LASTENREUMAA
TAI TULEHDUKSELLISTA SUOLISTOSAIRAUTTA SAIRASTA- VIEN LASTEN RUOKAVALION LAATU
Heli Komulainen Ravitsemustiede Itä-Suomen yliopisto
Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö
16.7.2021
Itä-Suomen yliopisto, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Ravitsemustieteen koulutusohjelma
Komulainen, Heli P: Lastenreumaa tai tulehduksellista suolistosairautta sairastavien lasten ruo- kavalion laatu
Pro gradu -tutkielma, 62 sivua
Tutkielman ohjaajat: Professori Ursula Schwab, dosentti Eija Piippo-Savolainen, dosentti Pekka Arikoski
Heinäkuu 2021
Asiasanat: ravitsemus, lastenreuma, tulehduksellinen suolistosairaus, ruokavalio, lapsi
LASTENREUMAA TAI TULEHDUKSELLISTA SUOLISTOSAIRAUTTA SAIRASTAVIEN LASTEN RUOKAVA- LION LAATU
Suomessa lastenreumaa sairastaa noin 2000 lasta ja nuorta. Tulehduksellista suolistosairautta sairastaa n. 50 000 suomalaista aikuista ja lasta. Tutkimustieto lastenreumaa tai tulehduksellista suolistosairautta sairastavien lasten ruoankäytöstä ja ravitsemuksesta on vähäistä. Tämän pro gradu -tutkielman tavoitteena oli selvittää lastenreumaa tai tulehduksellista suolistosairautta sai- rastavien lasten ruokavalion laatua ja sen eroavaisuuksia terveen kouluikäisen ruokavalioon nähden. Tutkimusryhmä (n = 74) koostui Tampereen yliopistollisesta sairaalasta ja Kuopion yli- opistollisesta sairaalasta vuoden 2018 aikana rekrytoiduista lastenreumaa (n = 43) tai tulehduk- sellista suolistosairautta (n = 31) sairastavista 6–17-vuotiaista potilaista. Vertailuryhmän tulokset saatiin Itä-Suomen yliopiston Biolääketieteen yksikön Lasten liikunta ja ravitsemus – tutkimuk- sesta. 11–14-vuotiaille tutkittaville haettiin väestörekisterin pohjalta ikä- ja sukupuolivakioidut vertailuhenkilöt Kuopiosta (n = 15), koska Lasten liikunta ja ravitsemus –tutkimuksessa tutkittavia ei ole tutkittu 11–14 vuoden iässä. Tutkittavien ruoankäyttöä tutkittiin neljän päivän ruo-
kapäiväkirjan avulla. Tutkielman aineisto analysoitiin IBM SPSS Statistics -ohjelmalla (v. 25, IBM Inc., Armonk, NY). Tilastolliset analyysit tehtiin käyttämällä Mann-Whitneyn U-testiä. Ravintoainei- den saanti ja ruoka-aineryhmien käyttö erosi joiltakin osin lastenreumaa tai tulehduksellista suo-
listosairautta sairastavien lasten ja terveiden koululaisten välillä. Tulehduksellista suolistosai- rautta sairastavat saivat ruokavaliostaan vähemmän sakkaroosia (9,1 4,2 vs. 12,0 5,0 E%, p = 0,018) ja enemmän rasvaa (35,5 5,4 vs. 32,3 6,3 E%, p. = 0,023) kuin terveet vertailuhenkilöt.
Myös lastenreumaa sairastavien sakkaroosin saanti oli vähäisempää kuin terveillä vertailuhenki- löillä (10,6 4,3 vs. 13,1 4,6 E%, p = 0,012). Ruoka-aineryhmien käytön suhteen merkitsevä ero havaittiin kasvisten, juomien (kahvi, tee, täysmehu, sokeroimattomat ja sokeroidut juomat), mai- tovalmisteiden, kananmunan, viljatuotteiden, sokerin ja makeisten osalta. Osa eroavaisuuksista oli yhteneviä aikaisemman tutkimustiedon kanssa. Kovan rasvan ja suolan saannin osalta suosi- tukset ylittyivät kaikissa ryhmissä. Yhteenvetona voidaan todeta, että lastenreuma ja tulehduk- selliset suolistosairaudet voivat vaikuttaa ravinnonsaantiin, joten näiden potilaiden ravinnon- saantiin on tarpeen kiinnittää huomiota muun hoidon ohessa.
University of Eastern Finland, Faculty of Health Sciences School of Medicine
Institute of Public Health and Clinical Nutrition
Komulainen, Heli P: Quality of diet in children with inflammatory bowel disease and juvenile idio- pathic arthritis
Master’s thesis, 62 pages
Supervisors: Ursula Schwab, professor, Eija Piippo-Savolainen, docent, Pekka Arikoski, docent July 2021
Keywords: nutrition, juvenile idiopathic arthritis, inflammatory bowel disease, diet, child
QUALITY OF DIET IN CHILDREN WITH INFLAMMATORY BOWEL DISEASE OR JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS
In Finland, approximately 2000 children and adolescents suffer from Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA), and approximately 50000 children and adults suffer from Inflammatory Bowel Disease (IBD). Research on the dietary habits and quality of diet in children with JIA and IBD is scarce. The purpose of this Master’s Thesis was to investigate the quality of diet in children with JIA and IBD compared to their healthy peers. The group of study subjects (n = 74) consisted of 6–17-year-old patients with JIA (n = 43) and IBD (n = 31) recruited in Kuopio University Hospital and Tampere University Hospital during 2018. The control group data were drawn from the PANIC (Physical Activity and Nutrition in Children) study conducted in the institute of Biomedicine at the Univer- sity of Eastern Finland. The control group missed data from ages 11–14 and therefore the data were replaced with age-sex- standardized subjects drawn from civil register and matched with the subjects. The dietary habits of the subjects were investigated using a 4-day food record. Sta- tistical analysis of the data was performed with IBM SPSS Statistics (v. 25, IBM Inc., Armonk, NY).
Mann-Whitney U-test was used for the statistical analysis of the results. The intake of nutrients and consumption of different food groups differed somewhat between children with JIA or IBD and their healthy counterparts. The results showed that subjects with IBD consumed less su- crose (9.1 4.2 vs. 12.0 5.0 E%, p = 0.018) and more dietary fat (35.5 5.4 vs. 32.3 6.3 E%, p =
0.023) than their healthy counterparts. Similarly, among subjects with JIA, the sucrose intake was lower when compared to healthy subjects (10.6 4.3 vs. 13.1 4.6 E%, p = 0.012). In the con- sumption of different food item groups there were significant differences in the consumption of vegetables, beverages (coffee, tea, juice, sugar free drinks and sugary drinks), dairy products, egg, cereal products, sugar and sweets. The differences between the subjects were modest. It was found, however, that the intake of saturated fat and salt exceeded the Finnish nutritional recommendations in all groups. Some of the differences found in this thesis were in line with previous literature. It can be concluded that JIA and IBD may affect nutritional intake. More re- search is needed to investigate the quality of diet in children with JIA and IBD to better detect and treat nutritional issues.
Lyhenteet
BMI Body Mass Index, painoindeksi
IBD Inflammatory bowel disease, tulehduksellinen suolistosairaus MUFA Monounsaturated fatty acids, kertatyydyttymättömät rasvahapot PUFA Polyunsaturated fatty acids, monityydyttymättömät rasvahapot SFA Saturated fatty acids, tyydyttyneet rasvahapot
Sisältö
1 Johdanto ... 8
2 Kirjallisuuskatsaus ... 9
2.1 Lastenreuma ... 9
2.1.1 Lastenreuman alaryhmät ... 10
2.2 Lastenreuman etiologia ja riski ... 12
2.2.1 Geneettinen alttius ... 12
2.2.2 Mikrobiston vaikutus lastenreuman riskiin ... 12
2.2.3 Tupakointi ja lastenreumariski ... 13
2.2.4 Imetys ... 13
2.2.5 Antibiootit ja rokotukset ... 14
2.2.6 Tumavasta-aineet ja sitrulliinipeptidivasta-aineet ... 14
2.3 Lastenreuman hoito ja ennuste... 15
2.3.1 Biologiset lääkkeet ... 15
2.3.2 Lastenreuman ennuste ... 16
2.4 Lastenreuma ja ravitsemus ... 16
2.4.1 Monityydyttymättömät rasvahapot ja lastenreuma ... 16
2.4.2 Kasvu, kehonkoostumus ja lastenreuma ... 17
2.4.3 Lastenreuman ravitsemushoito ... 18
2.4.4 Lastenreumaa sairastavien ruoankäyttö ja ravitsemus ... 19
2.5 Krooniset tulehdukselliset suolistosairaudet ... 20
2.5.1 Crohnin tauti ... 20
2.5.2 Haavainen paksusuolentulehdus ... 21
2.5.3 Luokittelematon tulehduksellinen suolistosairaus ... 21
2.6 Etiologia ... 21
2.6.1 Ravitsemus ... 22
2.6.2 Antibiootit ... 23
2.6.3 Ympäristöhygienia ... 23
2.6.4 Genetiikka ... 24
2.7 Tulehduksellisten suolistosairauksien hoito ja ennuste ... 24
2.7.1 Tulehduksellisten suolistosairauksien ravitsemushoito ... 25
2.7.2 Crohnin taudin enteraalinen ravitsemushoito ... 26
2.8 Tulehduksellista suolistosairautta sairastavien lasten ruoankäyttö ja ravitsemus ... 27
2.8.1 Energiaravintoaineet, vitamiinit, kivennäis- ja hivenaineet ... 27
2.8.2 Ruoka-aineet ... 28
2.9 Tulehduksellista suolistosairautta sairastavien aikuisten ruoankäyttö ja ravitsemus . 28 2.9.1 Energiaravintoaineet, vitamiinit, kivennäis- ja hivenaineet ... 28
2.9.2 Ruoka-aineet ... 29
3 Tutkimuksen tavoitteet ... 31
4 Aineisto ja menetelmät ... 32
4.1 Menetelmät ... 33
4.2 Tilastolliset menetelmät ... 34
4.3 Eettiset kysymykset ... 34
5 Tulokset ... 35
5.1 Ryhmien väliset erot – energiaravintoaineet, vitamiinit ja kivennäisaineet ... 35
5.2 Ryhmien väliset erot – ruoka-aineryhmät ... 39
5.2.1 Tulehduksellista suolistosairautta sairastavien ruoka-aineryhmien käyttö ... 39
5.2.2 Lastenreumaa sairastavien ruoka-aineryhmien käyttö ... 42
5.3 Energian ja ravintoaineiden saantisuositusten toteutuminen ryhmätasolla ... 44
5.3.1 Energiaravintoaineet, kuitu ja suola ... 44
5.3.2 Vitamiinit ja kivennäisaineet ... 51
6 Pohdinta ... 57
6.1 Aineisto ... 57
6.2 Tutkimusmenetelmät ... 58
6.2.1 Ruoankäytön mittaaminen ... 58
6.3 Tulokset... 59
6.3.1 Tulokset – lastenreuma ... 59
6.3.2 Tulokset – IBD ... 61
6.4 Tulosten merkitys ja soveltaminen ... 62
7 Johtopäätökset... 63
1 Johdanto
Lastenreumaa tai tulehduksellista suolistosairautta (IBD, Inflammatory Bowel Disease) sairasta- vien lasten ja nuorten ruoankäytöstä ja ravitsemuksesta on tarjolla varsin vähän tutkimustietoa.
