MONIAMMATILLINEN YHTEISTYÖ LASTEN JA PERHEIDEN VARHAISESSA TUKEMISESSA
Kirsi Oinonen Marjut Vähätiitto Pro gradu- tutkielma Itä-Suomen yliopisto Sosiaalityö
Huhtikuu 2020
SISÄLTÖ
1 JOHDANTO ... 1
2 LASTEN JA PERHEIDEN VARHAINEN TUKEMINEN ... 4
2.1 Lasten ja perheiden varhaisen tuen palvelut ... 4
2.2 Varhaisen tuen palvelut niitä ohjaavan lainsäädännön näkökulmasta .. 9
3 MONIAMMATILLINEN YHTEISTYÖ ... 15
3.1 Moniammatillisen yhteistyön käsitteistön määrittelyä ... 15
3.2 Moniammatillisen yhteistyön muodostuminen ... 17
3.3 Moniammatillinen yhteistyö varhaisen tuen alueella ... 21
4 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN ... 24
4.1 Tutkimustehtävä ja metodologiset valinnat ... 24
4.2 Eettiset kysymykset ... 27
4.3 Aineiston hakeminen ... 29
4.4 Valitut artikkelit ... 31
4.5 Aineiston analysointi ... 32
5 MONIAMMATILLISEN TYÖSKENTELYN ESTEITÄ ... 35
5.1 Ammattilaisten väliset ristiriidat... 35
5.2 Resurssipula ... 37
5.3 Haasteet toimintakulttuurien yhteensovittamisessa ... 39
5.4 Rakenteelliset tekijät ... 41
6 MONIAMMATILLISEN TYÖSKENTELYN EDELLYTYKSIÄ ... 43
6.1 Avoin vuorovaikutus ... 43
6.2 Sopeutumiskyky ... 45
6.3 Yhteistyötaidot ... 46
6.4 Yhteisten näkökulmien löytäminen ... 48
6.5 Yhteisen toimintakulttuurin muodostaminen ... 50
7 TULOSTEN YHTEENVETO JA JOHTOPÄÄTÖKSET ... 55
7.1 Tulosten yhteenvetoa ... 55
7.2 Johtopäätökset ... 57
8 POHDINTA ... 65
8.1 Tutkimuksen luotettavuuden pohdintaa ... 65
8.2 Pohdintaa moniammatillisesta työskentelemisestä ja
jatkotutkimusaiheita ... 67 9 LÄHTEET ... 72 LIITTEET ...
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Yh- teiskuntatieteiden laitos
Sosiaalityö
OINONEN, KIRSI. VÄHÄTIITTO, MARJUT: Moniammatillinen yhteistyö lasten ja perheiden varhaisessa tukemisessa.
Pro Gradu -tutkielma, 78 sivua, 5 liitettä (13 sivua)
Ohjaajat: Professori Riitta Vornanen ja nuorempi tutkija Hanna Ristolainen Kesäkuu 2020
______________________________________________________________________
Avainsanat: Moniammatillinen yhteistyö, varhainen tuki, ennaltaehkäisevä lastensuo- jelu
TIIVISTELMÄ
Lasten ja perheiden varhainen tukeminen on ollut jatkuvasti yhteiskunnallisessa keskus- telussa. Lasten ja perheiden käyttämiä peruspalveluita ja moniammatillista yhteistyötä on pyritty kehittämään, mutta yhteistyössä on edelleen puutteita, jotka voivat estää perheiden varhaista tukemista. Moniammatillisen yhteistyön tutkiminen on tärkeää, jotta yhteistyötä voidaan kehittää toimivammaksi kokonaisuudeksi ja perheiden avuntarpeisiin voitaisiin vastata entistä paremmin.
Pro gradu- tutkielmamme tarkoituksena on hahmottaa moniammatillista yhteistyötä las- ten ja perheiden kanssa toimivien ammattilaisten välillä. Tutkimuksemme keskittyy var- haisen tuen palveluihin, eli niihin peruspalveluihin, joita suurin osa lapsiperheistä käyttää jossain vaiheessa. Tuomme tutkielmassamme esille lasten ja perheiden kanssa työskente- levien eri ammattilaisten välisen yhteistyön keskeisimpiä estäviä ja sen onnistumisen edellytyksenä olevia tekijöitä. Tutkielmamme on toteutettu integroivalla kirjallisuuskat- sauksella. Aineistomme koostui yhteensä 31 tieteellisestä artikkelista, jotka käsittelevät sellaisia lasten ja perheiden varhaisen tuen palveluita, joissa moniammatillinen yhteistyö toteutuu. Tutkimuksemme aineisto on analysoitu aineistolähtöisen sisällönanalyysin avulla.
Tutkimustuloksemme osoittivat, että lasten ja perheiden kanssa toimivien ammattilaisten yhteistyön tulisi rakentua yhteisten näkemyksien pohjalta. Toimijoiden olisi tärkeää ra- kentaa työskentelylle yhteistä toimintakulttuuria, jossa korostuu avoin tiedon jakaminen.
Eri toimijoiden tulisi säilyttää työskentelemisessä avoimuus ja hyödyntää monipuolisia työskentelytapoja. Moniammatillista yhteistyötä tulisi kehittää jatkuvasti ja sen toteutta- miseksi tulisi varata riittävästi resursseja. Tutkimuksemme keskeisimmän johtopäätöksen mukaan moniammatilliselle työskentelylle on löydettävissä edellytyksiä, joiden avulla sitä voitaisiin kehittää entistä sujuvammaksi estävistä tekijöistä huolimatta tai niitä pois- taen. Estävät ja edistävät tekijät kytkeytyvät pitkälti toisiinsa, joten positiivisia tekijöitä vahvistamalla voidaan vähentää estäviä tekijöitä ja niiden aiheuttamaa haittaa.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business studies
Department of Social Sciences Social work
OINONEN, KIRSI. VÄHÄTIITTO, MARJUT: Multiprofessional cooperation in early support for children and families.
Master’s Thesis, 78 pages, 5 appendices (13 pages)
Thesis supervisors: Professor Riitta Vornanen and early stage researcher Hanna Risto- lainen
June 2020
_____________________________________________________________________
Key Words: Multiprofessional co-operation, early support, prevention, child welfare
The support of children and their families has been continuously a part of the societal discussion. To be able to meet the family's needs better, there has been some development in basic services to serve better in the big picture. Nevertheless, there still is a shortage of multiprofessional co-operation which could prevent the support of the families. Children and their families might have a lack of right timed support and that causes their problems to grow. To meet these needs, heavier special services are needed. The continuously changing world also brings new problems and challenges which cannot be solved by one but a group of professionals.
The aim of this Master’s thesis is to survey multiprofessional co-operation between the families and the professionals working with children. The thesis focuses on early support services. These are the basic services which most of the families use at some point in time. The study introduces a few key points which prevent or are of the utmost importance in the multiprofessonal co-operation between the professionals working with children and families. The thesis is carried out by integrative literature review and the material consists of 31 scientific articles which focus on multiprofessional services for children and their families. The material is analyzed by content analysis.
The study showed that the co-operation of professionals working with children and fam- ilies should be built by a shared vision. The stakeholders need to build a shared culture of working which is highlighted by open sharing of the information. The stakeholders should keep the openness of their work and benefit the versatility of the ways of working. Mul- tiprofessional co-operation should be improved continuously and there should be enough resources to do so. The main conclusion of the study points out that there are requisites for multiprofessional co-operation by which it would be developed despite the preventive matters. The factors which prevent or enable these matters are connected and by strength- ening them, one can reduce retaining factors and the harm they cause.
1 JOHDANTO
Pro gradu -tutkielmamme tarkoituksena on selvittää moniammatillisen yhteistyön toteu- tumista lasten ja perheiden kanssa työskentelevien toimijoiden osalta. Tutkimuksemme keskittyy varhaisen tuen osa-alueeseen, jossa tarkastelemme lasten ja perheiden kanssa työskentelevien keskeisten toimijoiden välistä yhteistyötä sekä kyseisen yhteistyön tuo- mia mahdollisuuksia puuttua ongelmiin jo varhaisessa vaiheessa. Keskeisiksi toimijoiksi katsomme tässä tutkimuksessa niiden universaalien peruspalveluiden ammattilaiset, jotka työskentelevät lasten ja perheiden kanssa, kuten sosiaalityö, varhaiskasvatus, opetustoimi ja terveydenhuollon palvelut.
Tutkimuksemme lähtökohta liittyy lastensuojelun kehittämiseen, jossa pyritään siirtä- mään painotusta varhaisiin tukimuotoihin sekä ennaltaehkäisevään työhön ja sen myötä vähentämään myös lastensuojelutyön kuormittavuutta. Vuonna 2018 Suomessa oli las- tensuojelun avohuollon asiakkuudessa 0 ̶ 20-vuotiaista lapsista 4,2%. Huostaanotettuja oli puolestaan 0 ̶ 17-vuotiaiden lasten osuudesta 1%. Lastensuojelun avohuollon tukitoi- miin kuuluvaa perhetyötä sai yhteensä 17 691 perhettä, joka on 3,1% väestön lapsiper- heistä. Tehostetun perhetyön piiriin kuului 1,8% perheistä. (THL Tilastoraportti 2019, 1, 13.)
Erilaisten kansallisten ohjelmien ja strategioiden painopisteinä on ollut jo pidemmän ai- kaa peruspalveluiden ennaltaehkäisevien palveluiden kehittäminen. Kuitenkin edelleen on tarpeen jatkaa ennaltaehkäisevien palveluiden kehittämistyötä. (Perälä, Halme & Ny- känen 2012, 13 ̶ 14.) Vuonna 2016 hallitus aloitti Lapsi- ja perhepalveluiden (LAPE) muutosohjelman, joka tavoittelee kokonaisuudessaan uudenlaista palvelukokonaisuutta lapsille ja perheille (Aaltio & Isokuortti 2019, 15). Vuoden 2019 hankkeen askelmer- keiksi oli kirjattu lasten nostaminen keskiöön ja perheiden arjen tukeminen. Tarkoituk- sena on tarjota tukea perheille oikea-aikaisesti ja rakentaa yhtenäisiä palveluita, joiden ansiosta myös korjaavien lastensuojelupalveluiden tarve tulisi vähenemään. (STM 2019.) Jotta lasten jokapäiväinen kasvuympäristö saadaan turvattua, edellyttää se kuntien perus- palveluiden kehittämistä eri ammattikuntien yhteistyötä lisäämällä (Paavola ym. 2010, 11).
