Johtopäätökset, suositukset ja jatkotutkimusehdotukset

7 Pohdinta

7.3 Johtopäätökset, suositukset ja jatkotutkimusehdotukset

Tutkimus tuo uutta tutkittua tietoa terveydenhuollon vaaratapahtumista, vaaratapahtumien jäl-kihoidosta ja jälkihoidon koordinoinnista hoitotyön johtajan näkökulmasta. Tutkimustuloksia on mahdollista hyödyntää vaaratapahtumien jälkihoidon toimintaohjeiden yhtenäistämisessä ja toi-mintamallien kehittämisessä. Toimintamalleja on mahdollista implementoida terveydenhuollon organisaatioiden käyttöön ja ottaa niitä esimerkiksi osaksi potilasturvallisuusstrategiaa.

Tutkimuksesta nousee esille neljä johtopäätöstä ja suositusta sekä kolme jatkotutkimusehdo-tusta:

Johtopäätökset ja suositukset:

1. Vaaratapahtumien jälkihoito tulee tehdä tunnetuksi terveydenhuollon organisaatioiden kaikilla tasoilla. Tämä mahdollistuu mm. tehokkaan perehdytyksen avulla.

2. Vaaratapahtumien jälkihoitoa varten tulee kehittää yhtenäinen organisaatiokohtainen tai kansallinen toimintamalli, joka mahdollistaa sekä vaaratapahtumaan osalliseksi joutu-neen terveydenhuollon ammattilaisen tarpeenmukaisen tuen saannin ja helpottaa hoito-työn johtajaa koordinoimaan toimenpiteitä vaaratapahtumien jälkihoidossa.

3. Terveydenhuollon organisaatioiden tulee edelleen kannustaa työntekijöitään aktiiviseen vaaratapahtumatilanteista ilmoittamiseen sekä potilasturvallisuuden kehittämiseen avoi-men ja syyllistämättömän potilasturvallisuuskulttuurin avulla.

4. Terveydenhuollon ammattilaisten osallisuutta potilasturvallisuuden kehittämisessä tulee korostaa esimerkiksi vaaratapahtumailmoitusten moniammatillisen käsittelyn avulla.

Jatkotutkimusehdotukset

1. Vaaratapahtumien jälkihoidon toimintamallin kehittäminen ja implementointi terveyden-huollon toimintaympäristöön.

2. Hoitotyöntekijöiden kokemukset vaaratapahtumien jälkihoidon toteutumisesta.

3. Jälkihoidon toteutumisen ja sen vaikuttavuuden arviointi.

Lähteet

Busch, I.M., Moretti, F., Purgato, M., Barbui, C., Wu, A. W. & Rimondini, M. (2020). Psychological and Psychosomatic Symptoms of Second Victims of Adverse Events : a Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Patient Safety 16(2), e61–e74.

https://doi.org.10.1097/PTS.0000000000000589. Haettu 22.5.2021.

Burlison, J.D., Scott, S.D., Browne, E.K., Thompson, S.G. & Hoffman, J. (2017). The Second Victim Experience and Support Tool: Validation of an Organizational Resource for Assessing Second Vic-tim Effects and the Quality of Support Resources. Journal of Patient Safety 13(2), 93-102.

https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000129. Haettu 29.4.2021.

Burlison, J.D., Quillivan, MS, Scott, S.D., Johnson, S. & Hoffman, J.M. (2018). The Effects of the Sec-ond Victim Phenomenon on Work-Related Outcomes: Connecting Self-reported Caregiver Dis-tress to Turnover Intentions and Absenteeism. Journal of Patient Safety 2021 17(3), 195-199.

https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000301. Haettu 29.4.2021.

Christoffersson, L., Teigen, J. & Rønningstad, C. (2020). Following-up midwives after adverse inci-dents: How front-line management practices help second victims. Midwifery 85 (2020), 1-8.

https://doi-org.ezproxy.uef.fi:2443/10.1016/j.midw.2020.102669. Haettu 29.4.2021.

Coughlan, B., Powell, D. & Higgins, M.F. (2017). The Second Victim: a review. European Journal of Obstetrics & Gynaecology and Reproductive Biology 213 (2017), 11-16.

https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2017.04.002. Haettu 29.4.2021.

Dukhanin, V., Edrees, H., Connors, C.A., Kang, E., Norvell, M. & Wu, A.W. (2018). Case: A Second Victim Support Program in Pediatrics: Successes and Challenges to Implementation. Journal of Pediatric Nursing 41 (2018), 54-59. https://doi.org/10.1016/j.pedn.2018.01.011. Haettu 29.4.2021.

