Karieksen jakautuminen lapsilla sosioekonomisten taustatekijöiden mukaan
Eetuwilhelmi Wigrén Opinnäytetyö Hammaslääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen Yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hammaslääketieteen laitos / kariologia ja pedodontia Marraskuu 2021
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Hammaslääketieteen koulutusohjelma
Wigrén, Eetuwilhelmi: Karieksen jakautuminen lapsilla sosioekonomisten taustatekijöiden mukaan
Opinnäytetutkielma, 26 sivua
Opinnäytetyönohjaajat, EHL Mirja Methuen, LL Saija Burtsov Marraskuu 2021
Asiasanat: hammaskaries, lapset, sosioekonomiset tekijät
Karies on biofilmivälitteinen infektiosairaus, joka aiheuttaa hampaan kovakudokseen eriasteisia vaurioita. Hampaiden karioituminen on Suomessa varsin yleinen ongelma.
Useiden tekijöiden ajatellaan vaikuttavan vaurioiden syntymiseen: suun mikrobisto, ruokavalio, syljen laatu ja määrä, kiilteen koostumus, genetiikka, hampaan morfologia ja plakin määrä sekä aika, jonka plakki peittää hammasta. Perheen sosioekonomisella taustalla on läheinen yhteys suunterveyteen ja hoitotottumuksiin. Äidin koulutustaso ja perheen taloudellinen tilanne vaikuttavat lapsen hampaiden karioitumisriskiin.
Tämän tutkimuksen tavoitteena on saada tietoa kuopiolaisten lasten kariestilanteesta ja siihen vaikuttavista sosioekonomisista tekijöistä. Tekijöiksi on valittu vanhempien koulutustaso, talouden tulot ja tupakointi, joiden yhteyttä karieksen esiintyvyyteen selvitetään.
Aineisto pohjautuu vuonna 2007 aloitettuun Lasten liikunta ja ravitsemus -tutkimukseen (Physical Acticity and Nutrition In Children (PANIC) Study). Vuosina 2007-2009 736 peruskoulun aloittavaa lasta kutsuttiin osallistumaan tutkimukseen. Kutsutuista lapsista 489 osallistui hammaslääkärin alkututkimukseen ja vuosina 2009-2011 400 lasta osallistui 2-vuotisseurantatutkimukseen. Aineisto koostuu näillä käynneillä tallennetuista kariesstatustiedoista ja kyselylomakkeilla selvitetyistä sosioekonomisista taustatiedoista.
Tutkimuksen tulokset karieksen jakautumisessa ovat talouden tulojen osalta aiempien tutkimusten mukaisia. Alkututkimuksessa karieksen esiintyvyyden riskikerroin (OR) oli 4,2 ja 2-vuotisseurantatutkimuksessa 5,0 kun vertailtiin lapsia, joiden enemmän tienaavan
vanhemman vuositulot olivat korkeintaan 30 000 euroa yli 60 000 euroa tienaavien lapsiin.
Muiden tutkittujen tekijöiden (vanhempien koulutustaso ja tupakointi) yhteyttä lasten kariestilanteeseen ei havaittu.
University of Eastern Finland, Faculty of Health Services School of Dentistry
Dentistry
Wigrén, Eetuwilhelmi: Distribution of dental caries in children according to socioeconomic factors
Thesis, 26 pages
Tutors, DDS Mirja Methuen, MD Saija Burtsov
Keywords: caries, pedodontics, health inequalities
Dental caries is a biofilm induced infectious disease that causes different grades of lesions to the hard tissue of teeth. Dental caries is fairly common in Finland. A wide variety of factors affect the formation of the lesions: the microbiome of the mouth, diet, the composition and amount of saliva, consistency of the enamel, genetics, tooth morphology, the amount of plaque and the time it covers the tooth. The socioeconomic status of a family has a close relationship with dental health and care. The level of education of the mother and the financial situation of the family has an effect on the child’s risk of dental caries.
The purpose of this study is to acquire information on the dental health of children in Kuopio and the socioeconomic factors affecting it. The level of education of the parents, the yearly earnings of the household and smoking habits have been chosen as the key factors. These factors and the association with the incidence of dental caries is being investigated.
The data is based on a Physical Activity and Nutrition In Children (PANIC) study started in 2007. During the years 2007 to 2009 736 children starting primary school were invited to take part in the study. Of these children 489 attended the first dental inspection and 400 attended a two-year follow-up inspection in 2009 to 2011. The data is comprised of dental charts gathered in these inspections and socioeconomic background information gathered by a questionnaire.
The results of the study are in line with earlier studies when looking at the relationship between dental caries and yearly earnings. This relationship was found when comparing
the groups of children with parents yearly earnings being under or equal to 30 000 euros to over 60 000 euros. During the first checkup the odds ratio (OR) of caries prevalence was 4,2 and during the two-year follow-up 5,0. A relationship between the other factors (parents level of education and smoking) and dental caries was not found.
SISÄLTÖ
1. JOHDANTO ... 5
2. KARIEKSEN ETIOLOGIA JA ESIINTYVYYS ... 5
3. KARIEKSEN RISKITEKIJÄT LAPSILLA JA NUORILLA ... 7
3.1. Karies ja sosioekonomiset tekijät ... 8
4. TUTKIMUSTEHTÄVÄ ... 10
4.1. Tutkimuksen tavoitteet ... 10
4.2. Tutkimuskysymykset ... 10
4.3. Hypoteesit ... 10
5. TUTKIMUSAINEISTO ... 10
6. TUTKIMUSMENETELMÄT ... 11
6.1. Hammaslääkärin tekemät tutkimukset ... 11
6.2. Sosioekonomisen taustan määritys ... 11
6.3. Muut mittaukset ... 12
6.4. Tilastolliset menetelmät ... 12
7. TULOKSET ... 13
7.1. Tutkimusotos ... 13
7.2. Kariesaktiivisuutta selittävät tekijät ... 15
8. POHDINTA ... 17
8.1. Tutkimusaiheen pohdinta ... 17
8.2. Tutkimusmenetelmien pohdinta ... 17
8.3. Tutkimusasetelman pohdinta ... 18
8.4. Tulosten pohdinta ... 18
9. LÄHTEET ... 22
1. JOHDANTO
Karies on biofilmivälitteinen infektiosairaus, joka aiheuttaa hampaan kovakudokseen eriasteisia vaurioita (Fejerskov ja Kidd 2008). Useiden tekijöiden ajatellaan vaikuttavan vaurioiden syntymiseen: suun mikrobisto, ruokavalio, syljen laatu ja määrä, kiilteen koostumus, genetiikka, hampaan morfologia ja plakin määrä sekä aika, jonka plakki peittää hammasta (Fejerskov ja Kidd 2008).
