Allasterapian käyttömahdollisuudet CP-vam- maisten lasten ja nuorten fysioterapiassa
Integroiva kirjallisuuskatsaus
Leena Risikko Emmi Virtanen
Opinnäytetyö Tammikuu 2019
Sosiaali-, terveys- ja liikunta-ala
Fysioterapeutti (AMK), Fysioterapeutin tutkinto-ohjelma
Kuvailulehti
Tekijä(t) Risikko, Leena Virtanen, Emmi
Julkaisun laji
Opinnäytetyö, AMK
Päivämäärä tammikuu 2019 Vuosi
Sivumäärä 66
Julkaisun kieli Suomi
Verkkojulkaisulupa myönnetty: x Työn nimi
Allasterapian käyttömahdollisuudet CP-vammaisten lasten ja nuorten fysioterapiassa Integroiva kirjallisuuskatsaus
Tutkinto-ohjelma
Fysioterapeutin tutkinto-ohjelma Työn ohjaaja(t)
Myllyharju-Puikkonen, Anu & Kuukkanen, Tiina Toimeksiantaja(t)
Yksityinen fysioterapiakeskus Keski-Suomessa Tiivistelmä
CP-vamma on yleisin lapsuusiän säännöllistä ja pitkäaikaista, moniammatillista kuntoutusta vaativa oireyhtymä. CP-vamman tyyppi, vaikeusaste sekä vamman liitännäisoireet erilaisin yhdistelmin vaikuttavat CP-vammaisen toimintakykyyn. Murrosiässä CP-vammaisen moti- vaatio kuntoutusta kohtaan usein laskee, mikä yhdessä murrosiän fyysisten muutosten kanssa heikentää toimintakykyä. Fyysisen harjoittelun jatkuminen aina lapsuudesta aikui- suuteen onkin erityisen tärkeää ja allasterapia fysioterapian yhtenä osa-alueena voikin mo- tivoida CP-vammaista nuorta harjoittelemaan sekä ylläpitämään hyvää toimintakykyä.
Opinnäytetyön tarkoituksena oli lisätä CP-vammaisten lasten ja nuorten parissa työskente- levien ammattilaisten tietämystä allasterapian käyttömahdollisuuksista. Opinnäytetyön ta- voitteena oli selvittää ja koota näyttöön perustuvaa tietoa, miten ja miksi allasterapiaa käy- tetään CP-vammaisten lasten ja nuorten kuntoutuksessa. Opinnäytetyö toteutettiin integ- roivana kirjallisuuskatsauksena. Aineisto kerättiin Pubmed-, PEDro-, Cinahl-, Medline-, Aca- demic Search Elite- sekä Cochrane Library- tietokannoista ja hakua täydennettiin manuaali- sella haulla. Kirjallisuuskatsaukseen valikoitui sisäänottokriteerien mukaan 12 tutkimusta 766:sta. Aineisto analysoitiin teoriaohjaavalla sisällönanalyysillä. Teemoiksi nousivat allas- terapian toteutus sekä allasterapian arviointimenetelmät ja vaikutukset toimintakykyyn.
Tutkimuksissa allasterapiassa harjoiteltiin eri toimintakyvyn osa-alueita monipuolisilla har- joitteilla ja allasterapian toteutustavat vaihtelivat tutkimusten välillä suuresti. Tulokset osoittavat, että allasterapiaa voidaan toteuttaa hyvin monipuolisin tavoin ja allasterapialla voidaan vaikuttaa riittävän pitkäkestoisesti toteutettuna kaikkiin toimintakyvyn osa-aluei- siin CP-vammaisilla lapsilla ja nuorilla, sen ollessa myös motivoiva harjoittelumuoto.
Avainsanat (asiasanat)
Allasterapia, CP-vamma, integroiva kirjallisuuskatsaus
Muut tiedot (salassa pidettävät liitteet)
Description
Author(s) Risikko, Leena Virtanen, Emmi
Type of publication Bachelor’s thesis
Date
January 2019
Language of publication:
Finnish Number of pages
66
Permission for web publi- cation: x
Title of publication
Possibilities of using aquatic therapy for children and adolescents with cerebral palsy in the physiotherapy
An integrative literature review Degree programme
Degree Programme in Physiotherapy Supervisor(s)
Myllyharju-Puikkonen, Anu & Kuukkanen, Tiina Assigned by
Private physiotherapy center in central Finland Abstract
Cerebral palsy (CP) is the most common childhood syndrome that requires regular and long-term multi-professional rehabilitation. The type of CP, its severity and the comorbidi- ties in various combinations affect the performance of children and adolescents with CP. In puberty, the motivation for rehabilitation usually decreases, which, together with the physical changes in puberty, impairs the functional capacity. It is important to continue physical training from childhood to adulthood. Aquatic therapy, as a part of physiotherapy can motivate children and adolescents with CP to exercise and maintain good perfor- mance.
The purpose of the thesis was to increase the knowledge of aquatic therapy among physio- therapists who work with children and adolescents with CP. The aim was to find and com- bine evidence-based information on how and why aquatic therapy is used to rehabilitate children and adolescents with CP. The thesis was carried out as an integrative literature re- view. The material was collected from the Pubmed, PEDro, Cinahl, Medline, Academic Search Elite and Cochrane Library databases, and the search was supplemented by manual search. 12 articles out of 766 met the inclusion criteria. The data was analyzed using the- ory-guided content analysis. The themes of the studies included the implementation of aquatic therapy, assessment methods and its effects on performance.
In the reviewed studies, different aspects of functional capacity were practiced in aquatic therapy with versatile exercises. The results show that aquatic therapy can be imple- mented in a variety of ways, and it can affect all aspects of the functional capacity of chil- dren and adolescents with CP when the therapy is implemented for a sufficiently long time. It is also a highly motivating training method.
Keywords/tags (subjects)
Aquatic therapy, cerebral palsy, integrative literature review Miscellaneous (Confidential information)
Sisältö
1 Johdanto ... 5
2 CP-vamman etiologia ja ilmenemismuodot ... 7
3 CP-vammaisten lasten ja nuorten toimintakyky ICF-viitekehyksessä ... 10
3.1 Ruumiin ja kehon toiminnot sekä ruumiin rakenteet ... 12
3.2 Suoritukset ja osallistuminen ... 15
3.3 Ympäristötekijät ... 17
3.4 CP-vammaisten lasten ja nuorten toimintakyvyn arviointi ... 17
4 Allasterapia osana fysioterapiaa ... 19
4.1 Veden ominaisuudet ... 20
4.2 Allasterapiamenetelmät ... 22
5 Tutkimuksen tarkoitus ja tavoitteet sekä tutkimuskysymykset ... 24
6 Kirjallisuuskatsauksen toteutus ... 24
6.1 Aineiston keruu ... 25
6.2 Aineiston laadun arviointi ... 28
6.3 Aineiston analyysi ... 31
7 Tulokset ... 33
7.1 Allasterapian toteutus ... 33
7.2 Allasterapian arviointimenetelmät ja vaikutus toimintakykyyn ... 37
8 Johtopäätökset ... 42
9 Pohdinta... 44
9.1 Tutkimustulosten pohdinta ... 44
9.2 Opinnäytetyön luotettavuus ja eettisyys ... 50
9.3 Jatkotutkimusaiheita ... 52
Lähteet ... 54
Liitteet ... 59
Liite 1. Kirjallisuuskatsauksen tutkimukset ... 59
Liite 2. Aineiston laadun arviointi ... 63
Kuviot
Kuvio 1. ICF-viitekehys ... 11
Kuvio 2. Tiedonhaun prosessi... 26
Taulukot Taulukko 1. CP-vammaisen lapsen ja nuoren (6-18v.) ICF-ydinlista ... 12
Taulukko 2. Fysioterapeuttien käyttöön suositeltujen CP-vammaisten lasten ja nuorten arviointimittareiden ryhmittely ICF:n mukaan ... 18
Taulukko 3. GMFCS-luokitteluporras ... 19
Taulukko 4. Aineiston sisäänotto- ja poissulkukriteerit ... 26
Taulukko 5. Kirjallisuuskatsaukseen valitut tutkimukset ... 28
Taulukko 6. Laadun arvioinnin apukysymykset ... 29
Taulukko 7. Teemoittelu ... 33
Taulukko 8. Allasterapian tavoitteet sekä harjoitteet... 34
Taulukko 9. Allasterapian toteutus ... 36
Taulukko 10. Arviointimenetelmät ja harjoittelun tulokset... 38
Käsite- ja lyhenneluettelo
AROM Active Range of Motion, aktiivinen nivelliikkuvuus BBS Berg Balance Scale, Bergin tasapainotesti
Biodex Gait Trainer 2 Askelpituuden, kävelynopeuden ja tukivaiheen keston mit- tari
Biodex Balance System Yleisen, sivuttaissuuntaisen ja etu-takasuuntaisen dynaa- misen tasapainon mittari
