Tässä tutkimuksessa haluttiin selvittää, millaisilla menetelmillä potilasturvallisuuskult-tuuria on tutkittu kansainvälisessä kirjallisuudessa ja miten potilasturvallisuuskultpotilasturvallisuuskult-tuuria on kuvattu sekä millaisia yhteyksiä turvallisuuskulttuurilla on aineiston tutkimuksissa osoitettu olevan potilasturvallisuuteen. Tässä alaluvussa tuloksia tarkastellaan teoriaan ja aikaisempiin tutkimuksiin peilaten sekä pohditaan tulosten merkitystä ja hyödynnettä-vyyttä käytäntöön.
Potilasturvallisuuskulttuurin teoria ja kuvaus
Teoria ei näyttänyt ohjaavan aineiston tutkimuksia ja vain kahdessa tutkimuksessa (New-ham ym. 2014; Ausserhofer ym. 2013) tuotiin teoreettinen tausta esiin. Osassa (n = 5) tutkimuksista lähtökohtana tai tausta-ajatteluna pidettiin James Reasonin systeemiteo-reettista mallia organisaatiossa tapahtuvista virheistä. Mallia on pidetty viitekehyksenä potilasturvallisuuden edistämiselle (esim. Helovuo ym. 2012), mutta käsitteellisillä mal-leilla ei voida kuitenkaan selvittää kulttuurin syvempää olemusta (esim. Schein 2001, 30–
36; Halligan & Zecevic 2011). Myös aikaisemmin on todettu, että vain harvoissa tutki-muksissa on turvallisuuskulttuurin teoreettinen perusta selvä (Halligan ym. 2011; Flin 2007, 661). Halliganin ja Zecevicin kirjallisuuskatsaus rajoittui vuosiin 1980–2009. Tä-män työn aineistosta suurin osa (n = 27) on 2010-luvulta. Tilanne ei täTä-män perusteella ole kehittynyt eikä teoria näytä ohjaavan uusimmissakaan tutkimuksissa tutkimuksen teke-mistä. Turvallisuuskulttuurin tutkimuksessa suositellaan kuitenkin teorian käyttämistä ohjaamaan tutkimuksen tekemistä: aineiston keräämistä, analysointi ja arviointia (Halli-gan & Zecevic 2011).
Potilasturvallisuuskulttuuri ja -ilmaston määrittely
Suurimmassa osassa (n = 22) tutkimuksissa turvallisuuskulttuuri tai -ilmasto termejä ei määritelty. Ilmastoa ja kulttuuria määriteltiin tutkimuksissa (n = 9) samalla tavoin. Ilmas-toa pidettiin kulttuurin pinnallisena, mittavissa olevana ja hetkellisenä ilmentymänä. Se on työntekijän käsitys tai mielipide siitä, mikä on turvallista. Kulttuurin puolestaan kat-sottiin olevan jaettu arvo siitä, mikä on tärkeää. (Monaca ym. 2020; Ortiz ym. 2019:
Walpola ym. 2017; Ginsburg ym. 2013; Zwart ym. 2011; Ginsburg ym. 2009.) Kuitenkin saatettiin päätyä puhumaan kulttuurista, vaikka sen mittaamista kyselyllä pidettiin mah-dottomana ja vain ilmasto katsottiin mitattavissa olevaksi (Zwart ym. 2011; Monaca ym.
2017). Samaan havaintoon ovat tulleet aikaisemmin Halligan ja Zecevic katsauksessa (2011), jonka aineistossa kulttuuri ja ilmasto -termejä saatettiin käyttää sekaisin. Suurim-massa osassa myös heidän katsauksensa tutkimuksista termejä ei määritelty. Tämän tut-kimuksen aineistossa todettiin, että henkilökunnan kyselyt voivat paremmin kartoittaa il-mastoa kuin kulttuuria (Monaca ym. 2020; Ortiz ym. 2019) ja kvantitatiivisessa tutki-muksessa voidaan arvioida vain ilmastoa (Zwart ym. 2011; Ginsburg ym. 2009). Lisäksi todettiin, että ilmasto tulisi määritellä ja se olisi mitattava kohdennetusti (Ginsburg ym.
2013). Tutkimuksen aineiston määritelmät kulttuurista ja ilmastosta ja niiden eroista vas-taavat myös kulttuuritutkijoiden määritelmiä (esim. Guldenmund 2007).