Vuodesta 1972 alkaen suomalaislapsille on tarjottu vuosittain maksutonta hammashoitoa terveyskeskuksissa (Suominen-Taipale ym. 2009). Tämä on johtanut suomalaislasten suun terveyden parantumiseen ja karieksen esiintyvyyden vähenemiseen (Nordblad ym. 2004). 1990- ja 2000-luvulla paineet kasvoivat julkisen hammashoidon toiminnan tehostamiseksi. Vuosina 2001-2002 terveyskeskusten palvelut avattiin myös aikuisväestölle, mikä johti ruuhkautumiseen, pitkiin jonoihin ja ammattitaitoisen työvoiman puutteeseen. Lasten suunterveyden merkittävä parantuminen mahdollisti toiminnan tehostamisen siirtymällä lasten hammashoidossa yksilöllisempiin tarkastusväleihin vuosittaisten tarkastusten sijaan (Suominen- Taipale ym. 2009). Tämä mahdollisti palveluiden kohdentamisen sitä eniten tarvitseville. Vuosittaisten tarkastusten avulla saatiin ajantasaista koko ikäryhmän kattavaa tietoa tarkastuskattavuudesta ja suunterveyden tilasta. Yksilöllisellä tarkastusvälillä tilastoissa korostuivat lapset, joilla oli todettu suurentunut kariesriski.
2. KARIEKSEN ETIOLOGIA JA ESIINTYVYYS
Hampaiden karioituminen on Suomessa varsin yleinen ongelma. Vuonna 2011 toteutetussa tutkimuksessa suomalaisista varusmiehistä 45,1 %:lla oli korjaavaa hoitoa vaativa kariesleesio (Tanner ym. 2013), ensimmäisen vuoden yliopisto- opiskelijoilla oli vuonna 2002 72 %:lla dentiiniin ulottuva kariesvaurio tai paikka (Peltola ym. 2006) ja Terveys 2000 -tutkimuksen aineistossa 31 %:lla hampaallisista
vähintään 30-vuotiaista oli korjaavaa hoitoa vaativa kariesleesio (Suominen-Taipale 2004).
Hampaiden karioitumisen taustatekijöissä plakki ja ruokavalio ovat tärkeimpiä tekijöitä, joihin yksilö pystyy omalla toiminnalla vaikuttamaan. Plakin määrään pystytään vaikuttamaan hyvällä omahoidolla, johon kuuluu hampaiden harjaus aamuisin ja iltaisin sekä hammasvälien puhdistaminen säännöllisesti, sekä säännöllisellä ateriarytmillä ja liiallisen sokerin saannin välttämisellä. Ensimmäisten pysyvien molaarihampaiden karioituminen on yhteydessä hampaiden harjauksen säännöllisyyteen. Lapsilla, jotka harjasivat hampaansa kerran päivässä tai harvemmin oli todennäköisemmin korjaavaa hoitoa vaativa kariesvaurio ensimmäisessä pysyvässä molaarihampaassa kuin lapsilla, jotka harjasivat hampaansa kaksi tai kolme kertaa päivässä (Fujiwara ja Takeda 2010). Hiilihydraattien kokonaissaannilla ja käytön yleisyydellä on yhteys karieksen ilmaantuvuuteen (Fejerskov ja Kidd 2008). Lapsilla, jotka söivät keksejä joka päivä oli todennäköisemmin korjaavaa hoitoa vaativa kariesvaurio ensimmäisessä pysyvässä molaarihampaassa kuin lapsilla, jotka söivät keksejä kerran viikossa tai harvemmin (Fujiwara ja Takeda 2010).
Decayed, Missed, Filled Teeth (DMFT/dmft) ja Decayed, Missed, Filled Surfaces (DMFS/dmfs) -indeksit ovat kansainvälisesti käytössä olevia karieksen mittareita (Fejerskov ja Kidd 2008). Isot kirjaimet viittaavat pysyviin hampaisiin ja pienet kirjaimet maitohampaisiin. DMFT/dmft-indeksissä lasketaan yhteen karioituneet (D/d), karieksen vuoksi poistetut (M/m) ja/tai korjaavalla kariologisella hoidolla hoidetut (F/f) hampaat (T/t). DMFS-indeksissä samat muuttujat lasketaan pintakohtaisesti (S/s) (Fejerskov ja Kidd 2008). Valenciassa, Espanjassa vuosina 1986-2004 kerätyssä aineistossa 6-vuotiailla lapsilla oli dmfs/DMFS-indeksi keskimäärin 1,43 (Almerich-Silla ym. 2014). Kreikassa 1209:n 5-vuotiaan lapsen aineistosta tehdyssä tutkimuksessa keskiarvo dmft/DMFT-arvo oli 1,77 (Oulis ym.
2012). Belgiassa vuosina 1996-2001 tehdyssä tutkimuksessa 1500:n 7-vuotiaan lapsen aineistossa hyvästä sosioekonomisesta taustasta tulevilla dmft/DMFT- keskiarvo oli 1,3 ja dmfs/DMFS oli 2,7, kun taas alemmasta sosioekonomisesta tulevilla dmft/DMFT oli 3,9 ja dmfs/DMFS 9,1 (Vanobberge ym. 2001). Italiassa vuonna 2012 387:n 5-vuotiaan lapsen aineistossa keskimääräinen dmft- arvo oli 1,44
(Ferrazzano ym. 2016). Myös Suomessa on aiemmin kerätty tietoa lasten hampaiston tilasta. 5- vuotiaiden lasten keskimääräinen dmft- arvo oli vuonna 2009 0,3 ja 12- vuotiailla DMFT-arvo 0,6 (Widström ja Järvinen 2011).
Streptococcus mutans (MS) -bakteerilla on keskeinen rooli karieksen synnyssä (Thorild ym. 2002). 18 kuukauden ikäisten lasten suun biofilmillä havaittu MS- määrä korreloi karieksen esiintyvyyteen 5-vuotiaana (Meurman ja Pienihäkkinen 2010). MS-määrän käyttö karieksen riskin arviointiin on laajalti hyväksyttyä (Meurman ja Pienihäkkinen 2010). Syljestä tai plakista löytynyt MS on yhteydessä merkittävään kariesriskin kasvuun (Thenisch ym. 2006). Korkeampi MS-pitoisuus äidin suun biofilmillä johtaa suurempaan todennäköisyyteen, että myös lapsen suuhun MS on kolonisoitunut 18 kuukauden iässä (Thorild ym. 2002). MS- kolonisaatioon 18-kuukautisilla lapsilla vaikuttaa myös päivittäinen sokerin saanti ja yöllinen makeiden juomien käyttö (Thorild ym. 2002).
3. KARIEKSEN RISKITEKIJÄT LAPSILLA JA NUORILLA
Lasten suunterveyden edistämisessä vanhemmilla on merkittävä rooli ja vastuu.