COPM Canadian Occupational Performance Measure, mittari ha- vaitsemaan muutosta päivittäisestä elämästä selviytymi- sessä
CPQOL Cerebral Palsy Quality of Life Questionnaire, CP-vammais- ten elämänlaatumittari
EEG Electroencephalograms, aivosähkökäyrämittaus
EEI Energy Expenditure Index, kävelyn energiankulutus indeksi FAS Felt Arousal Scale, mittari kiihtymyksen tunteen arviointiin FPS-R Faces Pain Scale-Revised, mittari kivun arviointiin
FRT Functional Reach Test, mittari tasapainon ja toiminnallisen liikkuvuuden arviointiin
FS Feeling Scale, mittari kivun arviointiin FTS Floor To Stand, lattialta ylösnousu-testi
GMFM66 & 88 Gross Motor Function Measure 66 & 88, karkeamotoriikan mittari
Jamar-dynamometri Puristusvoimamittari
JTTHF Jebsen Taylor Test of Hand Function, käden toiminnan testi
LH Assessment of Life Habits, mittaa sosiaalista osallisuutta KINDL-R Revised Children Quality of Life Questionnaire, elämänlaa-
tumittari
MAS Modified Ashworth Scale, mittari spastisuuden arviointiin MMT Manual Muscle Test, manuaalinen lihasvoimatesti OGS Observational Gate Scale, kävelyn analysointiasteikko PBS Pediatric Balance Scale, tasapainotesti lapsille
PEDI Pediatric Evaluation of Disability Inventory, lasten toimin- takyvyn rajoitteiden arviointimenetelmä
PedsQL Pediatric Quality of Life Inventory, lasten ja nuorten elämänlaatumittari
PedsQL Fatigue Pediatric Quality of Life Inventory, lasten ja nuorten elämänlaatumittari uupumukseen
PROM Passive range of motion, Passiivinen nivelliikkuvuus SCS Swimming Classification Scale, uintitaidon asteikko SLST Timed Single Limb Stance, yhden jalan tasapainotesti
SRT I & III Shuttle Run Test, Sukkulajuoksutesti I & III
TUDS Timed Up and Go, toiminnallinen tasapainotesti portaissa TUG Timed Up and Go, toiminnallinen tasapainotesti
TUG-IC Timed Up and Go in Children, toiminnallinen tasapaino- testi lapsille
VAS Visual Analogic Scale, kipujana
Vicon 512 Kahdeksan kamerainen liikeanalyysi-järjestelmä kävelyyn WeeFim Wee Functional Independence, lasten ja nuorten toimin-
nallisen suoriutumisen mittari
WOTA 2 Water Orientation Test Alyn 2, Halliwick-konseptiin perus- tuva toimintakyvyn arviointimittari vedessä
1-min WT 1-minute Walk Test. 1-minuutin kävelytesti 6MWT 6-Minute Walking Test, 6-minuutin kävelytesti 10-MWT 10-Meter Walk Test, 10-metrin kävelytesti
USG Ultrasonography, ultraäänikuvaus
1 Johdanto
Cerebral palsy-oireyhtymä eli CP-vamma on sikiökaudenaikana (prenataalinen), syn- nytyksessä (perinataalinen) tai synnytyksen jälkeen (postnataalinen) ensimmäisen kahden vuoden aikana syntynyt vaurio liikettä säätelevällä alueella aivoissa. Vaurio aiheuttaa etenemättömän, mutta pysyvän liikuntavamman. Aivojen vaurioalueen si- jaintiin ja oirekuvaan vaikuttaa keskushermoston kehitysaste vaurion tapahtumahet- kellä. (Arvio 2011, 87; Autti-Rämö 2004, 162; Pirilä & van der Meere 2013, 9.) Moto- riset vaikeudet, kuten lihasjänteyden muutokset, koordinaation ja motorisen kontrol- lin vaikeudet sekä lihasvoiman heikkous ovat seurausta CP-vammasta (Arvio 2011, 87). Vaikka itse vamma ei ole etenevä tai parantuva niin sen oirekuva muuntuu iän ja kasvun myötä ja tämän vuoksi liikkumisessa saattaa tapahtua muutoksia (Teiska 2008, 7). Motoristen vaikeuksien lisäksi erilaiset liitännäisoireet, kuten epilepsia, sen- soriset ongelmat, kognitiiviset vaikeudet sekä kommunikaation häiriöt ovat tyypillisiä (Autti-Rämö 2004, 169-170).
Allasterapia on yksi fysioterapian osa-alueista, jossa harjoittelu toteutetaan vedessä sen erityisominaisuuksia hyödyntäen. Allasterapian avulla tuetaan ja mahdollistetaan liikkumista ja toimintakykyä sekä voidaan harjoittaa muun muassa tasapainoa, kehon hallintaa ja koordinaatiota. Veden ominaisuudet mahdollistavat sellaisia liikkeitä, jotka ovat maalla liian haastavia. (Toivonen ym. 2014, 209.)
Opinnäytetyön toimeksiantajana toimii yksityinen fysioterapiakeskus Keski-Suo- messa. Yrityksen asiakaskunnassa on paljon neurologisia kuntoutujia, joista osalla diagnoosina on CP-vamma. CP-vammaisten fysioterapiassa kuntoutussuhteet ovat usein pitkiä ja työntekijät ovat havainneet etenkin nuorten kohdalla motivaation las- kua kuntoutusta kohtaan. Kuntoutusmotivaation vähenemisen taustalla voi olla nuo- ruuteen liittyvät fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset muutokset. Toimeksiantajan yrityk- sen työntekijät ovat huomanneet, että allasterapian avulla kuntoutukseen voidaan löytää uutta motivaatiota sen erilaisuuden vuoksi verrattuna maalla tapahtuvaan harjoitteluun. Tämän opinnäytetyön kautta työntekijät toivovat saavansa näyttöön
perustuvaa tietoa siitä, kuinka allasterapiaa voidaan hyödyntää mahdollisimman te- hokkaasti CP-vammaisten kuntoutuksessa.
Ajankohtaista tutkimustietoa allasterapiasta ja etenkin sen käyttömahdollisuuksista CP-vammaisella nuorella on vähän ja tieto on hajanaista. Opinnäytetyön tarkoituk- sena on lisätä CP-vammaisten lasten ja nuorten parissa työskentelevien ammattilais- ten tietämystä allasterapian käyttömahdollisuuksista. Opinnäytetyön tavoitteena on selvittää ja koota näyttöön perustuvaa tietoa, miten ja miksi allasterapiaa hyödynne- tään CP-vammaisten lasten ja nuorten kuntoutuksessa. Opinnäytetyö toteutetaan in- tegroivana kirjallisuuskatsauksena.
2 CP-vamman etiologia ja ilmenemismuodot
Suomessa syntyy vuosittain noin 120 lasta, joilla todetaan CP-vamma. CP-vamman ilmaantuvuus on noin 2 % sen ollessa yleisin lapsuusiän säännöllistä ja pitkäaikaista, moniammatillista kuntoutusta vaativa oireyhtymä. CP-vamma diagnosoidaan yleensä ennen toista ikävuotta, vaikeissa vammoissa usein jo ensimmäisten elinkuukausien aikana (Kiviranta, Mäenpää, Haataja & Veijola 2016, 4). Suomessa arvioidaan olevan yhteensä noin 6500 CP-vammaista. (Arvio 2011, 87; Mäenpää, Toljamo, Perttula, Tu- runen, Korhonen & Grönroos 2011, 6.)
CP-vamman syntyyn ei usein liity yhtä tarkkaa tekijää vaan kyseessä on keskusher- mostoa vaurioittava tapahtumaketju. Mahdolliset vamman aiheuttajat voidaan jakaa sikiökauden, synnytyksen ja synnytyksen jälkeisiin. CP-vamman aiheuttajia sikiökau- della ovat muun muassa sikiön aivojen verenkiertohäiriöt, äidin kohdunsisäiset infek- tiot sekä harvinaisemmat geneettiset tekijät. Synnytyksen yhteydessä tapahtuvia vamman aiheuttajia ovat muun muassa hapenpuute, hypoglykemia eli alhainen ve- rensokeri sekä hydrokefalia. Synnytyksen jälkeen vamman aiheuttajia voivat olla muun muassa infektiot, synnytystä seuranneet leikkaukset, aivoverenkiertohäiriöt sekä traumat. (Autti-Rämö 2004, 162; Beaman, Kalisperis & Skomorucha 2015, 188- 189; Kaski, Manninen & Pihko 2012, 121.)
CP-vamma voidaan luokitella oireiden ilmenemismuodon, sijainnin sekä vaikeusas- teen mukaan. Oireiden ilmenemismuodon mukaan CP-vamma jaetaan spastisiin, dys- kineettisiin, ataktisiin sekä sekamuotoisiin vammoihin. Oireiden sijainnin mukaan vamma jaetaan hemiplegiaan, diplegiaan ja tetraplegiaan (quadriplegia). Vaikeusas- teen mukaan CP-vamma voidaan jakaa minimaaliseen, lievään, keskivaikeaan ja vai- keaan vammaan. Usein vaikeusasteen luokittelussa käytetään lisäksi Gross Motor Function Classification System:iä (GMFCS-luokitus), jonka avulla arvioidaan karkea- motorisen suoriutumisen tasoa. (Arvio 2011. 87; Autti-Rämö 2004, 162-166; Beaman ym. 2015. 191; Pountney 2007, 91.)