Edrees, H., Brock, D.M., Wu, A., McCotter, P.I., Hofeldt, R., Shannon, S.E., Gallagher, T.H. & White, A.A. (2016a). The experiences of risk managers in providing emotional support for health care

workers after adverse events. Journal of Healthcare Risk Management 35(4), 14-21.

https://doi.org/10.1002/jhrm.21219 . Haettu 29.4.2021.

Edrees, H., Connors, C., Paine, L., Norvell, M., Taylor, H. & Wu, A. (2016b). Implementing the RISE second victim support programme at the Johns Hopkins Hospital: a case study. BMJ Open, 1-12.

https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-011708. Haettu 29.4.2021.

Edrees, H., Morlock, L. & Wu, A. (2017). Do Hospitals Support Second Victims? Collective In-sights From Patient Safety Leaders in Maryland. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 43(9), 471-483. https://doi.org/10.1016/j.jcjq.2017.01.008. Haettu 29.4.2021.

Edrees, H. & Wu, A. (2017). Does one Size Fit All? Assessing the Need for Organizational Second Victim Support Programs. Journal of Patient Safety 17(3), e247-e254.

https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000321. Haettu 29.4.2021.

Eskola, J. & Suoranta J. (2001). Johdatus laadulliseen tutkimukseen. Vastapaino, Jyväskylä.

Gaffney, T. A., Hatcher, B.J., Milligan, R. & Trickey, A. (2016). Enhancing Patient Safety: Factors In-fluencing Medical Error Recovery Among Medical-Surgical Nurses. The Online Journal of Issues in Nursing 21 (2016). http://dx.doi.org.ezproxy.uef.fi:2048/10.3912/OJIN.Vol21No03Man06. Haettu 29.4.2021.

Haavisto, E. (2014). Potilasturvallisuutta Suomessa. Dosis 30 (2), 71.

Habibzadeh, H., Baghaei, R. & Ajoudani, F. (2020). Relationship between patient safety culture and job burnout in Iranian nurses: Assessing the mediating role of second victim experience us-ing structural equation model. Journal of Nursus-ing Management 28 (2020), 1410–1417.

https://doi-org.ezproxy.uef.fi:2443/10.1111/jonm.13102. Haettu 29.4.2021.

Hahtela, N. (2015). Sairaanhoitajien työolobarometri 2014. Sairaanhoitajaliitto. https://sairaan-hoitajat.fi/wp-content/uploads/2020/01/Sairaanhoitajien-ty%C3%B6olobarometri-2014.pdf. Ha-ettu 28.12.2020.

Hahtela, N. & Kahre, L. (2021). Sairaanhoitajien työolobarometri 2020. Sairaanhoitajaliitto.

https://sairaanhoitajat.fi/wp-content/uploads/2021/01/TYO%CC%88OLOBARO-METRI_2020_NETTI.pdf. Haettu 21.5.2021.

Hall, L.W. & Scott, S. D. (2012). The Second Victim of Adverse Health Care Events. The Nursing clinics of North America 47(3), 383-393. https://doi.org/10.1016/j.cnur.2012.05.008. Haettu 22.5.2021.

Halpern, K. J., McKinnon, R., Okolo, A., Sanzio, T.M. & Dolan, C. (2016). A Medication Error and Legislation Designed to Punish: The American Association of nurse Attorneys Defends Just cul-ture in Nursing. The Journal for Nurse Practitioners 12(2), 109-112.

https://doi.org/10.1016/j.nurpra.2015.10.018. Haettu 29.4.2021.

Haravuori, H., Junttila, K., Haapa, T., Tuisku, K., Kujala, A. Rosenström, T., Suvisaari, J., Pukkala, E.

& Jylhä, P. (2020). Personnel Well-Being in the Helsinki University Hospital during the COVID-19 Pandemic -A Prospective Cohort Study. International Journal of Environmental and Public Health 2020, 17(21), 7905. https://doi.org/10.3390/ijerph17217905. Haettu 19.7.2021.

Harrison, R., Sharma, A., Esguerra, E., Onobrakpor, S., Nghia, B.T. & Chinh, N.D. (2019). Respond-ing to adverse patient safety events in Viet Nam. BMC Health Services Research 19 (2020), 1-8.

https://doi.org/10.1186/s12913-019-4518-y. Haettu 29.4.2021.

Heiss, K. & Clifton, M. (2019). The unmeasured quality metric: Burn out and the second victim syndrome in health care. Seminars in Pediatric Surgery 28 (2019), 189–194.

https://doi.org/10.1053/j.sempedsurg.2019.04.011. Haettu 29.4.2021.

Hirsjärvi, S. (2009a). Tieteelliselle tutkimukselle asetetut vaatimukset. Teoksessa Hirsjärvi S., Re-mes P. & Sajavaara P. (toim.) Tutki ja kirjoita. Tammi, Hämeenlinna, 18–27.

