KILPIRAUHASSAIRAUKSIEN EPIDEMIOLOGIA SISÄILMAONGELMAISISSA RAKENNUKSISSA
VÄSYMYSOIREYHTYMÄLLÄ JA FIBROMYALGIALLA YHTEYS SISÄILMA- SISÄILMA-ALTISTEISIIN?
Tuula Putus Turun yliopisto
TIIVISTELMÄ
Julkisuudessa on esitetty homealtistuksen johtavan monikemikaaliyliherkkyyteen (MCS) ja muihin oireyhtymiin. Asiasta on aikaisemmin julkaistu melko niukasti tutkimustietoa /1/. Tässä artikkelissa esitetään monikemikaaliherkkyyden, kroonisen
väsymysoireyhtymän (CFS) ja fibromyalgian tunnusluvut kahdessa valtakunnallisessa aineistossa, joissa on yhteensä noin 7 000 vastaajaa. Näiden oireyhtymien yleisyys on suomalaisessa aineistossa suunnilleen samalla tasolla kuin esim. USA:ssa. Selvimmin sisäilmatekijöiden vaikutus näkyy fibromyalgian tunnusluvuissa. Lääkärin toteama ympäristöyliherkkyys ei näytä liittyvän sisäilma-altisteisiin tässä aineistoissa.
JOHDANTO JA TUTKIMUKSEN TAUSTA
Väestössä esiintyy pienellä prosentilla etiologialtaan epäselviä oireyhtymiä, jotka julkisessa keskustelussa on liitetty kosteusvaurio- ja homealtistumiseen ja muihin sisäilmatekijöihin. On esitetty, että jopa puolet homevaurioille altistuvista sairastuisi monikemikaaliherkkyyteen. Muita etiologialtaan epäselviä taudinkuvia ovat krooninen väsymysoireyhtymä, fibromyalgia ja ympäristöyliherkkyys. Näistä fibromyalgia on ainoa varsinainen sairausdiagnoosi ja sillä on kansainväliset diagnostiset kriteerit /2/.
Kroonisessa väsymysoireyhtymässä (CFS) Yhdysvaltojen CDC:n kriteerien mukaan kyseessä on monimuotoinen oireisto, jota pahentavat sekä henkinen että fyysinen rasitus, eikä lepo tai nukkuminen lievitä väsymystä. Väsymisen lisäksi oirekuvaan kuuluu lihaskipuja ja -heikkoutta, muistihäiriöitä, keskittymiskyvyttömyyttä ja unettomuutta.
Rasituksen jälkeinen huonovointisuus voi kestää yli vuorokauden ajan. Joissakin tapauksissa väsymysoireyhtymä voi jatkua vuosien ajan. Diagnostisiin kriteereihin kuuluu pitkäkestoisen (yli 6 kk) jatkuneen väsymyksen lisäksi (kun muut aiheuttajat on poissuljettu), väsymyksen vaikutus jokapäiväiseen elämään tai työhön ja potilaalla on ainakin 4 seuraavista oireista: rasitus aiheuttaa huonovointisuutta yli 24 h ajan, uni ei virkistä, lyhytkestoinen muisti tai keskittymiskyky on heikentynyt, on lihaskipuja, nivelissä on kipuja ilman turvotusta tai punoitusta, on aristavia imurauhasia kaulalla tai soliskuopissa, kurkku on kipeä jatkuvasti tai toistuvasti. Lisäksi kansainvälisten kriteerien mukaan oireyhtymälle tyypillisiä oireita ovat suoliston ärsytysoireet, masennus ja muut psyyken oireet, vilunväreet ja yöhikoilu, näköhäiriöt, aivosumu, vaikeus olla
pystyasennossa, huimaus ja tasapaino-ongelmat, pyörtymistaipumus sekä ruoka- hajuste- kemikaali- ja lääkeyliherkkyydet sekä meluherkkyys. Väsymysoireyhtymän syyt ovat epäselvät, mutta aiheuttajiksi on epäilty geneettistä taipumusta, infektioita,
immuunipuolustuksen häiriöitä ja neuraalisesti välittyvää taipumusta verenpaineen laskuun, stressiä, ravitsemuksen puutostiloja ja hypotalamuksen/hypofyysin ja endokriinisten rauhasten välistä toimintahäiriötä /3, 4/.