Ruokailu- ja omahoitotottumukset opitaan vanhemmilta. Äideillä, jotka ovat tietoisempia lastensa suuhygieniatarpeista ja harjaavat omat hampaansa säännöllisesti, on lapsia, jotka harjaavat hampaansa säännöllisemmin kuin niiden äitien lapset, jotka eivät ole niin tietoisia suuhygieniatarpeista (Paunio ym. 1994, Finlayson ym. 2007). Äidin terveelliset elämäntavat heijastuvat myös lapsen omahoitoon. Äideillä, jotka ennen raskautta söivät kasviksia ja vihanneksia ja harrastivat liikuntaa, on lapsia, jotka harjaavat hampaansa säännöllisemmin kuin niiden äitien lapset, joiden ruokavalio ei sisältänyt kasviksia ja vihanneksia eikä elämäntapoihin kuulunut säännöllinen liikunta (Paunio ym. 1994). Lapsella on kyky pestä omat hampaat itsenäisesti vasta kouluiässä, kun motoriset taidot ovat kehittyneet tarpeeksi (Karies (hallinta) Käypä hoito -suositus 2020). Vanhemman tuleekin säännöllisesti harjata alle kouluikäisen lapsensa hampaita. Myös kouluikäisen lapsen hampaiden harjausta on valvottava. Kouluikäisillä lapsilla, joiden harjausta valvottiin, oli merkittävästi pienempi karieksen esiintyvyys kuin
lapsilla, jotka harjasivat hampaansa täysin itsenäisesti (Moorhead ym. 1991).
Päivittäinen hampaiden harjaus fluorihammastahnalla valvotusti esikoulussa vähensi karieksen esiintyvyyttä (Hölttä ja Alaluusua 1992). Vanhemman asenne suunterveyteen heijastuu myös lapsen hampaiston kuntoon. Kaakkois-Meksikossa lapsilla, joiden vanhemmat suhtautuivat negatiivisesti suunterveyteen, oli suuremmalla todennäköisyydellä lapsi, jolla oli hoidettu tai aktiivinen karies (OR 1,51) (Segovia-Villanueva ym. 2006). Asennetta suunterveyteen tarkasteltiin kahden kysymyksen kautta: pidätkö tärkeänä, että lapsesi pitää maitohampaistonsa hyvässä kunnossa ja oletko koskaan tutkinut lapsesi hampaita, varmistaaksesi että ne ovat terveet. Vuonna 1995 julkaistussa ruotsalaistutkimuksessa havaittiin tilastollisesti merkitseviksi karioitumista ennustaviksi tekijöiksi 1-vuotiailla lapsilla maahanmuuttajatausta, äidin koulutustaso, sokeroitujen juomien käyttö, MS- kolonisaatio sekä makeisten syönti (Grindefjord ym. 1995).
3.1. Karies ja sosioekonomiset tekijät
Perheen sosioekonomisella taustalla on läheinen yhteys suunterveyteen ja hoitotottumuksiin. Äidin koulutustasolla on yhteys karieksen ilmaantuvuuteen lapsella. Korkeasti koulutetun äidin lapsella oli selkeästi suuremmalla todennäköisyydellä kariesvapaa hampaisto kuin matalamman koulutustason äidin lapsella (Meurman ja Pienihäkkinen 2010). Eteläisen Tukholman lähiössä asuvien 2,5-vuotiaiden lasten keskuudessa karieksen esiintyvyys oli merkittävästi korkeampi matalamman (9,7 %) kuin korkeamman (3,6 %) sosioekonomisen aseman perheissä (Grindefjord ym. 1993). Tanskassa Tølløsen ja Helsingörin kuntien alueelta kerätyssä aineistossa 6-vuotiaiden lasten keskuudessa kariesriski oli 2,46-kertainen kun kyselyyn vastanneen vanhemman korkein koulutus oli enintään peruskoulun yhdeksäs luokka, verrattaessa lapsiin, joiden vanhemmat olivat suorittaneet lukion (Petersen 1992). Kaakkois-Meksikossa havaittiin matalan sosioekonomisen statuksen lapsilla todennäköisemmin hoidettua tai aktiivista kariesta kuin korkean statuksen lapsilla (OR 2,41) (Segovia-Villanueva ym. 2006). Suunhoitotottumukset periytyvät vanhemmilta lapsille. Etelä-Australiassa havaittiin yhteys vanhempien itseraportoidun suun terveyden ja heidän 5-vuotiaiden lasten suun terveyden välillä.
Lapsista, joiden vanhemmat arvioivat oman suun terveytensä välttäväksi tai
huonoksi, oli suuremmalla osuudella (esiintyvyys 1,44-kertainen) hoidettua tai aktiivista kariesta (DMFT-indeksi oli yksi tai enemmän), kuin lapsista, joiden vanhemmat kokivat suunterveytensä hyväksi tai paremmaksi (Slade ym. 2006).
Ugandassa tehdyssä tutkimuksessa havaittiin positiivinen yhteys äidin koulutustasolla ja aikomuksella hillitä lapsen sokeroitujen välipalojen määrää (Astrøm ja Kiwanuka 2006). Tätä voidaan pitää yhtenä koulutustason ja karieksen esiintyvyyden välisen yhteyden vaikutusmekanismina.
Talouden tuloilla on havaittu monissa tutkimuksissa yhteys lapsen suunterveyteen.
Vuonna 1997 Espanjassa tehdyssä kyselytutkimuksessa alle 600 euron kuukausitulon perheen lapsilla oli 1,497-kertainen todennäköisyys itseraportoituun kariekseen kuin yli 1200 euron kuukausituloisessa perheessä (Jiménez ym. 2004). Kuusivuotiaiden tanskalaislasten keskuudessa kariesriski oli 2,14-kertainen, kun talouden tulot olivat alle 200 000 tanskan kruunua verrattaessa yli 300 000 tanskan kruunun tuloihin yltäviin talouksiin (Petersen 1992). Vuonna 2003 julkaistussa Brasiliassa tehdyssä tutkimuksessa kolmetoistavuotiailla lapsilla kariesriski oli 2,21-kertainen jos talouden tulot olivat alle 5 BMW (Brasilian keskipalkka) kuin perheissä, joissa tulot ovat yhtä paljon tai suuremmat kuin 5 BMW (Nicolau ym. 2003). Etelä-Australiassa hoidettua tai aktiivista kariesta esiintyi 1,44 kertaisesti lapsilla, jotka tulivat perheistä, joiden vuositulot olivat alle 31 200 dollaria kuin lapsilla, joiden perheissä tulot ylittivät 52 000 dollaria (Slade ym. 2006).