Tutkielmamme aihe on ajankohtainen myös valtakunnallisen lapsistrategian myötä. Ope- tus- ja kulttuuriministeriö sekä sosiaali- ja terveysministeriö asettivat vuonna 2018 oh- jausryhmän valmistelemaan tulevaa lapsistrategiaa, joka kestäisi yli hallitusrajojen. Oh- jausryhmä valmisteli raportin pohjalta vision “Lapsen aika – kohti kansallista lapsistrate- giaa 2040”. Visio sisältää seitsemän tavoitetta liittyen lapsen ja perheen osallisuuteen kasvu- ja lähiyhteisössä, perheiden yhdessä viettämään aikaan, lapsiperheiden köyhyyden vähentämiseen, ihmisten mahdollisuuteen toivomaansa lapsimäärään, lapsen ihmissuh- deympäristöön sekä lapsen ja nuoren yksilöllisen kasvun ja oppimisen polun vahvistami- seen. Raportissa tuotiin esille kolme mahdollista skenaariota, joista suositelluin olisi Lap- sen aika -skenaario. Sen toteutuessa saavutettaisiin lapsi-, nuori- ja perhemyönteinen Suomi. Hallitus valmistelee kyseisen ohjausryhmän toteuttaman raportin pohjalta tulevaa lapsistrategiaa vuoden 2020 loppuun mennessä. Kyseisen raportin mukaan muun muassa lapsiperheille tarjotut palvelut ovat hajanaisia ja sisältävät asiakkaiden kohtaamiseen liit- tyviä haasteita, mikä lisää eriarvoisuutta, heikentää palveluiden vaikuttavuutta ja kasvat- taa erityispalveluiden tarvetta. Tarvittavaa tukea ja apua ei aina ole tarjolla oikea-aikai- sesti ja sopivassa muodossa. Tilanteen korjaamiseksi tulisi kehittää varhaista ja yksilöl- listä puuttumista, mutta myös koko kasvu- ja kehitysympäristöön liittyviä ratkaisukei- noja. (Heikkilä 2019, 26 ̶ 27.)
Yhteiskunnassamme on perheiden käytössä oleviin palveluihin tehty jo useita erilaisia muutoksia ja niiden toimintatapoja on pyritty yhtenäistämään (Puustinen-Korhonen 2017, 53). Esimerkiksi lapsiperheiden palvelurakenteen kehittämiseen on vastattu perustamalla perhekeskuksia. Perhekeskuksien tarkoituksena on tukea perheiden hyvinvointia, edistää terveyttä ja ennaltaehkäistä ongelmia varhaisen tuen palveluiden avulla. Samalla ne tuke- vat myös moniammatillisen yhteistyön toteutumista. (Halme, Kekkonen & Perälä 2012, 15.) Sosiaalihuoltolain (1301/2014) uudistuksen myötä perheille on lisätty mahdollisuuk- sia saada perhepalveluita ilman lastensuojelun asiakkuutta. Tämän myötä olisi entistä tär- keämpää kiinnittää huomiota perheitä koskevan moniammatillisen yhteistyön turvaami- seen. Yleisten palveluiden olisi tärkeää huomioida erityistä tukea tarvitsevat lapset sekä heidän perheensä jo mahdollisimman varhain. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2015.)
Tulevan sote-uudistuksenkin kannalta lasten ja perheiden palveluiden, kuten lastensuoje- lun, varhaiskasvatuksen, koulun ja terveydenhuollon on merkityksellistä rakentaa keski- näistä yhteistyötä (Puustinen-Korhonen 2017, 53). Myös suomalainen lastensuojelu ke- hittyy ja sen alueella onkin menossa siirtymävaihe kohti systeemisen lastensuojelun mal- lia, jonka pääpiirteenä on moniammatillisen yhteistyön lisääminen lastensuojelun osa- alueelle. Mallin tarkoituksena on rakentaa kullekin asiakasperheelle sopiva moniamma- tillinen tiimi ja yhteistyön muoto, joka tukee yhteistyön avulla kaikkein parhaiten perhei- den selviytymistä heidän omassa tilanteessaan. (Aaltio & Isokuortti 2019, 30.)
Näemme asiakkaan tärkeänä osana moniammatillista yhteistyötä, mutta keskitymme tässä pro gradu -tutkielmassa tarkastelemaan moniammatillista yhteistyötä eri ammatti- ryhmien välisen yhteistyön toteutumisen näkökulmasta. Tutkimuksemme on toteutettu kvalitatiivisena tutkimuksena integroivan kirjallisuuskatsauksen avulla. Tutkimuksemme aineiston analysoimme aineistolähtöisellä sisällönanalyysillä moniammatillisen yhteis- työn esteiden ja edellytyksien näkökulmasta.
2 LASTEN JA PERHEIDEN VARHAINEN TUKEMINEN 2.1 Lasten ja perheiden varhaisen tuen palvelut
Varhaisen tuen palvelut tukevat lapsiperheiden arkea ja yhteisöllistä toimintaa. Niiden tarkoituksena on olla voimavaroja vahvistavia, avoimia palveluja, jotka kohdentuvat per- heille sen hetkisen elämäntilanteen mukaisesti. Nämä palvelut kuuluvat universaaleihin palveluihin. Ne ovat kaikkien kohderyhmäläisten saatavilla olevia ja yhdenvertaisia pal- veluita, joiden avulla voidaan tukea monipuolisesti perheitä heidän tarvitsemillaan osa- alueilla. (Perälä, Halme ja Nykänen 2012, 55.)
Perheille tarjottavia universaaleita palveluita ovat varhaiskasvatus, esiopetus sekä aamu- ja iltapäivätoiminta, neuvolat, kasvatus- ja perheneuvonta, terveyspalvelut sekä viime ai- koina useammille paikkakunnille perustettujen perhekeskusten tarjoamat palvelut (Stm 2020). Käsitämme tässä tutkimuksessa nämä palvelut lasten ja perheiden varhaisen tuen palveluiksi. Erilaiset järjestöt ja yhdistykset voivat olla myös merkityksellisessä roo- lissa lasten ja perheiden tukemisessa (Taskinen 2010, 39). Sosiaali- ja terveysministeriön mukaan perheille tuotetuilla matalan kynnyksen palveluilla pyritään tukemaan vanhem- pia tai muita huoltajia lapsen hyvinvoinnin ja kasvatuksen turvaamisessa ennaltaeh- käisevästi (emt. 2020).
Lapsille ja nuorille tulisi tarjota palveluita ensisijaisesti niissä arkisissa ympäristöissä, joissa he viettävät eniten aikaansa. Tällaisia ympäristöjä ovat varhaiskasvatus, koti ja pe- rusopetus. Mikäli lapsen tuen tarpeeseen ei kyetä vastaamaan riittävällä tasolla peruspal- veluissa, tulisi pyrkiä tuomaan mahdolliset erityispalvelut osaksi peruspalveluiden arkista ympäristöä. (Mäkelä 2013, 20.) Ennaltaehkäisevässä työssä on merkityksellistä eri am- mattilaisten kyky havaita lasten ja perheiden ongelmia hyvissä ajoin sekä heidän ymmär- ryksensä hyvän kasvuympäristön merkityksestä lapsen kehitykselle (Forsberg & Lin- nas 2004, 240). Lasten ja perheiden käytössä olevien peruspalveluiden avulla voidaan perheiden tilanteiden havainnoimisen lisäksi vastata erityistä ja kohdennettua tukea tar- vitsemien perheiden tarpeisiin. Tällöin lastensuojelun tehtäväksi jää konsultaation ja tuen antaminen toisille ammattilaisille. (Heino 2014, 289; Paavola ym. 2010, 3.)
Reija Paanasen ja Mika Gisslerin (2014, 208) mukaan ihmisten pahoinvointiin liittyviin asioihin tulisi pystyä puuttumaan varhaisessa vaiheessa jo ennen niiden ilmaantumista.
Kiinnittyminen yhteiskuntaan alkaa lapsen syntyessä, joten perheiden tukemisen olisi hyvä alkaa jo äidin odottaessa lasta. Geneettinen perimä, ympäröivät kasvuolosuhteet ja yhteiskunta vaikuttavat yksilön elämään hyvin vahvasti. Heikoimpaan asemaan joutuvat he joiden mahdollisuudet ja resurssit ovat alun alkaen muita huonommat esimerkiksi van- hempien ongelmien vuoksi. Jotta korjaavan lastensuojelun palvelut eivät kasaantuisi, tu- lisi kuntien huolehtia toimivasta peruspalveluiden järjestelmästä, jossa on ajankohtaista tietoa ja toimivat yhteistyökäytännöt (Paavola 2010, 23).
Lasten ja perheiden saamien peruspalveluiden tulisikin olla tukemassa lapsen tasapainoi- sen kasvun ja kehittymisen turvaamista. Perheiden käytössä olevissa peruspalveluissa tu- lisi havaita riskitekijöitä ja tuen tarpeita riittävän ajoissa sekä puuttua niihin sopivan voi- makkaasti. (Araneva 2016, 216; Salmi ym. 2012). Mikäli avun tarve havaitaan riittävän varhain, voidaan välttyä isompien toimenpiteiden tarpeelta ja ongelmien vaikeutumiselta.
Oikein ajoitettuna ja toteutettuna peruspalveluilla pystytään vähentämään tarvetta lasten- suojelupalveluiden käytölle. (Heino 2014, 289; Forsberg & Linnas 2004, 218; Heinonen 2016, 248; Törrönen & Vornanen 2004, 159). Eri palveluiden osalta olisi tärkeää, että palveluita on saatavina yleisinä perhepalveluina, jotta asiakkaita ei ohjautuisi niin run- saasti erityispalveluihin (Hämeen-Anttila 2017, 516).
Sosiaalityö ja yhteiskunnan peruspalvelut, kuten varhaiskasvatus, koulut ja neuvolat kuu- luvat lasten ja perheiden kanssa työskentelevien ammattilaisten yhteistyöverkoston pii- riin. Yhteistyön tavoitteena on pyrkiä työskentelemään asiakkaan tilanteen paranta- miseksi sekä luomaan jäsennelty yhteistyöverkosto, joka voi keskittyä tiiviimmin paran- tamaan asiakkaan tilannetta. (Isoherranen 2005, 74). Yhteistyöverkostoa on pyritty tiivis- tämään ja sen palveluntarjontaa kehittämään viime vuosina esimerkiksi Kaste ja Lape – hankkeiden kautta. Silti lapsiperhepalvelut ovat edelleen verrattain hajanaisia. Esimer- kiksi Marja-Leena Perälän ym. (2011, 77 ̶ 78) tutkimuksen mukaan vain neljännes vas- taajista oli sitä mieltä, että lasten ja heidän perheidensä käyttämistä palveluista kertynyt tieto on kerätty yhteen. Lisäksi eri palveluiden välisissä yhteydenpitotavoissa ja palvelui- den järjestämisessä oli kyseisen tutkimuksen perusteella hajanaisia käytänteitä.
Ennaltaehkäisevien, toimivien ja kaikkien saatavilla olevien palveluiden avulla on mah- dollista myös yleisesti edistää perheiden hyvinvointia sekä pyrkiä kaventamaan terveys- erojen syntymistä (Perälä, Halme & Kanste 2014, 238). Varhaisen tuen palveluiden tu- lisi olla kokonaisuutena lasten hyvinvoinnin eteen tehtävää työtä, jonka tavoitteeksi voi- daan katsoa hyvän lapsuuden edellytysten turvaaminen. Työn tulisi pyrkiä katkaisemaan negatiiviseen suuntaan lähtenyttä kehityskulkua. (Moilanen 2006, 149.) Oleellista olisi kehittää uusia toimintamalleja ja yhteistyön parantamista jo siinä vaiheessa, kun ongelmat eivät ole päässeet kasvamaan liian suuriksi (Sipilä & Österbacka 2013, 34).
