Moniammatillinen yhteistyö, toimijuus ja sosiaalityön asiantuntijuus asiakasturvallisuuden lähtökohtina

Moniammatillinen yhteistyö, toimijuus ja sosiaalityön asiantuntijuus asiakasturvallisuuden lähtökohtina

Sari Kojo

Pro gradu -tutkielma Sosiaalityö

Yhteiskuntatieteiden laitos Itä-Suomen yliopisto Marraskuu 2021

Sisällysluettelo

1 JOHDANTO ...6

2 MONIAMMATILLISUUS ...9

2.1 Moniammatillisuuden käsitteellistämistä ...9

2.2 Moniammatillisuus ammatillisena toimintana ...11

3 MONIAMMATILLINEN YHTEISTYÖ JA TOIMIJUUS...15

3.1 Moniammatillinen yhteistyö toimijuuden lähtökohtana ...15

3.2 Toimijuuden määritelmä ...16

3.3 Monitoimijuutta mallintamassa ...18

4 SOSIAALITYÖN ASIANTUNTIJUUS JA ASIAKASTURVALLISUUS MONIAMMATILLI- SESSA YHTEISTYÖSSÄ...21

4.1 Sosiaalityön eettinen asiantuntijuus ja toimijuus...21

4.2 Sosiaalityö rajapinnoilla ja suhteissa ...22

4.3 Asiakasturvallisuus käsitteenä ...25

4.4 Asiakasturvallisuuden toiminnallisia ulottuvuuksia ...28

5 KYMSOTEN KEHITYSTYÖ JA TURVALLISUUSKULTTUURI ...31

5.1 Kehitystyön painopistealueet ...31

5.2 Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -hanke ...33

5.2.1 Asiakasturvallisuus Kymsotessa ...35

5.2.2 Tulevaisuuden sote-työ moniammatillisena yhteistyönä...37

6 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS ...40

6.1 Tutkimustehtävä ja tutkimuskysymykset...40

6.2 Tutkimuksen metodologiset lähtökohdat ...42

6.3 Aineistonkeruu ...44

6.4 Aineiston analyysi ja kuvaus ...47

6.5 Tutkimuseettisyys tutkimuksessa ...50

7 TULOKSET ...52

7.1 MONIAMMATILLINEN YHTEISTYÖ JA TOIMIJUUS ...52

7.2 SOSIAALITYÖN ASIANTUNTIJUUS JA ASIAKASTURVALLISUUS MONIAMMATIL- LISESSA YHTEISTYÖSSÄ ...54

7.3 KYMSOTEN KEHITYSTYÖ JA TOIMINTAKULTTUURI ASIAKASTURVALLISUU- DESSA...56

8 JOHTOPÄÄTÖKSET ...59

9 POHDINTA ...61

Lähdeluettelo...65

Liitteet ...80

Kuvaluettelo Kuva 1. Monitoimijuusmalli ...19

Kuva 2. Kymsoten periaatteet ja turvallisuustoiminnot ...33

Kuva 3. Kymsoten asiakas- ja potilasturvallisuus strategia...36

Kuva 4. Tutkimusasetelma ...40

Taulukkoluettelo Taulukko 1. Kymsoten hankkeen hyötytavoitteet...34

Itä-Suomen yliopisto, Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Yhteiskuntatieteiden laitos

Oppiaine: Sosiaalityö

Kojo, Sari: Moniammatillinen yhteistyö, toimijuus ja sosiaalityön asiantunti- juus asiakasturvallisuuden lähtökohtina

Pro gradu -tutkielma, 87 sivua, 2 liitettä (8 sivua) Marraskuu 2021

Tiivistelmä

Tutkimuksen tehtävänä on luoda kuvaus moniammatillisen yhteistyön, toimijuuden ja so- siaalityön asiantuntijuuden asiakasturvallisuuden lähtökohdista. Tutkimusmenetelmänä käytän narratiivista, kuvailevaa kirjallisuuskatsausta. Tutkimuksen analyysinä on käytetty kuvailevaa synteesiä. Tutkimukseni aineisto koostuu kahdestatoista kotimaisesta ja kan- sainvälisestä artikkelista sekä kuudesta kotimaisesta väitöskirjastutkimuksesta.

Tutkimusasetelmassa on mukana Kymsoten eli Kymenlaakson sosiaali- ja terveyspalve- luiden kuntayhtymän kehittämistyö ja turvallisuuskulttuuri. Kymsotea koskeva aineisto sisältää julkisesti saatavilla olevat asiakirjat: Laatu-, asiakas- ja potilasturvallisuussuun- nitelma 2020–2022 ja Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus, Hankesuunnitelma, Ky- menlaakson maakunta 9.4.2020.

Tutkimuksen analyysin mukaan asiakasturvallisuutta edistäviä tekijöitä ovat moniamma- tillisen osaamisen lisääminen ja hyödyntäminen. Avoimuudelle, luottamukselle ja reflek- siivisyydelle perustuva, moniammatillinen yhteistyö edistää asiakasturvallisuutta ja auttaa yhteisen toimintakulttuurin syntymistä. Sosiaalityön asiantuntijuus moniammatillisessa yhteistyössä on paineistettu muiden toimijoiden suunnalta. Sosiaalityön osaaminen mah- dollistaisi näkyvämpää toimijuutta. Tarvitaan riittävät resurssit, yhteistä tahtoa ja monia- laisen yhteistyön koulutusta, jotta voidaan lisätä asiakasturvallista toimijuutta. Esimiesten inhimilliseen, empaattiseen ja sosiaaliseen hyvään perustuvaa johtaminen edistää asia- kasturvallisen yhteistoiminnan syntymistä. Kymsoten aineistossa näkyy terveydenhuollon painotus ja laatukeskeisen toimijuuden ja kehittämistyön lähtökohtaisuus. Toimintakult- tuuri ja tehdyt sisällölliset suunnitelmat noudattelevat valtakunnallisia linjauksia ja suosi- tuksia.

Asiakasturvallisuus on käsitteenä uusi, ja se vaatii kaikilla organisaatiotasoilla kirkasta- mista ja vakiinnuttamista, jotta asiakasturvallinen toimijuus tulee näkyväksi moniamma- tillisessa yhteistyössä ja viestinnässä.

Asiasanat: Asiakasturvallisuus, moniammatillinen yhteistyö, toimijuus, sosiaali- työn asiantuntijuus

Säilytyspaikka: Itä-Suomen yliopiston kirjasto

University of Eastern Finland, Faculty of Social Sciences and Business Studies

Department of Social Sciences Subject: Social work

Kojo, Sari: Title of Thesis

Master’s Thesis, 87 pages, 2 appendix (8 pages) November 2021

Abstract

The task of the study is to create a description of the starting points of customer safety in interprofessional collaboration, agency and social work expertise. Narraconcise, descrip- tive literature review is used as a research method. Descriptive synthesis has been used as an analysis of the study. The material of my research consists of twelve domestic and international articles as well as six domestic dissertation studies.

The research set-up includes the development work and safety culture of Kymsote, the Kymenlaakso social and health services municipality. The material concerning Kymsote includes publicly available documents: Quality, Customer and Patient Safety Plan 2020–

2022 and Future Social and Health Center, Project Plan, Kymenlaakso County 9.4.2020.

According to the analysis of the study, factors promoting customer safety include increas- ing and utilizing multi-professional expertise. Interprofessional collaboration based on openness, trust and reflexivity promotes customer safety and helps to create a common operating culture. The expertise of social work in interprofessional collaboration has been pressured from other actors. Competence in social work would enable more visible agency.

Adequate resources, common will and training in cross-sectoral cooperation are needed to increase customer safety. Leadership based on the human, empathic and social good of supervisors promotes the emergence of customer-safe cooperation. Kymsote's material shows the emphasis on health care and the principle of quality-focused agency and devel- opment work. The operating culture and the content plans made follow national guidelines and recommendations.

Customer security is a new concept, and it needs to be clarified and consolidated at all levels of the organization in order for the customer safety to become visible in interpro- fessional collaboration and communication.

Keywords: Customer safety, Interprofessional collaboration, agency, social work exper- tise

Place of storage: University of Eastern Finland Library

1 JOHDANTO

Sosiaali- ja terveysalan suurimpia yhteiskunnallisia kysymyksiä viime vuosina on ollut palvelujen uudelleen organisointi niin, että ne olisivat asiakaslähtöisempiä. Samalla on pyritty lisäämään ihmisten hyvinvointia sekä saattamaan palvelut yhdenvertaisemmiksi sekä laittamaan pääpainoa ennaltaehkäisyyn, jotta vältyttäisiin suuremmilta ongel- milta, niin terveyden kuin sosiaalisten ongelmien saralla. Palvelutuotannon kannalta tarkoituksena on, että palvelut ovat asiakkaan näkökulmasta ehyitä, sujuvia, oikea- aikaisia ja helposti saatavilla. Kaikki tämä edellyttää monialaisen ja moniammatillisen yhteistyön tiivistämistä. Vaikuttavuuden kannalta yhteistyön edistäminen on merkityk- sellistä. Sote- uudistusten myötä moniammatillinen yhteystyö, monitoimijuus vaatii tii- vistämistä, jonka mahdollistavat juridiset muutokset ja laaja-alainen Tulevaisuuden sote-keskus ohjelma. Kehittämistyössä tulee huomioida terveydenhuollon ohella, että sosiaalipalvelut ovat osa ydintoimintaa terveyspalveluiden vertaisena toimijana. Osaa- misen hyödyntäminen asiakkaiden palvelutuotannossa: arvioinnissa ja ohjauksessa tu- kee monialaista työskentelyä. (Muurinen & Liukko, 2021.)

Sote- uudistuksen suunnan näyttäjänä toimii valtioneuvoston linjaus hyvinvoinnin, tur- vallisuuden ja terveyden edistämiseksi. Jotta tavoitteisiin päästään, tarvitaan käytän- nönläheistä toimijuutta. Tämä puolestaan vaatii monenlaisia tekoja; isoja ja pieniä, mutta erityisesti osallisuutta ja osallistumista, jotta meidän kaikkien huominen olisi tur- vallista ja olisimme terveitä ja hyvinvoivia ihmisiä. (Koivisto , 2021.)

Tein sosiaalityön koulutukseen liittyvän käytännön harjoittelun syksyllä 2019 monialai- sesti, sekä terveyssosiaalityön että sosiaalihuollon puolella aikuissosiaalityössä, ja täl- löin heräsi vahva mielenkiinto monialaisuuteen ja siihen liittyviin yhteistyökysymyksiin.

Kehittämistehtäväni tuloksista ilmeni, että monelta osin molemminpuoliset odotukset eivät täyttyneet, eikä tavoitteista tai rooleista aina ollut selvyyttä. Ajankohtaiseksi asian teki myös Kymsoten eli Kymenlaakson sosiaali- ja terveyspalveluiden kuntayhtymän alueella aloitettu organisaatiomuutos, ja sen vaikutukset rakenteisiin sekä toimijuuden tulkintoihin erityisesti palveluiden, asiakaslähtöisyyden ja asiakasturvallisuuden näkö- kulmasta.

