LISÄMUNUAISLEIKKAUKSET KSKS:SSA VUOSINA 2009-2018
Keski-Suomen Keskussairaala
Syventävien opintojen opinnäytetyö
Taina Nieminen
Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / gastrokirurgia Kesäkuu 2020
Ohjaajat:
Tuomo Rantanen Anne Mattila
2 Sisällysluettelo
TIIVISTELMÄ………..
ABSTRACT………
1. JOHDANTO………
2. KIRJALLISUUSKATSAUS……….
2.1. AINEISTO………
2.2. LAPAROSKOOPPINEN KIRURGIA…..……….
2.2.1. Retroperitoneaalinen tekniikka….………
2.2.2. Transperitoneaalinen tekniikka……….
2.3. ROBOTTIAVUSTEISEN KIRURGIAN HISTORIA………
2.4. ROBOTTIAVUSTEINEN KIRURGIA………..
2.4.1. Edut………
2.4.2. Haitat………
3. TUTKIMUS……….
3.1. TUTKIMUKSEN TARKOITUS………
3.2. AINEISTO JA MENETELMÄT……….……….
3.3. TULOKSET………..
4. POHDINTA……….
5. LÄHTEET………....
3 TIIVISTELMÄ
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
NIEMINEN, TAINA HELENA: Lisämunuaisleikkaukset KSKS:ssa vuosina 2009–2018 Opinnäytetutkielma, 26 sivua
Tutkielman ohjaajat: professori Tuomo Rantanen, LT Anne Mattila Elokuu 2020
Avainsanat: lisämunuaisleikkaus, laparoskooppinen kirurgia, robottiavusteinen kirurgia
Ensimmäisen avoimen lisämunuaisen poiston suoritti Perry Sargent vuonna 1914, ja ensimmäisen laparoskooppisen lisämunuaisen poiston puolestaan Michael Gagner vuonna 1992. Tuon jälkeen laparoskooppinen leikkaustapa on saavuttanut etujensa ansiosta ns. kultastandardiaseman lisämu- nuaisleikkauksissa.
Opinnäytetyössä käsiteltiin vuosina 2009–2018 Keski-Suomen keskussairaalassa (KSKS:ssa) tehtyjä laparoskooppisia lisämunuaisleikkauksia. Tarkoituksena oli selvittää leikkausten tulokset, indikaa- tiot, leikkauskomplikaatiot, lisämunuaiskasvainten hormonaalinen jakauma, preoperatiiivinen diag- nosointi ja kasvaimen lopullinen histologia. Kyseessä on uusi tutkimus. Tutkimusta varten perehdyt- tiin yhteensä 60 potilaan asiakirjoihin. Vasemman lisämunuaisen leikkauksia tehtiin 31 (51,7 %), oi- kean 26 (42,3 %) ja bilateraalisia kolme (5,0 %). Leikkauksiin kului aikaa keskimäärin 123 minuuttia.
Leikkauksista 48 (80,0 %) suoritettiin laparoskooppisesti retroperitoneaalisesti, ja näistä neljä (6,7
%) jouduttiin konvertoimaan. Yleisin leikkausindikaatio oli tuumori 19 (31,7 %), ja lopullisissa diag- nooseissa oli eniten adenoomia 21 (35,0 %). Tuumoreista 25 (41,7 %) oli hormonaalisesti aktiivisia.
Kotiutuminen tapahtui keskimäärin viidentenä päivänä, ja kahdeksalla (13,3 %) potilaalla esiintyi postoperatiivisia komplikaatioita. Verattaessa KSKS:n laparoskooppisia leikkaustuloksia robottiavus- teisen lisämunuaiskirurgian tuloksiin huomattiin, että laparoskooppinen leikkaustapa oli 54 minuut- tia nopeampi kuin robottiavusteinen leikkaus, eikä konversioiden lukumäärässä ollut merkittävää eroa. Sen sijaan toimenpiteen jälkeinen sairaalajakso oli robottiavusteisen leikkauksen jälkeen kes- kimäärin kolme päivää lyhyempi kuin KSKS:n laparoskooppisen leikkauksen jälkeen.
Lisäksi käsittelen kirjallisuuskatsauksessa laparoskooppista ja robottiavusteista kirurgiaa sekä näi- den asemaa nykypäivän kirurgiassa. Laparoskooppisia lähestymistapoja on yhteensä neljä: poste- riorinen ja anteriorinen retroperitoneaalinen, sekä anteriorinen ja lateraalinen tranperitoneaalinen.
Käytetyin lähestymistapa on posteriorinen retroperitoneaalinen. Katsauksen perusteella robot- tiavusteinen kirurgia on saamassa yhä suurempaa jalansijaa etenkin gastrokirurgiassa, mutta tois- taiseksi laparoskooppinen kirurgia on säilyttänyt asemansa paremmuutensa ansiosta. Robottiavus- teinen kirurgia on silti erittäin kilpailukykyinen, sillä jo tällä hetkellä se tarjoaa lyhyemmän sairaala- jakson leikkauksen jälkeen, paremman ergonomian ja vakaan kameran alustan, ja sen lisäksi se on kaksi kertaa nopeammin opittavissa. Ongelmana on kuitenkin vielä sen korkeat kokonaiskustannuk- set, mutta kun ne saadaan laskemaan, tullee robottiavusteinen kirurgia yleistymään nopeasti. Ro- botit ovat vielä suhteellisen uusi asia kirurgiassa, joten niistä ei ole ehtinyt kertyä vielä kovinkaan paljon tutkimustuloksia. Laadukkaita satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia tarvitaan siis lisää, erityisesti kokonaiskustannuksista ja leikkaukseen kuluvasta kokonaisajasta.
4 ABSTRACT
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine
NIEMINEN, TAINA HELENA: Adrenal surgeries at the Central Finland Health Care District in 2009- 2018
Thesis, 26 pages
Tutors: Tuomo Rantanen, professor; Anne Mattila, Lic. Med. M.D.
August 2020
Keywords: adrenal surgery, laparoscopic surgery, robot-assisted surgery
The first open adrenalectomy was performed by Perry Sargent in 1914 and the first laparoscopic adrenalectomy by Michael Gagner in 1992. Since then, the laparoscopic surgery method has achieved the so-called adolescent surgeries of gold standard status.
In this thesis, I deal with laparoscopic adrenal surgeries performed in the Central Finland Health Care District (CFHCD) in 2009–2018. The purpose was to determine the results of the surgeries, indications, surgical complications, hormonal distribution of adrenal tumors, preoperative diagno- sis, and final histology of the tumor. This is a new study. A total of 60 patient records were reviewed for the study. Surgery of the left adrenal gland was performed in 31 (51,7%), right in 26 (42,3 %), and bilateral in three cases (5,0 %), with an average time of 123 minutes. Of the surgeries, 48 (80,0
%) were performed laparoscopically retroperitoneally, and four (6,7 %) of these had to be con- verted. The most common indication for surgery was tumor 19 (31,7 %), and adenomas 21 (35,0 %) were the most common in the final diagnoses. Of the tumors, 25 (41,7 %) were hormonally active.
The withdrawal occurred on an average of day five, and eight (13,3 %) patients experienced post- operative complications. Comparing the results of laparoscopic surgery in CFHCD with the results of robot-assisted adrenal surgery, it was found that laparoscopic surgery was 54 minutes faster than robot-assisted surgery, and there was no significant difference in the number of conversions. In contrast, the post-operative hospital period after robot-assisted surgery was on average three days shorter than after laparoscopic surgery of CFHCD.