Hirsjärvi, S. (2009b). Tutkimuksen reliaabelius ja validius. Teoksessa Hirsjärvi S., Remes P. & Saja-vaara P. (toim.) Tutki ja kirjoita. Tammi, Hämeenlinna, 231–236.

Hirsjärvi, S. (2009c). Tutkimustyypit ja aineistonkeruun perusmenetelmät. Teoksessa Hirsjärvi S., Remes P. & Sajavaara P. (toim.) Tutki ja kirjoita. Tammi, Hämeenlinna, 191–220.

Institute of Medicine. (2000). Kohn, L., Corrigan, J.M. & Donaldson, M.S. (toim.) To Err is Human:

Building a Safer Health System (pdf-versio). http://nap.edu/9728. Haettu 29.4.2021.

International Council of Nurses (2021). The COVID-19 Effect: World’s nurses facing mass trauma, an immediate danger to the profession and future of our health systems. Verkkojulkaisu

13.1.2021. https://www.icn.ch/news/covid-19-effect-worlds-nurses-facing-mass-trauma-imme-diate-danger-profession-and-future-our. Haettu 26.6.2021.

Ivanitskiy, K. (2013). Lääkitysvirheitä voidaan ehkäistä. Lääketietoa Fimeasta 3 (2013), 34–35.

Ikonen, T. & Welling, M. (2020). Parempaa potilasturvallisuutta. Lääkärilehti 20 (2020), 1211–

1217.

Joesten, L., Cipparrone, N., Okuno-Jones, S. & DuBose, E.R. (2015). Assessing the Perceived Level of Institutional Support for the Second Victim After a Patient Safety Event. Journal of Patient Sa-fety 11 (2), 73–78. https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000060. Haettu 29.4.2021.

Järvelin, J., Haavisto, E. & Kaila, M. (2010). Potilasturvallisuuden kustannukset. Suomen lääkäri-lehti 12(65). 1123–1127.

Jääskeläinen, A. & Mikkola, K. (2019). Toiminta vaaratapahtuman jälkeen – Toimintaohje Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin akuuttisairaalan yksiköille. Opinnäytetyö. Saimaan ammattikor-keakoulu. http://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2019053113810. Haettu 29.12.2020.

Kable, A. K. & Spigelman, A. D. Why clinicians involved with adverse events need much better support. International journal of health governance 23(4), 312-315. https://doi.org/10.1108/IJHG-09-2018-0049. Haettu 22.5.2021.

Kanerva, A. (2015). "Minusta potilasturvallisuus on potilaan oikeus ja meidän velvollisuus": poti-lasturvallisuuden kehittäminen systeeminäkökulmasta psykiatrisen erikoissairaanhoidon yksi-köissä. Väitöskirja. Itä-Suomen yliopisto. Kuopio.

Kankkunen, P. & Vehviläinen-Julkunen, K. (2017). Tutkimus hoitotieteessä. 3–5. painos. Sanoma Pro Oy, Helsinki.

Kobe, C., Blouin, M., Moltzan, C. & Koul, R. (2019).The Second Victim Phenomenon. Perspective of Canadian Radiation Therapists. Journal of Medical Imaging and Radiation Sciences 50 (1), 87-97.

https://doi.org/10.1016/j.jmir.2018.07.004. Haettu 29.4.2021.

Kuntaliitto. (2019). Terveydenhuollon laatuopas. Helsinki, Suomen Kuntaliitto. https://www.kun-taliitto.fi/julkaisut/2019/1996-terveydenhuollon-laatuopas. Haettu 29.4.2021.

Kvist, T. 2015. Transformationaalinen johtaminen. Itä-Suomen yliopisto, avoin yliopisto. Diaesi-tys.

http://www.oppi.uef.fi/opk/video/aaura/avoin-transformationaalinen-johtami-nen/html5.html. Haettu 21.5.2021.

Laaksonen, H. & Ollila, S. (2017). Lähijohtamisen perusteet terveydenhuollossa. Edita, Helsinki.

Levine, K. J., Carmody, M. & Silk, K. J. (2020). The influence of organizational culture, climate and commitment on speaking up about medical errors. Journal of nursing management 28(1), 130-138. https://doi-org.ezproxy.uef.fi:2443/10.1111/jonm.12906. Haettu 22.5.2021.

Liukka, M., Hupli, M. & Turunen, H. (2018). How transformational leadership appears in action with adverse events. A study for Finnish nurse manager. Journal of Nursing Management 26 (2018), 639–646. https://doi.org/10.1111/jonm.12592. Haettu 29.4.2021.

Liukka, M., Steven, A., Vizcaya-Moreno, M. F., Sara-aho, A. M., Jayden, K., Pearson, P., Turunen, H.