Mikä merkitys sitten käytännössä on, miten ilmiö määritellään? Edgar Schein on toden-nut, että kulttuuria voidaan muuttaa, mikäli ymmärretään kulttuurin pintailmiöiden taus-talla olevat arvot ja miten kulttuuri vaikuttaa niihin muutoksiin mihin pyritään (Schein 2001, 74–75). Scheinin mukaan kulttuurin arvot näkyvät strategioissa, päämäärissä ja fi-losofioissa. Helpoiten kulttuuri havaitaan organisaatioiden rakenteissa ja prosesseissa eli niissä, jotka näkyvät ja kuuluvat, mutta joita on vaikea tulkita. (Schein 2001, 30–36.) Guldenmundin mukaan turvallisuus koskee käyttäytymistä, kun puolestaan kulttuurissa on kyse käyttäytymisen ymmärtämisestä (Guldenmund 2010). Ilmaston tutkimuksilla si-ten tuskin päästään selvittämään kulttuurin taustalla olevia arvoja ja tiedostamattomia kä-sityksiä. Tämän perusteella kulttuuria ei voida pysyvästi muuttaa, ellei sen syvempiä mer-kityksiä tunnisteta. Käytettyjen termien oikean käytön ja määrittelyn voidaan katsoa ole-van merkityksellistä, jotta tiedetään mitä tutkitaan ja millä keinoin. Tarvitaan siis turval-lisuuskulttuuriin vaikuttavien syvällisten tekijöiden tutkimusta sekä tutkimusta työnteki-jöiden näkemyksestä turvallisuusilmastosta.
Turvallisuuskulttuurin ulottuvuudet
Potilasturvallisuuskulttuuri on monitasoinen muuttuva ilmiö, joka muodostuu henkilös-tön kokemuksista ja näkemyksistä, yhteisön sosiaalisista ilmiöistä ja organisaation toi-minnasta (Reiman ym. 2008, 46). Perinteisesti sitä on tutkittu organisaatioon toimintaan liittyvien ulottuvuuksien avulla kuten johtajuus, resurssit ja tiedon kulku. Reiman ja
tutkimusryhmänsä (2008) ovat tuoneet kulttuuriulottuvuuksiin myös psykologisen ulot-tuvuuden ja sosiaaliset prosessit. Heidän malliaan on esitelty tarkemmin luvussa 2.2.2.
Tämän aineiston ulottuvuudet luokiteltiin mallin mukaisesti.
Organisatoriset ulottuvuudet
Tutkimuksen aineistossa johtaminen oli useimmin esiintynyt turvallisuuskulttuurin ulot-tuvuus. Siihen liittyviä ulottuvuuksia olivat muun muassa turvallisuusjohtaminen, tehtä-vien hallinta ja delegointi sekä tavoitteiden päivitys ja tarkistus. Mallissaan Pietikäinen, Reiman ja Oedewald (2008) tarkoittavat johtamisjärjestelmän määrittelyllä ja ylläpitämi-sellä sitä, miten selkeästi viralliset roolit ja vastuut on kuvattu ja ymmärretty ja miten hyvin turvallisuuteen liittyvät roolit on määritelty. Lisäksi he määrittelevät johdon toi-minnan turvallisuuden takaamiseksi siten, miten resursseja jaettaessa, päätöksiä tehtäessä ja toimintaa suunniteltaessa on turvallisuusasiat huomioitu. (Pietikäinen ym. 2008, 28.)
Aineiston julkaisuissa toiseksi yleisimmin esiintynyt turvallisuuskulttuurin ulottuvuus oli resurssit. Resurssien hallintaan liittyviä ulottuvuuksia kyselyissä olivat muun muassa re-surssien ja henkilöstön riittävyys sekä laitteet ja riittävät turvallisuusjärjestelmät ja -jär-jestelyt. Resursointiin liitetään myös työvuorojen oikea suunnittelu, jolla pyritään varmis-tamaan esimerkiksi riittävä palautuminen väsymysoireiden ja inhimillisten virheiden vä-hentämiseksi (Pietikäinen ym. 2008, 30). Resurssien voidaan katsoa liittyvän läheisesti myös johtamiseen, sillä resurssien oikea jakaminen ja kohdentaminen ovat johtamiseen liittyviä keskeisiä tehtäviä.
Tutkimuksissa esiintyi kommunikaatioon ja sen avoimuuteen liittyvä ulottuvuus sekä tie-don kulkuun liittyvät ulottuvuus, johon tässä tutkielmassa liitettiin potilaan siirtoon ja vuoronvaihtoon liittyvät ulottuvuudet. Myös Reimanin ja tutkimusryhmänsä mallissa riit-tävään ja tehokkaaseen tiedonkulkuun liitettiin potilaan siirto, jossa tiedonkulku on tur-vallisuuden kannalta kriittistä. Turvallisuudesta viestimisellä mallissa tarkoitetaan muun muassa sitä, miten turvallisuus nostetaan keskustelunaiheeksi organisaatiossa ja osoite-taan, että turvallisuudesta ollaan kiinnostuneita. (Pietikäinen 2008, 28.)
Organisatorisessa oppimisessa virheet ja läheltä piti -tilanteet raportoidaan ja hyödynne-tään ja osaamisen varmistamisella ja koulutuksella puolestaan tarkoittaan pätevän
henkilöstön rekrytointia perehdytyksineen sekä osaamisen ylläpitämistä. (Pietikäinen ym.