Spastinen CP-vamma
Spastinen muoto on CP-vamman yleisin ilmenemismuoto ja se ilmenee noin 75%:lla CP-vammaisista. Spastisuus on motorisen toiminnan häiriö, joka on seurausta ylem- män motoneuronin vauriosta pyramidi- eli liikeradan alueella. Vaurion seurauksena esiintyy poikkeavia asento- ja liikemalleja, jolloin spastisuus näkyy kohonneena lihas- jänteytenä, yliärtyneenä lihasten venytysheijasteena sekä poikkeavana refleksitoi- mintana mikä johtaa poikkeavaan lihaksen supistumiseen. Spastisuus aiheuttaa lihak- sen jänteyden ja vastuksen lisääntymistä riippuen venytyksen ja liikkeen nopeudesta sekä toiminnon vaativuudesta. Tyypillistä on ”linkkuveitsimäinen” jäykkyys, joka il- menee lihaksen nopeasta venytyksestä. Venytyksestä aiheutuu voimakas vastus, joka venytyksen jatkuessa laukeaa. Spastisuuden myötä lihaksen ominaisuudet muuttu- vat: vähäinen lihasten aktiivinen käyttö aiheuttaa lihasmassan pienenemisen, ja li- haksen venymiskyky heikentyy lihaksen ollessa jatkuvassa lyhentyneessä tilassa. Li- haksen ominaisuuksien muutokset johtavat lopulta pysyviin virheasentoihin sekä si- dekudoksen lisääntymiseen. (Autti-Rämö 2004, 162-163; Atula 2018; Kaski ym. 2012, 121; Pirilä & van der Meere 2013, 14.)
Spastiset muodot voidaan jakaa motorisen häiriön sijainnin mukaan hemiplegia spas- ticaan (30%), diplegia spasticaan (35%) sekä tetraplegia spasticaan (10%). Hemiplegi- assa spasticassa liikehäiriö ilmenee toisella kehon puoliskolla usein yläraajapainottei- sesti. Hemiplegian syynä on yleensä keskoslapsella tapahtuva aivoverenkierronhäiriö joko ennen tai jälkeen syntymän. Täysiaikaisten lasten kohdalla etiologia jää usein epäselväksi. (Autti-Rämö 2004, 163; Kaski ym. 2012, 122-123; Pirilä & van der Meere 2013, 14.)
Diplegia sekä tetraplegia spasticassa liikehäiriö ilmenee kummallakin kehon puolella.
Diplegia on usein seurausta ennenaikaisesta syntymästä ja hapenpuutteen tai veren- kierron häiriön aiheuttamasta vauriosta aivojen valkeassa aineessa sivuaivokammioi- den ympärillä. Diplegiassa oireet painottuvat useammin molempiin alaraajoihin kuin vartaloon tai yläraajoihin ja spastisuus ilmenee kummassakin alaraajassa. Oireet vai- kuttavat kävelyyn, tasapainoon ja koordinaatioon. Usein toinen puoli kehosta on vah- vempi, mikä aiheuttaa epäsymmetriaa asentoon. Tetraplegiassa aivovaurio on yleensä diplegiaa laajempi, jolloin motorinen liikehäiriö on vähintään yhtä vaikea
yläraajoissa kuin alaraajoissa. Lisäksi oirekuvaan kuuluu usein muiden kehityksen osa-alueiden häiriöt, kuten kommunikaatiovaikeudet, älyllinen kehitysvammaisuus, syömisongelmat sekä epilepsia. Tetraplegiaa esiintyy niin ennenaikaisesti kuin täysai- kaisestikin syntyneillä lapsilla ja johtuu tavallisesti vaikeasta hapenpuutteesta tai ai- vojen kehityshäiriöistä. (Autti-Rämö 2004, 163; Beaman ym. 2015, 192; Kaski 2012, 123; Pirilä & van der Meere 2013, 14-15.)
Dyskineettinen CP-vamma
Dyskinesia ilmenee noin 15%:lla CP-vammaisista. Dyskinesiassa tyypillistä ovat poik- keavat liike- ja asentomallit sekä toistuvat tahdosta riippumattomat liikkeet. Dyskine- sia on usein seurausta synnytyksenaikaisesta tai sen jälkeisestä vakavasta hapen- puutteesta. Aivovaurioalueet sijaitsevat basaliganglioiden ja talamuksen alueella sekä ekstrapyramidaaliradoissa. Dyskineettinen oireyhtymä jaetaan atetoottiseen ja dys- toniseen alaryhmään. (Autti-Rämö 2004,163-164; Beaman ym. 2015, 193; 163; Pirilä
& van der Meere 2013, 15.)
Atetoosi on tila, jossa kehon stabilointi ei onnistu ja kehossa on havaittavissa jatku- vaa tahatonta liikettä. Liike on hidasta ja sitä kuvataan usein matomaiseksi. Atetooti- koiden lihasjänteys vaihtelee hypertoniasta hypotoniaan ja yläraajojen hallinnassa on usein suurimmat puutokset, mutta myös pään sekä pystyasennon ja liikkumisen hal- linnassa on vaikeutta. Dystoniassa oireita hallitsee jänteysvaihtelu hyper- ja hypoto- nian välillä usein riippuen pään asennosta. Jänteysvaihtelu aiheuttaa vaihtelevia kivu- liaita toonisia spasmeja. Nämä häiritsevät tahdonalaista lihasaktiivisuutta. Dystonia on erittäin vaikea liikuntavamma, johon kuuluu myös hengityksen ja puheentuoton koordinaatiohäiriöitä. (Autti-Rämö 2004, 163-164; Beaman ym. 2015, 193.)
Ataktinen CP-vamma
Ataksiassa motorinen koordinaatio on häiriintynyt, jolloin lihasryhmien yhteistoi- minta ei toimi oikein. Se ilmenee noin 5%:lla CP-vammaisista. Ataksiassa liikkeet ovat äkkinäisiä ja koordinoimattomia, mikä vaikeuttaa asennon hallintaa sekä liikkeen kohdistamista. Nopea reagointi esimerkiksi epätasaisella alustalla kulkiessa ja sulava liikkuminen on ataktiselle henkilölle haastavaa. Ataksiassa myös hienomotoriikassa
on vaikeuksia. Ataksia ilmenee aluksi usein lihashypotoniana ja itse ataksia saattaa nousta esiin vasta leikki-iässä. (Autti-Rämö 2004, 163-165; Beaman ym. 2015, 193.)
Sekamuotoinen CP-vamma
CP-vammaisella voi ilmetä iän myötä useita erilaisia motorisia vaikeuksia, jolloin pu- hutaan sekamuotoisesta CP-vammasta ja näitä ilmenee noin 5%:lla CP-vammaisista.
Kuntoutuksen näkökulmasta olennaista on tunnistaa sekä tuntea erilaiset motoriset vaikeudet, jolloin kuntoutus voidaan kohdistaa yksilöllisesti CP-vammaisen toiminta- kyvyn haasteiden harjoittamiseen ja suorituskyvyn kasvuun. (Autti-Rämö 2004, 165;
Kaski ym. 2012, 123-124.)
3 CP-vammaisten lasten ja nuorten toimintakyky ICF-viiteke- hyksessä
CP-vamman tyyppi, vaikeusaste sekä vamman liitännäisoireet erilaisin yhdistelmin vaikuttavat CP-vammaisen toimintakykyyn. Lievästi vammautuneet ovat hyvin itse- näisiä toisin kuin vaikeasti vammautuneet voivat tarvita apua lähes kaikissa arjen toi- minnoissa. (Arvio 2011, 87-88.) Iän tuomat muutokset vaikuttavat CP-vammaisen toi- mintakykyyn sen mukaan, kuinka yksilö harjoittelee ja ylläpitää toimintakyvyn osa- alueita. Toimintakyvyn säilymiseen vaikuttaa kuinka tärkeänä yksilö pitää toimintaky- kyään ja minkälainen merkitys sillä on yksilön tavoitteiden ja arvojen kannalta. (Ros- qvist, Harri-Lehtonen, Kallinen & Airaksinen 2009a, 18.)
ICF eli kansainvälinen toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden luokitus on luotu kuvaamaan erilaisten sairauksien ja vammojen vaikutuksia yksilön elämässä.
Määritelmä huomioi toimintakyvyn ja -rajoitteiden moniulotteiset ja vuorovaikutuk- selliset muuttuvat tekijät, joka muodostuu terveydentilan, yksilö sekä ympäristöteki- jöiden yhteisvaikutuksesta. Luokitus selkeyttää ja yhtenäistää toimintakyvyn kuvaa- mista eri ammattiryhmien välillä. ICF:n avulla toimintakykyä voidaan kuvata koko- naisvaltaisesti biopsykososiaalisesta näkökulmasta. ICF-luokitus koostuu kahdesta osasta: 1. Toimintakyky ja toimintarajoitteet ja 2. Kontekstuaaliset tekijät. Osa 1
sisältää ruumis ja keho osa-alueen (ruumiin ja kehon toiminnot, ruumiin rakenteet) sekä suoritukset ja osallistuminen osa-alueen. Osa 2 sisältää ympäristötekijät ja yksi- lötekijät. (ICF-luokitus 2016; ICF: toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus 2013, 7-8.) Kuviossa 1 on kuvattu ICF-viitekehyksessä toimin- takyvyn osa-alueet ja niiden vuorovaikutussuhteet.
