kulttuurin pinnallisempaa ilmenemismuotoa, turvallisuusilmastoa. Potilas- turvallisuuskulttuuria arvioitiin terveydenhuollon henkilöstölle, opiskelijoille tai vasta- valmistuneille tehtävillä kvantitatiivisilla turvallisuuskulttuurikyselyillä. Niiden avulla selvitettiin henkilöstön käsityksiä kulttuurin eri ulottuvuuksista. Potilaskyselyillä puolestaan selvitettiin potilaan tai asiakkaan käsitystä turvallisuuskulttuuriin liittyvistä ulottuvuuksista. Yleisimmät kyselyissä ilmenneet ulottuvuudet olivat organisaatioon liittyvät ulottuvuudet kuten johtaminen, resurssit, kommunikaatio, tiimityö ja oppiminen. Kyse- lyissä ilmeni myös psykologisia sekä sosiaalisiin prosesseihin liittyviä turvallisuuskult- tuuriulottuvuuksia kuten turvallisuusmotivaatio, vastuu sekä suhtautuminen virheisiin.

Tutkimuksen perusteella kyselyt eivät kertoneet kulttuurin syvemmästä olemuksesta vaan siihen tarvitaan laadullista tutkimusta. Potilasturvallisuuskulttuurin syy-yhteyttä turvallisuuden paranemiseen oli vaikea osoittaa, koska turvallisuuskulttuuri on tutkimuksellisesti haasteellinen ja käsitteenä vakiintumaton.

Turvallisuuskulttuurikyselyt antavat tietoa henkilöstön, potilaan ja opiskelijan käsityk- sistä turvallisuusulottuvuuksista, minkä perusteella voidaan kehittää turvallista toimintakulttuuria ja parantaa potilasturvallisuutta. Jatkotutkimusehdotuksina esitetään muun muassa johtamisen merkityksen tutkimista turvallisuuskulttuurissa sekä turvallisuuskulttuuriin vaikuttavien tekijöiden syvällisempää tutkimusta laadullisilla menetelmillä.

(3)

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Studies,

Department of Health and Social Management, health and social management sciences YLITALO, PÄIVI: Patient Safety Culture evaluation - Systematic Literature Review Master's thesis, 92 pages, 5 appendices (15 pages)

Thesis Supervisors: PhD Anneli Hujala

PhD Docent Kaisa Haatainen

April 2021______________________________________________________________

Keywords: patient safety, patient safety culture, systematic literature review

The purpose of this thesis was to clarify and describe how the patient safety culture has been studied in the international literature. The aim was to provide information for the evaluation of patient safety culture nationally. The aim of the study was to obtain answers to the questions how and by what methods the patient safety culture has been described and evaluated, as well as what connections the patient safety culture has had to patient safety.

The material for the thesis was collected through a systematic literature review, which was carried out in connection with the Government's patient safety status analysis (TEAS project). Studies related to patient safety culture (N = 31) were included in the material for this thesis. The material produced by the systematic literature review was analyzed using descriptive classification in a material-based and theory-based manner.

According to the study, the concept of patient safety culture is inconsistent. In the research material the concept was used to describe safety culture, although it was often referred to a more superficial manifestation of culture, the safety climate. To find out professionals' perceptions of different dimensions of culture, safety culture was assessed through quan- titative safety culture surveys conducted on health care professionals, students or recent graduates. The patients' or clients' perceptions of the dimensions related to the safety culture were evaluated by patient surveys. The most common dimensions, which were ex- pressed in the surveys, were related to organizations such as leadership, resources, com- munication, teamwork and learning. The surveys also absorbed psychological dimensions of safety culture and safety culture dimensions related to social processes, such as safety motivation, responsibility and attitudes towards mistakes. Based on the study, the surveys did not convey the deeper essence of the culture, therefore qualitative research is needed.

The causal link between patient safety culture and improved safety was difficult to demonstrate, because safety culture is research-challenging and as a concept inconsistent.

Safety culture surveys provide information of professional, patient and student perceptions of safety dimensions, which can be used to develop a safety culture and improve patient safety. Further research was proposed of the management in safety culture as well as in-depth study of the factors influencing safety culture using qualitative methods.

(4)

Sisällys

1 JOHDANTO ... 8

1.1 Tutkimuksen tausta ... 4

1.2 Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimuskysymykset ... 7

2 TUTKIMUKSEN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT ... 9

2.1 Organisaatiokulttuuri potilasturvallisuuskulttuurin lähtökohtana ... 9

2.1.1 Organisaatiokulttuuri käsitteenä ... 9

2.1.2 Organisaatiokulttuurin tutkimus ... 11

2.2 Turvallisuuskulttuuri ... 14

2.2.1 Turvallisuuskulttuuri käsitteenä ... 14

2.2.2 Turvallisuuskulttuurin ulottuvuudet ... 16

2.2.3 Turvallisuuskulttuurin tutkimus ... 21

2.3 Potilasturvallisuuskulttuuri ... 24

2.3.1 Hyvä potilasturvallisuuskulttuuri potilasturvallisuuden varmistajana ... 24

2.3.2 Potilasturvallisuuskulttuurin arvioiminen ... 30

2.3.3 Potilasturvallisuuskulttuurin vaikuttavuus ... 33

2.4 Yhteenveto tutkimuksen teoreettisista lähtökohdista ... 35

3 TUTKIMUSMENETELMÄ JA AINEISTO ... 37

3.1 Systemaattinen kirjallisuuskatsaus ... 37

3.2 Systemaattinen haku ... 38

3.3 Aineiston valinta ... 42

3.4 Aineiston laadun arviointi ... 44

3.5 Aineiston analyysi ... 47

4 POTILASTURVALLISUUSKULTTUURI KANSAINVÄLISESSÄ TUTKIMUKSESSA ... 50

4.1 Tutkimusaineiston kuvaus ... 50

4.2 Potilasturvallisuuskulttuurin arvioinnin taustateoriat ja määritelmät ... 51

4.3 Potilasturvallisuuskulttuurin arviointi ... 55

4.4 Potilasturvallisuuskulttuurin yhteys potilasturvallisuuteen ... 62

5 POHDINTA JA PÄÄTELMIÄ ... 65

5.1 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus ... 65

5.2 Tulosten tarkastelua ... 69

(5)

5.3 Päätelmät ja jatkotutkimusehdotuksia ... 79 LÄHTEET ... 83

LIITTEET

LIITE 1. Kaavio aineiston haku- ja valintaprosessista LIITE 2. Tutkimusten laadun arviointitaulukot LIITE 3. Katsauksen tutkimusten kokoomataulukko LIITE 4. Aineiston mittarit

LIITE 5. Potilasturvallisuuskulttuurin ulottuvuuksien ryhmittely KUVIOT

KUVIO 1. Turvallisuuskulttuurin näkökulmat ja ulottuvuudet ………... 17 KUVIO 2. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategian 2017–2021 keskeinen sisältö ...… 28 TAULUKOT

TAULUKKO 1. Organisaatiokulttuuritutkimuksen koulukunnat ………. 12 TAULUKKO 2. Aineiston valintaan käytetyt tietokannat, hakusanat ja -fraasit

sekä tulokset potilasturvallisuuteen liittyen ………... 40 TAULUKKO 3. Aineiston valintaan käytetyt tietokannat, hakusanat ja tulokset

asiakasturvallisuuteen liittyen ……… 41 TAULUKKO 4. Aineiston sisäänotto- ja poissulkukriteerit ………. 43 TAULUKKO 5. Tutkimusten arvioinnin pisteet JBI:n laadullisten tutkimusten

kriteereiden mukaan ……….. 46 TAULUKKO 6. Potilasturvallisuuskulttuurin- ja ilmaston määritelmät ……….. 52 TAULUKKO 7. Tutkimuksissa esiintyneet kulttuurin ja ilmaston ulottuvuudet ……. 54

(6)

1 JOHDANTO

1.1 Tutkimuksen tausta

Länsimaissa heräsi vuosituhannen taitteessa huoli potilasturvallisuuden tasosta, kun ra- portit terveydenhuollon haittatapahtumien määristä ja kustannuksista lisääntyivät (Flin 2007). Arvioiden mukaan joka kymmenelle potilaalle tapahtuu jokin haittatapahtuma, joista puolet olisi ehkäistävissä. Noin prosentti potilaista kohtaa kuolemaan tai vammau- tumiseen johtavan vakavan haitan (Helovuo, Kinnunen, Peltomaa & Pennanen 2011, 18–

20). Ehkäistävissä olevat haittatapahtumat aiheuttavat merkittäviä kustannuksia, inhimil- listä kärsimystä ja vähentävät luottamusta terveydenhuoltoa kohtaan (Helovuo ym. 2011, 19; Kohn, Corrigan & Donaldson 2000).

Potilasturvallisuuden systemaattinen kehittäminen alkoi, kun tietoisuus terveydenhuollossa tapahtuneista haitoista lisääntyi. Muilta aloilta, kuten teollisuudesta levisi terveydenhuoltoon opit turvallisuuden edistämiseen ja onnettomuuksista oppimiseen (Flin 2007). Turvallisuuskriittisten alojen yhteyteen kehittyi korkean luotettavuuden organi- saatioteoria, joka määritteli korkean riskin toimialojen piirteitä ja toimintakulttuuria (Oedewald & Reiman 2006, 34–35). Myös terveydenhuollon organisaatioita alettiin pitä- mään turvallisuuskriittisinä organisaatioina, koska toimintaan liittyy vaaratilanteita, jotka toteutuessaan voivat aiheuttaa toiminnan kohteelle eli potilaalle vahinkoa (Reiman &

Oedewald 2008, 4). Lisäksi terveydenhuollon organisaatioissa alettiin potilasturvallisuuden edistämisen yhteydessä puhua systeeminäkökulmasta. Systeemiteoria oli alun perin organisaatiotutkimukseen liittyvä teoria, jonka mukaan organisaatio muodostuu osajär- jestelmistä. Organisaatiolla on myös tavoite, johon se pyrkii. James Reason kehitti sys- teemiteoriaan pohjautuvan mallin. Mallin avulla vaaratapahtumia voidaan ymmärtää organisaation toimintaa johtavien prosessien ja johtamisen seurauksina sekä toimintajärjes- telmän heikkouksista johtuvina. (Oedewald & Reiman 2006, 18–19; Helovuo ym. 2012, 53–54.) Systeeminäkökulmasta muodostui potilasturvallisuuden edistämiselle viitekehys.