2008, 29–30.) Aineistossa tuli esiin oppimiseen liittyviä ulottuvuuksia kuten koulutus ja taidot, organisaation oppiminen, yksikön oppimiskulttuuri sekä jatkuva kehittäminen.
Psykologiset ulottuvuudet
Turvallisuusmotivaatio on hyvän kulttuurin keskeinen kriteeri ja se näkyy siinä, että tur-vallisuus nähdään organisaation itseisarvona eikä pelkästään välineenä (Reiman ym.
2008, 70). Turvallisuusmotivaation mittaamista kyselytutkimuksella on pidetty haasta-vana. Turvallisen toiminnan kannalta on välttämätöntä, että henkilöstö ymmärtää ja on tietoinen vaaratilanteista ja niihin vaikuttavista tekijöistä. (Reiman ym. 2008, 79.) Tur-vallisuusmotivaatiota selittäviä ulottuvuuksia aineistossa olivat yleinen näkemys turval-lisuudesta, yksilön suhtautuminen turvallisuuteen tai potilasturvallisuuden käsittäminen kaikkien prioriteetiksi. Turvallisuusmotivaatio tuli esiin opiskelijoille laadituissa kyse-lyissä, joissa kartoitettiin inhimillisten ja ympäristötekijöiden ymmärtämistä ja haittata-pahtumien tunnistamista (Ginsburg 2012) sekä yksilön suhtautumista turvallisuuteen ja turvallisuusnäkemyksiä (Ortiz ym. 2019). Turvallisuusmotivaation syntyminen ammat-tiuran alussa on tärkeää ja sen vuoksi kyselyt opiskelijoille ja vastavalmistuneille voivat olla hyödyllistä huomioiden, että uuden organisaation kulttuuri omaksutaan nopeasti.
Henkilökohtaisen vastuun tunteminen turvallisuudesta on keskeinen psykologinen ulot-tuvuus (Reiman ym. 2008, 74). Vastuu tuli tämän tutkimuksen aineistosta esiin kolmessa tutkimuksessa ulottuvuutena ”roolit ja vastuut” (Taylor ym. 2016; McEachan ym. 2014;
Giles ym. 2013). Vastuu-ulottuvuuteen luokiteltiin aineistossa myös raportointi ja sään-töjen noudattaminen, halukkuus raportoida haittatapahtumista, menettelytapojen noudat-tamainen, työhän sitoutuminen, avun pyytäminen ja tarjoaminen, osallistuminen ja kiin-nostus kehittämiseen.
Työn hallinta liittyy psykologisiin ulottuvuuksiin, eikä sitä ole Reimanin ja tutkimusryh-mänsä mukaan juuri käsitelty turvallisuuskulttuurin ulottuvuuksina. Turvallisuudelle on kuitenkin olennaista, miten työntekijä kokee suoriutuvansa tehtävistään. (Reiman ym.
2008, 75.) Milnen ja tutkimusryhmänsä (2012) tutkimuksessa ihmisten voimaannuttami-nen nähtiin tilana, jossa työntekijällä on taidot ja tiedot tehokkaaseen suoritukseen, heihin luotetaan ja heidän odotetaan tekevän päätöksiä, he ottavat vastuun ja puuttuvat asioihin,
kun katsovat sen tarpeelliseksi (Milne ym. 2012). Voimaantumiseen liittyy hallinnan tunne, joten tämän ulottuvuuden voidaan katsoa olevan läheisesti psykologiseen ulottu-vuuteen liittyvä (esim. Siitonen 1999, 157).
Sosiaaliset prosessit
Reimanin ja tutkimusryhmänsä (2008, 78) mukaan sosiaalisten mekanismien tunnistami-nen kyselytutkimusten keinoin on vaikeaa tai jopa mahdotonta. Tässä tutkielmassa kui-tenkin tuli esiin sosiaalisiin prosesseihin sopivia ulottuvuuksia kuten normit tiimityötä selittävänä tekijänä (Dietz ym. 2018) sekä auktoriteettien kyseenalaistaminen ja turvalli-suusasioiden lakaiseminen maton alle (Walpola ym. 2017). Auktoriteettien kyseenalais-taminen voidaan katsoa liittyvän työntekijöiden väliseen vuorovaikutukseen ja organisaa-tiossa valitseviin normeihin ja valtasuhteisiin. Terveydenhuollossa tämä voi näkyä kom-munikaation ongelmina hoitajien ja lääkäreiden välillä tai siinä ettei nuorempi kollega ole valmis kyseenalaistamaan vanhempaa kollegaansa. Auktoriteettien kyseenalaistaminen on myös osa sosiaalista prosessia, koska normit määrittelevät muun muassa sen onko kol-legan tai auktoriteetin kyseenalaistaminen soveliasta. (Reiman ym. 2008 57–58; 78.) Tur-vallisuusasioiden lakaiseminen maton alle voidaan niin ikään katsoa kuuluvan sosiaalisiin prosesseihin. Jos yhteisön sosiaalinen identiteetti on vahva ja yhtenäinen ja normiksi on tullut virheitä vähättelevä kulttuuri ja poikkeamien normalisointi, voi se olla turvallisuu-den kannalta haitallista. (Reiman ym. 2008, 79.) Toisaalta virheiturvallisuu-den mitätöiminen voi liittyä johtamiseen ja organisatoriseen ulottuvuuteen, mikäli se liittyy johdon suhtautumi-seen virheisiin. Suhtautuminen virheisiin (häpeä ja raportoinnin seuraukset, syyllistämä-tön ja syyllistävä kulttuuri, virheiden seuraukset) tuli osassa (n = 4) tutkimuksissa esiin.
