LASTENREUMAA
SAIRASTAVIEN KOULUIKÄISTEN LASTEN KARDIORESPIRATORINEN SUORITUSKYKY
Heidi Lamberg Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / lastentaudit Helmikuu 2020
SELITTEET ANA Antigeeni
Autoimmuunisairaus
Autoinflammatorinen sairaus
CCP CRP
Antinukleaarivasta-aine, tumavasta-aine
Elimistössä esiintyvä aine (molekyyli tai sen osa), joka saa elimistön tuottamaan vasta-aineita
Sairaus, jonka tautimekanismi liittyy poikkeavaan ja yliaktiiviseen hankinnaisen puolustusjärjestel- män reaktioon elimistön omia terveitä kudoksia kohtaan elimistön omaa kudosta vastaan tuottamien vasta-aineiden välityksellä
Sairaus, jonka tautimekanismiin liittyy elimistön yleistynyt, synnynnäisen puolustusjärjestelmän poikkeava tulehdusvaste
Syklinen sitrullinoitu peptidi C-reaktiivinen proteiini
CTR Kontrolli/vertailuhenkilö
ISO-BMI Lapsille mukautettu painoindeksi (”body mass in- dex”)
JIA
Kardiorespiratorinen suorituskyky
Juveniili idiopaattinen artriitti eli lastenreuma Sydän-, verenkierto- ja hengityselimistöperäinen kunto/suorituskyky
Spiroergometria
Wmax
Wmax/kg
VO2max VO2max/kg
Kliininen kuormituskoe, jonka aikana mitataan hen- gityskaasujen vaihduntaa
Absoluuttinen maksimaalinen loppukuorma/työ watteina (W)
Maksimaalinen loppukuorma/työ suhteutettuna henkilön painoon (W/kg)
Absoluuttinen maksimaalinen hapenkulutus (l/min) Maksimaalinen hapenkulutus painoon suhteutet- tuna (ml/kg/min)
Sisältö
Tiivistelmä ... 5
Abstract ... 6
1. JOHDANTO ... 7
1.1 Tutkimuksen taustaa ... 7
1.2 Juveniili idiopaattinen artriitti ... 7
1.2.1 Yleistä ... 7
1.2.2 Alatyypit ... 8
1.2.3 Etiologia ... 11
1.2.4 Patogeneesi ... 12
1.2.5 Taudinkuva ... 14
1.2.6 Diagnostiikka ja erotusdiagnostiikka... 14
1.2.7 Hoito ... 15
1.3 Kardiorespiratorinen suorituskyky ja JIA ... 17
1.4 Liikunta ja JIA ... 18
1.5 Ylipaino, kehonkoostumus ja JIA ... 19
1.6 Tutkimuksessa käytettyjen menetelmien taustaa ... 20
1.6.1 Kliininen rasituskoe ja spiroergometria ... 20
1.6.2 Kyselytutkimus ... 21
1.7 Tutkimuksen tavoite ... 22
2. AINEISTO JA MENETELMÄT ... 23
2.1 Aineisto ... 23
2.1.1 JIA-potilaat ... 23
2.1.2 Terveet vertailuhenkilöt ... 24
2.1.3 Vertailtavat ryhmät ... 24
2.2 Menetelmät ... 25
2.2.1 Polkupyöräspiroergometria ... 25
2.2.2 Menetelmään liittyvät virhelähteet ... 26
2.2.3 Liikuntatottumusten kartoitus ... 27
2.2.4 Tutkittavat muuttujat ... 27
2.2.5 Tilastollinen analyysi ... 28
3. TULOKSET ... 30
3.1 Taustamuuttujat ... 30
3.1.1 Ikä, pituus, paino, ISO-BMI ja liikuntamäärä ... 30
3.1.2 Ylipaino ja liikuntasuositusten toteutuminen ... 31
3.2 Maksimaalinen loppukuorma ja hapenkulutus ... 32
3.3 Sukupuolen, ylipainon ja vähäisen liikuntamäärän vaikutus kardiorespiratoriseen suorituskykyyn ... 33
3.3.1 Sukupuolen vaikutus kardiorespiratoriseen suorituskykyyn ... 33
3.3.2 Ylipainon vaikutus kardiorespiratoriseen suorituskykyyn ... 33
3.3.3 Liikuntamäärän vaikutus kardiorespiratoriseen suorituskykyyn ... 36
3.4 Taustamuuttujien ja vastemuuttujien yhteyden vertailu lineaariregressiolla ... 37
3.4.1 Vastemuuttuja: Wmax ... 37
3.4.2 Vastemuuttuja: Wmax/kg ... 38
3.4.3 Vastemuuttuja: VO2max ... 38
3.4.4 Vastemuuttuja: VO2max/kg ... 39
4. POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET ... 40
4.1 Tutkimustulosten arviointi ... 40
4.2 Muuttujien ja menetelmien arviointi ... 41
4.3 Jatkotutkimusmahdollisuudet ... 42
4.4 Johtopäätökset ... 43
5. Lähteet ... 44
Tiivistelmä
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Lääketieteen koulutusohjelma
LAMBERG, HEIDI A: Lastenreumaa sairastavien kouluikäisten lasten kardiorespiratorinen suorituskyky
Opinnäytetutkielma, 47 sivua
Tutkielman ohjaajat: dosentti Pekka Arikoski, dosentti Eija Piippo-Savolainen Helmikuu 2020
Asiasanat: lastenreuma, kardiorespiratorinen, suorituskyky, ylipaino, liikunta Johdanto
Juveniili idiopaattinen artriitti (JIA) eli lastenreuma on pitkäkestoinen tulehduksellinen lap- suusiän autoimmuunisairaus, johon liittyy huonontunut verenkierto- ja hengityselimistöpe- räinen eli kardiorespiratorinen suorituskyky. JIA-potilaat myös liikkuvat vähemmän ja heillä on enemmän ylipainoa kuin muilla lapsilla. Nämä ovat riskitekijöitä sydän- ja verisuonisai- rauksille sekä aineenvaihduntasairauksille. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kartoittaa KYS:n lastenklinikan hoidossa olevien JIA-potilaiden kardiorespiratorista suorituskykyä, liikuntatottumuksia, ISO-BMI:tä ja ylipainoa. Toisena tarkoituksena oli selvittää, liittyykö JIA itsenäisesti huonontuneeseen kardiorespiratoriseen suorituskykyyn.
Tutkimushenkilöt ja menetelmät
Tutkimukseen osallistui 38 JIA-potilasta (keski-ikä 12,1 v) ja 38 iän ja sukupuolen mukaan samankaltaistettua vertailuhenkilöä (keski-ikä 11,8 v). Tyttöjä oli 65,8 % ja poikia 34,2 %.
Tutkimusmenetelmänä oli maksimaalinen polkupyöräspiroergometria, jossa mitattiin mak- simaalinen loppukuorma (Wmax n = 38) ja hapenkulutus (VO2max n = 22) sekä absoluut- tisina että painoon suhteutettuina arvoina (Wmax/kg ja VO2max/kg). Liikuntamäärät kerät- tiin kyselytutkimuksella. Tilastolliset analyysit suoritettiin SPSS-ohjelmalla (versio 25) käyttäen ristiintaulukointia, t-testiä, Mann-Whitney-U-testiä ja lineaariregressiota.
Tulokset
JIA-potilaiden (n = 38) Wmax-keskiarvo oli 116,61 W ja Wmax/kg-keskiarvo 2,65 W/kg.
Vertailuhenkilöiden (n = 38) Wmax-keskiarvo oli 132,82 W ja Wmax/kg-keskiarvo 3,01 W.
JIA-potilaiden Wmax-keskiarvo oli 12,2 % (p = 0,173) ja Wmax/kg-keskiarvo 11,7 % (p = 0,002) pienempi kuin vertailuhenkilöiden. JIA-potilaiden (n = 22) VO2max-keskiarvo oli 1,95 l/min ja VO2max/kg-keskiarvo 37,40 ml/kg/min. Vertailuhenkilöiden (n = 22) VO2max-keskiarvo oli 2,39 l/min ja VO2max/kg-keskiarvo 43,30 ml/kg/min. JIA-potilai- den VO2max-keskiarvo oli 18,5 % (p = 0,022) pienempi ja VO2max/kg-keskiarvo 13,6 % (p = 0,006) pienempi kuin vertailuhenkilöiden. Lineaariregressiossa JIA:lla oli itsenäinen yhteys Wmax (β = -0,22, p = 0,000), VO2max (β = -0,43, p = 0,000) ja VO2max/kg (β = - 0,39, p = 0,002) -muuttujiin. JIA-potilaat myös liikkuivat vähemmän ja heidän ISO-BMI:nsä oli suurempi kuin vertailuhenkilöillä.
Pohdinta ja johtopäätökset
JIA-potilaat liikkuivat vähemmän, heidän ISO-BMI:nsä oli suurempi ja kardiorespiratorinen suorituskykynsä huonompi kuin vertailuhenkilöillä. JIA-potilaiden suurempi ISO-BMI ja vähäisempi liikuntamäärä eivät yksin selittäneet JIA-potilaiden huonontunutta kardiorespi- ratorista suorituskykyä. Huonontunut kardiorespiratorinen suorituskyky, suurentunut ISO- BMI ja vähäinen fyysinen aktiivisuus voivat ennustaa JIA-potilaille sydän- ja verenkierto- sekä aineenvaihduntasairauksia myöhemmin. Siksi JIA-potilaiden hoidossa ja ohjauksessa tulisi kiinnittää entistä enemmän huomiota liikuntaohjaukseen, painonhallintaan ja kar- diorespiratoriseen kuntoon.
Abstract
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine
Medicine
LAMBERG, HEIDI A: Cardiorespiratory fitness among children with juvenile idiopathic arthritis
Thesis, 47 pages
Tutors: Pekka Arikoski, docent, Eija Piippo-Savolainen, docent February 2020
Keywords: juvenile idiopathic arthritis, cardiorespiratory, fitness, overweight, physical ac- tivity
Introduction
Juvenile idiopathic arthritis (JIA) is a chronic inflammatory autoimmune disease that affects children. It is associated with lower cardiorespiratory fitness, decreased physical activity and increased overweight. These may predispose patients with JIA to cardiovascular and meta- bolic diseases. The aim of this study was to study cardiorespiratory fitness, physical activity, BMI and overweight among children with JIA treated in Department of Pediatrics in Kuopio University Hospital. The second aim of this study was to find out if JIA was independently associated with lower cardiorespiratory fitness.