Suomessa yleisimpiä lapsien ja heidän perheidensä käyttämiä universaaleja palveluita ovat neuvolapalvelut, joiden piiriin kuuluvat kaikki alle kouluikäiset lapset sekä raskaana olevat naiset (Taskinen 2007, 16). Neuvolapalveluiden tavoitteena on pyrkiä tunnista- maan mahdollisimman varhain perheiden mahdollinen erityisen tuen tarve, jotta mahdol- liset tukitoimet voidaan aloittaa (Hakulinen-Viitanen & Pelkonen 2009, 153 ̶ 155). Li- säksi merkittävässä asemassa hyvinvointityön kokonaisuudessa lasten, nuorten ja heidän perheidensä elämässä ovat koulut ja varhaiskasvatuksen yksiköt. Koulujen ja varhaiskas- vatuksen yksiköiden roolit moniammatillisessa yhteistyössä ovat kuitenkin jääneet kovin etäisiksi, vaikka heiltä olisi saatavilla merkityksellistä tietoa ennaltaehkäisevään lasten- suojelutyöhön. (Kallinen ym. 2018, 15.) Haasteena on se, että koulujen ja varhaiskasva- tuksen lapsiryhmät ovat kooltaan liian suuria ja siellä on paljon oireilevia lapsia, eikä henkilökunnalla ole resursseja tai riittävästi voimavaroja ongelmiin puuttumiseen. Täl- löin tuki jää saamatta varhaisessa vaiheessa, jolloin ongelmat ennättävät kasvamaan ja kasautumaan. (Heino 2014, 289.)
Uusimpana tulokkaana lasten ja perheiden palveluverkostossa ovat perhekeskukset. Per- hekeskustoiminta on Pohjoismainen innovaatio, joka on Suomessa kehittynyt pääasiassa 2000-luvun aikana ja laajentunut viime vuosina (Halme, Kekkonen, Perälä 2012, 15).
Perhekeskustoiminnan kehittämistä ovat vauhdittaneet Suomessa valtakunnallinen PERHE-hanke vuosina 2005 ̶ 2007 sekä vuosina 2008 ̶ 2015 toteutettu kaksiosainen KASTE-ohjelma (Halme ym. 2012, 16; Pelkonen ym. 2020, 16). Vuosina 2016 ̶ 2018 Suomessa toteutettiin lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelma (LAPE), johon osallistui
19 maakunnallista hanketta. Kyseisten hankkeiden tavoitteena oli muun muassa perhe- keskusten ja perhekeskusmallin kehittäminen varhaisen tuen palveluiden yhteistyön ke- hittämiseksi. (Pelkonen ym. 2020, 3.)
Perhekeskus on yhtenä kokonaisuutena johdettu ja toimiva laajempi palveluverkosto, jonka tarkoituksena on vastata lasten, nuorten ja perheiden avun ja hyvinvoinnin tarpei- siin (Pelkonen ym. 2020, 2). Se kuuluu osaksi kuntien lapsille ja perheille tarkoitettujen palveluiden kokonaisuutta, jossa voi olla kunnallisten toimijoiden lisäksi toimijoina myös seurakuntien, yksityisen sektorin sekä järjestöjen edustajia (Halme ym. 2012, 3). Perhe- keskustoiminnan ydintä on verkostotoiminta, joka kattaa perhekeskusten omat palvelu- verkostot sekä niihin liittyvät yhteistyöverkostot. Perhekeskustoiminta koostuu perhekes- kuksista eli palveluita tarjoavista toimintapaikoista sekä niiden kehittämästä ohjaavasta perhekeskustoimintamallista (Pelkonen ym. 2020, 11 ̶ 12, 62.)
Perhekeskusten toimintaidea perustuu käsitykseen vanhempien voimavarojen ja lasten hyvinvoinnin välisestä vahvasta yhteydestä. Vahvistamalla vanhemmuutta, voidaan edis- tää myös lasten terveyttä ja hyvinvointia. Perhekeskustoiminnassa vanhemmuutta pyri- tään vahvistamaan kaikille lapsiperheille tarkoitettujen avoimien peruspalveluiden kautta. Perhekeskustoiminnan tavoitteena on tukea perheiden arkea ja edistää lasten suo- tuisaa kehitystä ja kasvua eri alojen ammattilaisten ja lasten vanhempien yhteistyönä.
Perheiden psyykkisiä, fyysisiä ja sosiaalisia riskitekijöitä pyritään tunnistamaan mahdol- lisimman varhaisessa vaiheessa. (Halme ym. 2012 3 ̶ 4, 15 ̶ 16.)
Suomalaisen lastensuojelutyön uudistuessa on tärkeää korostaa ennaltaehkäisevää lasten- suojelua. Sen lähtökohtana tulisi olla kuntien toteuttama hyvinvointityö, joka toteutuu eri toimijoiden välisen yhteistyön avulla. Kunnilla on merkittävä rooli rakentaessa erilaisia hyvinvoinnin edistämisen malleja ja tapoja, joiden avulla voidaan tukea perheiden hyvin- vointia. (Kallinen ym. 2018, 15; Forsberg & Linnas 2004, 218.) Ennaltaehkäisevää las- tensuojelua voidaan kohdistaa valikoivasti haavoittuvassa asemassa oleviin ryhmiin tai yksilöihin, mutta se voidaan ulottaa koskemaan myös koko ikäluokkaa (Pölkki 2016, 262). Ehkäisevän työn tarkoituksena olisi mahdollistaa lasten, nuorten ja perheiden suora pääsy tuen ja palveluiden piiriin, eikä taustalla tarvitse olla eri tasoisia huolia tai ongel- mia (Moilanen 2006, 149).
Haasteena peruspalveluiden toteuttamassa työssä on sen jakautuminen eri sektoreille ja sen myötä palveluiden pirstaleisuus. Useissa peruspalveluissa tavataan säännöllisesti esi- merkiksi päihdeongelmista kärsivien vanhempien lapsia, mutta ongelmaksi nousee en- naltaehkäisevän työn toteuttaminen ja ongelmien tunnistaminen. (Holmila, Bardy &
Kouvonen 2008, 428.) Usein ongelmien täytyy kehittyä suuriksi ennen kuin tukea on mahdollista saada (Häggman-Laitila & Pietilä 2007, 55). Lastensuojelun piirissä olevien lasten ja perheiden tilanteet ovat myös entistä haastavampia (Sipilä & Österbacka 2013, 34). Nykyinen yhteiskunnan polarisoituminen vaikuttaa osaltaan siihen, että osa lapsista voi entistä huonommin (Forsberg & Linnas 2004, 218). Perheiden tarve tukitoimille tai jopa lastensuojelun asiakkuudelle tulee usein tietoon liian myöhään. Ensisijaisena tehtä- vänä olisi tukea perheitä ja seurata heidän tilanteensa kehittymistä, samalla arvioiden hei- dän saamiensa palveluiden riittävyyttä. (Heino 2007, 67.)
Tutkimusten mukaan lapsiperheet voivat saada herkemmin apua ja tukea silloin, kun ky- seessä on jokin lapsen fyysinen sairaus. Vanhemmuuteen tai perheen sosiaaliseen verkos- toon liittyvät haasteet jäävät huomioimatta ja sen vuoksi ilman tukea. Yksittäisen per- heenjäsenen tukeminen on yleisempää kuin koko perhettä koskevat tukimuodot. Yleisesti palveluiden voidaan todeta keskittyvän korjaavaan työhön ja varhainen tukeminen jää toteutumatta. (Häggman-Laitila ja Pietilä 2007, 55.) Ennaltaehkäisevän lastensuojelun avulla olisi kuitenkin mahdollista vähentää lastensuojelutyön tarvetta, jos asiakkailla olisi mahdollista saada tarvitsemansa apu peruspalveluiden kautta. Tutkimusten kautta saatu tieto viittaa siihen, että syinä ennaltaehkäisevien palveluiden toimimattomuudelle ovat esimerkiksi työntekijöiden lisääntyneet hallinnolliset tehtävät, jolloin heidän mahdolli- suutensa keskittyä asiakastyöhön vähenevät. (Heino 2014, 289.) Ehkäisevän lastensuoje- lutyön toteuttamisessa on tärkeää korostaa eri ammattialojen välistä yhteistä tietopohjaa ja eettisiä periaatteita (Pölkki 2016, 277).
Outi Kansteen ym. (2013, 23) tutkimukseen osallistuneista neuvoloiden, varhaiskasva- tuksen, koulujen ja kouluterveydenhuollon työntekijöistä 79% koki eri ammattilaisten vä- lisen yhteistyön toimivan hyvin varhaiskasvatuksessa, opetuksessa ja kerhotoiminnassa, kun taas yhteistyö ehkäisevien perusterveydenhuollon palveluiden kanssa sujui hyvin 75% mielestä ja sosiaalihuollon kanssa 52% mukaan. Varhaiskasvatuksessa, opetuksessa
ja kerhotoiminnassa yhteistyö sujui vastaajien mielestä parhaiten varhaiskasvatuksen työntekijöiden ja esikoulun tai koulun opettajien kanssa ja ehkäisevien perusterveyden- huollon palveluiden osalta parhaiten suhteessa kouluterveydenhuoltoon. Yhteistyö toimii kyseisen tutkimuksen perusteella paremmin samaan hallinnonalaan kuuluvien työnteki- jöiden välillä kuin muissa palveluissa työskentelevien henkilöiden kanssa (Kanste ym.
2013, 27).
Marja-Leena Perälän ym. (2011, 66, 71, 104) tutkimuksen mukaan kunnissa esiintyy tie- don vaihtamista ja yhteistyötä eri ammattialojen välillä, mutta vain yhdeksän prosenttia tutkimukseen osallistuneista opetustoimen sekä sosiaali- ja terveystoimen toimialajohta- jista koki lapsille tarkoitettujen palveluiden muodostavan moniammatillisen, integroitu- neen kokonaisuuden, johon sen toimintaan osallistuvat tahot sitoutuvat ja jonka suunnit- telusta vastaa pysyvä joukko edustajia eri ammattialoilta. Haastatellut johtajat kokivat yhteistyön sujuvan melko hyvin tai hyvin opetustoimen, sosiaalihuollon ja perustervey- denhuollon kanssa.
Valitettavana esimerkkinä peruspalveluiden toimimattomuudesta on 1990-luvun laman myötä tehdyt leikkaukset lapsiperhepalveluihin, joka johti perheiden ongelmien kasautu- miseen. Lasten syntyvyyden vähentymisen myötä on viime aikoina osassa peruspalve- luista asiakasmäärät hieman vähentyneet. Näin on ollut esimerkiksi varhaiskasvatuksessa sekä äitiys- ja lastenneuvoloissa. Erityispalveluita tarvitsevien määrä on sen sijaan jatku- vasti kasvanut. (Taskinen 2007, 26.)