Vanhempien ja sosioekonomisten tekijöiden vaikutusta karieksen esiintyvyyteen on tutkittu paljon. Maailmalla tehdyissä tutkimuksissa on ollut aineistona eri maiden kansalaisia. Karieksen esiintyvyyteen vaikuttavien tekijöiden moninaisuus tekee kuitenkin näistä tutkimuksista vaikeasti vertailtavia. Sosioekonomisten tekijöiden vaikuttavuutta on mahdollista vähentää vanhempien opastuksella ja informoinnilla sekä säännöllisillä hammaslääkärikäynneillä. Suomessa tämä työ aloitetaan jo neuvolassa.
4. TUTKIMUSTEHTÄVÄ
4.1. Tutkimuksen tavoitteet
Tämän tutkimuksen tavoitteena on saada tietoa kuopiolaisten lasten kariestilanteesta ja siihen vaikuttavista sosioekonomisista tekijöistä. Tekijöiksi on valittu vanhempien koulutustaso, talouden tulot ja tupakointi, joiden yhteyttä karieksen esiintyvyyteen selvitetään.
4.2. Tutkimuskysymykset
Mitkä sosioekonomiset taustatekijät vaikuttavat karieksen esiintyvyyteen?
4.3. Hypoteesit
Aiempien tutkimusten perusteella on odotettavissa korrelaatio sosioekonomisten tekijöiden sekä karieksen välillä siten, että alhainen sosioekonominen status (SES) lisää lasten kariesriskiä.
5. TUTKIMUSAINEISTO
Aineisto pohjautuu vuonna 2007 aloitettuun Lasten liikunta ja ravitsemus - tutkimukseen (Physical Acticity and Nutrition In Children (PANIC) Study) (www.lastenliikuntajaravitsemus.fi). Kyseessä on kontrolloitu interventiotutkimus, jossa tutkitaan ylipainon, tyypin 2 diabeteksen, ateroskleroottisten valtimotautien, tuki- ja liikuntaelinsairauksien, psyykkisten ongelmien, muistisairauksien ja suun terveysongelmien taustalla olevia riskitekijöitä, patofysiologisia mekanismeja ja intervention vaikutuksia näihin (panicstudy.fi).
Vuosina 2007-2009 736 peruskoulun aloittavaa lasta kutsuttiin osallistumaan tutkimukseen. Kutsutuista 512 kuopiolaista 6-8-vuotiasta lasta osallistui tutkimukseen, ja näistä hammaslääkärin tutkimuksiin osallistui 489 lasta. 2-
vuotisseurantatutkimuksiin kutsuttiin 440 lasta, joista hammaslääkärin tutkimuksiin osallistui 400 9-11-vuotiasta vuosina 2009-2011.
6. TUTKIMUSMENETELMÄT
6.1. Hammaslääkärin tekemät tutkimukset
Hammaslääkärin alku- ja 2-vuotisseurantatutkimus tehtiin tavanomaisen terveyskeskustutkimuksen mukaisesti, mikä kohorttitutkimuksissa on todettu luotettavaksi (Hausen ym. 2001). Lähes kaikki suun ja hampaiston tutkimukset on tehnyt sama kliinisen hammashoidon erikoishammaslääkäri. Loput viisi tutkimusta on suorittanut joko hammaslääkäri tai suuhygienisti. Tässä opinnäytetyössä tarkastellaan tutkittavien lasten kariestilannetta. Kaikki alkavat ja pidemmälle edenneet kariesleesiot on havannoitu pinta- ja hammaskohtaisesti maito- ja pysyvistä hampaista. Tutkimuksessa tarkastellaan ainoastaan korjaavaa hoitoa vaativia dentiinikariesleesioita, jotka on määritetty DT/dt -indeksien avulla. Jos DT/dt - indeksin arvo on nolla, tutkittava on kariesvapaa ja jos arvo on yksi tai enemmän, tutkittavalla on korjaavan kariologisen hoidon tarve.
6.2. Sosioekonomisen taustan määritys
Vanhempien koulutustaso, talouden vuositulot ja vanhempien tupakointi selvitettiin kyselylomakkeella. Kyselytutkimukseen pyrittiin saamaan molempien vanhempien vastaukset alkutilanteessa sekä 2-vuotisseurannassa. Koulutustaso määräytyi sen vanhemman mukaan, joka oli korkeammin koulutettu tai tutkimushetkellä vielä opiskelija. Koulutustaso oli jaettu kolmeen luokkaan: enintään ammatillinen koulutus, ammatillinen opisto- tai AMK-koulutus ja yliopistokoulutus. Talouden tulot kysyttiin molemmilta vanhemmilta ja aineistoon valittiin korkeammaksi raportoineen arvio. Talouden tulot oli jaettu kolmeen luokkaan: alle tai yhtä paljon kuin 30 000 euroa vuodessa, 30 001 – 60 000 euroa vuodessa ja yli tai yhtä paljon kuin 60 001 euroa vuodessa. Vanhemman tupakointi jaettiin niihin, joiden vanhemmista toinen tai molemmat ilmoittivat tupakoivansa tutkimushetkellä ja
niihin, joiden vanhemmista kumpikaan ei tupakoinut. Kaikki PANIC tutkimuksessa tehdyt arvioinnit löytyvät tutkimuksen internet-sivuilta listattuna (panicstudy.fi).
6.3. Muut mittaukset
Lasten painon määrittelyyn käytettiin InBody® 720 bioimpedanssimittaria. Lapset punnittiin kaksi kertaa alusvaatteisillaan ja näiden mittaustulosten keskiarvo merkittiin tulokseksi. Mittalaitteen tarkkuus oli 0,1 kg. Pituuden määrittelyyn käytettiin seinämittaa, jonka tarkkuus oli 0,1 cm. Mitatessa lapsi oli paljain jaloin alusvaatteisillaan ja pään asento oli Frankfurtin tasossa. Tulokseksi merkittiin kolmesta mittauksesta kahden lähimpänä olevan keskiarvo. (Pakarinen 2015)
6.4. Tilastolliset menetelmät
Hammaslääkärin tutkimuksessa tehty kariesstatus tallennettiin IBM SPSS 23 ohjelmaan taulukkomuotoon. Taulukkoon kerättiin hammaskohtaista tietoa sekä koko hampaiston kattavia indeksejä. Tähän työhön osallistui useita Itä-Suomen yliopiston hammaslääketieteen opiskelijoita. Tallennustyöhön osallistuin itse vuosina 2016-2017. Työ oli jäänyt aiemmalta tekijältä kesken.
Tilastolliset analyysit suoritettiin IBM SPSS 23 ohjelmalla. Aineistoa tarkasteltiin poikkileikkausasetelmasta molemmissa ikäryhmissä (6-8 ja 9-11 -vuotiaat).
Logistista regressioanalyysiä käytettiin tutkittaessa sosioekonomisten tekijöiden yhteyttä kariesaktiivisuuteen. Vakioivana tekijänä käytettiin ikää. Eroja ja yhteyksiä pidettiin tilastollisesti merkitsevinä, jos p-arvo oli alle 0,05.