Suomessa lastenreumaa sairastaa n. 2000 lasta ja nuorta (Lahdenne ja Honkanen 2016c) ja tu- lehduksellista suolistosairautta sairastaa n. 50 000 henkilöä (Arkkila ym. 2021). Ravitsemus osana yleisten elämäntapojen muutoksia voi vaikuttaa tulehduksellisten suolistosairauksien kasvavaan esiintyvyyteen (Scholz 2011). Tulehduksellisten suolistosairauksien hoidossa voidaan hyödyntää eri ravitsemushoidon osa-alueita. Lastenreuman hoitoon ei nykytiedon mukaan voida varsinai- sesti vaikuttaa ravitsemuksen avulla. Riittävä ja monipuolinen ravitsemus kuitenkin edistää ter- veyttä ja turvaa kasvua ja kehitystä kaikilla lapsilla ja nuorilla.
Lastenreumaa sairastavien ruoankäyttöä ja ravitsemusta tutkittaessa on havaittu, että lastenreu- maa sairastavat lapset ja nuoret saavat ruokavaliostaan terveitä verrokkeja vähemmän suojara- vintoaineita, kuten kalsiumia, E-vitamiinia ja C-vitamiinia (Caetano ym. 2009). Tulehduksellista suolistosairautta sairastavien lasten ja nuorten on havaittu saavan terveitä verrokkeja vähem- män energiaa, hiilihydraatteja, kalsiumia ja C-vitamiinia (Hartman ym. 2016).
Lastenreumaa ja tulehduksellista suolistosairautta sairastavien kouluikäisten ruokavalion laadun tutkiminen on tärkeää, jotta ravitsemukselliset ongelmakohdat huomattaisiin ja niihin voitaisiin tarvittaessa puuttua oikea-aikaisesti. Esimerkiksi purkamalla tarpeettomat ruokavaliorajoitukset ja kiinnittämällä huomiota ruokavalion ravitsemukselliseen riittävyyteen voidaan turvata lapsen tai nuoren riittävä ravintoaineiden saanti. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, ero- aako lastenreumaa tai tulehduksellista suolistosairautta sairastavien kouluikäisten ruokavalion laatu terveiden kouluikäisten ruokavalion laadusta.
2 Kirjallisuuskatsaus
2.1 Lastenreuma
Juveniili idiopaattinen artriitti eli lastenreuma on käsite, jolla tarkoitetaan ennen 16. ikävuotta esiintyviä, yli kuusi viikkoa kestäviä niveltulehduksia eli artriitteja (Lahdenne ja Honkanen 2016c).
Lastenreuman määritelmään kuuluu myös muiden niveltulehduksen syiden poissulkeminen (Thatayatikom ja De Leucio 2020). Suomessa lastenreumaa sairastaa noin 2000 lasta ja nuorta, joista yli puolet sairastuu alle viiden vuoden iässä. Lastenreuman taudinkuva vaihtelee.
Juveniili idiopaattinen artriitti kuuluu immunologisen ja geneettisen tutkimustiedon valossa au- toimmuunisairauksiin (Lahdenne ja Honkanen 2016c). Lastenreuman käynnistymisen ajatellaan alkavan autoreaktiivisella immuunivasteella (self)antigeenia kohtaan. Immuunivasteen kohteena oleva antigeeni on toistaiseksi vielä tuntematon. On esitetty, että ympäristötekijöiden ja useiden geenien yhteisvaikutukset olisivat merkityksellisin mekanismi lastenreuman kehittymisessä (Ri- gante ym. 2015). Useat tutkimukset osoittavat, että infektio voi toimia triggerinä lastenreuman kehittymisessä tai lisätä lastenreumaan sairastumisen riskiä. Mekanismi on kuitenkin epäselvä ja se voi vaihdella, koska erilaisia infektion aiheuttajia on runsaasti. Lastenreuman kehittymiseen tarvitaan aina geneettinen alttius niveltulehduksille.
Lastenreuman erityispiirteisiin kuuluu mm. leukaniveltulehdus (Karstila 2011). Leukaniveltuleh- dus voidaan todeta jopa puolella lastenreumaa sairastavista. Toinen lastenreuman erityispiir- teistä on viidesosalla lastenreumaa sairastavista todettava värikalvon tulehdus eli iriitti. Iriitti voi hoitamattomana aiheuttaa jopa sokeutumisen, minkä vuoksi säännölliset seurantakäynnit silmä- lääkärillä ovat välttämättömiä.
2.1.1 Lastenreuman alaryhmät
Taudinkuvan vaihtelun taustalla vaikuttavat erilaiset immunopatogeneettiset mekanismit, jotka ovat liittyneet geneettisiin tekijöihin ja ympäristötekijöihin (Lahdenne ja Honkanen 2016c). ILAR:n (International League of Associations for Rheumatology) lastenreuman kansainvälisen luokitte- lun perusteella sairaus jaetaan seitsemään eri alaryhmään oireiden mukaan (Petty ym. 2004).
Alaryhmiin jaottelu tapahtuu kliinisten ja laboratoriolöydösten perusteella (Lahdenne ja Honka- nen 2016c). Lastenreuman alaryhmä määritellään kuuden kuukauden kuluessa oireiden alkami- sesta. Suurin lastenreuman alaryhmistä on oligoartriitti eli harvojen nivelten tulehdus.
Oligoartriitti
Oligoartriitti eli harvojen nivelten tulehdus kattaa 50–70 % lastenreumasta. Tyypillistä oligoartrii- tille on enintään neljän nivelen tulehdus ensimmäisen kuuden kuukauden aikana oireiden alka- misesta (Petty ym. 2004). Kun tulehtuneita niveliä on yli neljä, käytetään nimitystä laajentunut eli extended oligoartriitti (Mikkelson ym. 2015). Oligoartriitti on yleisempi tytöillä kuin pojilla ja sai- rastuminen tapahtuu usein ennen kuudetta ikävuotta (Lahdenne ja Honkanen 2016c). Oli- goartriittia sairastavista yli puolella todetaan tumavasta-aineita, ja oligoartriittiin voi liittyä myös iriitti.
Seronegatiivinen ja seropositiivinen polyartriitti
Polyartriitille eli moniniveltulehdukselle tyypillistä on yli neljän nivelen tulehdus kuuden kuukau- den aikana oireiden alkamisesta (Petty ym. 2004) Polyartriittia, jossa reumatekijä puuttuu, kutsu- taan seronegatiiviseksi polyartriitiksi. Seronegatiivinen polyartriitti kattaa 30 % lastenreumasta ja siihen voivat sairastua kaikenikäiset lapset.
Lastenreuman alaryhmistä seropositiivinen polyartriitti on sama sairaus kuin aikuisten seroposi- tiivinen nivelreuma (Petty ym. 2004). Seropositiivinen polyartriitti kattaa 5 % lastenreumasta ja
on lastenreuman alaryhmistä huonoennusteisin. Seropositiivisessa polyartriitissa potilaalla tode- taan reumatekijä ja suurentunut S-CCP (sitrulliinipeptidi) vasta-ainepitoisuus. Sairastuminen ta- pahtuu yleensä teini-iässä (Lahdenne ja Honkanen 2016c).
Entesiittiin liittyvä artriitti
Entesiittiin eli jänteen kiinnityskohdan tulehdukseen liittyvälle artriitille tyypillisiä ovat alaraajojen nivelten tulehdukset (Petty ym. 2004). Entesiittiin liittyvässä artriitissa yleistä on myös artriitin ja entesiitin esiintyminen joko yhdessä tai erikseen. Entesiittiin liittyvä artriitti kattaa vajaat 10 % lastenreumasta ja se voidaan todeta, mikäli potilaalla on entesiitin ja/tai artriitin lisäksi kaksi seu- raavista: risti-suoliluunivelten arkuutta tai niiden tulehdus, HLA-B27 –positiivisuus, tuore artriitti (yli 6-vuotiaalla pojalla), akuutti iriitti, spondyloartriitti eli selkärangan niveltulehdus tai akuutti iriitti tai sakroiliitti eli risti-suoliluunivelen tulehdus ja tulehduksellinen suolistosairaus ensimmäi- sen asteen sukulaisella. Entesiittiin liittyvä artriitti on sama sairaus kuin aikuisten selkärangan niveltulehdus (Petty ym. 2004).
Psoriartriitti, yleisoireinen lastenreuma ja muu artriitti
Psoriartriitissa lapsella on artriitti ja psoriaasi tai artriitti ja kaksi seuraavista: daktyliitti eli sor- mien tai varpaiden makkaramaiset turvotukset, kynsimuutokset tai psoriaasi ensimmäisen as- teen sukulaisella (Petty ym. 2004) Psoriartriitti kattaa vajaat 10 % lastenreumasta.
Yleisoireiselle lastenreumalle (aikaisemmin Stillin tauti) tyypillistä on mahdollisen niveltulehduk- sen lisäksi korkea sahaava kuume sekä ihottuma, imusolmukesuurentumat, hepatomegalia eli maksan suurentuminen, splenomegalia eli pernan suurentuminen tai serosiitti eli herakalvon tu- lehdus (Petty ym. 2004). Yleisoireinen lastenreuma kattaa korkeintaan 1–3 % lastenreumasta.
Pitkittyvät niveltulehdukset, jotka eivät täytä lastenreuman alaryhmien kriteereitä, luokitellaan seitsemänteen alaryhmään, joka käsittää muut artriitit.
2.2 Lastenreuman etiologia ja riski
2.2.1 Geneettinen alttius
Geneettistä alttiutta tutkittaessa on havaittu HLA-luokkiin I ja II sekä sytokiini- ja immuunigeenei- hin liittyen lastenreumalle altistavia geenejä (Lahdenne ja Honkanen 2016c).
IL2RA/CD25 –geeni on nousemassa yleiseksi alttiusgeeniksi autoimmuunisairauksille (Hinks ym.
2008). Interleukiini-2-reseptorin alfa-alayksikön geeni IL2RA/CD25 vaikuttaa säätelijä-T-solujen kehitykseen ja toimintaan. Sen sisällä tapahtuvat yhden nukleotidin eli DNA:n rakenneyksikön polymorfismit eli emäsparin vaihdokset ovat yhteydessä tyypin 1 diabetekseen, Basedowin tau- tiin, nivelreumaan ja MS-tautiin. Yhden nukleotidin polymorfismi (SNP) rs2104286 IL2RA/CD25 geenissä oli merkittävästi yhteydessä lastenreumaan. Myös SNP rs41295061 oli yhteydessä las- tenreumaan (Hinks ym. 2008).