In addition, in the literature review, I discuss laparoscopic and robot-assisted surgery, as well as their role in contemporary surgery. There is a total of four laparoscopic approaches: posterior and anterior retroperitoneal, and anterior and lateral transperitoneal. The most commonly used ap- proach is posterior retroperitoneal. According to the review, robot-assisted surgery is gaining a growing foothold, especially in gastrointestinal surgery, but so far laparoscopic surgery has main- tained its position due to its superiority. However, robot-assisted surgery is very competitive, as it already offers a shorter hospital stay after surgery, better ergonomics, and a stable camera plat- form, and in addition, it can be learned up to twice as fast. The problem, however, is still its high overall cost, but once they are brought down, robot-assisted surgery will become more common rapidly. However, robots are still a relatively new thing in surgery, so they haven’t accumulated very much research results yet. Thus, more high-quality randomized controlled trials are needed, espe- cially on the total cost and total time required for surgery.
5 1. JOHDANTO
Ensimmäisen avoimen lisämunuaisen poiston suoritti Perry Sargent vuonna 1914, ja ensimmäisen laparoskooppisen lisämunuaisen poiston puolestaan Michael Gagner vuonna 1992. Tuon jälkeen laparoskooppinen leikkaustapa on saavuttanut etujensa ansiosta ns. kultastandardiaseman lisämu- nuaisleikkauksissa [2-4,6,8,11,16,19-22].
Lisämunuaisleikkaus voidaan suorittaa joko perinteisellä avoimella tai nykyään enemmän käytetyllä laparoskooppisella tavalla. Laparoskooppisista tekniikoista suosituin on retroperitoneaalinen, koska sen posteriorisen eli selän puoleisen lähestymistavan ansiosta ei vatsaonteloon tai siellä sijaitseviin elimiin tarvitse kajota lainkaan [16,20]. Toiseksi suosituin leikkaustapa on lateraalisesti eli kyljestä lähestyvä transperitoneaalinen tekniikka. Tämä leikkaustapa tarjoaa suuremman työskentelytilan, minkä vuoksi sitä käytetään etenkin obeeseilla potilailla ja leikattaessa suuria kasvaimia. Anteriori- sesti eli vatsan puolelta lähestyvää transperitoneaalista tekniikkaa käytetään kaikista vähiten [16].
Lisämunuaisleikkauksen indikaatioita ovat sekä hormonaalisesti aktiiviset benignit että inaktiiviset maligneiksi epäillyt tuumorit, sekä erilaiset metastaasit. Hormonaalisesti aktiivisiin tuumoreihin kuuluu Cushing´n syndrooma, Conn´n syndrooma eli primaari aldosteronismi ja feokromosytooma [16].
Robottiavusteinen kirurgia on osoittautunut erittäin hyväksi ja toimivaksi leikkaustavaksi urologi- sissa leikkauksissa [1], ja se on saamassa yhä suurempaa jalansijaa gastrokirurgiassa [7]. Itse robot- tien kehittely alkoi jo 1950-luvulla, mutta robottiavusteista kirurgiaa alettiin varsinaisesti kehittä- mään 1970-luvun lopulla. Scheinman keksi vuonna 1978 PUMA-laitteiston, jota käytettiin aluksi neurobiopsioiden ottamiseen, mutta myöhemmin sitä kehiteltiin enemmän urologisiin leikkauksiin sopivammaksi [9]. Ensimmäisen robottiavusteisen lisämunuaisen poiston suoritti Piazza ym. ja Hu- bens ym. vuonna 1999 [1,3,8,14].
On osoitettu, että robottiavusteinen leikkaustapa on opittavissa jopa kaksi kertaa nopeammin kuin laparoskooppinen leikkaustapa [1,8], ja että robottiavusteisen toimenpiteen jälkeinen sairaalajakso on merkittävästi lyhyempi kuin laparoskooppisen toimenpiteen jälkeen [1,3,4,6,8,11,14,15,21,22].
Muita etuja laparoskooppiseen leikkaustapaan nähden on osoitettu olevan mm. kolmiulotteinen näkymä ja ketterämmät kääntyvät instrumentit [2,4,6,8,11,14-16,22], sekä parempi kirurgin ergo- nomia [2,4,6,8,14,16].
6
Robotilla on kuitenkin myös haittapuolensa, joista merkittävin on korkeat kokonaiskustannukset [1,4,6,8,11,14-16,21,22]. Robotin kustannuksia nostavat mm. kalliimpi laitteisto ja robotin instru- mentit [1,8], sekä suurempi kirurgin ja leikkaustiimin koulutustarve [11,12,16]. Kustannusten odo- tetaan laskevan tulevaisuudessa [11], jolloin on odotettavaa, että robottiavusteisen kirurgian käyttö yleistyy. Osa tutkijoista on kuitenkin sitä mieltä, että robottiavusteinen kirurgia voisi jo nyt olla kus- tannustehokkaampaa kuin laparoskooppinen kirurgia, jos robotti hankitaan sellaiseen sairaalaan, jossa sitä käytetään paljon [2,6].
Koska robottiavusteinen kirurgia on vielä uusi asia kirurgiassa, ei sitä olla vielä ehditty vertailemaan laparoskooppiseen kirurgiaan kovinkaan paljoa. Ei olla saatu tarkkaa käsitystä esimerkiksi siitä, kumpi leikkaustavoista on loppujen lopuksi nopeampi tai kustannustehokkaampi. Tästä syystä laa- dukkaita satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia (randomized controlled trial, RCT) tarvitaan li- sää.
7 2. KIRJALLISUUSKATSAUS
2.1. AINEISTO
Kirjallisuushaku suoritettiin PubMed- ja Clinical Key -palveluista. Hakuun käytettiin seuraavia haku- lauseita: “robot-assisted adrenalectomy”, “adrenalectomy robot”, “da vinci robot”, “robot-assisted surgery history” sekä “minimally invasive adrenalectomy robot”.
Hylkäysperusteina olivat yli viisi vuotta vanhat julkaisut, tapaustutkimukset, enemmän urologiaan kuin lisämunuaisleikkauksiin painottuvat julkaisut, artikkelin julkaisu vähemmän tunnetussa leh- dessä sekä maksulliset julkaisut, joita ohjaajat eivät saaneet. Kahdessa ohjaajan antamassa lisämu- nuaisen poistoon liittyvässä julkaisussa on tehty poikkeus iän osalta, koska toisessa on käsitelty ylei- sellä tasolla hyvin laparoskooppista lisämunuaisten poistoa ja toisessa primaaria aldosteronismia.
2.2. LAPAROSKOOPPINEN KIRURGIA
Vuonna 1914 Perry Sargent suoritti maailman ensimmäinen raportoidun lisämunuaisen poiston. Va- jaa 80 vuotta myöhemmin, vuonna 1992, Michael Gagner suoritti ensimmäisen raportoidun laparo- skooppisen lisämunuaisen poiston, minkä jälkeen laparoskooppinen leikkaustapa on saavuttanut ns.
kultastandardiaseman lisämunuaisleikkauksissa [2-4,6,8,11,16,19-22].
Monissa eri tutkimuksissa on osoitettu laparoskooppisen leikkaustavan paremmuus avoimeen ki- rurgiaan nähden. Laparoskooppisessa kirurgiassa on lyhyempi sairaalajakso toimenpiteen jälkeen, pienempi leikkauksen aikainen verenhukka, vähemmän postoperatiivisia kipuja sekä nopeampi toi- puminen ja liikkeellelähtö toimenpiteen jälkeen [4,6,11,16,19,21,22]. Myös haavakomplikaatioiden ja muiden postoperatiivisten komplikaatioiden vähyys, kosmeettisesti paremman näköisen arven ja pienempien kokonaiskustannuksien tiedetään olevan laparoskooppisen kirurgian eduksi. [3,4,6,16].
Kaikessa tämä tekniikka ei kuitenkaan ole avointa kirurgiaa parempi, sillä kolmiulotteisen näkymän puute, epävakaa kameran alusta ja kankeat instrumentit ovat osoittautuneet ongelmallisiksi [6,11,22]. Okoh ja Berber nostivat katsauksessaan [11] esiin myös kirurgin huonomman ergonomian laparoskooppisessa kirurgiassa.
