Lastenreumaa sairastavien kouluikäisten ruokavalion yhteys taudin aktiivisuuteen

(1)

LASTENREUMAA SAIRASTAVIEN KOULUIKÄISTEN RUOKA- VALION YHTEYS TAUDIN AKTIIVISUUTEEN

Mörtengren Elina Pro gradu -tutkielma Ravitsemustiede Lääketieteen laitos Terveystieteiden tiedekunta Itä-Suomen yliopisto Marraskuu 2021

(2)

Ravitsemustiede

MÖRTENGREN H. ELINA: Lastenreumaa sairastavien kouluikäisten ruokavalion yhteys taudin aktiivisuuteen

Pro gradu -tutkielma, 83 sivua, 2 liitettä (7 sivua)

Ohjaajat: Professori Ursula Schwab, dosentti Pekka Arikoski, dosentti Eija Piippo-Savolainen Marraskuu 2021

Avainsanat: lastenreuma, lasten idiopaattinen artriitti, ruokavalio, ravitsemus, tautiaktiivisuus LASTENREUMAA SAIRASTAVIEN KOULUIKÄISTEN RUOKAVALION YHTEYS TAUDIN AKTIIVISUUTEEN

Tausta. Suomessa on noin 2 000 lastenreumaa sairastavaa lasta ja nuorta. Elämäntapojen, ku- ten ruokavalion, vaikutuksesta lastenreuman aktiivisuuteen on julkaistu hyvin niukasti tutkimustietoa, joten lisätietoa aiheesta tarvitaan.

Tavoitteet. Tutkielman tavoitteena oli selvittää lastenreumaa sairastavien kouluikäisten lasten ruokavalion ja ravintoaineiden saannin yhteyttä taudin aktiivisuuteen poikkileikkausasetel- massa. Tutkielma on osa Fyysinen kunto, ravitsemus ja elämänlaatu lasten kroonisissa tulehdustaudeissa – lastenreuma ja tulehduksellinen suolistosairaus (KUNTO 2017) -tutkimusta.

Menetelmät. Ruoankäyttöä ja ravintoaineiden saantia selvitettiin neljän päivän ruokapäiväkir- jan avulla. Tutkielman aineisto (n = 63) koostui Kuopion yliopistollisesta sairaalasta (n = 39) ja Tampereen yliopistollisesta sairaalasta (n = 24) vuosien 2017–2018 aikana rekrytoiduista lastenreumaa sairastavista 6–17-vuotiaista potilaista, jotka palauttivat riittävin tiedoin täytetyn ruokapäiväkirjan toukokuuhun 2019 mennessä. Tautiaktiivisuustiedot poimittiin mahdollisim- man lähellä KUNTO 2017 -tutkimuskäynnin ajankohtaa kirjatuista sairauskertomuksista ja laboratoriotuloksista. Korrelaatiokertoimien määritykseen ravintoaineiden saannin ja ruoka- aineiden käytön sekä taudin aktiivisuudesta kertovien muuttujien välillä käytettiin Spearma- nin järjestyskorrelaatiota.

Tulokset. Tutkittavien keskimääräinen tyydyttyneiden rasvahappojen ja lisätyn sokerin saanti oli suositeltua runsaampaa, ja 10–17-vuotiailla keskimääräinen kuidun saanti oli suositeltua vähäisempää. Keskimääräinen tyydyttymättömien rasvahappojen osuus rasvahappojen koko- naissaannista oli myös alle suositellun. Kerta- ja monityydyttymättömien rasvahappojen runsaampi saanti liittyi merkitsevästi pienempiin tulehdusarvoihin (lasko). Pehmeiden rasvojen runsaampi käyttö liittyi myös merkitsevästi pienempään laskoon ja kovien rasvojen runsaampi energiavakioitu käyttö puolestaan merkitsevästi suurempaan, tulehduksesta kertovaan C-reak- tiiviseen proteiiniin. Lisäksi sokerin ja makeisten sekä nestemäisten maitovalmisteiden runsaampi käyttö liittyi merkitsevästi suurempaan taudin aktiivisuuteen, ja punaisen lihan runsaampi käyttö merkitsevästi pienempään taudin aktiivisuuteen. Viljatuotteiden, kasvisten, hedelmien, marjojen ja vaalean lihan käyttö eivät olleet yhteydessä taudin aktiivisuudesta kerto- viin muuttujiin.

Johtopäätökset. Tulosten perusteella voidaan todeta, että tutkittavien tautiaktiivisuus saattaisi pienentyä muuttamalla rasvan ja hiilihydraattien laatua suomalaisten ravitsemussuositusten mukaiseksi. Aihetta on perusteltua tutkia lisää.

(3)

Nutrition

MÖRTENGREN H. ELINA: Association between diet and disease activity in school-aged children with juvenile idiopathic arthritis

Master’s Thesis, 83 p. and 2 attachments (7 pages)

Supervisors: Professor Ursula Schwab, docent Pekka Arikoski, docent Eija Piippo-Savolainen November 2021

Keywords: juvenile idiopathic arthritis, children, diet, nutrition, disease activity

ASSOCIATION BETWEEN DIET AND DISEASE ACTIVITY IN SCHOOL-AGED CHIL- DREN WITH JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS

Background. There are approximately 2,000 children and adolescents with juvenile idiopathic arthritis in Finland. Only few research data have been published on the impact of lifestyles such as diet on juvenile idiopathic arthritis activity, so more information is needed.

Aim. The aim of this Master’s Thesis was to study nutrient intake and food consumption and their associations with disease activity in Finnish school-aged children with juvenile idiopathic arthritis in a cross-sectional study design. The thesis is part of the Physical condition, nutrition and quality of life in children with juvenile rheumatoid arthritis or inflammatory bowel disease (KUNTO 2017) study.

Methods. Food consumption and nutrient intake were assessed using a four-day food record.

The study population of the thesis (n = 63) consisted of patients aged 6–17 years with juvenile idiopathic arthritis recruited from Kuopio University Hospital (n = 39) and Tampere Univer- sity Hospital (n = 24) during 2017–2018, who returned a food record filled in with sufficient information by May 2019. Disease activity data were extracted from medical records and la- boratory results recorded as close as possible to the time of the KUNTO 2017 study visit.

Spearman’s rank correlation was used to determine the correlation coefficients between nutrient intake and food consumption and disease activity variables.

Results. The median intakes of saturated fatty acids and added sugar were higher than recom- mended, and in 10–17-year-olds, the median fibre intake was lower than recommended. The ratio of unsaturated fatty acids to total fatty acid intake was also below recommended. Higher intake of monounsaturated and polyunsaturated fatty acids was associated with significantly lower inflammatory values (ESR, erythrocyte sedimentation rate). The higher consumption of unsaturated fatty acids was also associated with a significantly lower ESR, and the higher en- ergy-adjusted consumption of saturated fatty acids was associated with a significantly higher C-reactive protein, indicating inflammation. In addition, the increased consumption of sugar and candy as well as liquid dairy products were associated with significantly higher disease activity, and the increased consumption of red meat was associated with significantly lower disease activity. The consumption of grain products, vegetables, fruits, berries, and white meat were not associated with disease activity variables.

Conclusions. Based on the results, it can be stated that the disease activity of the subjects could decrease by changing the quality of fat and carbohydrates in line with Finnish nutri- tional recommendations. More research on the topic is justified.

(4)

ACR American college of rheumatology Yhdysvaltain reumatologiyhdistys

ALA alpha-linolenic acid alfalinoleenihappo

CHAQ child health assessment questionnaire lasten toimintakykyindeksi

CRP C-reactive protein C-reaktiivinen proteiini

DAS disease activity score tautiaktiivisuuspisteet

DHA docosahexaenoic acid dokosaheksaeenihappo

EPA eicosapentaenoic acid eikosapentaeenihappo

FFQ food frequency questionnaire ruoankäytön frekvenssikysely

GLA gamma-linolenic acid gammalinoleenihappo

HAQ health assessment questionnaire toimintakykyindeksi

JADAS juvenile arthritis disease activity score lastenreuman tautiaktiivisuuspisteet JIA juvenile idiopathic arthritis lastenreuma

LA linoleic acid linolihappo

MUFA monounsaturated fatty acids kertatyydyttymättömät rasvahapot

n number lukumäärä

PUFA polyunsaturated fatty acids monityydyttymättömät rasvahapot

RA rheumatoid arthritis nivelreuma

SFA saturated fatty acids tyydyttyneet rasvahapot SF-36 short form 36 health survey elämänlaatukysely

UFA unsaturated fatty acids tyydyttymättömät rasvahapot

VAS visual analogue scale visuaalinen asteikko

(5)

1 JOHDANTO ... 7

2 KIRJALLISUUS ... 9

2.1 Reumatautien riski ja ruokavalio ... 9

2.1.1 Nivelreuma ... 9

2.1.2 Lastenreuma ... 10

2.1.3 Yhteenveto ... 11

2.2 Reumatautien aktiivisuus ja ruokavalio ... 12

2.2.1 Nivelreuma ... 12

2.2.2 Lastenreuma ... 38

2.2.3 Yhteenveto ... 41

3 TUTKIELMAN TAVOITTEET ... 43

4 AINEISTO JA MENETELMÄT ... 44

4.1 Tutkimusasetelma ja aineisto ... 44

4.1.1 KUNTO 2017 -tutkimuksen sisäänotto- ja poissulkukriteerit ... 44

4.1.2 Rekrytointi ... 44

4.2 Menetelmät ... 45

4.2.1 Ruoankäyttötietojen kerääminen ... 45

4.2.2 Tautiaktiivisuustietojen kerääminen ... 47

4.2.3 Tilastolliset menetelmät ... 48

4.3 Eettiset kysymykset ... 48

5 TULOKSET ... 49

5.1 Tutkimusaineiston kuvaus ... 49

5.1.1 Tutkimushenkilöiden ikä- ja sukupuolijakauma ... 49

5.1.2 Ravintoaineiden saanti ... 50

5.1.3 Ruoankäyttö ... 51

5.1.4 Tautiaktiivisuusmuuttujat ... 54

5.2 Tilastolliset analyysit ... 56

5.2.1 Ravintoaineiden saannin yhteys tautiaktiivisuusmuuttujiin ... 56

(6)