Monikemikaaliherkkyyteen kuuluu potilaan reagointi oirein kemikaaleihin tai hajusteisiin ns. tavanomaisissa pitoisuuksissa ilman osoitettavissa olevaa allergiaa. Allergisoivien kemikaalien vaikutus voidaan tutkia joko IgE-vasta-ainekokein tai ihotestein. Erään teorian mukaan oireiston taustalla on psykologiset mekanismit, kun taas toksikologinen selitysmalli arvioi, että kyseessä olisi epäpuhtauksien pääsy hajukäämin kautta suoraan aivoihin, kuten liuotinainemyrkytyksessä tai rikkihiilimyrkytyksessä.
Kaikille em. oireyhtymille on yhteistä, että niitä on enemmän naisilla kuin miehillä.
Laboratoriotutkimukset ovat useimmiten viitearvojen sisällä, joskin usein havaitaan matala-asteinen tulehdustila elimistössä /3/. Koska syndrooman aiheuttajia ei tunneta, on hoidon ja kuntoutuksen suunnittelu ollut vaikeaa. Kuitenkin näihin oireistoihin liittyy monenlaisia seurauksia, kuten elämänlaadun heikentymistä, työtehon laskua, yleistä jaksamattomuutta sekä hoidollisen tuen puuttuessa monenlaisia sosiaalisia ja taloudellisia ongelmia, jopa syrjäytymistä työelämän ulkopuolelle. Sekundaarisesti voi tulla
masennusta ja muita mielenterveyshäiriöitä. Oireiden yhdistelmä voi yksilötasolla olla hyvin kuormittava. Terveydenhuoltojärjestelmämme ei tunnista näitä oirekuvia sairaudeksi, viaksi tai vammaksi, joka oikeuttaisi sosiaalietuuksiin, kuntoutukseen tai eläkkeeseen. Pitkällä aikajänteellä nämä potilaat eläköityvät useimmiten
mielenterveysdiagnoosein. Huolestuttavaa on, että väsymysoireyhtymää on havaittu aiempaa nuoremmilla potilailla, jopa kouluikäisillä lapsilla.
Lapsilla ja nuorilla on havaittu myös muita oireyhtymiä, johon kuuluu selittämätön väsymys, lihasheikkous ja voimakkaita pulssi- ja verenpainereaktioita äkilliseen makuulta ylös nousun yhteydessä /5/. Etiologialtaan tuntematon oireisto, on sekä diagnostinen että hoidollinen haaste, jonka taustalla voi olla eosinofiilinen endokardiitti, sick sinus syndroma tai sydämen johtumisjärjestelmän häiriö (haarakatkos). Tilasta toipuminen voi viedä kauan. Hoidossa on kaksi koulukuntaa, joista toinen korostaa fyysisen harjoittelun ja kuntoutuksen merkitystä, toinen lääkehoitoa ja muita menetelmiä/6/. Kirjoittajalla on kaksi omaa tapausta seurannassa.
Monikemikaaliherkkyydestä (MCS) on runsaasti kansainvälisiä julkaisuja jo 1990-luvulta. Suomeen perustettiin hajuste- ja kemikaaliherkkien yhdistys vuonna 2002.
Tieteellisissä artikkeleissa on pyritty erottamaan tuoksuherkkyys ja
kemikaaliyliherkkyys. Viime mainitun sairauden tutkimusmahdollisuudet ovat paremmat kuin tuoksuherkkyyden. Eräs teoria on hajukäämin säikeiden paljastuminen nenän limakalvovaurion yhteydessä. Toisaalta on kiinnitetty huomiota vanilloidi-reseptorin välittäjäaineiden ja kapsaisiini-vasteiden aiheuttamiin neurologisiin ja immunologisiin vasteisiin /7/. Tuoksu- ja kemikaaliherkkyyden on epäilty liittyvän homealtistumiseen.