8
Lisämunuaisleikkauksen indikaatioita ovat yleisesti ottaen erilaiset tuumorit: sekä hormonaalisesti aktiiviset tuumorit että hormonaalisesti inaktiiviset maligneiksi epäillyt tuumorit. Hormonaalisesti aktiivisiin tuumoreihin kuuluvat lisämunuaiskuoren (zona fasciculata) glukokortikoidien liikatuotan- non aiheuttava Cushing´n syndrooma, lisämunuaiskuoren (zona glomerulosa) aldosteronin liikatuo- tannon aiheuttava Conn´n syndrooma eli primaari aldosteronismi ja lisämunuaisen ytimen kateko- liamiinien liikatuotannon aiheuttava feokromosytooma [16]. Primaareista aldosteronismeista leika- taan tosin vain toisessa lisämunuaisessa sijaitsevat aldosteronia tuottavat adenoomat (APA) ja kar- sinoomat, jos potilas on muuten leikkaukseen soveltuva. Lähes kaikki muut näistä tapauksista hoi- detaan lääkkeillä [17,18]. Tuumorin maligniteettiepäilyyn vaikuttaa tuumorin koko: Jos se on halkai- sijaltaan alle 4 cm, sen maligniteettiriski 2 %. Jos sen halkaisija on puolestaan 4–6 cm, on sen malig- niteettiriski 6 %, ja halkaisijaltaan yli 6 cm:n tuumoreilla on maligniteettiriski 25 %. Muita leikattavia tuumoreita ovat keuhko-, munuais-, rinta- ja ihosyöpien sekä mahasuolikanavan syöpien lisämu- nuaismetastaasit [16].
Leikkauksissa voidaan poistaa joko koko lisämunuainen tai vain osa siitä. Jos tuumori on todella suuri, voidaan edelleen harkita avointa kirurgiaa [21]. Myös lähikudoksiin invasoinut maligni lisämu- nuaistuumori on indikaatio avoimelle kirurgialle [16].
2.2.1. Retroperitoneaalinen tekniikka
Lisämunuaiset sijaitsevat retroperitoneaalitilan yläosissa selän puolella lähellä kylkiluita. Koska ret- roperitoneaalisessa tekniikassa lähestytään lisämunuaisia posteriorisesti eli selän puolelta, vatsaon- telooon ei tarvitse koskea eikä siellä sijaitsevia elimiä ei tarvitse siirtää pois tieltä. Tämä onkin osoit- tautunut tämän leikkaustavan suurimmaksi eduksi [16,20]. Myöskään aikaisemmat vatsan alueelle kohdistuneet leikkaukset eivät vaikuta epäsuotuisasti tämän tekniikan käyttämiseen [20]. Muita etuja transperitoneaaliseen tekniikkaan nähden ovat lyhyempi toimenpideaika [1,4] ja sairaalajakso toimenpiteen jälkeen [4,21], toimenpiteen aikaisten komplikaatioiden vähyys [4], pienempi leik- kauksen aikainen verenmenetys ja anestesian tarve, vähemmän postoperatiivisia kipuja, nopeampi ravitsemus ja lääkkeiden ottaminen suun kautta toimenpiteen jälkeen sekä pienempi sairastavuus [1]. Lisäksi on mahdollista tehdä bilateraalisia lisämunuaisten toimenpiteitä vaihtamatta potilaan asentoa [20]. Tekniikan haittapuolia ovat pienempi työskentelytila [4,16], suurempi komplikaa- tioriski ja se, että posteriorinen anatominen näkymä on kirurgeille vieraampaa [4]. Tämä tekniikka
9
ei myöskään sovi obeeseille potilaille [20]. Haittapuolista huolimatta on retroperitoneaalinen tek- niikka silti etujensa ansioista saavuttanut suuremman suosion kuin transperitoneaalinen tekniikka [1].
On olemassa myös lateraalisesti lähestyvä retroperitoneaalinen tekniikka, mutta sitä käytetään lä- hinnä urologisissa leikkauksissa [16].
2.2.2. Transperitoneaalinen tekniikka
Transperitoneaalisia tekniikoita on kaksi: anteriorisesti ja lateraalisesti lähestyvä tekniikka. An- teriorisessa tekniikassa lisämunuaisia lähestytään submesokolisesti suoliliepeen alta, kun taas late- raalisessa tekniikassa lisämunuaisia lähestytään kyljestä [16].
Anteriorinen tekniikka on kaikista vähiten käytetty lähestymistapa, sillä siinä joudutaan käyttämään useampaa sisäänmenoaukkoa, jolloin leikkausaika pitenee. Lateraalinen tekniikka on sen sijaan laa- jasti käytetty, koska se tarjoaa sekä hyvän näkymän lisämunuaisiin ja sitä ympäröiviin rakenteisiin, että hyvät maamerkit tärkeille verisuonirakenteille. Lisäksi on mahdollista suorittaa samanaikaisesti muita vatsaontelon toimenpiteitä [16].
Vaikka retroperitoneaalinen tekniikka onkin transperitoneaalista suositumpi, ei se sovellu kaikkiin tilanteisiin. Transperitoneaalisen tekniikan tarjoamasta suuremmasta työskentelytilasta, parem- masta näkyvyydestä ja monelle kirurgille tutummasta anatomisesta näkymästä [11] johtuen se so- veltuu paremmin tilanteisiin, joissa potilaalla on suuri BMI ja suuri tuumori [1,20]. Okohin ja Berbe- rin katsauksessa [11] tuodaan esiin se, että tuumorin ollessa yli 5 cm:n kokoinen, olisi syytä käyttää transperitoneaalista tekniikkaa. Muita etuja retroperitoneaaliseen tekniikkaan nähden ovat mah- dollisuus suorittaa muita samanaikaisia vatsaonteloon kohdistuvia toimenpiteitä sekä mahdollisuus muuttaa leikkaustekniikka helpommin avoimeksi. Haittapuolia ovat puolestaan vatsaonteloon ka- joaminen ja siellä sijaitsevien elinten mobilisoinnin tarve, sekä potilaan asennon vaihtaminen bila- teraalisissa lisämunuaisten toimenpiteissä [20].
10 2.3. ROBOTTIAVUSTEISEN KIRURGIAN HISTORIA
Robottien kehittely alkoi 1950-luvulla, kun Goertz keksi vuonna 1951 etäyhteydellä toimivan me- kaanisen käden, jota käytettiin radioaktiivisten aineiden käsittelyyn. Toinen merkittävä saavutus oli, kun vuonna 1961 Devol ja Engelberger keksi ensimmäisen teollisuusrobotin nimeltään Unimate for General Motors. Varsinainen robottiavusteinen kirurgia alkoi kehittyä 70-luvun lopussa, kun Schein- man keksi vuonna 1978 PUMA-laitteiston, jota Kwoh käytti ensimmäisen kerran vuonna 1985 neu- robiopsioiden ottamiseen. Tämä oli ensimmäinen ihmiselle suoritettava robottiavusteinen kirurgi- nen toimenpide. Koska laitteisto osoittautui toimivaksi, sen kehittelyä jatkettiin Lontoossa urologi- sen kirurgian käyttöön, ja ensimmäinen tähän tarkoitukseen soveltuva laitteisto keksittiin vuonna 1988. Myöhemmin PUMA korvattiin uudemmilla laitteilla, joita olivat kirurgiavusteinen eturauhasen poistoon suunniteltu robotti (SARP), eturauhasen leikkauksiin käytetty robotti (PROBOT) ja yleisesti urologisiin toimenpiteisiin käytetty robotti (UROBOT) [9].