5.3 Keskeiset löydökset ... 64

6 POHDINTA ... 66

6.1 Aineisto ja menetelmät ... 66

6.1.1 Tutkimusasetelmat ... 66

6.1.2 Ruoankäyttötiedot ... 67

6.1.3 Muut menetelmälliset seikat ... 68

6.2 Tulokset ... 68

6.2.1 Rasvan ja hiilihydraattien laatu ... 68

6.2.2 Nestemäiset maitovalmisteet ... 70

6.3 Tulehdus ja antioksidantit ... 71

6.4 Tulosten hyödynnettävyys ... 72

7 JOHTOPÄÄTÖKSET ... 73

LÄHTEET ... 74 LIITTEET

Liite 1. Ruokapäiväkirja

Liite 2. Nutrica-ravintolaskentaohjelman ruokaryhmät

(7)

1 JOHDANTO

Juveniili idiopaattinen artriitti eli lastenreuma on yhteisnimi joukolle erilaisia, vähintään kuuden viikon kestoisia niveltulehduksia, joiden syy on tuntematon ja jotka ilmenevät ennen 16 vuoden ikää (Lahdenne ja Honkanen 2016). Suomessa on noin 2 000 lastenreumaan hoitoa saavaa alle 16-vuotiasta lasta. Vuosittain tautiin sairastuu maassamme noin 140–200 lasta (Kröger ym. 2012, Lahdenne ja Honkanen 2016), joista hieman yli puolet on alle viisivuoti- aita. Lastenreuma on yleisin lasten krooninen tulehduksellinen sairaus (Hulsegge ym. 2015).

Reilun kymmenen vuoden takaisen, Kelan lääkekorvausrekisterin pohjalta tehdyn tutkimuksen perusteella lastenreuman ilmaantuvuus näyttäisi hieman kasvaneen Suomessa (Virta ym.

2008).

Immunologisten ja geneettisten löydösten perusteella lastenreuma luetaan autoimmuunisai- rauksiin (Lahdenne ja Honkanen 2016). Vaihtelevien taudinkuvien taustalla on erilaisia im- munopatogeneettisiä mekanismeja yhdistettynä ympäristötekijöihin ja geneettisiin tekijöihin.

Taudille altistavia geenejä on löydetty HLA-geenialueelta sekä sytokiini- ja muista immuu- nigeeneistä. Lastenreuman katsotaan saavan alkunsa autoreaktiivisesta immuunivasteesta tois- taiseksi tunnistamatonta (auto)antigeeniä kohtaan. Nykykäsityksen mukaan keskeisessä ase- massa taudin tulehdusprosessissa ovat T-lymfosyytit, mutta tulehduksen pitkittyessä aktivoi- tuvat useat synnynnäisen ja hankinnaisen immuniteetin tapahtumasarjat.

Lastenreuma voidaan jakaa jopa seitsemään alatyyppiin: oligoartriitti, seronegatiivinen polyartriitti, seropositiivinen polyartriitti, entesiittiin liittyvä artriitti, psoriartriitti, yleisoirein al- kava lastenreuma (Stillin tauti) ja muu artriitti (Kröger ym. 2012, Lahdenne 2021). Suurin alatyyppi on oligoartriitti eli harvoihin niveliin kohdistuva niveltulehdus (noin 50 % potilaista) ja toiseksi suurin seronegatiivinen polyartriitti eli useisiin niveliin kohdistuva niveltulehdus (noin 30 % potilaista). Lähes kaikki alatyypit ovat yleisempiä tytöillä kuin pojilla. Suurin osa alatyypeistä eroaa aikuisten nivelreumasta, mutta seropositiivista polyartriittia (noin 5 % las- tenreumapotilaista) pidetään pitkälti samana tautina kuin aikuisten seropositiivista nivelreumaa (Prakken ym. 2011). Seropositiivisuus tarkoittaa, että potilaalla esiintyy veressä reumate- kijää ja seronegatiivisuus, että reumatekijää ei esiinny.

Lastenreuma etenee suhteellisen harvoin vaikeaksi, invalidisoivaksi sairaudeksi (Lahdenne ja Honkanen 2016). Muutaman vuoden takaisessa pohjoismaalaisessa tutkimuksessa nivelvauri- oita tuli 12 prosentille potilaista kahdeksan vuoden seurannan aikana (Berntson ym. 2014).

(8)

Taudin korkean tason aktiivisuudella on merkittävä rooli nivelvaurioiden synnyssä ja toimin- takyvyn menettämisessä, joten taudin aktiivisuuden arvioiminen on tärkeä osa lastenreumapotilaiden kliinistä arviointia (Consolaro ym. 2009). Lastenreuman hoidolla pyritään pienentä- mään taudin aktiivisuutta ja siten parantamaan ennustetta. Ennusteeseen vaikuttavat hoidon onnistumisen lisäksi taudin alatyyppi (Lahdenne 2021) sekä mahdollisesti elämäntavat (Man- zel ym. 2014). Elämäntapojen, kuten ruokavalion, vaikutuksesta lastenreuman aktiivisuuteen löytyy niukasti tutkimustietoa, joten lisätietoa aiheesta tarvitaan.

Tämän pro gradu -tutkielman tavoitteena oli selvittää lastenreumaa sairastavien kouluikäisten lasten ruokavalion ja ravintoaineiden saannin yhteyttä taudin aktiivisuuteen poikkileikkaus- asetelmassa. Tutkielma on osa Fyysinen kunto, ravitsemus ja elämänlaatu lasten kroonisissa tulehdustaudeissa – lastenreuma ja IBD (KUNTO 2017) -tutkimusta. Vastaavanlaista poikki- leikkaustutkimusta ei tiettävästi ole aiemmin tehty.

(9)

2 KIRJALLISUUS

Lastenreuman aktiivisuuden ja ruokavalion tai ravitsemuksen välisestä yhteydestä on julkaistu vain vähän tutkimuksia, joten kirjallisuuskatsaukseen otettiin kirjallisuutta myös nivelreuman aktiivisuuden ja ruokavalion tai ravitsemuksen välisestä yhteydestä. Myös reumatautien riskin ja ravitsemuksen välistä yhteyttä koskevaa kirjallisuutta tarkasteltiin.

Julkaisuja haettiin Pubmed-tietokannasta mm. seuraavilla termeillä: juvenile idiopathic arthritis, rheumatoid arthritis, disease activity, nutrition ja diet.

Nivelreumaa ja ruokavaliota koskevista tutkimuksista kirjallisuuskatsaukseen otettiin mukaan korkeintaan 30 vuotta vanhat tutkimukset.

2.1 Reumatautien riski ja ruokavalio

Autoimmuunitaudit, joihin monet reumataudit luetaan (Reuma-aapinen 2021), ovat lisäänty- neet länsimaisen elämäntavan myötä (Manzel ym. 2014, Haahtela ym. 2017). Syinä tähän pi- detään elinympäristön liiallista hygieenisyyttä ja suolistomikrobiston monimuotoisuuden ka- ventumista, ruokavalion liiallista energia-, rasva-, sokeri- ja suolapitoisuutta sekä valkoisten viljojen käyttöä, alkoholin käyttöä, tupakointia, stressiä ja vähäistä liikuntaa. Useat edellä mainituista länsimaiseen elämäntapaan liittyvistä tekijöistä lisäävät riskiä ylipainoisuuteen, jonka on havaittu olevan itsenäinen sairastumisriskiä lisäävä tekijä (Manzel ym. 2014, Feng ym. 2016). Tässä kappaleessa keskitytään ruokavalion ja ravitsemuksen sekä reumatautien riskin väliseen yhteyteen.

2.1.1 Nivelreuma

Niin kutsuttu Välimeren ruokavalio on yhdistetty pienempään sairastumisriskiin useiden sai- rauksien kohdalla (Trichopoulou ja Vasilopoulou 2000, Trichopoulou ja Cristelis 2004). Ni- velreuman kohdalla tutkimusnäyttö ei kuitenkaan ole kovin vakuuttavaa (Forsyth ym. 2018, Puzanova 2019). Esimerkiksi Johansson tutkimusryhmineen havaitsi suuressa väestöpohjai- sessa tapaus-verrokkitutkimuksessaan, että Välimeren ruokavaliopisteiden ja nivelreuman riskin välillä oli käänteinen yhteys, tosin vain miehillä ja seropositiivisen nivelreuman kohdalla (Johansson ym. 2018). Välimeren ruokavalioon kuuluu tyypillisesti runsaasti kasviksia, palkokasveja ja hedelmiä sekä tyydyttymättömiä rasvahappoja (erityisesti oliiviöljystä), kohtuul-

(10)

lisesti kalaa ja viiniä, ja vain vähän maitotuotteita sekä punaista lihaa. Myös Välimeren ruokavalion itsenäisten komponenttien ja nivelreuman riskin välillä on havaittu käänteistä yhteyttä.

Linos ym. havaitsivat retrospektiivisessä tutkimuksessaan itsenäiset käänteiset yhteydet olii- viöljyn sekä kypsennettyjen kasvisten käytön ja nivelreuman riskin välillä (Linos ym. 1999).

Pattison ym. puolestaan totesivat oliiviöljyn, rasvaisen kalan sekä kasvisten ja hedelmien run- saalla käytöllä olevan nivelreumalta suojaavaa vaikutusta (Pattison ym. 2004a).