Tutkimuksen tarkoituksena on kirjallisuuskatsauksen keinoin saada tulkintoja moniam- matilliselle yhteistyön orientaatioille, rakentumiselle ja sille miten toimijuus ja sosiaali-

työn asiantuntijuus näkyy asiakasturvallisuuden lähtökohdista. Toisaalta tämän tut- kielma selkeyttää yhdessä toimimisen edellytyksiä, ja antaa näkemyksiä ja tulkintoja toimijuudelle. Moniammatillisen yhteistyön kehittämien vaatii taustojen selvittämistä, jollei ole riittävää näkemystä ilmiöistä, toimintakulttuureista ja -tavoista, voi olla vaikea saada aikaan muutosta, jonka yhteiskunnallinen tilanne vaatii. Kasaantuvat sosiaaliset ongelmat vaativat tuekseen toimivan ammatillisen verkoston, jossa kyetään toimimaan rajoja ylittäen ja ammatillista kasvua ja osaamista lisäten.

Yhteiskuntatieteellisestä näkökulmasta sosiaalityön käytäntöjen ja toimijuuden tulee perustua arvoihin ja eettisiin pohdintoihin, joille koko yhteiskunnan hyvinvointi ja pal- velurakenteet perustuvat. Sosiaalityön tehtävä on tunnistaa myös moniammatillisuu- teen liittyviä epäkohtia, jotta hyvinvoinnin yhteiskunnallinen eetos vahvistuu. (Pehko- nen & Väänänen-Fomin, 2011, s. 7–8). Tällöin voidaan vaikuttaa osallisuuden kysymyk- siin, niin asiakkaiden kuin työntekijöiden hyvinvoinnin lisäämiseksi. Laajentunut osaa- minen ja ymmärrys, niin moniammatillisuudesta kuin monialaisesta yhteistyöstä, vai- kuttavat myönteisesti palvelurakenteiden kehittämiseen ja muutosprosessien toteutta- miseen.

Tutkimukseni rakenne koostuu tutkimustehtävän, tutkimuskysymyksen ja teoreetti- sen viitekehyksen määrittelystä, aineiston hausta ja analyysistä sekä tutkimustulosten esittelystä johtopäätöksineen ja pohdintoineen. Tutkimuksen keskeisenä lähtökohtana on käsitteiden määrittely, jossa esitän kuvauksia moniammatilliselle yhteistyölle, toimi- juudelle, sosiaalityön asiantuntijuudelle ja asiakasturvallisuudelle. Tutkimuksen läpikul- kevana ajatuksena on suhteuttaa tutkimusaineistosta ja teoriakäsitteistä saatuja ku- vauksia Kymsoten toimintasuunnitelmiin ja -periaatteisiin. Muu tutkimusaineisto koos- tuu kahdestatoista artikkelista ja kuudesta väitöskirjastutkimuksesta. Tällä aineistolla vastaan tutkimuskysymyksiin: ”Miten moniammatillista yhteistyötä, toimijuutta ja sosi- aalityön asiantuntijuutta kuvataan asiakasturvallisuuden näkökulmasta, Miten työnte- kijöiden välinen toimijuus ilmenee moniammatillisessa yhteistyössä, Miten sosiaalityön roolia ja toimijuutta kuvataan tutkimusaineistossa, Miten Kymsoten asiakirjoissa kuva- taan kehitystyötä ja turvallisuuskulttuuria.”

Tutkimukseni luvussa kaksi määrittelen moniammatillisuuden käsitettä ja sen ilmene- mistä ammatillisena toimintana. Luvussa kolme tarkastelen moniammatillisuutta suh- teessa toimijuuteen esittäen myös monitoimijuuden mallintamista. Neljännessä lu-

vussa huomion saa sosiaalityön asiantuntijuus ja asiakasturvallisuus moniammatilli- sessa yhteistyössä. Tässä kuvauksessa tuon esiin sosiaalityön eetosta suhteessa asian- tuntijuuteen, toimijuuteen ja asiakasturvallisuuteen. Luku viisi sisältää keskeiset ku- vaukset Kymsoten kehitystyöstä ja turvallisuuskulttuurista asiakasturvallisuuden kan- nalta. Luvussa kuusi esitän tutkimuksen toteutuksen sisältäen tutkimusasetelman tar- kastelun tutkimuskysymyksineen. Tutkimuksen metodologiset lähtökohdat, aineiston- keruun, analyysin ja kuvauksen määrittelen myös tässä luvussa sekä pohdin tutkimuk- sen eettisiä kysymyksiä. Tulosten yhteen kokoaminen todentuu luvussa seitsemän ja luvussa kahdeksan esitän tutkimuksen kriittisyyteen pyrkivää pohdintaa tutkimuksen vaiheista. Yhdeksännessä luvussa esitän johtopäätökset tutkimukseen liittyen.

2 MONIAMMATILLISUUS

2.1 Moniammatillisuuden käsitteellistämistä

Käsitteitä voidaan tutkia osana inhimillistä merkitysjärjestelmää. Käsitteet ovat suh- teessa toisiinsa. Käsitteen muodostavat yhdessä merkitysten verkoston, johon voidaan sitoa inhimillinen todellisuus ja sen kautta toteutuu erilaiset toiminnot, käytänteet, ins- tituutiot ja uskomukset. Käsitteiden määrittely ja niiden luomia merkityksiä on tärkeä avata muille ihmisille, sillä niiden varassa tapahtuu ihmisten ajattelu, todellisuuden tul- kitseminen, tutkimus ja toiminta. Käsitteitä rajaamalla ja selkiinnyttämisellä sosiaalisia ilmiöitä voidaan ymmärtää, vaikuttaa ja muuttaa niihin liittyviä epätyydyttäviä ehtoja.

(Hallamaa, 2017, s. 12–13.) Edellä mainittuja Jaana Hallamaan sanoja mukaillen on mielestäni merkityksellistä avata moniammatillisuutta ja siihen liittyviä käsitteitä, jotta tutkimukseni keskeiset tekijät avautuvat ja ne löytävät paikkansa tässä tutkimuksessa.

Moniammatillisuutta (multi-, inter-, cross-, tai transprofessional, multidisciplinary) ku- vaavia käsitteitä on runsaasti. (Isoherranen, 2005; Kekoni ym.,2019). Monia ammatil- lisia yhteistyötapoja on myös kuvattu monenlaisiin tilanteisiin liitettynä erilaisten tul- kintojen avulla (Nikander, 2003; Payne, 2000; Övretveit, 1996). Esimerkiksi käsitteenä transprofessional liittyy narratiiviseen elämänkokemukselliseen moniammatilliseen työskentelyyn, jossa omia ammatillisia rooleja rikotaan rajoja ylittäen, asiakaskeskei- syys huomioiden. Interprofessional on moniammatillisuuden käsite, jossa tilannetta tar- kastellaan sekä oman että toisen ammattiryhmän kannalta, ja perustana on yhdessä oppiminen. (Freeth & Reeves, 2004, s. 50.)

Moniammatillisen yhteistyön rakentaminen vaatii vuorovaikutusta. Vuorovaikutus edel- lyttää vuorostaan asiakaslähtöistä ja yhteisöllisyyteen perustuvaa yhteistyötä. Yhdessä tekemiseen tarvitaan jokaisen osallisen asiantuntijuutta ja osaamista, ja myös yhteisten pelisääntöjen luomista. Yhteistyö vaatii myös keskinäistä arvostusta, luottamusta ja toisiinsa luottamista. Myös tietokäytäntöjen ja taidon jakaminen kuuluu joustavuuden ohella hyvän yhteistyön lähtökohtiin. (Helminen, 2017, s.19; Kekoni ym., 2019, s. 22.) Moniammatillisuus -käsitettä käytetään sateenkaarikäsitteenä kuvaamaan erilaisia merkityksiä ja muotoja, joita asiantuntijat eri ammattikunnista ja organisaatioista muo- dostavat tunnistaakseen asiakkaidensa haasteita laaja-alaisesti ja löytääkseen eri am- mattialojen tulkintoja ratkaisuvaihtoehdoiksi. Moniammatillisuuteen liittyviä merkityk-

siä tulee esiin arkipuheessa, kun keskustellaan eri ammattiryhmiin kuuluvista asiantun- tijoista ja heidän jakamastaan osaamisesta, tiedosta ja vallasta. (Isoherranen 2005, s.13; Kontio, 2010, s. 6; Mönkkönen ym., 2019, s. 9.)

Moniammatillisuudella on historiallisia perinteitä 1940-luvulta lähtien, jolloin organisaa- tioiden sisällä oli moniammatillisia työryhmiä. Moniammatillisuuteen liittyvä keskustelu on liitetty palvelujärjestelmissä työskenteleviin, jotka kokivat yhteistyön edellytyksenä vaikeiden asiakastilanteiden käsittelyyn. Vähitellen 1990 -luvulle tullessa sosiaali- ja terveysalalla siirryttiin läheisempään työskentelyyn eri toimijoiden välillä. Yhteistyötä alettiin tehdä organisaatiorajoja ylittäen ja keskinäistä yhteistyötä lisäten. Toimintata- pojen luominen vei vielä aikansa. (Mönkkönen ym., 2019, s. 8–9.)

Asiakkaiden ja potilaiden haasteet ovat monimutkaistuneet, ja luoneet paineita lisätä moniammatillisuutta ja yhdessä ratkaisemista välttäen tehotonta ja sekavaa työsken- telyä, joka sisältää usein päällekkäisyyttä ja ristiriitaisuutta asiakkaan tilanteesta. Haas- teiden lisäksi asiakasryhmät ovat valveutuneempia, ja haluavat ammatillista tietoa ja näkemystä omasta tilanteestaan. (Isoherranen, 2012, s. 30.) Moniammatillisuus edel- lyttää uudenlaista soveltamista ammatillisten roolien, taitojen, vastuiden ja tietojen suhteen (Payne, 2000). Moniammatillisuudesta voidaan puhua pyrkimyksenä tasa-ar- voiseen päätöksentekoon, jossa tavoitteena on yhteinen integraatio monitieteisyyden avulla. Tarvitaan useita tieteenaloja, ja tutkittua tietoa ilmiöiden todellisuudesta, joh- tuen niiden monimuotoisuudesta ja kerrostuneisuudesta. Tällöin tarvitaan moniamma- tillisia tulkintoja esillä olevasta tilanteesta, jossa pidetään luonnollisena usean eri tie- teenalan näkemyksiä. (Raatikainen, 2003, s. 30–32.) On tärkeää nähdä moniammatil- lisuuden kaksijakoisuus. Toisaalta työntekijän tulee selkiinnyttää omaa erityisosaamis- taan, mutta myös huomioida ryhmän yhteistä osaamista. (Isoherranen, 2005, s. 13–

14.)