2.2 Varhaisen tuen palvelut niitä ohjaavan lainsäädännön näkökulmasta
Lasten ja perheiden varhainen tukeminen liittyy olennaisesti ennaltaehkäisevän lasten- suojelutyön käsitteeseen. Ennaltaehkäisevän lastensuojelutyön kannalta olennaisia ohjaa- via normeja on sekä yleis- että erityislaissa. Perustuslaki (731/1999) 7 § korostaa jokaisen ihmisen oikeutta vapauteen, 10 § taas pyrkii turvaamaan ihmisten yksityiselämää ja koti- rauhaa. Lisäksi perustuslaki 731/1999 19 § tuo esille julkisen vallan vastuun perheiden tukemisessa, jotta lasten hyvinvointi ja yksilöllinen kasvu saadaan turvattua. Sosiaali- huoltolain (1301/2014) 13 § ohjaa turvaamaan lapsen kasvua ja kehitystä välttämättömien sosiaalipalveluiden avulla. Näiden palveluiden tulee olla myös vanhempien tai muiden
lasten huoltajien tukena lapsen kasvattamisessa ja huolenpidossa. Varhainen tukeminen tarkoittaa mahdollisiin ongelmiin puuttumista varhaisessa vaiheessa, ennen ongelmien pahenemista. Jokaisella lapsen kanssa työskentelevällä peruspalveluiden ammattilaisella tulisi olla tähän valmius. Tarkoituksena on tukea perheitä peruspalveluiden avulla, jotta tarvetta lastensuojelun palveluihin ei syntyisi. (Taskinen 2010, 16.)
Ennaltaehkäisevä lastensuojelu tuli vuoden 2007 lastensuojelulakiin (417/2007 3 a §) uu- tena käsitteenä. Ehkäisevän lastensuojelun tarkoituksena on turvata ja edistää lasten hy- vinvointia, kehitystä ja kasvua sekä tukea vanhemmuutta. Sen tarkoituksena on myös en- nakoida erilaisten kehitys- ja terveysriskien havaitsemista sekä pyrkiä vähentämään niitä.
Ennaltaehkäiseväksi lastensuojeluksi katsotaan esimerkiksi päivähoidossa, opetuksessa, äitiys- ja lastenneuvolassa sekä muissa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa annet- tava tuki ja muut erityisen tuen muodot. Ennaltaehkäisevää tukea saadakseen perheen ei tarvitse olla lastensuojelun asiakkuudessa. Kuntien tehtävänä on järjestää lasten ja nuor- ten hyvinvoinnin edistämiseksi lastensuojelun lisäksi myös ehkäisevää lastensuojelua paikallisten tarpeiden mukaisesti. (Lastensuojelulaki 417/2007 3 §; Taskinen 2010, 16, 32 ̶ 34.)
Lasten oikeuksien yleissopimus (19 art.) korostaa ennaltaehkäisevien ja varhaisissa pal- veluissa riittävän tehokkaiden menetelmien käyttämistä, jotta ongelmat voitaisiin tunnis- taa sekä pyrkiä ehkäisemään niitä ajoissa. Lasten oikeuksien yleissopimuksen ensimmäi- nen artikla korostaa, että jokaisen lapsen tulisi olla tuen ja avun piirissä. Pirjo Pölkki (2016, 263) on listannut ennaltaehkäisevän työn merkityksellisimmät periaatteet lasten oikeuksien yleissopimuksesta (1989): Lapsilla on oikeus erityiseen suojeluun, heidän on saatava oikeudenmukainen osa yhteiskunnallisista voimavaroista ja mahdollisuus osallis- tua omia asioita koskevien asioiden käsittelemiseen ja päätöksentekoon. Ennaltaehkäi- sevä lastensuojelutyö on pitkäjänteistä työtä, jonka avulla pyritään parantamaan lasten ja heidän perheidensä hyvinvointia. Ennaltaehkäisevän työ ulottuu yhteiskunnalliseen pää- töksentekoon ja tarkentuu paikallisella tasolla toteutettavaan työhön. (Forsberg ja Linnas 2004, 240.)
Lastensuojelulain (417/2007 2 §) mukaan perheiden ja lasten kanssa toimivien viran- omaisten on tuettava lasten vanhempia ja huoltajia heidän kasvatustehtävässään tarjoa- malla tarvittavia tukitoimia ja palveluita. Viranomaisten on pyrittävä tarjoamaan per- heelle riittävän varhain apua ja mahdollista ohjausta lastensuojelun palveluiden piiriin, mikäli perheellä on haasteita huolehtia sillä olevasta ensisijaisesta vastuusta lapsen hy- vinvoinnin ja tasapainoisen kehityksen turvaamisessa. Lastensuojelutoimien on oltava mahdollisimman hienovaraisia ja lastensuojelun asiakkaina oleville perheille tulee ensi- sijaisesti pyrkiä tarjoamaan avohuollon tukitoimia, ellei lapsen etu vaadi muuta. Kunnan vastuulla on myös huolehtia lapsi- ja perhekohtaisen lastensuojelun järjestämisestä siinä laajuudessa, mitä kunnan tarve vaatii. (417/2007, 3 §, 11 §.)
Hallituksen esityksessä eduskunnalle lastensuojelulaista (HE 252/2006 vp, 12) tarkenne- taan lastensuojelulain 2 §, jossa korostetaan eri viranomaisten tehtävää vanhempien kas- vatustehtävän tukemisessa. Lasten ja perheiden kanssa toimivien palveluiden tulisi muo- dostaa toimiva yhteistyöalue, jonka avulla he voivat vaikuttaa lasten kasvuolosuhteisiin.
Lastensuojelulle on merkityksellistä, että peruspalvelut ovat mukana tukemassa lasten kasvattamista. Aikaisempien tutkimustulosten perusteella voidaan todeta, että huolten varhainen tunnistaminen ja niihin puuttuminen hyvissä ajoin ovat merkityksellisiä teki- jöitä ongelmien ehkäisemisessä (Heckman 2011, 35).
Suurimmaksi osaksi lasten suojeleminen tapahtuu muualla kuin lastensuojelutyön sisällä.
Erityisen merkityksellisessä roolissa ovat ennaltaehkäisy ja varhainen puuttuminen. (Tas- kinen 2010, 39.) Esimerkiksi neuvolapalveluiden järjestämisen yhteydessä kunnan perus- terveydenhuollon on toimittava yhteistyössä lastensuojelun ja muiden sosiaalihuollosta, erikoissairaanhoidosta ja varhaiskasvatuksesta vastaavien sekä muiden tilanteeseen näh- den tarpeellisten tahojen kanssa. (Terveydenhuoltolaki 1326/2010 15 §, 16 §.) Neuvola- palvelut ovat maksuttomia ja vapaaehtoisuuteen perustuvia universaaleita palveluita, joi- den tarkoituksena on terveyden edistäminen sekä tapaturmien ja sairauksien ennaltaeh- käisy terveystarkastuksien ja terveysneuvonnan avulla. Neuvolapalvelut liittyvät Kansan- terveyslain (928/2005) kunnille määrittelemään tehtävään toteuttaa kansanterveystyötä oman alueensa asukkaille.
Neuvolapalvelut sisältävät vanhemmuuden ja perheen hyvinvoinnin tukemista, lapsen kodin sekä kasvu- ja kehitysympäristön ja perheen elintapojen terveellisyyden edistä- mistä, sikiön, lapsen ja raskaana olevan naisen terveen kasvun, kehityksen ja hyvinvoin- nin edistämistä ja seurantaa sekä lapsen suun terveydentilan seurantaa. Lisäksi tavoitteena on tunnistaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa lapsen ja perheen tutkimusten ja eri- tyisen tuen tarve sekä ohjata tarvittaessa perhe tutkimuksiin ja hoitoon. Neuvolapalveluita järjestetään säännöllisesti vuosittain yli yksivuotiaille lapsille ja sitä ennen noin kuukau- den välein. (Terveydenhuoltolaki 1326/2010, 15 §.) Vuosittaiset neuvolapalvelut kestävät kuusi vuotta. Neuvolatarkastuksia toteutetaan sekä terveydenhoitajan että lääkärin toi- mesta. (Hakulinen-Viitanen & Pelkonen 2009, 155)
Neuvolapalveluiden lisäksi varhaiskasvatus on merkityksellisessä roolissa suomalaisten lasten ja heidän perheidensä elämässä. Varhaiskasvatus on osa suomalaista koulutusjär- jestelmää ja tärkeä taho lapsiperheiden tukemisessa sekä lasten hyvinvoinnin edistämi- sessä (Opetushallitus 2018, 7 ̶ 8). Varhaiskasvatusta on ensisijaisesti järjestettävä koko- päiväisesti niille lapsille, joiden vanhemmat tai huoltajat ovat kokopäivätyössä, päätoi- misina yrittäjinä tai opiskelevat. Mikäli kuitenkin katsotaan, että varhaiskasvatus on tar- peellista lapsen tuen tarpeen, kehityksen tai perheen olosuhteiden takia tai muun syyn vuoksi lapsen edun mukaista, tulee lapselle järjestää kokopäiväistä varhaiskasvatusta. Li- säksi varhaiskasvatusta tulee järjestää tarvittavassa laajuudessa lapsille, joiden vanhem- mat tai muut huoltajat ovat osa-aikaisessa tai väliaikaisessa työssä, työllistymistä edistä- vässä palvelussa tai kuntoutuksessa. (Varhaiskasvatuslaki 540/2018, 12 §.) Varhaiskas- vatuksen tärkeänä tehtävänä on täydentää ja tukea lapsiperheitä niiden kasvatustehtävän toteuttamisessa ja lasten hyvinvoinnin edistämisessä (Opetushallitus 2018, 7 ̶ 8).
Kunnilla on velvollisuus järjestää alueellaan asuville oppivelvollisuusikäisille lapsille pe- rusopetusta ja sitä edeltävänä vuotena varhaiskasvatuspalveluiden piiriin kuuluvaa esi- opetusta. Esiopetusta voidaan järjestää sekä varhaiskasvatuksen että perusopetuksen ti- loissa. Perusopetus on Suomessa kestoltaan yhdeksän vuotta, jonka lisäksi esiopetus ja mahdollinen lisäopetus kestävät vuoden. Esiopetusta voidaan järjestää kaksivuotisena vieraskielisessä opetuksessa oleville tai pidennetyn oppivelvollisuuden piiriin kuuluville lapsille. Maahanmuuttajille järjestetään perusopetukseen valmistavaa opetusta yhden vuoden oppimäärää vastaavasti. (Kinos & Palonen 2013, 8, 43; Perusopetuslaki 628/1998
3 §, 9 §; Välijärvi & Sulkunen 2016, 26 ̶ 27.) Perusopetuksen tavoitteena on tukea lapsen kokonaisvaltaista kehitystä. Tämän vuoksi perusopetuksen järjestämisessä pyritäänkin huomioimaan myös sosiaalisten ja affektiivisten eli tunteisiin liittyvien seikkojen tärkeys varsinaisten oppiaineiden ohella. (Tirri 2016, 57.) Perusopetuksen avulla pyritään myös tasaamaan esimerkiksi alueellisista tekijöistä tai vanhempien sosioekonomisesta taustasta mahdollisesti aiheutuvia eroja lasten kehitykselle ja kasvulle (Välijärvi ym. 2016, 3).