Kalaöljyn tai n−3-rasvahappojen käytön on muutamissa tutkimuksissa havaittu pienentävän nivelreuman riskiä, etenkin naisilla (Di Giuseppe ym. 2014, Moghaddami ym. 2015, Hu ym.

2017).

Punaisen lihan ja lihatuotteiden runsaan kulutuksen on puolestaan havaittu olevan yhteydessä kohtalaisesti kohonneeseen riskiin sairastua nivelreumaan (Pattison ym. 2004b), mutta tuo- reimmissa tutkimuksissa vastaavaa ei ole havaittu (Benito-Garcia ym. 2007, Sundström ym.

2019). Myös sokeripitoisten virvoitusjuomien käytön on osoitettu olevan yhteydessä kohonneeseen riskiin sairastua nivelreumaan (Hu ym. 2014).

D-vitamiinin saannilla on havaittu olevan toisaalta suojaava vaikutus (Merlino ym. 2004) ja toisaalta altistava vaikutus (Racovan ym. 2012). D-vitamiinin puutos on yhdistetty autoim- muunitautien, kuten nivelreuman, ilmaantuvuuteen ja esiintyvyyteen (Chandrashekara ja Pat- ted 2017).

2.1.2 Lastenreuma

Lastenreuman kohdalla ruokavalion yhteyttä sairastumisriskiin on tutkittu vähemmän. Epide- miologisia tutkimuksia on hankaloittanut mm. se, että taudin diagnostiset kriteerit ja luokitte- lukriteerit eivät ole olleet standardisoituja (Virta ym. 2008, Oliver ja Silman 2009).

Imetyksen yhteyttä lastenreuman riskiin on tutkittu usealla taholla, mutta useimmissa tutkimuksissa ei ole löytynyt merkitseviä yhteyksiä (Horton ja Shenoi 2019). Eräässä tutkimuksessa yhteyksiä kuitenkin löytyi. Vuonna 2017 Kindgren ym. tutkivat ruotsalaisten lasten var- haisen ravitsemuksen yhteyttä lastenreuman riskiin tapaus-verrokki-tutkimuksessa. Tiedot imetyksestä ja lisäruokien aloittamisesta oli kerätty syntymäkohortista prospektiivisesti. Täys- ja kokonaisimetyksen lyhyen keston havaittiin olevan yhteydessä kohonneeseen riskiin sairas-

(11)

tua lastenreumaan (vakioidut ristitulosuhteet 1,3; p = 0,008 ja 1,2; p < 0,001). Täysimetyk- sellä tarkoitetaan sitä, että lapsi ei saa rintamaidon ohella mitään muuta ravintoa D-vitamii- nilisää lukuun ottamatta (THL ja VRN 2019). Kokonaisimetyksessä on mukana myös lisäruo- kien antamisen ohella tapahtuva rintaruokinta. Lisäruokien aloittamista koskevissa regressio- analyyseissä havaittiin, että lehmänmaitoa sisältävän äidinmaidonkorvikkeen aloittaminen ennen neljän kuukauden ikää oli yhteydessä kohonneeseen riskiin sairastua lastenreumaan (risti- tulosuhde 2,49; p = 0,015). Maidon tai gluteenipitoisten ruokien aloittamisiän ja lastenreuman riskin välillä ei havaittu merkitseviä yhteyksiä.

Pari vuotta myöhemmin ilmestyneessä julkaisussaan Kindgren ym. (2019) tutkivat kalan si- sältämien raskasmetallien saannin yhteyttä autoimmuniteetin ja lastenreuman kehittymiseen samassa aineistossa. Johtopäätöksenä oli, että kalan käyttöön liittyvä kohtalainen raskasmetallien saanti sikiöaikana ja varhaislapsuudessa saattaa vaikuttaa immuunijärjestelmään johtaen autoimmuniteetin ja lastenreuman kehittymiseen. Molempien Kindgrenin ym. tutkimusten heikkoutena on pieni lastenreumapotilaiden määrä (n = 32 ja n = 42).

Arvonen ym. (2017) tutkivat kohorttitutkimuksen sisällä tehdyssä tapaus-verrokkitutkimuksessaan lastenreuman ja lehmänmaitoallergian välistä yhteyttä ja totesivat, että lehmänmaito- allergia oli yhteydessä myöhemmin puhjenneeseen lastenreumaan, varsinkin pojilla. Lisäksi he havaitsivat yhteyden hypoallergeenisen äidinmaidonkorvikkeen ja myöhemmin puhjen- neen lastenreuman välillä pojilla.

2.1.3 Yhteenveto

Taulukossa 1 on esitetty yhteenveto nivelreuman ja lastenreuman riskiin mahdollisesti vaikut- tavista ruokavalio- ja ravintotekijöistä.

Taulukko 1. Reumatautien riskiin mahdollisesti vaikuttavia tekijöitä.

Reumatautien riskiä mahdollisesti vähentäviä te-

kijöitä Reumatautien riskiä mahdollisesti lisääviä teki-

jöitä

• Välimeren ruokavalio

• Kasvikset ja hedelmät

• Rasvainen kala ja kalaöljy

• Tyydyttymättömien rasvahappojen lähteet (erityisesti oliiviöljy)

• Hyvä D-vitamiinistatus

• Sokeripitoiset elintarvikkeet

• Lyhyt imetyksen kesto

• Varhainen lehmänmaitoa sisältävän äidinmaidon- korvikkeen aloittaminen

• Raskasmetallit

• D-vitamiinin puutos

(12)

2.2 Reumatautien aktiivisuus ja ruokavalio

Reumatautien aktiivisuuteen saattavat lääkehoidon lisäksi vaikuttaa elintavat, kuten ruokavalio, ylipaino ja stressi (Manzel ym. 2014, Skoczyńska ja Świerkot 2018). Ruokavalion vaiku- tusmekanismeiksi on ehdotettu esimerkiksi muutoksia suoliston läpäisevyydessä ja mikrobistossa sekä mikrobien tuottamissa aineenvaihduntatuotteissa (Abendroth ym. 2010). Onkin todettu, että useimmat autoimmuunitaudit voidaan yhdistää maha-suolikanavan muutoksiin, kuten mikrobiston epätasapainoon sekä suoliston yliläpäisevyyteen ja tulehdukseen (Ilchmann- Diounou ja Menard 2020).

Välimeren ruokavaliolla on ajateltu olevan anti-inflammatorisia eli tulehdusta lievittäviä ominaisuuksia (Philippou ym. 2021). Välimeren ruokavalio, etenkin perinteinen kreetalainen ruokavalio, pitää sisällään paljon antioksidantteja sisältäviä ruoka-aineita, kuten kasviksia, hedel- miä ja oliiviöljyä., Antioksidanteilla on havaittu olevan anti-inflammatorisia ominaisuuksia (Hagfors ym. 2003). Välimeren ruokavalioon kuuluu myös runsaasti kalaa. Kalaöljy sisältää pitkäketjuisia, monityydyttymättömiä (PUFA) n–3-sarjan rasvahappoja eikosapentaeenihap- poa (EPA) ja dokosaheksaeenihappoa (DHA), jotka ovat eikosanoidien ja dokosanoidien esi- asteita (Mutanen ym. 2021). Eikosanoidit ja dokosanoidit ovat elimistössä paikallisesti toimi- via viestimolekyylejä. DHA:sta muodostuneilla dokosanoideilla on voimakkaita tulehduksia sammuttavia ominaisuuksia, ja EPA:sta muodostuneet eikosanoiditkin ovat yleensä tulehdusta vähentäviä. EPA:sta myös muodostuu elimistössä DHA:a. Elimistö voi myös muodostaa EPA:a kasviöljyjen sisältämästä n–3-sarjan alfalinoleenihaposta (ALA).

Tässä kappaleessa on esitetty ruokavaliota ja ravitsemusta sekä reumatautien aktiivisuutta kä- sitteleviä tutkimuksia.

2.2.1 Nivelreuma

Kiinnostus ruokavalion vaikutuksesta nivelreumapotilainen taudin kulkuun sekä yleiseen ter- veyteen ja hyvinvointiin on viime aikoina kasvanut (Cutolo ja Nikiphorou 2018). Tutkimus- tieto erityisruokavalioiden vaikuttavuudesta on kuitenkin ristiriitaista, joten nivelreumapoti- laille ei ole laadittu kohdennettuja ravitsemussuosituksia. Potilaat kuitenkin kokeilevat oma- toimisesti erilaisia ruokavalioita ja kokevatkin usein saavansa niistä apua oireisiinsa. Suosi- tuimpiin ruokavalioihin kuuluvat kasvisruokavalio, gluteeniton ruokavalio, Välimeren ruokavalio, elementaalinen ruokavalio, eliminaatioruokavalio sekä paastoaminen (Philippou ym.

(13)

2021). Myös ravintolisiä, kuten n–3-sarjan rasvahappolisiä, käytetään yleisesti potilaiden kes- kuudessa. Erään kyselytutkimuksen perusteella yksittäisistä ruoka-aineista mustikoiden, man- sikoiden, kalan ja pinaatin raportoitiin useimmiten helpottavan nivelreuman oireita, kun taas virvoitusjuomien, jälkiruokien, oluen, punaisen lihan ja munakoison raportoitiin useimmiten pahentavan oireita (Tedeschi ym. 2017). Kyselyyn vastasi 217 nivelreumapotilasta, joista 24

% ilmoitti joidenkin ruoka-aineiden vaikuttavan oireisiinsa. Eräässä toisessa kyselytutkimuk- sessa oireita pahentaviksi ruoka-aineiksi ilmoitettiin punainen liha, alkoholi (myös viini), kahvi, makeiset ja suklaa sekä sitrushedelmät ja omenat (Haugen ym. 1991).