Organisaation ulkoista ja sisäistä toimintaa voidaan ilmentää moniammatillisuuden kautta. Yhteinen, jaettu ammatillinen toiminta työyhteisössä eri ammattiryhmien välillä kuvastaa sisäistä moniammatillisuutta yhteisen tavoitteen saavuttamiseksi. Sisäisissä moniammatillisuuden näkökulmissa haasteena on erilaiset koulutusperustat ja työorien- taatioon liittyvät tekijät. Ulkoinen moniammatillisuus voidaan nähdä laajasti tai suppe- asti. Laajemmin ajateltuna moniammatillisuus koetaan moniammatillisena yhteisen toi- minnan kehittämisenä, jossa pyritään luomaan ylihallinnollisia toimintamalleja, jotka

palvelevat yhteistä tavoitetta. Toisaalta suppeasti tulkittuna kyseessä on asiantuntijoi- den tekemä yhteistyö saman organisaation sisällä, jossa yhteistä tulkintaa tehdään yk- sittäisen tapahtuman tai tilanteen selvittämiseksi. (Nummenmaa, 2004.)

Moniammatillisuus on useiden ammattiryhmien toteuttamaa käytäntöä, jossa kukin asi- antuntija toimii omasta tietokäytäntönsä, organisaationsa tai ammattikuntansa viiteke- hyksestä. Moniammatillinen yhteistyö puolestaan edellyttää usean eri ammattialan asi- antuntijuuden ja osaamisen valjastamista asiakkaiden ongelmien tunnistamiseksi, ja havaittujen ongelmien ratkaisemiseksi. Moniammatillista työskentelyä voidaan kuvata myös yhteistyön, yhteistoiminnan, dialogisen vuorovaikutuksen tai rajojen ylittämisen kautta. (Mönkkönen ym., 2019, s. 9, s.13). Moniammatillisuudessa näkyvät erilaiset valtasuhteet, ihmisten väliset kytkökset ja sidokset. Sosiaalinen toimijuus rakentuu suhteissa ja monimutkaisissa prosesseissa, joissa on läsnä kansallisuus, ylikansallisuus, paikalliset ja välittävät toimijat. Toimijoiden välillä on taistelua siitä, kuinka kukin toi- mija saa muut osalliset mukaan omiin lähtökohtiin tai tavoitteisiin. (Lindh, 2019.) On tärkeää nähdä moniammatillisuuden kaksijakoisuus. Toisaalta työntekijän tulee selkiin- nyttää omaa erityisosaamistaan, mutta myös huomioida ryhmän yhteistä osaamista.

(Isoherranen, 2005, s.13–14.)

2.2 Moniammatillisuus ammatillisena toimintana

Asiakkaan polku voi rakentua yhteistyössä yli organisatorisesti verkostotyöskentelyä hyödyntäen. Tällöin lähtökohtana on asiakas ja hänen käyttämä verkostonsa. Yhteis- työssä luodaan olemassa olevaa tietoa asiakkaan tilanteesta. Työskentelyssä on kyse yhteisestä tavoitteesta asiakkaan tukemiseksi kriittisissä vaiheissa. (Isoherranen, 2005, s. 74.)

Sosiaalityön erityisyys moniammatillisessa toiminnassa perustuu käytännöntyössä ta- pahtuvaan vuorovaikutukseen. Sosiaalityössä on kyse ammatillisesta interventiosta, väliintulosta asiakkaan tarpeisiin lähtevänä hyvinvointityönä. Sosiaalityön rooli on olla muutoksen tekijä, koska se keskittyy poikkeusoloissa tapahtuvaan ja haastaviin elä- mäntilanteisiin erilaisten asiakkaiden elämässä. Muutos kohdistuu asiakkaan elämän normaalistamiseen. Sosiaalityön lähtökohtana on tehdä itsensä tarpeettomaksi. Amma- tillisen toiminnan näkökulmasta on vaikea arvioida, mikä on sosiaalityön rooli muutok-

sentekijänä, mutta pienienkin muutosten aikaan saaminen, voi olla asiakkaalle merki- tyksellistä, ja parantaa hänen hyvinvointiaan ja elämänlaatua. (Raunio, 2010, s. 58–

59.) Moniammatillinen työskentely sisältää useita eri tekijöitä. Työskentelyn osallistujat ovat erilaisia, liittyen koulutustaustaansa ja työorientaatioon. Moniammatillisuus vaatii oppimista, joka tapahtuu rajapintatyöskentelyssä, toisen osallisen näkökulmasta kiin- nostumisessa. Kukin osallinen tuo oman tietonsa, ja tarjoaa sitä yhteiseen työhön. Dia- logisuus ja kommunikaation rakentuminen liittyvät olennaisesti moniammatillisuuteen toiminnallisina tekijöinä.

Ammatillinen toiminta monitoimijaisessa verkostossa vaatii osaamista, jota Jill Yielder (2004) nimittää viiden ulottuvuuden malliksi. Mallin keskeiset tekijät ovat tietoperusta, ammatilliset käytännöt, yksilöiden kognitiiviset prosessit, toimintaan osallistuvien ih- misten keskinäiset suhteet ja alan sisäinen yhdentymisprosessi. Ammattiryhmän yhtei- seen tietoperustaan liittyvät sanalliset ohjeet edistävät oppimista ja tukevat osaamista.

Osaaminen on yhteydessä arvoihin, asenteisiin ja toiminnan arviointiin. Hiljaisen tiedon haltuun ottaminen saattaa vaikeuttaa asiantuntijoiden osaamisen käsitteellistämistä.

Yielder korostaa mallissaan yhteistä keskustelua, jolloin syntyy yhteisiä merkityssisäl- töjä. Kognitiivisten prosessien kautta opitaan alan tietoperustaa, joka auttaa ymmärtä- mään ammattikäytäntöjä, jotka välittyvät henkilöiden mieliin. Kunkin ammattiryhmän tietoperusta tuo areenalle oman osaamisen. Työskentelyyn liittyvä osaaminen otetaan yhteiseen käyttöön keskinäisen vuorovaikutuksen kautta. Tämän prosessin myötä tieto välittyy muillekin areenoilla, ja ammattienkäytännöt yhdistyvät ja rakentuvat ja uusiu- tuvat. Yhteistyön kehittyminen vaatii toimijoiden keskinäistä tukea ja tietämystä, jollei tätä tapahdu yhteistyö jää pinnalliseksi ja tehottomaksi. Vaarana on myös oman alan pirstoutuminen.

Asiakkaan osallistaminen on tärkeä osa moniammatillista toimintaa, ja siinä ammatti- laisten tulee asettua samalla tasolle asiakkaan kanssa tiedollisesti hänen näkemyksiään arvostaen. Tässä

asiakkaan aktiivisuus voi olla osallistavaa, vapauttavaa ja syrjäyttävääkin, koska kyse on tilanteen uudelleen määrittelystä toimijuuden ja vallan näkökulmasta. (Newman &

Tonkens, 2011, s. 230–231.)

Ammatillisen toiminnan ja käytännön kannalta moniammatillisessa yhteistyössä on nähtävissä vuorovaikutuksellisuus, verkostoituminen, useiden tiedollisten näkemysten

läsnäolo, asiakaslähtöisyys ja rajojen ylittäminen. Asiakkaan kokonaisvaltainen ymmär- täminen ja yhteisen ymmärryksen luominen tukevat yhteistyön tekemistä. (Isoherra- nen, 2005, s.14–16).

Ammatillisen työskentelyn perusteissa on paljon lainsäädännöllisiä lähtökohtia ja yh- teistyöhön velvoittavia näkökohtia. Terveydenhuoltolain (1326/2010) mukaan sosiaali- huollon ja terveydenhuollolla on tehtävä yhteistyötä ihmisen hyvinvoinnin, asiakassuun- nitelman ja palvelutarpeen niin vaatiessa. Sosiaalihuoltolaissa (1301/2014) on erik- seen määritelty monialaisen yhteistyön velvoite asiakkaan palvelutarpeiden, päätösten ja toimenpiteiden tekemisestä, ja siinä on myös mainittu asiantuntemuksen ja osaami- sen hyödyntäminen, mikä avaa eri toimijoiden edellytyksiä tehdä yhteistyötä ja tuo- maan oman ammatillisen osaamisensa asiakkaan tilanteen arvioimiseen ja palveluiden tuottamiseen. Vammaispalvelulaissa (380/1987) yhteistyön tekeminen nivoutuu asiak- kaan olosuhteiden edistämiseen. Mielenterveyslaki (1116/1990) tulkitsee yhteistyövel- voitteen liittyvän palveluiden yhteensovittamisen kannalta velvoittavaksi, jotta mieli- sairautta poteva saa tarvitsemansa hoidon ja tuen lääkinnälliseen tai sosiaaliseen kun- toutukseen. Varhaiskasvatuslain (540/2018) mukaan tarvitaan monialaista yhteistyötä lapsen kehityksen ja hyvinvoinnin tueksi. Tuen arviointi, suunnittelu ja toteutus tarpeen vaatiessa tulee tehdä yhteistyössä muiden sosiaali- ja terveydenhuollon kanssa. Päih- dehuoltolaki (41/1986) tuo esiin yhteistyön velvoitteen yhteistoiminnan kautta. Mo- niammatillisen asiantuntemisen turvaaminen tulee yhteistyön edellytyksenä lastensuo- jelulain (417/2007) määritteissä. Toisaalta lapsen suojelun tarpeen myötä on velvoite eri toimialoilla tehdä yhteistyötä lapsen hyvinvoinnin edistämiseksi. Vanhuspalvelulaki (980/2012) velvoittaa kunnallisia toimialoja yhteistyöhön ikäihmisten hyvinvoinnin, it- senäisen suoriutumisen, terveyden, toimintakyvyn tukemisen varmistamiseksi. Laki so- siaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000), Laki työllistymistä edistä- västä monialaisesta yhteispalvelusta (1369/2014), Laki kuntouttavasta työtoiminnasta (189/2001) Laki julkisesta työvoima- ja yrityspalvelusta (916/2012) määrittelevät osal- taan asiakkaiden tarpeisiin ja hyvinvointiin liittyviä velvoitteita, jotka mahdollistavat ja edellyttävät monialaista toimintaa asiakasprosesseissa.

Kuten edellä olen kuvannut, niin monialaiseen työskentelyyn on olemassa paljon vel- voittavia lähtökohtia, jotka ovat tärkeitä huomioida yhteisillä toiminta-aloilla, kun läh- tökohtana on asiakaskeskeinen, laadullinen hoito tai palvelu. Asiakkaan oikeusturvan kannalta päätöksenteossa tulee olla osaamista, joka turvaa asiakkaan edun palvelu-

toiminnan kannalta. Tällöin näkyväksi tulee asiakkaan edun arviointiin vaikuttavat te- kijät, kuten koulutus ja hyvinvointi; sosiaalisen tuen ja lääketieteellisen hoidon tarve;

kokonaisvaltainen hyvinvointi; osallisuus ja vaikuttaminen; toimintakyvyn tukeminen;

riittävä, oikea aikainen ja sopiva tuki; unohtamatta asiakkaan integriteetin tai itse- määräämisoikeuden kunnioittamista. Eri ammattialojen on kyettävä kunnioittamaan muiden toimijoiden ammattitaitoa ja huomioitava asiakkaan etu toimintaa ohjaavana työotteena. (Poikonen & Kekoni, 2019, s. 62–64).

Moniammatillisuuden ammatillisen toiminnan tarkastelun jälkeen siirryn kuvaamaan monitoiminnallisuutta ja yhteistyön toteutumista toimijuuden lähtökohdista.

