8.1. Tutkimusaiheen pohdinta
Hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen on tärkeä tekijä suomalaisten perusoikeuksien turvaamisessa (THL 2017). Hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen parantaa kansanterveyttä, hillitsee kustannuksia, turvaa riittäviä palveluita, nostaa työllisyysastetta ja turvaa yhteiskuntarauhaa (THL 2017). Suomen valtio ja kunnat ovat sitoutuneet vähentämään hyvinvointi- ja terveyseroja, koska ne eivät ole eettisesti hyväksyttäviä (THL 2017). Sosioekonomisilla tekijöillä on merkittävä rooli hyvinvointi- ja terveyseroissa. Näiden tekijöiden vaikutusten tarkastelu ja palveluiden kohdentaminen sitä eniten tarvitseville voisi kohentaa suomalaisten lasten suunterveyttä ja vähentää hammashoidon kustannuksia.
8.2. Tutkimusmenetelmien pohdinta
Tutkimusaineisto koostui alkuvaiheessa 487 lapsesta ja 2-vuotisseurantatutkimuksessa 397 lapsesta. Tutkimuksen tuloksia voidaan pitää luotettavina näin kattavalla otoksella. Tutkimukseen kutsuttiin 736 peruskoulun aloittavaa lasta, joista suurin osa tutkimukseen osallistui. Olisi kuitenkin tarpeen tarkastella tutkimukseen osallistumistodennäköisyyttä suhteessa sosioekonomisiin tekijöihin.
Tutkimukset suoritti pääosin kliinisen hammashoidon erikoishammaslääkäri.
Viidessä tutkimuksessa tekijänä on ollut määrittelemätön hammaslääkäri tai suuhygienisti. Kariesdiagnostiikassa voi olla tulkintaeroja karieksen laajuuden ja aktiivisuuden osalta, jonka vuoksi eriävä tekijä voi heikentää luotettavuutta.
Opinnäytetyössä huomioitiin vain tutkimushetkellä havaittu aktiivinen korjaavaa hoitoa vaativa dentiinikaries. Vähän ennen tutkimuksia hoidetut kariesvauriot voivat vääristää aineistoa. Aktiiviset kiillekarieslöydökset kertovat omahoidon tasosta ja ruokailutottumuksista ja niiden mukaan ottaminen aineistoon voisi vahvistaa yhteyksiä sosioekonomisten taustatekijöiden kanssa.
Sosioekonomisten taustatekijöiden määritykseen käytettyyn kyselylomakkeeseen liittyy tutkimustavan luonteen vuoksi epävarmuutta. Vastausten totuudenmukaisuudesta ja luotettavuudesta ei ole takuita. Kyselyllä pyrittiin tavoittamaan kaikkien tutkittavien molemmat vanhemmat. Monissa tapauksissa vastaukset on kuitenkin saatu vain toiselta vanhemmalta. Tämä voi johtua monista syistä: lapsella on vain yksi vanhempi, kysely ei ole tavoittanut toista vanhemmista tai kyselyyn ei olla haluttu vastata. Sosioekonomiset taustatekijät on määritelty korkeammin koulutetun tai enemmän ansaitsevan vanhemman mukaan, jolloin puutteet kyselyissä voivat merkittävästi vääristää tuloksia.
8.3. Tutkimusasetelman pohdinta
Poikkileikkausasetelmassa tutkimus pystyy osoittamaan vain yhteyksiä tutkittavien muuttujien välillä, ei syy-seuraussuhteita eikä muutosta tutkimusajankohtien välillä.