Taudin aktiivisuuden kuvaamiseen käytetään usein verinäytteistä analysoitavia muuttujia, kuten elimistön tulehdustilasta kertovia laskoa ja C-reaktiivista proteiinia (CRP), sekä subjektii- visempia muuttujia, kuten kivun arviota, aamujäykkyyden kestoa, turvonneiden ja arkojen nivelten lukumäärää sekä lääkärin ja potilaan arviota tautiaktiivisuudesta. Näiden yksittäisten tautiaktiivisuusmuuttujien lisäksi käytetään erilaisia yhdistelmäindeksejä, kuten 28 nivelen DAS-pisteytystä (DAS, disease activity score) eli DAS28. DAS28-arvoon sisältyy turvonneiden nivelten lukumäärä, arkojen nivelten lukumäärä, lasko tai CRP sekä potilaan yleisarvio tautiaktiivisuudesta (Prevoo ym. 1995). Myös erilaisia nivelsummia ja -pisteytyksiä käyte- tään. Tällaisia ovat esimerkiksi yksinkertainen aktiivisten nivelten lukumäärä (= turvonneiden nivelten lukumäärä + arkojen nivelten lukumäärä + liikejäykkien nivelten lukumäärä) ja Rit- chien nivelindeksi. Ritchien nivelindeksi (tai lyhyemmin Ritchien indeksi) on nivelten arkuu- den pistemäärä, jossa arvioidaan yhteensä 26 nivelen kipua (Ritchie ym. 1968). Lisäksi käyte- tään erilaisia elämänlaatua ja toimintakykyä kartoittavia kyselylomakkeita, kuten HAQ (health assessment questionnaire), joihin sisältyy yleensä kipua (kipu-VAS) ja potilaan arviota tautiaktiivisuudesta (potilaan VAS) mittaavat visuaaliset janat (VAS, visual analogue scale). Kaikissa edellä mainituissa muuttujissa pieni arvo kertoo matalasta taudin aktiivisuudesta ja suuri arvo korkeasta taudin aktiivisuudesta.

Interventiotutkimukset

Ruokavaliota ja nivelreuman aktiivisuutta koskevat interventiotutkimukset voidaan jakaa kar- keasti kahteen ryhmään: koko ruokavaliota koskeviin tutkimuksiin ja ravintolisiä koskeviin tutkimuksiin. Ravintolisiä koskevissa tutkimuksissa potilaiden tavanomainen ruokavalio py- syy yleensä ennallaan ja siihen vain lisätään jokin tai joitakin valittuja ravintoaineita. Alla on esitetty nivelreuman aktiivisuutta ja ruokavaliota koskevia interventiotutkimuksia viimeisten

(14)

30 vuoden ajalta. Tutkimusten tiedot ja keskeisimmät tulokset on tiivistetty taulukoihin 2a–

2d.

Karatay tutkimusryhmineen tutki yksilöllisten allergisoivien ruoka-aineiden välttämisen ja uudelleen syömisen vaikutuksia nivelreuman aktiivisuuteen (Karatay ym. 2004 ja Karatay ym.

2006). Tutkimukseen osallistui 35 nivelreumapotilasta, joista 18 potilaalla todettiin ihopisto- kokeella ruoka-aineallergioita (allergisten ryhmä) ja 17 potilaalla niitä ei todettu (ei-allergisten ryhmä). Tutkimuksessa ei ollut verrokkeja. Kaikki potilaat eliminoivat ruokavaliostaan ta- vallisimpia allergeeneja sisältävät ruoat 12 päivän ajaksi. Tämän jälkeen oli niin sanottu ruoka-ainealtistus. Tällöin allergisten ryhmän potilaat söivät yksilöllisiä ihopistokokeissa po- sitiiviksi todettuja ruoka-aineita 12 päivän ajan siten, että jokaista positiiviseksi todettua ruoka-ainetta syötiin joka päivä. Ei-allergisten ryhmän ruokavalioon lisättiin maissia ja riisiä 12 päivän ajaksi. Tämän jälkeen oli uusi 12 päivän mittainen eliminaatiovaihe, jossa allergisten potilaiden ruokavalioista poistettiin kunkin potilaan allergisoivat ruoka-aineet ja ei-allergisten ryhmän ruokavaliosta poistettiin maissi ja riisi. Kliiniset tutkimukset tehtiin jokaisen 12 päivän jakson lopuksi. Tautiaktiivisuuden arvioimiseksi määritettiin aamujäykkyyden kesto, kipu-VAS, potilaan ja lääkärin arviot tautiaktiivisuudesta, arkojen ja turvonneiden nivelten lukumäärät, Ritchien indeksi, HAQ-pisteet, lasko ja CRP. Allergisten ryhmässä aamujäyk- kyyden kesto, kipu-VAS, potilaan ja lääkärin arviot tautiaktiivisuudesta, arkojen ja turvonneiden nivelten lukumäärät, Ritchien indeksi, lasko ja CRP kasvoivat merkitsevästi altistusvaiheessa verrattuna ensimmäisen eliminaation jälkeisiin arvoihin. Nämä muutokset olivat edelleen näkyvissä uudelleeneliminaation jälkeen. Ei-allergisten ryhmässä puolestaan kipu-VAS ja potilaan arvio tautiaktiivisuudesta pienenivät merkitsevästi altistusvaiheessa. Ryhmien vä- lillä oli tutkimuksen aikana merkitsevät erot kaikissa muissa tautiaktiivisuusmuuttujissa paitsi HAQ-pisteissä ja laskossa.

Van de Laar ja van der Korst sekä Sarzi-Puttini ryhmineen ovat tutkineet hypoallergeenisen ruokavalion vaikutusta nivelreuman aktiivisuuteen. Ensin mainitun ryhmän tutkimuksessa in- terventioruokavaliona oli allergeeniton ruokavalio tai hypoallergeeninen ruokavalio (van de Laar ja van der Korst 1992). Ruokavaliot koostuivat jauheista, jotka tarjottiin potilaille annos- pusseissa kaksoissokkoutetusti. Allergeenittomassa ruokavaliossa ei ollut mitään tunnettuja allergeeneja ja hypoallergeenisessa oli vain maidon allergeeneja sekä atsoväriaineita (eivät varsinaisia allergeeneja). Annospussien lisäksi ei saanut käyttää muita ruoka-aineita, paitsi omenoita, sokeria ja teetä. Tutkimuksessa ei ollut verrokkeja. Ruokavalioita noudatettiin nel-

(15)

jän viikon ajan, minkä jälkeen potilaat palasivat tavalliseen ruokavalioonsa. Intervention jäl- keen suurimmalla osalla kaikista potilaista havaittiin paranemista subjektiivisissa tautiaktiivisuusmuuttujissa tutkimuksen lähtökohtaan verrattuna ja vastaavasti niiden huononemista tavalliseen ruokavalioon paluun jälkeen verrattuna intervention loppuun. Yhdeksän potilasta reagoi interventioruokavalioon hyvin (kolme hypoallergeenisen ruokavalioryhmän ja kuusi allergeenittoman ruokavalioryhmän potilasta) ja heillä tautiaktiivisuusmuuttujat paranivat intervention jälkeen vähintään 20 % ja sitten huononivat tavalliseen ruokavalioon paluun jäl- keen yli 20 %. Paraneminen ja sen jälkeinen huononeminen olivat merkitseviä arkojen nivelten lukumäärässä, Ritchien indeksissä, potilaan yleisarviossa ja väsymyspisteissä. Lopuilla 69 potilaalla, jotka eivät reagoineet niin hyvin interventioruokavalioihin, oli intervention lopussa merkitsevä paraneminen aamujäykkyyden kestossa ja turvonneiden nivelten lukumäärässä tutkimuksen lähtökohtaan verrattuna. Johtopäätöksenä oli, että tietyillä nivelreumapotilailla ruoka-aineintoleranssit saattavat vaikuttaa taudin aktiivisuuteen.

Toisessa hypoallergeenista ruokavaliota ja nivelreuman aktiivisuutta tutkineessa kokeessa interventioruokavalio koostui yleisistä hypoallergeenisista ruoista, kuten riisistä, maissista, hyd- rolysoidusta maidosta sekä joistakin hedelmistä (Sarzi-Puttini ym. 2000). Lisäksi sai syödä vähärasvaista lampaan, hevosen, kalkkunan tai jäniksen lihaa korkeintaan kolme kertaa viikossa. Kontrolliruokavaliona oli tavallinen tasapainoinen ruokavalio, johon kuului yleisiä al- lergisoivia ruokia, mutta tyydyttyneen rasvan saantia rajoitettiin. Interventioruokavaliossa tyydyttymättömien ja tyydyttyneiden rasvahappojen suhde oli noin 2:1, kun kontrolliruokava- liossa se oli noin 1:1. Tutkimus kesti 24 viikkoa. Ritchien indeksi, arkojen nivelten luku- määrä, turvonneiden nivelten lukumäärä ja lasko pienenivät merkitsevästi enemmän interven- tioryhmässä verrattuna kontrolliryhmään. Kun analyysit vakioitiin potilaiden painon vaihtelun suhteen, laskon ja arkojen nivelten lukumäärän muutos oli edelleen merkitsevä. Tutkimuksen sekoittavana tekijänä on ruokavalioiden erilainen rasvan laatu, ja interventioryhmässä havaitut hyödylliset muutokset tautiaktiivisuusmuuttujissa saattavat osin selittyä suuremmalla tyydyt- tymättömän rasvan osuudella.

Elementaalinen ruokavalio on hypoallergeeninen, proteiiniton ruokavalio, joka koostuu välttä- mättömistä aminohapoista, glukoosista sekä vitamiineista ja kivennäisaineista (Kavanagh ym.

1995). Elementaalisen ruokavalion vaikutusta nivelreuman aktiivisuuteen ovat viime vuosi- kymmeninä tutkineet Haugen, Kavanagh, Holst-Jensen ja Podas tutkimusryhmineen. Kol- messa näistä tutkimuksista johtopäätöksenä oli, että joillakin nivelreumapotilailla tietyt ruoan

(16)

antigeenit voivat pahentaa oireita ja näillä potilailla näiden antigeenien välttäminen ruokavaliossa saattaa vaikuttaa taudin aktiivisuutta alentaen (Haugen ym. 1994, Holst-Jensen ym.