PROBOT ei jäänyt pysyäkseen, mutta vastaavanlaisia laitteistoja kehiteltiin samoihin aikoihin. Lon- kankorvausleikkauksiin kehitelty ROBODOC oli maailman ensimmäinen Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkeviraston (FDA) hyväksynnän saanut itsenäisesti toimiva robotti, jota kuitenkin pystyi hallitse- maan manuaalisesti. Laitteisto sai suuren suosion etenkin Euroopassa sen jälkeen, kun sillä oli suo- ritettu ensimmäinen toimenpide vuonna 1992. ROBODOC tai muutkaan vastaavanlaiset itsestään toimivat laitteistot eivät kuitenkaan soveltuneet laparoskooppisiin toimenpiteisiin [10].
Kun Amerikan presidentti George H. W. Bush ilmoitti julistuksessaan aikeistaan miehittää Mars, syn- tyi tarve kehittää laitteisto, jonka avulla astronauteille pystyttäisiin suorittamaan leikkauksia kauko- ohjauksella. NASA ja Stanfordin tutkimusinstituutti (SRI) olivat päävastuussa tästä suunnittelupro- jektista. Alkuperäisessä laitteistossa oli stereoskooppinen reaaliaikainen näkymä, virtuaalimaail- massa toimivat hanskat ja kauko-ohjauksella toimivat instrumentit. Tämä laitteisto ei kuitenkaan ollut toimiva, joten näkymä vaihdettiin kaksiulotteiseksi ja hanskat kauko-ohjaimiin. Yhdysvaltojen puolustusministeriön käskystä NASA alkoi 1900-luvun lopussa kehittämään laitteistoa sotakentälle sopivammaksi [5,9]. Tarkoituksena oli kehittää laitteisto, jonka avulla kirurgi saattoi suorittaa kirur- gisia toimenpiteitä sota-alueella haavoittuneelle potilaalle menemättä itse potilaan lähelle [15].
11
Vuonna 1996 Buess ja Schurr suorittivat onnistuneesti ensimmäisen robottiavusteisen sappirakon poiston ARTEMIS-laitteistolla. Tässä laitteistossa oli avoin konsoli, kolme yksittäistä kättä, ja kirurgi joutui käyttämään polarisoivia laseja saadakseen kolmiulotteisen näkymän. Lupaavia tuloksia saatiin niin kokeellisissa tutkimuksissa kuin sekä gastrokirurgian että kardiologisen kirurgian puolella, mutta laitteisto ei kuitenkaan koskaan päätynyt kliiniseen työhön [5].
Vuonna 1993 Computer Motion Inc. kehitti AESOP-kameran (Automated Endoscopic System for Op- timal Positioning), joka oli ääniohjauksella toimiva endoskooppinen kamera [7,9]. Se sai FDA:n hy- väksynnän vuotta myöhemmin, jonka jälkeen sitä hyödynnettiin laparoskooppisissa leikkauksissa, esimerkiksi sappirakon ja paksusuolen poistossa. Tämä ei kuitenkaan yhtiölle riittänyt, joten laitteis- ton kehittelyä jatkettiin. Lopputuloksena syntyi ZEUS-laitteisto, jossa AESOP-kameraan oli yhdistetty kolme kirurgin kauko-ohjaamaa robottikättä. Instrumentit liikkuivat vain neljä astetta, ja näkymä oli kaksi- tai kolmiulotteinen. [5,7]. Vaikka ZEUS kehiteltiin alun perin sydämen ohitusleikkauksiin [7], sitä käytettiin ensimmäisen kerran vuonna 1998 munanjohtimen anastomoosin korjauksessa. Ma- rescaux ym. suorittivat sillä myös maailman ensimmäinen valtameren yli tapahtuvan kauko-ohjatun laparoskooppisen sappirakon poiston vuonna 2001 [7,9]. Laitteiston kehittely lopetettiin vuonna 2003 [9].
Da Vinci -laitteisto syntyi NASA:n sotakenttäkirurgian kehitystyön myötä [5], jonka jälkeen sillä on ollut yhteensä neljä eri sukupolvea: da Vinci 2000, da Vinci S, da Vinci Si ja da Vinci Xi. Se sai FDA:n hyväksynnän vuonna 2000, mutta sitä käytettiin ensimmäisen kerran jo vuonna 1997, kun Himpens ja Cardiere suorittivat sillä sappirakon poiston Belgiassa [9,10]. Tässä laitteistossa on kolmesta nel- jään robottikättä ja luonnollinen kolmiulotteinen näkymä [9, 10]. Lisäksi laitteistossa on käytetty ergonomisemman työskentelyn mahdollistavaa EndoWrist-teknologiaa, jonka ansiosta intrumentit kääntyvät vapaasti [5,9]. Muita laitekehityksen myötä tulleita uusia sovellutuksia ovat mm. FireFly- teknologia, jossa leikkauksen aikana suoneen injektoitu fluoresoiva aine paljastaa verisuonet selke- ästi kameran välityksellä, ja kaksoiskonsoli, jota käytetään lähinnä kirurgin koulutuksessa [5,9].
Tänä päivänä robottiavusteista laparoskooppista kirurgiaa käytetään laajasti etenkin urologisissa leikkauksissa [15], mutta se on saamassa jalansijaa myös muilla erikoisaloilla, etenkin gastrokirurgi- assa [7].
12
Uusia kehitteillä olevia laitteistoja ovat mm. Telelap ALF-X, jossa on avoin konsoli sekä tuntoaistiin perustuva ja silmän liikkeitä seuraava järjestelmä; Avatera, jossa 5 mm instrumentit voivat liikkua vapaasti kuusi astetta; ja Medicaroid, jossa robottikädet on kiinnitetty operointipöytään [15].
2.4. ROBOTTIAVUSTEINEN KIRURGIA 2.4.1 Edut
Robottiavusteinen kirurgia on osoittautunut erittäin hyväksi menetelmäksi urologisissa leikkauk- sissa, etenkin eturauhas- ja munuaisleikkauksissa [1]. Se on kuitenkin yleistymässä myös gastroki- rurgian puoella [7], ja ensimmäisen robottiavusteisen lisämunuaisen poiston suorittikin Piazza ym.
ja Hubens ym. vuonna 1999 ARTEMIS-kameran avulla [1,3,8,14]. Robottiavusteista lisämunuaiski- rurgiaa on tutkittu jonkin verran, mutta koska se on suhteellisen uusi tulokas gastrokirurgiassa, ei tutkimustuloksia ole vielä kovin paljon ehtinyt kertyä. Sen verran tuloksia on kuitenkin saatu, että robottikirurgian on selvästi osoitettu lyhentävän toimenpiteen jälkeistä sairaalajaksoa [1,3,4,6,8,11,14,15,21,22]. Tästä ovat kaikki tutkijat ovat olleet yksimielisiä. Teon ja Limin katsauk- sen [1] mukaan kotiutumisessa on ollut 1.1–6.4 päivää eroa robottiavusteisen kirurgian eduksi. Ro- bottiavusteisen kirurgian jälkeen potilaat kotiutettiin kahden päivän sisällä, kun taas laparoskooppi- sen kirurgian jälkeen potilaat pääsivät kotiin vasta jopa neljäntenä päivänä. Tämän arvellaan johtu- van lyhyemmästä leikkaukseen kuluvasta ajasta ja pienemmästä leikkauksen aikaisesta verenhu- kasta. Robottiavusteisen toimenpiteen jälkeen sairaalaan jäätiin enimmäkseen pahoinvoinnin, ate- lektaasin ja kivun vuoksi.