Varhaiskasvatuksen ja perusopetuksen ohella iso osa lapsista ja heidän perheistään käyt- tää koulupäivien tukena myös aamu- ja iltapäivätoimintaa. Kunnat voivat järjestää itse tai hankkia muilta yksityisiltä tai julkisilta palveluntuottajilta aamu- ja iltapäivätoimintaa päättämässään laajuudessa kunnan koulujen ensimmäisen ja toisen luokan oppilaille sekä 17 § 1 momentin mukaisesti erityistä tukea saaville oppilaille. (Perusopetuslaki 628/1998, 48 b §.) Aamu- ja iltapäivätoiminnan tavoitteena on tukea lapsen eettistä kasvua ja tunne- elämän kehitystä sekä kodin ja koulun kasvatustyötä. Lisäksi toiminnan on edistettävä lapsen hyvinvointia, osallisuutta ja tasa-arvoisuutta yhteiskunnassa sekä ehkäistävä syr- jäytymistä. (Perusopetuslaki 628/1998, 48 a §.)
Suomessa oppivelvollisuuden piiriin kuuluvat lapset saavat kouluterveydenhuollon pal- veluita. Kouluterveydenhuollon ammattilaiset tapaavatkin työssään paljon eri ikäisiä lap- sia ja työskentelevät myös heidän vanhempiensa kanssa. Kouluterveydenhuollon palve- luihin kuuluvat kouluympäristön turvallisuuden, terveellisyyden ja hyvinvoinnin sekä op- pilaan kehityksen, kasvun, hyvinvoinnin ja terveyden seuraaminen ja edistäminen sekä oppilaan huoltajien ja vanhempien kasvatustyön tukeminen määrätyin väliajoin. Lisäksi kouluterveydenhuoltoon kuuluvat oppilaiden suun terveydenhuolto, erityisen tuen tai tut- kimustarpeen mahdollisimman varhainen tunnistaminen ja tukeminen sekä terveydenti- lan toteamiseksi tarvittavat erikoistutkimukset ja tarvittaviin jatkotutkimuksiin ja hoitoon ohjaaminen. (Terveydenhuoltolaki 1326/2010, 16 §.)
Lapsille ja heidän perheilleen on tarjolla myös kasvatus- ja perheneuvolan palveluita.
Niitä toteutetaan sosiaalihuoltolain (1301/2014) mukaisena palveluna perheille, joilla on huolta tai ongelmia lapseen tai perheeseen liittyen. Kasvatus- ja perheneuvolatyön tavoit- teena on lisätä perheiden ja niiden jäsenten psykososiaalista hyvinvointia ja toimintaky- kyä, ennaltaehkäistä lasten ja perheiden ongelmia sekä luoda edellytyksiä turvalliselle
kasvulle. Työllä pyritään parantamaan lasten ja vanhempien välistä suhdetta sekä pari- suhteen toimivuutta ja lisäämään puolisoiden tasapuolista osallisuutta lasten kasvatuk- sessa ja perhe-elämässä. (Virolainen 2011, 1.) Perheneuvolassa tarjotaan arviointia, oh- jausta, asiantuntijaneuvontaa ja tukea perhe-elämään, lasten kehitykseen ja kasvuun, so- siaalisiin taitoihin ja ihmissuhteisiin liittyen. Perheneuvolatyötä toteutetaan pääasiassa monialaisena yhteistyönä esimerkiksi psykologien, sosiaalityöntekijöiden, lääketieteen ammattilaisten sekä tarvittaessa muiden ammattilaisten toimesta. (SHL 1301/2014 26 §.)
3 MONIAMMATILLINEN YHTEISTYÖ
3.1 Moniammatillisen yhteistyön käsitteistön määrittelyä
Moniammatilliseen yhteistyöhön sisältyvät eri viranomaisten yhteistyövelvoitteet, joita ovat esimerkiksi velvollisuus tietojen saamiseen ja antamiseen, ilmoitusvelvollisuus ja suunnitelmayhteistyön toteuttaminen (Perälä, Halme & Nykänen 2012, 22 ̶ 23). Moniam- matillista yhteistyötä määritellään lakitasolla esimerkiksi sosiaalihuoltolaissa (1301/2014). Sosiaalihuoltolain 41 §:n mukaan sosiaalihuollon viranomaisen on huoleh- dittava palvelutarpeen arvioimiseksi, päätösten tekemiseksi ja sosiaalihuollon toteutta- miseksi siitä, että käytettävissä on asiakkaan yksilöllisten tarpeiden mukaisesti riittävästi osaamista ja asiantuntemusta. Sosiaalihuoltoa tulisi toteuttaa eri toimijoiden kanssa yh- teistyössä siten, että sosiaalihuollon ja muiden mahdollisesti tarvittavien hallinnonalojen palvelut muodostavat asiakkaan etua palvelevan kokonaisuuden. Työntekijöiden on ol- tava tarpeen mukaisesti yhteydessä eri asiantuntijoihin ja yhteistyötahoihin sekä tarvitta- essa esimerkiksi asiakkaan omaisiin.
Myös varhaiskasvatuslaki (540/2018) edellyttää monialaista toimintaa lapsen edun ja pal- veluiden turvaamiseksi. Varhaiskasvatuslain 7 § mukaan kunnan on toimittava varhais- kasvatusta järjestäessään yhteistyössä lastensuojelusta, muusta sosiaalihuollosta, neuvo- latoiminnasta, muusta terveydenhuollosta, opetuksesta, liikunnasta, kulttuurista sekä muista tarvittavista palveluista vastaavien tahojen kanssa. Terveydenhuoltolaki (1326/2010) 2 § edellyttää parantamaan eri kunnallisten toimialojen välistä yhteistyötä.
Lisäksi se korostaa eri toimijoiden yhteistyön tekemistä terveyden ja hyvinvoinnin edis- tämisen alueella sekä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisessä.
Moniammatillinen yhteistyö on tullut vahvemmin sosiaali- ja terveydenhuollon työken- tälle 1990-luvun puolivälissä, jolloin kuntien sosiaali- ja terveyspalvelut alkoivat vähitel- len yhdistyä (Mönkkönen 2007, 127; Helminen 2020, 17). Sitä toteutetaan sosiaali- ja terveysalalla vuorovaikutuksellisissa asiakas- ja potilastilanteissa ja se käsittää sisälleen hyvinkin erilaista toimintaa. Se on ajoittain ammattilaisten välistä epävirallista ajatuksen- vaihtoa, konsultaation tekemistä, käytännön työskentelyä ja virallisia yhteistyökokouk- sia. Moniammatillisuuden käsitteellä kuvataan erilaisia ammattilaisten välisiä toiminta- muotoja, kuten verkostoyhteistyötä, viranomaisten välistä yhteistyötä ja organisaatioiden
sisäisiä sekä ulkoisia yhteistyön eri muotoja. Yhteistyön kesto vaihtelee moniammatilli- sen yhteistyön tarkoituksen mukaan. (Kekoni ym. 2019, 15 ̶ 17; Nikander 2003, 281.) Parhaimmillaan moniammatillinen yhteistyö tarkoittaa uuden, yhtenäisen näkökulman syntymistä asiakkaan tilanteesta, jossa ei korostu yksittäisen ammattilaisen asiantuntijuus (Roos & Mönkkönen 2018,72).
Moniammatillisen yhteistyön ja moniammatillisuuden käsitteet eivät ole yksiselitteisiä, sillä niissä heijastuvat myös kunkin määrittelijän taustateoria ja käsitteet. Yhteistyöhön kuuluvat vaatimukset ja muodot ovat aina kontekstisidonnaisia. On kuitenkin tärkeä ym- märtää moniammatillisen yhteistyön käsitteen lähtökohdat, jotta toiminnan oikea jäsen- täminen olisi helpompaa. (Nikander 2003, 279; Isoherranen 2012, 11, 20.) Taru Kekoni ym. (2019, 15) määrittelevät moniammatillisen yhteistyön keskeisimmiksi englanninkie- lisiksi käsitteiksi multi-, inter-, cross-, ja transprofessional. Multiprofessional kuvastaa perinteistä yhteistyötä ja jälkimmäiset tarkoittavat enemmän intensiivistä yhteistoimin- taa.
Nigel Malin ja Gillian Morrow (2007, 449 ̶ 450, 452) erittelevät moniammatillista työtä käsitteiden multi-, inter- ja cross- disciplinary work kautta. Multi-disciplinary work tar- koittaa heidän mukaansa kahden tai useamman eri alan ammattilaisen yhteistä työskente- lyä saman aiheen parissa, mutta kuitenkin erillään toisistaan. Inter-disciplinary work on tästä ikään kuin askeleen edempänä, sillä siinä ammattilaiset jakavat tietoa toisilleen ja päättävät esimerkiksi kehittämisohjelmiin liittyvistä asioista yhdessä, mutta työskentele- vät kuitenkin erillään ammattialoittain. Trans-disciplinary work tarkoittaa monialaisem- paa yhteistyötä, jossa eri alojen ammattilaiset jakavat tietojaan ja taitojaan yli ammattira- jojen siten, että yhdellä tai useammalla ammattilaisella on mahdollisuus työskennellä en- sisijaisina työntekijöinä samalle asiakkaalle toisten ammattilaisten tukiessa työskentelyä tarvittaessa konsultaatioavun kautta.
Jari Helminen (2020, 17) nostaa esille suomalaisista käsitteistä moniammatillisuuden li- säksi monialaisen työskentelyn, poikkihallinnollisen sekä moni- ja ylisektorisen työn.
Monialaisuus viittaa usein eri koulutuspohjan omaavien ammattilaisten välillä tapahtu- vaan yhteistyöhön. Moniammatillisuus tarkoittaa eri ammattiryhmien keskinäistä yhteis- työtä, jossa on yleensä mukana yhteistyön lisäksi rinnakkain tapahtuvaa työskentelyä.
Arkipuheessa molemmat käsitteet kuitenkin nivoutuvat herkästi yhteen. (Katisko, Kolkka
& Vuokila-Oikkonen 2014, 10.) Moni- ja ylisektorinen työ tarkoittaa julkisen, yksityisen- ja kolmannen sektorin välistä monitahoista yhteistyötä (Helminen 2020, 20). Kaarina Iso- herranen (2012, 20) tarkentaa moniammatillisen yhteistyön olevan englanninkielisistä kä- sitteistä lähinnä interprofessionalia (ammattien välinen yhteistyö). Taru Kekoni ym.
(2019, 16) kuvaavat suomalaisen sosiaali- ja terveysalan yhteistyön tutkimuksessa esille nousseita käsitteitä, jotka auttavat kuvaamaan moniammatillista yhteistyötä. Näitä käsit- teitä ovat vuorovaikutuksen vaihtoalue, yhteistoiminnallisuus, jaettu asiakkuus ja jaettu asiantuntijuus.