Kuvio 1. ICF-viitekehys
(Muokattu lähteestä: ICF: toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansain- välinen luokitus 2013, 18.)
ICF-luokituksen käytön helpottamiseksi on luotu erilaisia ydinlistoja. CP-vammaisille on tällä hetkellä käytössä viisi erilaista suomennettua ydinlistaa. (ICF-ydinlistat ja tar- kistuslista 2018.) ICF-ydinlistojen avulla arviointi kohdennetaan CP-vammaisen toi- mintakyvyn keskeisiin kuvauskohteisiin. Arvioijan tulee valita mitä ja miksi tiettyä ominaisuutta mitataan, jonka jälkeen valitaan sopivat arviointimenetelmät. (Kiviranta ym. 2016, 5.) Taulukossa 1 on lueteltu ICF-luokituksen ydinasioita CP-vammaisella lapsella ja nuorella (6-18v). Kirjallisuuskatsauksen tuloksia toimintakyvyn muutoksista pohdittiin ICF-ydinlistaa apuna käyttäen.
Lääketieteellinen terveydentila
Ruumiin ja kehon toiminnot sekä
ruumiin rakenteet
Suoritukset Osallistuminen
Ympäristötekijät Yksilötekijät
Taulukko 1. CP-vammaisen lapsen ja nuoren (6-18v.) ICF-ydinlista (Muokattu lähteestä: Cieza, O’Donnell, Schiaritti & Selb 2014, 153-155.)
Lääketieteellinen terveydentila: CP-vammainen lapsi ja nuori (6-18v.) Ruumiin ja
kehon toiminnot
- älykkyystoiminnot (b171), motivaatio (b1301), unitoiminnot (b134), tarkkaa- vaisuustoiminnot (b140), korkeatasoiset kognitiiviset toiminnot (b164), kie- leen liittyvät mielentoiminnot (b167)
- näkötoiminnot (b210), kipuaistimus (b280)
- nivelten liikkuvuustoiminnot (b710), lihasjänteystoiminnot (b705), tah- donalaisten lihasten hallinta (b760)
Ruumiin rakenteet - aivojen rakenteet (s110) Suoritukset ja
osallistuminen
- ongelman ratkaiseminen (d175)
- päivittäin toistuvien tehtävien ja toimintojen suorittaminen (d230), oman käy- töksen hallinta (d250)
- keskustelu (d350)
- asennon ylläpitäminen (d415), käden hienomotorinen käyttäminen (d440), käveleminen (d450), liikkuminen erilaisissa paikoissa (d460)
- WC:ssä käyminen (d530), ruokaileminen (d550), omasta terveydestä huolehti- minen (d570)
- henkilöiden välinen perustava (d710) ja monimuotoinen vuorovaikutus (d720), perhesuhteet (d760)
- kouluopetus (d820), työ (d845) - virkistäytyminen ja vapaa-aika(d920)
Ympäristötekijät - päivittäisen elämän tuotteet ja teknologiat henkilökohtaiseen käyttöön (e115), tuotteet ja teknologiat henkilökohtaiseen liikkumiseen ja liikentee- seen sisä- ja ulkotiloissa (e120), kommunikointituotteet ja –teknologiat (e125), opetustuotteet ja teknologiat (e130), kulttuuri-, virkistys- ja urheilu- toiminnan tuotteet ja teknologiat (140), julkisten rakennusten arkkitehtuuri- ja rakennussuunnittelun sekä rakentamisen tuotteet ja teknologiat (e150) - lähiperhe (e310), ystävät (e320)
- ystävien (e420) ja yhteisön asenteet (e460)
- liikenne - palvelut, hallinto ja politiikka (e540), terveys - palvelut, hallinto ja politiikka (580), koulutus - palvelut, hallinto ja politiikka (e585)
3.1 Ruumiin ja kehon toiminnot sekä ruumiin rakenteet
Ruumiin ja kehon toiminnot- osio sisältää elinjärjestelmät ja niiden fysiologiset toi- minnot sekä mielentoiminnot. Ruumiin rakenteet- osio sisältää kehon anatomiset osat, kuten elimet, raajat ja niiden rakenneosat. Vajavuuksiksi luokitellaan ongelmat ruumiin ja kehon toiminnoissa ja ruumiin rakenteissa, kuten merkittävät poikkeamat tai puutokset. (ICF: toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus 2013, 47, 105.) CP-vammaisilla ruumiin ja kehon toiminnoissa sekä raken- teessa ongelmia on hermostossa, lihaksistossa, nivelissä ja luustossa (Anttila 2008, 29).
CP-vammaisista noin kolmanneksella on liikuntavamman lisäksi myös älyllinen kehi- tysvamma, mutta kognitiivisten vaikeuksien ilmeneminen on hyvin yksilöllistä. Erityi- sesti ennenaikaisesti syntyneillä lapsilla kognitiiviset ongelmat esiintyvät vaikeuksina yhdistää monilta eri tasoilta tulevaa tietoa, mikä esimerkiksi näkyy hahmottamisessa, tiedon yhdistämisessä ja toiminnanohjauksessa. Kouluiässä nämä vaikeudet usein ko- rostuvat. (Autti-Rämö 2004, 170; Kaski ym. 2012, 12.)
Kahdella kolmesta CP-vammaisista lapsista todetaan epätasainen kognitiivinen suori- tusprofiili, jolloin näönvarainen päättely on heikommin kehittynyt kuin kielellinen.
Tämän vuoksi visuaalisen tiedon oppiminen on haastavampaa. Sigurdardottirin ja Vi- kin Islantilaisen (2011) tutkimuksen mukaan kielellisiä kehitysongelmia esiintyy eni- ten dyskineettisilla sekä ataktisilla lapsilla ja vähiten spastisilla diplegikoilla sekä he- miplegikoilla (Pirilä & van der Meere 2013, 19, 22, 23).
CP-vammaisilla lapsilla noin 20%:lla on uniongelmia (Mäenpää 2014, 133). Nukahta- misvaikeudet, yöheräilyt sekä heikko unen laatu kuluttavat CP-vammaisen sekä hä- nen vanhempiensa voimavaroja. Vaikeassa CP-vammassa lapsi ei pysty aina itse muuttamaan nukkuma-asentoaan. (Autti-Rämö 2004, 171.) CP-vammaisista lapsista 50-75%:lla on näönkäyttöön liittyviä vaikeuksia (Mäenpää 2013, 134). CP-vammai- sen näkökyvyn yleisimpiä haasteita ovat silmän karsastus sekä vaikeissa tapauksissa silmän akkomodaatiokyky eli silmän mukautuminen lähelle katsottaessa (Autti-Rämö 2004, 169). Usein esiintyy myös ruuhkautumisilmiötä, jolloin ongelmana on erottaa toisistaan tiheässä olevia kohteita. Näönkäytön vaikeudet vaikeuttavat muun muassa arjessa selviytymistä, lukemaan oppimista, tilan hahmottamista ja liikkumista sekä silmä-käsiyhteistyötä. (Mäenpää 2013, 134.)
CP-vammaisten yksi yleisimmistä liitännäisoireista on kipu, joka voi olla äkkinäisesti esiintyvää, lyhytkestoista, pitkäkestoista tai uusiutuvaa. Kivulla on suuri merkitys toi- mintakykyyn, sillä se rajoittaa psyykkisiä, fyysisiä ja sosiaalisia toimintoja. CP-vam- maisilla kipu ilmenee keskimäärin 21-26-vuotiaana. (Rosqvist ym. 2009a, 25.)
Tuki- ja liikuntaelinten muutokset ovat tyypillisiä iän myötä ilmeneviä sekundaarisia muutoksia erityisesti spastisilla CP-vammaisilla (Arvio 2011, 88). Murrosikä on
kriittinen ajankohta tuki- ja liikuntaelinongelmien ilmenemiselle pituuskasvun ja mahdollisesti vähenevän kokonaisliikuntamäärän vuoksi. Pituuskasvu vaikeuttaa jo ennestään alentunutta motoriikan hallintaa sekä spastiset lihakset jäävät lyhyiksi suhteessa kasvavaan kehoon, jolloin epäsymmetriat ja nivelten virheasennot koros- tuvat. Erityisesti GMFCS IV ja V tasoilla kirurgiset toimenpiteet saattavat tulla murros- iässä ajankohtaiseksi, jotta voidaan ylläpitää luu- ja liikuntaelinten toimintaa. (Autti- Rämö 2004, 172-173, 175; Arvio 2011, 88; Mayston, Rosenbaum & Rosenbloom 2012, 131.) Yleisimpiä tuki- ja liikuntaelin muutoksia ovat skolioosi, korostuneet sel- kärangan kyfoosit ja lordoosit, nikamankaaren valenivelet ja nikaman siirtymät, sel- kärangan rappeutumismuutokset, nivelten jäykistymät sekä liikerajoitukset, lantion vinous, lonkan virheasennot ja luksoituminen sekä jalkaterän rakennepoikkeamat (Arvio 2011, 88). Vähän liikkuvilla CP-vammaisilla lapsilla (GMFCS III-V) on suuri riski osteoporoosiin, joten päivittäinen luustoa kuormittava liikunta ja esimerkiksi seiso- matelineen käyttö ovat tärkeitä luuston vahvistumisen kannalta (Mäenpää 2014, 133).