Syntyi ymmärrys, että sen avulla vaara- ja haittatapahtumia sekä läheltä piti -tilanteita voidaan ehkäistä ja ymmärtää. Systeeminäkökulman mukaisesti organisaatio nähdään ko- konaisuutena, jossa kaikella voi olla vaikutusta turvallisuuteen. Yksilölähtöiseen näkö- kulmaan verrattuna systeeminäkökulmassa vaaratapahtumat tuodaan esiin yksilöä

(7)

syyllistämättä tarkastelemalla laajemmin tapahtumiin johtavia toimintajärjestelmän heikkouksia. (Helovuo ym. 2012, 55–56.)

Suomessa potilasturvallisuudesta säädetään laissa. Keskeisin potilasturvallisuuteen liit- tyvä laki on Terveydenhuoltolaki (1326/2010), jonka 8 §:ssä säädetään laadusta ja potilasturvallisuudesta. Pykälän mukaan terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyt- töön sekä hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Lisäksi terveydenhuollon toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Lain perusteella on annettu asetus (341/2011), jonka mukaan laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöön- panosta on laadittava suunnitelma. Potilasturvallisuussuunnitelman mukaan toimintayk- sikön johdolla on oltava kokonaisvastuu turvallisuuden toteutumisesta ja edellytyksistä.

Johdon on varmistettava, että työolosuhteet ovat sellaiset, että hoitoa voidaan toteuttaa laadukkaasti ja turvallisesti. Kaikki päätökset muun muassa henkilökunnan riittävyydestä ja koulutuksesta tulee tehdä myös laadun ja turvallisuuden näkökulmasta. Johto on myös vastuussa riskienhallinnasta ja sen tulee varmistaa, että vaaratilanteita ja haittatapahtumia käsitellään ja edistetään potilasturvallisuutta. (THL 2011, 12.) Sosiaalihuoltolaki sekä laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta ja iäkkäiden sosiaali- ja terveyspal- veluista puolestaan vahvistavat asiakasturvallisuutta. Sosiaalipalvelujen toiminnassa laatu varmistetaan omavalvonnalla ja palveluntuottaja vastaa itse palvelujen laadusta ja turvallisuudesta. Omavalvontasuunnitelma tulee olla tehtynä ja varmistuttava sen toteutumisesta. Kyse on strategisesta riskienhallinnasta, josta organisaation johto on vastuussa.

Toiminnan tasolla henkilökunnan on noudatettava periaatteita, joilla asiakasturvallisuus varmistuu. (STM 2017.)

Muilta turvallisuuskriittisiltä aloilta levisi terveydenhuoltoon myös käsite turvallisuuskulttuuri. Turvallisuuskulttuuri käsitteenä yleistyi 1980-luvulla Tsernobylin ydinonnetto- muuden tutkinnan yhteydessä, jolloin havaittiin, että onnettomuuksien syiden taustalla voi olla muitakin kuin teknisiä vikoja tai inhimillisiä erehdyksiä. Onnettomuuksien taustalla alettiin nähdä laajempia järjestelmään liittyviä syitä muun muassa johtamiseen, organisaatioon ja työyhteisöön liittyviä tekijöitä. (Reiman, Pietikäinen & Oedewald 2008, 18.) Turvallisuuskulttuurikäsite vakiintui turvallisuuskriittisillä aloilla kuten ydinvoima- teollisuudessa, lentoyhtiöissä ja kemian teollisuudessa. Näissä organisaatioissa

(8)

onnettomuuksien ja virheiden välttäminen on toiminnan jatkuvuuden ja yleisen turvallisuuden kannalta välttämätöntä. (Reiman ym. 2008, 7.)

Turvallisuuskulttuurin katsotaan olevan osa organisaatiokulttuuria, jossa turvallisuusnä- kökulmat korostuvat (Reiman ym. 2008, 22). Turvallisuuskulttuuri myös muokkaa hen- kilöstön turvallisuuskäyttäytymistä ja käsitystä turvallisuudesta (Ruuhilehto & Vilppola 2000, 51). Käsitteenä turvallisuuskulttuuri on jäsentymätön ja sitä käytetään usein syno- nyymina turvallisuusilmaston kanssa. Turvallisuusilmasto on kuitenkin pinnallisempi kä- site ja liittyy yksilön asenteisiin ja käsityksiin, kun taas kulttuuri on ryhmään liittyvä ilmiö ja sisältää turvallisuuden syvemmät perusolettamukset. (Guldenmund 2000, 243.) Tur- vallisuuskulttuuriin kuten organisaatiokulttuuriinkin voidaan vaikuttaa. Tällöin johtami- sella on keskeinen merkitys. Kulttuurintutkija Edgar Schein on todennut, että johtajien toimissa ainoa asia, joka oikeasti on tärkeää, on kulttuurin luominen ja johtaminen (Schein 1991, 20).

Verovaroin rahoitettavaa toimintaa on voitava arvioida. Toiminnan arvo liittyy siihen, kuinka resursseja käytetään sekä missä määrin toiminnalla voidaan edistää hyvinvointia (Paasio, 2006). Hyvinvointipalveluja tuottavalta organisaatiolta edellytetään näyttöä toi- mintansa tehokkuudesta, taloudellisuudesta sekä vaikuttavuudesta tilintekovastuunsa perusteella (Virtanen 2007, 15). Potilasturvallisuustoimien vaikuttavuuden arvioinnissa en- sisijaista on arvioida, johtuiko saatu vaikuttavuus juuri interventiosta. Tämä on terveydenhuollossa haastavaa, koska prosesseissa suoritteen ja vaikuttavuuden välinen yhteys ei välttämättä ole selkeä. Epävarmuustekijöitä voivat olla esimerkiksi diagnoosin oikeel- lisuus, toimenpiteen soveltuvuus tai potilaan hoitovaste sekä hoitomyöntyväisyys.

(Torkki, Leskelä, Linna, Torvinen, Klemola, Sini-vuori, Larsio & Hörhammer 2017, 36.)

Potilasturvallisuuteen liittyvät toimet ovat lisääntyneet, mutta toimien vaikuttavuudesta on edelleen niukasti empiiristä näyttöä (Leape & Berwick 2005; Pronovost, Goeschel, Marsteller, Sexton, Pham & Berenholtz 2009). Sekä potilastuvallisuutta että potilasturvallisuuskulttuuria seurataan erilaisilla mittareilla ja indikaattoreilla. Mittaaminen ei kuitenkaan ole kattavaa eikä luotettavaa (Pronovost, Goeschel, Marsteller, Sexton, Pham &

Berenholtz 2009). Vaikka potilasturvallisuuskulttuurilla katsotaan olevan laajoja epäsuo- ria vaikutuksia turvallisuuteen (Reiman, Pietikäinen & Oedewald 2009, 67), on sen

(9)

mittaaminen haasteellista, koska ilmiö on moniulotteinen. Potilasturvallisuuskulttuuria pyritään tutkimaan kulttuurin eri osatekijöiden avulla. (Ruuhilehto & Vilppola, 46.) Tur- vallisuuskulttuuria mitataan erilaisilla mittareilla, yleisimmin kyselyjen avulla. Ei ole kuitenkaan varmuutta siitä, kuinka luotettavaa mittaaminen on (Guldenmund 2007).

1.2 Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimuskysymykset

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää ja kuvata, miten potilasturvallisuuskulttuuria on tutkittu kansainvälisessä kirjallisuudessa. Tavoitteena on tuottaa tietoa potilasturvallisuuskulttuurin arviointiin kansallisesti. Tutkimuskysymykset ovat:

1) Miten potilasturvallisuuskulttuuria on kuvattu kansainvälisessä kirjallisuudessa?

2) Millaisilla menetelmillä potilasturvallisuuskulttuuria on arvioitu kansainväli- sessä kirjallisuudessa?

3) Millaisia yhteyksiä potilasturvallisuuskulttuurilla on tutkimuksissa osoitettu olevan potilasturvallisuuteen?

Työ liittyy VN TEAS (Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminta) Potilas- ja asiakasturvallisuuden tilannekuva ja seurantamenettelyt -hankkeeseen. Hankkeen tarkoituksena on kehittää ja pilotoida kansallisen potilas- ja asiakasturvallisuuden seurannan malli ja laatia ehdotus mittaamisen minimistandardeista. Hanketta koordinoi Vaasan sairaanhoi- topiirin potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittämiskeskus. (Potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittämiskeskus 2020; Valtioneuvosto 2020.) Tämän työn aineisto saadaan TEAS- hankkeen ensimmäisestä työpaketista, jonka tarkoituksena on tuottaa kokonaiskuva kan- sainvälisesti käytetyistä potilasturvallisuusindikaattoreista. Aineisto hankkeeseen kerä- tään systemaattisella kirjallisuuskatsauksella. Aineistosta nostetaan tähän pro gradu -tutkielmaan potilasturvallisuuskulttuuriin liittyvät tutkimukset.

Tutkimus sijoittuu sosiaali- ja terveyshallintotieteisiin, joka on monitieteisesti terveyshal- lintoa ja yhteiskuntatieteitä soveltava tieteenala (Vuori 2005, 31–33). Tieteenala tuottaa tietoa sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmään liittyvistä yhteiskunnallisista toiminnan mekanismeista, toimintajärjestelmistä sekä substanssityön ja hallinnon välisistä suhteista.

Terveyshallintotieteen tutkimuskohteita ovat poliittishallinnollinen ohjaus ja terveyspoli- tiikka, organisaatioiden johtaminen, muutos ja kehittäminen, sosiaali- ja

(10)

terveyspalveluiden järjestäminen sekä asiakkaiden, kansalaisten ja potilaiden osallistumi- nen ja valinta. (Niiranen & Lammintakanen 2011, 122–123.) Potilasturvallisuuteen voidaan vaikuttaa edellä mainituilta tasoilta. Lisäksi terveyshallintotiede mahdollistaa erilaiset teoreettiset ja metodologiset tutkimuslähtökohdat, koska sen tutkimusparadigma on monimuotoinen (Vuori 2005, 31; Niiranen & Lammintakanen 2011, 123). Kulttuurin ym- märtäminen potilasturvallisuuden turvaajana vaatii laaja-alaista tutkimuksellista otetta, johon terveyshallintotiede antaa mahdollisuuden.