Reimanin ja tutkimusryhmänsä mallissa (2008, 56–58) tuotiin esiin esimiehen suhtautu-minen virheisiin, virheiden avoin käsittely ja niistä oppisuhtautu-minen. Yhteisössä vallitsevat nor-mit kertovat muun muassa siitä, nor-miten virheisiin suhtaudutaan ja nor-mitkä ovat rankaisemi-sen kriteerit (Reiman ym. 2008, 78–79). Siksi suhtautumirankaisemi-sen virheisiin voidaan katsoa liittyvän myös sosiaalisiin prosesseihin.
Turvallisuuskulttuurin ulottuvuudet ovat niitä tekijöitä, joita on pidetty olennaisina orga-nisaation turvallisen toiminnan kannalta (Reiman ym. 2008, 38) ja puuttumalla ja kehit-tämällä näitä ulottuvuuksia voidaan parantaa turvallisuuskulttuuria (Halligan & Zecevic, 2011). Tämän tutkimuksen aineistosta tuli esiin Reimanin ja tutkimusryhmänsä (2008)
turvallisuuskulttuurin teoreettisen mallin mukaisesti organisatorisia ulottuvuuksia, mutta myös psykologisia ulottuvuuksia sekä sosiaaliseen prosessiin sopivia ulottuvuuksia. Rei-man ja kollegansa ovat vuonna 2008 todenneet, ettei kyselyillä saada esiin kuin organi-satorisia ulottuvuuksia. Tämän tutkimuksen aineiston julkaisut ovat pääasiassa (n = 24) 2010-luvulta. Näyttää siltä, että uusimmissa kyselyissä (esim. Dietz ym. 2018 ja Walpola ym. 2017) on otettu huomioon myös kulttuuriin liittyviä psykologisia ulottuvuuksia ja sosiaalisia prosesseja.
Potilasturvallisuuskulttuurin arviointi
Tämän tutkimuksen aineiston perusteella turvallisuuskulttuuria arvioidaan kvantitatiivi-silla kyselylomakkeilla. Käytännössä kvantitatiivinen tarkastelu on tärkeää, jos esimer-kiksi halutaan tietää kulttuurin tason muutoksia (Reiman ym. 2008, 27–28). Myös aikai-semmassa Halliganin ja Zecevicin (2011) tutkimuksessa yleisimmin käytetyt menetelmät olivat kvantitatiivisia kyselyitä. Heidän tutkimuksessaan tuli kuitenkin esiin myös laadul-lisia tutkimuksia, joita tässä tutkimuksessa oli vain kaksi Gilesin (2013) ja Parkerin (2015) tutkimusryhmien tutkimukset. Tämän tutkimuksen aineistossa käytetyt kyselylo-makkeet olivat joko aikaisemmin laadittuja, ja ne muotoiltiin kyseiseen terveydenhuollon ympäristöön sopivaksi tai kysely laadittiin kyseistä toimintaympäristöä varten. Tutki-muksissa määriteltiin ensin kulttuurin tai ilmaston osa-alueet laadullisella menetelmällä kuten asiantuntijapaneelin tai kirjallisuuskatsauksen avulla. Sen jälkeen laadittiin kysely-kaavake, joka testattiin kohderyhmällä. Monipuolisen asiantuntijapaneelin käyttö kysy-mysten laadinnassa sekä mahdollisuus anonyymisti osallistua kyselyn laadintaan todettiin vahvistavan kyselytyökalua (Hernan ym. 2016). Tutkimuksissa todettiin useimmiten mi-tatut psykometriset ominaisuudet vähintäänkin tyydyttäviksi (esim. Zwart ym. 2011;
Wang ym. 2019; Giles ym. 2019; Monaca ym. 2020). Kyselyjen yleistettävyyteen ei otettu kantaa tai ei suositeltu yleistyksiä ilman jatkotutkimuksia (Wang ym. 2019; Mat-subara 2008). Lisäksi todettiin, että turvallisuuskulttuurimittarit tulisi adaptoida palvelun tai yksikön kontekstiin (Wang ym. 2019; Matsubara 2008).
