2 Imeväiskuolleisuus sosiaalisen edistyk- edistyk-sen mittarina
2.1 Lääkärit ja naisliike liittoutuvat
1860-luvulla tietoisuus korkeasta imeväiskuolleisuudesta nousi erityisesti teollistuvissa maissa. Yhteiskunnan modernisoituminen, teollistuminen ja vanhojen yhteiskuntarakenteiden murtuminen nostivat sosiaaliset ongelmat näkyville. Monissa suurkaupungeissa imeväiskuolleisuus lähti nousuun, ja jopa 20–30 prosenttia lapsista saattoi menehtyä ennen ensimmäistä ikävuot-taan. Berliinissä tilanne oli erityisen vaikea: imeväiskuolleisuus nousi 1870–
luvun alussa 400 promillen tasolle ja laski vasta vuoden 1895 jälkeen 200 promilleen.192
Lapsen arvo nousi keskustelunaiheeksi. Moraaliset ja uskonnolliset näkö-kulmat väistyivät pragmaattisten tieltä. Eikö lapsi ollut arvokas paitsi van-hemmilleen myös valtiolle? Lasten kasvattaminen oli kallista, se vaati aikaa, energiaa ja rahaa. Eikö lapseen kohdistettu sijoitus pitäisi saada tuottavaksi?
Lasten kuolemat tuntuivat vieläkin turhemmalta, kun lääketieteen kehitty-misen myötä alettiin nähdä, että niitä voitiin välttää. Väestöpoliittiset paino-tukset lisääntyivät vuosisadan vaihteeseen mennessä nousevan nationalismin ja imperialismin myötä. Ranskassa korostettiin määrällistä näkökulmaa ma-talan syntyvyyden vuoksi. Voimakkaan maahanmuuttoliikkeen Uudessa See-lannissa ja USA:ssa painottuivat laadulliset ja sosiaaliset kysymykset. Vuosi-sadan vaihteessa syntyvyyden lasku aiheutti syvää huolestuneisuutta, ja aja-tukset degeneraatiosta sekä länsimaisen maailman perikadosta korostuivat.
Eugeeninen liike painotti ”perinnöllisesti epäkelvon aineksen” syntyvyyden rajoittamisen lisäksi myös positiivisia, äitien ja lasten terveyttä edistäviä toi-menpiteitä laadullisesti paremman väestön lisäämiseksi. Vahvistuva naisliike otti ohjelmaansa naisten ja lasten terveyden parantamisen ja yhdisti usein voimansa poliittisesti laidasta laitaan.193
191 Armstrong, 1986; Imeväiskuolleisuuskäsitteen historiasta kts. myös Brosco 1999.
192 Rollet 1997; Stöckel 2002, 602.
193 Rollet 1997, 48–51; Porter, Roy 1999, 640–641.
Lääkäreistä tuli asiantuntemuksensa perusteella avaintekijöitä: he toimi-vat tärkeinä painostusryhminä sosiaalipolitiikan alalla sekä myös perheiden valistajina ja opettajina.194 1800-luvun loppupuolelle ajoittui myös lastentau-tien eriytyminen omaksi lääketieteen erikoisalakseen. Osana kansainvälistä
”lasten pelastusliikettä” (child saving) nähtiin vuosisadanvaihteessa lääkä-reiden ja filantrooppisten naisyhdistysten välillä monenlaisia liittoutumia, joiden tavoitteena oli parantaa työväenluokan imeväisten terveydentilaa, ja joita paikalliset julkiset elimet usein tukivat. Käytännön toteutukset vaihteli-vat maasta toiseen.195 Kahtena peruslinjauksena voidaan nähdä ranskalainen lääkärivaltainen ja englantilainen hoitajavaltainen neuvontatyö.