& Tella, S. (2020). Action after Adverse Events in Healthcare: An Integrative Literature Review. In-ternational Journal of Environmental Research and Public Health. 17 (2020), 4717.

https://doi.org/10.3390/ijerph17134717. Haettu 29.4.2021.

McDaniel, L.R. & Morris, C. (2020). The Second Victim Phenomenon: How Are Midwives Affected?

Journal of Midwifery and Women’s Health. https://doi.org/10.1111/jmwh.13092. Haettu 29.4.2021.

Merandi, J., Liao, N., Lewe, D., Morvay, S. Stewart, B., Catt, C. & Scott, S. (2017). Deployment of a Second Victim Peer Support Program: A Replication Study. Multi-institutional Collaborative and QI Network Re-search 4(2), 1-8. https://doi.org/10.1097/pq9.0000000000000031. Haettu

29.4.2021.

Mira, JJ. Carillo, I., Guilabert, M., Lorenzo, S., Pérez-Pérez, P., Silvestre, C. & Ferrús, L. (2017). The Second Victim Phenomenon After a Clinical Error: The Design and Evaluation of a Website to duce Caregivers’ Emotional Responses After a Clinical Error. Journal of Medical Internet Re-search 19(6), e203. https://doi.org/10.2196/jmir.7840. Haettu 29.4.2021.

Mira, J.J., Lorenzo, S., Carillo, I., Ferrús, L., Pérez-Pérez, P., Iglesias, F., Silvestre, C., Olivera, G.

Zavala, E., Nuño-Solinís, R., Maderuelo-Fernández, J.A., Vitaller, J. & Astier, P. (2015). Interventions in health organisations to reduce the impact of adverse events in second and third victims. BMC Health Services Research 15(341), 1-9. https://doi.org/10.1186/s12913-015-0994-x. Haettu 29.4.2021.

Mok, W. Q., Chin, G. F., Yap, S. F.& Wang, W. (2019) A cross-sectional survey on nurses’ second victim experience and quality of support resources in Singapore. Journal of Nursing Manage-ment 28(2), 286-293. https://doi-org.ezproxy.uef.fi:2443/10.1111/jonm.12920. Haettu 22.5.2021.

Mokhtari, Z., Hosseini, M. A., Khankeh, H. R., Fallahi-Khoshknab, M. & Nasrabadi, A. N. (2018).

Barriers to support nurses as second victim of medical errors: A qualitative study. Australasian medical journal 11(12), 556–560. https://doi.org/ 10.21767/AMJ.2018.3515. Haettu 22.5.2021.

Nieminen, H. (1998). Kvalitatiivisen tutkimuksen luotettavuus. Teoksessa Paunonen, M. & Vehvi-läinen-Julkunen, K. (toim.) Hoitotieteen tutkimusmetodiikka. 215–221.

Northouse, P.G. (2016). Leadership: theory & practice. Thousand Oaks, California: Sage. 7th edi-tion.

Pasternack, A. (2006). Hoitovirheet ja hoidon aiheuttamat haitat. Duodecim 122 (2006), 2459–

2570.

Potilas- ja lääkehoidon turvallisuussanasto. (2006) Stakes ja lääkehoidon kehittämiskeskus Rohto. Stakesin työpapereita 28/2006. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/75835/T28-2006-VERKKO.pdf?sequence=1. Haettu 25.10.2020.

Potilasvakuutuskeskus. (2019). Vuosiraportti 2019. Potilasvakuutuskeskukselle ilmoitetut tapauk-set ratkaisuvuosittain 2014–2019. Potilasvakuutuskeskus.

https://www.pvk.fi/docu-ment/90805/69DA5E39D23FFCC79577C4A6EF6066843330D14A64FAA1059C358B7EBF5F4F23.

Haettu 29.4.2021.

Quillivan, R.R., Burlison, J.D., Browne, E.K., Scott, S.D. Hoffman, J.M. (2016). Patient Safety Culture and the Second Victim Phenomenon: Connecting Culture to Staff Distress in Nurses. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 42(8), 377–386. https://doi.org/10.1016/s1553-7250(16)42053-2. Haettu 29.4.2021.

Rauhala, A., Kinnunen, M., Kuosmanen, A., Liukka, M., Olin, K., Sahlström, & Roine, R.P. (2018).

Mitä vapaaehtoiset vaaratapahtumailmoitukset kertovat? Lääkärilehti 46 (2018). 2716–2721.

Rinaldi, C, Leigheb, F, Vanhaecht, K, Donnarumma, C, Panella, M. (2016). Becoming a “second vic-tim” in health care: Pathway of recovery after adverse event. Revista de Calidad Asistencial 31(2), 11-19. https://doi.org/10.1016/j.cali.2016.05.001. Haettu 29.4.2021.