Study group and methods
The study included 38 patients with JIA (mean age 12.1 y) and 38 controls matched by sex and age (mean age 11.8 y). Of the subjects 65.8 % were girls and 35.2 % were boys. The study protocol included a maximal electromagnetic cycle ergometry with a respiratory gas analysis. Peak values of workload (Wmax n = 38) and oxygen consumption (VO2max n = 22) were measured during the ergometry and reported in both absolute values and weight adjusted values (Wmax/kg and VO2max/kg). The physical activity was assessed with a questionnaire. Statistical analyses were performed with the SPSS-program (version 25) by using crosstabulation, t-test, Mann-Whitney-U-test and linear regression.
Results
In the patient group (n = 38) the average Wmax was 116.61 W and the average Wmax/kg was 2.65 W/kg. In the control group (n = 38) the average Wmax was 132.82 W and the average Wmax/kg was 3.01 W/kg. Patients with JIA had 12.2 % lower average Wmax (p = 0.173) and 11.7 % lower average Wmax/kg (p = 0.002) than controls. In the patient group (n = 22) the average VO2max was 1.95 l/min and the average VO2max/kg was 37.40 ml/kg.
In the control group (n = 22) the average VO2max was 2.39 l/min and the average VO2max/kg was 43.30 ml/kg/min. Patients with JIA had 18.5 % lower average VO2max (p
= 0.022) and 13.6 % lower average VO2max/kg (p = 0.006) than controls. The linear regres- sion model indicated that JIA had an independent association with Wmax (β = -0.22, p = 0.000), VO2max (β = -0.43, p = 0.000) and VO2max/kg (β = -0.39, p = 0.002). Patients with JIA had also greater BMI and decreased physical activity compared to healthy controls.
Conclusions
Patients with JIA were physically less active, their BMI was greater and their cardiorespira- tory fitness was lower compared to controls. Greater BMI and lower physical activity alone did not explain decreased cardiorespiratory fitness among children with JIA. Poor cardio- respiratory fitness, increased BMI and decreased physical activity may predispose children with JIA to cardiovascular and metabolic diseases later in life. Therefore, the treatment of JIA should focus also on exercise guidance, weight management and cardiorespiratory fit- ness.
1. JOHDANTO
1.1 Tutkimuksen taustaa
Juveniilia idiopaattista artriittia (JIA) eli lastenreumaa sairastavilla lapsilla on todettu olevan huonontunut verenkierto- ja hengityselimistöperäinen eli kardiorespiratorinen suorituskyky.
Aiheesta on tehty varsin vähän tutkimusta ja tulokset ovat olleet osittain ristiriitaisia. JIA- potilaat liikkuvat vähemmän kuin samanikäiset terveet lapset ja JIA-potilailla on enemmän ylipainoa. Huonontunut kardiorespiratorinen suorituskyky, vähäinen liikunta ja ylipaino ovat riskitekijöitä sydän- ja verisuoni- sekä aineenvaihduntasairauksille. Kyseessä oli poik- kileikkaustutkimus, joka koski Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) lastenklinikalla hoi- dettuja juveniilia idiopaattista artriittia sairastavia lapsia. Tutkimuksessa verrattiin JIA-poti- laiden kardiorespiratorista suorituskykyä, liikuntamäärää ja ISO-BMI:tä terveiden saman ikäisten lasten tuloksiin. Vertailuhenkilöt samankaltaistettiin iän ja sukupuolen osalta JIA- potilaita vastaaviksi ja vertailuhenkilöiden tiedot saatiin PANIC-tutkimuksesta (”Lasten lii- kunta ja ravitsemus” -tutkimus, Itä-Suomen yliopisto). Tutkimus suoritettiin osana tekeillä olevaa väitöskirjatutkimusta (LL Kati Räsänen, ”Kunto2017”). Tutkimus oli ensimmäinen Suomessa tehty systemaattinen JIA-lasten kardiorespiratorisen suorituskyvyn selvitys.
1.2 Juveniili idiopaattinen artriitti
1.2.1 Yleistä
Juveniili idiopaattinen artriitti (JIA) on nimensä mukaisesti nuorilla ja lapsilla esiintyä, alle 16-vuotiaana alkava niveltulehdus, jonka syy on tuntematon. Niveltulehduksessa nivelkalvo paksuuntuu ja tulehdussolut sekä nivelneste lisääntyvät. Tästä seuraa usein kipua ja turvo- tusta nivelessä sekä liikkeiden rajoittuneisuutta ja jäykkyyttä erityisesti pitkän levon jälkeen.
JIA:n diagnoosi tehdään, jos niveltulehdus on kestänyt yli kuusi viikkoa ja muut niveltuleh- dusta aiheuttavat syyt on poissuljettu (1, 2). JIA on yleisin lapsuusajan reumasairaus ja se on tytöillä huomattavasti yleisempi kuin pojilla. Noin puolet potilaista sairastuu jo nuorena, en- nen viiden vuoden ikää. Suomessa todetaan noin 140 uutta tautitapausta vuosittain ja Suo- messa on noin 2000 hoitoa saavaa alle 16-vuotiasta JIA-potilasta (1). Korkean elintason
maissa vuosittainen ilmaantuvuus on 2-20 uutta tautitapausta 100 0000 asukasta kohti ja esiintyvyys on 16–150 tautitapausta 100 000 asukasta kohti (2).
1.2.2 Alatyypit
Juveniili idiopaattinen artriitti jaetaan seitsemään alatyyppiin yleisoireiden, reumatekijän, kliinisen kuvan sekä tulehtuneiden nivelien lukumäärän mukaan. Alatyypit ovat yleisoirei- nen lastenreuma, seropositiivinen polyartriitti, seronegatiivinen polyartriitti, oligoartriitti, lasten selkärankareuma, psoraasiartriitti ja määrittelemätön juveniili idiopaattinen artriitti.
JIA:n jako alatyyppeihin perustuu kansainväliseen ILAR:n (International League of Assosiations for Rheumatology) luokitteluun (3). Jaottelun tavoitteena on eritellä biologi- sesti samankaltaisia tautimuotoja. Taudin tyyppi määritetään kuuden kuukauden kuluessa oireiden alkamisesta (1, 4).
1.2.2.1 Yleisoireinen lastenreuma
Yleisoireinen lastenreuma kattaa noin 10 % kaikista lastenreumatapauksista ja siihen voi liittyä vaikeita henkeä uhkaavia komplikaatioita. Yleisoireinen lastenreuma on taudinkuval- taan hyvin samankaltainen kuin Stillin tauti aikuisilla. Se eroaa eniten muista lastenreuman alaryhmistä sekä kliinisen kuvan että elimistön puolustusjärjestelmään liittyvän tautimeka- nismin osalta (1). Johtavina oireina esiintyy kuumetta, ihottumaa ja serosiitteja, joista tyy- pillisin on sydänpussitulehdus. Imusolmukkeet, maksa ja perna voivat suurentua. Nämä oi- reet ilmaantuvat yleensä ensimmäisenä ja oireisto sekä potilaan vointi aaltoilevat. Niveloi- reita ilmaantuu noin puolelle potilaista ja ne ilmaantuvat yleisoireita myöhemmin. Lasko, CRP ja ferritiini ovat erittäin korkeat. Verenkuvassa todetaan merkittävä neutrofiilivaltainen leukosytoosi ja trombosytoosi. Ajan kuluessa kolmasosa potilaista paranee täysin, kolmas- osalle jää reumankaltainen niveltulehdustauti (pitkäaikainen polyartriitti) ja kolmasosalle jää toistuvat kuumeiluun liittyvät yleisoireet (4, 5).
1.2.2.2 Polyartriitti
Polyartriitti kattaa noin 35 % kaikista JIA-tapauksista. Polyartriitissa eli moninivelisessä las- tenreumassa tulehtuneita niveliä on viisi tai enemmän diagnoosihetkellä tai ensimmäisen
kuuden kuukauden kuluessa diagnoosista. Polyartriitit jaetaan seropositiiviseen ja seronega- tiiviseen artriittiin reumatekijän (RF) mukaan.
Seronegatiivisessa polyartriitissa veren reumatekijä ei ole koholla. Seronegatiivinen poly- artriitti kattaa noin 30 % kaikista JIA-tapauksista ja se on hyvin epäyhtenäinen tautiryhmä.
Seronegatiivinen polyartriitti sisältää kuitenkin kaksi selkeämpää tautikokonaisuutta. En- simmäinen näistä muistuttaa aikuistyypin seronegatiivista nivelreumaa, ja tälle muodolle on tyypillistä epäsymmetrinen isojen ja pienten nivelten tulehdus sekä tumavasta-aineiden puuttuminen. Toinen muoto muistuttaa lasten oligoartriittia lukuun ottamatta tulehtuneiden nivelien lukumäärää (2).
Seropositiivisessa polyartriitissa reumatekijä veressä on koholla. Usein myös sitrulliinipep- tidivasta-aineet (CCP-vasta-aineet) ovat koholla. Seropositiivnen artriitti on aikuisten taval- lisin krooninen niveltulehdus, mutta lapsilla tämä tautimuoto on harvinainen (< 5 % JIA- potilaista) (4, 5). Lasten seropositiivinen polyartriitti muistuttaa paljon aikuisten seropositii- vista artriittia. Lasten seropositiivinen polyartriitti jatkuu yleensä aikuisuuteen ja se voi vai- kuttaa kasvavaan luustoon johtaen joko yleiseen kasvun hidastumiseen tai kasvun hidastu- miseen ja rustovaurioihin tietyn kohdenivelen alueella. Siksi seropositiivinen polyartriiti on vaikeampi tautimuoto kuin muut JIA:n tautimuodot (2).
1.2.2.3 Oligoartriitti
Oligoartriitti on yleisin JIA:n tautimuoto kattaen noin puolet kaikista JIA-tapauksista. Oli- goartriitti vioittaa pääasiassa suuria niveliä ja niveltulehdus esiintyy epäsymmetrisenä. Oli- goartriitissa tulehtuneita niveliä todetaan yhdestä neljään ensimmäisen puolen vuoden kulu- essa diagnoosista. Oligoartriitit jaetaan kahteen alaryhmään sen mukaan, laajeneeko nivel- tulehdus ensimmäisen kuuden kuukauden jälkeen vai ei. Noin 20–30 % oligoartriiteista muuttuu moninivelisiksi taudeiksi vähintään puolen vuoden sairastamisen jälkeen, jolloin kyseessä on laajentunut oligoartriitti. Laajentuneen oligoartriitin ennuste on vaihtelevampi ja huonompi kuin harvanivelisenä pysyvän oligoartriitin ennuste ja sen hoito on yleensä vaa- tivampaa (4, 5).