Myös psykologisia selitysmalleja on esitetty.
AINEISTO JA MENETELMÄT
Väsymysoireyhtymän, monikemikaaliherkkyyden, fibromyalgian ja
ympäristöyliherkkyyden tunnuslukuja on tarkasteltu kahdessa aineistossa, jotka on kerätty 2016-17. Vuonna 2016-17 on kerätty 2200 SuPer-liiton jäsenen ja melkein 5000 OAJ:n jäsenen tiedot. Näissä kyselyissä vastausprosentit olivat 22 % (SuPer) ja 25 % (OAJ).
Sairausdiagnoosien osalta kysyttiin vain lääkärin toteamat sairaudet. Koska kysely oli suunnattu OAJ:n aineistossa akateemisen koulutuksen saaneille henkilöille ja
terveydenhuollon ammattilaisille (SuPer), on perusteltua uskoa, että vastaajat ovat hyvin
perillä heille annetuista diagnooseista ja lääkehoidoista ja tiedot ovat siltä osin luotettavia. Aineiston luotettavuutta heikentää matala vastausprosentti.
Aineistot on analysoitu SPSS24-ohjelmalla ja ositekohtaisten tunnuslukujen tilastollinen merkitsevyys on tarkasteltu khiin neliö-testillä, Fisherin tarkalla testillä ja sekoittavia tekijöitä otettu huomioon logistisen regressiomallin avulla.
TULOKSET
SuPer:in vastaajat olivat lähes kaikki naisia. OAJ:n aineistosta 81 % oli naisia. SuPer:in vastaajista fibromyalgiaa esiintyy enemmän kuin opettajilla. Kroonista
väsymysoireyhtymää ja monikemikaaliherkkyyttä oli lääkärin toteamana sairautena molemmissa aineistoissa suunnilleen yhtä paljon. Ympäristöyliherkkyyttä ei kysytty opettaja-aineiston vastaajilta ja se oli lähi- ja perushoitajilla hyvin harvinainen (Taulukko 1).
Taulukko 1. Eri oireyhtymien yleisyys lääkärin diagnosoimina eri aineistoissa
sairaus SuPer OAJ
fibromyalgia 3,5 1,9
krooninen väsymysoireyhtymä 0,5 0,4
monikemikaaliherkkyys 1 0,9
ympäristöyliherkkyys 0,5 ei kysytty
Väsymysoireyhtymään mahdollisesti viittaavia oireita on huomattavasti useammilla vastaajilla kuin diagnoosin omaavien vastaajien määrä osoittaa. Viikoittaista tai päivittäin esiintyvää väsymystä on jopa joka toisella vastaajalla. Lämpöilyä (kuume, vilunväreet) on molemmissa aineistoissa muutamalla prosentilla. Lihaskipuja oli joka kolmannella hoitoalan työntekijällä ja joka viidennellä opettajalla. Huono rasituksen sieto ja
rasituksessa ilmaantuva hapennälkä vaivasi joka viidettä lähi- tai perushoitajaa ja alle 10
%:a opettajista (Taulukko 2.).
Taulukko 2. Eri oireyhtymiin viittaavien oireiden yleisyys viikoittain tai päivittäin.
oire SuPer OAJ
väsymys 59 50
lämpöily 3 4
lihaskivut 39 20
huono rasituksen sieto 21 8
Hajusteet ja kemikaalit ovat provosoineet oireita jopa joka kolmannelle hoitoalan vastaajalle ja noin joka neljännelle opetusalan vastaajalle. Kemikaaleista kokee haittoja 15 % lähi- ja perushoitajista ja 10 % opettajista. Katupölystä kokee haittoja noin 30 %.