Robottiavusteisen kirurgian eduksi on selvästi osoitettu myös se, että se on opittavissa nopeammin kuin laparoskooppinen tekniikka: robottiavusteisen leikkaustavan oppii jopa kaksi kertaa nopeam- min kuin laparoskooppisen leikkaustavan [1,8]. Robottiavusteisen kirurgian oppiminen on alussa hi- taampaa, jonka takia leikkausaika on alkuun pidempi kuin laparoskooppisesti suoritetussa leikkauk- sessa. Oppiminen kuitenkin nopeutuu lisämunuaistenpoistoleikkauksissa kymmenennen leikkauk- sen jälkeen, ja sitä myöten myös leikkaaminen nopeutuu [1,6,8]. Tutkijat eivät kuitenkaan ole täysin yksimielisiä siitä, kumpi tekniikoista on loppujen lopuksi nopeampi kokonaisoperaatioajan kannalta.
Osa tutkijoista on sitä mieltä, että robottiavusteinen tekniikka olisi nopeampi [1,11]. Okohin ja Ber- berin katsauksen [11] mukaan robottiavusteisessa leikkauksessa kesti 159 minuuttia ja
13
laparoskooppisessa leikkauksessa puolestaan 187 minuuttia. Tuumoreiden koossa ei ollut merkittä- vää eroa. Teon ja Limin katsauksen [1] mukaan robottiavusteinen kirurgia on nopeampi etenkin sil- loin, kun tuumorin halkaisija on yli 5 cm. Heidän mukaansa voitettu aika kuluu kuitenkin esivalmis- teluihin, joten loppujen lopuksi eroa tekniikoiden nopeudessa ei olisikaan. Samansuuntaisia tuloksia on saatu muissakin tutkimuksissa [8,14,21]. Osa tutkijoista on puolestaan sitä mieltä, että laparo- skooppinen leikkaustapa voisi kuitenkin olla robottiavusteista kirurgiaa nopeampi [4, 6,16,22]. Tämä perustuu ainakin osittain ajatukseen siitä, että robottiavusteinen kirurgia vaatii enemmän esivalmis- teluja. Ei kuitenkaan voida yksiselitteisesti sanoa, kumpi menetelmistä on nopeampi, koska kaikissa tutkimuksissa ei määritelty operaatioaikaa selvästi. Ei siis tiedetä, laskettiinko esivalmistelut ope- raatioaikaan kuuluvaksi vai ei [6].
Muita selkeitä robottikirurgian tuomia etuja ovat kolmiulotteinen näkymä ja kääntyvät instrumentit [2,4,6,8,11,14-16,22]. Ketterämpien instrumenttien ansiosta ahtaassa tilassa on helpompi työsken- nellä [4, 22]. Vakaa kameran alusta [11,14,15] ja kirurgin käden värinän eliminointi [8, 15] helpotta- vat myös työskentelyä. Robotin avulla työskentely on myös huomattavasti ergonomisempaa kuin laparoskooppinen työskentely [2,4,6,8,14,16].
2.4.2. Haitat
Robottiavusteisen merkittävimpänä haittapuolena pidetään sen suuria kustannuksia. Suurin osa tut- kijoista on sitä mieltä, että laparoskooppinen kirurgia olisi halvempaa [1,4,6,8,11,14-16,21,22].
Etenkin pelkkää toimenpidettä verrattaessa robottiavusteinen kirurgia on kalliimpi, koska robotin instrumentit ovat kalliimpia, ja toimenpiteen suorittamiseen kuluu enemmän aikaa [1, 8]. Toki myös itse robotin hankkiminen on kallista. Osa tutkijoista on kuitenkin sitä mieltä, että robottiavusteinen kirurgia voi muuttua taloudellisesti kannattavaksi, jos robotti hankitaan sellaiseen sairaalaan, jossa sillä leikataan paljon [2,6]. Teon ja Limin katsauksen [1] mukaan robottiavusteinen kirurgia oli jopa 2,3 kertaa kalliimpaa kuin laparoskooppinen kirurgia. Robottiavusteisen kirurgian kustannusten odotetaan kuitenkin laskevan tulevaisuudessa [11], jolloin siitä tulisi taloudellisesti kilpailukykyi- sempi laparoskooppisen kirurgian kanssa.
Muita robottiavusteisen kirurgian haittapuolia ovat monimutkainen laitteiston tekniikka ja instru- mentit [4,11] sekä siitä johtuva suuri leikkaustiimin ja kirurgin koulutuksen tarve [11,12,16], enem- män aikaa vievät esivalmistelut ja tuntoaistiin perustuvan palautteen puute [15].
14
Lopuista robottiavusteisen ja laparoskooppisen kirurgian paremmuutta mittaavista tekijöistä ei olla saatu selvää tulosta. Näyttäsi siltä, että robottiavusteisesaa leikkaustavasaa toimenpiteen aikainen verenhukka olisi pienempää kuin laparoskooppisessa leikkaustavassa [3,8,14,15,21], mutta ero ei ilmeisesti ole kuitenkaan tilastollisesti merkittävä [1,2,6,11,12]. Teon ja Limin katsauksen [1] mu- kaan robottiavusteisessa lisämunuaisenpoistossa verta menetettiin keskimäärin 30±5 ml, kun taas laparoskooppisessa lisämunuaisenpoistossa vastaava tulos oli 55±74 ml (p=0.07). Samreen ym. tut- kimuksen [22] mukaan eroa oli keskimäärin vain 25 ml.
Konversioita tapahtuu kummallakin leikkaustavalla verrattain vähän. Teon ja Limin katsauksen [1]
mukaan robottiavusteinen leikkaustapa vaihdettiin laparoskooppiseksi 0–40 % tapauksista ja avoi- meksi 0–10 % tapauksista, mutta konversioiden tarve väheni kirurgin kokemuksen kasvaessa. Lapas- roskooppinen leikkaus vaihdettiin avoimeksi 0–10,5 % tapauksista. Yleisimmät konversion syyt oli- vat tuumorin levinneisyys ympäröiviin kudoksiin tai verenvuoto. Merkittävää eroa menetelmien vä- lisissä konversioissa ei kuitenkaan olla havaittu [6,22].
Postoperatiivisessa kivussa ei Teon ja Limin katsauksen [1] mukaan näyttäisi olevan merkittävää eroa, mutta asiaa ei ilmeisesti olla vielä tutkittu kovin paljon. Robottiavusteisella leikkaustavalla näyttäisi tulevan komplikaatioita yhtä paljon kuin laparoskooppisellakin leikkaustavalla [1- 3,6,14,22], ellei jopa vähän vähemmän [1,2]. Probst ym. tutkimuksen [2] mukaan eniten leikkauksen aikaisiin komplikaatioihin vaikuttavat verenpaineeseen ja sykkeeseen vaikuttavat endokrinologiset tekijät. Sairastuvuudessakaan ei näyttäisi olevan merkittävää eroa menetelmien välillä [1,6], vaikka Okohin ja Berberin katsauksen [11] mukaan robottiavusteisella leikkaustavalla sairastuvuus saattaisi olla jopa hieman vähäisempää [4,6,11,16,19,21,22].
15 3. TUTKIMUS
3.1. TUTKIMUKSEN TARKOITUS
Tässä tutkimuksessa selvitetään Keski-Suomen keskussairaalassa (KSKS:ssa) tehtyjä laparoskooppi- sia lisämunuaisleikkauksia, jotka on tehty vuosina 2009–2018. Tässä tutkielmassa selvitetään leik- kausten tulokset, indikaatiot, leikkauskomplikaatiot, lisämunuaiskasvainten hormonaalinen ja- kauma, preoperatiiivinen diagnosointi ja kasvaimen lopullinen histologia.
KSKS:n lisämunuaisleikkausten tuloksia ei ole aiemmin selvitetty, joten kyseessä on uusi tutkimus.