Lasten terveysneuvonnassa toimi edelläkävijänä Ranska, jossa jo 1800-luvun alussa oli ollut matala syntyvyys ja korkea imeväiskuolleisuus.196 1800-luvun keskivaiheilla keskiluokasta alkanutta lastenhoidon neuvontaa on pi-detty merkityksellisenä, sillä se lisäsi osaltaan kiinnostusta lapsiin ja nosti lastenhoidon arvostusta, vaikka varsinaista lääketieteellistä apua ei vielä oli-sikaan ollut tarjolla. Matala syntyvyys ja sodat ensin Preussia vastaan 1870–
71 sekä ensimmäinen maailmansota valtavine menetyksineen nostattivat 1900-luvun alussa Ranskassa puoluerajat ylittävän pronatalistisen liikkeen (puèriculture).197 1890-luvulla kehitettiin lastenlääkäri Pierre Budinin aloit-teesta goutte de lait eli maitopisaratoimintaa: köyhiin kaupunginosiin sijoi-tetuilla Maitopisara-asemilla jaettiin steriilejä maitoseoksia äideille, jotka eivät syystä tai toisesta voineet imettää. Maidonjakeluun yhdistettiin myös lääkärintarkastuksia ja lastenhoidonneuvontaa, joka johti nopeaan imeväis-kuolleisuuden laskuun. Lääkärikeskeisessä toiminnassa ei tehty kotikäyntejä.
”Maitopisara-aate” levisi useisiin maihin, joissa sitä organisoivat filantroop-piset naisyhdistykset.198 Ensimmäinen maitopisarayhdistysten kansainväli-nen kokous Congrès International des Gouttes de Lait pidettiin Ranskassa vuonna 1905. Jo tällöin oli alkanut käydä selväksi, että lasten terveysneuvon-ta oli tehokas ja terveysneuvon-taloudellinen terveysneuvon-tapa alenterveysneuvon-taa imeväiskuolleisuutterveysneuvon-ta.199
Iso-Britanniaan ei maitopisara-aate koskaan juurtunut, sillä jo 1860-luvulta alkaen visiting ladies eli vapaaehtoistyötä tekevät keskiluokkaiset naiset vierailivat työväestön kodeissa jakamassa neuvoja lastenhoidossa.
Toiminta ammatillistui ja siirtyi vähitellen koulutetuille sairaanhoitajille ja kätilöille. Iso-Britanniassa oli siten vahva sosiaalisen sairaanhoidon perinne, josta myös suomalaiset sairaanhoitajat Sophie Mannerheimista alkaen saivat vaikutteita.200 Vuosina 1899–1902 käyty Buurisota aloitti brittiläisen
194 Rollet 1997, 42.
195 Rollet 1997, 43–49; Ruotsi Weiner 1995.
196 Ranskassa syntyvyys alkoi laskea 1800-luvun alussa, noin 70 vuotta ennen muita Länsi-Eurooppalaisia maita. Imetys ei ollut yleistä, mikä oli tärkeä syy korkealle kuolleisuudelle. Wrigley 1985.
197 Ranskan väestöpoliittinen lainsäädäntö ja tukitoimet perheille olivat jo varsin kehittyneitä ennen toista maailmansotaa. Huss 1990, 39–68; Morel 1991, Rollet 1997.
198 Weaver 2010, 46–47; Rollet 1997, 47; Shvarts 2000. Toiminta levisi laajalle, muun muassa Lähi-Itään. ”Maitopisara” on useissa maissa edelleen yleisnimitys lastenneuvoloille.