(11)

2 TUTKIMUKSEN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT

2.1 Organisaatiokulttuuri potilasturvallisuuskulttuurin lähtökohtana 2.1.1 Organisaatiokulttuuri käsitteenä

Turvallisuuskulttuurin ymmärtämiseksi on tärkeää ymmärtää organisaatiokulttuurin kä- sitettä (Reiman ym. 2008, 10). Organisaatiokulttuuria on määritelty monella tavalla. Sitä pidetään yhteisön tapana toimia ja ajatella yhdenmukaisesti. Organisaatiokulttuuri muodostuu lisäksi jaetuista ja suhteellisen pysyvistä arvoista, sekä yhteisistä käsityksistä, tul- kinnoista ja ymmärryksestä. (Lämsä & Päivike 2013, 176; Harisalo 2008, 266.) Edgar Schein on määritellyt kulttuurin ryhmän jaetuksi tiedostamattomiksi perusolettamuksiksi, joita ryhmä on omaksunut sen ratkaistaessa ongelmia. Hyvät olettamukset opetetaan ryh- män uusille jäsenille ja niitä pidetään oikeina tapoina toimia. (Schein 1991, 24–26; 35.)

Edgar Scheinin klassikoksi muodostuneessa organisaatiokulttuurin rakennemallissa kulttuuri jaetaan kolmeen tasoon: artefakteihin, arvoihin ja perusoletuksiin. Artefaktit ovat kulttuurin näkyvälle tasolle sijoittuvia ihmisen aikaansaamaa fyysistä ja sosiaalista ym- päristöä. Artefaktit ovat muun muassa puhuttu kieli ja käyttäytyminen. Artefakteja on helppo havaita, mutta niiden merkitysten selvittäminen, keskinäisten suhteiden ja syvien tasojen rakenteiden heijastumat ovat vaikeasti havaittavia. Jos halutaan ymmärtää artefaktien tasoja nopeasti, voidaan analysoida keskeisiä arvoja, jotka muokkaavat kulttuurin jäsenten käyttäytymistä ja niitä ohjaavia toimintaperiaatteita. Tietyssä kulttuurissa elävä ei välttämättä aina itse pysty havaitsemaan näitä artefakteja, mutta ulkopuolinen tarkkai- lija voi havainnoida niitä. (Schein 1991, 32–33.) Terveydenhuollossa näitä pintatason il- miöitä ovat muun muassa symbolit kuten sairaaloiden valkoiset ja vihreät työasut tai pu- nainen risti. Myös kielellä ja kielenkäytöllä on sosiaali- ja terveydenhuollossa useita mer- kityksiä. Eri ammattiryhmillä ja erikoisaloilla on oma kielenkäyttö ja niillä muun muassa pyritään erottamamaan ammattilainen potilaasta. (Kinnunen, 2017, 172.)

Toisen kulttuurin tason muodostavat arvot, jotka ovat myös pintatason ilmiöitä. Arvot ohjaavat käyttäytymistä. Kun arvot muuttuvat itsestään selviksi, tulee niistä vähitellen uskomuksia ja oletuksia ja ne siirtyvät tietoiselta tasolta pois alitajuisiksi ja automaatti- siksi tavoiksi. Vain sellaiset arvot, jotka toimivat luotettavalla tavalla ryhmän ongelma- ratkaisun taustalla ja ovat paikkansapitäviä, muuttuvat oletuksiksi. Arvoja analysoitaessa

(12)

tulee kiinnittää huomiota perusoletusten kanssa yhdenmukaisiin arvoihin, koska tällaiset arvot voivat auttaa kiinteyttämään ryhmää ja tarjoavat ryhmälle identiteetin ja toiminta- ajatuksen, toisin kuin ne arvot, jotka ovat järkeistämisen tulosta tai tulevaisuuden toiveita.

Kun jokin toiminta muuttuu pysyväksi ja jatkuvasti toimivaksi, tulee siitä itsestäänsel- vyys, perusoletus. Perusoletukset ohjaavat käyttäytymistä ja ne ilmoittavat ryhmän jäse- nille, miten heidän tulee toimia ja ajatella. Perusoletusten tutkiminen on vaikeaa, koska ne ovat niin kiistattomia. Toiminnan pohjalla olevia perusoletuksia eli piileviä ja tiedostamattomia oletuksia voidaan joutua päättelemään artefaktien ja arvojen perusteella.

(Schein 1991, 33–38.) Sosiaali- ja terveydenhuollossa perusoletuksina pidettyjä totuus- kriteereitä ovat muun muassa vetoaminen perinteisiin ja aikaisempaan käytäntöön, vetoaminen lakiin tai normatiiviseen perustaan tai tieteellisen näyttöön (Kinnunen 2017, 173).

Arvojen ja artefaktien tasot voivat siis heijastaa kulttuurin perusoletuksia, mutta merki- tyksellisin on syvien perusoletusten taso. Pelkkien arvojen ja artefaktien perusteella ei voida tehdä varmoja päätelmiä kulttuurin perusolemuksesta. (Schein 1991, 32−38.) Scheinin (1991, 42–43) mukaan kulttuurin voimakkuus näkyy sen artefakteissa eli kulttuurin näkyvissä ja kuuluvissa ilmenemismuodoissa, kulttuuri-ilmiöissä, kuten tavoissa käyttäytyä. Kuitenkaan ei voida pelkän ilmenemismuodon ja sen säännönmukaisen tois- tumisen perusteella olla varmoja, että kyseessä on kulttuuriin liittyvä artefakti. Vasta kun kulttuurin syvin olemus on määritelty, voidaan sanoa, onko kyseessä kulttuuria heijaste- leva ilmenemismuoto vai ei. (Schein 1991, 27.) Scheinin (1991, 319) mukaan kulttuuri ei ole näkyvää, mutta sen ilmentymät ovat.

Organisaatiolla on aina jokin kulttuuri, jota tuotetaan yhteisellä toiminnalla. Ammattiryh- mät, joilla on vahva yhteinen historia, muodostavat herkästi omia alakulttuureita (Reiman ym. 2008, 11). Alakulttuurit muodostuvat ammattiryhmien, työryhmien tai hierarkioiden mukaisesti. Sairaalassa esimerkiksi lääkärit ja hoitajat muodostavat omat alakulttuurinsa.

(Lämsä & Päivike 2013, 177–178.) Alakulttuurit voivat nähdä oman roolinsa ja merki- tyksensä sekä normit ja toimintatapansa keskenään eri lailla ja niiden välillä voi olla jän- nitteitä tai kilpailutilanteita. Myös vastuut ja velvollisuudet sekä näkemykset turvallisuudesta voidaan kokea eri tavalla. (Reiman ym. 2008, 12–13.) Organisaatiokulttuuri voi olla joko vahva tai heikko. Vahvassa kulttuurissa toiminta on johdonmukaista ja enemmistö työntekijöistä on sisäistänyt kulttuurin. Vahvassa kulttuurissa tarve valvonnalle ja

(13)

johtamiselle on vähäisempää, kun taas heikossa kulttuurissa tarvitaan kontrollia ja risti- riitojen selvittelyä. Alakulttuurit voivat joko vahvistaa tai heikentää yhtenäiskulttuuria.

Jos yhtenäiskulttuuri on heikko, voivat alakulttuurit vahvistaa sitä. Alakulttuurien lisään- tyessä ja etääntyessä toisistaan, voi niillä puolestaan olla heikentävä vaikutus. (Harisalo 2008, 270–271.)

Kulttuurin muuttamisesta tai muuttumisesta vallitsee useita käsityksiä. Yleisen käsityk- sen mukaan kulttuuri voi muuttua, mutta se tapahtuu hitaasti. Tämä johtuu siitä, että kulttuuri on sidoksissa arvoihin ja ihmisen totuttuihin käsityksiin ja toimintatapoihin, joiden muuttaminen tai muuttuminen on hidasta. Kulttuurin muutokseen tarvitaan määrätietoista johtamista, aikaa ja vaivaa. (Harisalo 2008, 272–273.) Scheinin (1991, 26) mukaan kulttuuria voidaan muuttaa, jos ymmärretään tapahtumiin liittyvää dynamiikkaa sekä artefaktien taustalla olevia perusoletuksia. Kulttuurin syvempään olemukseen päästään vain yh- teisellä ponnistuksella tuomalla esiin alitajuisiksi muodostuneet asiat. Myöskään pintail- miöitä ei voida pitää kulttuurin ilmentyminä. (Schein 1991, 50; 63.) Scheinin (2001, 74–

75) mielestä kulttuuri on syvä, laaja ja monimutkainen. Kun organisaatiota pyritään muuttamaan, on kulttuuriin suhtauduttava analyyttisemmin. Kulttuurin syvemmät oletukset on selvitettävä ja pohdittava, miten olemassa oleva kulttuuri edistää tai estää niitä muutoksia, joihin pyritään. Tällöin on tarkasteltava sitä, miten kulttuurisia oletuksia voidaan saada selville, eli miten kulttuuria arvioidaan. Voidaanko sitä määritellä esimerkiksi kyselylomakkeella? Edgar Schein (2001, 30–36) näkee kulttuurin ymmärtämisen suurimpana vaarana liiallisen yksinkertaistamisen. Hänen mukaansa ei ole riittävää, että kulttuuri ilmais- taan tapana tehdä asiat vaan se tulee nähdä useammalla tasolla. Pohjimmaiset kulttuurin perusoletukset ovat tiedostamattomia käsityksiä, ajatuksia ja tunteita.

2.1.2 Organisaatiokulttuurin tutkimus

Kulttuurin tutkimus yleistyi organisaatiotutkimuksessa 1980-luvulla, jolloin haluttiin se- littää organisaation ryhmien välisiä eroja ja alettiin puhua osa- tai alakulttuureista. Tällöin yleistyi myös kulttuurin kvalitatiivinen tutkimus, koska haluttiin ymmärtää organisaation toimintaa syvällisemmin. Käsitejärjestelmä kulttuurista ei ole yhtenäinen ja kulttuurin tutkimusta tehdään monista erilaisista viitekehyksistä. Siitä huolimatta tuloksia ja näke- myksiä esitellään saman yläkäsitteen eli kulttuurin nimissä, vaikka samalla sanalla

(14)

voidaan tarkoittaa erilaisia asioita. (Ruuhilehto & Vilppola 2000, 6–7.) Kulttuurintutki- musta tehdään useista erilaisista näkökulmista (Taulukko 1.) Ne määrittelevät miten tuloksia tulkitaan ja analysoidaan ja voidaanko kulttuuria muuttaa.

