Hammaseroosio lapsilla ja nuorilla Kirjallisuuskatsaus
Aeli Malm Syventävien opintojen opinnäytetyö Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta/
Lääketieteen laitos Hammaslääketieteen koulutusohjelma 06/2018 Ohjaajat: Mirja Methuen ja Anna-Mari Puumalainen
Itä-Suomen yliopisto, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Hammaslääketieteen koulutusohjelma
MALM, AELI M.: Hammaseroosio lapsilla ja nuorilla Opinnäytetutkielma, 38 sivua
Ohjaajat: EHL, kliininen opettaja Methuen Mirja ja HLL, yliopisto-opettaja Anna- Mari Puumalainen
Avainsanat: hammaseroosio, lapset ja nuoret, esiintyvyys, etiologia, hammaslääketiede
Hammaseroosio on lisääntynyt lapsilla ja nuorilla. Eroosiota voidaan nähdä niin maito- kuin pysyvissä hampaissa.
Hammaseroosiolla tarkoitetaan hampaan kovakudoksen liukenemista hapon vaikutuksesta. Prosessiin ei liity mikrobeja. Eroosiota aiheuttava happo voi olla sisäsyntyistä, kuten mahahappo, tai se voi tulla elimistön ulkopuolelta esimerkiksi ravinnosta. Kliinisesti hammaseroosion ensimuutosten tunnistaminen on haastavaa.
Esiintyvyystutkimusten vertailu on haastavaa, sillä hammaseroosion diagnosointi ei ole yhtenäistä. Diagnosoinnin helpottamiseksi on kehitelty uusi Basic Erosive Wear Examination (BEWE)-indeksi. Indeksissä eroosioaste määritellään hampaan pinnan menetetyn kovakudoksen määrän mukaan.
Hammaseroosio on monitekijäinen. Siihen vaikuttavat niin potilaaseen liittyvät kuin ravintotekijät. Nämä samat tekijät voivat myös suojata hammaseroosiolta Hammaseroosion varhainen diagnosointi ja etiologisten tekijöiden selvittäminen on tärkeää. Pitkälle edennyt hammaseroosio voi aiheuttaa hampaiden sensitiivisyyttä, purentatason madaltumista ja vaikuttaa lapsen ja nuoren sosiaalisiin tilanteisiin hampaiden ulkonäön vuoksi. Maitohampaiden eroosiolla ei ole niin kauaskantoisia vaikutuksia. Maitohampaiden rakenteen vuoksi hammaseroosio etenee niissä nopeammin ja voi täten aiheuttaa lapselle epämukavuutta hampaiden sensitiivisyyden tai jopa säryn muodossa, mikäli kovakudoskato ulottuu syvälle dentiiniin.
University of Eastern Finland, Faculty of Health Sciences School of Medicine
Dentistry
MALM, AELI: Dental erosion amongst adolescents and children Thesis: 38 pages
Tutors: DDS, Clinical teacher Methuen Mirja, DDS, University teacher Puumalainen Anna-Mari
Keywords: Dental erosion, children and adolescents, prevalence, etiology, dentistry
Dental erosion is increasing amongst children and adolescents. It is affecting both the primary and second dentition.
Dental erosion is the loss of dental hard tissue due to acids combined with mechanical wear. There are no microbes involved in the process. The acids can originate from the patients themselves as so called intrinsic acids or they can be extrinsic acids such as acidic beverages or foods.
Comparison of the prevalence of dental erosion is difficult because of the different diagnostic criterias. One of the newest diagnostic index for dental erosion is called the Basic Erosive Wear Examination (BEWE) -index. BEWE has been developed to simplify diagnostics so it can be used by all clinicians. In BEWE the stage of dental erosion is determined by the amount of loss by tooth surface.
The etiology of dental erosion is multifactorial. The etiology can include patient related factors such as education or biological factors such as saliva and most of all dietary factors. These can either induce or reduce the risk of erosion.
Early diagnosis and finding the etiological factors are the primary therapeutic means for treatment and prevention of dental erosion. Dental erosion can cause tooth sensitivity, modify occlusion and even affect social interactions because of the outlook of the teeth. On primary teeth the affect of dental erosion isn’t that far- reaching. But nonetheless because of the structure of primary dentition dental erosion progresses much faster and by so can cause discomfort by tooth sensitivity or even pain if the dissolution of dental hard tissue extends deep into the dentin.
Sisällys
1. Johdanto... 1
2. Tavoitteet, aineisto ja menetelmät ... 4
3. Esiintyvyys ... 5
4. Etiologia... 8
4.1. Ulkoiset tekijät ... 8
4.1.1. Ruokavalio ... 9
4.1.2. Lääkitys ... 11
4.1.3. Mahdolliset muut tekijät ... 14
4.2. Sisäiset tekijät ... 17
4.2.1. Refluksi ja oksentelu ... 17
4.2.2. Muut sairaudet ... 19
4.2.3. Alkoholin väärinkäyttö ... 20
5. Sylki ja hampaan pinnan pellikkeli hammaseroosiolta suojaavina tekijöinä.. 21
6. Kliininen kuva ja diagnostiikka ... 22
6.1. Hammaseroosion määrityksessä käytettävät indeksit ... 24
6.2. Maitohampaiden eroosiolle altistavat erityispiirteet ... 26
7. Eroosion aiheuttamia ongelmia ... 28
8. Ennaltaehkäisy ja hoito... 29
9. Yhteenveto ... 33
10. Lähteet ... 34
1
1. Johdanto
Hampaiden kuluminen voi johtua abraasiosta, attritiosta, abfraktiosta tai eroosiosta. Abraasiossa kuluminen johtuu suun ulkopuolisesta tekijästä kuten esimerkiksi hammasharjan aiheuttamasta hankaavasta liikkeestä. Attritiossa taas hammas kuluu vastakkaisen hampaan aiheuttaman hankaavan voiman johdosta.
Abfraktiossa kuluminen johtuu hampaan taipumiseen liittyvistä voimista (Lussi ja Ganss 2014).
Hammaseroosiolla tarkoitetaan hapon liuottavasta vaikutuksesta johtuvaa hampaan kovakudoksen pysyvää tuhoutumista. Hammaseroosion syntyyn ei liity mikrobeja, suoraa traumaattista tekijää tai kariesta (Salas ym. 2015a, Kanzow ym. 2016, Koch ym. 2016, Lussi ja Ganss 2014). Hampaiden kuluminen harvoin johtuu vain yhdestä näistä tekijöistä. Hammaseroosio voi itsessään aiheuttaa hammaskudoksen katoa demineralisaatiolla, mutta usein siihen liittyy myös mekaanista kulumista abraasion tai attrition muodossa (Lussi ja Ganss 2014).
Hammaseroosiossa hampaan pinta on pehmentynyt hapon vaikutuksesta ja hammaskudoksen kuluminen johtuu pehmentyneeseen hampaan pintaan kohdistuvista hankaavista voimista. Ilman hapon vaikutusta attrition ja abraasion vaikutus hampaan pintaan olisi huomattavasti lievempi (Koch ym. 2016).
Hammaseroosion kliinisiä tunnusmerkkejä ovat hampaan pinnan muotojen häviäminen, kuppimainen tai uurremainen sulaneen näköinen muutos okklusaali- tai inkisaalipinnoilla sekä kiillesementtirajalla esiintyvä koveruus (Lussi ja Ganss 2014).
Hammaseroosiota aiheuttava happo voi olla elimistön itsensä synnyttämää eli sisäsyntyistä tai elimistön ulkopuolelta tullutta. Eroosioon ei liity mikro- organismeja kuten bakteereita (Kanzow ym. 2016, Koch ym. 2016, Monagas ym.
2012). Kiille alkaa liueta, kun se altistuu pH-arvoltaan 5.5 tai sitä happamammalle aineelle (Monagas ym. 2012). Kuitenkaan pH-arvo ei suoraan kerro aineen erodoivasta vaikutuksesta. Esimerkiksi jugurtti ei aiheuta hammaseroosiota happamuudestaan huolimatta korkean kalsium- ja fosfaattipitoisuutensa vuoksi
2 (Kanzow ym. 2016). Liuoksen erodoiva vaikutus perustuu liuoksen pH:n lisäksi sen sisältämään kalsium- ja fosfaattipitoisuuteen (Lussi ja Ganss 2014).
Eroosion esiintymiseen ja sen vakavuusasteeseen vaikuttavat monet eri tekijät.
Esimerkiksi syljen koostumus, ruokavalio ja yleissairaudet ovat näitä tekijöitä.
Lisäksi abraasion ja attrition aiheuttama mekaaninen stressi voi lisätä alttiutta hammaseroosiolle (Kanzow ym. 2016).
Etiologisten tekijöiden tunteminen on ennaltaehkäisyn kannalta tärkeää. Aikuisilla eroosiota on todettu aiheutuvan ulkoisten happojen ja sisäsyntyisten happojen vaikutuksesta. Oletetusti voidaan ajatella osittain samojen tekijöiden olevan myös lapsilla ja nuorilla hammaseroosion etiologisina tekijöinä (Carvalho ym. 2014).
Sisäsyntyinen tekijä, joka aiheuttaa hampaiden eroosiota, on happaman mahanesteen kulkeutuminen suuonteloon. Tämä voi johtua esimerkiksi refluksista, jossa mahan sisältö pääsee takaisin ruokatorveen ja joskus suuonteloon saakka. Myös tietyissä syömishäiriöissä, kuten anoreksiassa ja bulimiassa, raskaudenaikaisessa pahoinvoinnissa ja kroonisessa alkoholismissa voi esiintyä oksentelua ja refluksioireilua, jolloin mahaneste pääsee kosketuksiin hampaiden kanssa (Lussi ja Ganss 2014).
Ulkoisia eroosiolle altistavia tekijöitä ovat happamat ruuat ja juomat, kuten esimerkiksi sitrushedelmät tai happamat virvoitusjuomat. Myös happamat lääkeaineet (aspiriini, rautavalmisteet ja C-vitamiinilisä) vaikuttavat hammaseroosion syntyyn. Työperäinen altistuminen hapoille on myös ulkoinen tekijä. Tästä esimerkkinä ovat ammattimaistelijat, uimarit ja myös tehdastyöntekijät, jotka työskentelevät ympäristössä, missä ilmanlaatu on hapan.
Syömishäiriöstä kärsivien on todettu nauttivan runsaasti happamia ruoka-aineita sekä juomia (Kanzow ym. 2016).