7. TULOKSET
7.1. Tutkimusotos
Taulukossa 1 kuvataan tutkittavien lasten taustatekijöitä alkutilanteessa jaoteltuina kariesvapaisiin ja kariesta omaaviin lapsiin. Tutkittavia oli kokonaisuudessaan 487, mutta kyselytutkimusten puutteellisuuden vuoksi jokaisesta tutkittavasta ei ole kaikkea sosioekonomiseen taustaan liittyvää tietoa saatavilla. Taulukko 2 kuvaa samat asiat 2-vuotisseurantatutkimuksessa. Tähän vaiheeseen osallistui kaiken kaikkiaan 403 lasta.
Ryhmien välillä havaittiin eroja taustatekijöissä. Ainoastaan talouden vuosituloilla havaittiin alkutilanteessa tilastollisesti merkitsevä yhteys karieksen esiintyvyyteen. 2- vuotisseurantatutkimuksessa yhteys löytyi vuositulojen lisäksi myös iällä.
Molemmissa vaiheissa lapset, joiden talouden vuositulot olivat alle 30 000 euroa, olivat yliedustettuina kariesta omaavien lasten ryhmässä. 2- vuotisseurantatutkimuksessa kariesta omaavat lapset olivat hieman nuorempia kuin kariesvapaat lapset.
Muilla taustatekijöillä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää yhteyttä karieksen esiintyvyyteen. Painossa ja pituudessa ei havaittu isoja eroja ryhmien välillä.
Kariesaktiivisten lasten sukupuolijakauma poikkeaa hieman kaikkien tutkittavien sukupuolijakaumasta. Pojat ovat hieman yliedustettuina kariesta omaavien joukossa.
Sosioekonomisten tekijöiden osalta havaittiin alkututkimuksessa eroja vanhempien tupakoinnissa ja koulutustasossa. Kariesta omaavien lasten vanhemmista vähintään toinen tupakoi todennäköisemmin kuin kariesvapaiden ryhmässä. Enintään ammatillisen koulutuksen omaavien vanhempien lapset olivat yliedustettuna kariesta omaavien lasten ryhmässä. Samankaltaisia eroja ei havaittu 2- vuotisseurantatutkimuksessa.
Taulukko 1. Tutkittavien taustatiedot eriteltynä karieksen esiintyvyyden mukaan alkututkimuksessa
Lapset, joilla kariesta (DT/dt≥1)
n Lapset, joilla ei kariesta
(DT/dt=0)
n P-arvo
Sukupuoli (%) Poikia Tyttöjä Yhteensä
57,1
42,9 12
9 21
51,7
48,3 241
225 466
0,626
Ikä (v) 7,6 (0,4) 21 7,6 (0,4) 466 0,507
Paino (kg) 27,2 (5,4) 21 27,0 (5,1) 466 0,841
Pituus (cm) 127,9 (5,1) 21 128,9 (5,7) 466 0,439
Vanhempien tupakointi (%) Kumpikaan ei tupakoi Vähintään toinen vanhemmista tupakoi Yhteensä
52,4
47,6 11
10 21
65,2
34,8 304
162 466
0,228
Korkeammin koulutetun vanhemman koulutustaso (%) Enintään ammatillinen koulutus
Ammatillinen opisto- tai AMK-koulutus
Yliopisto Yhteensä
30,0 45,0 25,0
6 9 5 20
18,7 45,1 36,3
87 210 169 466
0,374
Talouden vuositulot (%) ≤ 30 000 €
30 001 – 60 000 € ≥ 60 001 € Yhteensä
42,9 38,1 19,0
9 8 4 21
20,1 41,9 38,0
92 192 174 458
0,031
Taulukko 2. Tutkittavien taustatiedot eriteltynä karieksen esiintyvyyden mukaan 2- vuotisseurantatutkimuksessa
Lapset, joilla kariesta (DT/dt≥1)
n Lapset, joilla ei kariesta
(DT/dt=0)
n P-arvo
Sukupuoli (%) Poikia Tyttöjä Yhteensä
54,3 45,7
19 16 35
51,4 48,6
189 179 368
0,741
Ikä (v) 9,6 (0,3) 32 9,8 (0,4) 365 0,004
Paino (kg) 33,5 (7,5) 32 34,5 (7,4) 365 0,493
Pituus (cm) 139,7 (4,4) 32 140,6 (6,4) 365 0,240
Vanhempien tupakointi (%) Kumpikaan ei tupakoi Vähintään toinen
vanhemmista tupakoi Yhteensä
68,8 31,3
22 10 32
67,9 32,1
247 117 364
0,917
Korkeammin koulutetun vanhemman koulutustaso (%) Enintään ammatillinen koulutus
Ammatillinen opisto- tai AMK-koulutus
Yliopisto Yhteensä
18,8 56,3 25,0
6 18 8 32
14,7 46,0 39,3
53 166 142 361
0,277
Talouden vuositulot (%) ≤ 30 000 €
30 001 – 60 000 € ≥ 60 001 € Yhteensä
37,5 37,5 25,0
12 12 8 32
14,2 36,0 49,7
51 129 178 358
0,001
7.2. Kariesriskiä selittävät tekijät
Taulukossa 3 esitellään sosioekonomisten muuttujien riskikertoimia (odds ratio, OR).
Riskikertoimilla pyritään kuvaamaan kariesriskiä luokkamuuttujan sisällä suhteessa referenssiksi valittuun luokkaan. Tässä tutkimuksessa referenssiksi valikoitui vanhempien tupakoimattomuus, korkeammin koulutetun vanhemman yliopistotausta ja yli 60 000 euron vuosittaiset talouden tulot. Taulukossa eritellään laskelmat alkututkimustilanteessa sekä 2-vuotisseurantatutkimuksessa.
Tilastollisesti merkitseväksi todettiin ainoastaan talouden alle 30 000 euron jäävät tulot. Sama havaittiin sekä alkututkimuksessa että 2-vuotisseurannassa.
Alkutilanteessa riskikerroin suhteessa eniten ansaitseviin oli 4,2 ja 2- vuotisseurannassa 5,0. Myös 30 001 – 60 000 euroa ansaitsevissa ryhmissä riskikerroin ylittää yhden (1,8 ja 2,1), mutta näitä tuloksia ei voi pitää tilastollisesti merkitsevinä.
Muilla tekijöillä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää yhteyttä. Vanhempien tupakoinnin vaikutus kariesriskiin näyttäytyy alkutilanteessa riskiä lisäävänä ja 2- vuotisseurannassa riskiä pienentävänä. Korkeammin koulutetun vanhemman koulutustason osalta korkeampi koulutus näyttäisi vähentävän kariesriskiä.