TAULUKKO 1. Organisaatiokulttuuritutkimuksen koulukunnat (mukaillen Ruuhilehto

& Vilppola 2000, 14)

Koulukunta Kulttuurin tutkimus ja tulkinta Kulttuuri muuttuminen tai muutta- minen

Funktionaalinen Osa sosiaalista rakennetta. Kuvaileva

ja vertaileva tutkimus. Kulttuuria muutetaan töiden sisältöä, johtamistapoja tai strategiaa muuttamalla.

Kognitiivinen Auttaa ymmärtämään ja tulkitse- maan ilmiötä. Kvantitatiiviset asen- netutkimukset (ilmapiiri ja työtyyty- väisyys).

Kulttuuria, joka samaistetaan ilmapii- riin, muutetaan normatiivista järjestel- mää muuttamalla.

Strukturaalinen Kulttuurin syvällisiä, alitajuisia ilmi- öitä tulkitaan esim. kielen tulkinnan ja lingvistiikan menetelmillä.

Kulttuurin muuttaminen vaikeaa, koska se on monikerroksista ja valtaan kytey- tyvää. Muutos tapahtuu koko yhteisön merkitysjärjestelmän tasolla.

Symbolinen Yhteisesti omaksuttujen merkitysjär- jestelmien ja symbolien järjestelmä.

Vuorovaikutuksen ja symbolien tulkinnallista tutkimusta.

Funktionaalisessa koulukunnassa kulttuuria tarkastellaan osana sosiaalista rakennetta.

Muuttamalla organisaation toimintaa kuten johtamistapoja ja strategiaa, muutetaan samalla kulttuuria. Kognitiivisessa lähestymistavassa kulttuuri samaistetaan ilmapiirin kä- sitteeseen. Muuttamalla kulttuuria muutetaan muun muassa normatiivista järjestelmää.

Kognitiivisessa lähestymistavassa tehdään asennetutkimusta kvantitatiivisilla menetel- millä. Strukturaalisessa lähestymistavassa kulttuuria tarkastellaan kollektiivisella ja ylei- sellä tasolla ja tutkimus on ilmiöiden, kuten kielen tulkintaa. Tämän näkökulman mukaan kulttuuri nähdään monikerroksisena ja sen muuttaminen on vaikeaa. Symbolisen tutki- muskoulukunnan mukaan kulttuuri on yhteisesti omaksuttujen merkitysjärjestelmien ja symbolien järjestelmä, jossa tarkastellaan symbolien käyttöä sosiaalisessa vuorovaikutuksessa. (Ruuhilehto & Vilppola 2000, 14; Juuti 2006, 241–242.)

Burrellin ja Morganin (2005) organisaatiotutkimuksen kaksi paradigmaa: funktionaalinen ja tulkinnallinen perustuu käsitepariin objektivistinen – subjektivistinen. Dikotomiassa objektivistinen näkökulma perustuu realistiseen todellisuuskäsitykseen ja positivistiseen tietokäsitykseen sekä luonnontieteen tutkimusmenetelmien näkökulmaan. Objektiivisyys

(15)

liittyy funktionalistiseen ja systeemiteoreettiseen organisaatiotutkimusperinteeseen. Sub- jektivistinen näkökulma puolestaan pohjautuu antipositivistiseen näkökulmaan ja liittyy kulttuuritutkimukseen, sosiaaliseen konstruktionismiin ja postmoderniin organisaati- onäkemykseen sekä kriittisen tutkimuksen suuntauksiin. (Puusa & Juuti 2014.) Funktio- nalistiseen paradigmaan perustuvassa tutkimussuuntauksessa haetaan rationaalisia selit- täviä tekijöitä ja käytännöllisiä ratkaisuja. Tulkinnallista näkemystä puolestaan ohjaa yk- silön subjektiivinen kokemus ja sen tavoitteena on ymmärtää tutkittavaa ilmiötä syvälli- sesti sellaisena, kuin se subjektiivisesti näyttäytyy. (Burrell & Morgan 2005, 25–31.) Funktionaaliset organisaatiokulttuurinäkemykset lähtevät siitä perusajatuksesta, että or- ganisaatiokulttuurilla on jokin tehtävä tai funktio kuten muodollisen hallintojärjestelmän ja strategian tukeminen. Funktionaalisessa näkemyksessä organisaatiokulttuuri on halli- tavissa ylhäältä käsin ja kulttuuriin lasketaan kuuluviksi vain asiat, jotka ovat organisaatiossa jaettuja. Näkemys korostaa kulttuurin positiivisia, funktionaalisia puolia. Tulkin- nallisten teorioiden mukaan toimintaan vaikuttavat jäsenten antamat merkitykset kulttuu- rille ja näkemyksen mukaan kulttuuri on monimutkainen ilmiö, jota on vaikea kuvata syy- seuraus-mallien avulla. Organisaatiokulttuuria on tulkinnallisen näkemyksen mukaan vaikea manipuloida ylhäältä käsin ja sitä luodaan ja ylläpidetään työssä tapahtuvassa vuorovaikutuksessa. (Reiman ym. 2008, 13–14.)

Reimanin ja tutkimusryhmänsä (2008) mukaan organisaatiokulttuurien jaottelu tulkinnal- lisiin ja funktionaalisiin auttaa hahmottamaan organisaatiokulttuuria ilmiönä. Heidän mielestään myös tulkinnallisessa lähestymistavassa voidaan kulttuuriin jossain määrin vaikuttaa esimerkiksi johtamisen kautta tai ulkoapäin esimerkiksi viranomaisten vaati- musten perusteella. Keskeistä näkökulman valinnassa organisaatiotutkimuksessa ja kehi- tyshankkeissa on siinä, pyritäänkö kulttuuria johtamaan ja arvioimaan vai pyritäänkö lä- hinnä kuvailemaan kulttuuria. (Reiman ym. 2008, 14.)

Tutkimuksen metodivalintoihin ja tutkimuksen tekemiseen vaikuttavat käsityksemme to- dellisuudesta ja tiedon luonteesta. Mikään paradigma ei ole toistaan parempi tai todempi ja kriittinen suhtautuminen omaan tieteenperustaan on aiheellista. Suotavaa olisi harkita paradigmojen rajojen ylittämistä, jotta tutkittavasta ilmiöstä saataisiin mahdollisimman monipuolinen käsitys. Organisaatioihin ja ihmisiin liittyvä tutkimus on monimutkaista, ja organisaatiotutkimuksessa on nähtävillä sekä kvantitatiivisen että kvalitatiivisen

(16)

tutkimusmenetelmien yhdistämistä. Tällä niin sanotulla sekamenetelmätutkimuksella (mixed-method) voidaan ymmärtää paremmin ympäröivää maailmaa, molemmissa läh- detään teoriasta ja kerätään empiiristä aineistoa ja kummallakin menetelmällä pyritään parantamaan ihmisen elämää. (Puusa & Juuti 2014.)

2.2 Turvallisuuskulttuuri

2.2.1 Turvallisuuskulttuuri käsitteenä

Turvallisuuskulttuurikäsitettä pidetään tutkimuksellisesti ja teoreettisesti haasteellisena ja epäselvänä (Ruuhilehto & Vilppula 2000, 2; Reiman ym. 2008, 7–8). Se on organisaatiokulttuurin lähikäsite, jonka mukaan organisaation toiminnan taustalla vallitsevia periaatteita tarkastellaan erityisesti suhteessa turvallisuuteen. Turvallisuuskulttuuria pidetään organisaatiokulttuurikäsitteeseen verrattuna normatiivisempana ja funktionaalisempana.

Tämä ilmenee siten, että turvallisuuskulttuurin ollessa kyseessä arvioidaan, onko se hy- vää vai huonoa. Lisäksi turvallisuuskulttuurille asetetaan selkeät tavoitteet. (Reiman ym.

2008, 48–49.) Varhaisimmat turvallisuuskulttuurin määritelmät tulevat ydinvoima-alalta.

Siellä se nähtiin yksilöiden ja ryhmien arvoina, asenteina, käsityksinä sekä osaamisen ja käyttäytymissen mallina, jotka määrittelevät sitoutumisen sekä tavan turvallisuuden hallintaan (Flin 2007). Reiman ja tutkimusryhmänsä (2008, 9) näkevät turvallisuuskulttuurin dynaamisena ja muokkautuvana tilana. He pitävät sitä olemukseltaan organisaation ky- kynä ja tahtona ymmärtää, millaista on turvallinen toiminta, millaisia vaaroja toimintaan liittyy ja miten niitä voidaan ehkäistä. Lisäksi he näkevät siinä kykyä ja tahtoa toimia turvallisesti, ehkäistä vaaroja ja edistää turvallisuutta.

Ruuhilehdon ja Vilppolan (2000) mukaan tutkijat ja organisaatioiden kehittäjät painotta- vat turvallisuuskulttuurissa eri asioita. He näkevät, että tieteellinen tutkimus on tuonut ristiriitaisia tuloksia turvallisuuskulttuurin ja turvallisuustason yhteydestä. Tutkimuksilla on kuitenkin saatu tuotettua toiminnan piirteitä ja ominaisuuksia, joita voidaan yhdistää turvallisuustasoltaan hyviin tai huonoihin organisaatioihin. (Ruuhilehto & Vilppola 2000, 2.) Reimanin ja tutkimusryhmänsä mukaan (2008) turvallisuuskulttuuri tulisi nähdä osana organisaatiokulttuuria, jolloin turvallisuutta ei nähdä organisaation toiminnasta erillisenä ja irrallisena vaan siihen vaikuttavat organisaatiossa muutenkin vaikuttavat samat tekijät

(17)

kuten johtaminen, osaaminen ja resursointi huomioiden turvallisuusnäkökulma (Reiman ym. 2008, 20).

Turvallisuuskulttuurin lähikäsite on turvallisuusilmasto tai -ilmapiiri. Käsitteiden käyttö ja määritelmät eivät ole vakiintuneet ja niitä käytetään eri yhteyksissä eri tavoin. Turval- lisuusilmastoa pidetään organisaation turvallisuuskulttuurin tilannekuvana (”a snapshot”), jota voidaan käyttää turvallisuuskulttuurin indikaattorina (Flin, Mearns, O´Connor & Bryden 2000, 178). Sitä pidetään myös yhteenvetona siitä, mitä työntekijät kertovat työympäristöstään ja se liittyy yhteisiin käsityksiin turvallisuudesta, kuten me- nettelytapojen ja käytäntöjen turvallisuudesta (Flin 2007). Ilmastoa sanotaan kulttuurin ilmentymäksi ja se on kulttuuria pinnallisempi ja ohimenevämpi ilmiö. Työntekijöiden käsitykset organisaation ilmapiiristä heijastuvat ilmastoon. (Guldenmund 2007, 724.) Zo- har tutkimusryhmineen (2007) määrittelee turvallisuusilmapiirin työntekijöiden jaettuna näkemyksenä siitä, että turvallisuus on aina organisaation prioriteetti ja erityisesti silloin, kun turvallisuuden ohella huomioidaan myös muita suoritteita kuten hoidon nopeutta ja laatua (Zohar, Livne, Tenne-Gazit, Admi & Donchin 2007).