2.2.2 Mikrobiston vaikutus lastenreuman riskiin
Tutkimuksissa on havaittu lisääntyvää näyttöä siitä, että suoliston mikrobistolla voi olla vaiku- tusta lastenreuman riskiin ja syntyyn (Arvonen ym. 2016). Tutkittaessa systeemisiä tulehdukselli- sia sairauksia on havaittu, että poikkeavuudet mikrobistossa voivat olla osa taudin syntyä. Tutki- muksissa on havaittu, että ympäristötekijöiden vaikutus mikrobiston koostumukseen vaikuttaa kroonisten inflammatoristen sairauksien, kuten lastenreuman riskiin. Ympäristötekijöillä tarkoi- tetaan tässä tapauksessa esimerkiksi synnytystapaa ja varhaista altistumista antibiooteille.
Di Paola ym. (2016) havaitsivat tutkimuksessaan muutoksia ulosteen mikrobiston komponen- teissa, jotka voivat liittyä piileväoireiseen suolistotulehdukseen ja niveltulehduksen pahenemi- seen. Tutkimuksessa havaittiin myös eroavaisuuksia mikrobiologisissa profiileissa tautiryhmien sisällä aktiivisen taudin ja remission välillä, mikä viittaa siihen, että suoliston mikrobiologinen ekosysteemi olisi epävakaa autoimmuunisairauksissa terveisiin verrattuna.
Tejesvi ym. (2015) havaitsivat, että lastenreumapotilailla firmikuuttien pääjaksoon kuuluvien bak- teerien osuus ulostemikrobistosta oli merkitsevästi pienempi kuin terveillä vertailuhenkilöillä.
Bacteroidetes-bakteereja oli merkitsevästi enemmän lastenreumapotilaiden ulosteessa kuin ter- veillä verrokeilla. Tutkimuksessa havaitut muutokset muistuttavat poikkeamaa, jota on rapor- toitu tyypin 1 diabeteksessa. Tietyn geeniperimän omaavien henkilöiden erilaiset suoliston mik- robikannat voivat altistaa sarjalle paikallisia tulehduksia suoliston limakalvolla johtaen mahdolli- sesti lastenreuman kehittymiseen.
2.2.3 Tupakointi ja lastenreumariski
Tupakointi lisää reumaattisen niveltulehduksen riskiä aikuisilla mahdollisesti immuunijärjestel- män stimulaation myötä (Jaakkola ym. 2005). Äidin tupakoidessa raskausaikana tupakan vaiku- tukset immuunijärjestelmään voivat alkaa jo sikiöaikana.
França ym. (2018) havaitsivat tutkimuksessaan kohdunsisäisen ja varhaislapsuudessa tapahtu- neen altistumisen tupakansavulle olevan tilastollisesti merkitsevä riippumaton riskitekijä lasten- reumadiagnoosille. Syntymän jälkeistä altistumista tutkittiin syntymästä lastenreumadiagnoo- siin. Myös lapsen altistuminen otsonille toisen ikävuoden aikana ja äidin työperäinen altistumi- nen ilmansaasteille olivat riippumattomia merkittäviä lastenreuman riskitekijöitä. Toisaalta Shenoi ym. (2015, 2016) eivät havainneet tutkimuksessaan lisääntynyttä lastenreuman riskiä suhteessa äidin synnytystä edeltävään tupakointiin.
2.2.4 Imetys
Kindgren ym. (2017) tutkivat varhaisen ravitsemuksen vaikutusta lastenreumaan sairastumisen riskiin. Yhteensä 10 565 perhettä täyttivät imetystä ja ruokiin tutustuttamista koskevat kyselyt lapsen ensimmäisen ikävuoden aikana. Tutkimustulosten mukaan vähemmän kuin neljän kuu- kauden ajan imetetyillä oli lisääntynyt riski sairastua lastenreumaan. Myös täysimetyksen ja ko- konaisimetyksen lyhyt kesto oli yhteydessä korkeampaan riskiin sairastua lastenreumaan.
Shenoi ym. (2016) havaitsivat tutkimuksessaan yhteyden ennenaikaisen syntymän ja lastenreu- man välillä, mutta imetyksen tai sen keston ja lastenreuman välistä yhteyttä ei havaittu.
2.2.5 Antibiootit ja rokotukset
Arvonen ym. (2015) havaitsivat tutkimuksessaan, että antibioottikuurien käyttäminen syntymän ja lastenreumadiagnoosin välisellä ajanjaksolla oli yhteydessä lisääntyneeseen lastenreumaris- kiin. Riski kasvoi antibioottikuurien lukumäärän lisääntyessä. Antibiooteista vahvimmat yhteydet lastenreuman riskiin havaittiin linkosamidilla ja kefalosporiinilla. Tutkimuksessa pohdittiin myös, että infektiot itsessään voivat aiheuttaa niveltulehduksia tai toistuva antibioottien käyttö voi ker- toa lastenreumapotilaiden alttiudesta infektioille.
Rokotusten ei ole havaittu olevan yhteydessä reumasairauksien puhkeamiseen (Silva ym. 2013).
2.2.6 Tumavasta-aineet ja sitrulliinipeptidivasta-aineet
Epäiltäessä niveltulehdusta toisen vaiheen perustutkimuksina tutkitaan tumavasta-aineet (Lah- denne ja Honkanen 2016b). Tumavasta-aineet ovat vasta-aineita, jotka reagoivat solun tuman antigeeneihin (Abeles ja Abeles 2013). Yli puolella lastenreumaa sairastavista potilaista todetaan tumavasta-aineita (Lahdenne ja Honkanen 2016b).
Tulehdusreaktiossa arginiini-aminohappo muuttuu peptidyyli-arginyyli-diminaasi -entsyymin avulla sitrulliiniksi (Vaarala ym. 2011). Nivelreumapotilaat muodostavat näille proteiineille vasta- aineita tuntemattomasta syystä.
Lapsilla reumatekijäpositiivisen moniniveltulehduksen esiintyvyys on pieni (Lahdenne ja Honka- nen 2016b). Sitrulliinipeptidivasta-aineiden mittaaminen voi tukea seropositiivisen polyartriitin diagnosointia ja lastenreuman tunnistamista (Pang ym. 2016). HLA-B27-kudostyyppi voidaan ha- vaita entesiittiin liittyvässä artriitissa ja selkärankareumassa (Petty ym. 2004).
2.3 Lastenreuman hoito ja ennuste
Lastenreuman hoidossa käytetään tavallisesti tulehduskipulääkkeitä, kuten naprokseenia ja ibu- profeenia (Lahdenne ja Honkanen 2016a). Tulehtuneita niveliä hoidetaan glukokortikoidipistok- silla nivelensisäisesti. Systeemisellä glukokortikoidihoidolla on pitkäaikaisessa käytössä huomat- tavia haittavaikutuksia. Pitkävaikutteisena lääkkeenä voidaan käyttää metotreksaattia, sulfasalat- siinia, leflunomidia (Lahdenne ja Honkanen 2016a) tai hydroksiklorokiinia (Vuolteenaho ja Moila- nen 2018a).
Lastenreuman hoidossa käytetyt lääkkeet voivat vaikuttaa ravitsemukseen. Sulfasalatsiinin hait- tavaikutuksia ovat ruokahaluttomuus, vatsakivut, närästys, pahoinvointi ja oksentelu (Vuol- teenaho ja Moilanen 2018d). Metotreksaatin haittavaikutuksiin kuuluvat mm. maksaärsytys ja maha-suolikanavan oireet, joita voidaan lievittää antamalla foolihappoa (Vuolteenaho ja Moila- nen 2018b). Tulehduskipulääkkeiden, kuten ibuprofeenin, käyttö voi aiheuttaa vaurioita ruoansu- latuskanavan limakalvossa (Vuolteenaho ja Moilanen 2018e). Suun kautta otettavat glukokorti- koidit, suuri tulehduskipulääkeannos ja useamman kuin yhden tulehduskipulääkkeen samanai- kainen käyttö lisäävät vakavien ruoansulatuskanavaan kohdistuvien haittavaikutusten vaaraa.
2.3.1 Biologiset lääkkeet
Noin 20–30 % lastenreumapotilaista tarvitsee biologista lääkehoitoa (Kröger ym. 2012). Biologisia reumalääkkeitä ovat esimerkiksi tuumorinekroositekijä (TNF) alfan salpaajat, interleukiini-1:n ja - 6:n estäjät sekä solusalpaajat (Vuolteenaho ja Moilanen 2018c). TNF-alfa-salpaajia ovat resepto- riantagonisti etanersepti sekä vasta-aineet adalimumabi, infliksimabi ja golimumabi. Interleu- kiini-1:n estäjiin kuuluu anakinra ja interleukiini-6:n estäjiin tosilitsumabi. Solusalpaajista käyte- tään abataseptia, joka on T-lymfosyyttien estäjä.
Biologisen lääkehoidon aloittaminen on aiheellista, mikäli reumatauti tai niveltulehdus on jatku- vasti aktiivinen, eroosiota aiheuttava eikä reagoi tavanomaiseen hoitoon (Kröger 2012). Biologi- sen lääkehoidon lisäksi käytetään yleensä jotakin tavanomaista reumalääkettä, kuten metotrek- saattia.
2.3.2 Lastenreuman ennuste
Nykyiset tehokkaat hoidot turvaavat lastenreumaa sairastavien normaalin toimintakyvyn ja kas- vun (Lahdenne ja Honkanen 2016a). Nordalin ym. (2011) pitkäaikaisessa kohorttitutkimuksessa viidenneksellä tutkittavista (n = 500) oli syntynyt lastenreumaan liittyviä nivelvaurioita n. kahdek- san vuotta lastenreumadiagnoosista. Lastenreuma voi jatkua ja uusia vielä aikuisiällä, mutta tau- dissa voi olla pitkiäkin rauhallisia vaiheita (Lahdenne ja Honkanen 2016a).
Lastenreuman ennuste vaihtelee tautityypeittäin. Huonoennusteisin lastenreuman alaryhmä on seropositiivinen polyartriitti (Petty ym. 2004). Oligoartriitissa niveltulehdus saadaan yleensä hoi- don avulla kuriin, mutta noin 25 %:lla potilaista oligoartriitti on laajenevaa muotoa ja vaatii te- hokkaampaa lääkehoitoa (Lahdenne ja Honkanen 2016c). Laajenevassa oligoartriitissa tulehtu- neita niveliä on enemmän kuin neljä (Petty ym. 2004). Entesiittiin liittyvää artriittia sairastavista potilaista lähes 2/3 sairastaa taudin pysyvää muotoa (Aggarwal ja Misra 2015). Sukurasite, nilkan ja lonkan nivelten tulehdus sekä tulehtuneiden nivelten korkea lukumäärä heikentävät entesiit- tiin liittyvän artriitin ennustetta.