Moniammatillisen yhteistyön lisäksi asiaa voidaan tarkastella myös monitieteisen lähes- tymistavan mukaisesti (multidisciplinary ja interdisciplinary). Siinä nähdään eri asian- tuntijoiden osallistuvan työskentelyyn, mutta heidän työskentelynsä tapahtuu erillään, ei- vätkä he hyödynnä toiselta saatavaa tietoa. Vuorovaikutusta ei tällöin ole tai sitä on vain vähäisissä määrin. Tieteiden välisen lähestymistavan mukaan asiantuntijat toteuttavat työskentelystä yhteisen suunnitelman, mutta työskentelevät muutoin itsenäisesti vastaten oman alansa asiantuntijuudesta. Tällöin painottuu ammatillinen asiantuntijuus. Poikkitie- teellisen lähestymistavan mukaisesti asioita työstetään yhdessä keskustellen, jolloin tie- teiden väliset rajat katoavat, jokaisella on selkeä käsitys omasta sekä muiden rooleista ja jokainen tuo työskentelyyn mukaan omaa erityisosaamistaan. (Katisko, Kolkka & Vuo- kila-Oikkonen 2014, 10; Veijola, Isola & Taanila 2006, 186; Vuolanto, Vanhala & Ap- ponen 2015, 296 ̶ 297.)
3.2 Moniammatillisen yhteistyön muodostuminen
Moniammatillista yhteistyö rakentuu yhteistoiminnan ja sen sisällä tapahtuvan vuorovai- kutuksen ympärille. Sen muotoon ja luonteeseen vaikuttaa oleellisesti myös yhteistyön tehtävät ja sille asetetut tavoitteet. (Kekoni ym. 2019, 21, 27.) Asiakkaan eteen toteutet- tavan yhteistyön tulisi lähteä aina asiakkaan tarpeiden määrittelemisestä (Isoherranen 2005, 74). Tarkoituksena moniammatillisessa yhteistyössä tulisi olla ajatus siitä, ettei yk- sittäinen eritysosaaja voi toimia yksin tai saavuttaa yksin toimimisen avulla parasta lop- putulosta asiakkaan auttamisessa (Mönkkönen 2007, 12). Moniammatillista yhteistyötä
tarvitaan silloin, kun yksittäisen toimijan tieto ja osaaminen ei riitä asiakkaan autta- miseksi. Jatkuvasti kasvavat tiedon ja osaamisen vaatimukset aiheuttavat sen, ettei yksit- täisellä ammattilaisella ole mahdollisuutta hallita kokonaisuuksia. (Isoherranen 2012, 10.) Nigel Malinin ja Gillian Morrowin (2007) mukaan moniammatillisen työskentelyn avulla on sen eri muodoissaan mahdollista kehittää perheille tuotettavia palveluita per- heiden auttamisen eri vaiheissa sekä parantaa perheille toteutettujen interventioiden vai- kuttavuutta.
Moniammatillisen yhteistyön tulisi olla konkreettista toimimista ja sen tulisi tuottaa nä- kyvää hyötyä. Yhteistyön toteutumista voidaan edistää esimerkiksi yhteisten koulutuk- sien avulla. Byrokratia taas tuo usein haasteita yhteistyön onnistumiseen, joten vähäinen byrokratia usein mahdollistaa onnistuneen yhteistyön toteuttamisen. (Häggman-Laitila &
Pietilä 2007, 55.) Moniammatillisen yhteistyön avulla pyritään rakentamaan kokonaisuus eri ammattilaisten omaamasta tiedosta ja osaamisesta sekä muodostamaan niiden avulla yhteinen tavoite työskentelylle (Isoherranen 2012, 10). Yhteistyötä on mahdollista vah- vistaa sellaisilla työskentelykäytänteillä, jotka tukevat vuorovaikutuksen toteutumista ja eri toimijoiden osallisuuden vahvistamista (Helminen 2020, 27).
Cynthia Hardy, Thomas B. Lawrence ja David Grant (2005) esittävät toimivan moniam- matillisen yhteistyön rakentuvan kaksivaiheisessa prosessissa. Prosessin ensimmäisessä vaiheessa tehokkaan yhteistyön mahdollistaa diskursiivisesti rakentuva kollektiivinen identiteetti. Toisessa vaiheessa kyseinen kollektiivinen identiteetti muotoutuu keskuste- lun kautta uutta luovaksi yhteistoiminnaksi. Moniammatillisen työskentelyn avainedelly- tyksiä ovat heidän mukaansa yhteistyötä tekevien ammattilaisten välinen keskustelu, dis- kursiivinen vuorovaikutus sekä yhteistyön saavuttamisen kannalta olennaiset diskursiivi- set resurssit. Mark Doel (2018, 192 ̶ 193) kuvailee onnistuneeseen ryhmätyöskentelyyn kuuluvaksi solidaarisuuden ja keskinäisyyden käsitteet. Yhdessä työskentelemisessä on tärkeää löytää työskentelylle yhteiset arvot, kuulla toisia ryhmän jäseniä, tulla myös itse kuulluksi ja päästä osaksi ryhmää. Useamman henkilön työskentelemisellä saavutetaan enemmän kuin yksin tekemällä ja päästään yleensä parempaan lopputulokseen.
Toimiva yhteistyö vaatii ammattilaisten välille vuorovaikutusta, sitoutumista yhteiseen toimintaan, tahtoa saada yhteistyö onnistumaan ja ymmärrystä toisia toimijoita kohtaan
(Helminen 2020, 20). Moniammatillisen yhteistyön tarkoituksena on löytää riittävä yh- teisymmärrys työprosessissa tavoiteltavista asioista ja niistä keinoista, joiden avulla sii- hen pyritään (Kekoni ym. 2019, 34). Siinä tarvitaan dialogisen työtavan hyödyntämistä ja taitoa rakentaa eri toimijoiden ajatukset yhteiseksi tarinaksi (Mönkkönen 2007, 126).
Arja Veijola ym. (2006, 187) kuvailevat onnistunutta yhteistyötä dialogiseksi prosessiksi, jossa voidaan hyödyntää eriäänisyys eduksi. Avoin dialogisuus mahdollistaa yhteisen työskentelyn parhaiten. Yhteinen ymmärrys ei ole välttämättä heti selvillä toimijoiden kesken, vaan se muodostuu vähitellen työskentelyn edetessä. Usein yhteistyöhön liittyy liian kapeakatseista työskentelyä, jolloin työntekijät keskittyvät liiaksi vain oman työnsä tuoman näkökulman tarkastelemiseen (Kekoni ym. 2019, 22).
Eri ammattien välisessä yhteistyössä voi nousta haasteeksi yhteistyön rajapinnat, jolloin työntekijät ovat epätietoisia yhteistyökuvioista tai reviireistä. Eri ammattialojen edusta- jien koulutus muokkaa heidän ajatteluaan tiettyyn suuntaan, jolloin tietyt arvot nousevat keskiöön ja he katsovat työtä tietyn arvomaailman lähtökohdista. (Isoherranen 2005, 101.) Eri ammattilaisten välisessä työskentelyssä olisi tärkeää pystyä irrottautumaan yh- teisille rajapinnoille toisten ammattilaisten kanssa (Roos & Mönkkönen 2018, 67). Pentti Hakkarainen (2003, 37) tuo esille, että moniammatillinen työryhmä usein olettaa auto- maattisesti yhteistyössä olevan osaamista, koska siihen kuuluu eri alojen ammattilaisia.
Näin ei kuitenkaan voida lähtökohtaisesti olettaa, vaan tarkoituksena on saada aikaan dia- logista keskustelua eri näkökulmista ja pyrkiä tuottamaan entistä syvällisempää tietoa.
Yhteistyössä olevien toimijoiden olisi tärkeää arvostaa ja kunnioittaa toisia toimijoita sekä jakaa tietoa ja taitoa toimijoiden keskuudessa (Helminen 2020, 20). Eri toimijat kat- sovat asiakkaan tilannetta herkästi vain omasta näkökulmasta, eikä näkökulmien yhteen sovittaminen ole välttämättä aina helppoa. Lisäksi eri ammattilaisten toimintaa ohjaa vah- vasti heidän oma toimintakulttuurinsa, joiden yhteensovittaminen voi tuoda haasteita mo- niammatilliseen yhteistyöhön. (Mönkkönen 2007, 128.) Moniammatillisen yhteistyön tuomat edut eivät toteudu, jos yhteistyössä olevat toimijat eivät pysty saavuttamaan yh- teistä ymmärrystä työskentelyn tavoitteista, sen päämäärästä tai toimintakäytänteistä (Helminen 2020, 20).
Moniammatillisessa työskentelyssä eri alojen työntekijät keskittyvät usein liiaksi tuo- maan esille omaa ammattitaitoaan ja vakuuttamaan toisia ammattilaisia oman näkökul- mansa paremmuudesta sekä pahimmassa tapauksessa väheksymään toisten näkökulmia (Hakkarainen 2003, 38). Tällainen toiminta kaventaa mahdollisuutta uusien näkökulmien löytämiselle ja moniammatilliselle työskentelylle. Dialogisessa verkostotyöskentelyssä haasteena voikin olla eri ammattilaisten tarkastelukulmien yhteensovittaminen. Eri am- mattilaisille perheen haasteet näyttäytyvät eri tavoin, koska heidän ammatilliset lähesty- miskulmansa asioihin, toimintatapansa ja kontaktit asian selvittämisessä eroavat toisis- taan. Hedelmällisintä olisikin luopua yhteisen ongelman etsimisestä ja pyrkiä säilyttä- mään moniammatillisen verkostotyön tärkeä anti, eri näkökulmien esille tuomat mahdol- lisuudet auttaa perhettä. (Seikkula & Arnkil 2009, 37, 44.)
Moniammatillisessa yhteistyössä tarvitaan toimijoiden välistä luottamusta ja avoimuutta.
Näiden avulla voidaan selvittää ryhmän välisiä epäselvyyksiä ja saadaan työntekijät si- toutumaan yhteiseen prosessiin sekä sen myötä tarkastelemaan asiakkaan tilannetta mah- dollisimman kokonaisvaltaisesti. Haasteena onnistuneen yhteistyösuhteen muodostumi- sessa ovat usein ammattiryhmien keskinäiset valtakysymykset ja erilaiset asetelmat ryh- män sisällä. (Kekoni ym. 2019, 22 ̶ 23.) Moniammatillinen yhteistyö on teoriatasolla hyvä tapa vastata asiakkaiden tarpeisiin, mutta käytännön toteuttamiseen liittyy usein erilaisia haasteita. Ammattilaisten välillä voi ilmetä ristiriitoja ja epäluuloisuutta, jotka voivat joh- taa lopulta väärinymmärryksien ja erimielisyyksien syntymiseen. (Veijoa, Isola & Taa- nila, 187).