Etenkin lasten ja nuorten hammaseroosioon on alettu viime vuosien aikana kiinnittää enemmän huomiota. Useissa eri maissa toteutetuissa tutkimuksissa on todettu, että hammaseroosio on lisääntynyt lapsilla ja nuorilla. Myös vakavampien eroosiomuutosten esiintyvyys on lisääntynyt (Koch ym. 2016).
Hammaseroosio on yleisin lasten hampaiden kovakudoksen kulumiseen johtava
3 tekijä, joka yleensä esiintyy yhdessä abraasion ja attrition kanssa (Huang ym.
2015).
Kattavalla kliinisellä tutkimuksella sekä esitietoihin liittyvien tekijöiden huomioon ottamisella monet hammaseroosion riskitekijät pystytään tunnistamaan.
Riskitekijät poistamalla tai niitä vähentämällä hammaseroosion eteneminen voitaisiin mahdollisesti pysäyttää (Kanzow ym. 2016).
4
2. Tavoitteet, aineisto ja menetelmät
Tämä työ toteutetaan kirjallisuuskatsauksena. Tavoitteenani on perehtyä lasten ja nuorten sekä maito- että pysyvien hampaiden eroosion esiintyvyyteen, etiologisiin tekijöihin, diagnostiikkaan, eroosiosta aiheutuviin ongelmiin sekä eroosion hoitoon. Tavoitteenani on myös selvittää, ennustaako lapsen maitohammaseroosio jatkossa pysyvien hampaiden eroosiota. Oletuksena on, että hammaseroosio on yhä kasvava ongelma etenkin lapsilla ja nuorilla. Tästä johtuen olisikin tärkeää, että hammaslääkärit tunnistaisivat hammaseroosiomuutokset jo varhaisessa vaiheessa. Tällöin hammaseroosio saataisiin pysäytettyä ja uusien eroosiovaurioiden syntyminen mahdollisesti estettyä.
Aineistoa katsaukseen haen Pubmed -ja Uef Finna -hakukannoista, rajaan hakua tämän vuosituhannen aikana julkaistuihin artikkeleihin. Lisäksi käytän aineistona alan oppikirjoja.
Aineiston hakuun käytän mm. seuraavia hakusanoja ja niiden yhdistelmiä (Tooth erosion) AND (children AND/OR adolescents)
((Tooth erosion) AND prevalence) AND (children AND/OR adolescents) (Tooth erosion) AND (deciduous teeth)
(Tooth erosion) AND diagnosis
((Tooth erosion) AND therapy) AND (children AND/OR adolescents) ((Tooth erosion) AND epidemiology) AND (children AND/OR adolescents) (Basic erosive wear examination) OR (BEWE)
5
3. Esiintyvyys
Taji ym. vuonna 2010 julkaistussa kirjallisuuskatsauksessa on todettu, että lasten hampaiden eroosion esiintyvyyden vaihteluväli on laaja, noin 10%:sta 80%: iin.
Salas ym. (2015) arvioivat systemaattisessa katsauksessaan 8-19-vuotiaiden lasten ja nuorten pysyvien hampaiden eroosion esiintyvyyden olevan 30%.
Maitohammaseroosion esiintyvyys vaihtelee 0-82%:n välillä, esiintyvyys kasvaa iän lisääntyessä. Pysyvissä hampaissa samanlaista yhteyttä ei ole todettu (Lussi ja Ganss 2014).
Pohjoismaissa hammaseroosion esiintyvyys lapsilla ja nuorilla vaihtelee 14- 38%:n välillä. (Larsen ym. 2005, Arnadottir ym. 2010, Mulic ym. 2013, Mulic ym.
2016, Skalsky Jarkander ym. 2018). Suomessa hammaseroosion esiintyvyyttä on tutkittu vain aikuisväestössä (Alaraudanjoki ym. 2016).
Euroopan mittakaavassa esiintyvyyden vaihtelu kasvoi yli kaksinkertaiseksi.
Kreikkalaisilla 5-vuotiailla maitohammaseroosiota löydettiin BEWE-luokituksen mukaan noin 79%:lla. Näistä melkein kaikilla eroosiota esiintyi yläetuhampaissa ja seuraavaksi eniten alaleuan poskihampaissa. Yläetuhampaissa eroosiomuutoksia oli eniten labiaalipinnoilla, kun taas poskihampaissa okklusaalipinnoilla (Mantonanaki ym. 2013). Englantilaisilla 12-vuotiailla hammaseroosiota esiintyi jopa 60%:lla tutkituista ja näistä 3%:lla eroosio ulottui dentiiniin (Dugmore ym. 2004). Puolalaisilla 18-vuotiailla todettiin eroosiota vähintään yhdessä sekstantissa 60%:lla. Samassa tutkimuksessa tutkituilla ukrainalaisilla 18-vuotiailla eroosiota löytyi 43%:lla (Bachanek ym. 2018).
Saksalaisilla 2-7-vuotiailla lapsilla hammaseroosion esiintyvyys oli 32%, tutkimuksessa huomioitiin maitohampaat sekä pysyvät hampaat (Wiegand ym.
2006). Myöhemmin julkaistussa tutkimuksessa 3-6 -vuotiailla saksalaisilla lapsilla maitohammaseroosion esiintyvyyden todettiin kasvaneen kymmenessä vuodessa 31%:sta 45%:iin (Tschammler ym. 2016).
Eri tutkimuksien vertaaminen toisiinsa on hankalaa, sillä tutkimuksissa on käytetty erilaisia diagnostisia menetelmiä. Tutkimuksista saadaan kuitenkin riittävästi näyttöä ja yleisesti suuntaa antavaa informaatiota hammaseroosion
6 esiintyvyydestä lapsilla ja nuorilla (Koch ym. 2016). Taulukkoon 1 on kerätty muutamia 2000-luvulla julkaistuja hammaseroosion esiintyvyystutkimuksia lapsilla ja nuorilla Euroopan alueelta.
TAULUKKO 1. Hammaseroosion esiintyvyys lapsilla ja nuorilla Euroopassa 2000-luvulla.
Kirjoittaja Vuosi Maa N Ikä Eroosion
esiintyvyys Arnadottir IB
ym.
2010 Islanti 2251 6, 12
ja 15
0%, 15.7% ja 30.7%
El Aidi H ym.
2010
2010 Alankomaat/Oss 342 11 30.5%
Dugmore CR ym.
2004 Englanti 1753 12 59.7%
Larsen MJ ym. 2005 Tanska 558 15-17 14%
Mantonanaki M ym. *
2013 Kreikka 605 5 78.8%
Mulic A ym. 2013 Norja/Oslo 1456 18 38%
Mulic A ym. 2016 Norja/Tromsso 392 16 38%
Muller-Bolla M ym.
2015 Ranska 331 14 39%
Strużycka I ym. 2016 Puola 1886 18 42%
Bachanek T ym. 2018 Puola 137 18 59.85%
Bachanek T ym. 2018 Ukraina 117 18 42.74%
Holbrook WP ym.
2014 Islanti 2251 6, 12
ja 15
0%, 15.7%, 30.7%
Skalsky
Jarkander M ym.
2018 Ruotsi 1071 15 ja
17
28.3%, 34.3%
Tschammler C ym.
2016 Saksa 775 3-6 45.4%
7 van Rijkom HM
ym.
2002 Alankomaat/Haag 345 400
10-13 15-16
3%
30%
Wiegand A ym. 2006 Saksa 463 2-7 32%
* Maitohammaseroosio
8
4. Etiologia
Hammaseroosio on monitekijäinen. Siihen vaikuttavat niin potilaaseen liittyvät tekijät kuin ravintotekijät. Lisäksi potilaan tietämys asiasta, käyttäytyminen, terveys, koulutus, työllisyys ja ammatti voivat vaikuttaa hammaseroosion syntyyn. Nämä tekijät voivat myös suojata hammaseroosiolta. (Kuva 1) (Lussi ja Ganss 2014).
KUVA 1. Eroosioon vaikuttavat tekijät (Lussi ja Ganss 2014).
4.1. Ulkoiset tekijät
Hammaseroosion taustalla ovat yleisimmin ulkoiset syyt, kuten hapan ruokavalio, lääkitys ja työperäinen altistuminen (Mafla ym. 2017).
9 4.1.1. Ruokavalio
Elämäntapamuutosten ja happamien juomien saatavuuden lisääntymisen on ajateltu olevan pääasiallinen tekijä hammaseroosion esiintyvyyden lisääntymiselle etenkin lapsilla ja nuorilla (Fejerskov 2015).
Happamien ruokien ja juomien nauttimistiheys ja -muoto ovat tärkeitä tekijöitä hammaseroosion syntymisessä (Bartlett 2005). Hedelmä- ja vihannespitoinen ruokavalio sekä urheilujuomien, hedelmämehujen ja virvoitusjuomien nauttiminen ovat pääasiallisia ulkoisia tekijöitä hammaseroosion synnyssä nuorilla (Skalsky Jakander ym. 2018). Hiilihapotetut juomat, happamat välipalat/makeiset ja hedelmämehujen luontainen happamuus lisäsivät eroosion esiintyvyyttä, kun taas maidon ja jugurtin nauttiminen suojasi eroosiolta lasten ja nuorten pysyvissä hampaissa (Salas ym. 2015b).
Virvoitusjuomien käyttö on lisääntynyt pelkästään USA:ssa kolminkertaiseksi vuosien 1960 ja 1990 välillä. Energiajuomien nauttiminen on yleistä nuorten keskuudessa (Lussi ja Carvalho 2015a). Japanissa toteutetussa tutkimuksessa ilmeni, että 15-39-vuotiailla nuorilla aikuisilla hammaseroosio liittyi vahvasti happamiin mehuihin (p<0,0001), kun taas vanhemmalla ikäluokalla, 60-89- vuotiailla, happamien hedelmien nauttimiseen (p<0.0003-0.0004). Välissä olevalla ikäluokalla molemmat sekä happamat mehut, että happamat hedelmät liittyivät vahvasti hammaseroosion esiintyvyyteen (p<0.0001) (Kitasako ym.
2015).
On esitetty, että yksittäisen happohyökkäyksen epäedullinen vaikutus on minimaalinen verrattuna toistuviin ja tiheisiin happohyökkäyksiin. Tämä perustuu syljen puskurikapasiteetin rajautuneisuuteen. Riskinä on siis ajan mittaan tiheästi toistuva virvoitusjuomien käyttö (Mafla ym. 2017). Usein toistuva hedelmämehujen juominen, mehutiivisteiden, sokeripitoisten virvoitusjuomien ja happamien dippikastikkeiden käyttäminen yhdistettiin hammaseroosion esiintymiseen oslolaisilla 18-vuotiailla nuorilla (Mulic ym. 2012). Myös tukholmalaisilla nuorilla hammaseroosion ja virvoitusjuomien tiheällä nauttimisella todettiin olevan merkittävä yhteys (p<0.001), vahva korrelaatio löydettiin myös janojuomana mehuja ja urheilujuomia käyttävien ja hammaseroosion esiintyvyyden välille (p=0.006) (Skalsky Jakander ym. 2018).