Alkutilanteessa riskikerroin suhteessa yliopistokoulutuksen saaneiden lapsiin on ammatillinen opisto- tai AMK-koulutuksen -ryhmässä 1,5 ja enintään ammatillinen koulutus -ryhmässä 2,4. 2-vuotisseurannassa riskikertoimet ovat ammatillinen opisto- tai AMK-koulutuksen -ryhmässä ja enintään ammatillinen koulutus - ryhmässä molemmissa 2,0 (Taulukko 3).
Taulukko 3. Kariesriskiä selittävät sosioekonomiset tekijät
Alkututkimus 2-vuotisseurantatutkimus OR (95% CI) p-arvo OR (95% CI) p-arvo Vanhempien tupakointi 1,7 (0,7-4,1) 0,241 0,9 (0,4-2,1) 0,868 Korkeammin koulutetun
vanhemman koulutustaso Yliopisto
Ammatillinen opisto- tai AMK-koulutus
Enintään ammatillinen koulutus
Referenssi 1,5 (0,5-4,4) 2,4 (0,7-8,0)
0,509 0,165
Referenssi 2,0 (0,8-4,8) 2,0 (0,7-6,2)
0,116 0,211 Talouden vuositulot
≥ 60 001 €
30 001 – 60 000 € ≤ 30 000 €
Referenssi 1,8 (0,5-6,1) 4,2 (1,3-14,0)
0,346 0,020
Referenssi 2,1 (0,8-5,2) 5,0 (1,9-13,0)
0,124 0,001
8. POHDINTA
8.1. Tutkimusaiheen pohdinta
Hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen on tärkeä tekijä suomalaisten perusoikeuksien turvaamisessa (THL 2017). Hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen parantaa kansanterveyttä, hillitsee kustannuksia, turvaa riittäviä palveluita, nostaa työllisyysastetta ja turvaa yhteiskuntarauhaa (THL 2017). Suomen valtio ja kunnat ovat sitoutuneet vähentämään hyvinvointi- ja terveyseroja, koska ne eivät ole eettisesti hyväksyttäviä (THL 2017). Sosioekonomisilla tekijöillä on merkittävä rooli hyvinvointi- ja terveyseroissa. Näiden tekijöiden vaikutusten tarkastelu ja palveluiden kohdentaminen sitä eniten tarvitseville voisi kohentaa suomalaisten lasten suunterveyttä ja vähentää hammashoidon kustannuksia.
8.2. Tutkimusmenetelmien pohdinta
Tutkimusaineisto koostui alkuvaiheessa 487 lapsesta ja 2- vuotisseurantatutkimuksessa 397 lapsesta. Tutkimuksen tuloksia voidaan pitää luotettavina näin kattavalla otoksella. Tutkimukseen kutsuttiin 736 peruskoulun aloittavaa lasta, joista suurin osa tutkimukseen osallistui. Olisi kuitenkin tarpeen tarkastella tutkimukseen osallistumistodennäköisyyttä suhteessa sosioekonomisiin tekijöihin.
Tutkimukset suoritti pääosin kliinisen hammashoidon erikoishammaslääkäri.
Viidessä tutkimuksessa tekijänä on ollut määrittelemätön hammaslääkäri tai suuhygienisti. Kariesdiagnostiikassa voi olla tulkintaeroja karieksen laajuuden ja aktiivisuuden osalta, jonka vuoksi eriävä tekijä voi heikentää luotettavuutta.
Opinnäytetyössä huomioitiin vain tutkimushetkellä havaittu aktiivinen korjaavaa hoitoa vaativa dentiinikaries. Vähän ennen tutkimuksia hoidetut kariesvauriot voivat vääristää aineistoa. Aktiiviset kiillekarieslöydökset kertovat omahoidon tasosta ja ruokailutottumuksista ja niiden mukaan ottaminen aineistoon voisi vahvistaa yhteyksiä sosioekonomisten taustatekijöiden kanssa.
Sosioekonomisten taustatekijöiden määritykseen käytettyyn kyselylomakkeeseen liittyy tutkimustavan luonteen vuoksi epävarmuutta. Vastausten totuudenmukaisuudesta ja luotettavuudesta ei ole takuita. Kyselyllä pyrittiin tavoittamaan kaikkien tutkittavien molemmat vanhemmat. Monissa tapauksissa vastaukset on kuitenkin saatu vain toiselta vanhemmalta. Tämä voi johtua monista syistä: lapsella on vain yksi vanhempi, kysely ei ole tavoittanut toista vanhemmista tai kyselyyn ei olla haluttu vastata. Sosioekonomiset taustatekijät on määritelty korkeammin koulutetun tai enemmän ansaitsevan vanhemman mukaan, jolloin puutteet kyselyissä voivat merkittävästi vääristää tuloksia.
8.3. Tutkimusasetelman pohdinta
Poikkileikkausasetelmassa tutkimus pystyy osoittamaan vain yhteyksiä tutkittavien muuttujien välillä, ei syy-seuraussuhteita eikä muutosta tutkimusajankohtien välillä.
8.4. Tulosten pohdinta
Tilastollisesti merkitsevä yhteys havaittiin alkututkimuksessa sekä 2- vuotisseurantatutkimuksessa, kun vertailtiin perheitä, joissa talouden tulot olivat alle tai yhtä paljon kuin 30 000 euroa suhteessa perheisiin, joissa talouden tulot olivat yli tai yhtä paljon kuin 60 001 euroa. Perheet, joissa tulot olivat alle tai yhtä paljon kuin 30 000 euroa oli alkututkimuksessa 4,2-kertainen ja 2-vuotisseurannassa 5,0- kertainen riski korjaavaa hoitoa vaativiin kariesleesioihin. Tämä riskikerroin on huomattavasti korkeampi kuin aiemmissa tutkimuksissa. Sladen ja kumppaneiden tutkimuksessa riskikerroin oli 1,55, kun verrattiin alle 31200 dollarin vuositulojen ryhmää yli 52000 dollaria vuodessa ansaitseviin (Slade ym. 2006). Brasilialaisilla kolmetoistavuotiailla lapsilla kariesriski oli 2,21-kertainen jos talouden tulot olivat alle 5 BMW (Brasilian keskipalkka) verrattuna perheisiin, joissa tulot olivat yhtä paljon tai suuremmat kuin 5 BMW (Nicolau ym. 2003). Kyseisissä tukimuksissa tarkasteltiin karieskokemusta (DMFT/dmft) toisin kuin omassa tutkimuksessani.
Tämä voi selittää merkittävän eron riskikertoimissa. Talouden tulojen rajausta
omassa tutkimuksessani voidaan pitää ongelmallisena koska alin tuloluokka (alle tai yhtä paljon kuin 30 000 euroa) kattaa pienituloisten lisäksi myös monet keskituloiset.