1998, Podas ym. 2007). Tulokset on esitetty taulukossa 2a. Kavanaghin tutkimusryhmä totesi toisaalta, että siedetyksi koettujen ruoka-aineiden asteittainen aloittaminen elementaalisen ruokavalion jälkeen palautti oireet (Kavanagh ym. 1995). Ruoka-aineita lisättiin neljän viikon elementaalisen ruokavalion jälkeen yksitellen potilaiden ruokavalioon, pitäen uusien ruoka- aineiden aloituksen välillä vähintään kahden vuorokauden välin ja aloittaen sellaisista ruoka- aineista, jotka ovat yleisesti siedettyjä. 11 potilasta interventioryhmän 24 potilaasta havaitsi tiettyjen ruoka-aineiden pahentavan oireitaan, jolloin kyseinen ruoka-aine jätettiin uudelleen pois. Yleisimpiä oireita pahentavia ruoka-aineita olivat punainen liha (viisi potilasta) ja maito- tuotteet (neljä potilasta). Tutkimus kesti kokonaisuudessaan 24 viikkoa. Interventioryhmän ja kontrolliryhmän välillä havaittiin merkitseviä eroja tautiaktiivisuusmuuttujissa ainoastaan nel- jän viikon kohdalla ja nämäkin vain puristusvoimassa ja Ritchien indeksissä (interventioryh- män hyväksi).

Fraser tutkimusryhmineen tutki vuosituhannen alussa viikon mittaisen paaston tai ketogeenisen ruokavalion vaikutusta nivelreuman aktiivisuuteen (Fraser ym. 2000). Paastoryhmässä energiansaanti oli alle 205 kcal/vrk ja ketogeenisessä ruokavaliossa oli hiilihydraatteja alle 40 g/vrk. Tutkimuksessa ei ollut verrokkeja. Paastoryhmässä interleukiini-6, lasko ja CRP piene- nivät merkitsevästi tutkimuksen lähtökohtaan verrattuna. Interleukiini-6:n tasot olivat merkit- sevässä yhteydessä usean tautiaktiivisuusmuuttujan kanssa. Ketogeenisen ruokavalion ryh- mässä ei havaittu merkitseviä eroja tautiaktiivisuusmuuttujissa.

Abendroth ryhmineen tutki vuonna 2010 paaston ja Välimeren ruokavalion vaikutusta taudin kulkuun nivelreumapotilailla (Abendroth ym. 2010). Tutkimukseen osallistui 50 potilasta, jotka noudattivat joko Välimeren ruokavaliota tai paastoa seitsemän vuorokauden ajan. Paas- toa noudattaneilla energiansaanti oli 300 kcal vuorokaudessa. Ruoankäyttöä kartoitettiin frek- venssikyselyllä. Keskimääräinen DAS28 pieneni merkitsevästi molemmissa ryhmissä tutkimuksen lähtötasoon nähden. Ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa. Kipu-VAS pieneni molemmissa ryhmissä ja pieneni merkitsevästi enemmän paastoryhmässä. Muissa taudin aktiivisuutta kuvaavissa suureissa ei havaittu merkitseviä eroja. Tutkimuksen heikkoutena oli sen lyhyt kesto sekä se, että verrokkeja ei ollut.

Eräässä japanilaisessa interventiotutkimuksessa 10 nivelreumapotilasta noudatti energiarajoi- tettua kasvisruokavaliota (1085 kcal/vrk) ja paastoa (720 kcal/vrk) vuorotellen 54 päivän ajan

(17)

siten, että 11 päivää oli energiarajoitusta ja sitten kolme päivää paastoa ja taas 11 päivää energiarajoitusta jne. (Iwashige ym. 2004). Lasko ja Lansburyn indeksi pienenivät merkitsevästi (p < 0,05) tutkimuksen lähtökohtaan verrattuna (lasko merkitsevästi vain päivän 25 kohdalla vs. lähtökohta). Lansburyn indeksi koostuu laskosta, aamujäykkyyden kestosta, aktiivisten nivelten lukumäärästä ja puristusvoimasta. Nivelreumapotilailta mitattiin tutkimuksessa myös virtsan pentosidiinin pitoisuus, jonka on todettu korreloivan nivelreuman aktiivisuuden kanssa. Virtsan pentosidiinipitoisuuden verrokkina oli 15 tervettä henkilöä. Tutkimuksen alussa nivelreumapotilailla oli merkitseväsi korkeampi virtsan pentosidiinin pitoisuus kuin verrokeilla ja tutkimuksen lopussa pitoisuus oli merkitsevästi pienempi kuin tutkimuksen alussa.

Ramadan-paaston vaikutusta nivelreuman aktiivisuuteen on tutkittu esimerkiksi Al-Dubeikilin ja Abdul-Lateefin toimesta (Al-Dubeikil ja Abdul-Lateef 2003). Aamujäykkyyden kesto sekä arkojen ja turvonneiden nivelten lukumäärä pienenivät ja puristusvoima parani merkitsevästi paastoryhmässä tutkimuksen lähtökohtaan verrattuna. Kontrolliryhmässä vain arkojen nivelten lukumäärä pieneni merkitsevästi. 78 % paastoryhmän potilaista ja 16,6 % kontrolliryhmän potilaista koki parannuksen potilaan VAS:ssa ja ero oli ryhmien välillä merkitsevä.

Myös Khalvat ja Rostamian ovat tutkineet Ramadan-paaston vaikutusta nivelreuman aktiivisuuteen (Khalvat ja Rostamian 2005). Lisäksi tutkittiin paastoa seuraavan kasvisruokavalion vaikutusta. Kuukauden paaston jälkeen aloitettiin kolme kuukautta kestänyt vegaaniruokava- lio ja tämän jälkeen ruokavalioon lisättiin maitotuotteita. Kontrolliruokavaliona oli tavallinen sekaruokavalio. Tutkimus kesti 12 kuukauden ajan. Neljän viikon kohdalla aamujäykkyyden kesto, HAQ-pisteet sekä arkojen ja turvonneiden nivelten lukumäärät olivat pienentyneet mer- kitsevästi interventioryhmässä tutkimuksen lähtökohtaan verrattuna. Nämä hyödylliset muutokset olivat näkyvissä vielä 12 kuukauden kohdalla, mutta kun potilaat palasivat tavalliseen ruokavalioonsa, muutokset hävisivät lähes kaikilla potilailla.

Kjeldsen-Kragh ryhmineen tutki 90-luvun alussa paaston ja sitä seuraavan kasvisruokavalion vaikutusta nivelreuman aktiivisuuteen (Kjeldsen-Kragh ym. 1991). Nivelreumapotilaat satunnaistettiin joko interventioryhmään tai kontrolliryhmään. 13 kuukauden mittainen interventio alkoi 7–10 päivän osittaisella paastolla (190–300 kcal/vrk), jonka jälkeen interventioryhmä noudatti yksilöllisesti laadittua gluteenitonta vegaaniruokavaliota 3,5 kuukautta ja siirtyi sen jälkeen vähitellen laktovegetaariseen ruokavalioon tutkimuksen loppuajaksi. Kontrolliryhmä

(18)

noudatti koko tutkimuksen ajan tavallista sekaruokavaliota. Neljän viikon kohdalla interven- tioryhmässä havaittiin merkitsevä paraneminen arkojen nivelten lukumäärässä, turvonneiden nivelten lukumäärässä, Ritchien indeksissä, kipu-VAS:issa, aamujäykkyyden kestossa, puristusvoimassa, laskossa, CRP:ssä, valkosolujen määrässä ja HAQ-pisteissä tutkimuksen lähtö- kohtaan verrattuna. Kontrolliryhmässä vain kipu-VAS pieneni merkitsevästi. Interventioryh- mässä hyödylliset muutokset olivat edelleen näkyvissä 13 kuukauden kohdalla, mutta kontrol- liryhmässä tautiaktiivisuusmuuttujat olivat huonontuneet tutkimuksen lähtökohtaan nähden (ei merkitsevästi). Ryhmien välinen ero 13 kuukauden kohdalla oli merkitsevä kaikissa muissa muuttujissa paitsi verihiutaleiden määrässä ja hemoglobiinissa.

Suomalainen tutkimusryhmä tutki 90-luvun puolivälissä runsaasti maitohappobakteereja sisäl- tävän vegaaniruokavalion vaikutusta suoliston mikrobistoon ja edelleen nivelreuman aktiivisuuteen (Peltonen ym. 1997, Nenonen ym. 1998). Tutkimukseen osallistui 43 suomalaista nivelreumapotilasta, jotka jaettiin satunnaisesti noudattamaan joko elävää eli kypsentämätöntä vegaaniruokavaliota tai jatkamaan tavallista sekaruokavaliotaan. Interventioruokavalion nou- dattamista seurattiin haastattelujen avulla sekä analysoimalla virtsan natriumin eritystä. Ennen tutkimusta ja yhden kuukauden kohdalla potilailta otettiin ulostenäytteet, joista analysoitiin mikrobiston laatu määrittämällä bakteerisolujen rasvahappokoostumus (Peltonen ym. 1997).