10 Ruotsissa toteutetussa seurantatutkimuksessa havaittiin hammaseroosion lisääntymisen ja ruokailujen välissä nautittujen juomien määrän (mukaan lukien vesi) välillä lähes tilastollisesti merkittävä yhteys. Piimän vähäinen käyttö, lääkkeiden tiheämmät annosvälit, hammassärky ja juomien suussa pitäminen ennen nielemistä myös lisäsivät eroosion esiintyvyyttä. Toisella tutkimuskerralla havaittiin, että säännöllisellä happamien makeisten nauttimisella, suun kuivuuden tunteella, vähäisemmällä teen kulutuksella, maidon käyttämisellä ruokajuomana ja sokeripitoisten virvokejuomien nauttimisella on yhteys hammaseroosion lisääntymiselle sekä vakavuudelle (Hasselkvist ym. 2016). Hammaseroosion esiintyvyyden lisääntymisellä ja säännöllisen happamien makeisten nauttimisen välillä on todettu yhteys myös muissa tutkimuksissa (Mafla ym. 2017, Muller-Bolla ym. 2015).
Al-Dlaiganin (2017) tutkimuksessa havaittiin tilastollisesti merkittävä yhteys 3-5- vuotiaiden lasten sitrushedelmä- ja tuoremehujen nauttimisen sekä eroosion esiintyvyyden välillä. Etenkin mehujen päivittäisen nauttimisen ja hammaseroosion esiintymisen välillä havaittiin merkittävä tilastollinen yhteys (p<0.005). Juomatavan havaittiin myös vaikuttavan. Lapsilla, jotka eivät nielaisseet heti juomaa, vaan pitivät sitä edes hetken suuontelossa, eroosion esiintyvyys oli todennäköisempää (p<0.02).
Sitruunan tiheä nauttiminen on myös yhdistetty hammaseroosion esiintyvyyteen (Kuva 2.) (Mafla ym. 2017).
Kasvispainotteisen ruokavalion merkitystä hammaseroosion esiintyvyyteen tutkittiin 14-vuotiailla englantilaisilla lapsilla. Tutkimuksessa ei löydetty tilastollisesti merkittävää eroa hammaseroosion esiintyvyydessä kasvissyöjien ja sekasyöjien välillä. Tutkimuksessa kuitenkin löydettiin yhteys virvoitusjuomien nauttimisen ja hammaseroosion lisääntymisen välille (al-Dlaigan ym. 2001).
Ylipainoisilla, 7-15-vuotiailla, lapsilla ja nuorilla esiintyi todennäköisemmin hammaseroosiota kuin normaalipainoisilla, ja se oli vakavampaa (Tong ym.
2014). 20-vuotiailla nuorilla korkeamman painoindeksin sekä hammaseroosion esiintyvyyden välillä oli tilastollisesti merkittävä yhteys (p<0.01) (Isaksson ym.
2014).
11 KUVA 2. 25-vuotias potilas, jolla eroosion etiologisina tekijöinä sitruunasuikaleen pitäminen huulen alla ja hedelmämehut (Lussi ja Ganss 2014).
4.1.2. Lääkitys
Monet lääkeaineet aiheuttavat sivuvaikutuksena syljen erityksen vähenemistä ja sen myötä suun kuivumista (Fejerskov 2015, Koch ym. 2016). Näitä ovat esimerkiksi antikolinergiset, psykiatriset tai refluksitautiin käytettävät lääkkeet (Koch ym. 2016). Myös antihistamiineilla, pahoinvointilääkkeillä ja esimerkiksi Parkinsonin tautiin käytettävillä lääkkeillä on sivuvaikutuksena syljen erityksen väheneminen (Magalhães ym. 2009).
Suun kuivuus lisää eroosioriskiä. Suun huuhtoutuminen syljen avulla vähentää hapon vaikutusaikaa. Sylki laimentaa ravinnon happamuutta ja syljen puskurointikapasiteetti neutraloi happamia ravintoaineita. Sylki sisältää myös kalsiumia, fosfaatteja ja fluoria, joita tarvitaan hampaan pinnan remineralisaatiota varten (Buzalaf ym. 2012).
Syöpähoidossa käytettävät sytostaatit ja suun alueelle kohdistuva sädehoito heikentävät sylkirauhasten toimintaa ja näin lisäävät eroosion riskiä. Lisäksi syöpäpotilaat kärsivät usein huonovointisuudesta, mikä voi johtaa oksenteluun ja myös näin altistaa hammaseroosiolle (Koch ym. 2016).
12 Happamat lääkevalmisteet, kuten pureskeltava aspiriini voivat säännöllisesti käytettynä pitkällä aikavälillä aiheuttaa hammaseroosiota (Magalhães ym. 2009, Lussi ja Ganss 2014, Mafla ym. 2017). Vaikutus kasvaa hammaskontaktiajan ja lääkkeen konsentraation kasvaessa. Syljen pH saattaa laskea jopa alle kahden, valmisteesta riippuen. Nieltävän tablettimuotoisen aspiriinin ei ole todettu aiheuttavan hammaseroosiota (Lussi ja Ganss 2014).
Astmaatikoilla on suurempi riski hammaseroosioon johtuen astmaan käytetyistä lääkkeistä. Lisäksi astmaatikoilla on todettu esiintyvän normaalia useammin refluksitautia, joka myös altistaa hammaseroosiolle (Harrington ym. 2016).
Avaavat astmalääkkeet relaksoivat sileitä lihaksia ja tämä lisää refluksin riskiä.
Monet astmalääkkeet ovat jo itsessään happamia (Arafa ym. 2017).
Astmalääkitys myös vähentää syljen puskurikapasiteettia ja syljen eritystä, mikä altistaa hammaseroosiolle (Mafla ym. 2017). Suun kuivuminen myös lisää juomista. Ja usein tällöin juotavat juomat ovat happamia (Arafa ym. 2017).
Endokriinisistä sairauksista diabetes ja kilpirauhasen vajaatoiminta voivat vaikuttaa sylkirauhasten toimintaan heikentäen syljen eritystä. Neurologiset tilat, kuten esimerkiksi CP-vamma, voivat vähentää syljen eritystä. Infektiotaudeista HIV/AIDS, C-hepatiitti, Epstein-Barrin virus ja esimerkiksi tuberkuloosi vähentävät syljen eritystä. Myös syömishäiriöistä bulimia ja anoreksia vaikuttavat heikentävästi syljen eritykseen (Fejerskov 2015).
Suomen markkinoilla on useita lääkkeitä, jotka vaikuttavat syljen eritykseen vähentäen sitä. Lääkkeillä on usein myös kumulatiivinen vaikutus eli mitä useampi tällainen lääke on käytössä samanaikaisesti, sitä enemmän syljen eritys vähenee. Taulukossa 2 on esitelty lääkeryhmiä, jotka aiheuttavat kuivan suun tunnetta ja/tai syljen erityksen vähenemistä. (Honkala, www.terveyskirjasto.fi, 2015)
TAULUKKO 2. Lääkkeet, jotka aiheuttavat kuivan suun tunnetta, syljen erityksen vähenemistä (Honkala, www.terveyskirjasto.fi, 2015).
Reumalääkkeet - Solunsalpaaja: syklofosfamidi
13
Kipu- ja
kuumelääkkeet
- Euforisoivat kipulääkkeet: morfiini, metadoni, dekstropropoksifeeni
Astmalääkkeet - Beeta-2-reseptoreita kiihdyttävät lääkkeet:
salbutamoli
- Leukotrieenireseptorin salpaajat
Allergialääkkeet - Antihistamiinit: loratadiini, setiritsiini, hydroksitsiini
Chronin tauti - Solunsalpaaja: metotreksaatti
Sydän- ja
verisuonisairauksien lääkkeet
- ACE:n estäjät eli angiotensiinikonvertaasin estäjät: kaptopriili, enlapariili, lisinopriili, perindopriili, ramipriili, kinapriili
- Beetasalpaaja: atenololi
- Antienerginen vernpainelääke: klonidiini - Sympatomimeettinen amiini: metyylidopa - Natriumkanavan salpaajat: disopyramidi - Diureetit: tiatsidit, furosemidi
- Kalsiumkanavan salpaajat: diltiatseemi, nifedipiini, verapamiili
Psyykenlääkkeet - Neuroleptit: levomepromatsiini
- Trisykliset masennuslääkkeet: tratsodoni, reboksetiini, venlaflaksiini, nefatsodoni, mirtatsapiini
- Selektiiviset seorotoniinin takisinoton estäjät:
fluoksetiini, paroksetiini,fluvoksamiini, sitalopramiini
- Neuroleptit/antipsykootit: klooripromatsiini, haloperidoli, levomepromatsiini, tioridatsiini, flufenatsiini, perfenatsiini, tsuklopentiksoli, perisiatsiini, klooriprotikseeni, flupentiksoli, haloperidoli, risperidoni, ketiapiini, olantsapiini - Manialääkkeet: litium, karbamatsepiini,
olantsapiini
14 Epilepsialääkkeet - Eslikarbamatsepiini, karbamatsepiini,
gabapentiini, klobatsaami, lakosamidi, lamotrigiini, pregabaliini, retigabiini, topiramaatti
Parkinsonismilääkkeet - Levodopa
- Antikolinergit: bromokriptiini, rotigotiimi Antibiootit - Bakteerilääkkeet: doksisykliini, makrolidi
- Tuberkuloosilääket: isoniatsidi Syöpälääkkeet - Solunsalpaajat
- Syklofosfamidi, klorambusiili - Bisfofonaatti
Osteoporoosin hoito - Bisfosfonaatti Pahoinvointilääkkeet - Metoklopramidi
4.1.3. Mahdolliset muut tekijät 4.1.3.1. Suuhygienia
Hampaiden harjaustiheyden ja hammaseroosion välillä ei löydetty tilastollisesti merkittävää yhteyttä Norjassa 16-18-vuotiailla nuorilla toteutetussa tutkimuksessa (Søvik ym. 2015). Aiemmassa tutkimuksessa 18-vuotiailla oslolaisilla nuorilla yhteys kuitenkin löytyi. Hammaseroosiota esiintyi enemmän kerran tai sitä harvemmin päivässä hampaitaan harjaavilla, sekä alle puoli minuuttia päivässä harjaavilla kuin niillä, jotka harjasivat kahdesti tai enemmän päivässä ja yli puoli minuuttia kerralla (Mulic ym. 2012).