3.2. AINEISTO JA MENETELMÄT
Effica-leikkausjärjestelmästä haettiin leikkauskoodeilla BCA31 (laparoskooppinen lisämunuaisen poisto), BCA30 (avoin lisämunuaisen poisto), BCA40 (molempien lisämunuaisten poisto, avoin), BCA41 (laparoskooppinen molempien lisämunuaisten poisto) ja BCA99 (muu lisämunuaisten leik- kaus) tehtyjä lisämunuaisleikkauksia. Tämän perusteella haettiin Effica-sairaskertomuksesta leik- kauksia koskevat tiedot, jotka rekisteröitiin erilliseen Excel-taulukkoon. Haettavia tietoja olivat mm.
ikä, sukupuoli, BMI, kasvaimen sijainti ja koko, tehdyt hormonimääritykset, ASA-luokka, leikkaus- aika, sairaalassaoloaika, postoperatiiviset 30 vrk:n komplikaatiot ja kasvaimen patologis-anatomi- nen lausunto (PAD). Kyseessä on rekisteritutkimus.
Tilastoanalyysissä käytettiin SPSS tilasto-ohjelmaa.
3.3. TULOKSET
Lisämunuaispotilaita leikattiin KSKS:ssa vuosina 2009–2018 yhteensä 60. Näistä miehiä oli 30 ja nai- sia 30 (kaavio 1). Vanhin leikattu potilas oli 84-vuotias ja nuorin 29-vuotias. Keski-ikä oli 58,5 vuotta.
Body mass -indeksin (BMI) keskiarvo oli 29,6 kg/m2. American Society of Anesthesiologists (ASA) - luokituksia 2 ja 3 oli selkeästi eniten (yhteensä 93,3 %) (taulukko 1).
16
Kaavio 1. Ikä- ja sukupuolijakauma leikkaushetkellä. Pystyakselilla on ikäluokat nuorimmasta vanhimpaan kymmenen vuoden ikähaarukoissa. Ylimpänä on sukupuolijaon mukainen potilaiden yhteenlaskettu määrä.
Palkin sisäinen luku osoittaa ko. ikäluokan ja sukupuolijaon mukaisen potilaiden kokonaislukumäärän.
ASA lukumäärä prosenttiosuus
1 1 1,7 %
2 24 40,0 %
3 32 53,3 %
4 3 5,0 %
yhteensä 60 100,0 %
Taulukko 1. ASA-luokituksen jakauma.
Vasemman lisämunuaisen leikkauksia suoritettiin yhteensä 31 (51,7 %), oikean 26 (42,3 %) ja bilate- raalisia kolme (5,0 %). Leikkauksista 48 (80,0 %) suoritettiin laparoskooppisesti, ja näistä neljä (6,7
%) jouduttiin vaihtamaan avoimeksi leikkaukseksi. Konversion syitä olivat huono näkyvyys, vuoto ja epäily maligniteetista. Avoimia leikkauksia tehtiin yhteensä 12 kappaletta (20,0 %).
Kaikkien leikkausten keskimääräinen leikkausaika oli 123 minuuttia (mediaani 100 minuuttia). Uni- lateraalisissa leikkauksissa keskimääräinen leikkausaika aika oli 118 minuuttia ja bilateraalisissa 213 minuuttia. Laparoskooppisten leikkausten keskimääräinen leikkausaika oli noin 104 minuuttia. Leik- kausaika ei kasvanut BMI:n kasvaessa (kaavio 2).
1 5 4
5 5
9 1
30
3 4
10 5
6 2
30
2 0 - 2 9 3 0 - 3 9 4 0 - 4 9 5 0 - 5 9 6 0 - 6 9 7 0 - 7 9 8 0 - 8 9 Y H T .
IKÄLUOKAT
I K Ä - JA SUKUPUO LI JA K AUMA LE I K K AUSHE T K E LLÄ
mies nainen
17
Kaavio 2. BMI:n suhde leikkausaikaan. Vasemmalla pystyakselilla on BMI (kg/m2) ja oikealla pystyakselilla leikkausaika minuutteina, vaaka-akselilla on tapausten lukumäärä. Kaaviosta nähdään, ettei leikkausaika kasva lineaarisesti BMI:n kasvaessa. Näin ollen BMI:llä ei ollut vaikutusta leikkauksen kestoon.
Yleisin leikkausindikaatio oli tuumori 19 (31,7 %), mutta myös insidentalooma 14 (23,3 %) ja primaari aldosteronismi 11 (18,3 %) olivat yleisiä. Muita leikkausaiheita olivat feokromosytooma, aivolisäke- peräinen Cushing´n ja Conn´n syndrooma, adenooma sekä metastaasit (taulukko 2). Kasvainten hal- kaisija oli keskimäärin 4,67 cm, suurin oli halkaisijaltaan 15 cm. Suurin osa (yhteensä 86,8 %) kas- vaimista oli halkaisijaltaan 6 cm tai alle (taulukko 3). Seitsemän potilaan kohdalta puuttui tieto kas- vaimen koosta.
leikkausindikaatio lukumäärä prosenttiosuus
tuumori 19 31,7 %
insidentalooma 14 23,3 %
primaarialdosteronismi 11 18,3 %
feokromosytooma 6 10,0 %
adenooma 3 5,0 %
metastaasi 3 5,0 %
aivolisäkeperäinen Cushing syndrooma 3 5,0 % aivolisäkeperäinen Conn´n syndrooma 1 1,7 %
yhteensä 60 100,0 %
Taulukko 2. Leikkausindikaatioiden jakauma.
kasvaimen koko lukumäärä prosentteina
< 4 cm 23 43,4 %
4-6 cm 23 43,4 %
> 6 cm 7 13,2 %
yhteensä 53 100 %
Taulukko 3. Kasvainten kokojaukauma.
0 100 200 300 400
0 10 20 30 40 50 60
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59
Leikkausaika (min)
BMI (kg/m2)
Tapausten lukumäärä
BMI:n vaikutus leikkausaikaan
BMI leikkausaika
18
Lopullisissa diagnooseissa oli eniten adenoomia 21 (35,0 %), mutta myös feokromosytoomia 11 (18,3 %) ja aldosteronoomia 9 (15,0 %) oli suhteessa paljon. Muita patologisanatomisia diagnooseja (PAD) olivat mm. metastaasi, endoteliaalinen lisämunuaiskysta ja lipooma. Kolme (5,0 %) lisämu- nuaisista osoittautui täysin normaaliksi (taulukko 4). Lisämunuaiskasvaimista 25 (41,7 %) oli hormo- naalisesti aktiivisia.
PAD lukumäärä prosenttiosuus
adenooma 21 35,0 %
feokromosytooma 11 18,3 %
aldosteronooma 9 15,0 %
metastaasi 5 8,3 %
endoteliaalinen lisämunuaiskysta 2 3,3 %
normaali 2 3,3 %
lipooma 2 3,3 %
Cushing syndrooma 1 1,7 %
hyperplasia 1 1,7 %
myelolipooma 1 1,7 %
Schwannooma 1 1,7 %
karsinooma 1 1,7 %
hemorraginen kysta 1 1,7 %
pseudokysta 1 1,7 %
hematopoieettinen solukko 1 1,7 %
yhteensä 60 100,0 %
Taulukko 4. Loppullisen histologian jakauma.
Leikkauksen jälkeinen sairaalajakso kesti keskimäärin viisi päivää (mediaani neljä päivää). Yhden leikkauksen kohdalla postoperatiivista aikaa ei saatu selville.
Kahdeksalla potilaalla (13,3 %) esiintyi postoperatiivisia komplikaatioita kolmenkymmenen päivän kuluessa leikkauksesta. Näistä komplikaatioista seroomia ja haavainfektioita oli kaksi kappaletta (yh- teensä 50,0 %), loppuja eli pleuranestettä, pneumoniaa, keuhkoembolia ja ileotransversostomian lekaasia tai pankreatiittia tai abskessia yksi kappale (yhteensä 50,0 %). Komplikaatioista viisi (62,5
%) oli kirurgisia ja kolme (37,5 %) sisätautisia. Suurin osa komplikaatioista oli Clavien-Dindo-luoki- tuksen (CDS) mukaan gradusta I ja II (yhteensä 75,0 %). Gradusta IV tai V ei esiintynyt lainkaan (tau- lukko 5).