Yhteyttä karioitumiseen ei havaittu koulutustasoa tai vanhempien tupakointia tarkasteltaessa. Lisääntyneen karioitumisriskin taustalla ei siis ole tiedon- tai ymmärryksen puute. Suomalaisessa neuvolassa tarjottu informaatio ja ohjaus varhaisessa vaiheessa on varmasti vaikuttanut yhtä lailla positiivisesti kaikista taustoista tulevien vanhempien ymmärrykseen hampaiden karioitumiseen liittyvistä tekijöistä. Vaikka hammashoito on Suomessa kaikille alle 18-vuotiaille julkisella puolella maksutonta, hampaiden omahoito on omakustanteista. Vanhempien tulot voivatkin siis vaikuttaa lasten suun- ja hampaistonterveyteen omahoidon kustannusten kautta. Varallisuus voi vaikuttaa hammasharjojen vaihtamistiheyteen ja laatuun, sähköhammasharjan käyttömahdollisuuksiin, sopivan hammastahnan saatavuuteen, ksylitoltuotteiden käyttöön sekä hammasystävällisen ravinnonsaannin säännöllisyyteen. Aiemmin on havaittu matalan tulotason yhteys makeiden juomien käyttöön ennen 6 kuukauden ikää ja makeaa juomaa sisältävän pullon kanssa nukkumiseen (Slade ym. 2006).
Tutkimusaineisto oli havaintojen osalta kattava muihin vastaavanlaisiin tutkimuksiin verraten, mutta kariesta omaavien lasten osuus kaikista tutkittavista oli suhteellisen pieni etenkin alkutilanteessa, jossa vain 21 lapsella (4,3 %) oli vähintään yksi korjaavaa hoitoa vaativa kariesleesio. Aiemmin sairastetun karieksen, eli paikattujen hampaiden, sekä aktiivisten kiillekariesten huomioiminen olisi voinut vahvistaa yhteyksiä sosioekonomisiin tekijöihin aiempien tutkimusten mukaisesti. Aiemmissa tutkimuksissa (Schou ja Uitenbroek 1995, Nicolau ym. 2003) onkin yleisesti käytetty kariestilanteen indikaattorina karieskokemusta (dmft/DMFT). Erilaisten tutkimusasetelmien vuoksi vertailu aiempiin tuloksiin ei näissä tapauksissa suoraan ole mahdollista.
Etelä-Australiassa tehdyssä tutkimuksessa on kuitenkin myös havainnoitu lasten, joilla ei ole kariesta (dft/DFT), osuus. Kyseisessä aineistossa 5-vuotiaina tutkituista lapsista dentiinikariesta oli 32,3 %:lla (Slade ym. 2006). Tämä on huomattavasti suurempi osuus kuin oman tutkimukseni aineiston alkututkimuksissa (4,3 %).
Tukholmassa tehdyssä tutkimuksessa 2,5-vuotiaita lapsia, joilla oli dentiinikariesta,
oli 6,4 % koko aineistosta (Grindefjord ym. 1993). Tässäkin tapauksessa osuus on suurempi kuin omassa tutkimuksessani. Tämä on yllättävää, koska lapset Grindefjordin ym. (1993) tutkimuksessa olivat selvästi nuorempia kuin oman tutkimukseni alkututkimuksissa (keskiarvo 7,6 v). Aiemmassa suomalaistutkimuksessa kariesvapaita 5- vuotiaita lapsia oli vuonna 2003 72,7 % ja 2009 39,2 % (Widström ja Järvinen 2011). Kariesvapaan määritelmä kuitenkin poikkeaa omasta tutkimuksestani, jonka vuoksi vertailu ei ole hedelmällistä.
Widströmin ja Järvisen (2011) tutkimuksessa kariesvapaaksi lapseksi oli hyväksytty vain lapset, joilla ei ole lainkaan aiempaa karieskokemusta tai historiaa (DMFT/dmft=0).
Grindefjordin ym. (1993) tutkimuksessa havaittiin, että lapset, joiden äideillä oli alle yhdeksän vuotta koulutusta, olivat yliedustettuna kariesta omaavien lasten ryhmässä (OR 1,6) (Grindefjord ym. 1993). Tämä koulutustaso vastaisi oman tutkimukseni aineistossa ryhmää ”enintään ammatillinen koulutus”, jossa riskikertoimet olivat alkututkimuksessa 2,4 ja 2-vuotisseurannassa 2,0. Nämä tulokset eivät kuitenkaan kummassakaan tutkimuksessa olleet tilastollisesti merkitseviä. Koulutustasolla on kuitenkin havaittu myös tilastollisesti merkitsevä yhteys. Schoun ja Uitenbroeken (1995) tutkimuksessa lapsilla, joiden äidit olivat lopettaneet opiskelun 16-vuotiaana tai tätä nuorempana, oli todennäköisemmin karieskokemusta kuin lapsilla, joiden äidit olivat jatkaneet opiskelua yli 16-vuotiaaksi. Tässä samassa Skotlannissa tehdyssä tutkimuksessa myös äidin tupakoinnilla oli yhteys lapsen karieskokemukseen (Schou ja Uitenbroek 1995). Tästä poiketen omassa tutkimuksessani ei havaittu tilastollisesti merkitsevää yhteyttä vanhempien tupakoinnin ja kariestilanteen välillä. On mahdollista että nämä tulokset olisivat Schoun ja Uitenbroeken (1995) tutkimuksen mukaisia jos olisi tarkasteltu karieskokemusta eikä kariestilannetta.
Tutkimushypoteesini oli aiempien tutkimusten perusteella, että sosioekonomisten tekijöiden sekä karieksen välillä on odotettavissa korrelaatiota siten, että alhainen sosioekonominen status (SES) lisää lasten kariesriskiä. Kaikilla tutkimukseen valituilla sosioekonomisilla tekijöillä (talouden tulot, koulutustaso ja vanhempien tupakointi) ei havaittu tilastollisesti merkitsevää yhteyttä lapsen hampaiden karioitumiseen. Tuloksia voidaan kuitenkin pitää ainakin hieman tutkimuksen
hypoteesia vahvistavana, koska matalalla tulotasolla oli vaikutus sosioekonomiseen statukseen ja tilastollisesti merkitsevä yhteys kariestilanteeseen. Havaittu yhteys, etenkin 2-vuotisseurannassa, oli myös hyvin vahva (OR 5,0, p = 0,001). Tulotaso on kuitenkin vain yksi sosioekonomista statusta ennustava tekijä, eikä yksin sen perusteella voida vetää johtopäätöksiä sosioekonomisen statuksen ja kariestilanteen yhteydestä.
9. LÄHTEET
Almerich-Silla, J., Boronat-Ferrer, T., Montiel-Company, J., Iranzo-Cortés, J. Caries prevalence in children from Valencia (Spain) using ICDAS II criteria, 2010. Medicina Oral, Patologia Oral Y Cirugia Bucal, 19(6), 574.
Astrøm, A. N., Kiwanuka, S. N. (2006). Examining intention to control preschool
children's sugar snacking: a study of carers in Uganda. International Journal of Paediatric Dentistry, 16(1), 10-18.