Huonon suuhygienian ja hammaseroosion vakavuuden välillä löydettiin tilastollisesti merkittävä yhteys kreikkalaisilla 5-vuotiailla lapsilla. Kuitenkaan hampaiden harjauskertojen tai hammashoitopalvelujen käyttämisellä ei ollut yhteyttä hammaseroosion esiintyvyyteen (Mantonanaki ym. 2013).
Ruotsalaisessa tutkimuksessa todettiin, että 20-vuotiailla nuorilla, joilla löydettiin hammaseroosiota, oli myös kariesta enemmän (p<0.01) sekä Streptococcus Mutans-määrä korkeampi (p<0.01) kuin niillä, joilla ei ollut hammaseroosiota (Isaksson ym. 2014). 12-vuotiailla englantilaisilla lapsilla karieksen ja
15 hammaseroosion esiintyvyyden välillä todettiin myös yhteys. Mikäli lapsella oli kariestaustaa, oli hammaseroosion löytyminen todennäköisempää (p<0.01) (Dugmore ym. 2004).
4.1.3.2. Ikä
Myös iän vaikutusta hammaseroosion esiintyvyyteen on tutkittu. Esimerkiksi taulukossa 2 nähtävässä Holbrook ym. (2014) tutkimuksessa nähdään, että hammaseroosio lisääntyy iän myötä. Saudi-Arabiassa 3-5-vuotiailla riadilaisilla lapsilla sekä saksalaisilla 2-7-vuotiailla havaittiin sama yhteys eroosion esiintyvyyden ja lapsen korkeamman iän välillä (Wiegand ym. 2006, Al-Dlaigan ym. 2017). Ruotsalaiset 13-14-vuotiaat tutkittiin uudelleen 17-18-vuotiaina ja havaittiin hammaseroosion esiintyvyyden lisääntyneet 35 % tutkituista hammaspinnoista, lisäksi 32 %:ssa pinnoista aiemmin havaitut eroosiomuutokset olivat edenneet. Pojilla eroosio oli vakavampaa kuin tytöillä (Hasselkvist ym.
2016).
Tukholmalaisilla 15- ja 17-vuotiailla nuorilla havaittiin eroosiota esiintyvän enemmän vanhemmilla kuin nuoremmilla. Eroosiota esiintyi 15-vuotiailla 28
%:lla, kun taas 17-vuotiailla sitä esiintyi kuusi prosenttiyksikköä enemmän.
Eroosio oli vanhemmilla nuorilla todennäköisemmin myös vakavampaa (p=0.015) (Skalsky Jarkander ym. 2018).
Alankomaissa toteutetussa kolmen vuoden seurantatutkimuksessa todettiin hammaseroosion lisääntyvän iän myötä, etenkin aiemmin eroosiovapailla lapsilla. Aiemmin eroosiovapaista 11-vuotiaista lapsista 27 %:lla (n=230) todettiin hammaseroosiota 1,5 vuoden seurannan jälkeen. Lapsilla, joilla jo oli eroosiota 11-vuotiaina, tilanne eteni tasaisesti lisääntyen (El Aidi ym. 2010).
4.1.3.3. Sukupuoli
Sukupuolten välisestä erosta hammaseroosion esiintyvyydessä on ristiriitaisia tuloksia. Mafla ym. (2017) ja Tong ym. (2014) tutkimuksissa eroa ei havaittu, kun taas esimerkiksi Søvik ym. (2015) tutkimuksessa miehillä eroosiota esiintyi enemmän, joskaan ero ei ollut tilastollisesti merkittävä. Oslolaisilla 18-vuotiailla miehillä hammaseroosiota esiintyi enemmän kuin saman ikäisillä naisilla (p=0.05). Tutkimuksessa pohdittiin, onko ero sukupuolten välillä biologinen vai
16 käytösmalleihin liittyvä (Mulic ym. 2012). Norjan tromssalaisilla 16-vuotiailla nuorilla miehillä hammaseroosiota esiintyi enemmän ja se oli vakavampaa kuin samanikäisillä naisilla. Hammaseroosion esiintyvyyden ja miessukupuolen välillä havaittiin olevan tilastollisesti erittäin merkittävä positiivinen yhteys (p<0.0001) (Mulic ym. 2016). Tukholmalaisilla 15- ja 17-vuotiailla miehillä todettiin myös enemmän hammaseroosiota (p=0.031) kuin samanikäisillä naisilla. Lisäksi vakava-asteisia eroosiomuutoksia oli todennäköisemmin miehillä kuin naisilla (p<0.001) (Skalsky Jarkander ym. 2018). 12-vuotiailla englantilaisilla lapsilla hammaseroosion esiintyvyys yhdistettiin myös vahvasti miessukupuoleen (p<0.01) (Dugmore ym. 2004).
4.1.3.4. Työperäinen / harrastuksen kautta altistuminen
Työperäisellä altistumisella tarkoitetaan esimerkiksi rikki- ja suolahappohöyryissä (akkutehtaat) työskentelevien tehdastyöntekijöiden kasvanutta riskiä hammaseroosioon. Riski kasvaa hapon voimakkuuden ja altistusajan kasvaessa.
Altistumisriskin pienentämiseksi onkin tärkeä huomioida tarvittavat suojavälineet, kuten happinaamarit ja noudattaa lainsäätämiä raja-arvoja (Magalhães ym.
2009).
Myös viininmaistajat tai kemikaali-, lääke- ja bioteknologialaboratorioissa työskentelevät voivat altistua säännöllisesti hapoille ja täten olla suuremmassa riskissä hammaseroosioon (Lussi ja Ganss 2014).
Ammattiviininmaistelijoilla hammaseroosion esiintymisen ja eroosion laajuuden on todettu olevan suurempi kuin kontrolliryhmällä (Mafla ym. 2017). Tämä liittyy viinin erodoiviin ominaisuuksiin. Viini sisältää hedelmähappoja, pH on matala ja viinissä on vain vähän fosfaatti- ja kalsiumioneja. Lisäksi maistelijat altistuvat eroosiolle viininmaistelutekniikan vuoksi. Viiniä pyöritellään suussa useita sekunteja ja maistelutuokiot voivat kestää useita tunteja.
Kilpauimareiden riskiä hammaseroosioon on tutkittu vasta vähän, ja suoranaista johtopäätöstä ei ole voitu tehdä. Tulosten uskottavuuteen vaikuttavat tutkimusten pienet otannat sekä urheilijoiden nauttimat urheilujuomat. Voidaan kuitenkin olettaa, että mikäli altaan kloorivesi on hyvin puskuroitu ja pH kontrolloitu, ei riski ole suurentunut (Lussi ja Ganss 2014).
17 4.1.3.5. Perheen taloudellinen tilanne tai koulutus
Korkeatuloisten perheiden lapsilla todettiin olevan suurempi riski hammaseroosioon kuin pienituloisten perheiden lapsilla (Mafla ym. 2017, Mantonanaki ym. 2013). Tämä johtuu siitä, että korkeampituloisilla on enemmän varaa eroosiota aiheuttavien riskiruokien hankkimiseen (Mafla ym. 2017).
Äidin alhainen koulutustaso nosti hammaseroosion riskiä ja vakavuutta lapsilla, kun taas isän koulutuksella ei löydetty samanlaista yhteyttä (Mantonanaki ym.
2013).
4.1.3.6. Huumeet
Huumausaineiden käyttöä on epäilty yhdeksi hammaseroosion riskitekijäksi (Lussi ja Ganss 2014, Magalhães ym. 2009). Huumausaineet vähentävät usein syljeneritystä ja ovat itsessään happamia. Tätä yhteyttä ei ole vielä tarpeeksi tutkittu (Lussi ja Ganss 2014). Ekstaasinkäyttö on liitetty hammaseroosion esiintyvyyteen (Koch ym. 2016).
4.2. Sisäiset tekijät
4.2.1. Refluksi ja oksentelu
Hammaseroosiota aiheuttaviin nk. sisäisiin tekijöihin liittyvät tilanteet, missä mahanestettä pääsee suuonteloon esimerkiksi oksentelun tai refluksin myötä (Magalhães ym. 2009). Refluksitaudista puhutaan, kun refluksi aiheuttaa toistuvasti hankalia oireita ja/tai komplikaatioita (Carroll ja Jacobson 2012).
Hammaseroosio on yleinen löydös potilailla, jotka kärsivät esimerkiksi syömishäiriöistä tai ovat alkoholin väärinkäyttäjiä (Magalhães ym. 2009).
Itseaiheutettu oksentelu liittyy useimmiten bulimiaan, mutta voi olla osana myös muissa syömishäiriötyypeissä (Koch ym. 2016).
Mahahapon pH on noin 1 ja siinä on runsaasti vapaita happoja, joten sen erodoiva vaikutus on huomattavasti suurempi kuin ulkoisista lähteistä tulevien happojen. Refluksissa mahansisältö nousee takaisin ruokatorveen johtuen ruokatorven sulkijalihaksen huonosta toiminnasta (Kanzow ym. 2016).
Refluksista kärsivät lapset ovat suuremmassa riskissä hampaiden erodoitumiseen verrattuna niihin, joilla ei refluksia esiinny (Pace ym. 2008).
18 Itsearvioitu refluksin sairastaminen antaa todennäköisimmin viitteitä suussa ilmenevästä hammaseroosiosta (Skalsky Jarkander ym. 2018).
Japanilaisilla alle 20-vuotiailla refluksitaudin esiintyvyys oli 4.4% (Okimoto ym.
2015). Taiwanilaisilla 13-16-vuotiailla refluksioireita esiintyi 20.5%:lla, refluksioireet liitettiin vahvasti astmaan ja ruoka-aineallergioihin (Chen ym. 2014).
Lapsilla, joilla on neurologinen vamma tai jotka kärsivät kehityshäiriöstä tai muista sairauksista, voi refluksitaudin esiintyvyys olla korkeampi (Gold 2004).
Sisäsyntyisen hapon vaikutus hampaistossa näkyy hampaiden palatinaali- ja okklusaalipinnoilla. Oletetaan, että tähän vaikuttaa kielen toiminta, joka siirtää ruokatorvesta suuhun nousevan hapon hampaiden pinnalle. Oireetonta refluksitautia sairastavalla hammaseroosio voi olla yksi kliininen merkki sairaudesta (De Oliveira ym. 2016).