Laura Bronsteinin (2003, 299 ̶ 302) mukaan moniammatillinen yhteistyö vaatii onnistu- akseen joustavuutta (flexibility), yhteisesti sovittuja tavoitteita (collective ownership of goals), prosessin reflektointia (reflection on process), uudelleen luotuja ammatillisia käy- tänteitä (newly created professional activities), joiden kautta on mahdollista saavuttaa enemmän kuin yhden ammattilaisen työpanostuksella sekä keskinäistä riippuvuutta (in- terdependecy), mikä sisältää moniammatillisen ryhmän roolien tunnistamista ja toisten ammattilaisten kunnioittamista. Arja Häggman-Laitila ja Anna-Maija Pietilä (2007, 55) määrittelevät moniammatillisen yhteistyön edistäviksi tekijöiksi eri työntekijöiden am- mattitaidon, asennoitumisen työskentelyyn, yhteiset tavoitteet ja toimintaperiaatteet, yh- teistyön avoimuuden ja luottamuksellisuuden sekä tasavertaisuuden. Yhteistyön tulisi
olla myös riittävän joustavaa. Esteenä toimivalle yhteistyölle on usein yhteisen ajan puut- tuminen, tiedonkulkuun liittyvät haasteet sekä vaitiolovelvollisuuteen liittyvät seikat.
Jari Helminen (2020, 14) huomauttaa, että sosiaali- ja terveyspalvelut on usein nähty ha- janaisena ja niukan yhteistyön vuoksi asiakkaiden palveluiden pääseminen on ollut haas- teellista. Ammattilaiset keskittyvät liiaksi hoitamaan asiakkaan asioissa vain oman osuu- tensa, mutta heidän kokonaistilanteensa jää usein hahmottumatta. Erityisesti lapsen asi- oiden käsittelyssä asiantuntijan oma rooli jää herkästi moniammatillisen työskentelemi- sen alle (Hakkarainen 2003, 38). Asiakkaan kokonaistilanteen hahmottamisessa olisi hyvä käyttää apuna reflektiivistä, yhteisöllistä ja laaja-alaista asiantuntijuutta (Isoherra- nen 2012, 66). Olisi tärkeää, että asiakkaan kanssa työskennellessä ei vain etsitä ja pyritä ratkaisemaan ongelmia, vaan tavoitellaan asiakkaan moniäänisyyden havaitsemista (Vei- joa, Isola & Taanila, 187). Moniammatillisen yhteistyön tulisi yhdistää asiakaslähtöisyys ja yhteistoiminta. Asiakkaan tulisi pysyä aina toiminnan keskiössä ja moniammatillisen työskentelyn yhdistää eri ammattilaisten tieto ja osaaminen yhtenäiseksi kokonaisuudeksi asiakkaan eteen työskentelemisessä. (Isoherranen 2012, 10.)
3.3 Moniammatillinen yhteistyö varhaisen tuen alueella
Lasten ja perheiden varhaisen tukemisen, eli ennaltaehkäisevän lastensuojelutyön toteut- tamisen vastuu jakautuu useille eri toimijoille. Sen toteutus tapahtuu niin kansainvälisellä kuin kansallisellakin tasolla. Vastuu kuuluu myös seudullisille ja kunnallisille tahoille, joissa työtä tulee toteuttaa moniammatillisena yhteistyönä yli sektorirajojen. (Törrönen
& Vornanen 2004, 159.) Lasten ja perheiden tilanteet voivat olla yllättävän monimutkai- sia ja epäselviä. Perheet voivat olla useiden eri palveluiden piirissä, jolloin käy herkästi niin, että he saavat päällekkäisiä palveluita tai putoavat joidenkin olennaisten palveluiden piiristä pois. Tällöin on vaarana, että perheiden kokonaistilanne ei hahmotu ja vastuura- kenteet ovat pirstaleisia. Tämän seurauksena kuormittuvat niin perheet kuin ammattilai- setkin. Perheiden varhaisessa tukemisessa tarvitaan ylisektorisia palvelurakenteita, dialo- gisten työkäytäntöjen suosimista, asiakkaiden osallisuuden vahvistamista ja avoimuutta yhteistyöhön. (Pyhäjoki & Koskimies 2009, 187.)
Lasten ja perheiden kanssa työskentelyssä tarvitaan useiden eri tieteenalojen teorioita ja tietoutta, jotta lapsen tilanne saadaan hahmotettua kokonaisvaltaisesti (Forsberg & Linnas 2004, 222). Toimivan lastensuojelun edellytyksenä on ennen kaikkea myös toimiva yh- teistyö yli hallintorajojen (Paavola ym. 2010, 22). Yli sektoreiden tapahtuvan yhteistyön avulla on mahdollista puuttua joihinkin lasten ja nuorten hyvinvointia uhkaaviin tekijöi- hin sekä ennaltaehkäistä mahdollisia ongelmia (Törrönen & Vornanen 2004, 161). Suo- malainen palvelujärjestelmä on jakautunut vahvasti eri sektoreihin ja viranomaisten kes- kinäisen yhteistyön puute johtaa herkästi siihen, että palvelut näyttäytyvät perheille pirs- taleisina ja hajanaisina, eikä kukaan ota vastuuta perheiden kokonaisvaltaisesta auttami- sesta. (Salmi ym. 2012, 3.)
Jorma Sipilä ja Eva Österbacka (2013, 31 ̶ 32) tuovat esille moniammatillisen yhteistyön haasteita, joihin kuuluu jopa eri toimijoiden erimielisyyksiä siitä, kenen tulisi puuttua asi- akkaiden tilanteisiin. Lastensuojelua kuormittaa helposti sellaiset asiakasperheet, jotka joutuvat hakeutumaan lastensuojelun asiakkuuteen palveluiden saamisen toivossa. Per- heillä ei ole välttämättä tietoa siitä mitä kautta he voisivat lähteä omaa tilannetta selvittä- mään ja mihin palveluihin heillä on oikeus. Palveluiden on todettu myös helposti kuor- mittuvan, eikä perheiden kanssa työskentelevien ammattilaisten yhteistyö ole toiminut sujuvasti. (Aaltio & Isokuortti 2019, 21).
Jari Helminen (2020, 17) toteaa, että moniammatillisen yhteistyön melko pitkästä histo- riasta huolimatta lapsille ja perheille suunnatuissa palveluissa on edelleen puutteita niiden yhteensovittamisen osalta. Eri toimijat pyrkivät toteuttamaan yhteistyötä heidän välillään, mutta lasten ja perheiden palvelut eivät edelleenkään muodosta yhtenäistä kokonaisuutta.
Moniammatillisuuden avulla olisi mahdollista tukea ja vahvistaa lapsiperhepalveluiden ehkäisevän tuen alueen perustyön toteuttamista. (Perälä, Halme & Nykänen 2012, 59.) Varhainen tukeminen ei tarkoita ainoastaan riskiryhmässä olevien asiakkaiden kanssa työskentelemistä. Lapsiperheiden varhaisen tukemisen osa-alueella olisi merkityksellistä työskennellä silloin, kun auttamismahdollisuudet ovat vielä laajat. Sen tulisi sisältää asia- kasperheen osallisuutta ja sektorirajojen yli tapahtuvaa joustavaa yhteistyötä. (Pyhäjoki
& Koskimies 2009, 187.)
Kuntaliiton toteuttaman lastensuojelun kuntakyselyn mukaan moniammatillinen työsken- tely on kehittynyt viime vuosina tiedon vaihtamisen ja muun yhteistyön osalta. Muilla yhteistyötahoilla koettiin olevan aiempaa parempi käsitys lastensuojelun tehtävistä ja toi- mintatavoista. Lisäksi koettiin, että muut yhteistyötahot uskaltautuvat entistä herkemmin tekemään lastensuojeluilmoituksen tarvittaessa. Siitä huolimatta muut yhteistyötahot tun- tuvat edelleen pelkäävän asiakassuhteen luottamuksen menettämistä, eivätkä konsultoi lastensuojelun työntekijöitä riittävästi. Lastensuojelun yhteistyö koulujen ja varhaiskas- vatusyksiköiden kanssa on hyvin vaihtelevaa, jopa saman kunnan sisällä. Yhteistyötahot siirtävät hyvin herkästi asiakkaita lastensuojelun piiriin, jos he kokevat asiakkaat haasta- viksi. (Puustinen-Korhonen 2017, 48 ̶ 49.) Moniammatillisen yhteistyön osalta lastensuo- jeluilmoituksen tekemisessä on varhaiskasvatus selvästi harvemmin lastensuojeluilmoi- tuksen tekijänä verrattuna muihin yhteistyötahoihin, kuten kouluihin tai neuvoloihin. Las- tensuojelun antaman tuen koetaan olevan melko nopeasti eri ammattilaisten saatavilla, kun yhteistyökumppaneilla on lastensuojeluasioihin liittyviä kysymyksiä. (Paavola ym.
2010, 6−8.)
Moniammatillisen yhteistyön avulla on mahdollista rakentaa entistä parempia perhepal- veluiden sisältöjä, tarjontaa sekä edistää niiden perhelähtöisyyttä. Sen avulla on mahdol- lista myös saada vakituisia muutoksia työkäytänteisiin ja eri alueiden palveluiden tarjon- taan. (Häggman-Laitila & Pietilä 2007, 56.) Ennaltaehkäisevän työn ja varhaisen tuen toteutumisen katsotaan edellyttävän sektori- ja organisaatiorajat ylittävää yhteistyötä (Helminen 2020). Lasten ja perheiden varhaisessa tukemisessa on tärkeää, että kaikissa niissä palveluissa, jotka ovat perheiden käytössä, työntekijöillä tulisi olla tietoa ja taitoa puuttua ongelmiin jo niiden varhaisessa vaiheessa (Taskinen 2010, 27).
4 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN
4.1 Tutkimustehtävä ja metodologiset valinnat
Tutkimuksemme keskittyy lasten ja perheiden varhaisen tuen osa-alueeseen, jonka ym- märrämme lastensuojelun ennaltaehkäiseväksi työksi. Tutkimuksemme teoreettisena vii- tekehyksenä toimii moniammatillisen yhteistyön käsite. Tarkoituksenamme on tarkas- tella, millaisia edellytyksiä moniammatillisen yhteistyön toteutumiselle on ennaltaehkäi- sevässä lastensuojelutyössä lasten ja perheiden varhaisen tuen tarpeiden tunnistamisessa ja niihin vastaamisessa. Perehdymme lisäksi siihen, millaisia esteitä ja haasteita yhteis- työssä voi esiintyä kyseisellä osa-alueella.
Tutkimuskysymyksemme on:
Millaisia ovat moniammatillisen yhteistyön esteet ja edellytykset lasten ja perheiden var- haisen tuen tarpeiden tunnistamisessa ja niihin vastaamisessa?