199 Meckel 1990, 106–107.
200 Anglosaksisten maiden kotikäyntiperinteestä Davies 1988.
riumin maissa lasten hyvinvointiliikkeen, sillä Englannissa jopa kolmannes sotamiehistä todettiin kutsunnoissa palveluskelvottomiksi. Kansallisen te-hokkuuden nimissä alettiin lisätä odottavien äitien ja lasten terveyspalveluita perustamalla neuvonta-asemia. 1900-luvun alussa toiminta oli jo laajalle le-vinnyttä.201
Kaksi perinnettä, lääkärikeskeiset Maitopisara-asemat ja sairaanhoitajien suorittamat kotikäynnit toimivat esimerkkinä muille maille, jotka sitten muokkasivat lastenhoidonneuvontaa omiin olosuhteisiinsa soveltuviksi.202 Lasten terveysneuvonta oli alkuvuosina useimmiten suunnattu kaupunkien työväestöön, usein vielä sen köyhimpään osaan eli yksinäisin äiteihin, jotka eivät työssäkäynnin vuoksi voineet imettää lapsiaan. Neuvontatyössä ei ollut pelkästään kyse auttamisesta, vaan sillä oli myös holhoava ja valvova tehtävä:
apuun ja neuvoihin oli liitetty velvollisuus toimia ohjeiden mukaan, joiden noudattamista valvottiin kotikäynneillä. Neuvolapalveluiden käyttöä saatet-tiin kannustaa imetyspalkkioilla, maidon ja hedelmien sekä vauvanvaattei-den jakelulla. Lastenneuvolat olivat toisaalta pakollisia vain lastensuojeluvi-ranomaisten valvonnassa oleville aviottomille äideille ja kasvattivanhemmil-le. Jos perheillä oli varaa maksaa itse lääkärinpalkkiot, saivat he tarvittavan lastenhoidonneuvonnan yksityislääkäreiltä. Norjalaisen sosiaalipolitiikan tutkijan Anne-Liese Seipin mukaan 1900-luvun alussa pikkulasten hoidon katsottiin olevan perheiden yksityisasia, johon valtion ei kuulunut puuttua.203 Maitopisarayhdistys Suomessa neuvolatyön pioneerina
Lastenneuvolatoiminta käynnistyi Suomessa 1900-luvun alussa Maitopisara-aatteen piirissä. Terveysvalistusta, hygieniaopetusta ja ohjausta pienten las-ten hoidossa annettiin myös monien järjestöjen ja julkaisujen kautta.204 Suomessa imeväiskuolleisuuden torjunta yhdistyikin 1800–1900-luvun vaih-teeseen sijoittuvaan yleiseen hygieniaprojektiin, jota on kattavuudeltaan ver-rattu lukutaitokampanjaan.205
Asiantuntijoiden keskuudessa, erityisesti Suomen lääkäriseurassa (Finska Läkaresällskapet) korkeasta imeväiskuolleisuudes ja sen torjumisesta oli kuitenkin keskusteltu jo 1870-luvulta lähtien. Vuonna 1889 seuran lehdessä ilmestyi lääkäri F.W. Westerlundin palkittu, yli satasivuinen, värillisin kar-toin varustettu tutkimus imeväiskuolleisuudesta Suomessa vuosina 1872–
1886.206 Westerlundin mukaan kuolleisuus oli seurausta monista tekijöistä, jotka suorasti tai epäsuorasti vaikuttivat vanhempien kykyyn huolehtia lap-sistaan. Näitä olivat esimerkiksi sivistystaso, elintaso, lastenhoitotavat, kato-vuodet, sodat, sairaudet, aviottomuus ja kaupunkilaisuus. Vuosina 1872–
201 Rollet 1997, 47; Niemi 2007; Dwork 1987; Marks 1996; Bryder 2003.
202 Finkelstein 1905, 1–4; Rollet 1997, 46–48.
203 Finkelstein 1905, 1–4; Seip 1987; Stöckel 2002, 605.
204 Martta-liitto, kts. Ollila 1993, Sosialidemokraattiset naiset, kts. Lähteenmäki 2000.
205 Harjula 2007, 27.
206 Imeväiskuolleisuudesta laatimat kartat toivat Westerlundille kultamitalin Pietarin hygieenisessä näyttelyssä vuonna 1893. Westerlund 1889; Hietala 1992, 109.