Syömishäiriöihin yhdistyy korkea sairastavuus- ja kuolleisuusriski verrattuna muihin mielenterveyshäiriöihin, etenkin nuorilla. Syömishäiriön varhainen huomaaminen edesauttaa potilaan parantumista sekä parantaa potilaan pitkän ajan ennustetta. Hammaseroosio on yksi syömishäiriöihin liittyvä ilmiö.
Hammaseroosion havaitseminen ja diagnosointi voivat myös auttaa tunnistamaan mahdollisen syömishäiriön sen aikaisessa vaiheessa (Hermont ym. 2014). Hammashoidon ammattilaiset ovat usein ensimmäisiä, jotka löytävät ja diagnosoivat syömishäiriön havaitsemalla siitä johtuvia eroosiomuutoksia hampaistossa (Magalhães ym. 2009).
Lapsilla ja nuorilla, jotka kärsivät syömishäiriöistä, on havaittu olevan kahdeksankertainen riski hammaseroosioon terveisiin verrattuna (Koch ym.
2016). Muun muassa oksentelun ja hammaseroosion välillä on todettu yhteys (Mulic ym. 2012). Myös runsas hedelmien ja sokeroimattomien virvoitusjuomien nauttiminen sekä liiallinen hampaiden harjaus yhdistettynä syljen erityksen häiriöihin ovat yleisiä näillä potilailla. Nämä tekijät yhdessä lisäävät hammaseroosion vakavuutta (Koch ym. 2016). Oksentelun tiheyden ja hammaseroosion esiintyvyyden välillä ei ole kuitenkaan löydetty tilastollisesti merkittävää yhteyttä (Mulic ym. 2012).
19 Syömishäiriöisillä usein myös syljen eritys on vähentynyt johtuen nestehukasta tai mahdollisten mielialalääkkeiden sivuvaikutuksista, mikä taas lisää entisestään hammaseroosion riskiä (Kanzow ym. 2016).
KUVA 3. Hammaseroosiomuutokset pysyvien inkisiivien palatinaalipinnoilla ja kauttaaltaan maitopremolaareissa, Kyseessä on 8-vuotias potilas, jolla on refluksitauti (Lussi ja Ganss 2014).
4.2.2. Muut sairaudet
Tyypin 1 ja 2 diabetes, kilpirauhasen vajaa- ja liikatoiminta, synnynnäinen sylkirauhasten kehittymättömyys, Downin syndrooma, Cerebral Palsy (CP)- vamma ja Prader-Willin syndrooma on yhdistetty lisääntyneeseen hammaseroosion (Koch ym. 2016).
CP-vamman tiedetään vaikuttavan heikentävästi potilaan ravinnonsaantiin ja ruokailuun. Motoristen taitojen kontrollin heikkous, runsas syljenyritys ja
20 kuolaaminen, yskiminen, nieleminen, oksentelu ja jatkuvat rintakehän tulehdukset sekä ärtyneisyys ovat yleisesti esiintyviä ilmiöitä CP-potilailla (Gonçalves ym. 2008). Heillä myös refluksia esiintyy jopa 75%:lla (Su ym. 2003).
Syljen erityksen vähenemiseen vaikuttavat sairaudet, kuten Sjögrenin syndrooma, munuaisten vajaatoiminta, sylkirauhasten sairaudet sekä pään ja kaulan alueelle annettu sädehoito, voivat altistaa hammaseroosiolle (Magalhães ym. 2009).
4.2.3. Alkoholin väärinkäyttö
Alkoholin käytöllä, etenkin viinin juomisella, voi olla vaikutusta lisääntyneeseen hampaiden eroosioon. Alkoholikokeilu on yleistä nuorilla, tätä yhteyttä ei ole kuitenkaan kovinkaan laajasti tutkittu (Mafla ym. 2017). Krooninen alkoholin väärinkäyttö yhdistetään usein jatkuvaan oksenteluun. Lisäksi alkoholi voi vaikuttaa refluksitaudin syntyyn (Kanzow ym. 2016).
21
5. Sylki ja hampaan pinnan pellikkeli hammaseroosiolta suojaavina tekijöinä
Sylki on yksi tärkeimmistä biologisista tekijöistä, mikä vaikuttaa hammaseroosion etenemiseen (Buzalaf ym. 2012). Normaali leposyljen eritysnopeus vaihtelee 0.2- 0.5ml/min välillä. Alentuneesta syljenerityksestä eli hyposalivaatiosta puhutaan, kun ei-stimuloidun syljen erityksen määrä on alle 0.1ml/min. Alentunut syljeneritys lisää karies-, suun limakalvojen infektio- ja hammaseroosioriskiä (Fejerskov 2015).
Ihmisen syljessä on useita hampaan demineralisaatiolta suojaavia tekijöitä.
Syljen bikarbonaattipitoisuus toimii puskurina suun pH muutoksissa. Lisäksi syljen huuhtova vaikutus ja remineralisaatiokapasiteetti pyrkivät estämään hammaseroosion syntyä. Sylki osallistuu myös hampaan pinnan pellikkelin muodostumiseen (Vukosavljevic ym. 2014, Buzalaf ym. 2012 Magalhães ym.
2009).
Syljenerityksen väheneminen on liitetty myös syljen pH:n laskuun. Syljen happamuus taas suosii kariesaktiivisuutta ja luo myös otollisemman ympäristön hammaseroosion kehittymiselle (Arafa ym. 2017).
Hampaan pinnalla on suun olosuhteissa kalvomainen pellikkeli. Pellikkeli muodostuu syljen lisäksi ientaskunesteestä, verestä, bakteereista, limakalvolta ja ruuasta peräisin olevista makromolekyyleistä. Pellikkeli toimii läpäisevänä kalvona hampaan pinnan ja suun muun ympäristön välillä. Verkkomaisen rakenteen ansiosta pellikkeli päästää ioneja lävitseen esimerkiksi remineralisaation ja demineralisaation aikana. Useat tutkimukset viittaavat siihen, että pellikkeli suojaa hampaan kiillettä eroosiolta. Pellikkeli ei suoraan kykene estämään hapon vaikutusta hampaan pintaan, mutta se voi vähentää ja hidastaa sitä. Vaikutus on kuitenkin lyhytaikainen ja pellikkeli liukenee myös itse hapon vaikutuksesta. (Lussi ja Ganss 2014)
22
6. Kliininen kuva ja diagnostiikka
Hammaseroosiota voi esiintyä sekä maitohampaissa että pysyvissä hampaissa (Lussi ja Carvalho 2015b). Hammaseroosion alkuvaiheen muutoksia voi olla vaikea havaita. Eroosioleesiossa ei havaita värinmuutosta, sen pintaan ei tartu sondi ja muutos voi olla täysin oireeton tai vain hieman esimerkiksi vihlomalla oireileva (Koch ym. 2016).
Hammaseroosio nähdään alkuvaiheessa hampaan pinnalla sileän kiiltävänä muutoksena. Eroosion edetessä kuspeihin ilmaantuu kuppimaisuutta ja tasaiset pinnat alkavat kovertumaan (Kanzow ym. 2016).
Happohyökkäyksessä haposta vapautuneet vetyionit kiinnittyvät eri puolille hampaan kovakudosta. Lisäksi hammasta ympäröivän liuoksen fosfaatti- ja hydroksidi-ionien konsentraatio laskee, kun liuoksen pH laskee. Konsentraation lasku saa aikaan kyseisten ionien liukenemisen hampaan kovakudoksesta, jotta ympäröivän liuoksen ionitasapaino saataisiin palautettua. Hammasta ympäröivän liuoksen riittävä kalsium-, fosfaatti-, hydroksidi- ja fluoridi-ionien pitoisuus vaikuttaa siihen, alkaako hammaskudos liueta hapon vaikutuksesta, mikäli tasapainotila muuttuu (Lussi ja Carvalho 2015a).
Happo syövyttää hampaan kovakudoksen epäorgaanista ainesta, mikä johtaa hampaan pinnan karheutumiseen. Karheutumisen johdosta hampaan uloin kerros menettää kovuutensa ja on tästä johtuen alttiimpi mekaaniselle kulumiselle (Kanzow ym. 2016).
Hammaseroosion myöhäisiä kliinisiä tunnusmerkkejä ovat matalat, tasaiset ja sileät kuoppamaiset muutokset, joita ympäröi pyöristyneet reunat. Muutokset ovat yleensä plakittomia ja niissä ei ole värjäytymiä (Salas ym. 2015a). Hampaat pyöristyvät ja menettävät anatomiset muotonsa (Gonçalves ym. 2008). Hampaan
23 väri voi näyttää keltaisemmalta ja yläetuhampaat lyhentyvät (Schlueter ym.
2012).
KUVA 4. Kuppimaiset eroosiovauriot molaareissa (Koch ym. 2016).
Hammaseroosio rajoittuu aluksi kiilteeseen, mutta voi jatkuessaan ulottua dentiiniin ja jopa pulpaan asti. Eroosiomuutokset voidaan erottaa ensisijaisesti mekaanisesti syntyneistä muutoksista, kuten abraasiosta ja attritiosta johtuvista, mutta usein nämä liittyvät toisiinsa (Kanzow ym. 2016).
Hampaiston kuluminen on patologista, kun se on vakavuudeltaan laajempaa kuin iän tuomat normaalit muutokset olisivat, aiheuttaa potilaalle kipua tai epämukavuutta ja aiheuttaa ongelmia suun toimintaan tai estetiikkaan (Loomans ym. 2018).
24 KUVA 5. Hammaseroosion eri asteet. Ensimmäisenä kiilteen pehmentyminen, jolloin ei havaita kovakudoksen menetystä. Seuraavassa kovakudoksen menetys ja alemman pinnan pehmentyminen. Viimeisenä dentiiniin asti ulottuva kovakudoksen menetys (Schlueter ym. 2012).
Sisäsyntyinen eroosio näkyy aluksi ensimmäisenä palatinaalipinnoilla, kun taas ulkoisten tekijöiden aiheuttamia eroosiomuutoksia havaitaan aluksi yleensä etuhampaiden labiaalipinnoilla (Kanzow ym. 2016).
6.1. Hammaseroosion määrityksessä käytettävät indeksit
Hammaseroosion laajuuden ja vaikeusasteen määrittämiseen on olemassa useita eri indeksejä. Suosituin indeksi, jota on tähän asti käytetty, on Smith ja Knightin (1984) The Tooth Wear index (TWI). Indeksi on suunniteltu epidemiologista tutkimista varten ja siinä ei oteta kantaa potilaan yksilölliseen hoidon tarpeeseen. TWI koostuu viiden kohdan asteikosta, missä bukkaali- /labiaali-, inkisaali-/okklusaali- ja linguaali-/palatinaalipinnat arvioidaan.