8.4. Tulosten pohdinta
Tilastollisesti merkitsevä yhteys havaittiin alkututkimuksessa sekä 2-vuotisseurantatutkimuksessa, kun vertailtiin perheitä, joissa talouden tulot olivat alle tai yhtä paljon kuin 30 000 euroa suhteessa perheisiin, joissa talouden tulot olivat yli tai yhtä paljon kuin 60 001 euroa. Perheet, joissa tulot olivat alle tai yhtä paljon kuin 30 000 euroa oli alkututkimuksessa 4,2-kertainen ja 2-vuotisseurannassa 5,0-kertainen riski korjaavaa hoitoa vaativiin kariesleesioihin. Tämä riskikerroin on huomattavasti korkeampi kuin aiemmissa tutkimuksissa. Sladen ja kumppaneiden tutkimuksessa riskikerroin oli 1,55, kun verrattiin alle 31200 dollarin vuositulojen ryhmää yli 52000 dollaria vuodessa ansaitseviin (Slade ym. 2006). Brasilialaisilla kolmetoistavuotiailla lapsilla kariesriski oli 2,21-kertainen jos talouden tulot olivat alle 5 BMW (Brasilian keskipalkka) verrattuna perheisiin, joissa tulot olivat yhtä paljon tai suuremmat kuin 5 BMW (Nicolau ym. 2003). Kyseisissä tukimuksissa tarkasteltiin karieskokemusta (DMFT/dmft) toisin kuin omassa tutkimuksessani.
Tämä voi selittää merkittävän eron riskikertoimissa. Talouden tulojen rajausta
omassa tutkimuksessani voidaan pitää ongelmallisena koska alin tuloluokka (alle tai yhtä paljon kuin 30 000 euroa) kattaa pienituloisten lisäksi myös monet keskituloiset.
Yhteyttä karioitumiseen ei havaittu koulutustasoa tai vanhempien tupakointia tarkasteltaessa. Lisääntyneen karioitumisriskin taustalla ei siis ole tiedon- tai ymmärryksen puute. Suomalaisessa neuvolassa tarjottu informaatio ja ohjaus varhaisessa vaiheessa on varmasti vaikuttanut yhtä lailla positiivisesti kaikista taustoista tulevien vanhempien ymmärrykseen hampaiden karioitumiseen liittyvistä tekijöistä. Vaikka hammashoito on Suomessa kaikille alle 18-vuotiaille julkisella puolella maksutonta, hampaiden omahoito on omakustanteista. Vanhempien tulot voivatkin siis vaikuttaa lasten suun- ja hampaistonterveyteen omahoidon kustannusten kautta. Varallisuus voi vaikuttaa hammasharjojen vaihtamistiheyteen ja laatuun, sähköhammasharjan käyttömahdollisuuksiin, sopivan hammastahnan saatavuuteen, ksylitoltuotteiden käyttöön sekä hammasystävällisen ravinnonsaannin säännöllisyyteen. Aiemmin on havaittu matalan tulotason yhteys makeiden juomien käyttöön ennen 6 kuukauden ikää ja makeaa juomaa sisältävän pullon kanssa nukkumiseen (Slade ym. 2006).
Tutkimusaineisto oli havaintojen osalta kattava muihin vastaavanlaisiin tutkimuksiin verraten, mutta kariesta omaavien lasten osuus kaikista tutkittavista oli suhteellisen pieni etenkin alkutilanteessa, jossa vain 21 lapsella (4,3 %) oli vähintään yksi korjaavaa hoitoa vaativa kariesleesio. Aiemmin sairastetun karieksen, eli paikattujen hampaiden, sekä aktiivisten kiillekariesten huomioiminen olisi voinut vahvistaa yhteyksiä sosioekonomisiin tekijöihin aiempien tutkimusten mukaisesti. Aiemmissa tutkimuksissa (Schou ja Uitenbroek 1995, Nicolau ym. 2003) onkin yleisesti käytetty kariestilanteen indikaattorina karieskokemusta (dmft/DMFT). Erilaisten tutkimusasetelmien vuoksi vertailu aiempiin tuloksiin ei näissä tapauksissa suoraan ole mahdollista.
Etelä-Australiassa tehdyssä tutkimuksessa on kuitenkin myös havainnoitu lasten, joilla ei ole kariesta (dft/DFT), osuus. Kyseisessä aineistossa 5-vuotiaina tutkituista lapsista dentiinikariesta oli 32,3 %:lla (Slade ym. 2006). Tämä on huomattavasti suurempi osuus kuin oman tutkimukseni aineiston alkututkimuksissa (4,3 %).