3 MONIAMMATILLINEN YHTEISTYÖ JA TOIMIJUUS

3.1 Moniammatillinen yhteistyö toimijuuden lähtökohtana

Kansallisessa moniammatillisuutta koskevassa tulkinnassa kohteena on dialogisuuden, yhteistoiminnan, moniäänisyyden, diversiteetin ja yhteisen tiedonmuodostuksen käsit- teet, joiden avulla kuvataan vastavuoroista kohtaamista, tiedon rakentumista ja moni- naisuuden merkitystä sosiaali- ja terveyspalveluissa. Nämä kysymykset ovat erityisen tärkeitä, kun kehitetään asiakkaan palveluprosessia, ja huomioidaan tiedon rakentumi- nen, toimijoiden asiantuntemuksen hyödyntäminen ja palveluprosessin toimivuus suh- teessa asiakkaalle annettuun palveluun. (Mönkkönen & Kekoni, 2021, s.217.)

Moniammatillisen yhteistyön rakentaminen vaatii vuorovaikutusta. Vuorovaikutus edel- lyttää vuorostaan asiakaslähtöistä ja yhteisöllisyyteen perustuvaa yhteistyötä. Yhdessä tekemiseen tarvitaan jokaisen osallisen asiantuntijuutta ja osaamista, ja myös yhteisten pelisääntöjen luomista. Yhteistyö vaatii myös keskinäistä arvostusta, luottamusta ja toisiinsa luottamista. Myös tietokäytäntöjen ja taidon jakaminen kuuluu joustavuuden ohella hyvän yhteistyön lähtökohtiin. (Helminen, 2017, s.19; Kekoni ym., 2019, s. 22).

Monialaisuus ja monitoimijuus edellyttävät rajojen ylittämistä, ja tällöin puhutaan kult- tuurillisista, rakenteellisista, asenteellisista tai asiakkaan asemaan liittyvistä rajojen yli- tyksistä. Yhteistyö ja yhdessä toimiminen tarvitsee myös toisen toimijuuden tunnusta- mista. SOTE-muutos pyrkii siihen, että palveluita integroidaan ja muutetaan asiakas- lähtöisemmiksi, jolloin moniammatillinen yhteistyö edellyttää integroituneita ulottu- vuuksia eri tasoilla eli yhteistyön rakenteiden yhdentymistä ja yhdessä toimimista en- tistä tiiviimmin asiakas- ammattilais-, organisaatio- ja järjestelmätasolla. (Kekoni ym., 2019, s. 29–30, s. 34–35).

Vuorovaikutuksen lisäksi moniammatillinen yhteistyö tarvitsee keskinäisen riippuvuu- den hyväksymistä ja oivallusta siitä, että jokainen ammattilainen tiedostaa oman roo- linsa, tehtävänsä ja paikkansa yhteistoiminnassa. Eteenpäin vievän vuorovaikutuksen keskeinen tekijä on luottamus asiantuntijuuteen ja toisiin kumppaneihin. (Brostein, 2003, s. 300–301.) Ammatillinen vuorovaikutus vaatii portaatonta liikkumista autono- miapyrkimyksen ja tarvitsevuuden välillä, jossa kyetään kriittisesti ilmaisemaan näke- myksiämme myös eriävän näkemyksen, mutta myös olemaan avoimia muiden toimijoi- den argumenteille ja tulkinnoille. Tämän kaltaisessa yhteistyössä yhdistyvät itsenäinen

ja toiset huomioon ottava käytös. Eriävä mielipide synnyttää helposti jännitteitä ja ul- kopuolisuuden tunteita, mutta joustava vuorovaikutus edellyttää itsenäisyyttä, ja sitä että kukin osallinen vastaa omista mielipiteistään ja tekemisistään. Ammatillinen käy- tös vaatii asiaosaamista ja vaivannäköä. Vaaditaan kykyä pohtia eri näkökulmia, pe- rehtyneisyyttä asioihin ja toisten mielipiteiden kuuntelemista. Jos jätetään muiden kuu- leminen tekemättä, niin vuorovaikutus jää helposti pinnalliseksi ja jäykäksi. (Järvinen, 2018, s.153–154.)

3.2 Toimijuuden määrittelemistä

Toimijuudessa on läsnä vastuu ja valinnanvapaus sekä yksilön ja rakenteiden välinen suhde mahdollisuuksineen. Rakenteissa korostuvat yhteiskunnalliset näkemykset, mutta myös yksilöiden omat narratiivit. Toimijuus on pientä, suurta ja monitasoista.

Lähtökohdistaan huolimatta toimijuudessa on kyse suhteisuudesta, vuorovaikutuk- sesta, joka kytkeytyy yhteiskunnalliseen keskusteluun, ja yksilön omaan kokemukseen.

Toimijuus on väylä yksilölle ja rakenteille, joita toiminnan kautta muokataan tai muun- netaan elämänkulun ja toimijuuden tilojen kautta. Näissä tiloissa rakenteet saattavat saada uusia merkityksiä ja suhteet voivat määrittyä uudestaan. Ammattilaisten tulee kohtaamisissa olla toimijuutta tukemassa, mutta ammattilaisten osallisuudessa voi olla myös toimijuutta heikentävä mahdollisuus. (Vanhalakka-Ruoho ym., 2015.)

Tässä tutkimuksessa toimijuutta määriteltäessä tulee huomioida konteksti eli se toi- miympäristö, jossa toimijuutta havainnoidaan ja tulkitaan. Tutkimuksen tärkeä lähtö- kohta on ollut yhteys Kymsoten toimintaympäristöön eli sosiaali- ja terveydenhuoltoon Kymenlaaksossa. Toisaalta sosiaalityön koulutuksen ydin on ollut nimenomaan sosiaa- lityön, ja sen orientaatioiden omaksumisessa, jotta tietyt koulutukselliset valmiudet ovat olemassa, kun valmistuminen sosiaalityöntekijäksi ja yhteiskuntatieteiden maiste- riksi koittaa. Näin sosiaalityön ja sosiaalihuollon näkökulma painottuu tutkimuksen toi- mijuutta kuvattaessa.

Merja Laitinen ja Asta Niskala (2018, s. 9–13) nostavat toimijuuden esiin asiakassuh- teen analysoinnin ja hahmottamisen kautta. Heidän mielestään on välttämätöntä avata sosiaalityössä tapahtuvia kohtaamisia ja yhteiskunnallista toimintaa toimijoineen ennen kuin toimijuuden paikat, sisällöt ja tilat voidaan rakenteellisesti ja yksityiskohtaisesti esittää. Vuorovaikutus on väistämättä esillä kaikissa tilanteissa. Toimijuus on suhteen

luomista instituutioihin ja yhteiskunnan rakenteisiin ja arjen uudelleen rakentamista.

Toimijakeskeisessä työssä kohteena on dynaaminen arjen muokkaaminen, jota toisiinsa kietoutuvat ongelmat määrittävät ja johon ammattilaiset palveluineen osallistuvat. Koh- taamisen tai kohtaamattomuuden tilanteet laajentavat tai rajaavat asiakkaan toimi- juutta. Yhteiskuntamme perusajatuksia on osallistuva ja aktiivinen kansalaisuus. Tätä käsitystä tukee suunnitelmien, strategioiden ja lakien asetelmat. Potilas- ja asiakastur- vallisuusstrategia 2017–2021 (STM 2017, s. 12–14) nostaa hoivan-, hoidon ja palvelun turvallisuuden keskiöön kansalaisen aktiivisen osallistumisen. Toimeenpano suunnitel- man sisältöjen olennaisena osana on asiakas ja potilas. Asiakkaiden arjen kokemukset ja niistä esiin tuleva tieto tulee sosiaalityössä näkyviin. Näissä tilanteissa määrittyvät vallan ja toimijuuden kysymykset, arvot ja asiakkuus, joissa osallisuus ja toiminta vai- kuttavat palveluiden tuottamiseen.

Koska ammattilaiset pääsääntöisesti vastaavat toimijuuden prosesseista, haluan tässä tutkimuksessa keskittyä ammattilaisten toimijuuteen, jolloin monitoimijaisuus ja mo- niammatillisuus yhdistyvät usean eri ammattilaisen työskentelyksi sosiaali- ja terveys- alan työtehtävissä.

Yhä tärkeämmäksi tekijäksi toimijuuden määrittelyssä nousee vuoropuhelun, dialogin harjoittaminen. Kollektiivinen oppiminen vaatii yhteistoiminnallisia oppimisstrategioita, joissa dialogisuuden kautta autetaan ihmisiä löytämään uusia näkemyksiä, jotka eivät olisi mahdollisia omin avuin. Sosiaali- ja terveyspalveluille on yhteiskunnallisestitilausta kollektiiviselle arvioinnille, mikä edellyttää myös yhteistä suunnittelua ja toteutusta eri toimijoiden kesken. Yhteistyö rakentuu tasavertaisten toimijoiden varaan, jossa keski- näisellä luottamuksella on tärkeä asema toiminnan kannalta. (Ruohotie, 2000, s. 71–

73, Toikko, 2012, s. 182.)

Luottamuksen kautta on mahdollista rakentaa yhteistä tietämystä, joka vaikuttaa asi- akkaaseen kohdistuneeseen interventioon, palveluun tai avun tuottamiseen sekä moni- toimijuuden käytänteisiin. Eri ammattialojen kohtaamisissa toimijuus voi rakentua uu- della tavalla, kun ammattilaiset saavat vaikutteita toisten ammattikuntien toimintata- voista ja tiedonmuodostuksesta. Aito yhteistoiminnallisuus edellyttää sitä, että amma- tilliset toimijat ovat tietoisia toistensa arvoperustoista, ja kykenevät jollain tasolla ja- kamaan samaa arvoeetosta. Myös toisen professionaalin työalueiden ja -tapojen tunte- minen ja kiinnostus niitä kohtaa antavat edellytyksiä toimivalla moniammatilliselle työs- kentelylle. (Kekoni ym., 2019, s. 34; Mönkkönen, 2019, s. 71–72.)

Toimijuuden tunnustaminen edellyttää toiminnallisten edellytysten tunnustamista. Kul- lakin työntekijällä on vapaus asettaa omat hyvänä pitämänsä päämääränsä, ja tavoi- tella niitä omien keinojensa ja tarvittavien resurssien avulla. Jokaisella toimijalla on omat intressinsä, jotka saattavat olla ristiriidassa muiden toimijoiden kanssa. Päämää- rät ja käytetyt keinot niihin pääsemiseen saattavat olla hyvinkin toistaan poikkeavia.