1886 imeväiskuolleisuus oli keskimäärin 166 promillea, kun se vuosina 1812–
71 oli ollut 192 promillea. Westerlund näki kuolleisuuden laskun olleen seu-rausta kohonneesta sivistyksestä ja elintasosta. Yksi edistysaskel oli vuonna 1802 aloitettu isorokkorokotus, jonka seurauksena epidemiapiikit olivat har-ventuneet.207
Suomea verrattiin tutkimuksessa seikkaperäisesti muihin Pohjoismaihin aina läänitasolle saakka. Norjalla oli matalin imeväiskuolleisuus, tutkitulla aikakaudella alle 100 promillea. Maan matala imeväiskuolleisuus selittyi Westerlundin mukaan imettämisen yleisyydellä. Suomen sisäiset alueelliset erot olivat suuria: korkeinta imeväiskuolleisuus oli Vaasan ja Viipurin lää-neissä, joissa imettäminen oli vähäistä. Erityisen suureksi kuolleisuus nousi, jos äidinmaidon korvikkeena turvauduttiin jauhovelleihin lehmänmaidon sijasta. Yhdistämällä kuolleisuustilastoja paikkakunnalla vallitseviin lasten-hoitotapoihin voitiin päätellä, että korkeaan imeväiskuolleisuuteen oli mah-dollista puuttua.
Westerlund torjui ajatuksen luonnonvalinnasta, sillä vain murto-osa vas-tasyntyneistä oli synnynnäisen heikkouden tai ”onnettomien ulkoisten olo-suhteiden” vuoksi ennalta määrätty menehtymään. Yhteiskunnan velvolli-suutena oli kokonaisuudessaan puuttua niihin epäkohtiin, kuten tietämättö-myyteen, välinpitämättötietämättö-myyteen, köyhyyteen, sairauksiin ja katoon, jotka olivat omiaan lisäämään imeväiskuolleisuutta. Lääkärikunnan velvollisuute-na taas oli mahdollisuuksien mukaan lisättävä tietämystä imeväiskuolleisuu-den todellisista aiheuttajista maamme eri osissa.208 Suomenkielinen Duode-cim-lääkäriseura kantoi kortensa kekoon perustamalla vuonna 1889 maallik-kojen valistamiseksi Terveydenhoitolehden.209
Merkittävä rooli hygieniaprojektissa oli suomalaisilla naisjärjestöillä, jois-ta lasten terveysneuvonjois-ta eriytyi 1900-luvun alkuvuosina maitopisaraliik-keen muodossa.210 Esimerkkiä otettiin Ruotsista, jonne oli muodostunut kahdenlaisia maitopisara-asemia. Osassa jaettiin vain steriiliä maitoa ja osassa yhdistettiin maidonjakeluun myös lastenhoidon neuvontaa ja rinta-ruokintaan kannustamista.211 Jälkimmäiseen ryhmään kuuluva Göteborgin Maitopisara toimi Greta Klärichin vuonna 1904 Helsinkiin perustaman Mai-topisarayhdistyksen esikuvana. Yhdistys sai tukea paikallisilta
207 Westerlund, F. W. 1889, 607–608.
208 Westerlund, F. W. 1889, 700; kts myös Turpeinen 1987, 390. Turpeinen kiinnittää huomiota sii-hen, että Westerlund oli hyvin tietoinen syy-seurausketjusta, joka niveltyi toisaalta äidinmaidon käyt-töön ja toisaalta etenkin kesäkuukausina tiheään asutuilla paikoilla veden tuomiin vaaroihin lapsia lehmänmaidolla ruokittaessa. ”Valistustyössäkään ei enää tarvinnut viitata keinoruokinnan jumalat-tomuuteen”. Westerlund oli myös aktiivinen kansanvalistaja. Hän laati vuonna 1891 kirjasen ”Lasten kuolevaisuus Suomessa ja sen yleiset syyt”, josta ilmestyi uusintapainos 1912 täydennettynä uusim-milla tiedoilla. Hietala 1992, 78–80.