2.4 Lastenreuma ja ravitsemus
2.4.1 Monityydyttymättömät rasvahapot ja lastenreuma
Gorczyca ym. (2017) tutkivat monityydyttymättömien rasvahappojen saannin ja seerumin lipidi- profiilin välistä yhteyttä immuuni- ja tulehdusmarkkereihin, lastenreuman puhkeamiseen, tau- tiaktiivisuuteen ja kestoon. N-6-sarjan rasvahappojen ja linolihapon osuudet seerumin rasvaha- poista olivat suuremmat tutkittavilla, joilla lastenreuma oli inaktiivinen verrattuna tutkittaviin, joi- den lastenreuma oli aktiivinen. Potilailla, joilla lastenreuma oli aktiivinen ja lyhytkestoinen (enin- tään 3 kk diagnoosista), oli merkitsevästi pienemmät seerumin arakidonihappo- ja dokosaheksa- eenihappopitoisuudet kuin kontrolliryhmällä. Seerumin alfalinoleenihappopitoisuudet olivat merkitsevästi suuremmat polyartriitissa kuin oligoartriitissa ja myös suuremmat terveillä vertai-
luhenkilöillä. Myös säätelijä-T-solujen tuottaman anti-inflammatorisen interleukiinin IL-10-pitoi- suus seerumissa oli merkitsevästi suurempi lastenreumaa sairastavilla kuin kontrolleilla. Seeru- min n-6- ja n-3-rasvahappojen osuudet korreloivat negatiivisesti aktiivisten nivelten lukumäärän, laskon ja c-reaktiivisen proteiinin kanssa ja positiivisesti verihiutaleiden määrän kanssa.
Gorczygan ym (2017) tutkimuksen löydösten syyksi pohdittiin sitä, että taudin alkuvaiheen aktiivi- sessa vaiheessa esiintyy aineenvaihdunnan häiriöitä. Aineenvaihdunnan häiriöt voivat olla yhtey- dessä rasvahappojen desaturaatio- ja elongaatiohäiriöihin tai niiden lisääntyneeseen beta-oksi- daatioon. Tämä voi johtaa puutteellisiin n-3 ja n-6-sarjan rasvahappojen aineenvaihduntatuottei- den pitoisuuksiin ja pro-inflammatorisen vasteen vallitsemiseen.
2.4.2 Kasvu, kehonkoostumus ja lastenreuma
Grönlund ym. (2014) tutkivat lastenreuman eri tautiluokkien ja tautiaktiivisuuden yhteyttä antro- pometrisiin mittoihin (pituus, paino, ihopoimujen paksuus, käsivarren ja vyötärön ympärysmitta), kehonkoostumukseen ja ravitsemuksellisiin tekijöihin. Tutkimustulosten mukaan lastenreuma- potilaat, joilla on matala tautiaktiivisuus, on suurempi energiansaanti sekä enemmän perifeeristä ja keskivartalon rasvakudosta verrattuna saman ikäisiin terveisiin tutkittaviin. Myös Caetano ym.
(2012) havaitsivat tutkimustuloksissaan lastenreumaa sairastavilla olevan keskimääräistä suu- rempi z-BMI (z-Body Mass Index), kehon kokonaisrasvaprosentti ja FMI (Fat Mass Index) verrat- tuna terveisiin verrokkeihin. z-BMI kuvaa suhteellista painoa mukautettuna lapsen ikään ja suku- puoleen. LMI:n (Lean Mass Index) suhteen lastenreumaa sairastavat ja verrokit eivät eronneet toisistaan.
Brabnikova Maresova ym. (2014) tutkivat nuorten ja aikuisten lastenreumapotilaiden kehonkoos- tumusta ja luustostatusta. Tutkittavilla oli korkea tautiaktiivisuus eikä hoidossa käytetty TNF-α- inhibiittoria. Tutkittavien aBMD (areal bone mineral density), rasvaton massa ja luun mineraalipi- toisuus olivat pienemmät ja rasvamassa suurempi kuin terveillä vertailuhenkilöillä. Myös rasva- massan ja glukokortikoidien käytön välillä havaittiin positiivinen korrelaatio. Jednacz ym. (2015) puolestaan havaitsivat tutkimuksessaan, että lastenreumaa sairastavilla oli merkitsevästi pie-
nempi kehonpaino ja painoindeksi verrattuna kontrolliryhmään, joka koostui terveistä ikä- ja su- kupuolivakioiduista verrokeista. Systeemiseen glukokortikoidihoidon haittavaikutuksiin kuuluu mm. ruokahalun lisääntyminen, painonnousu ja lapsilla mahdollinen kasvun hidastuminen (Lep- pänen ja Moilanen 2018).
Lofthouse ym. (2002) tutkivat lastenreumaa sairastavien ravitsemustilaa. Tutkittavat olivat 3–14- vuotiaita. Polyartikulaarista lastenreumaa sairastavissa havaittiin huomattavasti enemmän merk- kejä vajaaravitsemuksesta kuin kontrolliryhmässä. Pituus, paino, käsivarren ympärysmitta, käsi- varren lihasympärysmitta, kehon rasvaprosentti ja kehon vesimäärä olivat huomattavasti pie- nemmät verrattuna kontrolliryhmään. Vähentynyt energian ja ravintoaineiden saanti voi johtua esimerkiksi voimakkaan kivun ja tulehduksen aiheuttamasta ruokahalun vähentymisestä ja ra- vintoaineiden epänormaalista imeytymisestä ja vähentyneestä hyödyntämisestä. Myös kuume lisää ravintoaineiden tarvetta.
Shin ym. (2010) havaitsivat tutkimuksessaan lastenreumapotilaiden painoindeksin olevan pie- nempi kuin terveillä verrokeilla, erityisesti poikien ja yli 4-vuotiaiden lastenreumapotilaiden osalta. Taudin oligoartriitti-alatyyppi oli yhteydessä pienempään painoindeksiin.
2.4.3 Lastenreuman ravitsemushoito
Nykytietämyksen mukaan reumasairauden aktiivisuuteen ei voida vaikuttaa ruokavaliohoidolla, minkä vuoksi erityisruokavalioita ei suositella (Uusitupa 2012). On kuitenkin jonkin verran näyt- töä siitä, että perinteinen välimerellinen ruokavalio ja tietyt ruoka-aineet voivat pienentää tuleh- dustekijöiden tasoa verenkierrossa suuressa valtimotaudin riskissä olevilla terveillä henkilöillä.
Tulehdustekijöidenpitoisuuksia pienentäviä ruoka-aineita ovat mm. rasvainen kala, omega-3-ras- vahapot, marjat ja täysjyväviljatuotteet. Tutkimuksissa on havaittu myös näyttöä terveyttä edistä- vän pohjoismaisen ruokavalion edullisista vaikutuksista tulehdustekijöiden pitoisuuksiin (Lanki- nen ym. 2019). Terveyttä edistävään pohjoismaiseen ruokavalioon kuuluu kasvisten, hedelmien ja marjojen runsas käyttö sekä täysjyväviljan, kalan ja rypsiöljyn suosiminen. Tyydyttyneen ras- van sekä punaisen ja prosessoidun lihan käyttöä pyritään rajoittamaan.
Lastenreuman hoidossa käytettävä glukokortikoidihoito lisää osteoporoosiriskiä. Tämän vuoksi kalsium- ja D-vitamiinilisä on suositeltavaa pitkäkestoisen glukokortikoidihoidon yhteydessä (Huupponen ja Savontaus 2017).
2.4.4 Lastenreumaa sairastavien ruoankäyttö ja ravitsemus
Lastenreumaa sairastavien ruoankäyttöä ja ravitsemusta on tutkittu hyvin vähän. Reumaattisia sairauksia tutkittaessa tutkimuskohteena ovat useimmiten olleet aikuiset.
McIntyre Little ym. (2019) tutkivat yhdysvaltalaisten lastenreumaa sairastavien erityisruokavalioi- den yleisyyttä ja vanhempien käsityksiä niiden vaikutuksista. Lastenreumaa sairastavia tutkitta- via oli 238, joista nuorimmat olivat alle viisivuotiaita ja vanhimmat yli 21-vuotiaita. Vanhemmista 261 vastasi kyselyyn, joka kartoitti erityisruokavalioita. Vanhemmista joka kolmas oli kokeillut eri- tyisruokavaliota lapsensa lastenreuman hoidossa. Näistä yleisimpiä olivat gluteeniton, anti-in- flammatorinen eli tulehdusta ehkäisevä tai lievittävä ja laktoositon ruokavalio. Anti-inflammatori- nen ruokavalio koostui kasviksista, hedelmistä, täysjyväviljasta, kasviproteiinista, rasvaisesta ka- lasta, tuoreista yrteistä ja mausteista. Suurin osa vanhemmista kertoi kokeilleensa lapselleen eri- tyisruokavaliota vuoden sisällä diagnoosista. Yli puolet erityisruokavalioita kokeilleista vanhem- mista oli kokeillut useampaa kuin yhtä erityisruokavaliota lapselleen ja ruokavaliota ylläpidettiin yli 7 kuukauden ajan. Yli puolet erityisruokavalioita kokeilleista vanhemmista kertoivat ruokava- lion helpottaneen kipuja ja nivelturvotuksia. Kaikkiaan 35 % laktoositonta, 48 % gluteenitonta ja 50 % anti-inflammatorista ruokavaliota kokeilleista kertoi, ettei ruokavalio tuonut muutosta tai että se pahensi niveloireita. Kivun ja niveloireiden helpottumista raportoi 50 % anti-inflammato- rista, 52 % gluteenitonta ja 65 % laktoositonta ruokavaliota kokeilleista.
Caetano ym. (2009) tutkivat lastenreumaa ja systeemistä lupus erythematosusta sairastavien brasilialaisten lasten ja nuorten ravinnonsaantia. Lastenreumaa sairastavista tutkittavista (n=48) 8,3 % oli vajaaravittuja ja 16,7 % ylipainoisia. Brasilialaisiin ravitsemussuosituksiin perustuen 12,5
%:lla lastenreumaa sairastavista energiansaanti oli liiallista, 75 %:lla proteiininsaanti oli liiallista ja 31 %:lla rasvansaanti oli liiallista. Tutkittavista 42 %:lla energiansaanti oli liian vähäistä, 8 %:lla
proteiininsaanti liian vähäistä ja 31 %:lla rasvansaanti oli liian vähäistä. 78 % käytti suositeltua vä- hemmän maitoa ja maitotuotteita, 98 % suositeltua vähemmän kasviksia, 84 % suositeltua vä- hemmän hedelmiä. 76 % käytti suositeltua enemmän öljyjä ja muita rasvoja ja 26 % suositeltua enemmän sokeria ja makeisia. Energian, energiaravintoaineiden, vitamiinien ja kivennäisainei- den saannin sekä iän, BMI:n, tautiaktiivisuuden ja taudin alatyypin välillä ei havaittu merkitsevää yhteyttä. Yhteyttä ei havaittu myöskään ravinnon ja lääkityksien välillä (Caetano ym. 2009).