Taulukko 3. Eri oireyhtymiin viittaavien epäspesifien oirekokemusten esiintyvyys.
altistava tekijä SuPer OAJ
katupöly 30 32
pakkasilma 16 9
tupakanhaju 19 13
hajusteet 32 23
kemikaalit 15 10
oireita vain työpaikalla 15 13
SuPer’in aineistossa kemikaaliherkkyyden, väsymysoireyhtymän ja fibromyalgian esiintyvyys liittyi selvemmin viemärin hajuun kuin homeen hajulle altistumiseen.
Assosiaatio oli tilastollisesti merkitsevä monikemikaaliherkkyyden, kroonisen
väsymysoireyhtymän ja fibromyalgian osalta, mutta ei ympäristöyliherkkyyden kohdalla (Kuva 1).
Kuva 1. Lääkärin toteamien oireyhtymädiagnoosien yhteys työpaikan viemärin hajulle altistumiseen SuPer:in aineistossa.
POHDINTA
Monien toiminnalliseksi tulkittujen oireyhtymien esiintyvyydessä on päällekkäisyyksiä.
Kansainvälisen kirjallisuuden mukaan sairas rakennus -oireyhtymä voi edeltää
monikemikaaliherkkyyden puhkeamista. Fibromyalgia ja krooninen väsymysoireyhtymä liittyvät toisiinsa ja voivat esiintyä samassa potilaassa. Myös muita, harvinaisempia oireyhtymiä on tullut esiin. Nuorilla henkilöillä esiintyvä kardiitti/endokardiitti on hankalasti diagnosoitavissa, jolloin tuntemukset helposti tulkitaan psykogeenisiksi.
Tässä aineistossa sekä lähi- ja perushoitajilla että opettajilla todettiin fibromyalgian, CFS:n ja MCS:n esiintyvyyden korreloivan huonolaatuisen sisäilman kanssa. Assosiaatio oli selvempi hoitoalalla kuin opetusalalla.
Yhteistä näille oireyhtymille on niiden esiintyminen pääosin naisilla, niihin voi liittyä erilaisia ruokaintoleransseja, väsymystä, lämpöilyä, lihas- ja nivelkipuja ja moninaisia neurologisia ja toiminnallisia oireita sekä huono rasituksen sieto. Erityisesti
väsymysoireyhtymästä kärsivät potilaat kokevat liikunnan ja fyysisen harjoittelun pahentavan oireita. Yhteistä oireyhtymille on myös oireiston kroonistuminen ja voimakas vaikutus elämän laatuun, työ- ja toimintakykyyn ja mielialaan. Ahdistuneisuus, masennus ja aistiyliherkkyys voivat olla riskitekijöitä tai sitten psyykkiset oireet voivat olla
seurausta hankalasta elämäntilanteesta, kun oireiston etiologia on avoin eikä hyviä hoitokeinoja tai kuntoutusta ole tarjolla. Oireiston perusteella ei MCS-, CFS- tai fibromyalgiapotilaiden sairautta voida eritellä sisäilmaoireista, jotka potilaat kuvaavat
0 1 2 3 4 5 6 7 8
tapauksien määrä (%)
ei lainkaan harvemmin viikoittain päivittäin
hyvin samanlaisin oirein (väsymys, lihas- ja nivelkivut, keskittymisvaikeudet, päänsärky, infektioherkkyys).
Vaikeaoireisen fibromyalgiapotilaan elämä on vaikeasti rajoittunutta. Fibromyalgia aiheuttaa oireita, jotka huonontavat elämänlaatua ja johtavat toimintakyvyn heikkenemiseen ja työkyvyttömyyteen. Potilas voi kokea toimintakykynsä jopa huonommaksi kuin nivelreumapotilas ja elämänlaatunsa huonommaksi kuin insuliinihoitoinen diabeetikko, astmaatikko tai avannepotilas /2/. Yleisimmin potilas ilmoittaa olevansa vajaakuntoinen tehtäviin, joissa vaaditaan voimaa, kestävyyttä tai näppäryyttä, joissa edellytetään toistosuoritusta tai uusien asioiden opiskelua ja joustavaa sopeutumiskykyä tai jotka altistavat kestojännitykselle. Vuorotyö (erityisesti yötyö) ja vetoisa ympäristö mainitaan työkykyä heikentävinä tekijöinä Duodecimin artikkelissa /2/.