Russ, M.J. (2017). Correlates of the Third Victim Phenomenon. Psychiatric Quarterly 88(2017), 917-920. https://doi.org/10.1007/s11126-017-9511-1. Haettu 29.4.2021.

Ruuhilehto, K., Kaila, M., Keistinen, T., Kinnunen, M. Vuorenkoski, L. & Wallenius, J. (2011). HaiPro - millaisista vaaratapahtumista terveydenhuollon yksiköissä opittiin vuosina 2007–2009? Duode-cim 127(10), 1033–1040.

Sairaanhoitajaliitto. (2021). Kansainvälinen sairaanhoitajaliitto ICN varoittaa: koronapandemian aiheuttama hoitohenkilöstön joukkotrauma vaarantaa tulevaisuuden terveyspalvelut – tilanne vaatii toimia nyt! Julkaistu 14.1.2021. https://sairaanhoitajat.fi/kansainvalinen-sairaanhoitajaliitto- icn-varoittaa-koronapandemian-aiheuttama-hoitohenkiloston-joukkotrauma-vaarantaa-tulevai-suuden-terveyspalvelut-tilanne-vaatii-toimia-nyt/. Haettu 26.6.2021.

Sairaanhoitajaliitto (2020). Yli puolet Sairaanhoitajaliiton koronakyselyn vastaajista mietti alan-vaihtoa koronapandemian aikana. Julkaistu 5.10.2021. https://sairaanhoitajat.fi/yli-puolet-sai-

raanhoitajaliiton-koronakyselyn-vastaajista-mietti-alanvaihtoa-koronapandemian-ai- kana/#:~:text=Yli%20puolet%20vastaajista%20mietti%20koronapandemian,joka%20vii-des%20miettii%20asiaa%20viel%C3%A4. Haettu 26.6.2021.

Sajavaara, P. (2009). Tieteellisten kirjoitelmien rakenne. Teoksessa Hirsjärvi, S., Remes, P. & Saja-vaara, P. (toim.) Tutki ja kirjoita. Tammi, Hämeenlinna, 249–289.

Scott, S.D., Hirschinger, L.E., Cox, K.R., McCoig, M., Brandt, J. & Hall, L.W. (2009). The natural his-tory of recovery for the healthcare provider “second victim” after adverse patient events. Quality

and Safety of Health Care.18(5), 325-330. https://doi.org/10.1136/qshc.2009.032870. Haettu 29.4.2021.

Scott, S.D., Hirschinger, L.E., Cox, K.R., McCoig, M., Hahn-Cover, K., Epperly, K.M, Phillips, E.C: &

Hall, M.D. (2010). Caring for Our Own: Deploying a Systemwide Second Victim Rapid Response Team. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 36(5), 233-240. https://doi.org/

https://doi.org/10.1016/s1553-7250(10)36038-7. Haettu 29.4.2021.

Scott, S.D. & McCoig, M.M. (2016). Care at the point of impact: Insights into 6the second-victim experience. Journal of Healthcare Risk Management 35(4), 6-13.

https://doi-org.ezproxy.uef.fi:2443/10.1002/jhrm.21218. Haettu 29.4.2021.

Schrøder, K., Edrees, H.,D., Christensen, R.D., Jørgensen, J.S., Lamont, R.F. & Hvidt, C. (2019). Sec-ond victims in the labor ward. Are Danish midwives and obstetricians getting the support they need? International Journal for Quality in Health Care 31(8), 583-589.

https://doi.org/10.1093/intqhc/mzy219. Haettu 29.4.2021.

Schrøder, K., Lamont, R., Jørgensen, JS. & Hvidt, C. 2018. Second victims need emotional support after adverse events: even in a just safety culture. An International Journal of Obstetrics and Gy-naecology 126 (2019), 440-442. https://doi.org/10.1111/1471-0528.15529. Haettu 29.4.2020.

Seys, D., Wu, A.W., Van Gerven, E., Vleugels, A., Euwema, M., Panella, M., Scott, S.D. Conway, J., Sermeus, W. & Vanhaecht K. (2013). Health care professionals as second victims after adverse events: a systematic review. Evaluation & the Health Professions 36(2), 135–162. https://doi-org.ezproxy.uef.fi:2443/10.1177%2F0163278712458918. Haettu 29.4.2021.

Seys, D., Scott, S., Wu, A., Van Gerven, E., Vleugels, A., Euwema, M., Panella, M., Conway, J., Ser-meus, W. & Vanhaecht, K. (2012). Supporting involved health care professionals (second victims) following an adverse health event: A literature review. International Journal of Nursing Studies 50(5), 678-687, https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2012.07.006. Haettu 22.5.2021.