Kliiniset tutkimukset tehtiin niin ikään ennen koetta ja yhden kuukauden kohdalla. Kummas- takin ryhmästä otettiin mukaan 18 potilasta lopullisiin analyyseihin. Potilaille laskettiin tau- tiaktiivisuusindeksi (0–6), joka perustui kuuteen tautiaktiivisuusmuuttujaan: kipu-VAS, HAQ, arkojen nivelten lukumäärä, turvonneiden nivelten lukumäärä, subjektiivinen arvio taudin aktiivisuudesta (asteikolla 0–5) ja lasko. Ne potilaat, joilla vähintään viisi näistä muuttujista pieneni vähintään 20 %, luokiteltiin korkean hyödyn kategoriaan (HI) ja loput matalan hyödyn kategoriaan (LO). HI-kategoriaan luokiteltiin viisi potilasta interventioryhmästä, kontrolliryh- mästä ei yhtäkään. Interventioryhmässä havaittiin merkitsevä ero ulosteen mikrobistossa (p <

0,001) ennen interventiota otettujen näytteiden ja yhden kuukauden kohdalla otettujen näyttei- den välillä. Kontrolliryhmässä vastaavaa ei havaittu. Interventioryhmän ulostenäytteiden mik- robisto erosi merkitsevästi myös kontrolliryhmän näytteiden mikrobistosta kuukauden kohdalla (p < 0,001). Lisäksi interventioryhmässä havaittiin merkitsevä ero ulosteen mikrobistossa HI- (n = 5) ja LO-ryhmien (n = 13) välillä yhden kuukauden kohdalla otetuissa uloste- näytteissä (p = 0,001), mutta ei ennen interventiota otetuissa ulostenäytteissä. Johtopäätök- senä oli, että vegaaninen ruokavalio muuttaa ulosteen mikrobistoa nivelreumapotilailla ja

(19)

nämä muutokset ovat yhteydessä nivelreuman aktiivisuuden pienenemiseen. Tutkimusase- telma ja -menetelmät eivät mahdollistaneet ulosteen mikrobiston erojen tarkempaa määritte- lyä, joten tietoa mikrobistossa tapahtuneista muutoksista ei pystytty saamaan.

Lisäksi tutkittiin, millaisia vaikutuksia sekaruokaan palaamisella oli 2–3 kuukauden intervention jälkeen (Nenonen ym. 1998). Interventioryhmästä 19 potilaista jatkoi ruokavaliota vähin- tään 2 kk ajan, joista 11 potilaista 3 kk ajan. Kliiniset tutkimukset tehtiin välittömästi intervention jälkeen sekä kolme kuukautta myöhemmin. Useimmat interventioryhmän potilaista kokivat subjektiivisten oireiden helpottuneen intervention aikana. Subjektiivisia taudin aktiivisuutta kuvaavia suureita olivat reumaattinen kipu, nivelten turvotus, aamujäykkyys, liikun- takyky sekä yleisvointi (asteikolla 1–10, 5 = ei muutosta). Useimmat kontrolliryhmän potilaista eivät kokeneet muutoksia. Ryhmien välinen ero oli merkitsevä suureissa reumaattinen kipu (p = 0,03), nivelten turvotus (p = 0,003), aamujäykkyys (p = 0,0008) ja yleisvointi (p = 0,03). Positiiviset vaikutukset eivät olleet niin selviä objektiivisemmissa tautiaktiivisuusmuuttujissa, kuten HAQ, aamujäykkyyden kesto, kipu-VAS, ja varsinaisissa objektiivisissa tautiaktiivisuusmuuttujissa (CRP, lasko, hemoglobiini ja verihiutaleiden määrä) ei havaittu merkit- seviä eroja. Yhdistelmäindeksi DAS:issa ei myöskään havaittu merkitseviä eroja. Paulusin yh- distelmäindeksin (lasko, turvonneiden nivelten lukumäärä, arkojen nivelten lukumäärä, kipu- VAS, HAQ ja potilaan arvio) perusteella interventioryhmän potilailla 2,9 tautiaktiivisuusmuuttujaa kuudesta muuttui paremmaksi vähintään 20 %. Kontrolliryhmään verrattuna inter- ventioryhmässä oli suurempi määrä potilaita, joilla kolme (p = 0,025), neljä (p = 0,076) ja viisi (p = 0,05) tautiaktiivisuusmuuttujaa muuttui paremmaksi. Kolme kuukautta intervention jälkeen, kun interventioryhmä oli palannut sekaruokavalioon, useimmat kokivat subjektiivisten oireiden joko pahentuneen tai pysyneen muuttumattomina intervention aikaisesta tasosta.

Kontrolliryhmässä useimmat eivät havainneet oireissa muutoksia. Ryhmien välinen ero oli merkitsevä suureissa reumaattinen kipu (p = 0,007), nivelten turvotus (p = 0,004) ja aamu- jäykkyys (p = 0,005).

Hafström tutkimusryhmineen tutki gluteenittoman vegaaniruokavalion vaikutusta nivelreuman kulkuun sekä tästä ruokavaliosta puuttuvien tärkeimpien antigeenien (gluteeni ja maito) vasta-aineiden pitoisuuksiin tutkimushenkilöillä (Hafström ym. 2001). Potilaat jaettiin satunnaisesti joko gluteenittoman vegaaniruokavalion ryhmään tai tasapainoisen sekaruokavalion ryhmään yhden vuoden ajaksi. Analyysit tehtiin tutkimuksen alkupisteessä sekä kolmen, kuuden ja 12 kuukauden kohdalla. Nivelreuman aktiivisuuden arviointimenetelmänä käytettiin

(20)

Yhdysvaltain reumatologiyhdistyksen (ACR, American college of rheumatology) määrittä- mää ACR20-paranemisvastetta: 20 % paraneminen arkojen ja turvonneiden nivelten lukumää- rissä sekä 20 % paraneminen kolmessa viidestä jäljellä olevasta ACR-muuttujasta (kipu-VAS, potilaan VAS, lääkärin VAS, toimintakyky sekä lasko tai CRP) Lisäksi määritettiin seerumin gliadiini- ja β‐laktoglobuliinivasta-aineiden pitoisuudet. Yhdeksän potilasta (40,5 %) vegaani- ryhmän 22 potilaasta, jotka noudattivat ruokavaliota yhdeksän kuukautta tai enemmän, saa- vuttivat vähintään 20 % paranemisen ACR-kriteereissä. Vastaava luku sekaruokavalioryh- mässä oli yksi potilas 25 potilaasta (4 %). Lisäksi CRP pieneni merkitsevästi vegaaniryh- mässä tutkimuksen lähtökohdan ja päätepisteen välillä mainituilla yhdeksällä potilaalla, joilla oli hyvä vaste ruokavalioon. Näillä potilailla myös gliadiini- ja β‐laktoglobuliinivasta-aineiden (immunoglobuliini G) pitoisuudet pienenivät merkitsevästi lähtöarvoista. Muilla potilailla vasta-ainepitoisuuksissa ei havaittu merkitseviä eroja.

Elkan ym. esittivät uudet analyysit yllä mainitusta Hafströmin ym. interventiosta (Elkan ym.

2008). Vegaaniryhmän DAS28- ja HAQ-pisteet olivat merkitsevästi pienemmät kolmen ja 12 kuukauden kohdalla verrattuna tutkimuksen lähtökohtaan ja CRP 12 kuukauden kohdalla verrattuna tutkimuksen lähtökohtaan. Tulokset ovat linjassa Hafströmin ym. analyysien kanssa.

Sköldstam tutkimusryhmineen vertasi kreetalaisen Välimeren ruokavalion ja tavallisen länsi- maisen ruokavalion vaikutusta nivelreuman aktiivisuuteen (Sköldstam ym. 2003). 51 ruotsa- laista nivelreumapotilasta jaettiin satunnaisesti joko Välimeren ruokavaliota noudattavaan ryhmään tai kontrolliruokavaliota noudattavaan ryhmään. Interventio kesti 12 viikkoa. Väli- meren ruokavaliota oli muokattu hieman sopivammaksi tyypilliseen ruotsalaiseen ruokavalioon. Esimerkiksi rypsiöljyä sai käyttää oliiviöljyn ohella. Ruokavalioiden noudattamisen pa- rantamiseksi potilaille tarjottiin ensimmäisten kolmen viikon ajan ruokavalionsa mukainen lounas ja päivällinen. Kliiniset tutkimukset tehtiin ennen interventiota sekä viikkojen 3, 6 ja 12 kohdalla. Taudin aktiivisuutta kuvattiin seuraavilla suureilla: DAS28, HAQ, ruotsalainen elämänlaatukysely (SF-36) sekä tulehduskipulääkkeiden päivittäinen annos. Välimeren ruokavalio -ryhmässä DAS28 ja HAQ pienenivät merkitsevästi tutkimuksen lähtökohdasta sen pää- tepisteeseen. SF-36-kyselyssä oli merkitseviä muutoksia kahdessa osiossa: ”elinvoimaisuus”, joka suureni, ja ”elämänlaatu verrattuna vuoden takaiseen”, joka pieneni. Kontrolliruokava- liota noudattaneilla ei havaittu merkitseviä eroja taudin aktiivisuutta kuvaavissa suureissa tutkimuksen lähtökohdan ja päätepisteen välillä. Ryhmien väliset erot tulivat esiin vasta tutki-

(21)

muksen toisella puoliskolla. Näiden tulosten perusteella nivelreumapotilaiden taudin aktiivisuus pieneni ja toimintakyky sekä elinvoimaisuus paranivat, kun potilaat vaihtoivat tavan- omaisen ruokavalionsa Välimeren ruokavalioon.