Lapsilla esiintyvään oligoartriittiin liittyy usein (noin 80 %:lla potilaista) positiiviset tuma- vasta-aineet (ANA, antinuclear antibodies) ja riski kroonisen iridosykliitin eli pitkäaikaisen
värikalvon ja sädekehän tulehduksen kehittymiselle. Krooninen iridosykliitti liittyy nimen- omaan ANA-positiivisuuteen ja sen taustalla on autoimmuunireaktio. Kroonista iridosykliit- tiä esiintyy noin kolmasosalla kaikista oligoartriittipotilaista ja se on usein oireeton. Hoita- mattomana iridosykliitti voi johtaa jopa sokeutumiseen (2, 5).
1.2.2.4 Entesiitteihin liittyvä artriitti eli lasten selkärankareuma
Entesiitteihin liittyvää artriittia eli lasten selkärankareumaa sairastaa noin 10 % kaikista las- tenreumapotilaista. Tautimuodossa entesiitit eli nivelsiteiden ja jänteiden kiinnityspaikkojen tulehdukset ovat yleisiä. Kudostekijä HLAB27 on positiivinen 75 %:lla. Useimmin entesiitit liittyvät alaraajojen suurten nivelten oligoartriittiin. Tavallisimmin entesiitti sijaitsee akilles- jänteen kantaluuhun kiinnittymiskohdassa. 30-40 %:lla potilaista tautimuoto affisioi risti- suoliluuniveltä, jolloin se voi aiheuttaa selän liikevajausta ja kipua. Tautimuoto muistuttaa tällöin aikuisten selkärankareumaa, ja tautimuodosta käytetäänkin nykyisin nimitystä lasten selkärankareuma. Tämä tautimuoto on JIA:n ainoa alatyyppi, joka on yleisempi pojilla kuin tytöillä (4, 5).
1.2.2.5 Psoriaasiartriitti
Psoriaasiartriitti kattaa alle 5(–10) % kaikista JIA-tapauksista. Psoriaasiartriitissa niveltuleh- dukseen liittyy ihopsoriaasia eli hilsettyvää ihottumaa, sormien makkaramaista turvotusta (daktyliitti), kynsimuutoksia tai ensimmäisen asteen sukulaisilla esiintyy psoriaasia. Psori- aasi voi ilmaantua joko ennen tai jälkeen niveltulehduksen puhkeamisen, mikä vaikeuttaa tämän alatyypin diagnostiikkaa. Tässä alatyypissä pienet nivelet tulehtuvat useammin kuin suuret nivelet (4, 5).
1.2.2.6 Määrittelemättömät idiopaattiset artriitit
Tämä alatyyppi kattaa kaikki ne JIA-potilaat, joiden taudinkuva ei sovellu mihinkään edellä kuvattuihin alatyyppiin. Näin ollen kyseessä on hyvin epäyhtenäinen, mutta pieni JIA:n ala- tyyppi.
1.2.3 Etiologia
Juveniilin idiopaattisen artriitin etiologia on tuntematon ja sen uskotaan olevan monitekijäi- nen. JIA luokitellaan autoimmuunisairaudeksi eli sen tautimekanismi (patogeneesi) liittyy poikkeavaan ja yliaktiiviseen hankinnaisen puolustusjärjestelmän reaktioon elimistön omia terveitä kudoksia kohtaan autovasta-aineiden välityksellä. Taustalla uskotaan olevan erilai- sia perinnöllisiä tekijöitä ja ympäristötekijöitä (2).
1.2.3.1 Genetiikka
Kaksostutkimukset osoittavat, että eräs vahvasti JIA:n syntyyn vaikuttava tekijä on perin- nöllisyys. JIA:n syntyyn voidaan liittää tiettyjä altistavia perintötekijöitä (geenejä), jotka voidaan jakaa karkeasti kahteen eri ryhmään: HL-antigeeneihin (HLA, human leucosyte an- tigen) liittyviin geeneihin ja muihin kuin HL-antigeeneihin liittyviin geeneihin. HL-antigee- nit ovat solujen pinnalla sijaitsevia proteiineja, joiden perusteella T-solut tunnistavat elimis- tön omia soluja. HL-antigeenejä ilmentävät geenit eli HLA-geenit sijaitsevat ihmisellä kro- mosomissa 6. Luokan 1 HL-antigeenit eli HLA1-molekyylit esiintyvät elimistön kaikissa tumallisissa soluissa ja pääasiassa tappaja-T-solut tunnistavat HLA-1-molekyylien esittele- miä antigeenejä. Luokan 2 HL-antigeenit eli HLA-2-molekyylit esiintyvät pääasiassa anti- geeniä esittelevien solujen (APC, antigen precenting cells) pinnalla ja auttaja-T-solut tun- nistavat HLA-2-molekyylien esittelemiä antigeeneja. Sekä HLA-1-molekyylejä (esimer- kiksi HLA-A2, HLA B27) että HLA-2-molekyylejä (esimerkiksi HLA DRB1 ja HLA DP) ilmentävillä geeneillä on osoitettu olevan yhteys JIA:n syntyyn. HLA:ta ilmentävien geenien yhteys JIA:n syntyyn viittaa siihen, että T-solut ovat merkittävässä roolissa taudin patoge- neesissä.
Muut kuin HL-antigeeneihin liittyvät geenit, joilla on osoitettu olevan yhteys JIA:n syntyyn ovat sytokiineihin ja immunologiaan liittyviä geenejä (esimerkiksi PTPN22, MIF, SLC11A6, WISP3 ja TNF-alfa -geenit). Kaikilla JIA:n eri alatyypeillä on todettu olevan yhteys geeneihin, jotka ilmentävät interleukiini-10:ä. Vaikka JIA on kokonaisuutena epäyh- tenäinen tautiryhmä, on niveltulehdus kaikkien alatyyppien yksi tärkeimmistä piirteistä ja siten on ymmärrettävää, että myös eri tautimuotojen taustalta löytyy yhteisiä alttiusgeenejä (2).
1.2.3.2 Ympäristötekijät
Geneettisesti altis yksilö saattaa reagoida haitallisella tavalla jotain elimistön omaa mole- kyyliä tai molekyylin osaa eli self-antigeenia vastaan jonkin tuntemattoman ympäristöteki- jän vaikutuksesta. Tämä johtaa sekä synnynnäisen että hankinnaisen immuniteetin aktivaa- tion kierteeseen, mikä aiheuttaa tulehdusvasteen ja kudosvaurion. Infektioiden ja rokotusten on epäilty toimivan laukaisevina ympäristötekijöinä JIA:n puhkeamiselle, mutta yhteyttä ei ole voitu luotettavasti osoittaa tutkimuksissa Myös vammat, stressi ja tupakointi voivat toi- mia laukaisevina tekijöinä JIA:lle (2).
Varhaiset suoliston mikrobiostoon vaikuttavat ympäristötekijät vaikuttavat immunologisen järjestelmän kypsymiseen ja sitä kautta myös JIA:n syntyyn. Näitä tekijöitä ovat synnytys- tapa, rintaruokinta ja varhainen altistuminen antibiooteille. Sektio näyttäisi lisäävän JIA:n riskiä verrattuna alatiesynnytykseen. Tämän uskotaan liittyvän siihen, että alateitse synty- neet lapset kolonisoituvat eri bakteereilla (bifidobakteerit, bakteroides-lajit, laktobasillit ja streptokokit) kuin sektiolla syntyneet (stafylobakteerit, korynebakteerit, propionibakteerit).
Syntymän jälkeen tärkein suolistomikrobioston koostumukseen vaikuttava tekijä on ravinto.
Rintaruokinta vähentää JIA:n riskiä, etenkin lasten selkärankareuman ja psoriaasiartriitin riskiä. Epäsäännöllisen ja lyhytkestoisen rintaruokinnan on todettu lisäävän riskiä sairastua lapsena oligoartriittiin. Rintamaito toimii prebioottina bifidobakteereille ja laktobasilluk- sille, jotka auttavat suolen sisäpintaa suojaavan musiinikerroksen syntymisessä. Varhaislap- suuden antibioottikuurit lisäävät JIA:n riskiä verrattuna lapsiin, jotka eivät ole saaneet anti- bioottikuureja varhaislapsuudessaan. Riski on sitä suurempi, mitä laajakirjoisempia antibi- ootteja on käytetty (6). Ympäristötekijöiden rooli JIA:n synnyssä on huonosti tunnettu aihe- piiri.
1.2.4 Patogeneesi
JIA:n tautimekanismi (patogeneesi) perustuu elimistön puolustusjärjestelmän poikkeavaan reaktioon jonkin ulkoisen laukaisevan tekijän ja perintötekijöiden vaikutuksesta. Teorian mukaan JIA saa alkunsa, kun T- tai B-solut reagoivat johonkin elimistön omaan molekyyliin tai molekyylin osaan, joka toimii self-antigeenina. Kun JIA:lle geneettisesti altis yksilö al- tistuu jollekin ulkoiselle altistavalle ympäristötekijälle, käynnistyy tapahtumasarja, joka joh- taa paikalliseen kudosvaurioon, autoantigeenin ilmentymiseen (kuten HSP, ”heat shock
protein”) ja inflammaatioon. Tämä aktivoi sekä synnynnäisen että hankinnaisen immuuni- puolustuksen tulehdusta voimistavia vasteita. Inflammaatio johtaa T-solujen aktivaatioon ja aktivoituneet T-solut kerääntyvät nivelnesteeseen ryhmittyen antigeeniä esittelevien solujen ympärille. Samalla tulehdusta hillitsevien solujen toiminta estyy. Tämä johtaa tulehdussolu- jen ja nivelnesteen lisääntymiseen sekä nivelkalvon paksuuntumiseen kohdenivelessä eli toi- sin sanoen niveltulehdukseen. Verenkuvassa todetaan lymfosytoosia paitsi yleisoireisessa lastenreumassa verenkuvassa todetaan lymfosytoosin sijaan neutrofiilien ja monosyyttien ylimäärä (2).