Omassa aineistossamme fibromyalgiaa esiintyi erityisesti hoitotyön ammateissa, jossa altistutaan päivittäin viemärikaasuille ja huomattava osa vastaajista tekee vuorotyötä.
Muissakin maissa on havaittu mikrobialtistuksen edeltävän monikemikaaliherkkyyden puhkeamista /1/. Tätä havaintoa tukee myös oma aineistomme. Kuitenkaan yhtä voimakasta assosiaatiota ei näissä aineistoissa havaittu, kuten monesti on julkisuudessa esitetty. Toisaalta nyt esitetyssä aineistossamme valtaosa vastaajista oli saanut
terveydenhuollon koulutuksen tai heillä oli akateeminen loppututkinto, joten hoitoon hakeutuminen jo ensimmäisten oireiden ja sairaudenmerkkien puhjetessa saattaa
vaikuttaa oireiden kulkuun sekä diagnostiikkaan. Löydöksistä voidaan päätellä, että myös alidiagnostiikka on mahdollista, koska oireita raportoidaan huomattavasti enemmän (kymmenillä prosentella) kuin lääkärin tekemiä diagnooseja (muutamalla prosentilla).
Fibromyalgia-potilailla on usein myös muita sairauksia keskimääräistä enemmän.
Kilpirauhasen toimintahäiriöt, mielialan lasku, päänsärky, ärtynyt virtsarakko ja jopa sydämen vajaatoiminta liittyvät fibromyalgiaan /8/. Fibromyalgia on krooninen, aaltoillen etenevä oireyhtymä, jossa oireiden voimakkuus vaihtelee. Parempien jaksojen pituus vaihtelee päivistä vuosiin. Nykykäsityksen mukaan oireyhtymästä ei parannuta, minkä vuoksi työolosuhteiden parantaminen ja muut kuntouttavat varhaiset toimet ovat perusteltuja. Facultas-työryhmän mukaan sosiaalietuuksien myöntäminen fibromyalgian perusteella vaihtelee vallitsevan sosiaalipoliittisen filosofian ja taloudellisista realiteettien mukaan /2/. Suomessa fibromyalgia tulkitaan oireyhtymäksi, joka ei voi olla peruste työkyvyttömyyseläkkeelle. Suomalaisen tutkimuksen perusteella fibromyalgiapotilaan riski joutua sairauslomalle on kuitenkin ikään, sukupuoleen ja ammatin suhteen kaltaistettuihin verrokkeihin nähden kaksinkertainen. Kivimäen aineiston mukaan fibromyalgiaan liittyy myös korkeampi nivelrikon ja nivelreuman sairastavuus /9/.
Fibromyalgian liitännäissairauteen, hypotyreoosiin on tuoreimmissa tutkimuksissa liitetty äkillisten sydäntapahtuminen riskin nousu /10/. Myös nivelreumaan liittyy muuta väestöä korkeampi kuolleisuus. Tarkasteltavana olevat sairaudet eivät siis ole harmittomia, ohimeneviä oireita, vaan vakavasti otettavia sairauksia, jotka vaikuttavat työkykyyn.
Tässä aineistossa tarkastelun kohteena olevien sairauksien merkitseväksi etiologiseksi tekijäksi paljastui viemärikaasuille altistuminen selvemmin kuin aiemmin epäilty homealtistus, jonka assosiaatio näihin sairauksiin ei ollut merkitsevä. Rakennuksessa käytetyt kemikaalit päätyvät usein viemäriin, josta höyrystyminen tai aerosolisoituminen sisäilmaan on mahdollista. Kun rakennuksia tutkitaan, tulisi mittaukset laajentaa myös viemärijärjestelmän kuvauksiin ja näytteenottoon, jos viemärikaasuille tyypillisiä hajuja on havaittu. Viemärikaasuhaittojen korjaaminen on usein yksinkertaisempaa ja
halvempaakin kuin laajojen kosteusvaurioiden korjaaminen.