Vuonna 2007 Skotlannissa tutkittiin Välimeren ruokavaliota opettavan ruoanlaittokurssin vaikutusta nivelreumapotilaisiin (McKellar ym. 2007). 130 nivelreumaa sairastavaa 30–70-vuotiasta naista jaettiin joko interventioryhmään tai kontrolliryhmään. Interventioryhmä osallistui kerran viikossa kuuden viikon ajan kahden tunnin mittaisille käytännön ruoanlaittotunneille, joissa valmistettiin Välimeren ruokavalion tyyppistä ruokaa. Lisäksi interventioryhmä sai kirjalliset ohjeet Välimeren ruokavalion tyyppisestä ruokavaliosta ja terveellisestä syömisestä sekä reseptejä, joissa oli käytetty runsaasti kasviksia, palkokasveja ja hedelmiä sekä korvattu tyydyttyneitä rasvahappoja (SFA) sisältäviä rasvoja kertatyydyttymättömiä rasvahappoja (MUFA) sisältävällä oliiviöljyllä. Kontrolliryhmä sai ainoastaan kirjalliset ohjeet terveelli- sestä syömisestä. Molempien ryhmien ruoankäyttöä tutkittiin frekvenssikyselyllä. Kliiniset tutkimukset ja laboratoriokokeet tehtiin tutkimuksen alussa sekä kolmen ja kuuden kuukauden kohdalla. Ryhmien välillä havaittiin merkitsevät erot Välimeren ruokavalio -ryhmän hyväksi seuraavissa taudin aktiivisuutta kuvaavissa suureissa: potilaan arvio taudin aktiivisuudesta 6 kk kohdalla, kipu-VAS 3 kk ja 6 kk kohdalla, aamujäykkyys 6 kk kohdalla ja HAQ 3 kk kohdalla. Turvonneiden nivelten lukumäärässä, arkojen nivelten lukumäärässä eikä DAS28:n, laskon ja CRP:n arvoissa havaittu merkitseviä eroja. Frekvenssikyselyn analyysissä havaittiin interventioryhmässä, että viikoittainen kasvisten, palkokasvien ja hedelmien käyttö lisääntyi merkitsevästi ja kertatyydyttymättömien rasvahappojen saanti lisääntyi siten, että MUFA/

SFA-suhde nousi merkitsevästi tutkimuksen lähtökohtaan nähden. Kontrolliryhmässä vastaa- via parannuksia ei havaittu.

Vuonna 2020 Vadell ym. tutkivat anti-inflammatorisen ruokavalion vaikutusta nivelreuman aktiivisuuteen vaihtovuorotutkimuksessa (Vadell ym. 2020). Tutkimukseen osallistui 50 ruot- salaista nivelreumapotilasta, jotka satunnaistettiin noudattamaan joko interventioruokavaliota tai kontrolliruokavaliota 10 viikon ajan. Interventioruokavalio oli samankaltainen kuin Sköldstamin ym. vuoden 2003 tutkimuksessa ollut Välimeren ruokavalio ja erosi siitä vain siten, että ruokavaliossa käytettiin probioottilisää. Kontrolliruokavaliona oli tyypillinen ruotsalainen ruokavalio. Neljän kuukauden puhdistautumisjakson jälkeen osallistujat vaihtoivat ruokavaliota. 47 potilasta saattoi loppuun vähintään yhden ruokavaliojakson. Sekoittavien teki- jöiden suhteen vakioidussa pääanalyysissä interventio- ja kontrollijaksojen välillä ei ollut merkitsevää eroa taudin aktiivisuudessa (DAS28). Vakioimattomissa analyyseissä DAS28

(22)

pieneni merkitsevästi interventiojakson aikana. DAS28 oli myös merkitsevästi pienempi intervention kuin kontrollijakson jälkeen niillä 44 potilaalla, jotka saattoivat loppuun kummatkin jaksot.

Välimeren ruokavalion kaltaisen, runsaasti kalaa ja antioksidantteja sisältävän ruokavalion vaikutusta nivelreuman aktiivisuuteen on tutkinut myös Hansen tutkimusryhmineen vuonna 1996 (Hansen ym. 1996). Tutkimuksessa 109 tanskalaista nivelreumapotilasta satunnaistettiin noudattamaan joko interventioruokavaliota tai kontrolliruokavaliota kuuden kuukauden ajaksi. Interventioruokavalio oli niin kutsuttu Graastener-ruokavalio ja siihen kuului 800 g rasvaista kalaa viikossa. Ellei tämä toteutunut, tuli ottaa kalaöljykapseleita siten, että keski- määräinen n–3-rasvahappojen saanti päivässä oli 1,2 g. Energiansaanti mukautettiin vastaamaan potilaan painoa. Rasvan saanti sopeutettiin vastaamaan 20–30 % energiasta, tyydyttyneiden ja tyydyttymättömien rasvahappojen suhteen ollessa 1:1. Proteiinin saannin tavoit- teeksi asetettiin 1,5 g proteiinia painokiloa kohti ja tästä suurin osa tuli saada kasviksista ja kalasta. Lisäksi interventioryhmä sai antioksidanttisia ravintolisiä (A-, C- ja E-vitamiineja sekä seleeniä) sekä glutationipitoisia ruokia, kuten papuja ja pähkinöitä. Kontrolliruokava- liona oli tavanomainen tanskalainen ruokavalio. 28 potilasta jätti tutkimuksen kesken. Aamu- jäykkyyden kesto, turvonneiden nivelten lukumäärä ja kipu vähenivät merkitsevästi interven- tioryhmässä verrattuna kontrolliryhmään. Lääkärin arviossa taudin aktiivisuudessa ei kuitenkaan havaittu eroja, kuten ei myöskään laboratorioarvoissa.

Myös Adam tutkimusryhmineen on tutkinut anti-inflammatorisen ruokavalion vaikutusta nivelreuman aktiivisuuteen (Adam ym. 2003). Potilaista puolet noudatti anti-inflammatorista ruokavaliota ja puolet tavallista länsimaista ruokavaliota kahdeksan kuukauden ajan. Lisäksi tutkittiin kalaöljylisän vaikutusta vaihtovuorointerventiona. Puolet potilaista sai kalaöljyval- mistetta (sisältäen 30 mg/painokilo/vrk kalaöljyn n–3-rasvahappoja) ja puolet maissiöljyä si- sältävää lumevalmistetta kolmen kuukauden ajan. Tämän jälkeen oli kahden kuukauden puh- distautumisjakso, jonka jälkeen potilaat saivat kolmen kuukauden ajan eri valmistetta kuin ai- kaisemmalla kolmen kuukauden jaksolla. Anti-inflammatorinen ruokavalio oli pääosin lakto- vegetaarinen ruokavalio, joka sisälsi vain vähärasvaisia maitotuotteita sekä kasviperäisiä rasvoja ja öljyjä, eikä ollenkaan kananmunan keltuaista. Lihan käyttö oli rajoitettu korkeintaan kahteen 120 g annokseen viikossa. Tavallista länsimaista ruokavaliota noudattavia kehotettiin jatkamaan tavanomaisia ruokailutottumuksiaan. He käyttivät säännöllisesti lihaa ja lihatuot- teita, useammin kuin kaksi kertaa viikossa. Anti-inflammatorisen ruokavalion ryhmässä arko-

(23)

jen ja turvonneiden nivelten lukumäärät pienenenivät lumejakson aikana. Vastaavaa ei havaittu tavallisen ruokavalion ryhmässä. Lisäksi anti-inflammatorisen ruokavalion ryhmässä havaittiin kalaöljyjakson aikana tavallisen ruokavalion ryhmään verrattuna merkitsevä piene- neminen arkojen ja turvonneiden nivelten lukumäärissä.

Kalaöljyä sisältävien ravintolisien vaikutusta nivelreuman aktiivisuuteen on tutkittu varsin runsaasti viime vuosikymmeninä. Useimmissa tutkimuksissa on havaittu suotuisa vaikutus nivelreuman aktiivisuuteen, mutta vaikutukset ovat näkyneet enimmäkseen subjektiivisissa tautiaktiivisuusmuuttujissa, kuten arkojen nivelten lukumäärässä, kipu-VAS:issa ja tautiaktiivisuuden arvioissa. Kahdessa tutkimuksessa havaittiin interventioryhmässä merkitsevä pienene- minen DAS28-arvossa (Rajaei ym. 2015 ja Veselinovic ym. 2017). Näissä tutkimuksissa havaittiin merkitsevät pienenemiset myös laskossa sekä turvonneiden ja arkojen nivelten luku- määrissä. Lisäksi toisessa näistä raportoitiin merkitsevästi pienentyneet potilaan ja lääkärin arviot kivusta sekä tautiaktiivisuudesta sekä lyhyempi aamujäykkyyden kesto, ja erot olivat merkitsevät verrattuna kontrolliryhmään (Rajaei ym. 2015). Toisessa tutkimuksessa puolestaan raportoitiin pienentyneen DAS28-arvon lisäksi merkitsevästi pienentyneet CRP ja kipu- VAS tutkimuksen lähtökohtaan verrattuna (Veselinovic ym. 2017). Sellaisissa tutkimuksissa, joissa kalaöljyä käytettiin suurina päiväannoksina (vähintään 1,5 g/vrk EPA:a ja/tai DHA:a), havaittiin interventioryhmässä merkitseviä pienenemisiä objektiivisissa tautiaktiivisuusmuuttujissa, kuten lasko tai CRP (Nielsen ym. 1992, Rajaei ym. 2015, Veselinovic ym. 2017).

Suuria kalaöljyannoksia käyttäneet potilaat pystyivät osassa tutkimuksia myös vähentämään tulehduskipulääkkeiden ja/tai antireumaattisten lääkkeiden käyttöä (Sköldstam ym. 1992, Lau ym. 1993, Geusens ym. 1994, Galarraga ym. 2008, Rajaei ym. 2015). Näistä kalaöljyä ja nivelreuman aktiivisutta käsittelevistä tutkimuksista vain niiden tutkimusten tulokset, joissa havaittiin merkitseviä muutoksia objektiivisissa tautiaktiivisuusmuuttujissa, on esitetty taulukossa 2d.

Nordström ja Mirtaheri tutkimusryhmineen ovat tutkineet alfalinoleenihappolisän vaikutusta nivelreuman aktiivisuuteen. Nordströmin ryhmän tutkimuksessa oli 22 potilasta ja puolet heistä sai 30 g/vrk pellavansiemenöljyvalmistetta, joka sisälsi 32 % ALA:a, ja puolet sai lu- mevalmisteena 30 g/vrk safloriöljyä, joka sisälsi 33 % linolihappoa (LA) (Nordström ym.