Nousiainen ym. (2014) tutkivat tulehduksellista suolistosairautta tai lastenreumaa sairastavien nuorten ravintolisien käyttöä. Tutkittavien keskuudessa käytetyimmät valmisteet olivat probi- ootti- ja monivitamiinivalmisteet sekä kivennäis- ja hivenainelisät. Tutkimustuloksista havaittiin, että ravintolisien käyttö oli yhteydessä oma-aloitteisiin ruokavaliorajoituksiin.
Cleary ym. (2004) tutkivat ravitsemuksellisia häiriöitä lastenreumapotilailla. 123:lla lastenreuma- potilaasta 16 % ravitsemustilan häiriö eli BMI oli alle tutkimusryhmän normaalitason. Tutkimuk- sessa havaittiin taudin alatyypin (oligoartriitti ja seronegatiivinen polyartriitti) ennustavan pientä painoindeksiä. Tutkimuksessa ei havaittu ravitsemustilan häiriön johtuvan riittämättömästä ra- vinnonsaannista. Muun muassa taudin alatyypin ajateltiin olevan ravitsemustilan häiriön taus- talla. Vaikeudet ruokailuvälineiden käytössä, suun avaamisessa, leuan liikuttamisessa ja nielemi- sessä voivat aiheuttaa ongelmia ruoan nauttimisessa, joten tämä täytyy ottaa huomioon arvioita- essa ruoansaantia taudinkuvan lisäksi (Di Toro ym. 1997).
2.5 Krooniset tulehdukselliset suolistosairaudet
2.5.1 Crohnin tauti
Crohnin taudilla tarkoitetaan yleensä koko suolen seinämän käsittävää, vyöhykkeistä tulehdusti- laa, joka voi esiintyä koko ruoansulatuskanavan alueella ruokatorvesta peräaukkoon (Pikkarai- nen 2012). Crohnin tauti voi sijaita myös suussa (Mäkinen 2012b). Crohnin tautiin ja sen hoitoi-
hin voi liittyä kasvun hidastumista. Crohnin taudin oireistoon kuuluu vatsakivut, ripuli ja ajoittai- set veriulosteet. Oirekuva vaihtelee taudin aktiivisuuden mukaan. Usein Crohnin tautia sairasta- villa lapsipotilailla paksusuoli on tulehtunut, eikä ohutsuolessa ole havaittavissa Crohnin taudille tyypillisiä muutoksia (Ashorn 2016).
2.5.2 Haavainen paksusuolentulehdus
Myös haavainen paksusuolentulehdus eli colitis ulcerosa on oirekuvaltaan vaihteleva (Mäkinen 2012a). Oireistoon kuuluu ripuli, vatsakivut, ulostuspakko ja veriripuli. Hidastunut kasvu voi olla ensimmäinen merkki haavaisesta paksusuolentulehduksesta lapsilla. Kasvun hidastuminen on kuitenkin tyypillisempää Crohin taudissa (Ashorn 2016). Haavaisen paksusuolentulehduksen ai- heuttamien haavojen paraneminen voi muodostaa granulaatiopolyyppeja, jotka epitelisoitues- saan muuttuvat inflammatorisiksi polyypeiksi.
2.5.3 Luokittelematon tulehduksellinen suolistosairaus
Noin 10–15 %:lla tulehduksellinen suolistosairaus ei sovi colitis ulcerosan tai Crohnin taudin dia- gnostisiin kriteereihin, jolloin puhutaan luokittelemattomasta tulehduksellisesta suolistosairau- desta (Färkkilä 2018). Luokittelematonta tulehduksellista suolistosairautta sairastavien taudinku- vassa on piirteitä sekä haavaisesta paksusuolentulehduksesta että Crohnin taudista (Sipponen 2018a). Tulehdus on rajoittunut yleensä paksusuolen alueelle ja sitä hoidetaan kuten haavaista paksusuolentulehdusta. Englanninkielisessä kirjallisuudessa luokittelemattomasta tulehdukselli- sesta suolistosairaudesta käytetään nimitystä IBDU (Inflammatory Bowel Disease, Type Unclas- sified).
2.6 Etiologia
Riskitekijöitä kroonisen tulehduksellisen suolistosairauden puhkeamiseen ei tunneta (Kolho 2018). Tutkittaessa ympäristötekijöiden vaikutusta tulehduksellisten suolistosairauksien syntyyn on havaittu, että tupakointi, kaupunkiasuminen, umpilisäkkeen poisto, nielurisojen poisto, antibi-
ootit, suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet, limsojen käyttö, D-vitamiinin puute ja tietty helico- bakteerikanta lisää tulehduksellisten suolistosairauksien riskiä (Piovani ym. 2019). Ympäristöteki- jöillä oli kohtalainen tai korkea epidemiologinen yhteys tulehduksellisiin suolistosairauksiin.
Vaikka noin 40 %:lla tulehduksellista suolistosairautta sairastavilla lapsilla on ensimmäisen as- teen sukulainen, joka sairastaa tulehduksellista suolistosairautta, ei taudin nopea yleistyminen selity perintötekijöillä (Kolho 2018). Tulehdukselliset suolistosairaudet lisääntyvät lasten ja nuor- ten keskuudessa 6–8 % vuodessa. Tyypillisimmin krooninen tulehduksellinen suolistosairaus puhkeaa 12–14 vuoden iässä murrosiän kynnyksellä.
2.6.1 Ravitsemus
Crohnin taudin ja haavaisen paksusuolentulehduksen riskin vähentämiseen ei ole spesifisiä ra- vitsemussuosituksia, vaikka ravitsemustekijät osana yleisten elämäntapojen muutoksia voivat vaikuttaa kasvavaan esiintyvyyteen (Scholz 2011). Ainoastaan imettämisen edistämisen on ha- vaittu vähentävän sairastumisen riskiä.
Klement ym. (2004) yhdistivät meta-analyysissaan tutkimustietoa imetyksen merkityksestä tuleh- duksellisten suolistosairauksien ehkäisyssä. Meta-analyysi osoitti imettämisellä olevan merkit- tävä suojaava rooli haavaisen paksusuolentulehduksen ja erityisesti Crohnin taudin suhteen. Yli kolme kuukautta kestäneen imetyksen on havaittu olevan yhteydessä pienentyneeseen IBD-ris- kiin (Jakobsen ym 2012). Toisaalta Hlatavy ym. (2013) havaitsivat alle kuusi kuukautta kestäneen imetyksen olevan Crohnin taudin ja haavaisen paksusuolentulehduksen riskitekijä. Tutkimuk- sissa on havaittu myös teen juonnin ja seerumin korkeiden folaatti- ja D-vitamiinipitoisuuksien vähentävän tulehduksellisten suolistosairauksien riskiä (Piovani ym. 2019).
El Mouzan ym. (2017) tutkivat tulehdukselliseen suolistosairauteen sairastumista edeltävää ruo- kavaliota sairastumisen riskitekijänä. Tutkimuksessa havaittiin, että tulehduksellista suolistosai- rautta sairastavat lapset söivät kontrolliryhmään verrattuna enemmän pikaruokaa ja joivat ma- keita hiilihapotettuja juomia. Vähäisemmän hedelmien käytön ja tulehduksellisten suolistosai- rauksien välillä havaittiin merkitsevä positiivinen yhteys.
Jakobsen ym. (2012) tutkivat väestötutkimuksessa elämäntapatekijöitä tulehduksellisten suolisto- sairauksien kehittymisessä alle 15-vuotiailla. Tutkimuksessa havaittiin mm., että korkea viikoittai- nen sokerinsaanti virvoitusjuomien muodossa oli yhteydessä lisääntyneeseen IBD-riskiin.
2.6.2 Antibiootit
Ungaro ym. (2014) tutkivat antibiooteille altistumista tulehduksellisen suolistosairauden kehitty- misen riskitekijänä. Meta-analyysi sisälsi kahdeksan tapaus-verrokkitutkimusta ja kolme kohortti- tutkimusta, jotka käsittivät yhteensä 7208 IBD -diagnoosin saanutta potilasta. Meta-analyysissa havaittiin antibiooteille altistumisen olevan merkitsevästi yhteydessä Crohnin tautiin. Erityisesti lapsilla antibiooteille altistuminen lisäsi Crohnin taudin riskiä. Merkitsevää yhteyttä ei havaittu antibiooteille altistumisen ja haavaisen paksusuolentulehduksen välillä. Kaikki meta-analyysin tutkimuksissa käytetyt antibiootit paitsi penisilliini olivat yhteydessä tulehduksellisiin suolistosai- rauksiin ja vahvin yhteys havaittiin metronidatsolilla ja fluorokinolonilla. Myös Piovanin ym.
(2019) artikkelissa havaittiin antibioottien käytön lisäävän Crohnin taudin riskiä.
2.6.3 Ympäristöhygienia
Cholapranee ym. (2016) tutkivat ympäristöhygieniaa ja tulehduksellisten suolistosairauksien ris- kiä 29 tutkimusta kattavassa meta-analyysissa. Tutkittavat ympäristöhygieniatekijät olivat kon- takti kotieläimiin, sisarusten lukumäärä, jaettu makuuhuone lapsuudessa, mahdollisuus käyttää lämmintä vettä ja wc-tilaa. Hygieniahypoteesin mukaan hygieenisessä ympäristössä kasvaneilla on korkeampi riski tulehduksellisen suolistosairauden kehittymiseen. Meta-analyysin tuloksissa havaittiin, että kontakti kotieläinten kanssa on käänteisessä yhteydessä tulehduksellisten suolis- tosairauksien riskiin. Lisäksi havaittiin, että vähemmän kuin kaksi sisarusta perheessä oli kääntei- sessä yhteydessä Crohnin taudin riskiin. Sen sijaan mahdollisuus käyttää lämmintä vettä ja wc- tilaa oli käänteisessä yhteydessä haavaisen paksusuolentulehduksen kanssa ei-valkoihoisilla tut- kittavilla. Helicobacter pylori -infektion on havaittu vähentävän tulehduksellisten suolistosairauk- sien riskiä (Piovani ym. 2019).
2.6.4 Genetiikka
Tanskalaisen väestötutkimuksen (Moller ym. 2015) mukaan Crohnin taudin ja haavaisen paksu- suolentulehduksen ilmaantumistiheyksien suhde (IRR, incidence rate ratio) oli merkitsevästi suu- rentunut ensimmäisen, toisen ja kolmannen asteen sukulaisilla verrattuna henkilöihin, joiden su- kulaisilla ei ollut tulehduksellista suolistosairautta.
Tutkimuksissa on löydetty noin 200 geenilokusta, jotka lisäävät tulehduksellisten suolistosairauk- sien riskiä (Younis ym. 2020). Tulehduksellisiin suolistosairauksiin liittyviä geenilokuksia ovat IBD1-lokus kromosomissa 16 ja IBD2-lokus kromosomissa 12 (Mäkinen 2012c). IBD1-lokuksen sisältämän NOD2 -geenin kahden alleelin poikkeavuuden omaavilla henkilöillä on n. 40-kertainen riski sairastua Crohnin tautiin verrattuna normaaliväestöön. Crohnin tautia ja haavaista paksu- suolentulehdusta sairastavilla ja heidän perheenjäsenillään on todettu muutoksia IBD2-lokuk- sessa. Muita tulehduksellisiin suolistosairauksiin yhdistettäviä geenejä ovat mm. ATG16L1, IRGM, LRRK2, PTPN2, IL23R, IL10, IL10RA, IL10RB, CDH1 ja HNF4α (Younis ym. 2020).