CP-lapsilla esiintyy usein suun alueen vaikeuksia, kuten tuntoyliherkkyyttä sekä nie- lemisen ja puremisen koordinaation vaikeutta (Mäenpää 2013, 133). Huulion sulkeu- tumisen vaikeus ja sen myötä lisääntynyt kuolaustaipumus ovat usein seuraamusta purentavirheistä. Syömis- sekä kuolaamisongelmiin aikainen puuttuminen ja heik- kouksien harjoittaminen kehittää nielun ja suun koordinaatiota puheen tuottamista varten. (Autti-Rämö 2004, 169.)
Murrosiässä motivaatio yksilökuntoutusta kohtaan saattaa vähentyä, jolloin CP-vam- mainen nuori vaatii tukea ja hienovaraista ohjausta löytääkseen omaehtoisen kiin- nostuksen kuntoutumista ja vapaa-ajan liikuntaharrastuksia kohtaan. Tällöin kehossa tapahtuneiden muutosten mahdollisesti aiheuttamat virheasennot ja kontraktuurat pystytään minimoimaan aktiivisuuden jatkuessa aikuisuuteen ja saavutettu toiminta- kyky ylläpidetään. (Autti-Rämö 2004, 172, 173, 175; Mayston ym. 2012, 131.)
3.2 Suoritukset ja osallistuminen
Suoritus on yksilön toteuttama toimi tai tehtävä. Suoritusrajoite on vaikeus toimen tai tehtävän toteuttamisessa. Osallistuminen on yksilön osallisuutta elämän tilantei- siin ja osallistumisrajoite on yksilön kokema ongelma osallisuudessa elämän tilantei- siin. (ICF: toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus 2013, 123.) CP-vammaisen suorituskykyyn vaikuttaa vamman vakavuusaste sekä sii- hen liittyvät liitännäisoireet. Suorituskyvyn vajavuudet voivat esiintyä fyysisillä, psyykkisillä ja sosiaalisilla elämän osa-alueilla. Osallistumista rajoittaa CP-vammaisen ruumiin ja kehon toimintojen, ruumiin rakenteiden sekä suorituskyvyn ongelmat.
(Rosqvist ym. 2009a, 27.) Osallistumisen ja toimintakyvyn rajoitukset ovat riski lapsen kokonaisvaltaiselle kehitykselle (Pirilä & van der Meere 2013, 71).
CP-vammaisilla kävelyn poikkeamat aiheutuvat yleensä lihasten heikkoudesta, raajo- jen virheellisistä linjauksista, kontraktuurista tai spastisuudesta (Beaman ym. 2015, 200). Iän myötä aikuisuuteen siirryttäessä CP-vammaisten liikkumiskyky usein heikke- nee ja luo rajoituksia päivittäiseen elämään aiheuttaen tasapaino-ongelmia sekä li- hasvoiman ja kestävyyden heikkenemistä. Heikkenemisen taustalla on esimerkiksi kipu, uupumus ja fyysisen harjoittelun puute. Kuitenkin osa CP-vammaisista säilyttää hyvän liikkumiskyvyn myös myöhäisemmällä iällä. (Rosqvist ym. 2009a, 28, 29). Ke- hon tukirangan muutokset ja epäsymmetriat heijastuvat kehon asentoihin vaikeut- taen hyvän istuma-, seisoma- ja makuuasennon löytämistä, mikä edelleen vaikuttaa heikentävästi yksilön laaja-alaiseen hyvinvointiin (Arvio 2011, 88; Rosqvist, Harri-Leh- tonen, Airaksinen, Ylinen & Kallinen 2009b, 4148). CP-vammaisen käsien hienomoto- rinen käyttö voi olla haasteellista. Esimerkiksi tarttuminen ja irti päästäminen, kak- sikätinen toiminta ja esineiden käsittely kämmenessä voivat olla häiriintyneitä riip- puen vamman laadusta. (Beaman ym. 2015, 208.)
Kommunikaatio- ja vuorovaikutusongelmat voivat esiintyä lievinä tai täytenä kyvyt- tömyytenä tuottaa puhetta. Kommunikoinnin vaikeudet aiheuttavat rajoitteita osal- listumiseen eri elämän alueille, kuten päivittäisten toimien hoitamiseen ja yhteiskun- nalliseen sopeutumiseen. Toimivan kommunikaatiotavan löytäminen jo varhaisessa
vaiheessa on tärkeää CP-vammaisen yksilön psyykkisen kehityksen tukemisen ja hen- kisen hyvinvoinnin kannalta. (Autti-Rämö 2004, 170; Rosqvist ym. 2009a, 31.)
CP-vammaisilla lapsilla ja nuorilla on usein hankaluuksia päivittäin toistuvissa perus- toiminnoissa ja heidän suoriutumiskykynsä on usein riippuvaista vanhemmista (James, Ziviani & Boyd 2013, 233). Päivittäin toistuvien perustoimintojen suorittami- nen vaatii sosiaalisia vuorovaikutustaitoja ja henkisiä voimavaroja (Rosqvist ym.
2009a, 33). Terapeuttien on tärkeää arvioida päivittäisistä toiminnoista suoriutu- mista, suunnitellessaan toimintaa tukevaa harjoittelua (James ym. 2013, 233).
Kouluopetukseen osallistuminen tuo CP-vammaiselle omat haasteensa. Tavoitteena on, että CP-lapsi osallistuu normaaliopetukseen ikätovereittensa tavoin. (Toljamo 2011, 16.) Kuitenkin normaaliopetuksen tahdissa pysyminen voi vaatimusten kasva- essa olla haastavaa mahdollisten kognitiivisten heikkouksien ja suoritushitauden vuoksi. (Autti-Rämö 2004, 170.)
Vapaa-ajan harrastukset mahdollistavat CP-vammaiselle vuorovaikutuksellisen ym- päristön, henkilökohtaisten valintojen tekemisen ja positiivisten tunteiden tuntemi- sen (Rosqvist ym. 2009a, 35). Motoriset vaikeudet ja harrastuspaikkojen ympäristön esteellisyys vaikeuttavat lasten ja nuorten osallistumista vapaa-ajan harrastuksiin, siksi CP-vammaisilla on usein vähemmän harrastuksia kuin saman ikäisillä vammatto- milla (Pirilä & van der Meere 2013, 73; Rosqvist ym. 2009a, 36). Ohjatut harrastukset saattavat asettaa CP-vammaisten taidoille liian suuret vaatimukset, jolloin harrasta- mista ei koeta yhtä antoisaksi. CP-vammaisten harrastukset painottuvat yleensä omaehtoiseen toimintaan perheen kesken tai yksin, minkä vuoksi sosiaalisia taitoja on vaikeampi kehittää. (Pirilä & van der Meere 2013, 73.)
3.3 Ympäristötekijät
Ympäristötekijät koostuvat fyysisestä ja sosiaalisesta ympäristöstä sekä asenneym- päristöstä, jossa yksilöt elävät ja toimivat. Ympäristötekijät voivat olla edistäviä tai ra- joittavia riippuen niitä arvioivasta yksilöstä. (ICF: toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus 2013, 169.)
Fyysiseltä ympäristöltä vaaditaan esteettömyyttä ja sen tulee olla CP-vammaisen saavutettavissa, mutta samalla ympäristön tulee olla sopivan haasteellinen. Esteelli- syys rakennetussa ympäristössä voi vaikeuttaa jopa peruspalveluiden kuten tervey- denhuollon käyttöä CP-vammaisella liikuntaongelmaisella. Apuvälineteknologia kuu- luu oleellisesti CP-vammaisen fyysiseen ympäristöön. Sopivat apuvälineet edistävät esimerkiksi liikkumiskykyä, ehkäisevät nivelten ylirasitusta ja etenevää jäykistymistä sekä helpottavat yhteiskunnallista osallisuutta ja osallistumista vapaa-ajan toimin- taan. (Rosqvist ym. 2009a, 39-40.)
Asenneympäristö vaikuttaa CP-vammaisen kokemaan hyväksyntään. Itsensä ko- koeminen ”normaaliksi” on CP-vammaiselle tärkeää itseluottamuksen kannalta, ja tä- hän vaikuttaa niin muiden ihmisten asenteet kuin CP-vammaisen itsensä asenne. Yh- teiskunnalliset asenteet CP-vammaa kohtaan vaikuttavat esimerkiksi CP-vammaisen työllistymiseen sekä hoidon laatuun. Etenkin kouluiässä itsensä erilaiseksi tuntemi- nen saattaa korostua ja tällöin sosiaalinen eristäytyminen ja yksinäisyys ovat vaarana.
Nuoruusiän keskiössä on CP-vammaisen itsenäistyminen, joka on riippuvainen lapsen omasta ja vanhempien asenteesta ja uskosta lapsen suoriutumiskykyyn. (Autti-Rämö 2004, 172-173; Rosqvist ym. 2009a, 42.)