1995). Tutkimus kesti kolmen kuukauden ajan. Tautiaktiivisuusmuuttujissa ei havaittu mer- kitseviä muutoksia. Mirtaherin ryhmän tutkimuksessa interventioryhmä sai 1,2 g/vrk ALA:a

(24)

ja kontrolliryhmä maltodekstriiniä sisältävää lumevalmistetta kahdeksan viikon ajan (Mirta- heri ym. 2015). Tutkimuksen saattoi loppuun 65 potilasta. Tässäkään tutkimuksessa ei havaittu merkitseviä muutoksia tautiaktiivisuusmuuttujissa.

Salesi ja Farajzadegan tutkivat D-vitamiinilisän vaikutusta nivelreuman aktiivisuuteen (Salesi ja Farajzadegan 2012). Potilaat saivat joko D3-vitamiinilisää (1250 µg/vko) tai lumevalmistetta 12 viikon ajan. Tautiaktiivisuusmuuttujissa ei havaittu merkitseviä muutoksia eikä eroja, mutta tutkimuksen lopussa seerumin D-vitamiinipitoisuus oli odotetusti interventioryhmässä merkitsevästi suurempi kuin kontrolliryhmässä (keskiarvo 125 ± 22,4 nmol/l vs. 98,5 ± 30 nmol/l). Lisäksi löydettiin heikko, mutta merkitsevä käänteinen yhteys seerumin D-vitamii- nipitoisuuksien ja DAS28-pisteiden välillä.

D-vitamiinilisän vaikutusta nivelreuman aktiivisuuteen on tutkinut myös Buondonno tutkimusryhmineen (Buondonno ym. 2017). Tuoretta nivelreumaa sairastaville annettiin tavan- omaisen hoidon lisäksi D3-vitamiinilisää 7500 µg kerta-annoksena tai lumevalmistetta. Seu- rantatutkimukset tehtiin kolmen kuukauden kuluttua. Yhden muuttujan analyyseissä potilaan yleinen arvio parani merkitsevästi interventioryhmässä ja DAS28, HAQ sekä kipu-VAS pie- nenivät merkitsevästi kummassakin ryhmässä verrattuna tutkimuksen lähtökohdan arvoihin.

Monimuuttuja-analyyseissä interventioryhmässä havaittiin merkitsevä paraneminen vain potilaan yleisessä arviossa.

Chandrashekara ja Patted havaitsivat interventiotutkimuksessaan, että D3-vitamiinilisä oli yh- teydessä taudin aktiivisuuden pienenemiseen nivelreumapotilailla, joilla oli D-vitamiinin puutos (Chandrashekara ja Patted 2017). Kolmen kuukauden mittaiseen interventioon osallistui 59 potilasta, joilla oli korkeat DAS28-pisteet (>2,6) ja matala seerumin D-vitamiinipitoisuus (kalsidiolipitoisuus <20 ng/ml). Potilaat saivat 1500 µg vahvuista D3-vitamiinilisää ensin kerran viikossa kuuden viikon ajan ja sitten kerran kuussa tutkimuksen loppuajan. Tutkimus ei ollut lumekontrolloitu. DAS28, kipu-VAS sekä arkojen ja turvonneiden nivelten lukumäärät pienenivät merkitsevästi ja seerumin D-vitamiinipitoisuus nousi merkitsevästi (keskimäärin tasolle 57 ng/ml) tutkimuksen lähtökohtaan verrattuna.

(25)

Taulukko 2a. Allergeenien välttämisruokavaliot ja nivelreuman aktiivisuus interventiotutkimuksissa.

Julkaisu ja maa Aineisto Interventio Lasko CRP Kipu-

VAS Potilaan

VAS Lääkärin

VAS ANL TNL DAS28 HAQ AJK Muu

Karatay ym.

2004 ja Karatay ym. 2006, Turkki

35 RA-potilasta.

18 potilasta, joilla ruoka-aineallergioita ja 17 potilasta, joilla ei allergioita. Ei verrokkeja.

Allergeeneja sisäl- tävien ruokien eliminaation jälkeen näiden ruokien syöminen 12 päi- vän ajan (altistus).

Altistus:

↑*

Altistus:

↑*^#

Altistus:

↑*^#

Altistus:

↑*^#

Altistus:

↑*^#

Altistus:

↑*^#

Altistus:

↑*^#

Altistus:

↑*^#

Altistus:

Ritchien indeksi

↑*^#

van de Laar ja van der Korst 1992, Alankomaat

78 RA-potilasta,

ei verrokkeja. Hypoallergeeninen ruokavalio (n=40) tai allergeenivapaa ruokavalio (n=38) neljän viikon ajan.

↓* ↓* ↓* ↓* Ritchien in-

deksi ja väsy- myspisteet

↓*

Sarzi-Puttini ym.

2000, Italia

43 RA-potilasta, 22 interventio-, ja 21 kontrolli- ryhmässä.

Hypoallergeeninen ruokavalio tai kontrollina tavallinen tasapainoinen ruokavalio 24 viikon ajan.

↓*^# ↓*^# ↓*^# Ritchien

indeksi

↓*^#

Haugen ym.

1994, Norja

17 RA-potilasta, 10 interventio-, ja 7 kontrolliryh- mässä.

Elementaalinen ruokavalio tai kontrollikeitto kolmen viikon ajan.

↓*

Kavanagh ym.

1995, Iso-Britannia

Elementaalinen ruokavalio (E028) ja pieni määrä ta- vallisia ruokia tai tavallinen ruokavalio täydennet- tynä E028:lla nel- jän viikon ajan.

Ritchien indeksi ↓*^# Puristusvoima

↑*^#

(jatkuu)

(26)

Taulukko 2a jatkuu.

Holst-Jensen ym.

1998, Tanska

Elementaalinen ruokavalio tai tavallinen ruokavalio neljän viikon ajan.

↓^# ↓* ↓^# ↓* Potilaan ylei-

nen arvio ↓^#

Podas ym. 2007,

Iso-Britannia 27 RA-potilasta, 18 interventio-, ja 9 prednisolo- niryhmässä, ei verrokkeja.

Elementaalinen ruokavalio tai tavallinen ruokavalio ja prednisoloni 15 mg/vrk kahden viikon ajan.

↓* ↓* ↓* Ritchien

indeksi

↓*

AJK: aamujäykkyyden kesto, ANL: arkojen nivelten lukumäärä, CRP: C-reaktiivinen proteiini, DAS28: nivelreuman 28 nivelen tautiaktiivisuuspistemäärä, HAQ: toimintakykyindeksi, RA: nivelreuma, TNL: turvonneiden nivelten lukumäärä, VAS: visuaalinen asteikko.

*Merkitsevä ero tutkimuksen lähtökohtaan nähden.

# Interventioryhmän ja kontrolliryhmän välillä merkitsevä ero.

(27)

Taulukko 2b. Paasto ja/tai erityisruokavaliot sekä nivelreuman aktiivisuus interventiotutkimuksissa.

Fraser ym. 2000,

Norja 23 RA-potilasta,

ei verrokkeja. Paasto (n=10) tai ketogeeninen ruokavalio (n=13) yhden viikon ajan.

Paasto- ryhmä:

↓*

Paasto- ryhmä:

↓*

Paastoryhmä:

interleukiini-6

↓*

Iwashige ym.

2004, Japani

10 RA-potilasta,

ei verrokkeja. Kasvisruokavalio (1085 kcal/vrk) ja paasto (720 kcal/

vrk) vuorotellen 54 päivän ajan.

↓*

(vain päi- vän 25 kohdalla)

Lansburyn indeksi

↓*

Al-Dubeikil ja Abdul-Lateef 2003, Irak

Ramadan-paasto tai tavallinen ruokavalio yhden kuukauden ajan.

↓^# ↓* ↓* ↓* Puristusvoima

↑*

Khalvat ja Ros- tamian 2005, Iran

Ramadan-paasto ja sitä seuraava kasvisruokavalio tai tavallinen sekaruokavalio 12 kuukauden ajan.

↓* ↓* ↓* ↓*

Kjeldsen-Kragh ym. 1991, Norja

Paasto ja sitä seuraava vähittäinen ruoka-aineiden aloitus tai tavallinen sekaruokavalio 13 kuukauden ajan.

↓*^# ↓*^# ↓*^# ↓*^# ↓*^# ↓*^# ↓*^# Ritchien in-

deksi ↓*^# Puristusvoima

↑*^#

Nenonen ym.

1998, Suomi

Elävä vegaaniruo- kavalio tai tavallinen sekaruokavalio 2–3 kuukauden ajan.

Kipu, niveltur- votus, aamu- jäykkyys ja yleisvointi

↓^#

(jatkuu)

(28)

Taulukko 2b jatkuu.

Hafström ym.

2001 ja Elkan ym.

2008, Ruotsi

Gluteeniton vegaa- niruokavalio tai tasapainoinen sekaruokavalio 9–12 kuukauden ajan.

↓* ↓* ↓*

Abendroth ym.

2010, Saksa

50 RA-potilasta,

ei verrokkeja. Paasto (n=22) tai Välimeren ruokavalio (n=28) yhden viikon ajan.

Molemmat ryhmät:

↓*

AJK: aamujäykkyyden kesto, ANL: arkojen nivelten lukumäärä, CRP: C-reaktiivinen proteiini, DAS28: nivelreuman 28 nivelen tautiaktiivisuuspistemäärä, HAQ: toimintakykyindeksi, RA: nivelreuma, TNL: turvonneiden nivelten lukumäärä, VAS: visuaalinen asteikko.

*Merkitsevä ero tutkimuksen lähtökohtaan nähden.

# Interventioryhmän ja kontrolliryhmän välillä merkitsevä ero.