1.2.4.1 Inflammaatiota ylläpitävät ja edistävät mekanismit
JIA:an liittyvässä inflammaatiossa valkosolut (erityisesti lymfosyytit) lisääntyvät ja vapaut- tavat sytokiineja (TNF, interferoni, interleukiini-6 sekä yleisoireisessa lastenreumassa myös interleukiini-1) sekä DAMP-proteiineja (damage associated molecular pattern protein), jotka vahvistavat inflammaatiota. Th17-solut ovat keskeisessä roolissa inflammaation edistämi- sessä ja sytokiinien tuotannossa. JIA:n patogeneesiin liittyy erityisesti hankinnaisen immu- niteetin häiriintyminen lukuun ottamatta yleisoireista lastenreumaa, jonka patogeneesi liittyy ensisijaisesti synnynnäisen immuniteetin poikkeavaan toimintaan (2).
1.2.4.2 Inflammaatiota hillitsevät mekanismit
JIA:sta tunnetaan remittoivia eli tautiaktiviteetin lepotilaan johtavia alatyyppejä, mikä selit- tyy immuniteettiin liittyvän toleranssin ja inflammaation välisellä vuorovaikutuksella. Treg- solut (”regulatory T cells) eli eräs T-solujen alatyyppi on avainasemassa remission saavut- tamisessa. Treg-solut estävät täsmällisesti muita immuunisoluja. Ne ovat tärkeitä inflam- maation säätelyssä ja vastustuskyvyn ylläpitämisessä. JIA:n remittoivissa alatyypeissä voi- daan todeta lisääntyneet Treg-solut sekä nivelnesteessä että veressä. Treg-solut eivät kuiten- kaan kykene estämään JIA:n puhkeamista, mikä voi johtua joko Treg-solujen liian alhaisesta määrästä tai liian heikosta laadusta vaikuttaakseen taudin puhkeamiseen. On myös mahdol- lista, että autoimmuunireaktio on yksinkertaisesti niin voimakas, että Treg-solujen vaste on liian vähäinen estääkseen taudin puhkeamisen (2).
1.2.4.3 Yleisoireisen lastenreuman patogeneesi
Yleisoireisen lastenreuman patogeneesi poikkeaa merkittävästi muista JIA:n alatyypeistä.
Tähän alatyyppiin ei liity autovasta-aineita tai autoreaktiivisia T-soluja. Patogeneesissä on enemmän yhtäläisyyksiä autoinflammatoristen sairauksien kuin autoimmuunisairauksien kanssa. Yleisoireinen lastenreuma luokitellaankin nykyisin autoinflammatoriseksi sairau- deksi eli tautimekanismina on elimistön yleistynyt, pääasiassa synnynnäisen puolustusjär- jestelmän poikkeava tulehdusvaste. Interleukiini-6 ja -1 ovat merkittävässä roolissa yleisoi- reisen lastenreuman tautimekanismissa ja muille JIA:n alatyypeille ominainen yhteys HL- antigeeneihin puuttuu yleisoireisen lastenreuman tautimekanismista. Verenkuvassa todetaan lymfosytoosin sijaan monosyyttien ja neutrofiilien ylimäärä (2, 7).
1.2.5 Taudinkuva
Taudinkuva riippuu suuresti alatyypistä, mutta kaikille JIA:n tautimuodoille yhteinen piirre on niveltulehdus. Nivel turpoaa ja kipeytyy ja nivelen liikelaajuus pienenee. Tyypillinen oire on yön jälkeinen aamukankeus tai muun pitkän levon jälkeen esiintyvä jäykkyys. Lapsi ei välttämättä tuo esiin kipua, vaan pyrkii itsenäisesti lievittämään kipua pitämällä niveltä lie- västi koukistettuna, niin sanotusti antalgisessa asennossa. Mikäli antalginen asento eli kivun välttämisen vuoksi muodostunut asento on pitkäkestoinen, voi muodostua pysyvä virhe- asento. Hoitamattomana niveltulehdus voi johtaa nivelkalvon paksuuntumiseen ja nivelrus- ton sekä luun syöpymiseen (4).
1.2.6 Diagnostiikka ja erotusdiagnostiikka
JIA:n diagnoosi asetetaan, kun alle 16-vuotiaan lapsen niveltulehdus on kestänyt yli kuusi viikkoa ja muut niveltulehduksen syyt on poissuljettu. Hyvän anamneesin lisäksi kaikille lapsille tehdään huolellinen kliininen tutkimus, joka sisältää systemaattisen nivelstatuksen.
Niveloireiden taustalla voi olla niveltulehduksen lisäksi esimerkiksi erilaiset ortopediset syyt (trauma, osteonekroosi, rasitusvamma), maligniteetti (esimerkiksi leukemia tai luutuumorit) tai yleissairaudet (esimerkiksi keliakia ja tulehdukselliset suolistosairaudet). Maligniteetin mahdollisuus tulee pitää mielessä etenkin, jos oirekuvaan liittyy yleisoireita. Yleisoireisen lastenreuman ensioireisiin ei yleensä kuulu niveltulehdusta, joten yleisoireisen lastenreuman erotusdiagnostiikassa tulee ottaa huomioon maligniteetin lisäksi myös sepsis ja Kawasakin
tauti. Lapsen niveltulehduksen syynä voi olla JIA:n lisäksi reaktiivinen niveltulehdus, septi- nen niveltulehdus, lonkan transientti synoviitti tai idiopaattinen synoviitti. Lisäksi esimer- kiksi influenssaan voi liittyä lihastulehdus, joka voi oireiltaan muistuttaa niveltulehdusta.
Systeemiset sidekudostaudit kuten juveniili SLE (systeeminen lupus erythematosus), der- matomyosiitti, skleroderma, Sjögrenin syndrooma ja sekamuotoinen sidekudostauti ovat harvinaisia lapsilla, mutta myös ne tulee ottaa huomioon erotusdiagnostiikassa (1).
Niveltulehdusepäilyn herätessä ensivaiheen tutkimuksiin kuuluvat pieni tai täydellinen ve- renkuva, lasko ja CRP. Etenkin yleisoireiden liittyessä oirekuvaan pienen verenkuvan sijasta tutkitaan jo ensivaiheen tutkimuksissa täydellinen verenkuva leukemian mahdollisuuden vuoksi. Tarvittaessa kuvataan molempien raajojen röntgenkuvat. Toisen vaiheen perustutki- muksiin kuuluvat täydellinen verenkuva, nivelen ultraääni ja nivelnestenäyte. Harkinnan mukaan tutkitaan suolistopatogeenit (yersinia-, kampylobakteeri-, salmonella- ja shigella- vasta-aineet, ulosteviljely), borrelia-vasta-aineet ja tumavasta-aineet. Suolisto-oireisilla tu- lee ottaa huomioon reaktiivisen artriitin lisäksi tulehdukselliset suolistosairaudet ja harkin- nan mukaan tutkitaan ulosteen kalprotektiini. Septisen niveltulehduksen epäily vaatii päi- vystykselliset tutkimukset. Reumatekijän ja CCP-vasta-aineiden tutkiminen tuo harvoin li- sätietoa, koska niin pieni osa JIA-potilaista sairastaa seropositiivista polyartriittia. Reumate- kijä ja CCP-vasta-aineet kuitenkin tutkitaan lasten polyartriitin alatyypin määrittämiseksi (1, 5).
1.2.7 Hoito
JIA:n hoidon tavoitteena on oireettomuus ja normaalin kasvun ja kehityksen turvaaminen.
Hoidolla voidaan saada tauti rauhoittumaan täysin, ja tämän jälkeen on mahdollista, että lää- kehoitoa ei enää tarvita. Tällöin voidaan ajatella hoidon johtaneen pysyvään remissioon eli parantumiseen. Hoito keskittyy erikoissairaanhoitoon. JIA:n hoito koostuu lääkehoidosta ja kuntoutuksesta kuten fysioterapiasta ja toimintaterapiasta. Nykyisin lääkehoidon kehityksen ja parantuneen hoitovasteen myötä kuntoutuksen rooli on kuitenkin jäänyt vähäisemmäksi.
Fysioterapiaan kuuluu muun muassa venyttely- ja voimisteluharjoitukset sekä tukilastat, joi- den avulla voidaan estää kipua, jäykistymistä, lihasten kiristymistä ja nivelten virheasentojen kehittymistä. Myös perheen psykososiaalinen tuki on tärkeä osa hoitoa. Tarvittaessa hoitoon liitetään ammatinvalintaohjausta ja ortopediaa. Nykyisin myös liikuntaa suositellaan kaikille JIA-potilaille osana hoitoa (4, 8).
1.2.7.1 Lääkehoito
Lääkehoito on kehittynyt viime vuosina merkittävästi uusien biologisten lääkkeiden myötä.
Lääkehoito perustuu pääasiassa systeemisen tulehduksen ja niveltulehduksen estämiseen ja hillitsemiseen. Ensilinjan lääkehoito perustuu edelleen tulehduskipulääkkeisiin, joilla pyri- tään lievittämään kipua ja alentamaan kuumetta. Niveliä voidaan hoitaa paikallisesti nive- leen pistettävällä pitkävaikutteisellä kortikosteroidilla kuten triamsinoloni-heksasetonidilla.
Nivelpistokset ovat oligoartriitin ensisijainen hoitomuoto, mutta sitä käytetään myös muissa alatyypeissä täydentävänä hoitona. Systeemiset kortikosteroidit vähentävät tulehdusta te- hokkaasti, mutta niiden pitkäaikaiskäyttöä tulee lapsilla välttää niihin liittyvien haittavaiku- tusten vuoksi. Systeemisiä kortikosteroideja voidaan käyttää JIA:n hoidossa tarvittaessa vä- liaikaisena lääkkeenä (4, 9).
Mikäli tulehduskipulääkkeillä ja nivelpistoksilla ei saavuteta riittävää hoitovastetta, lisätään rinnalle jokin pitkäaikaishoitoon tarkoitettu lääke. Näistä ensisijainen ja yleisimmin käytetty vaihtoehto on metotreksaatti. Metotreksaatti lievittää tulehdusta, mutta se saattaa myös jar- ruttaa JIA:n etenemistä tai jopa johtaa remissioon. Toissijainen vaihtoehto metotreksaatille on leflunomidi. Myös syklosporiinia ja sulfasaltsiinia käytetään edelleen JIA:n hoidossa, mutta niiden käyttö on vähentynyt biologisten lääkkeiden myötä. Biologiset lääkkeet estävät tehokkaasti JIA:lle tyypillistä tulehdusprosessia kohdistuen ensisijaisesti tiettyihin molekyy- leihin, kuten tuumorinekroositekijään (TNF), interleukiini-1:een, interleukiini-6:een tai T- soluja stimuloivaan molekyyliin. Biologisia lääkkeitä voidaan käyttää joko metotreksaatin rinnalla tai itsenäisesti. TNF-estäjiä ovat esimerkiksi etanersepti, adalimumabi, infliksimabi ja golimumabi. Abatasepti on T-solujen salpaaja, anakinra ja kanakinumabi ovat interleu- kiini-1:n estäjiä ja tosilitsumabi on interleukiini-6:n estäjä (4, 9).