3.4 CP-vammaisten lasten ja nuorten toimintakyvyn arviointi
Toimintakyvyn arviointimenetelmää valittaessa tulee ottaa huomioon CP-vamman vaikeusaste, arvioinnin tarkoitus, lapsen ja nuoren ikä sekä yksilöllinen tarve. Toimin- takykyä arvioidaan laaja-alaisesti huomioiden tilanteeseen sopivat ICF-luokituksen
osa-alueet. CP-hankkeessa (2008 - 2015) pyrittiin valitsemaan CP-vammaisten lasten ja nuorten toimintakyvyn arviointimenetelmiä, jotka soveltuvat kliiniseen työhön sekä kuntoutuksen tuloksellisuuden mittaamiseen. (Kiviranta, Mäenpää, Haataja &
Veijola 2016, 5-6; CP-hanke n.d.) Taulukossa 2 on luettelo CP-hankkeessa käyttöön suositelluista standardoiduista toimintakyvyn mittareista.
Taulukko 2. Fysioterapeuttien käyttöön suositeltujen CP-vammaisten lasten ja nuor- ten arviointimittareiden ryhmittely ICF:n mukaan
(Muokattu lähteestä: Kiviranta, Mäenpää, Haataja & Veijola 2016, 13.)
Arviointimittari ICF-pääluokka
AROM, PROM Nivelten liikkuvuustoiminnot (b710) Spastisuus, catch-heijaste,
lihasvoima
Lihasvoiman ja tehon tuottotoiminnot (b730), lihasjänteystoimin- not (b735), lihasrefleksitoiminnot (b750)
GMFM66 Asennon vaihtaminen (d410), asennon ylläpitäminen (d415), asen- non vaihtaminen ja ylläpitäminen, muu määritelty ja määrittämä- tön (d429), nostaminen ja kantaminen (d4301), esineiden liikutta- minen alaraajoilla (d435), käden ja käsivarren käyttäminen (d445), käveleminen (d450), liikkuminen paikasta toiseen (d455)
Movement-ABC 2 Käden hienomotorinen käyttäminen (d440), käden ja käsivarren käyttäminen (d445), tasapainoelintoiminnot (b235)
6MWT Rasituksen sietotoiminnot (b455), käveleminen (d450)
PCI Sydäntoiminnot (b410), käveleminen (d450)
TUG Asennon vaihtaminen (d410), käveleminen (d450), liikkuminen pai- kasta toiseen (d455)
Selän seuranta (skoliometri) Nivel- ja luutoiminnot, muu määritelty ja määrittelemätön (b729) Istumatasapaino (FIST) Istuminen (d4103), kehontasapainotoiminto (b2351)
Hengityksen seuranta:
PEF, microspirometria, rintake- hän liikkuvuus (mittanauha)
Hengitystoiminnot (b440), nivel- ja luutoiminnot, muu määritelty ja määrittelemätön (b729)
CP-vammaisen itsenäistä liikkumisen tasoa kuvataan kansainvälisellä Gross Motor Function Classification System:in (GMFCS) viisiportaisella asteikolla. Arvioinnissa käytetään Gross Motor Function Measure 88- tai 66-mittareita, joissa painottuvat eri- laiset karkeamotoriset taidot, kuten istuminen, liikkuminen ja siirtyminen. Alkuperäi- nen luokittelu on luotu 0-12-vuotiaille, mutta vuonna 2007 luokittelua laajennettiin ja uusittiin sisältämään myös 12-18 ikävuodet. Ensimmäinen taso kuvaa itsenäisesti toimivaa lasta ja viides taso kuvaa vaikeinta CP-vamman muotoa, jolloin itsenäinen liikkuminen on erittäin haastavaa tai mahdotonta. (GMFM-88 ja GMFM-66 karkea- motoriikan mittari n.d.; Palisano, Rosenbaum, Bartlett & Livingston 2007; 1; Beaman ym. 2015, 191.) Taulukossa 3 on esitetty GMFCS- luokitteluportaan ylenen kuvaus.
Taulukko 3. GMFCS-luokitteluporras
(Muokattu lähteestä: Palisano ym. 2007, 2.)
Taso GMFCS-luokitteluportaan yleinen kuvaus I Itsenäinen kävely ilman rajoitteita
II Itsenäinen, mutta rajoittunut kävely ilman apuvälineitä III Itsenäinen kävely apuvälineen avulla
IV Itsenäinen liikkuminen rajoittunutta, käyttää sähkö- tai käsikäyttöistä pyörätuolia V Itsenäinen liikkuminen ei onnistu, täysin avustettava
4 Allasterapia osana fysioterapiaa
Tässä opinnäytetyössä allasterapialla tarkoitetaan vedessä tapahtuvaa harjoittelua, ja sen erilaisia menetelmiä, joita käytetään osana fysioterapiaa. Monet erilaiset kuntou- tujat, kuten neurologiset, leikkauksesta toipuvat, tuki- ja liikuntaelin sekä hengitys ja verenkierto ongelmista kärsivät hyötyvät allasterapiasta iästä riippumatta (Becker 2011, 24; Toivonen ym. 2014, 209). Suomessa allasterapiaa toteuttavat fysiotera- peutit Kelan standardien mukaisesti, mutta muualla maailmassa myös esimerkiksi toiminta- ja puheterapeutit voivat toteuttaa allasterapiaa. Allasterapian toteutus- muotona voi olla joko yksilö- tai ryhmäterapia. (Toivonen ym. 2014, 209.)
Allasterapiassa terapeutin tehtävänä on tutkia ja tunnistaa kuntoutujan kyvyt sekä rajoitukset määritellen allasterapian tavoitteet ja toteutus. (Beaman ym. 2015, 214.) Terapeutin tavoitteena on mahdollistaa kuntoutujan tason mukainen, itsenäinen toi- minta vedessä. Terapeutin tulee kannatella kuntoutujaa vain sen verran, mikä on tar- peellista hyvän harjoitteluasennon säilyttämiseksi. Apuvälineiden avulla voidaan tu- kea taitojen oppimista sekä tehdä harjoittelusta monipuolista ja motivoivaa. Sopivien apuvälineiden avulla voidaan mahdollistaa myös liikuntarajoitteisten itsenäinen liik- kuminen vedessä. (Jokitalo-Trebs & Durchman 2008, 40, 42.)
Allasterapiassa lapsen kanssa tavoitellaan kehityksellisyyttä ja itsenäistä toimintaa toimintakyvyn rajoitteista huolimatta. Vesi harjoitteluympäristönä on hyödyllinen, jos motoristen taitojen harjoittelu maalla on toimintakyvyn rajoitteiden vuoksi haas- tavaa. Motoristen taitojen harjoittelussa pyritään toiminnalliseen harjoitteluun, joka toteutetaan lapsilla usein leikkien ja pelien kautta. (Petersen 2011, 327.)
4.1 Veden ominaisuudet
Vesi elementtinä antaa kuntoutukselle ympäristön, jossa vedessä olijaan vaikuttavat voimasuhteet ovat erilaiset kuin maalla. Veden ominaisuudet ja siellä tehdyt liikkeet vaikuttavat kudoksiin sekä elintoimintoihin. Veden aikaansaamia fysiologisia muutok- sia ovat esimerkiksi aineenvaihdunnan kiihtyminen, elimistön lämpötalouden muut- tuminen, sykkeen ja verenpaineen tason lasku sekä pintaverenkierron ja lihasten ve- renkierron tehostuminen. Elimistön verenkierron tehostuminen rentouttaa ja läm- mittää kehoa, millä on kipuaistimuksia lieventävä vaikutus. (Toivonen ym. 2014, 20.) Veden olennaiset fysikaaliset ominaisuudet ovat noste ja kelluvuus, vastus, tiheys, hydrostaattinen paine sekä lämpötila (Becker 2009, 806).
Nosteen vaikutuksesta ihmisen paino kevenee vedessä saman verran kuin vesimäärä, jonka keho syrjäyttää. Esimerkiksi kun vettä on ihmisen kaulaan asti, painaa hän enää vain 8% painostaan. Ihminen, jonka ominaispaino on 0.97, kelluu vedessä nosteen vaikutuksesta silloin kun hänen kehonsa tilavuudesta 97% on veden alla (Becker 2011, 24-25). Nosteen vaikutuksesta liikkeet pehmenevät, ylöspäin suuntautuvat liik- keet kevenevät ja alaspäin tehdessä noste jarruttaa ja hidastaa liikettä (Toivonen ym.
2014, 20). Näin ollen nosteella on avustava, vastustava tai tukeva vaikutus riippuen liikkeen suunnasta. Kuntoutujat, jotka tarvitsevat lisätukea esimerkiksi seisoma-asen- nossa hyötyvät syvässä vedessä harjoittelusta, jolloin nosteen antama tuki on suu- rimmillaan. (Irion 2009, 26, 228.)
