Sote- ja aluehallintouudistus

152

suhteessa julkisen talouden kokonaisuuteen ja ennen kaikkea suhteessa valtion talouteen, on ongelmallinen. Hänen mukaansa perustuslaki ei anna selvää vastausta, vaan näyttää korostavan kunnallistalouden itsenäisyyttä.⁵⁶⁰ Heikki Harjula ja Kari Prättälä ovat puoles-taan tiivistäneet suomalaisen kunta–valtio-suhteen seuraavasti: asukkaiden itsehallintoon perustuva kuntien toiminta on taloudellisesti ja toiminnallisesti itsenäistä suhteessa valti-onhallintoon, mutta kansanvaltaisen eduskunnan säätämien lakien alaista.⁵⁶¹ Tämän tut-kimuksen haastatteluissa eräs haastateltava tiivisti kuntien valtionohjauksen seuraavasti:

Kokonaisuuden ohjausta vaikeuttaa jonkin verran kunnallinen itsehallinto, jonka nojalla kuntien ei tarvitse sitoutua menoja vähentäviin toimiin silloinkaan, kun val-tio luo niille edellytykset.

153

Hallitus teki vuoden 2015 loppupuolella linjauksen 18 itsehallintoalueen perusta-misesta PL 121.4 §:n kuntia suurempien alueiden itsehallintoon perustuen.⁵⁶⁵ Lin-jauksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuolto tullaan rahoittamaan pääosin valtion-rahoituksella. Rahoitusratkaisujen lähtökohtana on, että kokonaisveroaste ei nouse eikä työn verotus kiristy millään tulotasolla.⁵⁶⁶

Samassa yhteydessä tehdyssä poliittisessa kompromississa on myös sovittu niin sanotusta valinnanvapausmallista sekä yhtiöittämisestä. Vuoden 2019 alusta kun-tien ja maakunkun-tien sote-palveluja tuottavat yksiköt on tarkoitus siirtää osakeyhti-öihin. Yhtiöittämistä on perusteltu muun muassa kilpailu- ja joustavuusnäkökohdil-la, mutta on korostettava, ettei EU-oikeus edellytä yhtiöittämistä, vaikka yhtiöittä-mistä on perusteltu myös EU-oikeudella.⁵⁶⁷ Maakuntalaissa tullaan hallituksen mu-kaan säätämään, että maakunnan omaa palvelutuotantoa johtavat ammattijohtajat erillään maakunnalle kuuluvaa sote-järjestämistehtävää ja muita tehtäviä koske-vasta päätöksenteosta. Maakunnan oman yhtiöitettävän tuotannon välittömässä organisaatiossa ei siis ole luottamushenkilötoimielintä. Hallituksen linjauksen mu-kaan yksityiseen ja julkiseen sote-tuotantoon tulee kuitenkin soveltaa mahdolli-simman yhtenäisiä periaatteita.⁵⁶⁸ Sote-uudistukseen liittyvässä yhtiöittämisessä julkisen ja yksityisen raja muuttuu radikaalilla tavalla. Samalla yhtiöittämiskehityk-seen liittyy merkittäviä varainkäytön ja sen valvonnan sekä demokratian toteutu-misen huolenaiheita.

Vuoden 2016 keväällä hallitus teki sote- ja aluehallintouudistuksen jatkolinjauksia.

Niiden mukaan maakuntien asukkailla ja heidän valitsemallaan maakuntavaltuus-tolla tulee olemaan aito mahdollisuus päättää maakunnan taloudesta ja toiminnas-ta. Maakunnille osoitetaan sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien lisäksi muun muassa maakuntien liitoille ja ELY-keskuksille kuuluvat alueiden kehittämis- ja rahoitustehtävät. Tällä vaalikaudella käynnistetään jatkoselvitys maakunnallisen verotusoikeuden toteutettavuudesta. Sote-uudistuksen rahoittamiseksi tarvittavat varat saadaan valtion verotuksesta muuttamalla ansiotuloverojen tuloveroasteik-koa ja eräiden tuloverotuksen vähennysten määräytymisperusteita. Maakuntien valtionrahoitus osoitetaan yleiskatteellisena yleisenä valtionosuutena. Sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnallisiin erityistehtäviin voi kohdistua lisäksi erillistä rahoitusta. Kuntien valtionosuuslainsäädäntöä tarkistetaan siten, että kunnilla on mahdollisuudet vastata tehtävistään.⁵⁶⁹

________________________________________________________________

565 Perustuslain 121.4 §:ssä säädetään alueellisesta itsehallinnosta kuntia suuremmilla alueilla. Säännök-sessä on tarkoitus ilmaista mahdollisuus järjestää kuntia suurempia hallintoalueita kuten maakuntia itsehallinnon periaatteiden mukaisesti. Ks. HE 1/1998 vp, s. 176. Ks. myös HE 31/2013 vp; HE 53/2013 vp;

HE 198/2002 vp; HE 215/2005 vp; PeVL 20/2013 vp; PeVL 65/2002 vp; PeVL 22/2006 vp.