Sosiaali- ja terveysministeriö. (2009). Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä. Suomalainen poti-lasturvallisuusstrategia 2009–2013. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2009:3. https://jul-

kaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/72272/potilasturvallisuus_jul-kaisu_2009_3_verkko_UP.pdf?sequence=1. Haettu 8.9.2020.

Sosiaali- ja terveysministeriö. (2017). Valtioneuvoston periaatepäätös. Potilas- ja asiakasturvalli-suusstrategia 2017–2021. Helsinki, Sosiaali- ja terveysministeriö. https://julkaisut.valtioneu-vosto.fi/bitstream/handle/10024/162019/STM_2020_1_j.pdf?sequence=1&isAllowed=y. Haettu 29.4.2021.

Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry. (2012). Vakavien vaaratapahtumien tutkinta. Opas sosi-aali- ja terveydenhuollon organisaatioille. http://www.potilasturvallisuusyhdistys.fi/docu-ments/vakavien_opas.pdf. Haettu 29.4.2021.

Tutkimuseettinen neuvottelukunta. (2012). Hyvä tieteellinen käytäntö ja sen loukkausepäilyjen tutkiminen Suomessa. https://tenk.fi/sites/tenk.fi/files/HTK_ohje_2012.pdf. Haettu 29.4.2021.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. (2011). Potilasturvallisuusopas. Tampere, Tampereen Yliopisto-paino Oy. https://thl.fi/documents/10531/104871/Opas%202011%2015.pdf. Haettu 29.4.2021.

Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326.

Trent, M., Waldo, K., Wehbe-Janek, H., Williams, D. & Havens, L., (2016). Impact of health care ad-versity on providers: Lessons learned from a staff support program. American Society for Healthcare Risk Management 36(2), 27-34. https://doi.org/10.1002/jhrm.21239. Haettu 29.4.2021.

Tuomi, J. & Sarajärvi A. 2006. Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Tammi, Jyväskylä.

Turunen, H., Partanen, P., Kvist, T., Miettinen, M. & Vehviläinen-Julkunen, K. (2013). Patient safety culture in acute care: A web-based survey of nurse managers’ and registered nurses’ views in

four Finnish hospitals. International Journal of Nursing Practice 19 (2013), 609–617.

https://doi.org/10.1111/ijn.12112. Haettu 29.4.2021.

Ullström, S., Sachs, M.A., Hansson, J., Øvretveit, J. & Brommels, M. (2014). Suffering in silence: a qualitative study of second victims of adverse events. BMJ Quality & Safety 23 (2014), 324-331.

https://doi.org/10.1136/bmjqs-2013-002035. Haettu 29.4.2021.

United Census Bureau. (2020). https://www.census.gov/quickfacts. Haettu 16.12.2020.

Van Gerven, E., Vender, Elst T., Vanderbroeck, S., Dierickx, S., Euwema, M., Sermeus, W., De Witte, H., Godderis, L. & Vanhaecht, K. (2016a). Increased Risk of Burnout Physicians and Nurses In-volved in a Patient Safety Incident. Medical Care 54(10), 937-943.

https://doi.org/10.1097/MLR.0000000000000582. Haettu 29.4.2021.

Van Gerven, E., Bruyneel, L., Panella, M., Euwema, M., Sermeus, W. & Vanhaecht, K. (2016b). Psy-chological impact and recovery after involvement in a patient safety incident: a repeated

measures analysis. The British Medical Journal 2016; 6e011403. 1–10.

https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-011403. Haettu 29.4.2021.

Vogus, T., Ramanujam, R., Novikov, Z., Venjataramani, V. & Tangirala, S. (2020). Adverse events and burnout. 2020. The moderating Effects of Workgroup Identification and Safety Climate. Me-dical Care 58(7), 594–600. https://doi.org/10.1097/MLR.0000000000001341. Haettu 29.4.2021.

Volmanen, P. (2014). Miten potilasturvallisuutta parannetaan teho-osastolla. Tehohoito 2014, 32 (1).

Västilä T. (2018). Vahingoista selvitään yhdessä. Sally Järvelän haastattelu. Elämän tähdet. Taysin henkilöstölehti 2018(3).

Welling, M. (2018). Potilasvahingot. Duodecim 134(21), 2111–2119.

Welling, M. (2020). Potilasvahinkojen käsittely. Videoluento. Itä-Suomen yliopisto. Johdatus asia-kas- ja potilasturvallisuuden perusteisiin. Katsottu 15.10.2020.

White, A. A., Brock, D.M., McCotter, P.I., Hofeldt, R., Edrees, H.H., Wu, A. A., Shannon S., Gal-lagher T. H. (2015). Risk managers' descriptions of programs to support second victims after ad-verse events. Journal of Healthcare Risk Management 34(4), 30-40.

https://doi-org.ezproxy.uef.fi:2443/10.1002/jhrm.21169. Haettu 22.5.2021.