19 CDS lukumäärä prosenttiosuus
gr I 3 37,5 %
gr II 3 37,5 %
gr IIIa 1 12,5 %
gr IIIb 1 12,5 %
gr IVa 0 0
gr IVb 0 0
gr V 0 0
Taulukko 5. Clavien-Dindo-luokituksen jakauma.
Kaikista leikatuista yhteensä viidelle potilaalle (8,3 %) jouduttiin tekemään uusi leikkaus. Yhdellä potilaalla syynä oli postoperatiivinen verenvuoto ja toisella suolilekaasi. Kolmannelta potilaalta jou- duttiin poistamaan munuainen ja perna, neljänneltä kohtu ja viidenneltä kohdun sivuelimet, eli mu- nasarjat, munanjohtimet ja kohdun kannattimet.
20 4. POHDINTA
Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kerätä tietoa KSKS:ssa vuosina 2009–2018 leikatuista poti- laista, koska vastaavaa ei olla aiemmin tutkittu. Minun osuuteni tässä tutkimuksessa oli kerätä Exel- taulukkoon Effica-leikkausjärjestelmästä tietoja, joita olivat mm. potilaan ikä, sukupuoli ja BMI, leik- kausindikaatiot, lopullinen histologia, postoperatiiviset 30 vrk:n komplikaatiot ja sairaalajakson kesto leikkauksen jälkeen. Lisäksi kirjallisuuskatsauksessa oli tarkoitus perehtyä robottiavusteisen kirurgian historiaan, sekä sen etuihin ja haittoihin lisämunuaisleikkauksissa laparoskooppiseen leik- kaustapaan verrattuna.
Potilaita leikattiin yhteensä 60. Valtaosa leikkauksista suoritettiin laparoskooppisesti (80,0 %), minkä voidaankin ajatella olevan linjassa sen kanssa, että laparoskooppinen leikkaustapa on nyky- ään ensisijainen leikkausmenetelmä lisämunuaisleikkauksissa [2-4,6,8,11,16,19-22]. Tämän aseman saavuttamisen on mahdollistanut laparoskooppisen leikkaustavan paremmuus avoimeen leikkaus- tapaan nähden. Leikkaustapojen vertailua on tehty paljon, ja erityisesti laparoskooppisen tekniikan lyhyempi sairaalajakso toimenpiteen jälkeen, pienempi leikkauksen aikainen verenhukka, postope- ratiivisten kipujen vähyys sekä nopeampi toipuminen ja liikkeellelähtö leikkauksen jälkeen ovat osoittautuneet tämän tekniikan eduksi [4,6,11,16,19,21,22].
Keskimääräinen laparoskooppiseen leikkaukseen kulunut aika oli 104 minuuttia, kun taas Okohin ja Berberin katsauksen [11] mukaan laparoskooppisessa lisämunuaisleikkauksessa kesti keskimäärin 187 minuuttia. KSKS:ssa suoritettuihin lisämunuaisleikkauksiin kului siis keskimäärin 83 minuuttia vähemmän aikaa kuin Okohin ja Berberin katsauksessa [11] käsiteltyihin leikkauksiin. Kaaviosta 2 nähdään, ettei BMI (keskimäärin 29,6 kg/m2) vaikuttanut leikkausaikaan.
Konversio jouduttiin tekemään neljässä (6,7 %) leikkauksessa. Teon ja Limin katsauksen mukaan [1]
laparoskooppinen leikkaus jouduttiin muuttamaan avoimeksi 0–10,5 % tapauksista, ja tämän kanssa KSKS:n leikkaustulokset ovat yhteneväisiä.
Taulukosta 2 nähdään, että eniten leikkauksia aiheuttivat tuumorit (31,7 %), ja taulukosta 4 näh- dään, että lopullisissa diagnooseissa oli eniten adenoomia (35,0 %). Hormonaalisesti aktiivisia kas- vaimia oli 25 (41,7 %).
21
Kasvainten halkaisija oli keskimäärin 4,67 cm. Taulukosta 3 nähdään, että halkaisijaltaan enintään 6 cm olleita kasvaimia oli eniten (yhteensä 86,8 %). Seitsemän potilaan kohdalta puuttui tieto kasvai- men koosta. Alemanno ym. katsauksen [16] luokituksen mukaan halkaisijaltaan alle 4 cm kasvaimilla maligniteettiriski on 2 %, 4–6 cm kasvaimilla 6 % ja yli 6 cm:n kasvaimilla 25 %. Tämän luokituksen perusteella KSKS:ssa leikatuista potilaista 23:lla (43,4 %) kasvaimen maligniteettiriski oli 2 % tai 6 %.
25 %:n maligniteettiriski oli seitsemällä potilaalla (13,2 %).
Sairaalajakson pituus leikkauksen jälkeen oli keskimäärin viisi päivää. Kaaviosta 3 nähdään, ettei sai- raalajakso pidentynyt leikkausajan pidentyessä. Teon ja Limin katsauksen [1] mukaan laparoskoop- pisen leikkauksen jälkeen kotiutuminen tapahtui keskimäärin neljäntenä päivänä, minkä kanssa KSKS:ssa suoritetun tutkimuksen tulokset ovat yhteneväisiä.
Kahdeksalla potilaalla (13,3 %) esiintyi kolmenkymmenen päivän kuluessa leikkauksesta postopera- tiivisia komplikaatioita, joista viisi (8,3 %) oli kirurgisia ja kolme (5,0 %) sisätautisia. Taulukosta 5 nähdään, että Clavien-Dindo-luokituksen mukaan komplikaatiot olivat enimmäkseen gradusta I ja II.
Gradusta IV ja V ei esiintynyt lainkaan. Komplikaatioita esiintyi siis verrattain vähän ja ne olivat lieviä, mikä on linjassa sen kanssa, että laparoskooppisella leikkaustavalla postoperatiivisia komplikaatioita esiintyy verrattain vähän [4,6].
Kun verrataan KSKS:n leikkaustuloksia robottiavusteiseen lisämunuaiskirurgiaan huomataan, että laparoskooppinen kirurgia on vielä kilpailukykyinen. Okohin ja Berberin katsauksessa [11] kerrotaan robottiavusteisen lisämunuaisleikkauksen kestävän keskimäärin 159 minuuttia, joka on 54 minuut- tia enemmän kuin KSKS:ssa tehtyjen laparoskooppisten lisämunuaisleikkauksien keskimääräinen kesto (104 minuuttia). Samansuuntaisia tuloksia on saatu myös muista tutkimuksista [4,6,16,22], vaikka tutkijat eivät olekaan täysin yksimielisiä siitä, että laparaskooppinen leikkaustapa olisi robot- tiavusteista leikkaustapaa nopeampi [1,8,14,21]. Jos taas verrataan konversioiden lukumäärää, niin huomataan, ettei niissä ole juurikaan eroa: KSKS:ssa suoritetuista leikkauksista jouduttiin muutta- maan avoimeksi 6,7 %, kun taas Teon ja Limin katsauksen [1] mukaan robottiavusteinen kirurgia jouduttiin muuttamaan laparoskooppiseksi 0–40 % ja avoimeksi 0–10 % tapauksista.
Sen sijaan toimenpiteen jälkeisessä sairaalajakson pituudessa laparoskooppinen kirurgia ei osoita paremmuutta robottiavusteiseen kirurgiaan verrattuna. Teon ja Limin katsauksen [1] mukaan ro- bottiavusteisen lisämunuaisleikkauksen jälkeen potilaat pääsivät kotiin yleensä kahden päivän si- sällä leikkauksesta, kun taas KSKS:ssa tehdyn tutkimuksen mukaan kotiutuminen tapahtui
22
keskimäärin vasta viidentenä päivänä. Myös muissa tutkimuksissa on osoitettu robottiavusteisen kirurgian selkeästi lyhyempi sairaalajakso toimenpiteen jälkeen [1,3,4,6,8,11,14,15,21,22].