Kyselylomakkeiden vaarana on pidetty sitä, että vastauksissa voi tulla esiin uusia käsit-teitä, joita ei kyselyllä tunnisteta (Guldenmund 2010). Walpolan ja tutkimusryhmänsä (2017) aikaisempaan kyselyyn perustuvassa kyselyn kehittämistutkimuksessa tuli esiin uusia ulottuvuuksia, kuten auktoriteetin kyseenalaistaminen ja turvallisuusasioiden
lakaiseminen maton alle. Tutkimuksessa aikaisemmin laaditut kyselykaavakkeet arvioi-tiin ensin asiantuntijapaneeleissa, joissa uudet turvallisuuskulttuuria selittävät ulottuvuu-det tulivat esiin. Tulosten perusteella olisi tärkeää, että ennen kyselyjen käyttöönottoa kyselyt testataan ja muutetaan paikallisiin olosuhteisiin sopiviksi.
Organisaatiokulttuuri mielletään yleensä tulkinnallisena käsitteenä ja tämän näkökulman mukaisesti kulttuuria tutkitaan kvalitatiivisilla menetelmillä. Tällöin selvitetään, millai-nen turvallisuuskulttuuri on ja miksi, se on sellaimillai-nen, kun on. (Reiman ym. 2008, 27–28.) Osassa tämän aineiston tutkimuksissa otettiin esiin laadullisen tutkimuksen tarve. Laa-dullista tutkimusta tulisi tehdä, jotta potilaiden kokemuksista saisi perusteellisemman kä-sityksen (Monaca ym. 2020) ja että turvallisuuskulttuurin syvällisempi ymmärtäminen mahdollistuisi (Ginsburg ym. 2013). Lisäksi todettiin, etteivät kyselyt aina anna todellista kuvaa kulttuurista vaan antavat tilannekuvan siitä hetkestä (Newham ym. 2014). Laadul-lista tutkimusta tarvitaan, jotta ymmärrettäisiin miten eri ammattiryhmät käsittävät kult-tuuriin liittyvät ulottuvuudet ja kysymykset ja miksi jotkut kysymykset ovat alttiimpia mittausvirheille kuin toiset (Zhu ym. 2018). Laadullisen tutkimuksen tarve on tuotu myös aikaisemmissa tutkimuksissa esiin (Halligan & Zecevic 2011; Flin 2007). Lisäksi kult-tuuritutkijoiden mielestä laadullinen tutkimus tuo paremmin esiin kulttuurin syvintä ole-musta (Guldenmund 2010; Schein 1991). Kulttuurin tutkimukseen tarvitaan työlästä ja aikaa vievää etnografista tutkimusta. Siksi käytetään ilmaston mittaamista, joka kertoo henkilökunnan käsityksistä kulttuurista kyselyhetkellä (Walpola ym. 2017). Jos kuitenkin toimintaa halutaan kehittää, on tarpeellista tietää niitä tekijöitä, jotka kulttuuriin vaikut-tavat ja silloin kvalitatiiviset tutkimukset ovat tarpeen. Kehitystyö on luonteeltaan laadul-lista, mutta siihen voidaan tarvita sekä kvantitatiivisia ja kvalitatiivisia menetelmiä. (Rei-man ym. 2008, 27–28.)
Tämän tutkimuksen tulokset vastaavat aikaisempia tutkimuksia ja teorioita. Niiden mu-kaan laadullisilla tutkimuksilla kuten haastatteluilla, havainnointitutkimuksilla tai tapaus-tutkimuksilla saadaan syvällisempää tietoa kulttuurista (esim. Reiman ym. 2009; Gulden-mund 2020), mutta ne vaativat resursseja. Kyselyt sen sijaan ovat helppoja ja anonyymisti toteutettavissa olevia (esim. Pietikäinen ym. 2008). Vaikka kyselyillä on sanottu saatavan vain pinnallinen ja hetkellinen turvallisuusilmaston kuva (esim. Ruuhilehto & Vilppola 2000), on jo pelkän kyselyjen toteuttamisen katsottu parantavan turvallisuuskulttuuria
(esim. Sorra & Dyer 2010). Lisäksi kyselyiden vastauksista saadaan helposti seurattavia tunnuslukuja esimerkiksi turvallisuuden tason seuraamiseksi (esim. Pietikäinen ym.
2008).
Zwartin ja tutkimusryhmänsä (2011) perusterveydenhuollon kulttuuritutkimuksessa vali-diteetti oli hyvä lukuun ottamatta onnettomuuksien raportointia, mitä pidettiin ymmärret-tävänä, koska suurin osa vastaajista ei ollut koskaan raportoinut onnettomuuksia. Ruuhi-lehto ja Vilppola (2000, 19–20) ovat aikaisemmin todenneet, että tilanteissa ja ympäris-töissä, joissa onnettomuuksien määrät ovat pieniä, on onnettomuuksien määrien pitämi-nen vertailumuuttujana ongelmallisista. Näin ollen organisaatioissa, joissa toiminnan luonteen vuoksi tapahtuu vähän vahinkoja, ei vahinkojen määriä tulisi pitää vertailumuut-tujina, sillä vähäiset vahinkojen määrät eivät siis välttämättä kerro turvallisuuskulttuurin tilasta.