Lastenreuman lääkehoidosta on äskettäin julkaistu uusi yhdysvaltalainen hoitosuositus, jonka mukaan lievässä tautimuodossa ensisijaisena lääkehoitona tulee käyttää tulehduskipu- lääkkeitä ja kortikosteroidipistoksia niveleen. Vakavammissa tapauksissa ensilinjan hoidon lisäksi tulee aloittaa metotreksaatti, ja mikäli sillä ei saavuteta riittävää hoitovastetta, aloite- taan biologinen lääke (ensisijaisesti TNF-estäjä). Mikäli riittävää hoitovastetta ei edelleen- kään saavuteta, voidaan aloittaa jokin muu biologinen lääke, esimerkiksi jokin muu TNF- estäjä tai abatasepti (10). Eurooppalaista hoitosuositusta valmistellaan parhaillaan (8).
1.3 Kardiorespiratorinen suorituskyky ja JIA
JIA-potilailla on aikuisena suurentunut riski sydän- ja verisuonisairauksille (11) ja liikunta on yhteydessä parempaan kardiorespiratoriseen suorituskykyyn JIA-potilailla (12), minkä vuoksi on tärkeää panostaa JIA-lasten liikuntatottumuksiin ja sydän- ja keuhkoperäiseen kuntoon jo nuorella iällä. JIA-lasten kardiorespiratorisen suorituskyvyn tasosta on tehty koh- talaisen vähän tutkimuksia. Osa tutkimuksista on suoritettu käyttäen suoraa hapenkulutuksen mittausta maksimaalisen rasituksen aikana ja osa tutkimuksista on suoritettu käyttäen epä- suoraa arviointimenetelmää. Myös käytetyissä tutkimusprotokollissa on eroavaisuuksia (juoksumattotesti, sukkulajuoksutesti, kuntopyörätesti).
JIA:n eri alatyypit tai tautiaktiivisuus eivät näytä korreloivan kardiorespiratoriseen suoritus- kykyyn (13, 14). Suurin osa aiemmista tutkimuksista viittaa siihen, että JIA:a sairastavilla lapsilla on huonompi kardiorespiratorinen suorituskyky kuin muilla lapsilla, kun mittarina käytetään maksimaalista hapenkulutusta (13, 15-17). Eräässä tutkimuksessa, jossa maksi- maalista hapenkulutusta tutkittiin polkupyöräspiroergometrialla, havaittiin JIA-potilailla (n
= 34) olevan tilastollisesti merkitsevästi huonompi maksimaalinen hapenottokyky kuin ver- tailuhenkilöillä (n = 21) (p < 0,01) (16). Myös toisessa samalla menetelmällä tehdyssä tutki- muksessa saatiin samansuuntaiset tulokset (n = 32, p < 0,001) (17). Myös erään australialai- sen tutkimuksen mukaan JIA-potilailla (n = 26) oli merkitsevästi huonompi maksimaalinen hapenottokyky kuin vertailuhenkilöillä (n = 4638), mutta tässä tutkimuksessa maksimaalista hapenottokykyä arvioitiin epäsuorasti sukkulajuoksutestin tulosten perusteella ja vertailtavat ryhmät eivät olleet keskenään samankaltaistettuja tai saman kokoisia (18). Eräässä tutkimuk- sessa JIA-potilaiden keuhkoperäistä suorituskykyä arvioitiin epäsuorasti spirometrialla. Tut- kimuksessa JIA-potilaiden keuhkokapasiteetti oli FEV-arvolla mitattuna huonompi kuin ter- veillä lapsilla (19).
Tuoreen norjalaisen tutkimuksen mukaan JIA-potilaiden (n = 60) ja terveiden verrokkien (n
= 60) kardiorespiratorisessa suorituskyvyssä ei kuitenkaan ollut merkitsevää eroa. Tässä tut- kimuksessa käytettiin suoraa maksimaalista hapenkulutuksen mittausta hengityskaasuanaly- saattorin avulla (Treadmill-protokolla, juoksumattorasituskoe). Tutkittavien JIA-potilaiden keski-ikä oli 13,6 vuotta ja vertailuhenkilöiden keski-ikä 13,5 vuotta (20). Tutkimuksessa ei
havaittu merkitsevää eroa myöskään fyysisessä aktiivisuudessa tai kehon koostumuksessa JIA-potilaiden ja vertailuhenkilöiden välillä (14).
JIA-potilaille on tehty muutamia liikuntainterventiotutkimuksia kardiorespiratoriseen suori- tuskykyyn liittyen. Hollantilaisessa interventiotutkimuksessa (n = 49) JIA-lasten kardiores- piratorinen suorituskyky parantui merkitsevästi intervention jälkeen. Tutkimusmetodina oli juoksumatolla suoritettava kliininen kuormituskoe (”Bruce Treadmill protocol”) (21).
Eräässä toisessa interventiotutkimuksessa taas JIA-lasten kardiorespiratorinen suorituskyky ei parantunut intervention myötä. Matalatempoisen vastusharjoittelun ja aerobisen harjoitte- lun (esimerkiksi kävely) tehoa verrattaessa ei havaittu merkitsevää eroa maksimaalisessa hapenottokyvyssä. Maksimaalisessa hapenottokyvyssä ei todettu tilastollisesti merkitsevää kehittymistä kummankaan harjoittelumetodin osalta (12 viikon harjoitteluohjelma) (22).
Eräässä tutkimuksessa kahdeksan viikon liikuntaintervention tuloksena JIA-potilaiden an- aerobinen suorituskyky parantui, mutta aerobinen suorituskyky ei parantunut (23). Liikun- tainterventioiden hyödyistä kardiorespiratorisen suorituskyvyn parantamiseksi JIA-potilailla on siis ristiriitaista tutkimusnäyttöä.
1.4 Liikunta ja JIA
Liikunta on erityisen tärkeää JIA-potilaille monesta syystä. Liikunta voi vähentää JIA:an liittyvää kipua, parantaa nivelten liikkuvuutta, lisätä voimaa ja toimintakykyä sekä parantaa kardiorespiratorista suorituskykyä ja elämänlaatua (24, 25). JIA-potilailla on pienentynyt luuntiheys johtuen itse taudista, kortikosteroidilääkityksestä ja vähäisestä liikunnasta. Lii- kunta lisää luuntiheyttä JIA-potilailla (26). Lisäksi liikunta on suojaava tekijä ylipainolle sekä sydän- ja verisuonisairauksille, jotka ovat JIA-potilailla yleisempiä kuin muulla väes- töllä (11, 27). Liikunta on tutkitusti yhteydessä sydän- ja keuhkoperäisen suorituskyvyn ta- soon myös JIA-potilailla (28). Liikunta lisää hieman ohimenevästi systeemistä inflammaa- tiota JIA-potilailla, mutta saa aikaan myöhäisemmän vasteen (yli 24 tunnin kuluttua liikun- nasta), joka vähentää inflammaatiota (29). Tutkimusten mukaan JIA-potilaille suositeltavia ja turvallisia liikuntamuotoja ovat esimerkiksi uinti, pyöräily (30), pilates, kardio-karate, ko- tiharjoittelu, vesiliikunta (31) ja vastuksella suoritettava voimaharjoittelu (32).
Nykysuositusten mukaan liikuntaa suositellaan JIA-potilaille samalla tavalla kuin muillekin lapsille, eikä liikunnan ole todettu vaikuttavan negatiivisesti JIA:n kulkuun tai oireisiin (33).
Useiden tutkimusten mukaan JIA-potilaat liikkuvat vähemmän kuin terveet lapset (18, 34).
Myös ne JIA-potilaat, joilla on matala tautiaktiivisuus, liikkuvat vähemmän kuin terveet lap- set (35). JIA-potilaiden fyysisen aktiviteetin tasosta on kuitenkin myös ristiriitaista tutki- musnäyttöä, sillä eräiden tutkimusten mukaan JIA-potilaiden liikuntamäärä ei poikkea mer- kitsevästi muiden lasten liikuntamäärästä (14). Vähentyneen liikkumisen syynä voi olla esi- merkiksi pelko liikunnan vaikutuksista sairauteen ja kipuun. Myös heikentynyt tasapaino ja lihaskunto voivat vähentää liikuntaa JIA-potilailla. Toisaalta heikentynyt tasapaino ja lihas- kunto voivat olla seurausta vähäisemmästä liikuntamäärästä (36). JIA-potilaat myös kokevat usein uupumusta ja väsymystä, mikä on yhteydessä vähäisempään liikunnan harrastamiseen (37). Tutkimusten mukaan yksi tärkeimmistä JIA-potilaiden liikuntamäärään vaikuttavista tekijöistä on mieluisan liikuntamuodon löytyminen eli liikunnan nautinnollisuus (14, 38).
Myös vanhempien asenne vaikuttaa JIA-potilaiden liikuntamäärään (38).
Suomen reumaliitto on julkaissut liikuntaoppaan JIA-potilaille ja heidän perheilleen. Op- paassa rohkaistaan liikkumiseen ja oman kehon kuuntelemiseen. Mitään tiettyjä rajoituksia liikunnan suhteen ei suositella, mutta jos jokin liike aiheuttaa kipua niveleen, sitä ei kannata tehdä. Kun niveltulehdus on rauhoittunut, niveltä voi taas alkaa käyttämään normaalisti as- teittain (33). Hollantilaisessa tutkimuksessa tehtiin internet-ohjaukseen perustuva liikunta- ohjausinterventio JIA-lapsille (Rheumates@work). Intervention seurauksena JIA-lasten liikkuminen liikuntapäiväkirjalla mitattuna kasvoi merkitsevästi. Aktiivisuutta mittaavilla laitteilla merkitsevää eroa ei kuitenkaan havaittu, kun verrattiin laitteella mitattua aktiivi- suutta ennen interventiota ja intervention jälkeen (21).