Fejerskov, O., Kidd, E. (2008). Dental Caries: The disease and its Clinical Management (2nd ed.). Blackwell Munsgaard Ltd.
Ferrazzano, G. F., Sangianantoni, G., Cantile, T., Ingenito, A. (2016). Relationship
Between Social and Behavioural Factors and Caries Experience in Schoolchildren in Italy.
Oral Health & Preventive Dentistry, 14(1), 55-61.
Finlayson, T. L., Siefert, K., Ismail, A. I., Sohn, W. (2007). Maternal self-efficacy and 1-5- year-old children's brushing habits. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 35(4), 272-281.
Fujiwara, A., Takeda, F. (2010). [Relationship between first molar caries and eating and tooth brushing habits in elementary school children]. [Nihon Koshu Eisei Zasshi] Japanese Journal of Public Health, 57(11), 996-1004.
Grindefjord, M., Dahllöf, G., Ekström, G., Höjer, B., Modéer, T. (1993). Caries prevalence in 2.5-year-old children. Caries Research, 27(6), 505-510.
Grindefjord, M., Dahllöf, G., Nilsson, B., Modéer, T. (1995). Prediction of dental caries development in 1-year-old children. Caries Research, 29(5), 343-348.
Hausen, H., Kärkkäinen, S., Seppä, L. (2001). Caries data collected from public health records compared with data based on examinations by trained examiners. Caries Research, 35(5), 360-365.
Hölttä, P., Alaluusua, S. (1992). Effect of supervised use of a fluoride toothpaste on caries incidence in pre-school children. International Journal of Paediatric Dentistry, 2(3), 145- 149.
Jiménez, R., Tapias-Ledesma, M. A., Gallardo-Pino, C., Carrasco, P., de Miguel, A. G.
(2004). Influence of sociodemographic variables on use of dental services, oral health and oral hygiene among Spanish children. International Dental Journal, 54(4), 187-192.
Meurman, P. K., Pienihäkkinen, K. (2010). Factors associated with caries increment: a longitudinal study from 18 months to 5 years of age. Caries Research, 44(6), 519-524.
Moorhead, J. E., Conti, A. J., Marks, R. G., Cancro, L. P. (1991). The effect of supervised brushing on caries inhibition in school age children. The Journal of Clinical Dentistry, 2(4), 97-102.
Nicolau, B., Marcenes, W., Bartley, M., Sheiham, A. (2003). A life course approach to assessing causes of dental caries experience: the relationship between biological, behavioural, socio-economic and psychological conditions and caries in adolescents.
Caries Research, 37(5), 319-326.
Nordblad, A., Suominen-Taipale, L., Rasilainen, J., Karhunen, T. (2004). Suun
terveydenhuoltoa terveyskeskuksissa 1970-luvulta vuoteen 2000 . Gummerus Kirjapaino.
Oulis, C. J., Tsinidou, K., Vadiakas, G., Mamai-Homata, E., Polychronopoulou, A., Athanasouli, T. (2012). Caries prevalence of 5, 12 and 15-year-old Greek children: a national pathfinder survey. Community Dental Health, 29(1), 29-32.
Pakarinen, E. (2015). Alakouluikäisten lasten aktiivisuuden ja passiivisuuden erot sukupuolen sekä kehon rasvamäärän mukaan.
https://epublications.uef.fi/pub/urn_nbn_fi_uef-20150824/urn_nbn_fi_uef-20150824.pdf.
panicstudy.fi.The PANIC Study UEF. panicstudy.fi. panicstudy.fi/fi/etusivu
Paunio, P., Rautava, P., Helenius, H., Sillanpää, M. (1994). Children's poor toothbrushing behavior and mothers' assessment of dental health education at well-baby clinics. Acta Odontologica Scandinavica, 52(1), 36-42.
Peltola, J. S., Ventä, I., Haahtela, S., Lakoma, A., Ylipaavalniemi, P., Turtola, L. (2006).
Dental and oral radiographic findings in first-year university students in 1982 and 2002 in Helsinki, Finland. Acta Odontologica Scandinavica, 64(1), 42-46.
Petersen, P. E. (1992). Oral health behavior of 6-year-old Danish children. Acta Odontologica Scandinavica, 50(1), 57-64.
Schou, L., Uitenbroek, D. (1995). Social and behavioural indicators of caries experience in 5-year-old children. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 23(5), 276-281.
Segovia-Villanueva, A., Estrella-Rodriguez, R., Medina-Solis, C. E., Maupomé, G. (2006).
Dental caries experience and factors among preschoolers in southeastern México: a brief communication. Journal of Public Health Dentistry, 66(2), 88-91.
Slade, G. D., Sanders, A. E., Bill, C. J., Do, L. G. (2006). Risk factors for dental caries in the five-year-old South Australian population. Australian Dental Journal, 51(2), 130-139.
Karies (hallinta). Käypä hoito -suositus. (2020). kaypahoito.fi.
https://www.kaypahoito.fi/hoi50078
Suominen-Taipale, L. (2004). Suomalaisten aikuisten suunterveys : Terveys 2000 - tutkimus. Kansanterveyslaitos.
Suominen-Taipale, L., Widström, E., Sund, R. (2009). Association of Examination Rates with Children’s National Caries Indices in Finland. The Open Dentistry Journal, 3(1), 59- 67.
Tanner, T., Kämppi, A., Päkkilä, J., Patinen, P., Rosberg, J., Karjalainen, K., Järvelin, M., Tjäderhane, L., Anttonen, V. (2013). Prevalence and polarization of dental caries among young, healthy adults: Cross-sectional epidemiological study. Acta Odontologica
Scandinavica, 71(6), 1436-1442.
Thenisch, N. L., Bachmann, L. M., Imfeld, T., Leisebach Minder, T., Steurer, J. (2006).
Are mutans streptococci detected in preschool children a reliable predictive factor for dental caries risk? A systematic review. Caries Research, 40(5), 366-374.
THL. (2017). Hyvinvointi- ja terveyserojen kaventamisen perustelut - Hyvinvointi- ja terveyserot - THL. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. https://thl.fi/fi/web/hyvinvointi-ja- terveyserot/tavoitteet/kaventamisen-perustelut
Thorild, I., Lindau-Jonson, B., Twetman, S. (2002). Prevalence of salivary Streptococcus mutans in mothers and in their preschool children. International Journal of Paediatric Dentistry, 12(1), 2-7.
Vanobberge, J. N., Martens, L. C., Lesaffre, E., Declerck, D. (2001). Parental occupational status related to dental caries experience in 7-year-old children in Flanders (Belgium).
Community Dental Health, 18(4), 256-262.
Widström, E., Järvinen, S. (2011). Caries prevalence and use of dental services in Finnish children and adolescents in 2009. https://www.julkari.fi/handle/10024/90631