Turvallisuuskulttuurikyselyjen vastaavuudesta ammattiryhmien välillä tulisi varmistua, jotta päätelmät turvallisuuskulttuurista olisivat oikeat (Zhu ym. 2018). Näkemyksiä tur-vallisuusilmastosta tulisi arvioida eri kyselyillä, koska ne voivat olla erilaiset eri ammat-tiryhmillä. (Ortez ym. 2019; Ginsburg L ym. 2009). Myös Zohar tutkimusryhmineen (2007) on aikaisemmin tuonut esiin, että potilasturvallisuusasteikot tulisi olla ammatti-spesifit, koska eri ammattiryhmillä on työssään erilaiset tavoitteet (Zohar ym. 2007). Ter-veydenhuollossa toimii useita ammattiryhmiä, joilla kullakin on oma yhteinen historia ja muodostunut alakulttuuri, joissa normit ja toimintatavat eroavat toisistaan ja myös käsi-tykset turvallisuudesta voivat poiketa (Reiman, Pietikäinen & Oedewald 2008, 12–13).
Siksi tulisi harkita, olisiko eri ammattiryhmille omat kyselyt tai ennen varsinaista kyse-lyjen käyttöönottoa varmistetaan kyselyn vastaavuus ammattiryhmien välillä, kuten Zhun ja tutkimusryhmänsä (2018) tutkimuksessa tehtiin.
Turvallisuuskulttuurikyselyjä voidaan validoida myös opiskelijoiden tai vastavalmistu-neiden terveydenhuollon ammattilaisten kulttuurikäsitysten mittaamiseen. Kyselyillä voi-tiin saada tietoa opiskelijoiden omista käsityksistä turvallisuuskulttuurista ja siihen liitty-vistä asenteista sekä tiedoista ja taidoista turvallisuuteen liittyen (Ortiz ym. 2019; Gins-burg ym. 2012; Schnall 2008). Terveydenhuollon koulutuksessa on katsottu tärkeäksi luoda pohja hyvälle potilasturvallisuuskulttuurille, jotta esimerkiksi haittatapahtumista
uskallettaisiin ilmoittaa (Autti & Keistinen 2013, 146). Jo peruskoulutuksessa on syytä kiinnittää huomiota turvallisuusosaamiseen, ja luoda edellytykset turvallisuutta tukevaan toimintakulttuuriin (Helovuo ym. 2012, 36). Lisäksi jo pelkkä kyselyn toteuttaminen opiskelijoilla voi vahvistaa käsitystä turvallisesta toiminnasta, niin kuin on todettu työn-tekijöille tehtyjen kyselyjen yhteydessä (esim. El-Jardali ym. 2011; Sorra & Dyer 2010).
Potilaskyselyjen avulla saatiin potilaan käsitys turvallisuuskulttuurista tai sen osa-alu-eista. Tutkimuksissa todettiin, että potilaat voivat tunnistaa omaan turvallisuuteen liitty-viä turvallisuusongelmia (esim. Giles ym. 2013) ja turvallisuuteen liittyliitty-viä heikkouksia, joita muuten ei havaita (esim. McEachan ym. 2014). Myös Suomessa on tehty tutkimus, jossa todettiin potilaiden tunnistavan vaaratilanteita ja pystyvän esittämään ratkaisuja nii-den ehkäisemiseksi (Sahlström 2019).
Potilasturvallisuuskulttuurin vaikutuksia
Potilasturvallisuuskulttuurin syy-yhteyttä turvallisuuteen parantumiseen ei voitu tämän tutkielman aineiston perusteella todeta. Syy-yhteyden mittaaminen todettiin haasteel-liseksi, koska turvallisuuskulttuuri on moniulotteinen käsite, jonka todettiin vaativan laa-dullisia tutkimusmenetelmiä eikä käytettävissä olevia mittaustyökaluja pidetty luotetta-vina (Meddings ym. 2017; Farup 2015; Li ym. 2011; Hagopian ym. 2012). Myös aikai-semmissa tutkimuksissa todettiin tarve lisätutkimuksille turvallisuuskulttuurin ja kliinis-ten tuloskliinis-ten paranemisen yhteyden ymmärtämiseksi (El-Jardali ym. 2011; Mardon ym.
2010).