Kun kyse on toiminnasta, jossa keskinäinen riippuvuus on olemassa esimerkiksi asia- kastilanteessa, jossa kyse on toimijoiden moraalisesta vastavuoroisesta yhteistoimin- nasta, on sitouduttava hyvän toteuttamiseen. Eristämällä toisinajattelijat tai eristäyty- mällä itse yhteistoiminnasta ristisriitoja on hyvin vaikea ratkaista. Moraalisen toimijuu- den tunnustaminen ei tarkoita hänen tavoitteidensa tai siihen käyttämiensä keinojen hyväksymistä, vaan sitä että arvostaa toista vastuullisena toimijana. Toisen toimijan tavoitteita saatetaan epäillä tai pitää itselle epäsopivia keinoja typeryytenä, jolloin ta- voitteet tulee helposti sivuutetuksi kelvottomuuden takia. Toisen toimijuuden tunnus- taminen on vuorovaikutuksellinen prosessi, jossa on läsnä aikojen saatossa muodostu- neet yhteisölliset käsitykset yhteisön toimijoista, yhteisöstä itsestään ja siihen kuulu- vista ihmistä. Yhteistoiminnan edellytyksenä on sitoutuminen vastavuoroiseen toimi- juuteen, jossa ratkaisut saattavat viedä paljon aikaa, ja niiden löytyminen on haasteel- lista. Vastavuoroinen toimijuus edellyttää myös erimielisyyksien tunnistamista yhteis- ymmärryksen lisäksi. Kriittinen tilanteen tarkastelu edellyttää luottamusta, joka raken- tuu muutoksen ja hyväksynnän vuorovaikutteisessa prosessissa. (Hallamaa, 2017, s.

261–273, s. 278; Kekoni ym., 2019, s. 30.)

3.3 Monitoimijuutta mallintamassa

Toimijuuden ytimessä on moniammatillisen yhteistyön näkökulmasta eri toimijoiden yh- teistyö ja yhteistyön edellytykset. Toimijoiden osaamisen tukeminen ja eri toimijoiden osallisuuden hahmottaminen vuorovaikutuksessa luovat tietoisuutta ja toisaalta kehit- tävät toimijoiden ammatillista identiteettiä. (Norvapalo & Thessler 2017, s. 4–5.) Seu- raavassa kuviossa (Kuva 1.) on esitelty monitoimijuusmalli, jossa kuvataan sosiaalisten rakenteiden, yhteisöjen ja yksilöiden suhteissa olemista.

Kuva 1. Monitoimijuusmalli (Kangas, Pulju, Laitinen, Lakkala, Turunen ja Valanne, 2014)

Hennariikka Kangas, Marja Pulju, Merja Laitinen, Suvi Lakkala, Tuija A. Turunen ja Eija Valanne (2014, s. 35–47) ovat kehittäneet monitoimijuusmallin, jossa yhteistyön ra- kentumiselle piirretään onnistumisen ja osallisuuden mahdollisuudet laaja-alaisesti eri ulottuvuudet huomioiden. Mallin tarkoituksena on edistää ja ymmärtää monitoimijuu- den toteutumista.

Mallissa monitoimijuuden ydin lepää kehän varassa, ja sitä tulkitaan siirtyen ytimestä ympäröivälle kehälle. Monitoimijuuden ytimessä ovat prosessien, rakenteiden käytän- töjen ja toimijoiden arvot, tieto, valta ja kieli ja ne toimivat dialogisesti toisiinsa nähden.

Ympäröivän kehän elementtejä on neljä: lähtökohdat, suhteet, ammatillis–tieteellisyys ja toiminta.

Mallin lähtökohtana on toimijuus, yhteisöllisyys ja osallisuus. Dialogisuudessa ja neu- voteltavuudessa on läsnä sensitiivisyys, tietoisuus, tulkinnallisuus ja ristiriitaisuus. Mo- nitoiminnallisuudessa on kyse suhteista, jotka rakentuvat parhaimmillaan horisontaali- sesti, vastavuoroisesti ja erilaisuutta arvostaen. Ammatillis–tieteellisyydessä hyödyn- netään tieteiden välinen asiantuntijuus. Toiminta näkyy paikassa ja ajassa joustavuu- tena, dynaamisuutena ja situationaalisuutena.

Toiminnan ja toimijuuden ulottuvuudet näkyvät sosiaalityön asiantuntijuudessa, ja toi- minnallisissa lähtökohdissa rakentuu asiakasturvallisuuskin. Seuraavaksi käsittelen so- siaalityön asiantuntijuutta ja asiakasturvallisuutta moniammatillisessa yhteistyössä esittäen keskeisiä käsitteellisiä ulottuvuuksia sosiaalityölle ja asiakasturvallisuudelle.

4 SOSIAALITYÖN ASIANTUNTIJUUS JA ASIAKASTURVALLISUUS MO- NIAMMATILLISESSA YHTEISTYÖSSÄ

4.1 Sosiaalityön eettinen asiantuntijuus ja toimijuus

Sosiaalityö pohjautuu arvoihin ja moraalisiin normeihin, jotka lakien, säännösten ja kansainvälisten sopimusten ohella ohjaavat ammattilaisten työtä. Ihmisten itsemäärää- misoikeus, omatoimisuuden tukeminen, oikeudenmukaisuus ja pyrkimys tasa-arvoon ohjaavat sosiaalihuollossa tehtävää työtä. Kuten terveydenhuollon niin sosiaalihuollon- kin ammattien yhteisinä elementteinä ja työn perustana on eettinen ohjeisto, joka on ammattikunnan hyväksymä. Arvot ohjaavat työhön liittyviä päämääriä ja tavoitteita sekä arvoihin liittyvä moraalinen näkemys oikeasta ja väärästä.

Sosiaalityön toimijuus liittyy vahvasti ajatteluun ja hyveiden ulottuvuuksiin. Eettinen ajattelu yhdistettynä käytännölliseen ja ammatilliseen viisauteen sekä laaja-alaiseen ymmärrykseen luovat sosiaalityöntekijälle selkärangan taidolle ja hyveille, joita sosiaa- lityössä tarvitaan, ja jotka hahmottuvat asiakaskohtaamisissa. Kunkin sosiaalityönteki- jän oma toiminta heijastuu arvoihin, joka edellyttää rohkeutta nähdä sosiaalista oikeu- denmukaisuutta asiakkaiden elämässä. (Ylinen & Ruokolainen, 2019, s.143–169.) Asiakkaan kunnioittaminen sosiaalityöntekijän arvoistaan riippumatta merkitsee sitä, että asiakas saa tehdä valintansa palvelun suhteen, jollei se uhkaa muiden etuja tai oikeuksia. Sosiaalityön ammattilaisen tulee toimia asiakkaansa asianajajana eli puolus- taa asiakkaansa ihmisarvoa ja ihmisoikeuksia. Sosiaalityön ydin, ja merkittävin ero mui- hin ammattiryhmiin on siinä, että sosiaalityön ammattilaisen tulee muistaa velvoit- teensa yhteiskunnalliseen päätöksentekoon ja kykyyn kyseenalaistaa oma ammatillinen toimintansa sekä kyetä kriittiseen ja rakenteelliseen arviointiin asiakkaiden hyvinvoin- nin puolestapuhujana. Eettinen asiantuntijuus edellyttää organisaatioissa tapahtuvien epäoikeudenmukaisten käytänteiden, asetusten ja lakien tuomista yhteiskuntakriitti- seen keskusteluun ja vaikuttamiseen. (Talentia, 2017, s. 3–8.)

Ammatillista toimintaa ja asiantuntijuutta ohjaa sosiaalityössä suhteille rakentuva työ, jolle on ominaista eettisyys ja prosessimaisuus. Toimijuuden näkökulmasta sosiaalityö haastaa ihmisten pahoinvointiin liittyviä tekijöitä pyrkien vaikuttamaan arvojen ja eet- tisten periaatteiden edistämistä. Sosiaalityön tulee kuitenkin kirkastaa omaa paik- kaansa ja tehtäväänsä. Työn kuvaamiseen ei riitä sosiaalityön luonnehdinta kokonais- valtaisena, monialaisena ja reflektiivisenä yhteistyönä, vaikka se tarjoaakin tällä jo

mahdollisuuksia muille toimijoille ja päätöksentekijöille hyvinvoinnin edistäjänä. Sosi- aalityötä ohjaavat arvot täytyy avata käytännön toimintaa ilmentäviksi periaatteiksi.

Eettiset periaatteet ihmisarvo, yhdenvertaisuus ja oikeudenmukaisuus tulee saattaa merkityksiksi, jotka kuvaavat ihmisen suhdetta hänen tilanteeseensa, eettisiin valintoi- hin. Asiakasryhmien seuraamuksia tulee myös ymmärtää. (Pohjola, 2019, s. 332–333.) Hyvinvoinnin edistäminen ja turvaaminen ovat sosiaalityön perusperiaatteita, ja tähän näkökulmaan liittyy myös eettinen näkemys ihmisen oikeudesta toimeentuloon, itsensä kehittämiseen ja turvallisiin ihmissuhteisiin. Hyvinvointia koskevat perustarpeet ovat kaikille samat, ja ammattilaisten tulee tyydyttää nämä perustarpeet, jos niissä on va- jeita, jotta ihmisoikeudet ja ihmisarvo voivat toteutua. (Niemelä, 2016, s.103.)

Sosiaalityöhön liittyvät haasteet ovat monimuotoisia, ja edellyttävät sosiokulttuurisia ratkaisuja sosioekonomisten ratkaisujen rinnalle vastatakseen kansalaisten tarpeisiin.

Sosiaalityö toimii yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa täydentäen toisiaan perus- tuen selkeään yhteiskunnalliseen tehtävään. Yhteistoiminnallisuus perustuu eri toimi- joiden tehtäviin, joista osa on eriytyneitä, omaan alaan kuuluvia ja osa yhteisiä. Näiden toimijoiden väliset suhteet ja toimijuus tulkitsevat sosiaalipalveluiden määrittelyä ja ar- viointia. Kaikessa haavoittuvuudessaan yhteistoimijuus pyrkii vastaamaan toisiaan täy- dentävään toimintaan, jossa pyritään ottamaan haltuun julkisen, kolmannen epäviralli- sen ja yksityisen sektorien sosiaalipoliittiset areenat. Asiakas on aktiivinen toimija, joka tekee omia valintojaan vaikuttaen näin monimuotoisesti tuotettuihin palveluihin ja nii- den sisältöön sekä tuotannon tapoihin. (Toikko, 2012, s. 58, s. 75–77.)

Sosiaalityössä tulee väistämättä eteen valintoja ja päätöksiä, jotka vaativat työntekijää suhteuttamaan ratkaisunsa muiden toimijoiden tekemiin valintoihin. Erityisesti silloin, kun päätöksenteko vastuu on muilla toimijoilla, tai sosiaalityön ammattilaisella itsellään on eettinen ristiriita asian suhteen, tarvitaan oikeutusta saada tukea esimiehiltä, työ- yhteisöltä ja moniammatilliselta työryhmältä. (Talentia, 2017, s. 27, Kokko & Veistilä, 2016, s. 229.)

4.2 Sosiaalityö rajapinnoilla ja suhteissa

Rajatyön käsiteellä, Boundary work on kuvattu työkäytäntöjen määrittelyä suhteessa muihin toimijoihin. Rajapinnoilla työskentelyssä on merkityksellistä huomioida ammat-

tilaisten toiminta-alueet, kunkin toimijan asiantuntijuus ja vallan käyttö. (Hujala & Tas- kinen, 2021, s. 217.) Stephanie Best ja Sharon Williams (2019) tutkivat ammatti-iden- titeettiä moniammatillisessa yhteistyössä. Tarvitaan moniäänistä tulkintaa, jotta asiak- kaan hoito tai palvelu olisi laadullista integroiva työ on välttämätöntä, eikä asiantunti- juutta voi erottaa muiden asiantuntijuudesta.