Jos veteen upotettavalla objektilla on suurempi tiheys kuin vedellä, on sillä taipumus upota. Mikäli objektin tiheys on pienempi kuin vedellä, se kelluu. Veden suhteellinen tiheys on suurempi (1,0) verrattuna ihmiskehon tiheyteen (0.974) eli näin ollen ihmi- nen useimmiten kelluu. Kuitenkin ihmiskehon koostumus, kuten rasvakudoksen määrä vaikuttaa kehon tiheyteen. (Irion 2009, 26.) Runsaan rasvakudoksen omaavat kuntoutujat kelluvat hyvin, verrattuna lihaksikkaisiin tai spastisiin kuntoutujiin. Myös noste ja kehon painopiste vaikuttaa kelluvuuteen. Kun kehon tasapainopiste ei ole keskellä esimerkiksi raajojen epäsymmetrisyyden vuoksi kehon hallinta vaikeutuu ja kuntoutuja voi kierähtää kehon toiselle puolelle. Allasterapian näkökulmasta on
olennaista tietää, kuuluuko kuntoutuja kehon ominaisuuksien perusteella uppoajiin, kellujiin vai kierähtäjiin. (Toivonen ym. 2014, 20-21.)
Veden viskositeetti, tiheys, virtaus, turbulenssi, raajan pinta-ala sekä liikenopeus muodostavat veden vastuksen. Etuvastus muodostuu kuntoutujan liikesuuntaa vas- ten kohdistuvasta pinta-alasta. Liikettä tekevän raajan ja kehon muoto sekä vesiker- ros ihon pinnalla aiheuttavat muotovastuksen. Liikkeen myötä kuntoutujan vierelle muodostuvat pyörteet muodostavat pyörrevastuksen. Vastuksen suuruus on riippu- vainen liikettä tekevän kehonosan koosta, asennosta sekä liikkeen nopeudesta.
Nämä ominaisuudet mahdollistavat progressiivisen harjoittelun vedessä. Veden vas- tus antaa tuen, joka helpottaa liikkeen ja kehon hahmottamista. Se myös vähentää nivelten kuormitusta liikkeen aikana sekä saattaa lievittää spastisuutta. (Irion 2009, 30; Toivonen ym. 2014, 21-22, 163.)
Hydrostaattinen paine vaikuttaa uimariin vedessä joka suunnasta. Paine suurenee mitä syvemmälle mennään, ja jo metrin syvyydessä paine on noin 75-80 mmHg. Hyd- rostaattinen paine aiheuttaa kuntoutujassa fysiologisia muutoksia: imunestekierto kiihtyy, keuhko- ja verivolyymin sekä sydämen iskutilavuus kasvaa, keuhkotuuletus lisääntyy, aineenvaihdunta kiihtyy sekä vaikuttaa lisääntynen verenkierron myötä li- hasten lämpötilaan ja rentoutumiseen. (Irion 2009, 29; Toivonen ym. 2014, 24.)
Suositeltava veden lämpötila vaihtelee kuntoutujan sekä hänen tarpeittensa mu- kaan. Vesi johtaa lämpöä 25 kertaisesti verrattuna ilmaan, joten mitä passiivisempi ja vähäliikkeisempi henkilö on kyseessä sitä lämpimämpää veden tulisi olla. Yleisesti al- lasterapiassa veden lämpötila tulisi olla noin 32-35,5 astetta. Sopiva veden lämpötila vähentää lihasspasmeja ja kipua rentouttaen kehoa sekä vilkastuttaa ääreisverenkier- toa. (Becker 2011, 26; Toivonen ym. 2014, 25.)
4.2 Allasterapiamenetelmät
Halliwick konsepti on alun perin kehitetty, jotta asiakkaat, joilla on fyysisiä vaikeuk- sia, oppisivat uimaan ja toimimaan itsenäisesti vedessä. Näiden tavoitteiden saavut- tamiseen käytetään kymmenen kohdan ohjelmaa (Ten-Point-Program). Konseptin on kehittänyt James McMilllan 1950-luvulla Lontoossa. Halliwick on pääsääntöisesti ak- tiivista ja dynaamista harjoittelua, jossa terapeutin rooli on fasilitoida sekä antaa sen- sorisia aistimuksia. Sillä on myös staattinen puoli, jossa pyritään aktivoimaan niveliä stabiloivia lihaksia. Halliwick konseptia käytetään esimerkiksi tuki- ja liikuntaelin sai- raille, neurologisille kuntoutujille sekä lapsille, jolloin se mahdollistaa aikaisen liikku- misen. (Lambeck & Gamper 2011, 77-78.)
Kymmenen kohdan ohjelma sisältää kolme eri harjoittelutasoa veteen totuttautumi- nen, tasapainon kontrolli ja liike. Veteen totuttautumisella tarkoitetaan kykyä vastata ympäristön vaatimuksiin, tilanteisiin tai tehtäviin. Kuntoutujan tulee vastata näihin itsenäisesti, automaattisesti ja tarkoituksenmukaisesti. Tasapainon kontrollilla tarkoi- tetaan kykyä ylläpitää tai vaihtaa asentoa vedessä kontrolloidusti. Kuntoutujan tulee oppia tasapainon kontrolli vedessä estääkseen ei toivottuja liikkeitä ja saavuttaak- seen tehokkaan asennonhallinnan. Liike määritellään kyvyksi tuottaa vaikuttavaa, te- hokasta ja suunnattua taitavaa toimintaa. (Lambeck & Gamper 2011, 80-81.)
Bad Ragaz ring-menetelmä (BRRM) on samankaltainen PNF-tekniikan kanssa, joka perustuu proprioseptiseen hermo-lihasjärjestelmän fasilitointiin. Menetelmä on kehi- tetty Sveitsissä 1930-luvulla. BRRM:ssa asiakas makaa selällään tai vatsallaan kelluk- keiden avulla, terapeutti stabiloi käsillään asiakasta sekä ohjaa hänelle spesifejä liik- keitä. Liikkeiden tarkoituksena on lisätä voimaa sekä liikkuvuutta, osa liikkeistä suori- tetaan passiivisesti ja osa aktiivisesti. Liikkeitä pystytään vaikeuttamaan muuttamalla liikkeen suoritusnopeutta sekä terapeutin muuttaessa stabilointiotteita kauemmas kehon keskustasta. (Brody & Geigle 2009, 43; Morris & Geigle 2009, 231-232.)
Watsu pohjautuu Zen shiatsuun ja painottaa hengityksen yhteensovittamista liike- malleihin. Menetelmässä asiakkaan ja terapeutin välillä on läheinen suhde, sillä
asiakas on selinmakuulla tai istuen terapeutin liikuttaessa asiakasta rytmisesti ve- dessä, venyttäen kehon osia meridiaanien eli energia reittien avulla. Menetelmä ke- hittäjä, Harold Dull, suunnitteli menetelmän alun perin hyvinvointi tekniikaksi, mutta menetelmän hyvien tulosten vuoksi sitä alettiin hyödyntää myös kuntoutuksessa.
Watsu soveltuu erityisesti niille, jotka tarvitsevat lisää liikkuvuutta ja rentoutumista.
Rotaatioliikkeet vapauttavat lukkiutuneita energioita pehmytkudoksista sekä nive- listä. (Jamison 2009, 118; Morris & Geigle 2009, 230.)
Ai Chi:lle tyypillistä ovat jatkuvat, hitaat ja laajat liikkeet, jotka muodostavat sarjoja.
Ne suoritetaan ilman ylimääräistä voimantuottoa. Ai Chi-menetelmän kehitti Jun Konno 1993 valmistautumismenetelmäksi Watsu:lle. Liikesarjoja on yläraajoille, ylä- raajoille ja vartalolle sekä yläraajoille vartalolle ja alaraajoille. Liikkeet suoritetaan hengityksen tahdissa ja niiden tarkoitus on tasapainottaa energiaa meridiaaneja ve- nyttämällä. Ai Chi:a opetellessa ja harjoitellessa tulee huomio kiinnittää kolmeen kes- keiseen osioon: sisäisten tuntemusten kuuntelu, hengitys, ja rentoutuminen. Ai Chi suoritetaan olkapään syvyisessä vedessä Tai Chi asennossa polvet hieman koukistu- neena yksin ilman tukea tai kaiteesta tukea ottaen. Ai Chia voidaan tehdä myös pa- reittain tai terapeutin kanssa ennen Watsu- menetelmään siirtymistä. (Bommer &
Lambeck 2011, 171-172.)
Myös uintia (tai erityisuintia) käytetään osana allasterapiaa, jolloin voidaan kehittää uinti- ja vesitaitoja sekä itsenäistä liikkumista vedessä (Toivonen ym. 2014, 211).
Uinti kehittää muun muassa liikkuvuutta, keskivartalon hallintaa, kehotietoisuutta ja koordinaatiota sekä hengityksen kontrollointia. Lisäksi uinti on hyvä keino harjoittaa kestävyyskuntoa etenkin kuntoutujilla, jotka eivät pysty osallistumaan maalla tapah- tuvaan harjoitteluun. (Dunlap 2009, 130.) Uinti koostuu eri taidoista, kuten käsive- doista ja jalkapotkuista vuoro- tai tasatahdissa, joita allasterapiassa voidaan harjoi- tella (Toivonen ym. 2014, 211).