566 Hallituksen linjaus 7.11.2015, s. 1–2.

567 Ks. STM & VM 5.4.2016, s. 6.

568 STM & VM 5.4.2016, s. 4–5.

569 STM & VM 5.4.2016, s. 1–2, 7–8, liite. Ks. VM 13a/2016, s. 43–44.

154

Hallitus on sote-uudistuksen eri vaiheissa tuonut esille tarpeen vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon valtionohjausta. Jo vuoden 2014 hallituksen esityksessä todet-tiin, että sote-järjestelmän palvelukustannusten kasvun hillintä edellyttää vahvaa valtionohjausta, joka esitettiin toteutettavaksi sosiaali- ja terveysministeriöön pe-rustettavalla uudella ohjausyksiköllä.⁵⁷⁰ Myöhemmin hallituksen linjauksissa val-tionohjaus on järjestetty eritoten valtioneuvostolle annettavan päätös- ja ohjausval-lan kautta.⁵⁷¹ Hallituksen mukaan vahva valtionohjaus on välttämätöntä perus-oikeuksien toteuttamiseksi ja palveluiden asiakaskeskeisen integraation varmista-miseksi.⁵⁷²

Hallituksen esitys keskeisestä sote-lainsäädännöstä on tarkoitus tuoda eduskun-taan syksyllä 2016, ja suunniteltu voimaantulo on kesällä 2017. Hallituksen esityk-set aluehallinnon uudistamisesta on tarkoitus antaa eduskunnalle keväällä 2017 ja lainsäädännön on suunniteltu tulevan voimaan vuoden 2019 alusta. Sote-uudistus astuu voimaan täysimääräisesti 1.1.2019. Kyse on toteutuessaan erittäin suuresta hallinnonalat ylittävästä uudistuksesta, jollaista Suomessa ei ole ennen tehty. Uu-distuksen seurauksena Suomen julkinen hallinto tullaan järjestämään jatkossa val-tion, maakuntien ja kuntien tasolla. Uudistus edellyttää muutoksia muun muassa virka-, työehto- ja eläkesopimusjärjestelmään, kuntien peruspalvelujen valtion-osuuslakiin sekä verolainsäädäntöön.⁵⁷³

Toukokuussa 2016 hallitus antoi esityksen laiksi kuntien ja kuntayhtymien eräiden oikeustoimien väliaikaisesta rajoittamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Laki-ehdotuksen tarkoituksena on luoda sosiaali- ja terveydenhuollon palveluraken-neuudistuksen valmisteluvaiheessa edellytyksiä turvata sosiaali- ja terveydenhuol-lon järjestäminen yhdenvertaisesti ja taloudellisesti rajoittamalla sosiaali- ja ter-veydenhuollon palvelujärjestelmän kokonaisuuden kannalta epätarkoituksenmu-kaisia kuntien ja kuntayhtymien oikeustoimia.⁵⁷⁴ Lakiehdotuksen eduskuntakäsit-tely oli edelleen kesken tämän tutkimuksen määräajan päättyessä.

Sote- ja aluehallintouudistuksella on huomattava merkitys eduskunnan budjetti- ja val-vontavallan näkökulmasta, koska uudistuksilla tavoitellaan pitkällä tähtäimellä merkittä-viä julkisen talouden säästöjä: tavoitteena on kuroa umpeen noin 3 mrd. euroa eli lähes kolmannes julkisen talouden laskennallisesta kestävyysvajeesta vuoteen 2029 mennessä.

Tosin uudistuksen taloudellisia vaikutuksia on vielä mahdotonta arvioida tarkasti, koska uudistuksen keskeisetkin perusratkaisut, yksityiskohdista puhumattakaan, ovat vielä selkiytymättömässä tilassa.⁵⁷⁵ Joissakin arvioissa on kuitenkin esitetty, että sote-uudistus

________________________________________________________________

570 HE 324/2014 vp, s. 56.

571 Hallituksen linjaus 7.11.2015.

572 STM & VM 5.4.2016, s. 7.

573 VM 13a/2016, s. 10, 43–45.

574 Ks. HE 97/2016 vp.

575 VM 2/2015, s. 37–38; VM 13a/2016, s. 10, 44–45.

155

voi jopa lisätä kuntasektorin menoja sekä lyhyellä että keskipitkällä aikavälillä. Tämän vuoksi on esitetty, että kuntatalouden makro-ohjauksella tulisi hillitä sote-uudistuksen menokehitystä. Maakuntahallinnon perustamisella tulisi olemaan suuri merkitys siihen, millaiseksi julkisen talouden ohjaus maakunnan osalta muodostetaan.⁵⁷⁶

Valtion tulee turvata maakunnille riittävät taloudelliset resurssit niiden tehtävien hoitoon.