209 Vastaava ruotsinkielinen valistuslehti oli vuosina Helsingin kaupunginlääkäri Wilhelm Sucksdorf-fin perustama 1891–1918 ilmestynyt Tidskrift för hälsovård. Lehdet vaihtoivat keskenään artikkeleita.
Hietala 1992,106–111.
210 Imeväisten hoitoon liittyvät kysymykset siirtyivät Maitopisaralle vuonna 1893 perustetulta ja edel-leen toimivalta Suomen lastenhoitoyhdistykseltä. Riihola 2010, 42. Barnavårdsföreningen: om oss.
Verkkolähde.
211 SOU 1935: 19, 95; Weiner 1995.
hiltä ja kaupungilta. 212 Kallion kaupunginosaan sijoitettu Maitopisara-asema jakoi steriiliä maitosekoitusta ilmaiseksi tai edulliseen hintaan äideille, joita velvoitettiin käyttämään lastaan säännöllisesti lääkärintarkastuksissa ja suostumaan myös sairaanhoitajien kotikäynteihin. Alkuvuosina lääkärit teki-vät työtään ilman palkkiota.213 Puhtautta vaalittiin lastenhoidossa, ja sitä var-ten yhdistyksellä oli varasto lainattavia vauvanvaatteita, jotka tuli jättää ta-kaisin ”puhtaina, joskin paikattuina ja kuluneina, äitien totuttamiseksi puh-tauteen ja säännöllisyyteen”.214
Maitopisaran ensimmäisessä vuosikertomuksessa vuodelta 1905 toimin-taa perusteltiin sekä kansanterveydellisillä että taloudellisilla argumenteilla – tulevien ”voimakkaiden kansalaisten” ei enää tarvinnut olla yhteiskunnan taakkana.
Sillä tuskinpa voidaan kieltää, että, jos hyvän ja soveliaan elatuksen kautta pide-tään huolta lasten terveydestä ja heidän vastustuskyvystänsä tauteja vastaan tä-män kautta edistetään, yhteiskunta on terveydellisessä, vaivaishoidollisissa ja ta-loudellisissa suhteissa tehnyt huomattavia edistysaskeleita. Me rohkenemme vielä uskoa, että ”maitopisaralla” on oleva pieni sija niiden toimenpiteitten joukossa, jot-ka koettavat estää tuberkuloosin levenemistä jot-kansamme keskuudessa. Me toivom-me myöskin, että niistä pienistä, jotka ovat saaneet nauttia ja tulevaisuudessa tule-vat nauttimaan niitä etuja, joita ”maitopisara” tarjoo, kerran on tuleva voimakkai-ta kansalaisia, joiden ei voimakkai-tarvitse levätä sairashuoneiden ja vaivaiskarvoimakkai-tanojen har-tioilla.215
Maitopisara-aate jäi 1920-luvulla Mannerheimin lastensuojeluliiton ja Folk-hälsanin käynnistämän lastenneuvolatoiminnan varjoon. Se oli kuitenkin tärkeä vaikuttaja kaupungeissa ja teollisuuspaikkakunnilla, joihin se levisi nopeasti. Vuonna 1909 maitopisaratoimintaa oli jo 25 paikkakunnalla. Mer-kittävä osa tuloista tuli vappukukista, esimerkiksi vuonna 1909 niitä oli tilat-tu myyntiin yhteensä 250 000 kappaletta.216 Vaikea elintarviketilanne en-simmäisen maailmansodan aikana lisäsi maidonjakelun suosiota. Vuonna 1917 Tampereella 50 prosenttia äideistä turvautui Maitopisaran apuun.217 Aktiivisesta hygienia- ja lapsenhoitovalistuksesta huolimatta imeväiskuollei-suus pysyi korkeana sekä kaupungeissa että maaseudulla aina itsenäisyyden alkuvuosiin saakka. Vasta 1920-luvun alussa se laski alle 100 promillen.218
212 Esim. Stockmann OY. Maitopisara 1905–1929, MP arkisto, Helsingin KA.
213 Riihola 2010, 41–46; Forsius 2004. Verkkolähde.; Tampereen Maitopisara. Lapsi ja Nuoriso 2/1938.
214 ”Maitopisarayhdistyksen” johtokunnan vuosikertomus vuodelta 1905 MP, HKA.