2.7 Tulehduksellisten suolistosairauksien hoito ja ennuste
Crohnin taudin hoidossa käytetään kortikosteroideja, metrodinatsolia, siprofloksasiinia, tiopu- riineja, metotreksaattia, 5-aminosalisylaattivalmisteita tai biologisia lääkkeitä (Ruemmele ym.
2014). Komplikaatioiden tai vaikean tulehduksen vuoksi voidaan joutua turvautumaan leikkaus- hoitoon (Pikkarainen 2012).
Haavaisen paksusuolentulehduksen hoidossa käytetään 5-aminosalisylaattivalmisteita, mesalat- siinia, sulfasalatsiinia, kortikosteroideja kuten prednisolonia, immunosupressiivisia lääkkeitä tai biologisia lääkkeitä (Turner ym. 2018). Noin neljäsosalle haavaista paksusuolentulehdusta sairas- tavista joudutaan tekemään kolektomia, jos lääkehoito ei rauhoita tulehdusta (Pikkarainen 2012).
Tulehduksellisten suolistosairauksien hoidossa biologisista lääkkeistä käytetään infliksimabia, adalimumabia ja golimumabia, jotka ovat TNF-salpaajia (Pesonen 2018). Myös interleukiinien 12
ja 23 salpaajaa ustekinumabia (Sands ym. 2019) ja integriinisalpaaja vedolitsumabia (Feagan ym.
2013) voidaan käyttää tulehduksellisten suolistosairauksien hoidossa.
Lapsuudessa ja nuoruudessa alkaneen tulehduksellisen suolistosairauden pitkäaikaisennustetta tutkittaessa on havaittu, että nykyisillä hoidoilla kymmenen sairausvuoden jälkeen 30 % Crohnin tautia sairastavista potilaista on tarvinnut suoliresektion eli suolen osapoiston ja 24 % haavaista paksusuolentulehdusta sairastavista kolektomian eli paksusuolen poiston (Kolho 2018). Haa- vaista paksusuolentulehdusta sairastavat kasvavat perimänsä mukaisesti, kun taas Crohnin tau- tia sairastavat pojat voivat jäädä pituusennustettaan lyhyemmiksi. Tutkimusten mukaan lapsuu- dessa ja nuoruudessa alkanutta tulehduksellista suolistosairautta sairastavien leikkaamattomien ja leikattujen potilaiden elämänlaatu on hyvä, mutta hiukan kaltaistettuja verrokkeja alhaisempi (Kolho 2018).
2.7.1 Tulehduksellisten suolistosairauksien ravitsemushoito
Ravitsemustilan arvioinnissa tulee ottaa huomioon potilaan ravitsemushistoria, pituus, paino, painonmuutokset, painoindeksi, laboratoriotulokset, lääketieteelliset kokeet ja toimenpiteet, ra- vitsemukseen liittyvät lääketieteelliset löydökset ja potilashistoria, sisältäen aikaisemmat leik- kaukset ja lääkitykset (Pediatric Nutrition Care Manual).
Ravitsemustilan arvioinnilla ja ravitsemushoidolla pyritään korjaamaan oireita tai tapoja, jotka vaikuttavat riittävään ravinnonsaantiin (Pediatric Nutrition Care Manual). Riittävään ravinnon- saantiin voivat vaikuttaa vatsakivut, anoreksia, makuaistin muutokset, ripuli, tiettyjen ruokien välttely, intoleranssit, liian rajoittunut ruokavalio, pahoinvointi ja oksentelu. Ravitsemustilaan voi vaikuttaa myös syömisen pelko, lääkkeiden sivuvaikutukset, ravintoaineiden ja lääkkeiden in- teraktiot, suun haavaumat, tulehtunut tai haavautunut suolen limakalvo, verenvuoto ja ravinnon- tarpeen lisääntyminen suoliston parantumisen yhteydessä.
Ravitsemushoidon tavoitteena on ylläpitää päivittäistä ravitsemusta ja ehkäistä suolisto-oireita (Pediatric Nutrition Care Manual). Lisäksi pyritään korjaamaan tai kompensoimaan suolen toi- minnan menetyksestä, bakteerien liikakasvusta, tulehduksesta tai suoliresektiosta johtuvaa
imeytymishäiriötä. Potilaalle tulisi tarjota yksilöllistä ravitsemushoitoa ja -tietoa tukemaan lisään- tyneen ravinnontarpeen täyttymistä, ravitsemustilan korjaantumista ja lisääntyneen ravinnon- menetyksen korvaamista. Tarjoamalla potilaalle tietoa ravitsemuksesta pyritään välttämään ra- vitsemukseen liittyviä virheellisiä käsityksiä ja ravintolisien epäoptimaalista käyttöä. Ravitsemus- hoidon tavoitteena on myös enteraalisen ravitsemushoidon tarjoaminen niille potilaille, jotka ei- vät pysty syömään suun kautta. Lisäksi potilaalle tulisi antaa tietoa ravintoaineiden ja lääkkeiden yhteisvaikutuksista.
2.7.2 Crohnin taudin enteraalinen ravitsemushoito
Enteraalisella ravitsemushoidolla tarkoitetaan letkuravintovalmisteiden käyttöä (Critch ym.
2012). Ravitsemushoitoa voidaan toteuttaa eksklusiivisena enteraalisena ravitsemushoitona (EEN), jossa letkuravintovalmisteita käytetään yksinomaisena ravinnonlähteenä. Hoito toteute- taan useimmiten käyttämällä nenä-mahaletkua (Kaski ym. 2016). Enteraalista ravitsemushoitoa voidaan toteuttaa myös osittaisena, jossa letkuravintovalmisteita käytetään normaalin ruokava- lion lisänä. Crohnin taudissa voidaan saada aikaan remissio eksklusiivisella enteraalisella ravitse- mushoidolla (Sipponen 2018b). Osittaisella enteraalisella ravitsemushoidolla (PEN, partial enteral nutrition) pyritään parantamaan ravitsemustilaa tai ylläpitämään remissiota (Critch ym. 2012).
Eksklusiivisen enteraalisen ravitsemushoidon on osoitettu olevan yhtä tehokas kuin steroidilääki- tys remission saavuttamisessa Crohnin tautia sairastavilla lapsilla. Hoidon jälkeen tarvitaan kui- tenkin pitkäaikaislääkitystä.
Levine ym. (2019) havaitsivat tutkimuksessaan, että osittaisen enteraalisen ravitsemushoidon ja CDED-ruokavalion (Crohn’s Disease Exclusion Diet) yhdistelmä oli paremmin siedetty kuin eksklu- siivinen enteraalinen ravitsemushoito lievää tai keskivaikeaa Crohnin tautia sairastavilla lapsilla.
CDED-ruokavaliossa jätetään pois eläinrasva, vehnä, maitotuotteet, punainen liha, emulgointiai- neet, maltodekstriini ja karrageeni, mutta lisätään kasviksia ja hedelmiä. Sekä CDED-ruokavalion ja osittaisen enteraalisen ravitsemushoidon yhdistelmä ja eksklusiivinen enteraalinen ravitse- mushoito saivat aikaan remission kuuden viikon aikana. Yhdistelmähoito sai aikaan pitkäaikaisen remission merkitsevästi suuremmalla osalla potilaita verrattuna eksklusiiviseen enteraaliseen ravitsemushoitoon.
2.8 Tulehduksellista suolistosairautta sairastavien lasten ruoankäyttö ja ravitse- mus
2.8.1 Energiaravintoaineet, vitamiinit, kivennäis- ja hivenaineet
Hartmanin ym. (2016) tutkimuksessa havaittiin, että tulehduksellista suolistosairautta sairasta- vien lasten energian, hiilihydraattien, magnesiumin, C-vitamiinin ja kuidun saanti oli pienempää kuin terveillä verrokkihenkilöillä, kun taas B12-vitamiinin saanti oli suurempaa. Tutkimuksessa havaittiin myös, että energian, hiilihydraattien, kivennäis- ja hivenaineiden saanti oli suurempaa lapsilla, jotka käyttivät täydennysravintovalmisteita tai saivat eksklusiivista enteraalista ravitse- mushoitoa. Nousiaisen ym. (2014) tutkimuksessa havaittiin, että tulehduksellista suolistosai- rautta tai lastenreumaa sairastavien käytetyimmät ravintolisävalmisteet olivat probiootti- ja mo- nivitamiinivalmisteet sekä kivennäis- ja hivenainelisät.
Diederen ym. (2018) tutkivat tulehduksellista suolistosairautta sairastavien lasten (n = 102) ravin- nonsaantia ja vertasivat sitä ikä- ja sukupuolivakioituun väestöön. Tulehduksellista suolistosai- rautta sairastavien energiansaanti oli pienempää verrokkeihin nähden. Kun energiansaantia tar- kasteltiin IBD:n alatyypeittäin, havaittiin, että Crohnin tautia sairastavien energiansaanti oli pie- nempää kuin vertailuväestöllä, mutta haavaista paksusuolentulehdusta sairastavien energian- saanti ei eronnut merkitsevästi vertailuväestöstä. Hiilihydraattien kokonaissaanti oli vähäisem- pää kuin vertailuväestöllä.
Tutkittaessa Crohnin tautia sairastavien lasten ravinnonsaantia ruokavaliosta havaittiin, että Crohnin taudin aktiivisessa vaiheessa olevilla lapsilla energiaravintoaineiden saanti oli pienem- pää kontrolliryhmään ja Crohnin taudin remissiovaiheessa oleviin lapsiin verrattuna (Pons ym.
2009). Proteiinin ja sinkin saanti ylitti suositukset tutkimus- ja kontrolliryhmässä. Raudan saanti oli riittävää remissiossa olevilla Crohnin tautia sairastavilla ja kontrolliryhmällä. Crohnin taudin aktiivisessa vaiheessa olevilla raudan saanti ei yltänyt suositellulle tasolle.
2.8.2 Ruoka-aineet
IBD-potilaiden hedelmien, kasvisten, kasviproteiinin, kasviöljyjen ja kasvirasvalevitteiden käytön on havaittu olevan vertailuväestön saantia suurempaa (Diederen ym. 2018). Sokerin, makeisten ja makeutettujen juomien kulutus oli vähäisempää IBD-potilailla kuin vertailuväestöllä. Vilja- ja maitotuotteiden, voin, leivonnaisten, punaisen lihan ja perunan käyttö ei eronnut vertailuväes- töstä.
Tutkittavista 53 % raportoi ruoka-aineiden välttelystä vatsaoireisiin liittyen (Diederen ym. 2018).