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut ovat usein tuottajalähtöisiä ja järjestelmältään pirstaleisia. Palvelujärjestelmät ovat rakentuneet vahvoille professionaalisille tekijöille, joka näkyy siinä, että asiakkaan kohtaaminen ja hänen tilanteensa tulkinnat on tehty erillisinä sektorirajoissa pysyen. Asiakkaan asema hoito- tai palveluprosessissa on ollut vastaanottaja, kun ammatilliset toimijat tekevät päätökset hänen puolestaan sen si- jaan, että asiakas kuuluisi tasavertaisesti omaan palvelu- ja hoitoprosessiinsa. (Virta- nen ym., 2011, s. 12.)

Moniammatillisuudessa näkyvät erilaiset valtasuhteet, ihmisten väliset kytkökset ja si- dokset. Sosiaalinen toimijuus rakentuu suhteissa ja monimutkaisissa prosesseissa, joissa on läsnä kansallisuus, ylikansallisuus, paikalliset ja välittävät toimijat. Toimijoi- den välillä on taistelua siitä, kuinka kukin toimija saa muut osalliset mukaan omiin läh- tökohtiin tai tavoitteisiin. (Lindh 2019.) Sosiaalityön yhteiskunnallinen asiantuntijuuden asema elää muutoksessa, jolloin sen suhde muihin toimijoihin määrittyy jatkuvasti ja dynaamisesti uudelleen. Reflektiivisyys toimintaympäristöä kohtaan kuuluu sosiaali- työn määrittelyyn ja sen yhteiskunnalliseen paikkaan. (Toikko, 2005, s. 221, s. 233.;

Filppa & Hietanen, 2018, s. 459–478.) Toimintaympäristöllä tarkoitetaan ekologista, poliittista, sosiokulttuurista ja taloudellista kokonaisuutta, jossa toimijat toimivat. Toi- saalta käsitteellä voidaan tarkoittaa organisaation sisäistä tai ulkoista toimintaympäris- töä. Muutokset ovat tällä hetkellä sosiaali- ja terveysalalla nopeita ja monimutkaisia, mikä haastaa organisaatiota herkkyyteen kompleksisessa ja dynaamisessa toimintaym- päristössä. (Roslakka, 2017.)

Terveydenhuolto on toimintaympäristönä osaamisen ja ammatillisen rakenteensa kautta hierarkkinen. Kunkin ammattiryhmittymän osaamiseen liittyvä ala on määritelty tarkkaan. Sosiaalityön professionaalisuus saattaa olla vaikeasti ymmärrettävä, sillä sen tehtäväalue on huomattavasti rajaamattomampi ja eriytymätön, sillä sen toiminta ei ole samalla tavalla tietoteoreettinen kuin terveydenhuollon ammattiryhmillä, kuten sai- raanhoitajilla tai lääkäreillä. Sosiaalityöhön liittyy paljon kuormittavuutta oman työn

merkityksen todistelemisesta. Erityisesti kun tukijoita tai puolestapuhujia on vaikea löy- tää. (Laine, 2014, 29.) Sosiaalityön ammatillisuus ja osaamisen hyödyntäminen voi jäädä avusteiselle tasolle, jossa sosiaalityön asema määrittyy erityisosaamisen sijasta empatiaan, ystävällisyyteen ja auttamisen haluun liittyvänä toimintana. (Raunio , 2009, s. 54–55.)

Rajoilla käytävä työtä voidaan kuvata myös yhdyspintatyöskentelyksi, mikä kuitenkin edellyttää rajojen ylittämistä. Rajapinnalla työskennellään eri työtehtävien välimaas- tossa. Yhdyspintatyöskentelyn vahvuutena on tarkoituksenmukaisen yhteistyön koros- taminen rajojen sijaan. Monitoimijaisessa työskentelyssä ei voi välttyä rajojen ylityk- seltä. Ammatillisessa rajanylityksessä osaaminen hyödynnetään asiakkaan parhaaksi ja oma osaaminen jaetaan muiden toimijoiden kanssa. (Kekoni ym., 2019, s.16, s. 29–

34.)

Asiantuntijuus edellyttää muiden ammattiryhmien ja -alojen tunnustamista ja tunnista- mista kunkin olemassaolon ja osaamisen suhteen, jotta apua tai neuvoa voi pyytää.

Sosiaalityössäkin ammatillisen itseymmärryksen muodostuminen on riippuvainen muista moniammatilliseen yhteistyöhön osallistuvista, ja heidän näkemyksistään sosi- aalityön roolista yhteistoiminnassa. (Leinonen, 2020, s. 47.) Moniammatillisuuden käy- tännön toteuttaminen riippuu paljolti oma työroolimme hahmottamisesta, ja miten ar- vioimme omaa valtaa ja roolia suhteessa muihin toimijoihin. Yhteistyön määrä ja laatu kulkevat näiden rinnalla. (Mönkkönen & Kekoni, 2021, s. 232–233.)

Toimintaympäristön muuttuessa tarvitaan monitoimijuuden osaamista. Useat monimut- kaistuvat sosiaaliset ongelmat, esimerkiksi yksinäisyys, passiivisuus ja syrjäytyneisyys haastavat tekemään tiivistä monitoimijaista yhteistyötä. Toiminnan vaikutusten arvioi- minen tulee miettiä asiakaslähtöisesti. Onnistunut yhteistyö edellyttää johtajuutta, jossa toteutetaan verkostomaista työotetta, ja jossa hierarkkisen, ylhäältä alas tapah- tuvan johtamisen sijaan pyritään eri organisaatioiden ja ammattiryhmien rajapinnoilla työskentelyn huomioivaan toimijuuteen. Asiakkaiden hyvinvoinnin tärkeyden vuoksi ra- japintatyöskentelyn tulisi muovautua yhdyspintatyöskentelyksi yhteistoiminnallisten käytäntöjen myötä. Monitoimijaisessa vuorovaikutuksessa perustana on asiakaskeskei- syys, yhteiset tavoitteet, arvot ja tulevaisuuden näkymät. Uudenlaiset toimintaperiaat- teet edellyttävät yhdessä sovittuja sopimuksia ja toimintatapoja. Kunkin ammattiryh- mittymän tulee huomioida, että ammatilliset intressit ovat tasa-arvoisia, ja tähän tar- vitaan kokeilevan toimintatavan ja tarkoituksen ja merkityksellisyyden kirkastamista.

Kokeilevan toimintakulttuurin myötä voi löytyä uusia yhteistoimintaa lisääviä toiminta- tapoja, johon hallinnollisesti johto voi antaa oman tukensa. (Luukkonen ym., 2017, s.

8, s. 41.)

Sosiaalityön osaamisen lähtökohtana on eettinen ja juridinen osaaminen, jolloin oletuk- sena on, että sosiaalityöntekijä hallitsee lainsäädännön ja ohjeistukset, jotka hänen työhönsä olennaisesti liittyy. Toisaalta asiakaslähtöinen työ edellyttää myös asiakas- prosessin johtamiseen ja päätöksentekoon liittyvän osaamisen. Sosiaalityöntekijä jou- tuu arvioimaan ja seuraamaan asiakkaaseen kohdentuvia interventioita, ja niiden vai- kutuksia asiakkaan elämään. Asiakkaan osallisuuden lisääminen on keskeisessä roo- lissa, ja siihen liittyvä asiakkaan itsemääräämisoikeus, ja siihen kannustaminen ja tu- keminen. Palvelujärjestelmän tunteminen palveluiden ja toimintalogiikan näkökulmasta kuuluu yhteistyöosaamisen kannalta kiinteästi sosiaalityön osaamiseen. Tämä auttaa myös kehittämään palveluiden kokonaisuutta muidenkin ammattiryhmien kanssa yh- teistyössä. Kullakin toimijalla on näin oma vastuunsa ja roolinsa monialaisessa työs- kentelyssä, ja ammattitaidon osa-alueet painottuvat työtehtävien ja toiminta-alojen mukaan. (Pehkonen ym., 2021, s. 48–49.)

Laki sosiaalihuollon ammattihenkilöistä (817/2015) pitää sisällään mahdollisuuden asia- kasturvallisuuden edistämiseen ja asiakkaan oikeutuksen hyvään kohteluun ja sosiaali- huoltoon. Laissa määritellään ammatilliset valmiudet, koulutus, pätevyys ja mahdolli- suus ylläpitää ja kehittää omaa ammattitaitoaan. Sosiaalihuollon ammattitoimijoiden yhteistyö ja asiakkaiden tarpeita tukeva tehtävärakenne ja ammattitoiminnan ohjaus ja valvonta on nostettu esiin. Asiakasturvallisuus tulee näkyväksi paitsi sosiaalityön toi- mijuudessa, mutta myös suhteissa muihin toimijoihin.

4.3 Asiakasturvallisuus käsitteenä

Käsitteenä asiakasturvallisuus on verrattain uusi ja melko vakiintumaton. Käsitteenä se on lähellä potilasturvallisuutta, jonka lähtökohdat ovat terveyshuollossa, erityisesti sai- raalan toimiympäristössä. Kummankin käsitteen pohjana on jonkin henkilön turvalli- suus. Kyseinen henkilö on jonkinlaisessa suhteessa palveluntuottajaan. Henkilö itse on palveluiden tai hoidon vastaanottaja, toimija tai toiminnan kohde. Suhde voi olla kes- toltaan pitkäaikainen, lyhytkestoinen tai tilapäinen. Pitkäaikaisuudessa voi olla kyse pit-

käaikaisesta asumispalvelusta esimerkiksi mielenterveyskuntoutujan ympärivuoro- kautisesta asumisesta laitoksessa. Lyhytkestoiseksi tai tilapäisestä asiakassuhteesta puhutaan, kun henkilö tarvitsee akuuttiin tilanteeseensa esimerkiksi kotipalvelun tukea ja apua suonensisäisen lääkityksen tai ruokapalvelun muodossa. Toisaalta jokin elä- mänhallinnan kriisi voi vaatia ihmistä ottamaan yhteyttä sosiaali- ja kriisipäivystykseen saadakseen henkistä tai fyysistä tukea. Näissä esimerkeissä asiakkaalla on suhde sosi- aali- tai terveydenhuollon palveluntuottajaan. (Jylhä ym., 2021, s.15–17.) Asiakkaasta puhuttaessa keskusteluun nousee valinnan vapaus, osallisuus, toiminnan mahdollisuu- det riippumattomuus, mutta myös asiakkaan oma vastuullisuus omasta hyvinvoinnis- taan (Newman & Tonkens, 2011, s. 9.)