Raha tulee verotuksen kautta suoraan valtiolle, joka jakaa sen edelleen maakunnille. Sote- ja aluehallintouudistuksen vaikutuksia ei ole vielä huomioitu julkisen talouden suunni-telmassa.⁵⁷⁷ Koska vakaus- ja kasvusopimuksen tasapainovaatimus koskee kuitenkin jul-kista sektoria kokonaisuudessaan, maakunnat on otettava mukaan julkisen talouden suunnitelmaan. Maakunnille tulee samalla asettaa oma rahoituskehyksensä ja menorajoit-teensa. Hallitus on päättänyt rakennepoliittisen ohjelman toimeenpanopäätöksessään, että syksyn 2016 aikana valmistellaan ehdotus julkisten sote-palvelujen budjettikehysjär-jestelmästä, joka olisi osa kuntatalouden rahoituskehystä.⁵⁷⁸ EU-komissio tekee lopulta tulkintaratkaisunsa maakuntien sijoittelusta julkistalouden kokonaisuuteen vakaus- ja kasvusopimuksen velvoitteiden toteutumista tarkastellessaan. Mikäli maakunta luetaan-kin osaksi valtion hallintoa, valtion kehyksessä on otettava huomioon myös sote-alueet.⁵⁷⁹ Eduskunta on toistaiseksi päässyt vaikuttamaan sote-uudistukseen lähinnä valiokuntiensa kautta lainsäädäntökäsittelyn aikana. Eduskunta on painottanut, että tämän kaltaisia suu-ria ja kauaskantoisia uudistushankkeita olisi valmisteltava aidossa yhteistyössä parlamen-taarisesti⁵⁸⁰, mikä on johtanut sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen parlamentaarisen seurantaryhmän asettamiseen toimikaudeksi 1.10.2015–15.4.2019.⁵⁸¹ Samoin kuntien roolia, tehtäviä ja asemaa suhteessa maakuntiin tarkastelevan Tulevaisuuden kunta -hankkeen valmisteluun asetettiin parlamentaarinen ryhmä.⁵⁸²

Sote- ja aluehallintouudistuksen useat ulottuvuudet sisältävät avoimia kysymyksiä edus-kunnan budjetti- ja valvontavallan toteutumisen näkökulmasta. Yksi merkittävimmistä kysymyksistä liittyy yhtiöittämiseen, koska se heikentää eduskunnan valtaoikeuksia sekä eduskunnan luottamusta nauttivan valtioneuvoston valtaa samaan tapaan kuin esimer-kiksi valtionomistusten yhtiöittämiskehitys. Eduskunnan aseman kannalta on muutoinkin huomionarvoista, ettei sote-uudistuksen valmistelussa ole ainakaan toistaiseksi nimen-omaisesti huomioitu ja arvioitu uudistuksen vaikutuksia eduskunnan budjetti- ja valvon-tavaltaan.

________________________________________________________________

576 Ks. Matikainen 2016, s. 55, 135.

577 VM 13a/2016, s. 10, 45.

578 VM 2/2015, s. 42.

579 Matikainen 2016, s. 57, 139–140.

580 EV 348/2014 vp.

581 STM 24.9.2015.

582 VNK 6/2016, s. 97. Ks. VM 13a/2016, s. 46–47.

156

Kaikkiaan on arvioitavissa, että sote-uudistus ja sen toimeenpano kustannuksineen tule-vat olemaan yksi merkittävimmistä kotimaisen valtion- ja julkistalouden tulevaisuuden kysymyksistä. Jatkovalmistelussa ja toimeenpanossa tulisikin kiinnittää aiempaa sote-valmistelua huomattavasti enemmän huomiota uudistuksen vaikutuksiin myös eduskun-nan budjetti- ja valvontavaltaan. Tästä näkökulmasta olisi paikallaan vielä uudelleen ar-vioida esimerkiksi palvelutuotannon yhtiöittämistä tai ainakin sen laajuutta. Lisäksi tulisi selvittää tarve ulottaa Valtiontalouden tarkastusviraston valvontavalta sote-yhtiöihin.

Kaiken kaikkiaan on syytä painokkaasti korostaa myös eduskunnan aseman ja varsinkin sen budjetti- ja valvontavallan huomioimista sote- ja aluehallintouudistuksen valmistelun yhteydessä sekä erilaisten ratkaisujen määrittämistä myös näistä perustuslaillisista lähtö-kohdista. Haastatteluvastauksissa sote- ja maakuntauudistus tuotiin esille eduskunnan aseman näkökulmasta seuraavaan tapaan:

Maakuntauudistuksessa eduskunnan budjetti- ja valvontavalta tulee huomioida suhteessa tulevan rahoitusmallin periaatteisiin ja maakuntien tosiasiallisen itse-määräämisvallan laajuuteen.