Tukholmassa tehdyssä tutkimuksessa 2,5-vuotiaita lapsia, joilla oli dentiinikariesta,
oli 6,4 % koko aineistosta (Grindefjord ym. 1993). Tässäkin tapauksessa osuus on suurempi kuin omassa tutkimuksessani. Tämä on yllättävää, koska lapset Grindefjordin ym. (1993) tutkimuksessa olivat selvästi nuorempia kuin oman tutkimukseni alkututkimuksissa (keskiarvo 7,6 v). Aiemmassa suomalaistutkimuksessa kariesvapaita 5- vuotiaita lapsia oli vuonna 2003 72,7 % ja 2009 39,2 % (Widström ja Järvinen 2011). Kariesvapaan määritelmä kuitenkin poikkeaa omasta tutkimuksestani, jonka vuoksi vertailu ei ole hedelmällistä.
Widströmin ja Järvisen (2011) tutkimuksessa kariesvapaaksi lapseksi oli hyväksytty vain lapset, joilla ei ole lainkaan aiempaa karieskokemusta tai historiaa (DMFT/dmft=0).
Grindefjordin ym. (1993) tutkimuksessa havaittiin, että lapset, joiden äideillä oli alle yhdeksän vuotta koulutusta, olivat yliedustettuna kariesta omaavien lasten ryhmässä (OR 1,6) (Grindefjord ym. 1993). Tämä koulutustaso vastaisi oman tutkimukseni aineistossa ryhmää ”enintään ammatillinen koulutus”, jossa riskikertoimet olivat alkututkimuksessa 2,4 ja 2-vuotisseurannassa 2,0. Nämä tulokset eivät kuitenkaan kummassakaan tutkimuksessa olleet tilastollisesti merkitseviä. Koulutustasolla on kuitenkin havaittu myös tilastollisesti merkitsevä yhteys. Schoun ja Uitenbroeken (1995) tutkimuksessa lapsilla, joiden äidit olivat lopettaneet opiskelun 16-vuotiaana tai tätä nuorempana, oli todennäköisemmin karieskokemusta kuin lapsilla, joiden äidit olivat jatkaneet opiskelua yli 16-vuotiaaksi. Tässä samassa Skotlannissa tehdyssä tutkimuksessa myös äidin tupakoinnilla oli yhteys lapsen karieskokemukseen (Schou ja Uitenbroek 1995). Tästä poiketen omassa tutkimuksessani ei havaittu tilastollisesti merkitsevää yhteyttä vanhempien tupakoinnin ja kariestilanteen välillä. On mahdollista että nämä tulokset olisivat Schoun ja Uitenbroeken (1995) tutkimuksen mukaisia jos olisi tarkasteltu karieskokemusta eikä kariestilannetta.
Tutkimushypoteesini oli aiempien tutkimusten perusteella, että sosioekonomisten tekijöiden sekä karieksen välillä on odotettavissa korrelaatiota siten, että alhainen sosioekonominen status (SES) lisää lasten kariesriskiä. Kaikilla tutkimukseen valituilla sosioekonomisilla tekijöillä (talouden tulot, koulutustaso ja vanhempien tupakointi) ei havaittu tilastollisesti merkitsevää yhteyttä lapsen hampaiden karioitumiseen. Tuloksia voidaan kuitenkin pitää ainakin hieman tutkimuksen
hypoteesia vahvistavana, koska matalalla tulotasolla oli vaikutus sosioekonomiseen statukseen ja tilastollisesti merkitsevä yhteys kariestilanteeseen. Havaittu yhteys, etenkin 2-vuotisseurannassa, oli myös hyvin vahva (OR 5,0, p = 0,001). Tulotaso on kuitenkin vain yksi sosioekonomista statusta ennustava tekijä, eikä yksin sen perusteella voida vetää johtopäätöksiä sosioekonomisen statuksen ja kariestilanteen yhteydestä.