1.5 Ylipaino, kehonkoostumus ja JIA
Tutkimustulokset ylipainon tai suurentuneen kehon rasvapitoisuuden ja JIA:n yhteydestä ovat osin ristiriitaisia, sillä joidenkin tutkimusten mukaan JIA-potilaiden BMI ja kehon ras- vapitoisuus ovat merkitsevästi suurempia kuin terveiden verrokkien, (39, 40) mutta toisten tutkimusten mukaan terveiden ja JIA-potilaiden välillä ei ole merkitsevää eroa ylipainon esiintyvyydessä (41, 42). Turkulaisessa tutkimuksessa JIA-potilailla oli tilastollisesti mer- kitsevästi suurempi kehon rasvapitoisuus ja suurempi energian saanti kuin terveillä lapsilla.
Taudin alatyyppi tai tautiaktiivisuus ei korreloinut kehon koostumukseen(43). Eräässä tut- kimuksessa jopa 60 % JIA-potilaista oli ylipainoisia (40).
JIA-potilailla ylipainoa ennustavia tekijöitä ovat muun muassa korkea-annoksinen gluko- kortikoidihoito, taudista johtuvat toimintakyvyn rajoitukset sekä vähäisempi osallistuminen koululiikuntaan. Fyysinen aktiivisuus ja vähäisempi glukokortikoidien käyttö lääkehoidossa vähentävät ylipainoa JIA-potilailla (44).
JIA-lasten ylipainolla on yhteys varhaisiin sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöihin.
Puolalaisessa tutkimuksessa ylipainoisilla JIA-potilailla systolinen verenpaine, kolesteroli, trigylseridit, insuliini ja CRP olivat koholla. Ylipaino oli tässä tutkimuksessa itsenäinen ris- kitekijä varhaisille sydän- ja verisuonisairauksiin liittyville muutoksille JIA-potilailla (45).
Lisäksi JIA-potilaiden ylipainolla on havaittu olevan yhteys vähäisempään remissioon ja li- sääntyneisiin relapseihin (41). Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa JIA-potilailla oli aikuisena suurentunut riski sairastua metaboliseen oireyhtymään (OR 5,2 ja p = 0,001) (27). Tämä on merkittävä havainto, koska metabolinen oireyhtymä on yhteydessä lisääntyneisiin sydän- ja verisuonisairauksiin sekä suurentuneeseen kuoleman riskiin.
1.6 Tutkimuksessa käytettyjen menetelmien taustaa
1.6.1 Kliininen rasituskoe ja spiroergometria
Kliinisellä rasituskokeella mitataan tutkittavan hengitys- ja verenkiertoelimistöperäistä kes- tävyyskuntoa eli kardiorespiratorista suorituskykyä. Kliininen rasituskoe voidaan suorittaa käyttäen useita erilaisia menetelmiä (esimerkiksi juoksumattoergometria tai polkypyöräer- gometria). Tähän tutkimukseen valittu menetelmä oli polkupyöräspiroergometria, joka on kattavin kliinisessä käytössä oleva rasituskoe. Spiroergometriassa mitataan suoralla mene- telmällä hengityskaasujen vaihduntaa kliinisen rasituskokeen suorituksen aikana, jolloin saadaan selville kokeen suorittajan maksimaalinen hapenottokyky maksimaalisen hapenku- lutuksen avulla (46).
1.6.1.1 Kestävyyskunto ja hapenottokyky
Hapenottokyky on luotettava kestävyyskunnon mittari, joka kertoo tutkittavan kardiorespi- ratorisesta suorituskyvystä. Maksimaalista hapenottokykyä voidaan mitata joko suoraan maksimaalisen rasituksen aikana hengityskaasuanalysaattorilla tai sitä voidaan arvioida epä- suorasti maksimaalisella tai matalammalla rasitustasolla tehdyn työn ja sykkeen välisen
suhteen avulla (esimerkiksi polkupyöräergometrilla). Kestävyyskunnon arviointi hapenotto- kyvyn perusteella ilmoitetaan yleisesti hapenkulutuksena joko yksikössä ml/kg/min (hapen- kulutus kilogrammaa kohden minuutissa) tai MET-arvona (metabolinen ekvivalentti, 1 MET
= 3,5ml/kg/min, joka vastaa lepohapenkulutusta) (46, 47). Suoraa hapenkulutuksen mit- tausta hengityskaasuanalysaattorin avulla pidetään luotettavampana menetelmänä kuin epä- suoraa arviota tehdyn työn ja sykkeen avulla, mutta erään tutkimuksen mukaan myös mak- simaalinen työ ennustaa riittävän hyvin maksimaalista hapenkulutusta JIA-potilailla (48).
Hapenottokykyä ja kestävyyskuntoa voidaan parantaa liikunnalla. Tämä johtuu hengitys- ja verenkiertoelimistön kehittymisestä sekä lihasten hapen- ja energiankäytön tehostumisesta.
Kestävyysliikunta lisää sydämen pumppaustehoa, nostaa veren HDL-kolesterolin tasoa, alentaa lepoverenpainetta ja tehostaa rasvan ja verensokerin käyttöä lihasten energian- tuotossa (46).
1.6.1.2 Spiroergometrian kliininen käyttö
Rasituskokeen kliininen käyttö lääketieteessä painottuu sepelvaltimotaudin tai rasitukseen liittyvän rytmihäiriön epäilyn tai muun oireen selvittelyyn. Kokeesta saadaan tietoa paitsi hapenottokyvystä, myös suoritusta rajoittavista tekijöistä (sydän- keuhko- tai lihasperäinen).
Lisäksi kliinistä rasituskoetta käytetään aerobisen kestävyyskunnon testaamiseen, kuten esi- merkiksi tässä tutkimuksessa (47).
1.6.2 Kyselytutkimus
Kyselytutkimus on menetelmä, jolla voidaan kerätä standardoitua tietoa suurelta tutkimus- joukolta. Standardoitu tieto tarkoittaa sitä, että kaikilta kerätään sama tieto: kysymykset ovat vakioituja, ja tieto kerätään aina samalla tavalla (muun muassa sama järjestys, sama toteu- tustapa). Usein kyselytutkimuksen tavoitteena on tehdä yleistyksiä tai ns. yleisiä linjauksia suuresta tutkimusjoukosta. Kyselytutkimuksen voi toteuttaa sähköisesti, puhelimessa, hen- kilökohtaisesti haastatellen tai paperiversiona, jolloin tutkimukseen osallistuja itse täyttää vastauksensa paperiin.
Kysymykset voivat olla avoimia, mutta tällöin tietojen kokoaminen on haastavampaa. Avoi- mia kysymyksiä käytettäessä kasvaa myös riski, että koodausvaiheessa tutkijan
subjektiivisuus aiheuttaa haittaa analysoinnille. Kysymykset voivat myös olla suljettuja, mo- nivalintakysymyksiä tai erilaisia asteikkokysymyksiä. Esimerkiksi mielipidekyselyissä as- teikolliset vaihtoehdot ovat yleisiä (”paljon samaa mieltä, vähän samaa mieltä, eri mieltä, vahvasti eri mieltä”). Suljettujen ja monivalintakysymysten huono puoli on se, että kysymys pakottaa vastaajan vastaamaan jotain, vaikka sopivaa valmista vastausvaihtoehtoa ei löytyisi ja toisaalta se, että vastaajalla ei ole mahdollisuutta selittää omin sanoin, mitä vastauksellaan tarkoittaa.
Kyselytutkimuksen avulla voidaan kerätä paljon tietoa suurelta joukolta suhteellisen lyhy- essä ajassa. Kyselytutkimuksella kerätty tieto voi myös toimia vertailukohtana toiselle tut- kimusjoukolle. Kyselytutkimuksen analysointi on suhteellisen nopeaa ja objektiivista. Ky- selytutkimukseen liittyviä tutkittavasta lähtöisin olevia virhelähteitä ovat ne henkilökohtai- set tekijät, jotka vaikuttavat jollain tavalla vastaukseen. Esimerkiksi vastaaja ei välttämättä vastaa rehellisesti tai vastaajan tunteet ja mielipiteet voivat vaikuttaa vastauksiin. Vastaukset ovat aina jossain määrin subjektiivisia, mutta tähän voidaan vaikuttaa hyvällä kysymyksen asettelulla ja hyvin mietityillä vastausvaihtoehdoilla. Kyselytutkimus on aina tutkijan tuotos keskittyen tutkijaa kiinnostaviin asioihin, jolloin monia oleellisia kysymyksiä voi jäädä tut- kimuksen ulkopuolelle (49).
1.7 Tutkimuksen tavoite
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli kartoittaa Kuopion yliopistollisen sairaalan lastenklini- kalla hoidettujen JIA-potilaiden kardiorespiratorista suorituskykyä, liikuntatottumuksia, ISO-BMI:tä sekä painoa. Toisena tavoitteena oli selvittää, liittyykö JIA-potilaiden mahdol- lisesti huonompi kardiorespiratorinen suorituskyky nimenomaan vähäisempään liikunta- määrään ja suurempaan ISO-BMI:hin vai onko JIA:lla itsenäinen yhteys huonompaan kar- diorespiratoriseen suorituskykyyn. Tutkimusaihe on tärkeä, koska huonontunut kardiorespi- ratorinen suorituskyky, suurentunut ISO-BMI ja vähäinen liikunta voivat ennustaa tulevai- suudessa sydän- ja verisuonisairauksia JIA-potilaille. Tutkimuksen tuloksia voidaan sovel- taa JIA-potilaiden hoidossa ja ohjauksessa ja sitä kautta voidaan mahdollisesti parantaa JIA- potilaiden hoitoa ja elämänlaatua sekä myöhäisempää terveydentilaa.
2. AINEISTO JA MENETELMÄT
2.1 Aineisto
Aineisto koostui 38 JIA-potilaasta sekä heidän ikä- ja sukupuolivalikoiduista terveistä ver- tailuhenkilöistään (n = 38). Potilaista ja vertailuhenkilöistä 34,2 % oli poikia ja 65,8 % tyt- töjä. JIA-potilaiden keski-ikä oli 12,1 vuotta (vaihteluväli 6,8–17,5 vuotta) ja vertailuhenki- löiden keski-ikä oli 11,7 vuotta (vaihteluväli 6,6–16,7 vuotta). JIA-potilaiden ikäjakauma esitetään kuvassa 1.
KUVA 1. JIA-potilaiden (n = 38) ikäjakauma.