Turvallisuusilmastoa on määritelty myös havainnointiin perustuvaksi kuvaukseksi siitä, mitä organisaation käytännöt, ohjeistukset, menettelyt ja rutiinit ovat. Kulttuuri puolestaan perustuu oletuksiin ja arvoihin ja auttaa määrittelemään niitä syitä ja mekanismeja miksi nämä asiat esiintyvät organisaatiossa. Ilmasto käsitetään kuvauksina organisaation ominaisuuksista, tapahtumista ja prosesseista. Yksilötasolla nämä tarkoittavat yksilön tul- kintoja siitä, miten yksilö on vuorovaikutuksessa toiminnan ja toistensa kanssa. Ilmasto on välitöntä, kun taas kulttuuri on kollektiivinen ominaisuus, joka perustuu syvempiin merkityksiin ja arvoihin. Yksilöt voivat tuntea ilmapiirin ympäröivässä organisaatiossa esimerkiksi asenteina ja tunteina. Kulttuuri sen sijaan on työntekijöiden jaettu merkitys perusarvoista, uskomuksista sekä taustalla olevista ideologioista ja oletuksista. (Ostroff, Kinicki & Muhammad 2003, 644–651). Ilmasto viittaa yhteisiin käsityksiin organisaation kiinnostuksen kohteista esimerkiksi turvallisuudesta, kun taas kulttuuri viittaa perusta- vanlaatuiseen ideologiaan asiasta ja se selittää, miksi esimerkiksi turvallisuutta tavoitel- laan (Singer, Falwell, Gaba, Meterko, Rosen, Hartmann & Baker 2009, 300). Kulttuuri ja ilmasto voidaan nähdä myös integroituna, jolloin kulttuuri vastaa kysymykseen ”miksi”

organisaatiossa toimitaan tietyllä lailla ja ilmasto kysymykseen ”mitä” eli miten kulttuuri

(18)

eli jaetut arvot ja hiljaiset oletukset heijastuvat toimintaan. Ilmasto on linssit, joiden kautta kulttuurin syviä kerroksia voidaan ymmärtää. (Ostroff ym. 644.)

Edellä todetun perusteella turvallisuuskulttuurilla ei ole yhtenäistä, yhteisesti sovittua määritelmää ja se vaihtelee jonkin verran toimialoittain ja tutkimuksittain. Kulttuurin lä- hikäsite, turvallisuusilmasto, sen sijaan määritellään kirjallisuudessa jokseenkin samalla lailla kulttuuria kuvaavana ilmiönä.

2.2.2 Turvallisuuskulttuurin ulottuvuudet

Turvallisuuskulttuurin määritelmälle ei ole saatu täydellistä yhteisymmärrystä (Reiman ym. 2008; Halligan & Zecevic 2011). Ei ole myöskään saatu konsensusta siitä, mistä ulottuvuuksista positiivinen turvallisuuskulttuuri muodostuu. Tutkimuksissa ja julkai- suissa kuitenkin toistuvat samankaltaiset ulottuvuudet. Ne ovat nousseet määrällisistä tur- vallisuuskulttuurikyselyistä, joiden avulla on kulttuuria alettu määrittelemään. Halliganin ja Zecevicin (2011) kirjallisuuskatsauksessa turvallisuuskulttuurin ja -ilmaston määritel- mistä ja teorioista kuusi yleisintä kulttuuria määrittelevää ulottuvuutta ovat johtajan sitoutuminen turvallisuuteen, luottamukseen perustuva avoin kommunikaatio, organisaation oppiminen, rankaisematon suhtautuminen virheiden ilmoittamiseen ja analysoimi- seen, tiimityö sekä jaetut uskomukset turvallisuuden tärkeydestä. (Halligan & Zecevic 2011.)

Teemu Reimanin, Elina Pietikäisen ja Pia Oedewaldin (2008, 3) teoreettisessa turvallisuuskulttuurin ulottuvuuksien mallissa turvallisuuskulttuuria tarkastellaan kolmesta nä- kökulmasta: organisatoriset ulottuvuudet, psykologinen taso sekä sosiaaliset prosessit.

Mallissa painotetaan erityisesti ydinvoima-alaa ja terveydenhuoltoalaa. Malli on esitelty kuviossa 1. Mallia käsitellään tässä tarkemmin, koska se antaa hyvän kokonaiskuvan organisaation toimintakulttuurista turvallisuusnäkökulma huomioiden. Lisäksi mallia käytetään tämän tutkimuksen aineiston analyysissä luokittelun välineenä.

(19)

KUVIO 1. Turvallisuuskulttuurin näkökulmat ja ulottuvuudet (mukaillen Reiman ym.

2008, 50)

Organisatorisessa ulottuvuudessa tuodaan esiin turvallisuuden johtamiseen liittyvä toiminta sekä yhteistyö, tiedonkulku ja viestintä eri ammattiryhmien välillä. Lisäksi siihen kuuluvat oppiminen ja koulutus sekä resurssien ja muutosten hallinta. (Reiman ym. 2008, 51.) Johtamisen ja johtajan vaikutuksen ja sitoutumisen turvallisuuskulttuuriin on osoitettu olevan merkittävä turvallisuuskulttuurin ulottuvuus. Johtamisjärjestelmä tarkoittaa rooleja, vastuita sekä työprosessien määrittelyjä. Johdon on otettava turvallisuus huomi- oon resurssien jakamisen yhteydessä, päätöksiä tehdessä sekä toimintaa suunniteltaessa.

Johdon tehtävänä on lisäksi nostaa turvallisuus organisaatiossa keskustelun aiheeksi ja

Turvallisuuskulttuurin organisatoriset ulottuvuudet Johtamisjärjestelmän määrittely ja ylläpitäminen

Johdon toiminta turvallisuuden varmistamiseksi Turvallisuudesta viestiminen

Lähiesimiestoiminta

Yhteistyö ja tiedonkulku lähityöyhteisössä Yhteistyö ja tiedonkulku yksiköiden välillä Eri ammattiryhmien osaamisen yhteensovittaminen

Organisatorisen oppimisen käytännöt Osaamisen varmistaminen ja koulutus

Resurssien hallinta Työn tukeminen ohjeilla Ulkopuolisten toimijoiden hallinta

Muutosten hallinta

Turvallisuuskulttuurin sosiaaliset prosessit

Ymmärryksen luominen päivittäisistä tapahtumista ja omasta roolista niissä

Normien ja sosiaalisen identiteetin muodostuminen ja ylläpitäminen

Toimintatapojen optimointi ja ajelehtiminen Poikkeamien normalisoiminen

Työtä ja turvallisuutta koskevien käsitysten juurtuminen

Turvallisuuskulttuurin psykologiset ulottuvuudet Turvallisuusmotivaatio

Ymmärrys oman työn ja organisaation vaaroista, vaaramekanismeista ja mahdollisista onnettomuuksista Ymmärrys organisaation turvallisuudesta ja organisaatiosta

Vastuu organisaation turvallisuudesta Työn hallinta

(20)

osoittaa, että turvallisuudesta ollaan kiinnostuneita ennaltaehkäisevästi ja tuoda esiin, että turvallisuutta seurataan. Lähiesimiehen synnyttämä luottamus ja avoin suhtautuminen esimerkiksi virheisiin on turvallisen toiminnan edellytys. Esimiehen tehtävä on pitää turvallisuus toiminnan keskeisenä arvona, ylläpitää keskustelua turvallisuudesta sekä viestiä turvallisuuteen liittyvistä asioista ja kannustaa turvallisuutta edistävään toimintaan. (Rei- man ym. 2008, 51–56.)

Turvallisuuskulttuurin organisatorisiin ulottuvuuksiin liittyy yhteistyö ja tiedon kulku.

Tiedonkulun puutteet ja heikko kommunikaatio voivat aiheuttaa terveydenhuollossa va- kavia virheitä esimerkiksi lääkitykseen, työvuorojen vaihtumiseen tai potilaan siirtymi- seen liittyen. Työprosessien selkeys, tiedon helppo saatavuus sekä yhteistyö ja keskinäi- nen kunnioitus eri ammattiryhmien ja sidosryhmien välillä on keskeistä. Turvallisuus- kriittisissä organisaatioissa, jollaisena terveydenhuoltoakin pidetään, on organisaation oppiminen sekä suhtautuminen virheisiin tärkeää. Näissä organisaatioissa tulisi kannustaa virheiden ja poikkeamien sekä läheltä piti -tilanteiden raportointiin sekä niiden tunnista- miseen, määrittelyyn ja ratkaisuun. Terveydenhuoltoalan HaiPro-raportointityökalun ak- tiivinen käyttö kertoo turvallisuuskulttuurista. Häiriöiden ja vaaratilanteiden ymmärrys, heikkojen signaalien tarkkailu sekä ennakoiva asenne turvallisuuteen ovat merkitykselli- siä oppimisen kannalta. Osaamisen varmistamisella ja koulutuksella pyritään turvalliseen toimintaan ja lisäämään henkilöstön riskitietoisuutta sekä suhtautumista turvallisuuteen.

Pätevä henkilöstö, joka varmistetaan rekrytoinnilla ja asianmukaisella perehdytyksellä sekä jatkuvalla koulutuksella suoriutuu tehtävistään turvallisesti. (Reiman ym. 2008, 56–

61.)

Resurssien hallinta on niin ikään turvallisuuskulttuurin yksi tärkeä ulottuvuus. Turvalli- seen toimintaan tarvitaan asianmukaiset työvälineet sekä riittävä henkilöstö kaikissa tilanteissa. Työn tukeminen ohjeilla ja säännöillä on turvallisuuskulttuurin organisatorinen ulottuvuus. Terveydenhuollossa standardoidut työtehtävät eivät ole niin tyypillisiä kuin muilla turvallisuuskriittisillä toimialoilla. Esteenä on pidetty varsinkin lääkäreiden koke- maa ammatillisen autonomian vaarantumista. Ulkopuolisten toimijoiden hallinta turvallisuuskulttuurin ulottuvuutena on jäänyt vähäisemmäksi, vaikka sen merkitys terveydenhuollossa on lisääntymässä esimerkiksi palvelujen ulkoistamisen turvallisuuden varmis- tamisessa. Muutosten hallinta on keskeinen turvallisuustekijä eritoten

(21)

turvallisuuskriittisissä organisaatioissa. Muutokset voivat olla ulkoisia tai sisäisiä ja ne voivat liittyä esimerkiksi toimintatapoihin, teknologiaan tai organisaation toimintakult- tuuriin. Varautumisen, riskien hallinnan ja arvioinnin kehittäminen sekä muutosjohtami- nen ovat turvallisuuskulttuurin merkittäviä osa-alueita. (Reiman ym. 2008, 62–68.)