Tutkimuksessa potilasturvallisuuskulttuurin ja katetri-infektioiden yhteydestä todettiin, että yksiköissä, joissa on standardoidut tehtävät, tuloksiin voivat vaikuttaa turvallisuus-kulttuuria enemmän ohjeet ja esimerkiksi tarkistuslistat (Meddings ym. 2017). Tarkastus-listoista on hyötyä vain, jos niitä käytetään. Listojen käyttöön vaikuttaa niiden helppo-käyttöisyys ja että ne on suunniteltu niin, että ne mukautuvat kyseessä oleviin toiminta-tapoihin ja prosesseihin. Tarkistuslistojen onnistunut käyttö edellyttää henkilökunnan ja johdon sitoutumista. Lisäksi koulutuksen ja tiedotuksen sekä vastuuhenkilön on todettu parantavan tarkistuslistojen onnistunutta käyttöä. Systemaattinen tarkistuslistan käyttö edistää turvallisuuskulttuuria. (Helovuo ym. 2011, 208–212.) Tarkistuslistojen onnistu-neeseen käyttämiseen vaikuttaa siten se, miten tärkeäksi turvallisuus ja siihen liittyvät toimet katsotaan eli onko turvallisuuskulttuuri osa toimintakulttuuria.
Aineistossa tuli esiin, että potilasturvallisuuskulttuuria voitaisiin arvioida erilaisilla hal-linnollisilla mittareilla kuten valitusten, lääkevirheiden ja esimerkiksi painehaavojen määrillä (Li ym. 2019). Lisäksi hoidon prosessien (kuten haittatapahtumien seuranta, po-tilaspalaute, ehdotuslaatikko, käsihygieniaohje) todettiin ilmentävän työntekijöiden ja ryhmien käyttäytymistä ja siten kuvaavan kulttuuria (Parker ym. 2015). Turvallisuustuuria ei välttämättä ymmärretä tai sen ymmärrys ei ole yhtenäistä ja siksi tarvitaan kult-tuurin tarkempaa määritelmää ulottuvuuksien tunnistamiseksi ja mittaamiseksi (Zwart ym. 2011). Kulttuurimääritelmä ei ollut aina selkeä tutkittaville terveydenhuollon asian-tuntijoille tai työntekijöille. Esimiesasemassa olevat saattoivat ajatella kulttuuria suori-tuskykymittareina kuten haittatapahtumien tai hoidossa saatujen infektioiden määrinä, koska he olivat tottuneet mittaamaan niitä. Turvallisuuskulttuurin indikaattoreina pidet-tiin prosesseihin liittyviä indikaattoreita kuten potilaspalautteita ja käsihygieniaohjeiden seurantaa, koska prosessien katsottiin ilmentävän työntekijöiden ja ryhmien käyttäyty-mistä ja siten kuvaavat kulttuuria. Tulosmittarit sitä vastoin määräytyvät monien muiden tekijöiden, kuten potilaan perussairauden vakavuuden perusteella. (Parker ym. 2015.)
Reiman ja tutkimusryhmänsä ovat todenneet, että kulttuurin ulottuvuudet vaihtelevat ja korostuvat alasta ja kulttuurista riippuen ja turvallisuusajattelun kehitysvaihe vaikuttavaa ulottuvuuksien nimeämiseen. Vaaratapahtumaraportoinnin katsotaan korostuvan aloilla, joilla turvallisuusajattelu on uutta. Ajattelun vakiinnuttua kehitystoiminta laajenee inhi-millisistä tekijöistä tarkastelemaan organisatorisia tekijöitä. Terveydenhuollossa tämän kehityksen ajatellaan kulkevan vaaratilanteiden ja hoitovirheiden raportoinnista ja analy-soinnista organisaation oppimiseen, jossa vaaratilanteiden käsittely on vain yksi osa tur-vallisuustoiminnasta. (Reiman ym. 2008, 47.) Hallinnollisten mittareiden käyttö kulttuu-rin kuvaajana voi siten kertoa turvallisuusajattelun kehitysvaiheesta. Tämän tutkimuksen teorian ja aineiston perusteella hallinnollisilla mittareilla ei voida todennäköisesti saada varmuutta turvallisuuskulttuurin todellisesta tilasta. Haittailmoitusten määrä ei välttä-mättä korreloi turvallisuuskulttuurin tasoon, ellei sitten korkeaa ilmoitusaktiviteettia pi-detä hyvän turvallisuuskulttuurin indikaattorina. Voidaanko myöskään valitusten määrä pitää turvallisuuskulttuurin mittarina, koska valituksiin vaikuttavat myös muut kuten po-tilaskohtaiset tekijät? Hallinnollisia mittareita voidaan toki pitää yhtenä turvallisuustoi-minnan mittarina, mutta vasta niistä oppiminen kertoo turvallisuusajattelun kehittymi-sestä (ks. Reiman ym. 2008).
Potilasturvallisuuskulttuurilla voidaan katsoa olevan laajoja epäsuoria vaikutuksia turval-lisuuteen (Reiman ym. 2009, 67), mutta suorien vaikutusten ja syy-yhteyden osoittaminen on tämän tutkimuksen aineiston perusteella haastavaa. Tulokset turvallisuuskulttuurin vaatimattomista vaikutuksista turvallisuuteen olivat tutkijoillekin odottamattomia (esim.