2.1.1 JIA-potilaat
Tutkimukseen pyydettiin osallistumaan kaikki Kuopion yliopistollisen sairaalan lastentau- tien poliklinikan hoidossa olevat 7–16 -vuotiaat juveniilia idiopaattista artriittia sairastavat lapset ja nuoret, joista tutkimukseen osallistui yhteensä 43 potilasta. Kuvassa 2 on esitetty lopullisen tutkittavan potilasryhmän muodostuminen. Tutkimuksen ulkopuolelle rajattiin jo ennen rekrytointivaihetta ne juveniilia idiopaattista artriittia sairastavat potilaat, jotka eivät olisi kyenneet yhteistyöhön esimerkiksi kehitysvamman takia, jotka sairastivat akuuttia in- fektiota tutkimushetkellä ja joilla oli pitkä QT-aika. JIA-potilaiden tutkimukset suoritettiin
osana LL Kati Räsäsen valmisteilla olevaa väitöskirjatutkimusta (”Kunto2017”). Lopullinen ryhmäkoko oli 38 JIA-potilasta, joista 22:lta mitattiin myös maksimaalinen hapenkulutus.
2.1.2 Terveet vertailuhenkilöt
JIA-potilaiden tuloksia verrattiin terveiden, iän ja sukupuolen mukaan samankaltaistettujen kuopiolaisten koululaisten (n = 38) tuloksiin, jotka saatiin Itä-Suomen yliopiston kliinisen fysiologian laitoksen ”Lasten liikunta ja ravitsemus” -tutkimuksesta (”PANIC study”).
2.1.3 Vertailtavat ryhmät
Ryhmävertailu ja kaikki analyysit suoritettiin erikseen maksimaalisen loppukuorman ja ha- penkulutuksen osalta, koska 15 vertailuhenkilöltä puuttui VO2max- ja VO2max/kg-tulokset, yksi JIA-potilas ei halunnut pitää maskia, yksi JIA-potilas ei osannut polkea kuntopyörää ja yhden JIA-potilaan kohdalla ei päästy maksimaalisen hapenkulutuksen tasolle asti. Puuttu- vat tulokset ja näitä vastaavat vertailuhenkilöiden/potilaiden tulokset hylättiin, ja näin muo- dostettiin W-otos ja VO2-otos, joissa vertailtavat ryhmät (potilaat ja vertailuhenkilöt) ovat samankokoisia ja samankaltaistettuja iän ja sukupuolen mukaan. W-otos käsitti kaikki poti- laat ja vertailuhenkilöt, joiden arvoja käytettiin Wmax- ja Wmax/kg-muuttujien analyysissä ja VO2-otos käsitti kaikki potilaat ja vertailuhenkilöt, joiden arvoja käytettiin VO2max- ja VO2max/kg-muuttujien analyysissä. Kyselykaavake ja sen vuoksi myös liikuntamäärä puut- tui yhteensä kolmelta tutkittavalta (kahdelta vertailuhenkilöltä ja yhdeltä JIA-potilaalta).
KUVA 2. W-otoksen ja VO2-otoksen muodostuminen, potilaat.
W-otos = otos, josta on suodatettu pois ne tutkittavat ja heitä vastaavat potilaat/verrokit, joilta W-max ja Wmax/kg-arvot puuttuvat, VO2- otos = otos, josta on suodatettu pois tutkittavat ja heitä vastaavat verrokit/potilaat, joilta puuttuu VO2max- ja VO2max/kg-
2.2 Menetelmät
2.2.1 Polkupyöräspiroergometria
Tässä tutkimuksessa kardiorespiratorista suorituskykyä kartoitettiin polkupyöräspiroergo- metrian avulla. Polkupyöräspiroergometria suoritettiin yhteistyössä PANIC-tutkimusryh- män kanssa heidän tiloissaan ja heidän laitteillaan. Tutkimuksessa käytettiin Ergoselect 200 K® elektromagneettista polkupyöräergometriä, jossa oli lapsille sovitettu satula (Ergoline, Bitz, Germany). Kliinisen rasituskokeen aikana seurattiin tutkittavan sykettä, verenpainetta, 12-kytkentäistä EKG:ta, hengityskaasuanalyysia, happisaturaatiota sekä tutkittavan koke- maa rasitustasoa ja tuntemuksia. Pitkä QT-aika oli ehdoton vasta-aihe kliiniselle rasitusko- keelle siihen liittyvän rytmihäiriöalttiuden vuoksi. Siksi tutkittavilta tarkastettiin lepo-EKG ennen rasituskoetta.
Testin protokollaan kuului kolmen minuutin lämmittely kevyellä viiden watin vastuksella, yhden minuutin vakaa jakso 20 watin vastuksella, harjoitusjakso, jonka aikana vastusta kas- vatettiin yhden watin verran joka kuudes sekunti uupumukseen asti ja neljän minuutin jääh- dyttelyjakso viiden watin vastuksella. Tutkittavia pyydettiin polkemaan kuntopyörää vaki- onopeudella 70–80 kierrosta minuutissa. Mikäli tutkittavan polkemisvauhti hidastui alle 65 kierrosta minuutissa tasolle, tulkittiin tämä uupumiseksi ja testi lopetettiin. Tutkittavalta mi- tattiin verenpaine viiden minuutin levon jälkeen makuulla, pyörällä istuen, kolmen minuutin alkuverryttelyn jälkeen ja rasituskokeen aikana kahden minuutin välein. Verenpainemittaus suoritettiin HeineGamma G7 nro 42 aneroidimittarilla ja mansetti valittiin tutkittavan käden ympärysmitan mukaan (Heine 14 – 21 cm, Heine 22 – 32 cm, Riester 17 – 26 cm). Tutkitta- van kokemaa rasitustasoa arvioitiin Borgin asteikolla (numerotaulukko 6–20, jossa 6 on ”ei lainkaan rasittava” ja 20 ”en jaksa enää”), josta tutkittava osoitti kokemansa rasitustason sormella kahden minuutin välein. Rasituskoe katsottiin onnistuneeksi, mikäli päästiin yli 90
%:n tasolle laskennallisesta maksimaalisesta sykkeestä. Hengityskaasuanalyysi suoritettiin niin, että tutkimuksen aikana tutkittava hengitti pneumotakografiin tiiviin suukappaleen kautta. Lääkäri ja tutkimushoitaja olivat paikalla koko tutkimuksen ajan ohjaamassa ja val- vomassa tutkimusta.
2.2.2 Menetelmään liittyvät virhelähteet
Mahdolliset virhelähteet voivat olla lähtöisin tutkijasta, tutkittavasta tai tutkimuslaitteistosta.
Tässä tutkimuksessa tutkimusaineisto koostui lapsista, minkä vuoksi rasituskoe saattoi jäädä alle maksimaalisen suorituksen johtuen esimerkiksi yhteistyökyvyn tai keskittymisen puut- teen vuoksi. Lapsi saattoi esimerkiksi pitkästyä ennen kuin kardiorespiratorinen suoritus- kyky tulee rajoittavaksi tekijäksi. Tässä tutkimuksessa yhden JIA-potilaan kohdalla ei päästy maksimaalisen hapenkulutuksen tasolle maksimaalinen laskennallisen maksimaalisen syk- keen perusteella arvioituna. Muita mahdollisia tutkittavasta johtuvia virhelähteitä olivat esi- merkiksi väsyneisyys tai vääränlainen ruokailu ennen tutkimusta. Näitä virheitä pyrittiin välttämään antamalla etukäteen ohjeistus riittävästä levosta ja oikeanlaisesta ruokailusta en- nen tutkimusta.
Tutkijan aiheuttamia mahdollisia virhelähteitä olivat muun muassa mittausten huono toista- minen tai mittausvirhe. Tässä tutkimuksessa ei käytetty verenpainemittauksien tuloksia, jotka ovat alttiimpia mittaajan mittausvirheelle tai huonolle toistamiselle. Maksimaalista ha- penottokykyä kuvaavat muuttujat eli absoluuttinen maksimaalinen hapenkulutus (VO2max) ja maksimaalinen hapenkulutus painokiloa kohti (VO2max/kg) saatiin hengityskaasuanalyy- sistä, johon liittyviä tutkijasta lähtöisin olevia virhelähteitä olivat esimerkiksi hengitysmas- kin huono asettelu (maski vuotaa ilmaa eli ei ole tiivis) ja hengityskaasuanalysaattorin puut- teellinen kalibrointi. Mahdollista virhettä pyrittiin välttämään siten, että maskin tiiviys tes- tattiin ennen kuormituskokeen aloittamista tunnustelemalla ilmavirtaa maskin reunalla tut- kittavan puhaltaessa maskiin maksimaalisesti, kun maskin analysaattoriin liitettävä kappale tukittiin. Hengityskaasuanalysaattori kalibroitiin ennen jokaista kuormituskoetta.
Maksimaalisen hapenkulutuksen lisäksi kardioresrpiratorista suorituskykyä arvioitiin abso- luuttisen maksimaalisen työkuorman (Wmax) ja maksimaalisen painoon suhteutetun työ- kuorman (Wmax/kg) avulla. Näihin muuttujiin liittyviä mahdollisia tutkijasta lähtöisin ole- via virhelähteitä olivat esimerkiksi polkemisvauhdin puutteellinen ohjaaminen ja valvomi- nen. Tätä virhettä pyrittiin välttämään siten, että tutkimushoitaja valvoi jatkuvasti tutkittavan kierroslukemaa, ja mikäli kierroslukema alkoi pienentyä, tutkimushoitaja kehotti tutkittavaa lisäämään polkemisvauhtia. Polkemisvauhdin pienentyminen alle 65 kierrokseen minuutissa tulkittiin uupumiseksi ja rasituskoe lopetettiin. Myös vääränlaiset säädöt kuntopyörässä (sa- tulan korkeus ja tangon etäisyys) olivat mahdollisia tutkijasta lähtöisin olevia virhelähteitä.
Virhettä pyrittiin välttämään yksilöllisellä pyörän säätämisellä ennen kuormituskokeen aloit- tamista. Satulan korkeus ja tangon etäisyys asetettiin standardien mukaisesti ja tarvittaessa asetuksia muokattiin tutkittavan tuntemusten ja toiveiden mukaisesti.
Mahdollisia tutkimuslaitteistoon liittyviä virhelähteitä olivat esimerkiksi vialliset hengitys- kaasuanalysaattorin osat tai tekninen virhe hengityskaasuanalysaattorin toiminnassa. Näitä virheitä pyrittiin välttämään laitteiston säännöllisellä ja huolellisella huoltamisella.