Psykologiset ulottuvuudet on tiivistetty viiteen ulottuvuuteen: turvallisuusmotivaatioon, ymmärrykseen työn vaaroista, ymmärrykseen ja vastuuseen organisaation turvallisuudesta sekä työn hallintaan. Ne kertovat henkilöstön subjektiivisista kokemuksista ja käsi- tyksistä työstään, turvallisuudesta ja vaaroista. Käsitykset syntyvät yksilön ja sosiaalisen ympäristön sekä työn välisessä vuorovaikutuksessa ja ovat siten kulttuurin ominaisuuksia eikä yksilön piirteitä. (Reiman ym. 2008, 69.)

Motivaatio turvallisuutta edistävään toimintaan on hyvän turvallisuuskulttuurin keskeinen kriteeri. Se tarkoitta sitä, ettei turvallisuutta edistäviä toimia suoriteta ulkoisen vaati- musten vuoksi, vaan turvallisuus nähdään itseisarvona ja motivoivana ja ohjaavana väli- neenä tulosten saavuttamiseksi. (Reiman 2008, 69–70.) Turvallisuuskulttuurin psykolo- gisiin ulottuvuuksiin Reiman ja tutkimusryhmänsä ovat nostaneet esiin myös ymmärryk- sen vaaroista, vaaramekanismeista ja onnettomuuksista. Henkilöstö on tietoinen tyypilli- sistä vaaroista sekä niihin vaikuttavista tekijöistä, jotta niiden välttäminen ja ennakointi helpottuvat. Kun organisaatiossa on hyvä turvallisuuskulttuuri, virheet ja vaaratilanteet ymmärretään toimintaan liittyviksi ja niiden käsittely ja ehkäisy voidaan toteuttaa ilman syyllistämistä ja häpeän sekä epäonnistumisen tunteita. (Reiman ym. 2008 70–71.) Tur- vallisuuden ymmärtäminen laajana, koko organisaatiota koskevana kollektiivisena il- miönä ohjaa sitä, miten asioihin kiinnitetään huomiota ja mitä toimenpiteitä tehdään turvallisuuden parantamiseksi. Joissain tilanteissa varsinkin erittäin turvallisuuskriittisissä organisaatioissa toiminnot voivat vaatia sääntöjen noudattamisen ja tiukan toimintojen standardoimisen. Turvallisuuden kannalta organisaatiota on hyödyllistä tarkastella sys- teeminäkökulmasta. Tällöin huomio kiinnittyy laaja-alaisesti omiin työtapoihin sekä yk- sikön ja koko organisaation toimintatapoihin. Myös organisaation näkeminen adaptiivi- sena systeeminä voi auttaa näkemään turvallisuus eri tekijöiden vuorovaikutuksen tu- lokseksi, jonka hallitseminen on haastavaa. (Reiman ym. 2009, 71–73.) Vastuu organisaation turvallisuudesta sekä työn hallinnan tunne nähdään Reimanin ja tutkimusryh- mänsä mukaan keskeisinä turvallisuuskulttuurin psykologisina ulottuvuuksina.

(22)

Henkilökohtaisen vastuun tuntemista ja parhaansa tekemistä helpottaa se, että tuntee voi- vansa vaikuttaa työhönsä ja sen tuloksiin. Hallinnan tunnetta edesauttaa se, että työntekijä pystyy tekemään työnsä niin hyvin ja huolellisesti kuin oman arvionsa mukaan on tarve.

Nämä liittyvät läheisesti työstressiin, jolla on todettu olevan yhteys turvallisuuteen.

Omien vahvuuksien ja heikkouksien tunnistaminen, itsereflektiokyvyn sekä omien taito- jen tunnistaminen sekä työn kohteen ymmärtäminen vaikuttavat turvalliseen toimintaan.

(Reiman ym. 2008, 73–76.)

Turvallisuuskulttuurin sosiaalisiin prosesseihin kuuluvat ymmärryksen luominen päivit- täisistä tapahtumista ja omasta roolista niissä, normit ja sosiaalinen identiteetti, toimintatapojen optimointi, poikkeamien normalisoiminen sekä työtä ja turvallisuutta koskevien käsitysten juurtuminen. Nämä ovat sosiaalisia mekanismeja. Niiden kautta tulkitaan asioita ja muodostetaan toimintakäytänteitä sekä luodaan ja ylläpidetään merkityksiä yhtei- söissä. Sosiaaliset prosessit kertovat, mitkä mekanismit ohjaavat työtä ja niiden tunnistaminen auttaa ennakoimaan toiminnan kehittymistä. Reimanin ja tutkimusryhmänsä mukaan sosiaalisia prosesseja ei ole usein sisällytetty turvallisuuskulttuurikäsitteeseen, mutta niitä on tunnistettu useissa onnettomuustutkinnoissa (Reiman ym. 2008, 77).

Ymmärryksen luominen sosiaalisena prosessina tarkoittaa kuvaa siitä, mitä on tapahtu- massa ja mikä on tapahtuneiden asioiden merkitys. Turvallisuudessa se tarkoittaa miten vaaratilanteet tulkitaan: tulkitaanko vähäinen vaara takeeksi vaarojen hallinnasta vai suh- taudutaanko vähäisiin vaaratilanteisiin tarpeena jatkuvasti kehittää toimintaa. Reiman tutkimusryhmineen (2008, 78–79) nimeää sosiaaliseksi prosessiksi normien ja sosiaalisen identiteetin muodostumisen ja ylläpitämisen. Normit ovat joko yksilön tai ryhmän itsel- leen asettamat yhdessä sovitut ja hyväksytyt säännöt tai standardit, jotka auttavat yksilöä jäsentämään ja ennustamaan ympäristöään. Turvallisuuskulttuurissa normit tarkoittavat sitä, miten turvallisuuteen, riskeihin, laadukkaaseen työhön suhtaudutaan ja voidaanko esimerkiksi kyseenalaistaa vanhempaa työntekijää. Sosiaalinen identiteetti määrittää miten muihin suhtaudutaan. Sen ollessa yhtenäinen ja vahva, edesauttaa se vuorovaikutusta, kommunikointia ja vastuun ottamista. Sosiaalinen identiteetti toimii myös sosiaalisena tukena ja stressiä vastaan. Toisaalta se voi olla haitallista turvallisuuden kannalta, jos vahva sosiaalinen yhtenäisyys esimerkiksi estää kriittisen ajattelun. Sosiaalisena prosessina pidetään myös ajelehtimista ja toimintatapojen optimointia. Paikalliset käytännöt

(23)

voivat pikkuhiljaa muuttua tilaan, jota pidetään turvallisena ja siitä voi muodostua normi.

Myös poikkeamien normalisoituminen on osa sosiaalista prosessia. Usein toistuvat häi- riöt mielletään vähitellen osaksi normaalia ja poikkeamista rutiineista tulee osa rutiinia.

Sääntöjen rikkominenkin voi muuttua organisaatiossa hyväksytyksi ja osaksi rutiinia.

Työtä ja turvallisuutta koskevat käsitykset juurtuvat, kun organisaation rakenteelliset ja teknologiset ratkaisut ohjaavat tiettyihin käsityksiin ja ylläpitävät niitä. (Reiman ym.

2008, 79–81.)

Reimanin ja tutkimusryhmänsä mukaan turvallisuuskulttuurin sosiaalisten prosessien il- miöiden tavoittaminen kyselytutkimusten avulla on vaikeaa, jopa mahdotonta, koska ky- seessä on prosessimaiset ja moniulotteiset ilmiöt ja niiden tarkastelussa on otettava huo- mioon organisaatioiden muuttuva luonne. Sen sijaan organisatoriset ulottuvuudet ovat perinteisesti yhdistetty turvallisuuskulttuuriin ja ne saadaan esiin kyselytutkimuksilla (Reiman ym. 2008, 77–78; 89.) Turvallisuuskulttuuri voidaan Reimanin ja tutkimusryh- mänsä mukaan tavoittaa parhaiten näitä kolmea ulottuvuutta tarkastelemalla. Turvalli- suuskulttuuria arvioitaessa nämä osa-alueet onkin syytä huomioida. (Reiman ym. 2008, 50.)

2.2.3 Turvallisuuskulttuurin tutkimus

Guldenmund (2010) kuvaa turvallisuuskulttuuria sipulina. Kulttuurin ydin on syvällä ja vaikeasti havaittavissa. Ytimestä kulttuuri myös heijastuu uloimmille kerroksille. Mitä kauempana kerros sijaitsee ytimestä, sitä helpommin kulttuuri voidaan havaita, mutta sitä epäsuorempi on sen yhteys syvimpään ytimeen eli kulttuurin syvimpään olemukseen.

Siksi kulttuuria ei voida ymmärtää tutkimalla vain sen ulointa kerrosta. Lisäksi syvimpiä osia – kulttuurin syvintä olemusta – on vaikea muuttaa, mutta toisaalta kulttuuria voidaan pyrkiä tehokkaimmin muuttamaan, vaikuttamalla sen uloimpiin kerroksiin.

Turvallisuuskulttuuria on tutkittu erilaisista tutkimuksellisista lähtökohdista. (Gulden- mund 2010; Ruuhilehto & Vilppola 2000, 18; Reiman ym. 2008, 8). Guldenmund (2010) tunnistaa kirjallisuudesta kolme lähestymistapaa turvallisuuskulttuurille; analyyttinen, akateeminen ja käytännöllinen. Akateeminen lähestymistapa keskittyy ensisijaisesti kult- tuurisen ytimen ja sen merkityksen ymmärtämiseen normatiivisesti. Tämä syntyy

(24)

hyödyntämällä kvalitatiivisia menetelmiä, kuten etnografiaa. Lisäksi voidaan tehdä ta- paustutkimuksia, joissa tarkastellaan turvallisuuskulttuurin organisaation pitkäaikaisia ominaisuuksia. Näillä menetelmillä saadaan tärkeää tietoa turvallisuuskulttuurin taustalla olevista jaetuista oletuksista. Analyyttisessä lähestymistavassa, yleensä sosiaali- ja orga- nisaatiopsykologiassa, turvallisuuskulttuuria tutkitaan lähinnä kyselylomakkeilla. Tässä lähestymistavassa turvallisuuskulttuuria pidetään organisaation lyhytaikaisena ominai- suutena eli mitä organisaatio tällä hetkellä on. Kyselylomakkeet noudattavat usein sa- manlaista kaavaa: ensin tunnistetaan ja määritellään käsitteet tai kulttuurin osa-alueita.