Kun tarkastellaan fibromyalgian, kroonisen väsymysoireyhtymän ja
monikemikaaliherkkyyden diagnostisia kriteereitä, havaitaan monia päällekkäisyyksiä oirekuvauksissa sekä lisäksi yhtäläisyyksiä 1980luvulla käytettyyn sairas rakennus -oireyhtymään (sick building syndrome=SBS) /11/.
Pitäisikö vanha SBS-oireyhtymä ottaa uudelleen käyttöön? Onko SBS-oireyhtymä muita sairauksia, kuten CFS:a, MCS:a ja fibromyalgiaa ennakoiva tila? Pitäisikö Suomessakin potilaita tutkia jo sairauksien oirevaiheessa neurofysiologisin ja immunologisin
menetelmin, jotta ymmärtäisimme paremmin sairauksien patofysiologiaa ja sitä kautta varhaisdiagnostiikan ja myös hoidon ja kuntoutuksen menetelmiä olisi mahdollista kehittää? Vanilloidi-reseptorin, kapsaisiinireseptorien ja aivojen rakenteissa äskettäin havaitun lymfakierron tutkimuksella voisi päästä käsiksi em. oireyhtymien
syntymekanismeihin, hoitoon ja ennaltaehkäisyyn /7/. Aikaisemmalla diagnostiikalla voisi olla vaikutusta myös näiden sairauksien ennusteeseen.
LÄHDELUETTELO
1. Brewer JH, Thrasher JD, Straus DC, Madison RA, Hooper D. Detection of
mycotoxins in patients with chronic fatigue syndrome. Toxins (Basel) 2013; 5: 605-17.
2. Haanpää M, Kauppila T, Eklund M, ym. Fibromyalgia. FACULTAS toimintakyvyn arviointi. Artikkelin tunnus: fac00023, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Työeläkevakuuttajat TELA.
http://www.ebm-guidelines.com/dtk/tyt/avaa?p_artikkeli=fac00023#F1
3. Mawle AC, Nivenbaum R, Dobbins JG, Gary HE, Stewart JA, Reyes M, Steele L, Schmid DS, Reeves WC. Seroepidemiology of chronic fatigue syndrome: a case-control study. Clin Infect Dis 1995; 21: 1386-9.
4. Gunn SR, Gunn GG, Mueller FW. Reversal of refractory ulcerative colitis and severe chronic fatigue syndrome symptoms arising from immune disturbance in an HLA-DR/DQ genetically susceptible individual with multiple biotoxin exposure. Am J Case Rep 2016; 17: 320-5.
5. Penny HA, Aziz I, Ferrar M, Atkinson J, Hoggard N, Hadjivassiliou M, West JN, Sanders DS. Is there a relationship between gluten sensitivity and postural tachycardia syndrome? Eur J Gastroenterol Hepatol 2016; 28:1383-7.
6. Heikkilä M. Miksi kroonisen väsymysoireyhtymän liikuntasuosituksista kiistellään?
Suomen lääkärilehti 2018; 73: 24.
7. Pall ML, Anderson JH. The vanilloid receptor as a putative target of diverse chemicals on multiple chemical sensitivity. Arch Environ Health 2004; 59:363-75.
8. Gist AC, Guymer EK, Ajani AE, Littlejohn GO. Fibromyalgia has a high prevalence and impact in cardiac failure patients. Eur J Rheumatol 2017; 4:245-249.
9. Kivimäki M, Leino-Arjas P, Kaila-Kangas L, Virtanen M, Elovainio M, Puttonen S, Keltikangas-Järvinen L, Pentti J, Vahtera J. Increased absence due to sickness among employees with fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2007; 66:65-9.
10. Langén V. Thyroid-stimulating hormone: reference range and relation to cardiovascular risk. Academic dissertation, University of Turku, 2018.
11. Kreiss, Environmental and Occupational Medicine. 4. Ed. 2009.