Paljastuneen dentiinin arviointi on olennainen. Kliinikon näkemys paljastuneen dentiinin määrästä voi vaihdella, ja siitä johtuen eri tutkijat saattavat saada epäjohdonmukaisia tuloksia samasta kohteesta. Indeksin käyttö on myös aikaa vievää ja siinä ei huomioida laajalti restauroituja hampaan pintoja, jolloin tulos voi olla kliinisestä kuvasta poikkeava (Dixon ym. 2012).
25 Uusin hammaseroosion diagnostiikassa käytettävä BEWE-indeksi on suunniteltu yksinkertaistamaan hammaseroosion laajuuden määritystä perusvastaanotolla.
BEWE-indeksissä hampaisto jaetaan sekstantteihin, ja kaikista vakavimmin erodoitunut pinta määrää kyseisen sekstantin BEWE-indeksin arvon. Arvoja on neljä; 0 = ei eroosiomuutoksia, 1 = alkavaa eroosiota, 2 = selkeä eroosiomuutos, missä kovakudosta on menetetty alle puolet pinnasta, 3 = kovakudosta on menetetty puolet tai yli puolet pinnasta. Kahdessa viimeisessä myös dentiini on usein osallisena. Lopuksi kaikki sekstanteista saadut arvot summataan yhteen ja tulosta verrataan riskiarvoihin, joiden perusteella osataan määrittää potilaskohtainen hoidontarve (taulukko 3) (Bartlett ym. 2008).
TAULUKKO 3. BEWE riskitason määritys ja kliininen hoito-ohje (Bartlett ym.
2008, Dixon ym. 2012, Lussi ja Ganss 2014) Riskitaso Kumulatiivinen
tulos kaikista sekstanteista
Kliininen hoito-ohje
Ei riskiä alle tai yhteensä kaksi
Rutiini hoito ja seuranta.
3 vuoden välein uusi arvio.
Matala riski 3-8 Suuhygienian ja ruokailutottumusten arviointi ja ohjaaminen.
Rutiini hoito ja seuranta, 2 vuoden välein uusi arvio.
Kohtalainen riski
9-13 Suuhygienian ja ruokailutottumusten arviointi ja ohjaus. Etiologisten tekijöiden tunnistaminen ja hoitosuunnitelma niiden eliminoimiseksi.
Harkinnan mukaan fluorilisän tai jonkun muun hampaan kovakudosta vahvistavan tekijän lisääminen hoito-ohjelmaan.
Mielellään vältettävä korjaava hoitoa.
Suositeltavaa seurata muutoksia
26 kipsimalleilla, valokuvilla tai silikonimalleilla.
Toistetaan 6-12 kuukauden välein.
Korkea riski 14 ja yli Sama ohjeistus kuin kohtalaisessa riskissä.
Mikäli erittäin nopeasti edennyt muutos – harkittava erikoishoitoa, joka voi vaatia korjaavaa hoitoa.
6.2. Maitohampaiden eroosiolle altistavat erityispiirteet
Maitohampaat poikkeavat anatomialtaan ja histologialtaan pysyvien hampaiden rakenteesta, mikä saattaa lisätä eroosioriskiä. Maitohampaat ovat yleensä pienempiä kuin vastaavat pysyvät hampaat ja niiden kiille on huomattavasti ohuempaa. Pysyvien ja maitohampaiden välillä on myös histologisia eroja, jotka vaikuttavat erodoitumiseen. Esimerkiksi maitohampaiden kiille on huomattavasti vähemmän mineralisoitunut kuin pysyvien hampaiden kiille (Lussi ja Ganss 2014).
Hammaseroosion alkuvaiheen kliiniset muutokset ovat kuitenkin vaikeasti havaittavia ja tästä johtuen voi diagnosointi viivästyä. Jatkuva altistuminen eroosiota aiheuttaville tekijöille johtaa pitkällä aikavälillä hampaan pinnan muotojen menetykseen. Hampaan kovakudoksen menetys taas vaikuttaa hampaan vitaliteettiin, estetiikkaan sekä toimintaan (esimerkiksi purennan madaltumiseen). Maitohampaissa eroosio voi edetä nopeasti pulpaan saakka, johtuen maitohampaan ohuemmasta kiille- sekä dentiinikerroksesta (Huang ym.
2015).
Maitohammaseroosion riskitekijöitä olivat Tschammlerin ym. (2016) tutkimuksen mukaan ikä ja miessukupuoli. Korkeampi ikä myös vaikutti eroosion vakavuuteen. Pitkäaikaistutkimuksissa iän, erodoituneiden hampaiden lukumäärän sekä eroosion vakavuusasteen havaittiin kasvavan lineaarisesti (Koch ym. 2016). Lisäksi havaittiin, että säännöllisesti hedelmämehuja ja limonadeja juovilla hammaseroosion vakavuusaste oli suurempi, kuin heillä, jotka eivät nauttineet näitä säännöllisesti (Tschammler ym. 2016). Samankaltaisiin tuloksiin päätyi myös Johansson ym. (2001) tutkimuksessaan. Tutkimuksessa
27 seurattiin poistettujen terveiden pysyvien- ja maitohampaiden eroosion etenemistä in vitro. Maitohampaiden kiilteen todettiin olevan pehmeämpää kuin pysyvien, joten eroosion eteneminen maitohampaissa oli suhteessa nopeampaa.
Juomat, ruoat ja lääkkeet, joita lapsilla on yleensä käytössä voivat aiheuttaa hammaseroosiota maitohampaisiin. Lussin ja Carvalhon (2015b) kliinisessä tutkimuksessa tutkittiin 30 aineen vaikutusta poistettujen maitohampaiden kiilteeseen. Tutkimuksen mukaan näistä aineista tehtyjen liuosten pH ja happo- ja kalsiumpitoisuus vaikuttivat alkuvaiheen hammaseroosion syntymiseen maitohampaiden kiilteeseen (Lussi ja Carvalho 2015b).
28
7. Eroosion aiheuttamia ongelmia
Hammaseroosio voi vaikuttaa hampaiden tuntoherkkyyteen, ulkonäköön ja suun funktioihin (Salas ym. 2015a, Kanzow ym. 2016, Mafla ym. 2017). Laajat korjaavat toimenpiteet voivat olla hankalia ja kalliita. Myös leukanivelen toimintahäiriöitä voi esiintyä hammaseroosion seurauksena. Bruksaavilla eroosion vaikutus hampaistoon voi olla voimakkaampaa ja näin syntynyt hampaiden madaltuminen on riski myöhempien kasvokipujen esiintymiselle (Mafla ym. 2017).
Dentiinin paljastumisesta johtuva hypersensitiivisyys voi aiheuttaa potilaalle kipua. Hypersensitiivisyydestä johtuvaa kipua kuvataan teräväksi ja lyhyeksi.
Kipu aiheutuu dentiinitubulusten paljastumisesta ja altistumisesta kemialliseen tai fysikaaliseen ärsykkeeseen, mikä aiheuttaa nestevirtausta tubuluksissa. Kipu voi hankaloittaa syömistä ja juomista. Hammashygienian ylläpito voi myös olla hankalaa kivusta johtuen (Schlueter ym. 2012). Tukholmalaisilla nuorilla hammaseroosiota esiintyi todennäköisemmin, mikäli hampaissa oli hypersensitiivisyyden oireita (Skalsky Jarkander ym. 2018).
Yläetuhampaiden madaltuminen ja hampaan värin kellastuminen ovat pitkälle edenneen hammaseroosion merkkejä. Ulkonäkömuutokset voivat vaikuttaa potilaan päivittäiseen elämään. Potilas voi alkaa vältellä nauramista tai jopa puhumista peitelläkseen hampaitaan (Schlueter ym. 2012).
Lievä maitohammaseroosio vaikuttaa harvemmin lapsen elämänlaatuun.
Aikaisessa vaiheessa ilmennyt ja etenevä pysyvien hampaiden eroosio voi taas johtaa hammaskudoksen laajaan tuhoutumiseen ja näin vaatia laajaa purennan korjaavaa hoitoa myöhemmällä iällä. Sen vuoksi varhainen diagnosointi, riskitekijöiden kartoitus ja ennaltaehkäisy ovat tärkeitä (Lussi ja Ganss 2014).
29
8. Ennaltaehkäisy ja hoito
Etiologisten tekijöiden tunteminen on ennaltaehkäisyn kannalta tärkeää (Carvalho ym. 2014), jotta hammaseroosion eteneminen voitaisiin pysäyttää ja uusien leesioiden syntyminen estää (Mulic A ym. 2012). Kliinisen tutkimuksen lisäksi tulee selvittää myös aikaisempi sairaushistoria. Mikäli eroosiomuutos viittaa siihen, että riskitekijänä on sisäsyntyinen happo, tulisi tehdä lisätutkimuksia ja mahdollisesti myös psykologinen arvio esimerkiksi epäiltäessä syömishäiriötä (Kanzow ym. 2016). Käytökseen liittyvät tekijät, kuten tietynlaiset juomistavat, epäterveelliset elämäntavat tai työn/harrastuksen kautta hapoille altistuminen, voivat vaikuttaa hammaseroosion laajuuteen (Magalhães ym.
2009).
Mikäli eroosion syy löydetään ruokailutottumuksista, tulisi näiden ruokien ja juomien nauttiminen rajoittaa ainoastaan normaalin ruokailun yhteyteen (Kanzow ym. 2016). Potilaita tulisi ohjeistaa vähentämään ylimääräistä napostelua pääruokailujen välissä, jotta sylki ehtii kovettaa hapolle altistuneen hammaspinnan. Myös tietynlaiset juomistavat, kuten juoman suussa pitäminen ennen nielaisua, pillistä juominen tai pullosta huikkailu pidentävät hapon vaikutusaikaa suussa ja täten lisäävät hammaseroosion riskiä (Magalhães ym.
2009).
Lisäksi eroosiomuutosten laajuutta ja sen muutoksia olisi hyvä seurata kliinisesti valokuvin tai malleilla sekä käyttämällä eroosiomuutoksen diagnosointia varten kehitettyjä indeksejä, kuten esimerkiksi BEWE-indeksiä (Kanzow ym. 2016).
Sylkitesteillä voidaan selvittää syljen eritysnopeus ja pH. Huolellinen suuhygienia on oleellinen tekijä eroosiomuutosten etenemisen hidastamiseksi (Kanzow ym.
2016). Sylki ja hampaan pinnalle muodostunut pellikkeli suojaavat demineralisaatiolta. Syljen määrän lisääminen voi olla siis ehkäisevä tekijä etenkin potilailla, jotka kärsivät hyposalivaatiosta tai xerostomiasta (Magalhães ym. 2009).