Robottiavusteisen kirurgian eduksi on osoitettu se, että sen oppii jopa kaksi kertaa nopeammin kuin laparoskooppisen tekniikan [1,8], vaikka alussa sen oppiminen onkin hitaampaa. Muita etuja ovat kolmiulotteinen näkymä ja kääntyvät instrumentit [2,4,6,8,11,14-16,22], vakaa kameran alusta [11,14,15], kirurgin käden värinän eliminointi [8, 15] sekä parempi ergonomia [2,4,6,8,14,16]. Hait- tapuoliksi on taas osoitettu monimutkainen laitteisto [4,11], kirurgin ja leikkaustiimin suuremman koulutuksen tarve [11,12,16], sekä enemmän aikaa vievät esivalmistelut ja tuntoaistiin perustuvan palautteen puute [15]. Robottiavusteinen kirurgia on myös nykytiedon valossa kalliimpaa [1,4,6,8,11,14-16,21,22], vaikka tästä ei täysin yksimielisiä ollakaan. Eräiden tutkijoiden mukaan ro- bottiavuteinen kirurgia se voisi olla jopa halvempaa, jos sillä leikattaisiin paljon [2,6]. Robotin kus- tannusten odotetaan kuitenkin pienenevän tulevaisuudessa [11]. Muissa robottiavusteista ja lapa- roskooppista kirurgiaa vertailevissa tekijöissä ei olla havaittu merkitsevää eroa [1-3,6,11,12,14,22].
Tällä hetkellä ei siis näyttäisi siltä, että robottiavusteinen lisämunuaiskirurgia olisi syrjäyttämässä laparoskooppisen kirurgian. Robotteja kuitenkin kehitetään jatkuvasti eteenpäin, joten on odotet- tavissa, että robottiavusteinen kirurgia tulee seuraavien vuosikymmenien aikana yleistymään mo- nilla kirurgian aloilla. Tällä hetkellä suurin este robottiavusteisen kirurgian yleistymisessä näyttäisi olevan sen suuret kokonaiskustannukset, jotka tulevat varmasti laskemaan, kun robottien valmistus ja kehittely muuttuu enemmän kilpailutetuksi. Robotit ovat vielä suhteellisen uusi asia kirurgiassa, joten tutkimustuloksia niiden vertailusta laparoskooppiseen leikkaustapaan ei ole vielä ehtinyt ker- tyä kovinkaan paljoa. Laadukkaita satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia (randomized control- led trial, RCT) tarvitaan lisää, erityisesti kokonaiskustannuksista ja leikkaukseen kuluvasta kokonais- ajasta.
23 5. LÄHTEET
1. Teo XL, Lim SK: Robotic assisted adrenalectomy: Is it ready for prime time? (Investigative and Clinical Urology, 2016; Dec 57; 130-146)
2. Probst KA, Ohlmann CH, Saar M, Siemer S, Stöeckle M, Janssen M: Robot-assisted vs open adrenalectomy: evaluation of cost-effectiveness and peri-operative outcome (BJU International
2016; 118; 952-957)
3. Brandao LF, Autorino R, Laydner H, Haber GP, Ouzaid I, De Sio M, Perdonà S, Stein RJ, Porpiglia F, Kaouk JH: Robotic versus laparoscopic adrenalectomy: a systematic review and meta-analysis (European Urology 2014; 65; 1154-1161)
4. Terry C. Lairmore, Jessica Folek, Cara M. Govednik, Samuel K. Snyder: Improving Minimally Inva- sive Adrenalectomy: Selection of Optimal Approach and Comparison of Outcomes (World Journal
of Surgery 2016; 40; 1625-1631)
5. Rassweiler JJ, Autorino R, Klein J, Mottrie A, Goezen AS, Stolzenburg JU, Rha KH, Schurr M, Kaouk J, Patel V, Dasgupta P, Liatsikos E: Future of robotic surgery in urology (BJU International 2017; 120; 822-841)
6. Konstantinos P. Economopoulos, Konstantinos S. Mylonas, Aliki A. Stamou, Vasileios Theo- charidis, Theodoros N. Sergentanis, Theodora Psaltopoulou, Melanie R. Richards: Laparoscopic ver- sus robotic adrenalectomy: a comprehensive meta-analysis (International Journal of Surgery 2017;
38; 95-104)
24
7. Ivo A.M.J. Broeders: Robotics: The next step? (Best Practise & Research Clinical Gastroenterol- ogy 2014; 28, 225-232)
8. Agrusa A, Romano G, Navarra G, Conzo G, Pantuso G, Buono GD, Citarrella R, Galia M, Monte AL, Cucinella G, Gulotta G: Innovation in endocrine surgery: robotic versus laparoscopic adrenalec- tomy: Meta-analysis and systematic literature review (Oncotarget 2017; 8; 102392-102400)
9. Tiago Leal Ghezzi, Oly Campos Corleta: 30 Years of Robotic Surgery (W orld Journal of Surgery 2016; 40; 2550-2557)
10. Lane T: A short history of robotic surgery (The Annals of the Royal College of Surgeons of Eng- land 2018; 100; 5-7)
11. Okoh AK, Berber E: Laparoscopic and robotic adrenal surgery: transperitoneal approach (Gland Surgery 2015; 4(5); 435-441)
12. Randell R, Honey S, Hindmarsh J, Alvarado N, Greenhalgh J, Pearman A, Long A, Cope A, Gill A, Gardner P, Kotze A, Wilkinson D, Jayne D, Croft J, Dowding D: A realist process evaluation of robot- assisted surgery: integration into routine practice and impacts on communication, collaboration and decision-making (Health Services and Delivery Research 2017; 5; 1-140)
13. Packiam VT, Barashi NS, Shalhav AL: Robot-Assisted Laparoscopic Adrenalectomy (Journal of Endourology 2018; 32; 82-87)
14. Pahwa M: Robot assisted adrenalectomy: a handy tool or glorified obsession? (Gland Surgery 2015; 4(4); 279-282)
25
15. Schwaibold H, Wiesend F, Bach C: The age of robotic surgery - Is laparoscopy dead? (Arab Jour- nal of Urology 2018; 16; 262-269)
16. Alemanno G, Bergamini C, Prosperi P, Valeri A: Adrenalectomy: indications and options for treatment (Updates in Surgery 2017; 69; 119-125)
17. Vilela LAP, Almeida MQ: Diagnosis and management of primary aldosteronism (Archives of En- docrinology and Metabolism 2017; 61; 305-312)
18. Sirén J, Välimäki M, Huikuri K, Sivula A, Voutilainen P, Haapiainen R: Adrenalectomy for primary aldosteronism: long-term follow-up study in 29 patients (World Journal of Surgery
1998; 22, 418-422)
19. Sirén J, Haglund C, Haapiainen R: An institutional experience with 40 first lateral transperito- neal laparoscopic adrenalectomies (Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous
Techniques 2000; 10; 382-386)
20. Carr AA, Wang TS: Minimally Invasive Adrenalectomy (Surgical Oncology Clinics of North Amer- ica 2016; 25; 139-152)
21. Heger P, Probst P, Hüttner FJ, Gooßen K, Proctor T, Müller-Stich BP, Strobel O, Büchler MW, Diener MK: Evaluation of Open and Minimally Invasive Adrenalectomy: A Systematic Review and Network Meta-analysis (World Journal of Surgery 2017; 41; 2746-2757)
26
22. Samreen S, Fluck M, Hunsinger M, Wild J, Shabahang M, Blansfield JA: Laparoscopic versus ro- botic adrenalectomy: a review of the national inpatient sample (Journal of Robotic Surgery 2019;
13; 29-75)