Farup 2015). Vastauksista huolimatta tutkimusten johtopäätelmissä todettiin, että turval-lisuuskulttuurilla on kuitenkin potentiaalia parantaa turvallisuutta ja hoidon laatua (esim.
Li ym. 2019). Aikaisemmissa tutkimuksissa on todettu epäsuoria vaikutuksia ja pelkän potilasturvallisuuskulttuurikyselyn toteuttamisen on katsottu vaikuttavan henkilökunnan turvallisuuskäyttäytymiseen (El-Jardali ym. 2011; Sorra & Dyer 2010). Aikaisemmassa Pronovostin ja tutkimusryhmänsä kehittämistutkimuksessa (2006), saatiin esimiesten toi-minnan kautta kulttuuriin vaikuttamalla katetri-infektioiden määrän vähenemistä. Tämän tutkimuksen aineistossa ei ollut tämän kaltaista kehittämistutkimusta. Turvallisuuskult-tuuri on monisyinen ja -tekijäinen ilmiö. Siksi kultTurvallisuuskult-tuurin ja potilasturvallisuuden parane-misen syy-yhteyden kvantitatiivinen tutkiminen on haastavaa. Pronovostin ja tutkimus-ryhmänsä tutkimus tukee käsitystä siitä, että tarvitaan laajempaa tutkimuksellista näkö-kulmaa ja tutkiusmenetelmiä.
5.3 Päätelmät ja jatkotutkimusehdotuksia
Hyvä potilasturvallisuuskulttuuri on potilasturvallisuuden edellytys ja siten tärkeä kehit-tämisen ja tutkimuksen kohde. Siihen on kiinnitetty huomiota myös valtioneuvoston ta-holta. Sen periaatepäätökseen perustuvan potilas- ja asiakasturvallisuusstrategian tarkoi-tuksena on auttaa terveydenhuollon organisaatioita kehittämään ja toteuttamaan yhte-näistä turvallisuuskulttuuria. (STM 2020.)
Potilasturvallisuuskulttuuri on käsitteenä laaja ja monitasoinen sekä tutkimuksellisesti haastava. Potilasturvallisuuskulttuuriksi voidaan kutsua sitä tapaa, jolla organisaatio hoi-taa turvallisuuteen liittyviä asioita kuten johtamista, töiden organisointia, tiedonkulkua ja turvallisuusohjeistusta (esim. Reiman, Pietikäinen & Oedewald 2009). Tämän tutkimuk-sen perusteella potilasturvallisuuskulttuuria mitataan pääasiassa kvantitatiivisin menetel-min kyselytutkimuksilla. Niillä voidaan arvioida turvallisuuskulttuurin eri ulottuvuuksien kuten johtamisen, tiimityön ja tiedonkulun tasoa sekä seurata niiden kehittymistä. Henki-löstökyselyt antavat tietoa työtekijöiden käsityksestä ja potilaskyselyt potilaan tai
asiakkaan käsityksestä turvallisuuskulttuurin ulottuvuuksista. Turvallisuuskulttuuria ei voida kuitenkaan kaiken kattavasti arvioida yhdellä kyselyllä tai mittarilla (esim. Ruuhi-lehto & Vilppola 2000) eikä niillä saada todellista kuvaa kulttuuriin vaikuttavista syväl-lisistä tekijöistä, kuten asenteista ja arvoista (esim. Schein 1991). Niiden selvittämiseksi tarvitaan laadullisia tutkimusmenetelmiä kuten haastatteluja ja havainnointia (esim. Sorra
& Dyer 2010).
Tämän tutkimuksen perusteella turvallisuuskulttuuria tulisi arvioida perusteellisemmin.
Kun kulttuuriin vaikuttavat syvälliset tekijät, arvot ja asenteet ovat selvillä, voidaan kult-tuuria tehokkaammin muuttaa tai kehittää vaikuttamalla juurisyihin. Tutkimuksen perus-teella voidaan henkilöstölle ja potilaille tehtyjä kyselyjä kuitenkin pitää hyödyllisinä useista syistä. Ensinnäkin ne kertovat henkilöstön tai potilaan käsityksistä turvallisuus-kulttuurista ja antavat tietoa niistä turvallisuuskulttuuriin vaikuttavista ulottuvuuksista,
Kun kulttuuriin vaikuttavat syvälliset tekijät, arvot ja asenteet ovat selvillä, voidaan kult-tuuria tehokkaammin muuttaa tai kehittää vaikuttamalla juurisyihin. Tutkimuksen perus-teella voidaan henkilöstölle ja potilaille tehtyjä kyselyjä kuitenkin pitää hyödyllisinä useista syistä. Ensinnäkin ne kertovat henkilöstön tai potilaan käsityksistä turvallisuus-kulttuurista ja antavat tietoa niistä turvallisuuskulttuuriin vaikuttavista ulottuvuuksista,