215 ”Maitopisarayhdistyksen” johtokunnan vuosikertomus vuodelta 1905 MP, HKA.
216 Lappeenranta-lehti 1.5.1909. Maitopisaratoimintaa oli lehden mukaan Helsingissä, Viipurissa, Turussa, Tampereella, Hämeenlinnassa, Oulussa, Porissa, Lahdessa, Kotkassa, Jyväskylässä, Lovii-sassa, Kaskisessa, Mikkelissä, Raumalla, Kajaanissa, Maarianhaminassa, Uusikaarlepyyssä, Lappeen-rannassa, Kuopiossa, Fiskarsin tehtaalla, Tervakosken tehtaalla, Sysmässä, Valkealassa ja Kouvolas-sa.
217 Markkola 1994, 215; Tampereen Maitopisara. Lapsi ja Nuoriso 2/1938.
218 Findikaattori, imeväiskuolleisuus. Verkkolähde.
Ensimmäinen maailmansota käännekohtana – ”On vaarallisempaa olla vauva kuin sotilas”
Ensimmäisen maailmansodan suunnattomat menetykset rintamalla muutti-vat asenteita ja käytäntöjä pienten lasten huollossa monissa sotaa käyvissä maissa. Kuuluisa on Lontoon piispan lausuma vuodelta 1917: While nine sol-diers died every hour in 1915, twelve babies died every hour, so that it was more dangerous to be a baby than a soldier. Väestöpoliittisista syistä ”valtio tunkeutui lastenkamariin” ja alkoi puuttua myös alle kouluikäisten lasten hoitoon. Neuvolatoiminta siirtyi vähitellen filantrooppisesta köyhäinhuollos-ta osaksi julkisköyhäinhuollos-ta terveydenhuoltoa, jolloin kaikki odotköyhäinhuollos-tavat äidit ja pikkulap-set saivat mahdollisuuden tulla neuvonnan piiriin.219 Iso-Britanniassa puhut-tiin jopa “vauvakultista”: vuonna 1918 tuli voimaan laki raskaana olevien ja imettävien naisten sekä alle kouluikäisten lasten terveydenhuollosta.220
Saksassa lasten terveysneuvonta (Fürsorgetätigkeit) käynnistyi 1890-luvulla suurissa kaupungeissa lääkärintarkastusten ja koulutettujen lasten-hoitajien tekemien kotikäyntien muodossa. 1900-luvun alusta imeväiskuol-leisuuden alentamisesta tuli kansallinen projekti, johon myös valtiovalta osallistui. Ensimmäisen maailmansodan aikana alettiin panostaa äitiysneu-vontaan sekä alle kouluikäisten lasten huoltoon, erityisesti riisitaudin ja tu-berkuloosin ehkäisyyn.221 Neuvoloiden (Fürsorgestellen) suosio kasvoi enti-sestään, kun vuonna 1914 säädettiin laki äitiysavustuksista, jotka jaettiin neuvoloiden kautta. Sodan loputtua lastenneuvoloiden lukumäärä oli kol-minkertaistunut ja oli vuonna 1920 noin 3700.222 Väestöpolitiikasta tuli olennainen osa sodanjälkeistä jälleenrakennusta. Weimarin tasavallassa las-ten hyvinvointi ja saksalaisen perheen terveyden edistäminen muodostuivat kansallisen yhtenäisyyden symboleiksi, jota monet ideologiset suuntaukset saattoivat tukea. ”Ensimmäisessä eurooppalaisessa hyvinvointivaltiossa” äi-tiys saatettiin perustuslain 119. artiklassa valtion suojeluun.223
Yhdysvallat muodosti suurista teollisuusvaltioista selkeän poikkeuksen.