2.2.3 Liikuntatottumusten kartoitus
Tutkittavien liikuntatottumuksia kartoitettiin osana laajempaa validoitua kyselytutkimusta, jonka osiot olivat ravitsemus, infektiot, lääkitys, murrosikään ja kasvuun liittyvä aikataulu, fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen hyvinvointi, uni, liikunta, harrastukset ja kivut. Yläkou- luikäisillä käsiteltiin lisäksi alkoholin käyttöä, tupakointia, stressiä ja mielialaa. Omassa tut- kimuksessamme hyödynnettiin vain liikuntaosiota, jonka perusteella kerättiin tutkittavien JIA-potilaiden keskimääräinen päivittäiseen liikuntaan käytetty aika minuutteina. Liikunta- muuttuja saatiin laskemalla yhteen lapsen viikoittainen liikunta-aika minuutteina ja jaka- malla se seitsemällä päivällä. Ne liikuntasuoritukset, jotka toteutuivat vain tiettynä ajanjak- sona vuoden aikana (esimerkiksi koulumatkat, talviurheilulajit) painotettiin kertoimella, joka huomioi tämän seikan. Liikuntamäärän laskemisessa otettiin huomioon koulumatkoilla, koulussa, vapaa-ajalla ja eri urheiluharrastuksissa toteutunut liikunta. Liikuntamäärää ver- rattiin Suomessa käytössä oleviin lasten liikuntasuosituksiin (yli kaksi tuntia liikuntaa päi- vässä). JIA-potilailla ja vertailuhenkilöillä käytettiin samaa validoitua kyselykaavaketta lii- kuntaan käytetyn ajan arvioinnissa.
2.2.4 Tutkittavat muuttujat
Maksimaalista kardiorespiratorista suorituskykyä kuvaaviksi tutkittaviksi muuttujiksi valit- tiin Wmax (absoluuttinen maksimaalinen loppukuorma), Wmax/kg (painoon suhteutettu maksimaalinen loppukuorma), VO2max (absoluuttinen maksimaalinen hapenkulutus) ja VO2max/kg (painoon suhteutettu maksimaalinen hapenkulutus). Näistä muuttujista luotet- tavampina ja vertailukelpoisempina kardiorespiratorisen suorituskyvyn kuvaajina voidaan pitää painoon suhteutettuja muuttujia eli VO2max/kg ja Wmax/kg -muuttujia, koska ne huo- mioivat henkilön painon. Näistä kahdesta VO2max/kg on tarkempi kardiorespiratorisen
suorituskyvyn kuvaaja kuin Wmax/kg, koska maksimaalisen työkuorman määrittämisellä arvioidaan epäsuorasti maksimaalista hapenottokykyä, kun taas VO2max/kg on henkilön to- dellisen maksimaalisen hapenkulutuksen mittaustulos, eli se kertoo suoralla menetelmällä henkilön todellisesta maksimaalisesta hapenottokyvystä. Taustamuuttujiksi valittiin ikä, su- kupuoli, paino, pituus, ISO-BMI, ylipaino, keskiarvoinen liikuntamäärä vuorokaudessa ja liikuntasuositusten toteutuminen.
Ylipaino määriteltiin siten, että ISO-BMI on yhtä suuri kuin tai suurempi kuin 25 kg/m2. (50) Liikuntasuositus määriteltiin toteutuneeksi, mikäli keskimääräinen päivittäinen liikun- tamäärä oli yli kaksi tuntia. Kansallisten liikuntasuositusten (UKK-instituutti, Opetusminis- teriö ja Nuori Suomi Ry) mukaan kaikkien 7-18-vuotiaiden lasten ja nuorten tulisi liikkua vähintään 1-2 tuntia päivässä (kuva 3). Mitä nuorempi lapsi on, sitä enemmän liikuntaa suo- sitellaan. Uuden pienten lasten liikuntasuosituksen mukaan (Iloa, leikkiä ja yhdessä teke- mistä 2016) alle 8-vuotiaiden tulisi liikkua yli kolme tuntia päivässä.
KUVA 3. Fyysisen aktiivisuuden suositus 7 – 18 -vuotiaille. Lasten ja nuorten liikunnan asiantuntijaryhmä 2008. Opetusministeriö ja Nuori Suomi ry.
2.2.5 Tilastollinen analyysi
Molempien tutkimusryhmien data syötettiin SPSS-ohjelmaan (versio 25). Ryhmien välisiä eroja luokiteltujen taustamuuttujien suhteen tutkittiin ristiintaulukoinnilla. Kardiorespirato- rista suorituskykyä kuvaavat muuttujat (Wmax, Wmax/kg, VO2max ja VO2max/kg)
noudattivat normaalijakaumaa, joten näiden muuttujien ryhmävertailussa käytettiin t-testiä.
Jatkuvat taustamuuttujat (ikä, paino, pituus, ISO-BMI, liikuntamäärä) eivät noudattaneet riittävän hyvin normaalijakaumaa, joten näiden jakaumien ryhmien välisessä vertailussa käytettiin Mann-Whitney U-testiä. Eri muuttujien yhteyttä rasituskokeen tuloksiin sekä yh- teyden suuruutta, voimakkuutta ja merkitsevyyttä arvioitiin lineaariregression avulla. Line- aariregressiossa B-kerroin on vakioimaton absoluuttinen kerroin, joka kertoo yhteyden suu- ruudesta, beta (β) on vakioitu kerroin, joka kertoo yhteyden voimakkuudesta ja p-arvo ker- too, onko yhteys tilastollisesti merkitsevä. R2 eli selitysaste kertoo mallin sopivuudesta se- littävien ja vastemuuttujan välisen yhteyden arvioimiseen.
3. TULOKSET
3.1 Taustamuuttujat
3.1.1 Ikä, pituus, paino, ISO-BMI ja liikuntamäärä
W-otoksessa JIA-potilaiden ISO-BMI oli merkitsevästi suurempi ja liikuntamäärä merkitse- västi pienempi kuin vertailuhenkilöillä. VO2-otoksessa JIA-potilaiden liikuntamäärä oli merkitsevästi pienempi kuin vertailuhenkilöillä, mutta ISO-BMI:n osalta JIA-potilaiden ja vertailuhenkilöiden välillä ei ollut merkitsevää eroa. Jatkuvien taustamuuttujien ryhmäver- tailu eri otoksilla esitetään taulukoissa 1a–1b.
TAULUKKO 1a. Jatkuvat taustamuuttujat, W-otos.
JIA, n = 38 CTR, n = 38
W-otos keskiarvo (keskiha- jonta)
vaihteluväli (min-max)
keskiarvo (keskiha- jonta)
vaihteluväli (min-max)
p
Ikä (vuosia)
12,1 (3,6)
10,7 (6,8-17,5)
11,7 (3,9)
10,1 (6,6-16,7)
0,656 Pituus
(cm)
147,8 (18,1)
59,0
(117,6-176,6)
148,9 (19,8)
64,7
(115,5-180,2)
0,803 Paino
(kg)
44,7 (17,2)
61,2 (22,0-83,2)
43,8 (18,0)
62,5 (21,3-83,9)
0,832 ISO-BMI
(kg/m2)
22,2 (3,1)
12,0 (17,6-29,6)
19,0 (3,8)
16,2 (13,9-30,1)
0,000 Liikunta-
määrä (min/pv)
92,0 (42,2)
151,4 (14,3-165,7)
121,1 (60,1)
279,5 (32,5-312,0)
0,019
W-otos = otos, josta on suodatettu pois ne tutkittavat ja heitä vastaavat verrokit/potilaat, joilta puuttuu Wmax- ja Wmax/kg-arvot, CTR = verrokit, JIA = juveniilia idiopaattista artriittia sairastavat tutkittavat, min-max = minimi – maksimi, ISO-BMI = lasten painoindeksi (body mass index), min/pv = minuuttia päivässä.
TAULUKKO 1b. Jatkuvat taustamuuttujat, VO2-otos.
VO2-otos JIA, n = 22 CTR, n = 22
keskiarvo (keskiha- jonta)
vaihteluväli (min-max)
keskiarvo (keskiha- jonta)
vaihteluväli (min-max)
p
Ikä, vuosia
14,4 (2,4)
7,8 (9,7-17,5)
14,2 (2,3)
7,2 (9,5-16,7)
0,839 Pituus,
cm
158,0 (13,0)
50,7
(125,9-176,6)
161,7 (12,1)
47,0
(133,2-180,2)
0,338 Paino,
kg
53,0 (14,3)
57,5 (25,7-83,2)
54,6 (13,4)
51,2 (32,7-83,9)
0,700 ISO-BMI,
kg/m2
22,2 (2,9)
10,6 (19,0-29,7)
21,1 (3,3)
13,2 (16,9-30,1)
0,213 Liikunta-
määrä, min/pv
82,1 (41,8)
144,6 (14,3-158,9)
131,6 (68,1)
277,2 (34,8-312,0)
0,007
VO2-otos = otos, josta on suodatettu pois ne tutkittavat ja heitä vastaavat verrokit/potilaat, joilta puuttuu VO2max- ja VO2max/kg-arvot, CTR = verrokit, JIA = juveniilia idiopaattista artriittia sairastavat tutkittavat, min-max = minimi – maksimi,ISO-BMI = lasten painoindeksi (body mass index), min/pv = minuuttia päivässä.
3.1.2 Ylipaino ja liikuntasuositusten toteutuminen
W-otoksessa JIA-potilaissa oli enemmän ylipainoisia ja alle kaksi tuntia päivässä liikkuvia kuin vertailuhenkilöissä, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. VO2-otoksessa ylipai- noisia JIA-potilaita ja ylipainoisia vertailuhenkilöitä oli yhtä paljon. VO2-otoksessa oli enemmän alle kaksi tuntia liikkuvia JIA-potilaita kuin alle kaksi tuntia liikkuvia vertailuhen- kilöitä, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Tulokset esitetään taulukoissa 2a–2b.
TAULUKKO 2a. Luokitellut taustamuuttujat, W-otos.
W-otos JIA
n = 38
CTR n = 38
p OR
(95 % luottamusväli) Sukupuoli (poika) 13
(34,2 %) 13 (34,2 %)
1,000 1,0 (0,4–2,6) Ylipaino (ISO-
BMI ≥ 25 kg/m2) 7 (18,4 %)
3 (7,9 %)
0,175 2,6 (0,6–11,1) Liikuntaa alle 2
tuntia päivässä
26 (70,3 %)
21 (56,8 %)
0,227 1,8 (0,7–4,7)
CTR = verrokit, JIA = juveniilia idiopaattista artriittia sairastavat tutkittavat, OR = odds ratio eli ”ristitulosuhde”.