White, R. M. & Delacroix R. (2020). Second victim phenomenon. Applied Nursing Research 12(56), 151319-151319. https://doi.org/10.1016/j.apnr.2020.151319. Haettu 22.5.2021.

World Health Organization. (2006). World alliance for patient safety. Forward programme 2006-2007. https://www.who.int/patientsafety/information_centre/WHO_EIP_HDS_PSP_2006.1.pdf.

Wu, A.W. (2000). Medical error: the second victim. The doctor who makes the mistake needs help too. BMJ British Medical Journal (Clinical research edition) 320(7237), 726–727.

Wu, A.W., Shapiro, J.S: Harrison, R. Scott, S.D., Connors, C., Kenney, L. & Vanhaecht, K. (2020).

What's in a Name? Journal of Patient Safety 16(1), 65-72.

https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000256. Haettu 29.4.2021.

Wu, A.W & Steckelberg, RC. (2012). Medical error, incident investigation and the second victim:

doing better but feeling worse? BMJ Quality & Safety 21(4), 267-270.

https://doi.org/10.1136/bmjqs-2011-000605. Haettu 29.4.2021.

Zaheer, S., Ginsburg, L., Chuang, Y-U. & Grace, S.L. (2015). Patient safety climate (PSC) percep-tions of frontline staff in acute care hospitals: Examining the role of ease of reporting, unit norms of openness, and participative leadership. Health Care Management Review 40(1), 13-23.

https://doi.org/10.1097/HMR.0000000000000005. Haettu 29.4.2021.

Zhang, X., Li, Q, Guo, Y. & Lee, S-Y. (2019). From organisational support to second victim related distress: Role of patient safety culture. Journal of Nursing Management 27 (2019), 1818–1825.

https://doi-org.ezproxy.uef.fi:2443/10.1111/jonm.12881. Haettu 29.4.2021.

Liite 1. Tiedonhaun eteneminen

Katsaukseen valittuja artikkeleja yhteensä 26:

Yhdysvallat 13, Kanada 2, Espanja 2, Belgia 2, Iran 1, Kiina 1, Norja 1, Ruotsi 1 Suomi 1, Tanska 1, Vietnam 1 Kokotekstin perusteella poissulkukriteerit (n=29)

• Tutkimuksen kohteena ei ollut vaaratapahtuman jälkihoito terveydenhuollon toimintaympäristössä

• Tutkimus ei ole alkuperäinen artikkeli Hakutulos (n=2 211)

Otsikon perusteella poissulkukriteerit (n=1979)

• Tutkimus ei vastaa tutkimuskysymykseen

Tiivistelmän perusteella poissulkukriteerit (n=148)

• Tutkimus ei vastaa tutkimuskysymykseen

• Tutkimus ei ole alkuperäinen artikkeli ja kokeelli-nen tutkimus

• Tutkimus ei ole tieteellinen artikkeli

Päällekkäisyydet poistettu (n = 29)

Kokotekstit (n=54)

CINAHL/Ebsco: 24 Ovid/Medline: 20

Psycinfo: 2 Pubmed: 6 Scopus: 2 Cochrane: 0 Medic: 0 manuaalihaku +1

Liite 2. Kirjallisuuskatsaukseen valitut tieteelliset tutkimukset Tekijä (t), vuosi

ja maa

Tutkimuksen tarkoitus Aineisto / Otos Menetelmä Päätulokset

Burlison, J.D., vaaratapah-tumien jälkeen on kunnioittava vertaistuki, jolloin tapahtunut voi-daan käydä läpi yksityiskohtaisesti.

Burlison, J.D.,

155 sairaanhoitajaa Poikkileikkaustutkimus.

Tilastollinen kyselytutki-mus. Vaaratapahtumiin liittyvää ahdistusta ja vaikutusta työntekoon

Ahdistuksella oli selkeä yhteys alalta poistumiseen sekä toistuviin poissaoloihin. Myös organisaation

Yhdysvallat poistumiseen. Lisäksi tut-kittiin, miten organisaa-tion tuki vaikutti niihin.

sekä saatua organisaa-tion tukea arvioitiin SVEST-lomakkeen avulla.

tuella oli yhteys alalta poistumi-seen sekä ahdistukpoistumi-seen liittyviin poissaoloihin. transformationaa-linen johtaminen, jaettu johtajuus ja laissez-faire -johtaminen. Vaara-tapahtumien jälkihoitoa tukevat parhaiten transformationaalinen johtaminen sekä jaettu johtajuus toimivat. organisaa-tion tuen muodoista oli lisääntynyt, ja he suosittelisivat RISE-toiminta-mallia myös muille. Esteitä tuen piiriin hakeutumiselle olivat syyllis-tävä kulttuuri sekä ajanpuute.

tukea vaaratapahtuman

Koulutuksen avulla voitiin lisätä turvallisuusvastaavien kykyä tar-jota tukea sekä parantaa vaarata-pahtumiin osallisena olleiden työn-tekijöiden saamaa tukea.