Yleisimmin vältetyt ruoka-aineet olivat mausteiset ruoat, rasvaiset ruoat, maitotuotteet, viljatuot- teet, sipuli, purjo, paprika, makeiset, liha ja hiilihapotetut juomat.
2.9 Tulehduksellista suolistosairautta sairastavien aikuisten ruoankäyttö ja ra- vitsemus
2.9.1 Energiaravintoaineet, vitamiinit, kivennäis- ja hivenaineet
Tutkittaessa ruokailutottumuksien eroavaisuuksia remissiossa olevien aikuisten IBD-potilaiden ja terveen väestön välillä havaittiin, että remissiosta huolimatta tulehduksellista suolistosairautta sairastavien tutkittavien energian ja rasvan saanti oli suurempaa ja kuidun saanti pienempää verrattuna terveisiin vertailuhenkilöihin (Principi ym. 2018).
Waltonin ja Alaunyten (2014) tutkimuksessa havaittiin, että haavaista paksusuolentulehdusta sai- rastavien energian, hiilihydraatin ja kuidun saanti oli huomattavan vähäistä. Proteiinin, kokonais- rasvan ja tyydyttyneen rasvan saanti oli suositeltua runsaampaa. 18–50-vuotiaiden naispuolisten tutkittavien raudan ja kalsiumin saanti oli tilastollisesti merkitsevästi alle suositellun. Lisäksi 18–
50-vuotiaiden naispuolisten tutkittavien C-vitamiinin saanti oli suositeltua suurempaa. B12-vita- miinin saanti oli riittävää. Tomarin ym. (2017) tutkimuksessa 67 % tutkittavista kertoi ottavansa vitamiini- ja kivennäisainesuplementteja tai -pistoksia. Vaihtoehtohoitoja tai luontaistuotteita käytti 26 %.
2.9.2 Ruoka-aineet
Kanadalaisessa kohorttitutkimuksessa havaittiin, että huomattava osa tutkittavista tulehduksel- lista suolistosairautta sairastavista aikuisista (n = 256) vältteli ruokavaliossaan palkokasveja, päh- kinöitä, siemeniä, alkoholia, popcornia, uppopaistettuja ruokia ja prosessoituja lihatuotteita (Va- gianos ym. 2016). Makumieltymykset olivat syynä palkokasvien, prosessoitujen lihatuotteiden, kahvin ja teen välttämiseen. Iso osa tutkittavista vältti ruoka-aineita niiden aiheuttaman maha- suolikanavan oireilun vuoksi. Mahasuolikanavan oireilun aikana vältetyimpiä ruoka-aineita olivat pähkinät, siemenet, salaatti, raa’at kasvikset, tomaattivalmisteet, kypsentämättömät hedelmät, uppopaistetut ja rasvaiset ruoat, maitotuotteet ja punainen liha. 15 % tutkittavista vältteli ruoka- aineita, erityisesti maitotuotteita, terveydenhuollon ammattilaisen ohjeistuksen perusteella. Ur- heilujuomien ja makeutettujen juomien käyttö oli suurempaa tutkittavilla, joiden IBD oli aktiivi- nen verrattuna tutkittaviin, joiden IBD ei ollut aktiivinen. Terveeseen väestöön verrattuna aikui- set tulehduksellista suolistosairautta sairastavat söivät tilastollisesti merkitsevästi vähemmän rautapitoisia ruoka-aineita, kuten punaista lihaa, kalaa, kananmunia, papuja ja pähkinöitä, mutta joivat enemmän maitoa.
Isossa-Britanniassa tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että haavaista paksusuolentulehdusta sai- rastavilla useimmin vältetyt ruoka-aineet olivat kuitupitoiset ruoat, hedelmät ja kasvikset (Walton ja Alaunyte 2014). Myös maito ja maitotuotteet kuuluivat useimmin vältettyihin tai kokonaan poisjätettyhin ruoka-aineisiin. Laktoosittomien maitovalmisteiden saatavuus voi vaihdella mait- tain. Ison-Britannian julkinen terveydenhuoltojärjestelmä esittää ensisijaisina laktoosittomina tuotteina laktoosittoman lehmänmaidon lisäksi kasvipohjaiset juomat ja jogurtit (NHS 2019). To- mar ym. (2017) havaitsivat tutkimuksessaan, että haavaista paksusuolentulehdusta sairastavat intialaiset välttivät enemmän maitotuotteita verrattuna Crohnin tautia sairastaviin, kun taas Crohnin tautia sairastavat välttivät ruokavaliossaan enemmän tuoreita hedelmiä.
Limdi ym. (2015) tutkivat ravitsemukseen liittyviä uskomuksia ja toimintatapoja tulehduksellista suolistosairautta sairastavilla aikuisilla. Tutkittavien keski-ikä oli 48,4 vuotta. Tutkittavista (n = 400) 56 % kertoi muuttaneensa ruokavaliotaan IBD-diagnoosin jälkeen. 68 % tutkittavista nou- datti ruokarajoitteita: 45 % vältti mausteista ruokaa, 32 % rasvaista ruokaa ja 24 % hedelmiä ja
kasviksia. Tutkittavista 22 % vältti ruokavaliossaan alkoholia, 16 % hiilihapotettuja juomia ja 15 % maitoa. Edellä mainitut ruoat ja ruoka-aineet koettiin oireita vaikeuttaviksi. 50 % tutkittavista ei ollut koskaan saanut ravitsemusohjausta.
Tutkittaessa ravitsemuksen merkitystä tulehduksellista suolistosairautta sairastavilla havaittiin, että 62,5 % tutkittavista (n = 72) arvioi ruoan ja ravitsemuksen olevan joko tärkeä tai erittäin tär- keä sairauden suhteen (Prince ym. 2011). 82 % tutkittavista raportoi kokeneensa ongelmia ruoan ja ravitsemuksen kanssa. Kun tutkittavia pyydettiin kuvailemaan koettuja ongelmia, 47 % kuvasi ruokia ja juomia, jotka voivat aiheuttaa tai pahentaa oireita, 25 % kuvasi suolisto-ongelmien yh- teyttä ruokavalioon ja 11 % kuvasi paino-ongelmia. Kun kliiniset ja demograafiset tekijät otettiin huomioon, havaittiin, että lähes kaikki Crohnin tautia sairastavat (94 %) raportoivat paino-ongel- mista, kuten tahattomasta painonlaskusta, verrattuna haavaista paksusuolentulehdusta sairasta- viin (64 %). (Prince ym. 2011).
Myös Tomar ym. (2017) havaitsivat tutkimuksessaan, että 86 % tutkittavista (n = 316) oli muutta- nut ruokavaliotaan IBD-diagnoosin myötä. 90 % toteutti ruokarajoitteita siinä uskossa, että se eh- käisee taudin pahenemista. 75 % tutkittavista koki syömiskäyttäytymisensä aiheuttavan heik- koutta, aliravitsemusta ja muita puutostiloja. 66 % koki tulehduksellisen suolistosairauden vai- kuttavan ruokahaluun ja syömisen miellyttävyyteen.
3 Tutkimuksen tavoitteet
Tämän pro gradu -tutkielman tavoitteena oli selvittää, onko lastenreumaa tai tulehduksellista suolistosairautta sairastavan kouluikäisen lasten ja nuorten ruokavalion laadun ja terveen kou- luikäisen ruokavalion laadun välillä eroa. Tutkimushypoteesi oli, että ruokavalion laadussa on joi- takin eroavaisuuksia sairausryhmien ja terveiden lasten ja nuorten välillä, koska taudinkuva voi vaikuttaa ravinnonsaantiin ja ruoankäyttöön.
Tutkimuskysymykset:
1. Eroaako lastenreumaa tai tulehduksellista suolistosairautta sairastavien kouluikäisten ruo- kavalion laatu terveiden kouluikäisten ruokavalion laadusta koskien
1) ravintoaineiden saantia
2) ruoka-aineiden käyttöä.
4 Aineisto ja menetelmät
Tutkielma tehtiin osana KUNTO 2017 -poikkileikkaustutkimusta, jonka tavoitteena on selvittää kroonista inflammatorista sairautta (lastenreuma ja lasten IBD) sairastavien lasten elämänlaatua, toimintatasoa ja –kykyä, fyysistä kuntoa ja ravitsemustilaa sekä niiden välistä yhteyttä. Lisäksi tutkitaan lasten kasvua, puberteettikehitystä ja liitännäissairauksien riskitekijöitä. Tässä tutkiel- massa selvitettiin ravitsemuksellisia eroavaisuuksia terveiden ja lastenreumaa tai tulehduksel- lista suolistosairautta sairastavien lasten välillä.
Tutkielman aineisto koostui KUNTO 2017 -tutkimuksen tutkimusryhmästä ja vertailuryhmästä.
Kuopiossa tutkimukseen pyydettiin mukaan kaikki aikavälillä 1.1.2017 – 11.2.2018 Kuopion yli- opistollisen sairaalan (KYS) ja Tampereen yliopistollisen sairaalan (TAYS) lastentautien poliklini- kalla hoidetuista 6–17-vuotiaista lapsista, joilla oli lastenreuma- tai IBD-diagnoosi. Tutkittavien rekrytointi tapahtui KUNTO 2017 -tutkimuksen kautta kirjeitse. Tutkimus ei vaikuttanut potilai- den normaaliin hoitoon. KUNTO 2017 -tutkimukseen osallistui 147 lasta ja nuorta, joista lasten- reumaa sairastavia oli 73 (TAYS 25) ja tulehduksellista suolistosairautta sairastavia 74 (KYS 15).
Tähän tutkielmaan otettiin mukaan tutkittavat, jotka olivat täyttäneet ruokapäiväkirjan touko- kuuhun 2019 mennessä ja joille löytyi ruokapäiväkirjan täyttänyt ikä- ja sukupuolivakioitu vertai- luhenkilö. Tilastollisissa analyyseissa oli mukana 43 lastenreumaa sairastavaa ja 31 tulehduksel- lista suolistosairautta sairastavaa tutkittavaa sekä heidän vertailuhenkilönsä. Jokaista tutkittavaa kohden löytyi verrokkihaulla yksi ikä- ja sukupuolivakioitu vertailuhenkilö. Ikävakiointi tehtiin en- sisijaisesti siten, että verrokin ikä eroaisi tutkittavan iästä 0,5 vuotta ja toissijaisesti 1 vuotta.
Vertailuhenkilöt saatiin Itä-Suomen yliopiston biolääketieteen yksikön Lasten liikunta ja ravitse- mus –tutkimuksesta. Vertailuhenkilöt olivat saman ikäisiä terveitä koululaisia. Vertailuryhmälle ja tutkimusryhmälle tehtiin samat tutkimukset. Lasten liikunta ja ravitsemus –tutkimuksessa tutkit- tavia ei ole tutkittu 11–14 vuoden iässä, minkä vuoksi kullekin 11–14 –vuotiaalle tutkimusryhmä- läiselle haettiin väestörekisterin sekä julkisen rekrytoinnin kautta ikä- ja sukupuolivakioitu vertai- luhenkilö Kuopiosta (n=15). Myös näiden lasten ruokapäiväkirjojen analysointi kuului tähän tutki- mukseen.