Myös lapsilla refluksitaudin tunnistaminen on tärkeää (De Oliveira ym. 2016). 8- 12-vuotiaat lapset osaavat jo ilmaista itse mahdollisista refluksin oireista. Mikäli
30 oireita esiintyy, lapsi on hyvä ohjata gastroenterologille (Carroll ja Jacobson 2012). Lapsilla, joilla hammaseroosiota esiintyy, mutta ei ole refluksioireita, tulisi refluksin mahdollisuus silti arvioida tapauskohtaisesti (Dahshan ym. 2002).
Mikäli etiologisena tekijänä epäillään lääkitystä, voidaan potilasta ohjeistaa huuhtelemaan suu vedellä tai fluoripitoisella suuhuuhteella lääkkeenoton jälkeen.
Inhalaattoreissa voidaan harkita ns. tilanjatketta, jolla lääke saadaan tehokkaammin suoraan keuhkoihin ja näin ollen vähennetään mahdollista eroosiovaikutusta suuontelossa (Harrington ym. 2016).
Fluorin vaikutus karieksen estoon on laajalti tunnettu. Sitä vastoin fluorin vaikutuksesta eroosioon on ristiriitaisia tietoja. Pelkästään fluoripitoisten tuotteiden teho eroosion estoon näyttää olevan vähäistä (Lussi ja Carvalho 2015a, Lussi ym. 2019). Eroosioprosessissa pH on matalampi kuin esimerkiksi kariologisessa prosesissa bakteerien vapauttamien happojen pH. Eroosion hoidossa tarvittavan tehon saamiseksi tulisi siis käyttää normaalia vahvempia fluorituotteita ja useammin, mikä taas ei ole suotavaa lapsille (Lussi ym. 2019).
Nyt kiinnostuksen kohteena ovat olleet polyvalentteja metalli-ioneja, lisättyjä aminohappoja, peptidejä tai proteiineja sisältävät tuotteet. Polyvalenteista metalleista tina- ja titaani-ionien tiedetään vähentävän mineraalikatoa. Etenkin yhdessä fluorin kanssa teho on parempi. (Lussi ja Carvalho 2015a).
Jo erodoituneen pinnan remineralisaation tukemiseksi ja hammaseroosion pysäyttämiseksi on hammashoitolassa suositeltavaa käyttää vahvoja fluoripitoisia paikallisesti käytettäviä tuotteita. Fluoripitoinen hammastahna voi vähentää eroosion aiheuttamaa demineralisaatiota ja siten myös vähentää hampaiden abraasiota. Hammaseroosiopotilaille onkin tärkeää ohjeistaa fluorihammastahnan käyttö, mutta myös kiinnittää huomiota, ettei hammastahnan ole liian hankaavaa (taulukko 4) (Magalhães ym. 2009).
Ksylitoli ei estä hammaseroosiota, mutta se hidastaa sitä. Sen vuoksi ksylitolin käyttäminen ruokailun jälkeen on suotavaa (Chunmuang ym. 2007).
Potilaat, jotka ovat menettäneet paljon hammaskudosta, saattavat tarvita korjaavaa hoitoa menetetyn hammaskudoksen korvaamiseksi (Loomans ym.
2018). Hampaan pinnan pinnoittaminen on vähiten invasiivinen toimenpide, jolla
31 voidaan vähentää hypersensitiivisyyttä ja eroosion etenemistä. Mikäli kovakudosta on menetetty huomattavasti, voidaan käyttää hampaan pintaan sidostettavia paikka-aineita (Lussi ja Ganss 2014). Tällöinkin etiologisiin tekijöihin puuttuminen on tärkeää. Jatkuva erodoituminen voi aiheuttaa marginaalisen saumavuodon ja täten johtaa restauroinnin pettämiseen (Loomans ym. 2018).
TAULUKKO 4. Hammaseroosiolta suojaavia toimintamalleja/suosituksia riskipotilaille (Magalhães ym. 2009, Lussi ja Ganss 2014, Kanzow ym. 2015).
Tavoite
Hapolle altistumisen vähentäminen
Ulkoiset tekijät
Sisäiset tekijät
Demineralisaation vähentäminen ja
Suositus
- Happamien juomien ja välipalojen nauttimisen vähentäminen
- Happamat juomat tulisi juoda kylminä ja nopeasti. Vältä maistelua tai hampaiden läpi juomista.
- Suosi juomia, jotka sisältävät kalsiumia, fosfaatteja, fluoria ja ksylitolia
- Ole tietoinen lääkeaineiden happamuudesta
- Etiologian tunnistaminen ja sen hoitaminen.
- Refluksitautiepäily -> ohjaus gastroenterologille
- Mikäli kyseessä syömishäiriö -> ohjaus kouluterveydenhoitajalle, -lääkärille tai psykologille
- Syljen määrän lisääminen
32 remineralisaation
lisääminen
Abraasion vähetäminen
o ksylitolituotteiden käyttö (pureskelu, imeskely)
o kserostomia-potilailla: systeeminen lääkitys (kolinerginen), tekosylki - Happohyökkäyksen jälkeen
o suun huuhtominen vedellä, maidolla tai fluoripitoisella suuvedellä
o neutraloivan ruuan, kuten juuston nauttiminen
- Säännöllinen fluorikäsittely hampaille o fluoripitoinen hammastahna
o lisäfluori tarvittaessa (esim. geeli, liuos)
- Vältettävä hampaiden harjausta välittömästi happohyökkäyksen jälkeen
- Ei liiallista painamista hampaita harjattaessa - Matalalla hankausarvolla (REA/RDA) olevien
fluorihammastahnojen käyttö
- Oksentamisen jälkeen suun huuhtominen vedellä, maidolla tai fluoripitoisella suuvedellä.
Lisäksi kielen puhdistaminen.
33
9. Yhteenveto
Hampaiden eroosio on kasvava ongelma lapsilla ja nuorilla. Riskitekijöiden tunnistaminen on tärkeää, jotta eroosio voitaisiin havaita mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ja välttyä eroosion aiheuttamilta ongelmilta. Jos lapsella todetaan eroosiomuutoksia maitohampaistossa, voi tämä ennustaa myös eroosioriskiä pysyvissä hampaissa (Taji ja Seow 2010, Lussi ja Ganss 2014, Mantonanaki ym. 2013). Ruokailutottumukset tulee selvittää ja välttää happamia ruokia ja juomia. Syljen eroosiota suojaava vaikutus tulee optimoida mahdollisimman hyväksi (taulukko 4). Myös vanhemman ja lapsen informointi hammaseroosiosta on tärkeää (Taji ja Seow, 2010).
Kirjallisuuskatsauksessa olen käynyt läpi etiologisia tekijöitä jaotellen ne eroosiota aiheuttavan hapon lähteen mukaan. Yksi tärkeimmistä etiologisista tekijöistä on ruokavalio. Lisääntynyt virvoitusjuomien käyttö näkyy hammaseroosion lisääntymisenä. Ruokavalio-ohjausta tulisikin antaa jokaiselle potilaalle, jolla hammaseroosiota esiintyy.
Tutkimustulosten vertailu on haastavaa, sillä tutkimuksissa on käytetty eri eroosioindeksejä ja tutkimuksia on usein rajattu eri tavoin. Monissa indekseissä ei oteta huomioon muuta kuin kliininen näkymä. Hammaseroosion diagnosoinnissa tulisi huomioida eroosion monitekijäisyys. Diagnosointia varten tulisi kehittää indeksi, joka huomioi myös potilaaseen liittyvät tekijät, kuten ruokavalion, biologian ja käyttäytymiseen liittyvät riskitekijät. (Lussi ja Ganss 2014).
Riskiryhmään kuuluvien, kuten esimerkiksi astmaa, refluksia sairastavien tai syöpähoitoja saavien lasten ja nuorten hampaiden tarkastukset tulisi toteuttaa tiivistetysti ja moniammatillisesti yksilöllisen tarpeen mukaan. Hammaseroosion tunnistamiseen tulisi kouluttaa niin hammaslääkärit, kuin myös lasten suun ja hampaiston tarkastuksia tekevät suuhygienistit ja hammashoitajat. Mikäli eroosiomuutoksia todetaan, tulisi hammaslääkärin määrittää eroosioriski ja laatia seuranta ja hoitosuunnitelma sen mukaisesti.
34
10. Lähteet
Alaraudanjoki V, Laitala ML, Tjäderhane L, Pesonen P, Lussi A, Anttonen V.
Association of erosive tooth wear and dental caries in Northern Finland Brith Cohort 1966 – an epidemiological cross-sectional study. BMC Oral Health. 2016 Jul 4;17(1):6.
al-Dlaigan YH, Al-Meedania LA, Anil S. The influence of frequently consumed beverages and snacks on dental erosion among preschool children in Saudi Arabia. Nutr J. 2017 Dec 11;16(1):80.
al-Dlaigan YH, Shawn L, Smith AJ. Vegetarian children and dental erosion. Int J Paediatr Dent. 2001 May;11(3):184-92.
Arafa A, Aldahlawi S, Fathi A. Assessment of the oral health status of asthmatic children. Eur J Dent. 2017 Jul-Sep;11(3):357-363.
Arnadottir IB, Holbrook WP, Eggertsson H, Gudmundsdottir H, Jonsson SH, Gudlaugsson JO, Saemundsson SR, Eliasson ST, Agustsdottir H. Prevalence of dental erosion in children: a national survey. Community Dent Oral Epidemiol.
2010 Dec;38(6):521-6.
Bachanek T, Hendzel B, Wolańska E, Szybinsky V, Ogonovsky R, Hrynovets V, Samborski D, Nakonieczna-Rudnicka M, Chalas R. Prevalence of dental erosion among 18-year-old adolescents in the borderland districts of Lviv (Ukraine) and Lublin (Poland). Ann Agric Environ Med. 2018 Mar 14;25(1):66-70.
Bartlett DW. The role of erosion in tooth wear: aetiology, prevention and management. Int Dent J. 2005;55(4 Suppl 1):277-84.
Bartlett DW, Ganss C, Lussi A. Basic Erosive Wear Examination (BEWE): a new scoring system for scientific and clinical needs. Clin Oral Investig. 2008 Mar; 12 Suppl 1:S65-8.
Buzalaf MA, Hannas AR, Kato MT. Saliva and dental erosion. J Appl Oral Sci.
2012 Sep-Oct;20(5):493-502.
Carvalho TS, Lussi A, Jaeggi T, Gambon DL. Erosive tooth wear in children.
Monogr Oral Si. 2014;25:262-78.