Edrees, H.,

Suurin osa henkilökunnasta oli ol-lut osallisena vaaratapahtumassa ja halusi toimia jatkossa vertaistu-kena. Pilotointijakson ensimmäis-ten 52 kuukauden aikana

vertaistu-järjestettiin kyselytutki-mus ja vertaistukihenki-löitä arvioitiin. Aineisto analysoitiin sekä mää-rällisten että laadullis-ten menetelmien avulla.

kea pyydettiin 119 kertaa. Tapauk-set koskettivat yhteensä noin 500 työntekijää. Vertaistuki koettiin

Lähes kaikilla sairaaloilla oli toimin-taohjeet vaaratapahtumien jälki-hoitoon. Toimintamallien haas-teina olivat tuen ajallinen yhteys tapahtuneeseen sekä fyysinen pääsy tuen piiriin. Virallinen toi-mintamalli oli käytössä 16 %:lla sai-raaloista ja 13 %:lla se oli kehit-teillä. toimintamallien tarvetta

Second victim -käsite oli kaikkien osallistujien tiedossa ja jälkihoidon toimintamallin tarve tunnistettiin.

Vaikka organisaatiot pyrkivät

avoi-Marylandin

Koulutus ja kokemus tukevat lääki-tysvirheistä toipumista. Tutkimuk-sessa ilmeni 22 eri lääkitysvirhettä, joista osalliset hoitajat olivat toipu-neet.

Vastaajista 59 % oli ollut osallisena potilasvahinkoon johtaneessa vaa-ratapahtumassa. 77 % vastaajista koki, että vaaratapahtuma on vai-kuttanut joko ammatillisesti tai henkilökohtaisella tasolla. Vaara-tapahtumat eivät ole muuttaneet

organisaation toimintatapoja riittä-västi, jonka vuoksi vastaajat ovat kokeneet niistä raportoinnin

298 sairaanhoitajaa Kyselytutkimus, joka pe-rustui potilasturvalli-suuskulttuurikyselyyn (HSOPSC), second victim kokemus ja tuki -työkaluun (SVEST) sekä

Second victim -kokemuksella oli vaikutusta turvallisuuskulttuuriin vaaratapahtu-mien jälkihoitoa ja niihin liittyviä kokemuksia ter-veydenhuollon organi-saatioissa.

120 terveydenhuol-lon ammattilaista, joista 68 % oli hoita-jia.

Sähköinen kyselytutki-mus, joka oli muokattu aiemmin laaditusta po-tilasturvallisuutta kar-toittavasta kyselystä.

Vaaratapahtumien jälkihoitoon ei ollut saatu tukea riittävästi, vaikka vastaajat olivat sitä tarvinneet.

Kolmasosa vastaajista kokivat vaa-ratapahtumista raportoinnin luon-tevaksi. Suurin osa vastaajista sai eniten tukea kollegoiltaan. Johdon tuki koettiin vähäiseksi.

Kobe, C., Blouin, henki-siä ja fyysihenki-siä reaktioita sekä määritellä olemassa

Second victim -ilmiön tunsi kol-masosa vastaajista. 86 % oli joutu-nut osalliseksi vaaratapahtumaan sekä kokenut siihen liittyviä haitta-vaikutuksia. Tuki vaaratapahtuman jälkeen oli ollut riittämätöntä lu-kuun ottamatta kollegoilta saatua vertaistukea. Vastaajat toivoivat toi-mintaan. Hoitotyön johtajien tulisi toimia rohkeasti muodostaessaan toimintamalleja vaaratapahtumien ehkäisemiseksi. Hoitohenkilökunta

tulee kannustaa avoimeen ja johtami-nen ja ylläpito kahden vuoden ajan.

Valtakunnallinen lastensairaala Yh-dysvalloissa

Toimintatutkimus Toimintamallin käyttöönotto oli onnistunut. Seurannan aikana do-kumentoitiin 232 vertais- ja 21 ryh-mätapaamista. Suurin osa tapaa-misiin osallistuneista oli sairaan-hoitajia. Toimintamallien koettiin tuottavan emotionaalista tukea, ja töihin paluu tapahtuneen jälkeen oli helpompaa. jonka tarkoitus on lisätä terveydenhuollon am-mattilaisten tietoutta se-cond victim -ilmiöstä.

In document Hoitotyön johtajien kokemukset terveydenhuollon vaaratapahtumien jälkihoidosta (sivua 120-157)