Tarkoituksenamme on kuvata rajattua aihepiiriämme mahdollisimman kokonaisvaltai- sesti kyseisen tutkimuskysymyksen kautta, joten toteutimme tutkimuksemme kvalitatii- visella tutkimusmenetelmällä (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2007, 157 ̶ 158). Kvalitatii- vista tutkimusta kuvaavia keskeisimpiä käsitteitä ovat laadullinen, ymmärtävä ja ihmis- tutkimus. Laadulliseen tutkimukseen kuuluu olennaisena osana teoreettinen osuus, joka on myös vahvasti mukana omassa tutkielmassamme. (Tuomi & Sarajärvi 2018, 11-15.) Tutkimuksemme tarkentuu laadullisen tutkimuksen osa-alueella ymmärtäväksi tutki- mukseksi. Siihen kuuluu prosessinomainen luonne, joka jakautuu tutkimuksen toteutta- misen eri vaiheisiin. Kvalitatiivinen tutkimus on muotoutunut melko laajaksi ja moni- muotoiseksi tutkimustapojen kokonaisuudeksi, jonka aineistona voidaan käyttää eri ta- voin tuotettua materiaalia. (Eskola & Suoranta 2014, 6 ̶ 7.)
Laadullisen tutkimuksen aineisto voi olla eri tilanteeseen tai eri tarkoitusta varten tuotet- tua, se voi olla tekstiä, puhetta tai interaktiotilanteita (Alasuutari 1999, 88̶89). Tutkimuk- semme tutkimusmenetelmäksi valikoitui integroiva kirjallisuuskatsaus ja tarkoitukse- namme on ollut kartoittaa jo toteutettuihin tutkimusartikkeleihin tutustumalla ihmisten
kokemuksia moniammatillisen yhteistyön toteutumisesta varhaisen tuen osa-alueella.
Kyseiset tutkimusartikkelit on toteutettu osa laadullisina, osa määrällisinä ja osa näitä yhdistävinä mixed methods -tutkimuksina ja niissä käsitellään useiden eri ihmisten koke- muksia aiheesta. Kvalitatiivisessa tutkimuksessa on myös mahdollista käyttää erilaisia analysointi ja tulkintatapoja omaa luovuutta ja mielikuvitusta apuna käyttäen. (Alasuutari 1999, 88 ̶ 89.) Kvalitatiivisia tutkimuksia yhdistää keskimääräisten yhteyksien etsiminen aineistosta ja tutkimuksen tavoitteena on pyrkiä ymmärtämään tutkimuskohdetta (Hirs- järvi, Remes & Sajavaara 2007, 176).
Valitsimme tutkimusmenetelmäksi integroivan kirjallisuuskatsauksen, koska halu- simme mahdollisimman laajan kuvan tutkimuskohteestamme käyttäen monipuolista läh- deaineistoa (Whittemore & Knafl 2005, 552). Integroiva kirjallisuuskatsaus on hyvä va- lita silloin, kun tutkimuskohteena on jo aiemmin tutkittu aihe, josta halutaan tuottaa lisää tietoa. Emme rajanneet tutkimukseemme valikoituja aineistoja tutkimusmetodologisin perustein, vaan pyrimme ennemminkin saamaan aiheestamme laajemman otoksen. Integ- roivassa kirjallisuuskatsauksessa on kuitenkin tärkeää muistaa aiheen kriittinen tarkaste- leminen. (Salminen 2011, 8.)
Kirjallisuuskatsaus on keino tarkastella valitsemaansa ilmiötä moniulotteisesti ja saada sen avulla laaja kokonaiskuva omasta aihealueesta. Integroiva kirjallisuuskatsaus on tyy- pillisesti prosessinomainen tutkimustapa, joka sisältää viisi vaihetta, jossa nimetään tut- kimusongelma, kerätään analysoitava aineisto, arvioidaan aineiston laatua, analysoidaan aineistoa sekä tulkitaan ja esitetään tuloksia. Se on katsaustyypeistä laajin ja voi sisältää empiiristä tai teoreettista kirjallisuutta tai molempia niistä. Integroivan kirjallisuuskat- sauksen yksi keskeisistä piirteistä on tulosten synteesi, joka on tuotettu erilaisten tutki- musasetelmien kautta. (Suhonen, Axelin & Stolt 2015, 7, 13; Whittemore & Knafl 2005, 547 ̶ 548.)
Integroivan kirjallisuuskatsauksen eduksi voidaan katsoa sen tarjoamat monipuoliset nä- kökulmat tarkasteltavaan aiheeseen. Integroivaa kirjallisuuskatsausta käyttäessämme ja eri metodologisia ratkaisuja tehdessämme, meidän on tullut noudattaa tutkimuksen to- teuttamisessa erityistä tarkkuutta ja oltava puolueettomia eri näkökulmille. Pyrimme nou-
dattamaan tutkimuksessamme muun muassa Marit Kirkevoldin (1997) määrittelemää in- tegroivan kirjallisuuskatsauksen tarkoitusta eli keskityimme tarkastelemaan teoreettisen viitekehyksemme kautta aihealuettamme laaja-alaisesti monipuolisen aineiston avulla.
(Whittemore & Knafl 2005, 547 ̶ 548.)
Tutkimuksen toteuttamisessa toimintaamme ohjasivat tieteenfilosofiset taustaoletukset, jotka olivat mukana tutkimuksen eri vaiheissa ja raportin kirjoittamisessa (Kakkuri- Knuuttila & Heinlahti 2006, 131). Laajempi tieteenfilosofinen orientaatiomme oli tässä tutkimuksessa hermeneutiikka. Tarkoituksenamme oli selittää keräämämme tutkimusai- neiston kautta moniammatillista työskentelyä ja siihen vaikuttavia tekijöitä varhaisen tuen kentällä. Valintaamme hermeneuttiseen orientaatioon tukee tieto siitä, että herme- neutiikka pyrkii merkitysten paljastamiseen. (Vilkka 2015, 108.) Hermeneutiikka on melko laaja tieteenfilosofinen osa-alue, joka pyrkii tulkintaan ja ymmärtämiseen. Herme- neutiikkaan kuuluu kolme periaatetta: esiymmärrys, hermeneuttinen kehä ja ilmeisyys.
Tulkinnan muodostamisella tavoitellaan tulkittavana olevan tekstin merkityssisällön ko- konaisuuden hahmottamista. Hermeneutiikkaan kuuluu myös ilmeisyyden periaate, joka korostaa tekstin rakentumista lukijalle ilmeiseen muotoon. Tulkinnasta tulisi muodostua ymmärrettävä kokonaisuus, jossa teksti ja tulkinta ovat sopusoinnussa. (Kakkuri-Knuut- tila & Ylikoski 1998, 30 ̶ 31.)
Tarkemmin tieteenfilosofinen orientaatiomme asettuu fenomenologis-hermeneuttiseen tieteenfilosofiaan. Fenomenologis-hermeneuttinen tutkimustapa kytkeytyy osaksi laa- jempaa hermeneuttista perinnettä. Hermeneutiikan tarkoituksena on tarkastella niitä eh- toja, joiden avulla ymmärtäminen mahdollistuu. Fenomenologisessa tutkimuksessa taas on keskeistä ihmisen kokemuksellisuus maailmansuhteen perusmuotona, sillä ihmisen ymmärtäminen rakentuu fenomenologian mukaan tutkimalla tätä maailmansuhdetta. Tar- kemmin sanottuna fenomenologian tarkoituksena on tutkia elämismaailmaa ja ihmisten inhimillisten kokemuksien tuomia merkityksiä. (Tuomi & Sarajärvi 2018, 20 ̶ 21.) Feno- menologisessa ja hermeneuttisessa ihmiskäsityksessä tutkimuksen toteuttamisessa koros- tuvat keskeiset käsitteet: kokemus, merkitys ja yhteisöllisyys. Molemmissa pyritään ym- märtämiseen ja tulkinnan rakentamiseen. Fenomenologis-hermeneuttisen tutkimuksen tarkoituksena on käsitteellistää tutkittava ilmiö. Hermeneutiikka yhdistyy tutkimuk- seemme tulkinnan tekemisen käsitteen myötä. Tarkoituksenamme oli aineistoista esiin
nousseiden ilmiöiden merkitysten ymmärtäminen ja tulkinta. Esiymmärryksen tutkimuk- seemme toi rakentamamme teoreettinen viitekehys aiheesta, jonka avulla olemme muo- dostaneet itsellemme tietynlaisen tulkinnan aiemman tiedon pohjalta. Ymmärryksemme kehittyi hermeneuttisen kehän tavoin, kun täydensimme omaa esiymmärrystämme ai- heesta tutkimusaineistomme avulla ja muodostimme vähitellen aiheestamme perusteltua tulkintaa. Lopulta tarkoituksenamme oli tuoda jo tunnettu asia tietoiseksi, eli luoda tutki- muksemme avulla tarkastelemastamme ilmiöstä käsite ja saada aikaan merkitys koke- mukselle. (Tuomi & Sarajärvi 2018, 20 ̶ 22; Puusa & Juuti & 2020, 59 ̶ 60.)
4.2 Eettiset kysymykset
Pyrimme noudattamaan tutkimuksen toteutuksen aikana hyvää tutkimuseettistä käytän- töä. Toimimme tutkimuksessa ainoastaan tutkijoiden roolissa. Toimissamme korostui hy- vien tieteellisten toimintatapojen noudattaminen, jossa erityisen tärkeänä pidimme luo- tettavan ja huolellisesti toteutetun tutkielman toteuttamista. Tutkimuseettisen neuvottelu- kunnan ohjeistuksien mukaisesti pyrimme noudattamaan eettisesti hyviä tieteellisiä käy- täntöjä eli yleistä huolellisuutta ja tarkkuutta tutkimustyössä, tulosten esittämisessä ja ar- vioinnissa. Tutkimuksen toteuttamisessa käytimme eettisesti kestäviä tiedonhankinta-, tutkimus- ja arviointimenetelmiä. Tutkimuksemme on suunniteltu, toteutettu ja raportoitu tieteellisen tiedon vaatimusten edellyttämällä tavalla huolellisesti ja yksityiskohtaisesti.
Tutkimustulosten julkaisemisessa olemme olleet avoimia. Tutkijoina olemme ottaneet huomioon muiden tutkijoiden saavutukset ja työt asianmukaisesti ja kunnioittavasti an- taen heidän saavutuksilleen ja löydöksilleen merkityksen ja arvon. (Kuula 2011, 34 ̶ 35.)
Sovimme jakavamme työskentelyn mahdollisimman tasaisesti meille molemmille. Li- säksi sovimme, että mikäli toinen ehtii jossain vaiheessa kirjoittaa enemmän, kirjoittaa toinen sitten vastaavasti toisesta osiosta runsaammin. Teoriaosuuden ja tiedonhaun osalta jaoimme aluksi työstämisen siten, että Kirsi Oinonen käsitteli moniammatillista työsken- telyä ja Marjut Vähätiitto ennaltaehkäisevien palveluiden osa-aluetta. Melko pian kuiten- kin havaitsimme paremmaksi työstää teoriaosuutta limittäin ja lähdeaineistoa jakaen, sillä lähteitä hakiessa löysimme molemmat aineistoa sekä ennaltaehkäisevän työn, että mo- niammatillisen työskentelyn osa-alueista. Pyrimme myös jakamaan tutkimusaineiston