Englanninkielisissä kuvauksissa turvallisuudesta käytetään käsitteitä safety, jolla tar- koitetaan pehmeämpää turvallisuutta, jossa virheiden tai tapaturmien, tarkoituksetto- muuden tai inhimillisen virheen vuoksi tapahtuu turvattomuutta. Security käsitteellä viitataan kovaan turvallisuuteen, jossa on mukana tarkoituksellisesti vahingoittavaa toi- mintaa esimerkiksi väkivaltaa tai voiman käyttöä, jolta suojaudutaan. Security käsitettä käytetään puhuttaessa yhteiskunnan toimijoiden turvallisuuteen liittyvästä toiminnasta, jolloin erilaisia riski- ja uhkatekijöitä pyritään minimoimaan tai kuvataan turvallisuutta toiminnan kautta saavutettuna tilana. (Sanastokeskus TSK, 2017, s. 16.)

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL, 2019, s. 13) määrittelee asiakasturvallisuuden tilaksi, jossa asiakas saa tarvitsemansa palvelun oikea aikaisesti oikealla tavalla siten, ettei palvelusta koidu haittaa, tai ainakin mahdollisimman, ja että asiakas kokee turval- lisuutta olotilassaan. Sosiaalialan toimialalla asiakasturvallisuutta kuvaa palvelujen to- teuttaminen, järjestäminen ja tuottaminen tavalla, jossa asiakkaan psyykkinen, fyysi- nen, taloudellinen tai sosiaalinen turvallisuus ei vaarannu. Terveydenhuollossa käytössä on potilasturvallisuuden käsite, jossa hoidon turvallisuuden lisäksi on mukana lääkin- nällisten laitteiden ja lääkehoidon turvallisuus. Sosiaali- ja terveysalalla organisaatioi- den ja toimijoiden on noudatettava sen kaltaisia toimintatapoja ja periaatteita, että asiakasturvallisuus varmistuu. Keskeisiksi tekijöiksi nousee henkilökunnan osaamisen kehittäminen ja varmistaminen.

Turvallisuus on keskeinen tekijä niin potilas- kuin asiakastyön näkökulmasta, ja sen laadullisuus vaatii kansallisesti vaikuttavaa työtä. Sosiaali- ja terveysministeriö (STM, 2020:1) koordinoi Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategiansa (2017–2021) kautta sitä,

että asiakas- ja potilasturvallisuuden käsitteitä, sisältöä ja asemaa ja vastuita täsmen- nettäisiin. Strategian tehtävänä on suomalaisen sosiaali- ja terveyshuollon yhtenäisen turvallisuuskulttuurin kehittäminen ja sen toteutumisen edistäminen.

Asiakasturvallisuuden yhteydessä täytyy keskustella myös turvallisuuskulttuurista, joka käsitteenä kuvaa asiakkaiden turvallista palvelua ja hoitoa edistävää toimintatapaa, jo- hon organisaatio tavoitteellisesti perustaa olemassaolonsa ja käytäntötapansa. Tämän kaltainen laadullinen ja strateginen lähtökohta perustuu siihen, että asiakas on keski- össä, ja hänet huomioidaan kaikessa häntä koskevassa toiminnassa ja päätöksente- ossa, ja asiakasta ohjataan toimintoihin, jotka tukevat tai edistävät hänen hyvinvointi- aan. (Jylhä ym., 2021, s. 96.)

James Reason (2000) kuvaa turvallisuutta neljän paradoksin kautta, jossa turvallisuus määritellään ennemminkin sen puuttumisen kuin olemassaolon kautta. Turvallisuutta estävät suojatoimet, esteet ja puolustukset saattavat rikkoa palveluita tuottavan jär- jestelmän. Organisaatiot saattavat virheiden minimoimisen seurauksena pyrkiä tukah- duttamaan ammattilaisten toimintaa, vaikka juuri virheiden esiintyminen auttaa palve- luita kehittymään ja pysymään mukana muutoksessa ja kasvattamaan luottamusta.

Moniammatillisessa toimintaympäristössä kollektiivisella tasolla on merkityksellistä ym- märtää tämä kehitystä tuottava turvallisuuden kaari.

Turvallisuuden voi ajatella olevan myös tila, jossa fyysisen, psykologisen tai aineellisen haitan olosuhteita ja vaaroja hallitaan yksilön tai yhteisön hyvinvoinnin ja terveyden säilyttämiseksi. Turvallisuuden optimaalinen taso edellyttää kaikkien toimijoiden välistä yhteistyötä. Yhteistyö edellyttää toimiympäristöön ja käytäntöön tutustumista, jotta yh- teiset turvallisuutta luovat toimintamallit ja tavoitteet pystytään luomaan. Tämän lisäksi tarvitaan resursseja, kuten rahoitusta ja henkilöstöä tuottamaan turvallisuutta tehok- kaasti. (Maurice ym., 2001.)

Asiakasturvallisuuden kannalta on keskeistä tunnistaa turvattomuutta luovat vaarati- lanteet, jotta ymmärretään tilanteiden ja tapahtumien taustalla olevat tekijät. Kyky hal- lita ja vaaratilanteita liittyvät asiakasturvallisuuteen. Sosiaalihuollossa vaaratilanteesta puhuttaessa voidaan käyttää epäkohta nimitystä. Tällöin kyseessä on asiakkaaseen liit- tyvä epäasiallinen tai loukkaava käytös, kaltoinkohtelu tai jokin vahingollinen toimi, joka rajoittaa asiakkaan perusoikeutta. Poikkeama nimitystä käytettäessä tarkoitetaan määriteltävän tapahtumaa, joka voisi johtaa vaaratilanteeseen. Tämänkaltainen virhe saattaa tapahtua, kun jokin asia jätetään tekemättä, tai tehdään vääränlainen toiminto

tai poikkeama. Jossakin tilanteessa poikkeama saattaa olla asiakkaan etua ajava. (Jylhä ym., 2021, s. 16–17.)

4.4 Asiakasturvallisuuden toiminnallisia ulottuvuuksia

Toiminnallisesti asiakasturvallisuus kuvaa organisaatioiden ja sosiaali- ja terveyshuollon toimijoiden eettisyyden läpäiseviä toimintatapoja ja periaatteita, joilla asiakkaiden pal- veluiden toteuttaminen ja hänen palveluidensa saaminen käytännössä toteutetaan. Asi- akkaan oikeuksien toteutuminen liittyy olennaisesti asiakasturvallisuuteen, sillä sosi- aali- ja terveyspalveluiden perustuslaillinen lähtökohta edellyttää asiakkaan saavan hy- vää kohtelua, jolloin asiakkaan etnisyys eli vakaumuksellinen, kulttuurinen ja kielellinen tausta huomioidaan. Tämän integriteettiperiaatteen keskiöön kuuluu Suomen perustus- lain (731/1999) toteuttaminen.

Asiakasturvallisuus on erityisesti sosiaalipalveluihin ja niiden käyttöön liittyvä, mutta siihen liittyy myös terveyspalveluiden käyttäjät. Kyse on paitsi asiakkaan oikeudesta palveluun, niin myös palveluiden toteutumisesta tai laadusta asiakkaan näkökulmasta.

Jos asiakasturvallisuus on vaarantanut, niin asiakas ei saa tarvitsemaansa itsemaansa palvelua tai etuutta. Tästä seurauksena voi olla asiakkaan hyvinvoinnin heikkeneminen tai vaarantuu, koska palveluprosessissa ei olla toimittu asianmukaisella tavalla. (Hämä- läinen & Vornanen, 2021, s. 28.) Vastuu siitä, että asiakasturvallisuus toteutuu, on jo- kaisella sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijällä. Työntekijän ammattitaitoon kuuluu kyky arvioida omaa toimintaansa asiakkaan näkökulmasta, ja kyky tunnistaa työhön tai toimintaan liittyvät riskit. Myös kyky arvioida ja muuttaa tarvittaessa omaa toimintaa kuuluu työntekijän velvollisuuksiin, jotta asiakasturvallisuus toteutuu. Riskit, jotka voi- vat vaarantaa asiakasturvallisuuden voivat liittyä asiakkaan kanssa tehtävään yhteis- työhön tai toimintaan, jolloin kysymys on osallisuuteen liittyvissä puutteissa. Asiakkaan osallisuudella on huomattava merkitys asiakasturvallisuuden kannalta. (Husso, 2021, s. 77–78, Välimäki ym. 2021, s, 177, s. 179.)

Käytännön tasolla asiakasturvallisuuteen liittyy, niin organisaatio kuin työntekijätasolla, vahva eettinen perusta. Eettisyyden tulisi näkyä niin periaatteellisella kuin toimintakult- tuurisella tasolla. Näin taataan asiakkaan oikeusturva, asianmukaiset toiminnan toteut- tamisen tavat ja palveluiden saatavuus. (Jylhä ym., 2021, s. 264.)

Aulikki Kananoja (2004, s. 222) kuvasi sosiaalihuollon tulevaisuuden visiotaan sen kal- taisesti, että asiakkaan turvallisuuden tavoitteleminen on tärkeä osa tekijä, ja sen ohella muutosta tavoitteleva ja toteuttava sosiaalihuolto sekä asiakaslähtöinen organisaatio.

Tällöin keskitytään muutoksen tarkastelussa osaamisen, dynaamisten prosessien ja si- sältöjen verkostoon.

Asiakasprosessien ja näin myös asiakasturvallisuuden kannalta kysymyksiä liittyy yksi- löllisten ratkaisujen toteuttamiseen. Yhtäältä vaaditaan ainutkertaisia palveluita, joiden tulisi olla sisällöltään universaaleja, yhdenvertaisia ja yhdenmukaisia, jolloin pohditta- vana on yhteisöllisyyden ja henkilökohtaisten palveluiden tuottaminen. Tällöin mietitään ihmisen hyvinvointiin liittyviä tekijöitä. Juuri tämä ainutkertaisuus velvoittaa lähtökoh- diltaan asiakkaille tarjottavan joustavia ja henkilökohtaisia palveluita. Henkilökohtais- tamisen vaarana on eriarvoisuuden lisääntyminen. Kustannustehokkaiden tuotantovaa- teiden oloissa asiakkaan valinnanmahdollisuuksien ja hänen osallisuutensa lisääminen voi olla haasteellista. Samanaikaisesti myös palveluita saattaa olla niukemmin tarjolla.

(Rajavaara, 2014, s. 141, s. 159–160.)

Asiakaskasturvallisuuden kannalta on tärkeää, että yhteistyö on saumatonta, eikä asia- kasprosessissa ilmene asioita, joista kukaan toimija ei vastaa. Inhimillisesti ajateltuna, on kuitenkin väistämätöntä, että palveluketju saattaa katketa. Syynä tähän voi olla väärinymmärrys tai vaillinainen viestintä toimijoiden välillä. Tämän kaltaisessa tilan- teessa korostuu yhdessä toimiminen, jossa puhutaan samoilla käsitteillä ja tilannetta on mahdollista tarkastella toisen asiantuntijuutta arvostaen. (Mönkkönen & Niiranen, 2021, s. 58.) Oman osaamisen liittäminen toisen osaamiseen vaatii mielenkiintoa ja halua tuntea toisen ammattiryhmän toimintatapoja ja osaamisalaa. Yhteistyö vaatii oman osaamisen avaamista erityisesti työtapojen, eettisten periaatteiden ja sisältöjen osalta. Kunkin professioalan tulee olla jo koulutuksensa kautta olla valmiina oman osaa- misensa kuvaamiseen. (Kananoja, 2012.)