Tämä tehdään yleensä laadullisella menetelmällä. Sen jälkeen käsitteistä muodostetaan kysymyksiä. Ne ovat aluksi oletuksia ja niitä testataan kohderyhmällä. Erilaisten kvanti- tatiivisten data-analyysimenetelmien oletetaan paljastavan vastaavatko tulokset käsit- teistä muodostettuja kysymyksiä. Näin muodostuu yleensä standardoitu kyselylomake.

Kyselylomakkeella katsotaan näin ollen olevan vankka teoreettinen perusta. Vaarana on kuitenkin, että vastauksissa voidaan tuoda esiin joitain uusia käsitteitä, joita alkuperäiset kysymykset eivät edusta tai tunnista. Keskiarvot ja frekvenssit eivät välttämättä täten kerro tai tuo ymmärrystä organisaation turvallisuuskulttuurista. (Guldenmund 2010.)

Käytännöllinen lähestymistapa sisältää toiminnan rakenteen, kulttuurin ja prosessit, jotka ovat dynaamisesti yhteydessä toisiinsa. Yhdessä ne muodostavat myös kontekstin, jossa turvallisuuteen liittyvä käyttäytyminen tapahtuu. Näiden kolmen lähestymistavan yhdis- tämistä pidetään suotavana, koska ne tuottavat tietoa eri näkökulmista; akateeminen kulttuurin historiasta, ja tieteellinen tuottaa näkemyksen nykytilasta. Käytännöllinen lähesty- mistapa, eli keskittyminen turvallisuuden hallintajärjestelmiin, kokoaa tiedon ja on siten perusteltua. Parantamalla prosesseja ja rakenteita vaikutetaan lopulta turvallisuuskulttuuriin. (Guldenmund 2010.)

Turvallisuuskulttuurin arvioimisen lähtökohtana on pidetty sen tason määrittämistä. Näin organisaatio voi tunnistaa turvallisuuskulttuurin vahvuuksia ja heikkouksia sillä hetkellä.

Teollisuuteen on kehitetty turvallisuuskulttuurin arvioimiseen tarkoitettu malli, joka koostuu viidestä tasosta: patologisesta, reaktiivisesta, laskelmoivasta, proaktiivisesta ja generatiivisesta tasosta. Alimmalla patologisella tasolla turvallisuutta ei pidetä tärkeänä ja toimintaa ohjaa pelko kiinnijäämisestä. Reaktiivisella tasolla turvallisuutta kehitetään silloin, kun jotain turvallisuutta uhkaavaa tapahtuu. Laskelmoivalla tasolla toimintaa

(25)

ohjaa vahinkoja ehkäisevät systeemit. Proaktiivisella tasolla pyritään toimimaan ennen kuin vaaratapahtumia ilmenee. Generatiivisella tasolla turvallisuustoiminta on osa toimintakulttuuria. Mallia on käytetty joidenkin turvallisuuskulttuurin arviointityökalujen kehityksessä terveydenhuollossa (Manchester Patient Safety Framework and the Patient Safety Culture Improvement Tool), jotta turvallisuuskulttuurista voidaan saada parempi diagnostinen kuva. (Halligan& Zecevic 2011.)

Kulttuurintutkimuksissa mitataan kulttuurin vahvuutta, mutta kulttuurin vahvuudesta ei kuitenkaan voida päätellä millainen kulttuurin vaikutus on turvallisuuteen. Vahvat turval- lisuuskulttuurit voivat vaarantaa turvallisuutta, jos ne tarjoavat vahvan sosiaalisen yhtei- sön, joka esimerkiksi rohkaisee peittämään epäonnistumisia. Tärkeää on sen sijaan arvioida, mistä ollaan samaa, eri mieltä tai mitä asioita ei voida käsitellä lainkaan. (Reiman ym. 2008, 87–88.) Oedewaldin ja Reimanin (2006, 28) mukaan turvallisuuskulttuuriin liittyy arvioiminen ja arvioimiseen käytetyt kriteerit. Näitä ovat henkilöstön suhtautuminen turvallisuutta edistäviin määräyksiin, johdon näkemys turvallisuuden merkityksestä ja halukkuus tuoda virheet esille ja niistä oppiminen.

Ruuhilehdon ja Vilppolan (2000) mukaan turvallisuuskulttuurintutkimuksissa on nähtä- vissä kolme pääsuuntausta: tapaustutkimukset, vertailevat tutkimukset ja psykometriset kyselyt. Tapaustutkimukset ovat laadullisia haastattelu-, havainnointi- tai osallistuvan ha- vainnoinnin tutkimuksia ja niitä tehdään yleensä riskialttiilla aloilla vakavien onnettomuuksien yhteydessä tai muutostilanteissa. Vertailevaa tutkimusta tehdään yleensä, kun vertaillaan organisaatioita, joissa on erilaiset onnettomuustaajuudet. Tällöin tutkitaan

”hyvän” ja ”huonon” organisaation ominaisuuksia. Ongelmana näissä tutkimuksissa on sekoittavien tekijöiden vaikutus. Yleisin tutkimussuuntaus on psykometriset kyselyt, joita tehdään säännöllisin väliajoin. Niillä tutkitaan yleensä ilmapiiriä, joita pidetään kulttuurin indikaattorina. Kyselyt sisältävä kysymyksiä ja käsityksiä omista sekä työtovereiden ja esimiesten asenteista ja käyttäytymisestä. Yksittäiset kysymykset kootaan analyysivai- heessa faktoreiksi. Tyypillisiä teemoja ovat muun muassa johdon sitoutuminen, työn- kuormitus ja pätevyys. Vertailumuuttujina käytetään usein onnettomuuksien määriä.

(Ruuhilehto & Vilppola 2000, 19–20.)

(26)

Funktionaalisen näkemyksen mukaan turvallisuuskulttuurin tasoa ja muutoksia sekä turvallisuuskulttuurin vaikutuksia turvallisuuteen voidaan mitata ja sitä voidaan muovata yl- häältä käsin. Mittausmenetelmät ovat funktionaalisessa näkemyksessä pääasiassa kvanti- tatiivisia. Tulkinnallisen näkemyksen mukaan organisaatiokulttuuri on monimutkainen ilmiö, jota ei voida yksinkertaisilla syy-seurausmalleilla arvioida eikä sitä voida manipuloida ylhäältä käsin. Turvallisuuskulttuuria ilmiönä voidaan tulkinnallisen teorian mukaan tutkia kvalitatiivisin menetelmin. (Reiman ym. 2008, 22–23.)

2.3 Potilasturvallisuuskulttuuri

2.3.1 Hyvä potilasturvallisuuskulttuuri potilasturvallisuuden varmistajana

Potilasturvallisuuskulttuuri luo edellytykset työn turvalliseen tekemiseen (Reiman ym.

2009, 67), mutta se vaatii ymmärrystä siitä, mistä potilasturvallisuus syntyy (Helovuo ym. 2012, 94). Tässä alaluvussa käydään ensin lyhyesti läpi, mitä potilasturvallisuudella tarkoitetaan ja mitkä ovat potilasturvallisuuden keskeiset toimijat Suomessa ja kansain- välisesti. Lisäksi käydään läpi, miten potilasturvallisuutta mitataan ja miten potilasturvallisuus nivoutuu hyvään potilasturvallisuuskulttuuriin.

Potilasturvallisuus on yhdessä hoidon tarpeen, vaikuttavuuden ja saatavuuden kanssa terveydenhuollon toiminnan perusta (Hämäläinen & Rintanen 2008, 103). Potilasturvalli- suudella tarkoitetaan niitä sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden toimintoja ja periaatteita, joilla varmistetaan hoidon turvallisuus ja vahingolta suojaaminen (Snellman 2009, 37; Helovuo 2011, 13). Potilasturvallisuus sisältää hoidon turvallisuuden lisäksi lääkitys- ja laiteturvallisuuden (Snellman 2009, 37). Siihen liittyvät termit, kuten vaaratapahtumat ja läheltä piti -tilanteet ovat kansainvälisesti luokiteltu ja määritelty. Kaikkien poikkeamien, vaara- ja haittatapahtumien sekä potilasvahinkojen käsittely on arvokasta turvallisuuden edistämiseksi. Vaikka kaikki poikkeamatilanteet eivät aiheuta haittaa, on niitä vahinkojen ehkäisyn ja potilasturvallisuuden edistämisen kannalta hyödyllistä arvioida ja käsitellä. Vaaratapahtumien taustalla on yleensä useita tekijöitä, joiden selvittä- minen on tärkeää, jotta niitä voidaan ennaltaehkäistä ja kehittää turvallisuutta. Systee- minäkökulman mukaan tavoitteena on välttää terveydenhuollon järjestelmän aiheuttamia

(27)

vaaroja ja haittoja, jotka voivat olla seurausta järjestelmän rakenteista, prosesseista tai johtamisesta. (Helovuo ym. 2011, 16–21; 55.)

Potilasturvallisuus ja laatu ovat arkiymmärryksessä lähellä toisiaan (Helovuo ym. 2011, 15; Pietikäinen, Reiman & Oedewald 2008, 15–16; Snellman 2009, 37). Tutkimukselli- sesti niitä ohjaa kuitenkin eri viitekehys. Kun organisaatiossa otetaan käyttöön uusia laatu- tai potilasturvallisuustyökaluja, on syytä pohtia, miten laatu ymmärretään ja millä menetelmillä sitä voidaan kehittää. On myös syytä pohtia, mitä potilasturvallisuus poh- jimmiltaan on ja miten sitä voidaan edistää. Näin voidaan suunnitella ja toteuttaa tehok- kaita ja yhteensopivia laadun ja potilasturvallisuuden kehittämismenetelmiä. Vaikka kat- sotaankin että turvallisuus on osa toiminnan hyvää laatua, on tärkeä nostaa turvallisuus esiin omana tavoitteenaan. (Pietikäinen ym. 2008, 15–16.) Laatujärjestelmien avulla voidaan varmistaa turvallisuutta, mutta laatujärjestelmiä käytettäessä tulee huomioida potilasturvallisuuden kehittämisen erityispiirteet. Laatutyön tavoitteena on pyrkiä parempaan hoitotulokseen. Potilasturvallisuustyössä sen sijaan pyritään varmistamaan, ettei hoidosta aiheudu potilaalle haittaa. (Helovuo ym. 2011, 15.)

Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategian toimeenpanosuunnitelman mukaan turvallinen hoito edellyttää henkilöstöä, jolla on koulutuksella sekä perehdytyksellä varmistetut tie- dolliset, taidolliset ja asenteelliset valmiudet työhön sekä siinä kehittymiseen. Lisäksi osaamisen sekä henkilöstön riittävyyden arvioinnin on oltava jatkuva osa toiminnan johtamista ja työnantajan on huolehdittava tarvittavasta täydennyskoulutuksesta ja osaamisen varmistamisesta. Terveydenhuollon perusosaaminen on opetettava ammattikoulutuk- sen yhteydessä kaikilla tasoilla. (STM 2020, 19–20.)

Suomessa keskeinen potilasturvallisuustoimija on sosiaali- ja terveysministeriö, samoin sen alaiset laitokset kuten Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Sen sijaan potilasturvallisuutta valvotaan hallinnollisesti erillään. Valvonnasta vastaavat valvontaviranomaiset:

aluehallintovirastot, sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira ja lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea. Potilasvakuutuskeskus huolehtii potilasvahinkojen korvaamisesta keskitetysti. (Helovuo ym. 2011, 38–44.) Suomen Asiakas- ja potilas- turvallisuusyhdistys ry (SPTY 2021) ja vuonna 2019 perustettu Potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittämiskeskus (2021) edistävät potilasturvallisuutta ja tutkimusta.

(28)

Terveydenhuollon lain (1326/2010) asetusten toteutumisen seuraamiseksi tulisi laatua ja potilasturvallisuuden parantumista pystyä arvioimaan. Lain toteutumista voidaan arvioida sillä, onko toimintayksiköt laatineet lain ja asetuksen edellyttämät suunnitelmat ja onko palveluiden laatu ja potilasturvallisuus parantuneet. Sitä, ovatko toimintayksiköt laatineet suunnitelman, on verrattain helppo arvioida, ja sen valvonta kuuluu rutiinitehtä- vänä valvontaviranomaisille. Sen sijaan laadun ja potilasturvallisuuden parantumisen arviointi on haasteellista ja riippuu järjestelmän seurantarutiineista. Kansalliset seurantajär- jestelmät kuten kliiniset laaturekisterit, yhteiset potilasturvallisuusindikaattorit ja asiakas- tyytyväisyysmittarit voivat antaa arviota laadun ja turvallisuuden kehittymisestä olettaen, että järjestelmät ovat yhtenäiset. (Jonsson 2012, 71–73.)

Potilasturvallisuutta voidaan mitata organisaation tai alueen tasolla sekä kansallisella ja kansainvälisellä tasolla. Potilasturvallisuuskulttuurista tai potilaan kokemuksista voidaan lisäksi tehdä kyselyjä. Haittatapahtumista tai läheltä piti -tilanteita voidaan kerätä ja analysoida (esimerkiksi Haipro). Lisäksi voidaan muodostaa potilasturvallisuusindikaattoreita ja seurata niitä rekistereistä. Myös haittavaikutuksia voidaan seurata eri rekistereistä (esimerkiksi Hilmo ja ICD-tautiluokitus). Laatu- ja potilasturvallisuusindikaattoreita ovat kehittäneet muun muassa OECD (Taloudellisen yhteistyön ja kehityksen järjestö) ja AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality). (Gissler, Hämäläinen, Jääskeläi- nen, Larivaara, Punto, Rasilainen & Vuori 2012, 153–154.) Potilasturvallisuuden mittaamisen on todettu olevan monimutkaista ja sen vuoksi sen kehitystyö on hidasta. Kirjaa- miskäytännöissä ja tilastoinnissa on eroja, joiden vuoksi vertailua ei voida tehdä. (Gissler ym. 2012, 164–165; Pronovost ym. 2009; Torkki ym. 2017.) Potilasturvallisuuden mit- taamista tarvitaan myös siksi, että terveydenhuoltolain mukaiset potilaan valinnanvapau- den edellytykset olisivat mielekkäät, ja että potilaille olisi tarjolla avointa ja kansallisesti yhtenäistä vertailutietoa palveluiden laadusta ja turvallisuudesta (Jonsson 2012, 75). Li- säksi palvelujen tuottajien tulee tietää, minkä standardien mukaan toimintaa arvioidaan.

Myös palvelujen käyttäjien on tiedettävä, millaisiin palveluihin heillä on oikeus (Nykä- nen, Kovasin, Liukko, Blomqvist, Krohn, Ahola, Nurmi-Koikkalainen & Jonsson 2017, 34). Potilasturvallisuutta pidetään myös merkittävänä imagotekijänä varsinkin, jos hoi- topaikan valinnanvapaus laajenee (Saranto, Kivekäs, Palojoki, Kinnunen, Sjöblom &

Suomi 2018, 8–9).

(29)

Monikansallisen potilasturvallisuusorganisaation WHO:n perustaman Word Alliance for Patient Safetyn tehtävä on tukea jäsenvaltioidensa potilasturvallisuutta erilaisilla hank- keilla kuten leikkaustiimin tarkistuslistan pilotoinnilla vuonna 2007. Myös Euroopan unionin neuvosto on antanut suosituksen jäsenvaltioidensa potilasturvallisuustyöstä. Po- tilasturvallisuustyö on organisoitu eri maissa joko olemassa oleviin rakenteisiin tai perus- tamalla omia turvallisuusorganisaatioita. Yhdysvalloissa keskeinen potilasturvallisuustoimija on AHRQ ja Isossa-Britanniassa National Patient Safety Agency (NPSA). OECD puolestaan tuottaa potilasturvallisuusindikaattoreista ja ICD-koodeista tilastoja ja seuran- tatietoja. Pohjoismaiden järjestelmät muistuttavat toisiaan ja muissa pohjoismaissa poti- lasturvallisuustyöllä on pitkät perinteet. Pohjoismaista Tanska on ollut potilasturvallisuuden edelläkävijä. Tanskassa hyväksyttiin vuonna 2004 laki, jonka mukaan kaikista vaa- ratapahtumista tulee raportoida eikä vaaratapahtumasta itse ilmoittavaa voida rankaista.

(Peltomaa 2009, 17–26; Helovuo ym. 2012, 25–27.) Ruotsissa potilasturvallisuuden edis- tämistä tuetaan antamalla terveydenhuollon järjestämisvastuussa olevalle maakäräjille valtionapusummia, mikäli potilasturvallisuuden raportointiin liitetyt kansalliset kriteerit täyttyvät. Seurannan parantuessa tukeen oikeuttavia kriteereitä kiristetään. Tällä tavoin syntyy kansallista vertailutietoa palvelujen tilasta. (Jonsson 2012, 75.)

Potilasturvallisuuden parantamisessa keskeistä on turvallisuuskulttuurin vahvistaminen terveydenhuollon kaikilla tasoilla. Sosiaali- ja terveysministeriön päivitetyssä potilas- ja asiakasturvallisuusstrategiassa vuosille 2017–2021 (Kuvio 2) potilas- ja asiakasturvallisuutta käsitellään neljästä näkökulmasta: turvallisuuskulttuuri, vastuu, johtaminen ja sää- dökset. Strategian tarkoitus on auttaa kehittämään yhtenäistä turvallisuuskulttuuria ja edistää sen toteutumista. Henkilöstöä kehotetaan raportoimaan avoimesti vaaratapahtu- mista sekä kehittämään toimintaa niiden perusteella. Strategian mukaan esimiehillä ja johtajilla on vastuu nostaa asiat syyllistämättä esiin. Potilas- ja asiakasturvallisuuskult- tuuria ohjataan seuraamaan säännöllisesti ja kehittämään turvallisuuskulttuuria. (STM 2017, 13–18.)

(30)

KUVIO 2. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategian 2017–2021 keskeinen sisältö (STM 2017, 11)

Turvallisuuskulttuurin arvioimista voidaan pitää organisaation kehittämisenä, koska arvioinnissa saatuja tuloksia voidaan käyttää kehittämistyössä. Jotta voidaan puhua arvi- oinnista, tarvitaan jokin vertailukohde, tavoite tai standardi. Siksi turvallisuuskulttuuria arvioitaessa tarvitaan määritelmä sille, mitä on hyvä turvallisuuskulttuuri. Turvallisuus- kulttuuria arvioitaessa on ensin määriteltävä mitä turvallisuuskulttuuri pitää sisällään, mitä osatekijöitä mitataan ja mikä niissä osatekijöissä on hyvää ja huonoa. (Pietikäinen ym. 2008, 18.) Hyvässä turvallisuuskulttuurissa henkilöstöllä on riittävät resurssit, turvallisuus nähdään tärkeänä sekä riittävän laajasti. Samalla ollaan tietoisia toiminnan vaaroista. Turvallisuutta halutaan myös kehittää ja koetaan että siihen voidaan vaikuttaa. Li- säksi kaikki työntekijät, ei vain johto, ymmärtävät turvallisuuden merkityksen. (Reiman ym. 2008, 89.) Organisaatiolla, joilla on positiivinen turvallisuuskulttuuri, on ominaista keskinäiseen luottamukseen perustuva viestintä, yhteinen käsitys turvallisuuden merki- tyksestä sekä luottamus ennaltaehkäisevien toimenpiteiden tehokkuuteen (Flin 2007).

Hyvä turvallisuus ja hyvä turvallisuuskulttuuri eivät välttämättä ole syy-seuraussuh- teessa. Turvallisuuskriittisissä organisaatioissa turvallisuus saattaa vaarantua, mutta ei silti voida sanoa, että turvallisuuskulttuuri kuitenkaan olisi niissä heikko. Lisäksi turvallisuuden tunne ja turvallisuus ovat eri asioita ja organisaation turvallisuus voi olla erilai- nen kuin koettu turvallisuus. Turvallisuuskulttuuria voidaan arvioida vaaratapahtumien näkökulmasta, mutta vaaratapahtumien määrästä ei voida kuitenkaan päätellä millainen