Tutkimusryhmät jaettiin iän ja sukupuolen mukaan ryhmiin: 6–9-vuotiaat, 10–13–vuotiaat, 14–17- vuotiaat (Taulukko 1). 6–9-vuotiaiden ryhmässä sukupuolijaottelua ei tehty. 14–17-vuotiaista las- tenreumaa sairastavista tutkittiin vain tyttöjä, sillä poikia tässä ryhmässä oli vain yksi. Ryhmäjako perustuu ikä- ja sukupuolikohtaisiin ravintoaineiden saantisuosituksiin. Tutkittavista 70 % (n = 52) oli tyttöjä ja 30 % (n = 22) poikia. Tutkittavista 42 %:lla (n = 31) oli IBD ja 58 %:lla (n = 43) las- tenreuma.
Taulukko 1. Tutkimusaineisto
Ikäryhmä Kaikki tutkittavat (n = 74)
IBD tytöt (n = 19)
IBD pojat (n = 12)
JIA tytöt (n = 33)
JIA pojat (n = 10)
6–9-vuotiaat (n) 23 4 3 11 5
10–13-vuotiaat (n) 26 7 4 11 4
14–17-vuotiaat (n) 25 8 5 11 1
Mediaani-ikä (v) 11,8 13,04 13,2 11,5 9,90
Keski-ikä sd1 (v) 12,0 3,1 12,6 3,2 12,8 3,4 11,8 3,0 10,7 2,9
1) Keskihajonta.
IBD: Inflammatory Bowel Disease JIA: Juveniili idiopaattinen artriitti
Tutkimuksesta poissuljettiin ne lastenreumaa tai tulehduksellista suolistosairautta sairastavat potilaat, jotka eivät kyenneet yhteistyöhön esimerkiksi kehitysvamman vuoksi. Tutkimuksia ei tehty akuutin infektion aikana.
4.1 Menetelmät
Tutkittavien ruoankäyttöä tutkittiin neljän päivän (perjantai–maanantai) ruokapäiväkirjan avulla.
Tutkittaville ohjeistettiin tutkimuskäynnin yhteydessä ruokapäiväkirjan täyttäminen. Kuopion alu- een tutkittavat palauttivat täytetyt ruokapäiväkirjat postitse. Ravitsemustieteen opiskelija tarkasti
ruokapäiväkirjat puhelimitse perheiden kanssa. Tarkastaminen sisälsi esimerkiksi annoskokojen ja rasvan laadun tarkentamista. Tampereella ruokapäiväkirjat tarkasti ravitsemusterapeutti.
Ruokapäiväkirjojen tallennus ja analysointi tapahtui Micro-Nutrica® -ravintolaskentaohjelmalla (v. 2.5, Kansaneläkelaitos, Helsinki, Suomi). Tietokantaa on täydennetty ja päivitetty ravintosisäl- töjen osalta. Ruokapäiväkirjoista annettiin perheille kirjallinen palaute.
4.2 Tilastolliset menetelmät
Tutkielman aineisto analysoitiin IBM SPSS Statistics -ohjelmalla (v. 25, IBM Inc., Armonk, NY). Tut- kittavien ja vertailuhenkilöiden välisiä eroavaisuuksia testattiin käyttämällä Mann Whitneyn U-tes- tiä. Tilastollisesti merkitsevä tulos oli silloin, kun virheen todennäköisyys oli vähemmän kuin 0,05 (p < 0,05).
4.3 Eettiset kysymykset
Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin tutkimuseettinen toimikunta on antanut KUNTO 2017 -tutki- muksesta puoltavan lausuntonsa kesäkuussa 2016. Tutkittavilla on oikeus keskeyttää osallistu- misensa tutkimukseen syytä selittämättä.
5 Tulokset
5.1 Ryhmien väliset erot – energiaravintoaineet, vitamiinit ja kivennäisaineet
IBD-tapausten ja vertailuhenkilöiden ravintoaineiden saannit erosivat merkitsevästi sakkaroosin ja kokonaisrasvan osalta (Taulukko 2). Vertailuhenkilöt saivat ruokavaliostaan IBD-tapauksia enemmän sakkaroosia, kun taas IBD-tapaukset saivat ruokavaliostaan vertailuhenkilöitä enem- män rasvaa. Lastenreumatapausten ja vertailuhenkilöiden ravintoaineiden saanti erosi merkitse- västi vain sakkaroosin osalta, jota vertailuhenkilöt saivat ruokavaliostaan lastenreumatapauksia enemmän (Taulukko 3).
Taulukko 2. IBD-tapausten ja vertailuhenkilöiden ravintoaineiden saanti1
Ravintoaine Tapaukset
(n = 31)
Verrokit (n = 31)
p-arvo2
Proteiini, E%3 16,3 2,0 16,9 4,0 0,468
Hiilihydraatti, E% 46,9 5,5 49,4 6,5 0,130
Sakkaroosi, E% 9,1 4,2 12,0 5,0 0,018
Rasva, E% 35,5 5,4 32,3 6,3 0,023
SFA, E% 13,5 2,4 12,6 3,3 0,198
MUFA, E% 11,7 3,5 10,8 2,3 0,161
PUFA, E% 5,5 1,7 5,8 2,0 0,762
Suola, g 6,9 2,0 6,6 1,6 0,522
D-vitamiini, µg 9,5 3,7 8,7 4,6 0,193
1)Tapausten ja vertailuhenkilöiden ravintoaineiden saanti laskettu neljän päivän ruokapäiväkirjan perusteella, keskiarvo SD 2) ryhmien välinen ero, Mann-Whitneyn U-testi 3) Prosenttia energian- saannista
IBD: Inflammatory Bowel Disease SFA: Saturated Fatty Acids
MUFA: Monounsaturated Fatty Acids
PUFA: Polyunsaturated Fatty Acids
Taulukko 3. Lastenreumatapausten ja vertailuhenkilöiden ravintoaineiden saanti1
Ravintoaine Tapaukset
(n = 43)
Verrokit (n = 43)
p-arvo2
Proteiini, E%3 16,9 2,8 16,7 2,4 0,948
Hiilihydraatti, E% 48,5 6,3 49,9 5,4 0,349
Sakkaroosi, E% 10,6 4,3 13,1 4,6 0,012
Rasva, E% 33,3 5,6 32,0 5,7 0,509
SFA, E% 13,4 3,3 12,8 2,8 0,733
MUFA, E% 10,8 2,2 10,7 2,0 0,894
PUFA, E% 5,3 1,9 5,2 1,5 0,762
Suola, g 5,9 1,6 6,4 2,5 0,779
D-vitamiini, µg 8,6 4,5 7,2 4,0 0,083
1)Tapausten ja vertailuhenkilöiden ravintoaineiden saanti laskettu neljän päivän ruokapäiväkirjan perusteella, keskiarvo SD 2) ryhmien välinen ero, Mann-Whitneyn U-testi 3) Prosenttia energian- saannista.
SFA: Saturated Fatty Acids
MUFA: Monounsaturated Fatty Acids PUFA: Polyunsaturated Fatty Acids
Ikäryhmä- ja sukupuolikohtaisten analyysien perusteella 6–9-vuotiaiden tulehduksellista suolisto- sairautta sairastavien (n = 7) hiilihydraattien ja sakkaroosin saanti oli pienempää kuin vertailu- henkilöillä (47,8 + 5,7 vs. 55,3 + 5,9 E%, p = 0,05, 7,6 2,9 vs. 14,4 3,5 E%, p = 0,003). IBD:tä sai- rastavien D-vitamiinin saanti oli vertailuhenkilöiden saantia suurempaa (10 3 vs. 6 2 µg, p = 0,013). Tässä ikäryhmässä lastenreumaa sairastavat (n = 16) saivat ruokavaliostaan enemmän D- vitamiinia kuin terveet verrokit (9 3 vs. 5 2 µg, p = 0,001). Muiden ravintoaineiden saannin suhteen ei havaittu eroja 6–9-vuotiailla.
10–13-vuotiailla IBD:tä sairastavilla tytöillä (n = 7) E-vitamiinin saanti oli suurempaa kuin verro- keilla (9 2 vs. 6 1 mg, p = 0,018). Saman ikäryhmän pojilla (n = 4) E-vitamiinin saanti oli pie- nempää kuin verrokeilla (7 2 vs. 11 2 mg, p = 0,043). Lisäksi poikien foolihapon saanti erosi merkitsevästi terveistä verrokeista (180 5 vs. 251 50 µg, p = 0,043). 10–13-vuotiaiden lasten- reumaa sairastavien tyttöjen (n = 11) kuidun ja folaatin saanti oli runsaampaa kuin verrokeilla (15
4 vs. 10 3 g, p = 0,009, 196 47 vs. 141 55 µg, p = 0,020). 10–13-vuotiailla lastenreumaa sai- rastavien poikien ja vertailuhenkilöiden ravintoaineiden saannissa ei havaittu eroavaisuuksia.
14–17-vuotiaiden tulehduksellista suolistosairautta tai lastenreumaa sairastavien ravintoainei- den saanti ei eronnut terveiden vertailuhenkilöiden ravintoaineiden saannista.
Kun verrattiin diagnoosi- ja sukupuoliryhmittäin kaikkien tutkittavien ja verrokkien energiaravin- toaineiden, D-vitamiinin ja suolan saantia, havaittiin, että IBD:tä ja lastenreumaa sairastavat tytöt saivat vähemmän sakkaroosia kuin verrokit (Taulukko 4 ja 5). IBD:tä sairastavien poikien rasvan saanti oli suurempaa kuin terveillä verrokeilla (Taulukko 5).
Taulukko 4. Kaikkien IBD-tapausten ja vertailuhenkilöiden ravintoaineiden saanti sukupuolittain
1
Ravintoaine Tytöt, tapauk- set
(n = 19)
Tytöt, ver- rokit (n = 19)
p-arvo2 Pojat, tapauk- set
(n =12)
Pojat, ver- rokit (n =12)
p-arvo
Proteiini, E%3 16,4 2,1 16,4 3,9 0,942 16,1 2,0 17,8 4,0 0,326 Hiilihydraatti, E% 47,4 6,3 50,7 7,0 0,274 46,2 4,0 47,4 5,4 0,419 Sakkaroosi, E% 8,8 3,9 12,8 5,4 0,019 9,7 4,8 10,9 4,2 0,453 Rasva, E% 34,9 6,3 31,5 6,5 0,148 36,4 3,5 33,5 6,0 0,043 SFA, E% 13,4 2,7 12,9 3,5 0,530 13,8 1,9 12,1 2,9 0,225 MUFA, E% 11,3 4,4 10,3 2,0 0,511 12,3 1,4 11,4 2,8 0,119 PUFA, E% 5,1 1,4 5,2 1,7 0,782 6,0 2,0 6,7 2,2 0,356 Suola, g 6,5 2,2 6,1 1,7 0,474 7,4 1,4 7,4 1,1 0,686