Turvallisuudesta puhuttaessa on tärkeää avata kulttuurista näkökulmaa. Turvallisuus- kulttuuri on organisaatioon liittyvä tahto ja kyky ymmärtää turvalliseen toimintaan liit- tyviä vaaroja ja vaaroja ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä sekä tahto ja kyky toimia tur- vallisesti vaaratilanteita ehkäisten. Luomalla psykologisia ja rakenteellisia toimintaedel- lytyksiä autetaan koko organisaatiota toimimaan turvallisesti asiakas- ja potilasturval- lisuuden näkökulmasta. Turvallisuuskulttuuri mukautuu ja pyrkii dynaamisesti eteen-

päin, ja se on koko henkilökunnan tehtävä, jonka toteuttaminen kuuluvat niin johtoteh- tävissä oleville kuin työntekijätasolle. Hyvän ja vastuullisen turvallisuuskulttuurin tun- nuspiirteitä on aito turvallisuudesta välittäminen, toiminnallisten vaarojen ennaltaeh- käiseminen ja tulkitseminen systeemisesti, johon henkilökunnalla on mahdollisuus esit- tää näkemyksiään erityisesti työn tekemisestä ja työn kohteeseen liittyvistä asioista.

Turvallisuuskulttuurin tarkoitus on luoda edellytyksiä työnteolle ja vaikuttaa esiintyviin tilanteisiin, joissa esimerkiksi otetaan kantaa yhteistyön sujuvuuteen tai tiedon saantiin.

(Pietikäinen ym., 2008, s. 25–26.)

Arvot ja asenteet toimivat turvallisuuskulttuurin perustana, joihin liittyy monitahoisia ulottuvuuksia organisatorisesti, sosiaalisesti ja psykologisesti. Turvallisuuden huomioi- minen ja asiakkaan neuvonta ja ohjaaminen kaikessa toiminnassa on keskeistä. Jokai- sen toimijan oikeus tehdä valintoja tai vaikuttaa palveluprosessiin sekä vastuunkanta- minen näyttäytyy asiakas- ja turvallisuus strategiassa, joka kansallisesti on laadittu yh- denvertaistamaan asiakkaan muiden toimijoiden kanssa. (Jylhä ym., 2021, s. 96–97.) Turvallisuuskulttuuri rakentuu sosiaalisista prosesseista, prosesseihin liittyvistä henki- lökunnan näkemyksistä sekä organisaation prosesseista, ei kuitenkaan yksilöiden omi- naisuuksista. Turvallisuuteen liittyvän kulttuurin kehittämisessä on kyse organisaatioi- den toiminnallisten prosessien kehittämisestä. (Pietikäinen ym., 2008, s. 3.)

Sosiaalityö on valtakunnallisten murrosten myötä monenlaisten paineiden ja uudistus- ten edessä, ja sen täytyy hakea omaa paikkaansa moniammatillisen asiakastyön aree- noilla. Tämä tarjoaa mahdollisuuden tarkastella sosiaalityön tietoon, teknologia ratkai- suihin, osaamiseen, työorientaatioihin suhteessa toimintaympäristöönsä ja turvallisuu- teen. (Pohjola ym., 2019, s. 11–15.)

Seuraavaksi esitän Kymsoten kehitystyön näkymiä suhteessa asiakasturvallisuuteen ja sosiaalityöhön sekä Kymsoten toiminnallisia näkökohtia.

5 KYMSOTEN KEHITYSTYÖ JA TURVALLISUUSKULTUURI

5.1 Kehitystyön painopistealueet

Kymsoten ideologiset arvot sekä kehitystyö ja siihen liittyvät painopistealueet ovat tut- kimustyöni keskeisenä näkökulmana. Moniammatillinen yhteistyö kulkee sote-palvelui- den perustavaa laatua olevana kulmakivenä, johon on tarkoituksenmukaista saada teo- reettisia näkemyksiä sille, kuinka yhteistyön edellytykset voidaan muutostyön keskellä ottaa huomioon asiakasturvallisuuden näkökulmasta, jotta se tuottaa Kymsoten asiak- kaille ja potilaille turvallisuutta ja lisää heidän osallisuuttaan ja toisaalta tukee palvelui- den integroitumista sote-palveluissa.

1.1.2019 alkaen Kymenlaakson sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen on ollut kuntayhtymä Kymsoten vastuulla. Vapaaehtoisesti järjestäytynyt kuntayhtymä on suurten haasteiden edessä, sillä eläkeikäinen väestönosa on valtakunnan suurimpia, ja väestökato on alueella melkoinen vuosien 2017–2030 aikana. Huoltosuhteen nousu hei- kentää alueellisesti sote-rahoitukseen tarvittavaa verokertymää ja nostaa palvelujen tarvetta erityisesti ikäihmisten keskuudessa. Alueelle on ominaista tuki- ja liikuntaelin- sairauksien, epäterveellisten elämäntapojen ja mielenterveysongelmien kasautuminen.

Näiden ilmiöiden myötä maakunnassa tarvitaan vaikuttavia muutoksia peruspalveluihin sekä kustannustehokkuutta niiden tuottamiseen. Matalan kynnyksen palveluita tarvi- taan erityisesti mielenterveys- ja päihdepalveluihin. Varhaisen tuen avulla voitaisiin vä- hentää Kymenlaaksolle tyypillistä laitospainotteisuutta. Lasten ja nuorten ongelman nä- kyvät muihin maakuntiin verrattuna siinä, että kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten ja nuorten osuus on koko maan suurin. (Kymsote, Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskes- kus 2020.)

Sote-rakenneuudistusten ja tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus hanketyöllä pyri- tään jatkamaan Kymenlaakson palveluiden kehittämistä hyödyntäen aiemmin tehtyjä hallituksen alueellisia ratkaisuja. Rakanteellisten uudistusten toiminta-ajatuksena on asiakaslähtöisyys, vaikuttavauus ja tehokkuus. Tavoitteena on monialainen yhteistoi- mijuus, jolloin esimerkiksi paljon palveluita käyttävistä yhteisasiakkaista huolehditaan kohdennetusti. Kehittämisen kohteena on myös yritysten ja kolmannen sektorin teke- män yhteistyön syventäminen ja terävöittäminen. Kehittämistyön on jaoteltu kuuteen kokonaisuuteen: palvelukonseptien kehitys ja asiakasohjauksen malli, johtaminen, mie-

lenterveysstrategia ja ennakoiva työ, vastaanottotoiminnan virtausmalli ja konsultaa- tiomallit, perhekeskus ja digipalveluiden käyttöönoton tuki. Kehitystyö jakautuu 12 eri- laiseen osaprojektiin, joissa kussakin on oma painopistealueensa. Keskeisenä yhdistä- vänä tekijänä on monialaisuuden ja moniammatillisen työskentelyn kehittäminen, toi- mintatapojen yhtenäistäminen ja toimintamallien luominen. Kymsoten toimintamallin- kehittäminen on kohdennettu erityisesti mielenterveys- ja päihdepalveluiden asiak- kaille, jotta voidaan tunnistaa riskiasiakkaiden palveluiden tarpeet ja palveluprosessi.

Asiakaskokemuksen kehittäminen ja laadullinen johtaminen mahdollistavat systeemi- sen ja yhtenäisen palvelukulttuurin, jossa asiakasturvallisuus kasvaa vastaten asiakkai- den monialaisen hyvinvoinnin ja terveydenedistämisen tarpeisiin. (Kymsote, Tulevai- suuden sosiaali- ja terveyskeskus /hankesuunnitelma.)

Kehitystyön painopistealueet kohdentuvat ennakointiin, saatavuuteen, sujuvuuteen ja keveyteen. Asiakkaiden palveluntarpeita pyritään ennakoimaan uudenlaisten palvelui- den avulla. Sähköiset palvelusovelluksen kuten omaolo-palvelu mahdollistaa sähköisen hyvinvointitarkastuksen, ja välittömän tuen jatkotoimenpiteisiin itseohjautuvalla orien- taatiolla. Kotiin vietävät ja etänä toteutetut palvelut tekevät asiakasprosessista tehok- kaamman ja paikkariippumattoman reagoiden asiakkaan tilanteeseen nopeasti. Palve- lun nopeutta tukevat myös moniammatillisen osaamisen hyödyntäminen sekä virtuaa- lisesti että fyysisesti yhden palvelutilanteen aikana. Asiakas saa oikein kohdennettua palvelua tehostettuun saatavuuteen perustuvien toimintamallien avulla. Sote-ammatti- laisten toiminta tehostuu uusien toimintamallien kautta. Konsultaatiomahdollisuus eri- laisten kanavien ja tiimien avulla tekee moniammatillisesta toiminnasta laaja-alaisem- paa ja ammatillinen osaaminen hyödynnetään aiempaa tehokkaammin. Asiakasturval- lisuuden näkökulmasta sujuvuus tehostuu asioiden hoituessa älykkäiden digitaalisten palvelujen sekä osaavan moniammatillisen työryhmän avulla. Palvelurakenne keventyy monialaisen yhteistyön ja digitaalisten palveluiden myötä. Kotiin kohdennettuja tukitoi- menpiteitä ja palvelumuotoja pyritään luomaan entistä enemmän. Riskiryhmät tunnis- tetaan, oikea-aikaiset ja vaikuttavat palvelut ehkäisevät palvelutarpeita myöhemmässä vaiheessa.

Painopistealueiden perustana on arvot. Kymsoten toimitusjohtaja Vuokko Niiranen on sanonut: ”Arvot johtavat toimintaamme ja ne ovat yhtenäisen toimintakulttuurin ele- menttejä. Arvokeskustelun tavoitteena on kasvattaa yhteistä ymmärrystä ja luoda

Kymsoten työkulttuuria.” Kymsotessa palvellaan ammattitaidolla ja osaavasti, toimi- taan vastuullisesti, toimintamme on yhdenvertaista ja kehitetään yhdessä ja asiakas- lähtöisesti.

Painopistealueet konkretisoituvat ”Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -hankkeen”

avulla. Esittelen seuraavana Kymsoten asettamat tavoitteet ja ulottuvuudet tätä han- ketta koskien sekä miten tavoitteiden vaikuttavuutta on arvioitu.

5.2 Tulevaisuuden sosiaali- ja terveyskeskus -hanke

Monitoimijuus ja monialainen yhteistyö näkyvät kansallisissa hankkeissa ja strategi- oissa, jotka pyrkivät luonnehtimaan integraatiopyrkimyksiä ja toiminnallisia muutoksia.

Palvelujärjestelmiin liittyvät organisointikysymykset haastavat ammattilaisia. Haasteita on uudenlaisen osaamisen ja yhdistävän työskentelyn suhteen erityisesti rajapintaosaa- misen tai yhdyspintatyöskentelyn suhteen, jolloin keskitytään ammattilaisten ja orga- nisaatioiden yhtymäkohtiin. (Hujala & Taskinen, 2021, s. 220–221.) Rakenteelliset mur- rokset näkyvät myös Kymsoten sosiaali- ja terveyshuollon toimintaympäristössä. (Kuva 2.)

Kuva 2. Kymsoten periaatteet ja turvallisuustoiminnot (Lähde: Kymsote)