Ensimmäinen maailmansota ei toiminut Englannin ja Saksan tavoin veden-jakajana, vaan painostus uudistuksiin lastenhuollossa tuli ruohonjuuritasol-ta. Sonya Michelin ja Seth Kovenin mukaan heikon keskushallituksen omaa-vissa maissa aktiivinen naisliike pystyi toimimaan painostusjärjestönä uudis-tusten saamiseksi naisten ja lasten terveydenhoidossa.224 1900-luvun alussa alkaneen ruohonjuuritason painostuksen seurauksena liittovaltioon perustet-tiin vuonna 1912 Children’s Bureau, jonka tehtävänä oli tutkia ja raportoida kaikista lasten hyvinvointiin ja elämään liittyvistä kysymyksistä.225 Vuonna
219 Winter, J. M. 1977, 487–507.
220 Winter, J. M.: 1977, 487–507; Dwork 1987, 214.
221 Frohman 2006, 463–467. Saksasta tarkemmin alaluvussa 2.2.1
222 Frohman 2006, 439.
223 Weindling 1989, 208–209, 281; Stöckel 2002; The Weimar Republic. The Fragility of Democracy, excerpts from constitution. Verkkolähde.
224 Koven & Michel 1990, 1076–1108.
225 Social Security. The Creation of the Children's Bureau. Verkkolähde.
1921 toimiston aloitteesta tuli voimaan määräaikainen Sheppard-Towner-laki, joka mahdollisti liittovaltion tuen äitiys- ja lastenneuvoloiden perusta-miselle etenkin maaseudulla. Laki sai ristiriitaisen vastaanoton muun muas-sa Yhdysvaltojen lääkäriliiton (American Medical Association) piirissä, josmuas-sa koettiin sen muodostavan ”sosialistisen uhkan” ammatilliselle autonomial-le.226 Kongressi lopetti toiminnan rahoituksen vuonna 1929, jonka jälkeen neuvontatoimi ei ole saanut tukea liittovaltiotasolta. Yhdysvaltoihin muodos-tui näihin päiviin asti ulottunut käytäntö, jonka puitteissa yksityiset lasten-lääkärit huolehtivat maksukykyisten perheiden terveyden- ja sairaanhoidos-ta, ja varattomien lasten usein vajavaiset terveyspalvelut rokotuksineen hoi-dettiin köyhäinhuollon kautta.227 Suurkaupungeissa kehitettiin silti 1800- ja 1900-luvun vaihteessa filantropiapohjalla laajamittaisia sosiaali- ja terveys-palveluita. Näistä tunnetuin on New Yorkin Henry Street Settlement, joka toimi esimerkkinä myös Suomen terveyssisarjärjestelmälle.228
Ensimmäinen maailmansota merkitsi useissa eurooppalaisissa maissa käännekohtaa kollektiivisen, valtiojohtoisen ajattelun suuntaan, jolloin myös terveydenhuollon tarjoaminen kansalaisille katsottiin valtion tehtäväksi. Vä-estöpolitiikan motivoima lasten terveysneuvonta oli laajalle levinnyttä ja la-kisääteistä monissa sodan kokeneissa maissa. Jugoslavian tavoin Euroopan uusissa valtioissa kansanterveystyö oli keino lisätä väestön yhteenkuuluvuu-dentunnetta, ja myös Neuvostoliitossa painopiste asetettiin ehkäisevään ter-veydenhuoltoon.229 Vuonna 1920 perustettu Kansainliitto ja sen terveyden-hoito-osasto edistivät kansainvälistä yhteistyötä suurissa kansanterveysky-symyksissä.230
Suomen erityispiirteet, maan jääminen maailmansodan ulkopuolelle ja vuoden 1918 sisällissota vaikuttivat osaltaan siihen, että kansanterveystyö jäi kansalaisjärjestöjen vastuulle.