Carroll M, Jacobson K. Gastroesophageal Reflux Disease in Children and Adolescents. Pediatric Drugs 2012, Vol.4(2), pp.79-89.
Chen JH, Wang HY, Lin HH, Wang CC, Wang LY. Prevalence and determinants of gastroesophageal reflux symptoms in adolescents. J Gastroenterol Hepatol.
2014 Feb;29(2):269-75.
Chunmuang S, Jitpukdeebodintra S, Chuenarrom C, Benjakul P. Effect of xylitol and fluoride on enamel erosion in vitro. J Oral Sci. 2007 Dec;49(4):293-7.
Dahshan A, Patel H, Delaney J, Wuerth A, Thomas R, Tolia V. Gastroesophageal reflux disease and dental erosion in children. J Pediatr. 2002 Apr;140(4):474-8.
35 De Oliveira PA, Paiva SM, De Abreu MH, Auad SM. Dental Erosion in Children with Gastroesophageal Reflux Disease. Pediatr Dent. 2016;38(3):246-50.
Dixon B, Sharif MO, Ahmed F, Smith AB, Seymour D, Brunton PA. Evaluaion of the basic erosive wear examination (BEWE) for use in general dental practice. Br Dent J. 2012 Aug;213(3):E4.
Dugmore CR, Rock WP. The prevalence of tooth erosion in 12-year-old children.
Br Dent J. 2004 Mar 13;196(5):279-82; discussion 273.
El Aidi H, Bronkhorst EM, Huysmans MC, Truin GJ. Dynamics of tooth erosion in adolescents: a 3-year longitudinal study. J Dent. 2010 Feb;38(2):131-7.
Fejerskov O. Dental caries: the disease and its clinical management. John Wiley
& Sons Inc 2015. 3rd ed.
Gold BD. Review article: epidemiology and management of gastro-oesphageal reflux in children. Aliment Pharmacol Ther. 2004 Feb;19 Suppl 1:22-7.
Gonçalves GK, Carmagnani FG, Corrêa FG, Corrêa MS, Duarte DA, Santos MT.
Dental erosion in cerebral palsy patients. J Dent Child (Chic). 2008 May- Aug;75(25):117-20.
Harrington N, Prado N, Barry S. Dental treatment in children with asthma – a review. Br Dent J. 2016 Mar 25;220(6):229-302.
Hasselkvist A, Johansson A, Johansson AK. A 4 year prospective longitudinal study of progression of dental erosion associated to lifestyle in 13-14 year-old Swedish adolescents. J Dent. 2016 Apr;47:55-62.
Hermont AP, Oliveria PA, Martins CC, Paiva SM, Pordeus IA, Auad SM. Tooth erosion and eating disorders: a systematic review and meta-analysis. PLoS One.
2014 Nov 7;9(11):e111123.
Holbrook WP, Árnadóttir IB, Hlöðversson SO, Arnarsdóttir E, Jónsson SH, Sæmundsson SR. The Basic Erosive Wear Examination (BEWE) applied retrospectively to two studies. Clin Oral Investig. 2014 Jul;18(6):1625-9.
Honkala S. Lääkkeiden vaikutukset sun terveyteen. www.terveyskirjasto.fi.
Lääkärikirja Duodecim. Kustannus Oy Duodecim 16.5.2015.
Huang LL, Leishman S, Newman B, Seow WK. Association of erosion with timing of detection and selected risk factors in primary dentition: a longitudinal study. Int J Paediatr Dent. 2015 May;25(3):165-73.
Isaksson H, Birkhed D, Wendt LK, Alm A, Nilsson M, Koch G. Prevalence of dental erosion and association with lifestyle factors in Swedish 20-year olds. Acta Odontol Scand. 2014 Aug;72(6):448-57.
Johansson AK, Sorvari R, Birkhed D, Meurman JH. Dental erosion in deciduous teeth—an in vivo and in vitro study. J Dent. 2001 Jul;29(5):333-40
Kanzow P, Wegehaupt FJ, Attin T, Wiegand A. Etiology and pathogenesis of dental erosion. Quintessence Int. 2016 Apr;47(4):275-8.
36 Kitasako Y, Sasaki Y, Takagaki T, Sadr A, Tagami J. Age-specific prevalence of erosive tooth wear by acidic diet and gastroesophageal reflux in Japan. J Dent.
2015 Apr;43(4):418-23.
Koch G, Poulsen S, Espelid I, Haubek D. Pediatric Dentistry: A Clinical Approach.
Wiley-Blackwell; 3. edition 2016.
Larsen MJ, Poulsen S, Hansen I. Erosion of the teeth: prevalence and distribution in a group of Danish school children. Eur J Paediatr Dent. 2005 Mar;6(1):44-7.
Lussi A, Buzalaf MAR, Duangthip D, Anttonen V, Ganss C, João-Souza SH, Baumann T. The use of fluoride for the prevention of dental erosion and erosive tooth wear in children and adolescents. Eur Arch Paediatr Dent. 2019 Feb 14.
Lussi A, Ganss C. Erosive Tooth Wear, From Diagnosis to Therapy. Karger 2014.
Lussi A, Carvalho TS. The future of fluorides and other protective agents in erosion prevention. Caries Res. 2015 Apr 13;49 Suppl 1:18-29.
Lussi A, Carvalho TS. Analyses of the Erosive Effect of Dietary Substances and Medications on Deciduous Teeth. PLoS One. 2015 Dec 23;10(12):e0143957.
Loomans BAC, Kreulen CM, Huijs-Visser HECE, Sterenborg BAMM, Bronkhorst EM, Huysmans MCDNJM, Opdam NJM. Clinical performance of full rehabilitations with direct composite in severe tooth wear patients: 3.5 Years results. J Dent. 2018 Mar;70:97-103.
Mafla AC, Cerón-Bastidas XA, Munoz-Ceballos ME, Vallejo-Bravo DC, Fajardo- Santacruz MC. Prevalence and Extrinsic Risk Factors for Dental Erosion in Adolescents. J Clin Pediatr Dent. 2017;41(2)102-111.
Magalhães AC, Wiegand A, Rios D, Honório HM, Buzalaf MA. Insights into preventive measures for dental erosion. J Appl Oral Sci. 2009 Mar-Apr;17(2):75- 86.
Mantonanaki M, Koletsi-Kounari H, Mamai-Homata E, Papaioannou W. Dental erosion prevalence and associated risk indicators among preschool children in Athens, Greece. Clin Oral Investig. 2013 Mar;17(2):585-93.
Monagas J, Suen A, Kolomensky A, Hyman PE. Gastrointestinal issues and dental erosion in children. Clin Pediatr. (Phila). 2013 Nov;52(11):1065-6.
Mulic A, Skudutyte-Rysstad R, Tveit AB, Skaare AB. Risk indicators for dental erosive wear among 18-yr-old subjects in Oslo, Norway. Eur J Oral Sci. 2012 Dec;120(6):531-8.
Mulic A, Tveit AB, Skaare AB. Prevalence and severity of dental erosive wear among a group of Norwegian 18-year-olds. Acta Odontol scand. 2013 May- Jul;71(3-4):475-81.
Mulic A, Fredriksen Ø, Jacobsen ID, Tveit AB, Espelid I, Crossner CG.Dental erosion: Prevalence and severity among 16-year-old adolescents in Troms, Norway. Eur J Paediatr Dent. 2016 Sep;17(3):197-201.
Muller-Bolla M, Courson F, Smail-Faugeron V, Bernardin T, Lupi-Pégurier L.
Dental erosion in French adolescents. BMC Oral Health. 2015 Nov 19;15:147.
37 Okimoto E, Ishimura N, Morito Y, Mikami H, Shimura S, Uno G, Tamagawa Y, Aimi M, Oshima N, Kawashima K, Kazumori H, Sato S, Ishihara S, Kinoshita Y.
Prevalence of gastroesophageal reflux disease in children, adults, ad elderly in the same community. J Gastroenterol Hepatol. 2015 Jul;30(7):1140-6.
Pace F, Pallotta S, Tonini M, Vakil N, Bianchi Porro G. Systematic review: gastro- oesophageal reflux disease and dental lesions. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Jun;27(12):1179-86.
Salas MM, Nascimento GG, Huysmans MC, Demarco FF. Estimated prevalence of erosive tooth wear in permanent teeth of children and adolescents: an epidemiological systematic review and meta-regression analysis. J Dent. 2015 Jan;43(1):42-50.
Salas MM, Nascimento GG, Vargas-Ferreira F Tarquinio SB, Huysmans MC, Demarco FF. Diet influenced tooth erosion prevalence in children and adolescents: Results of a meta-analysis and meta-regression. J Dent. 2015 Aug 43(8):865-75.
Schlueter N, Jaeggi T, Lussi A. Is dental erosion really a problem? Adv Dent Res.
2012 Sep;24(2):68-71.
Søvik JB, Skudutyte-Rysstad R, Tveit AB, Sandvik L, Mulic A. Sour sweets and acidic beverage consumption are risk indicators for dental erosion. Caries Res.
2015;49(3)243-50.
Skalsky Jarkander M, Grindefjord M, Calrstedt K. Dental erosion, prevalence and risk factors among a group of adolescents in Stockholm County. Eur Arch Paediatr Dent. 2018 Feb;19(1):23-31.
Smith BG, Knight JK. An index for measuring the wear of teeth. Br Dent J. 1984 Jun 23;156(12):435-8.
Strużycka I, Rusyan E, Boguslawska-Kapala A. Epidemiological study of prevalence and risk factors for dental erosions among Polish young adults. Pol Merkus Lekarski. 2016 May;40(239):308-13.
Su JM, Tsamtsouris A, Laskou M. Gastroesophageal reflux in children with cerebral palsy its relationship to erosion of primary and permanent teeth. J Mass Dent Soc. 2003 Summer;52(2):20-4.
Taji S, Seow WK. A literature review of dental erosion in children. Aust Dent J.
2010 Dec;55(4):358-67.
Tschammler C, Müller-Pflanz C, Attin T, Müller J, Wiegand A. Prevalence and risk factors of erosive tooth wear in 3-6 year old German kindergarten children – A comparsion between 2004/05 and 2014/15. J Dent. 2016 Sep;52:45-9.
Tong HJ, Rudolf MC, Muyombwe T, Duggal MS, Balmer R. An investigation into the dental health of children with obesity: an analysis of dental erosion and caries status. Eur Arch Paediatr Dent. 2014 Jun;15(3):203-10.
van Rijkom HM, Truin GJ, Frencken JE, Köning KG, van ‘t Hof MA, Bronkhorst EM, Roeters, FJ. Prevalence, distribution and background variables of