5 Tutkimuksen tarkoitus ja tavoitteet sekä tutkimuskysymyk- set
Opinnäytetyön tarkoituksena on lisätä CP-vammaisten lasten ja nuorten parissa työs- kentelevien ammattilaisten tietämystä allasterapian käyttömahdollisuuksista. Opin- näytetyön tavoitteena on selvittää ja koota näyttöön perustuvaa tietoa, miten ja miksi allasterapiaa käytetään CP-vammaisten lasten ja nuorten kuntoutuksessa.
Tutkimuksen avulla etsitään vastauksia seuraaviin tutkimuskysymyksiin:
1. Miten allasterapiaa on toteutettu CP-vammaisten lasten ja nuorten kuntoutuk- sessa?
2. Millaisia vaikutuksia allasterapialla on CP-vammaisten lasten ja nuorten toiminta- kykyyn?
6 Kirjallisuuskatsauksen toteutus
Kirjallisuuskatsausta käytetään tutkimuksen perustana ja sen tarkoitus on muodostaa kokonaiskuva aikaisemmista tutkimuksista. Sen tehtävänä on kehittää tieteenalan kä- sitteistöä ja teoreettista ymmärrystä, arvioida tai kehittää teoriaa. Kirjallisuuskat- sauksen tehtävänä voi olla kokonaiskuvan muodostaminen määritellystä aihealu- eesta tai ristiriitojen sekä ongelmien tunnistaminen kohdeilmiöstä. Katsaustyyppejä on useita, mutta ne voidaan jaotella päätyyppeihin, joita ovat kuvailevat katsaukset, systemaattiset katsaukset sekä määrälliset ja laadulliset meta-analyysit. Yksi yleisim- min käytetty kirjallisuuskatsauksen tyypeistä on kuvaileva kirjallisuuskatsaus, joka jaetaan narratiiviseen ja integroituun katsaukseen. (Suhonen, Axelin & Stolt 2016, 7- 8; Sulosaari & Kajander-Unkuri 2016, 107.)
Opinnäytetyössä käytetään integroivaa kirjallisuuskatsausta, jossa on sekä kuvailevan että systemaattisen kirjallisuuskatsauksen piirteitä. Integroivassa kirjallisuuskatsauk- sessa kootaan yhteen tutkittu tieto aihealueesta ja arvioidaan tiedon näyttöön perus- tuvuutta. Yhdistetystä tiedosta tehdään johtopäätöksiä ja pyritään tuottamaan uutta
tietoa aiheesta. Integroiva kirjallisuuskatsaus voi yhdistää empiiristen ja teoreettisten tutkimusten tietoa. Integroivalle katsaukselle tyypillistä on prosessimainen luonne ja se sisältää vaiheet: tutkimusongelman nimeäminen, analysoitavan aineiston keruu, aineiston laadun arviointi, aineiston analysointi ja tulkinta sekä tulosten esittäminen.
(Flinkman & Salanterä 2007, 85; Suhonen ym. 2016, 13; Sulosaari & Kajander-Unkuri 2016, 107-108.)
6.1 Aineiston keruu
Integroivan kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on löytää mahdollisimman kattava otos potentiaalisista aineistoista, jotka vastaavat tutkimuskysymyksiin. Ensisijaisesti etsitään alkuperäisaineistoja. (Flinkman & Salanterä 2007, 91; Niela-Vilén & Hamari 2016, 25.) Kirjallisuuskatsauksen tiedonhaku suoritettiin 20-26.9.2018 välillä.
Kirjallisuuskatsauksen tiedonhakuprosessin vaiheet tulee kuvata tarkasti, jotta haku on uudelleen toistettavissa (Niela-Vilén & Hamari 2016, 27). Aineistoa haettiin aino- astaan englanninkielisistä tietokannoista, koska pilottihakujen perusteella tutkimus- aiheeseen liittyvää aineistoa ei ole saatavilla suomenkielisistä tietokannoista. Opin- näytetyössä käytetyt tietokannat olivat Pubmed, PEDro, Cinahl, Medline, Academic Search Elite sekä Cochrane Library.
Tutkimukseen liittyvien asiasanojen ja keskeisten käsitteiden avulla muodostetaan tietokannoissa käytettävät hakulausekkeet (Niela-Vilén & Hamari 2016, 25-26). Haku- lausekkeita muokataan vastaamaan jokaisen tietokannan omia hakustrategioita (Stolt & Routasalo 2007, 58). Hakusanoina käytettiin: water, aqua, hydro, swim, trai- ning, exercise, physical therapy, physiotherapy, rehabilitation, cp, cerebral palsy, child, adolescent, young adult ja teenager. Hakulausekkeeksi muodostui: (aqua* OR water* OR hydro* OR swim* OR watsu OR “ai chi” OR halliwick) AND (training OR ex- ercise OR therapy OR “physical therapy” OR physiotherapy OR rehabilitation) AND (cp OR “cerebral palsy”) AND (child* OR adolescen* OR “young adult” OR teenager)
Sisäänotto- ja poissulkukriteerien avulla voidaan varmistaa, että kirjallisuuskatsauk- sessa käytetään tarkoituksenmukaista aineistoa sekä vähennetään virheiden ja puut- teiden mahdollisuutta kirjallisuuskatsauksessa (Niela-Vilén & Hamari 2016, 26). Tau- lukossa 4 on koottu tutkimukseen sisältyvien aineistojen sisäänotto- ja poissulkukri- teerit.
Taulukko 4. Aineiston sisäänotto- ja poissulkukriteerit
Sisäänottokriteerit Poissulkukriteerit
Aineisto vastaa tutkimuskysymykseen tai -kysy- myksiin.
Aineisto ei vastaa tutkimuskysymykseen tai -kysy- myksiin.
Aineisto on julkaistu 2008 tai sen jälkeen. Aineisto on julkaistu aikaisemmin kuin 2008.
Aineisto on suomen- tai englanninkielinen. Aineisto on jonkin muun kuin suomen- tai englan- ninkielinen.
Aineisto on saatavilla kokonaisena tekstinä. Aineisto ei ole saatavilla kokonaisena tekstinä.
Aineisto on tieteellinen tutkimus tai artikkeli. Aineisto ei ole tieteellinen tutkimus tai artikkeli.
Aineistoa haettiin tietokannoista Pubmed, Cinahl, Medline, Academic Search Elite sekä Cochrane Library samalla edellä mainitulla hakulausekkeella. Tietokantojen haku rajattiin heti alkuvaiheessa englanninkielisiin sekä vuonna 2008-2018 julkaistui- hin aineistoihin. Cochrane Libraryssa kielirajausta ei tehty. Tiedonhaun prosessi on esitetty kuviossa 2.
Kuvio 2. Tiedonhaun prosessi
Tietokanta
Hakutulos
Otsikko
Tiivistelmä
Kokoteksti
Pubmed
250
15
12
5
Cinahl
70
28
19
6
Medline
280
16
12
5
Academic Search
Elite 98
20
15
4
Cochrane Library
59
7
6
3
PEDro
9
8
7
3
Päällekkäisyyksien poistamisen jälkeen tutkimuksia yhteensä: 9 Manuaalisesta hausta tutkimuksia: 3
➔ Tutkimuksia yhteensä: 12
Pubmed tietokannasta hakulausekkeella löytyi yhteensä 250 tutkimusta, joista otsi- kon perusteella valittiin 15. Tiivistelmän perustella valittiin 12 tutkimusta, jotka luet- tiin kokonaan. Näistä viisi (5) valittiin opinnäytetyöhön. Cinahl tietokannasta haku- lausekkeella löytyi 70 tutkimusta, joista otsikon perusteella valittiin 28 ja tiivistelmän perusteella 19. Kokotekstin lukemisen jälkeen opinnäytetyöhön valittiin kuusi (6) tut- kimusta. Medline tietokannasta tutkimuksia löytyi yhteensä 280, joista 16 valittiin ot- sikonperusteella ja 12 tiivistelmän perusteella. Kokotekstin perusteella opinnäytetyö- hön valittiin viisi (5) tutkimusta. Academic Search Elite tietokannasta hakulausek- keella löytyi 98 tutkimusta, joista otsikon perusteella valittiin 20 ja tiivistelmän perus- teella 15. Näistä kokotekstin perusteella valittiin neljä (4) tutkimusta. Cochrane Lib- rary tietokannasta hakulausekkeella löytyi 59 tutkimusta, joista otsikon perusteella valittiin seitsemän (7) ja tiivistelmän perusteella kuusi (6). Lopulta kokotekstin perus- teella valittiin kolme (3) tutkimusta.
Pedro tietokannassa haku suoritettiin käyttämällä hakusanojen aqua*, water*, therapy*, ”cerebral palsy”, cp, child* ja adolescen* eri yhdistelmiä. Haut suoritettiin aluksi myös käyttämällä hakusanoja teenager ja ”young adult”, mutta ne eivät tuot- taneet lainkaan hakutuloksia, joten ne jätettiin pois varsinaisesta hausta. Päällekkäi- syyksien poistamisen jälkeen tutkimuksia löytyi tietokannasta yhteensä yhdeksän (9).
Näistä otsikon perusteella valittiin kahdeksan (8), tiivistelmän perusteella seitsemän (7) ja lopulta kokotekstin perusteella valittiin kolme (3) tutkimusta.
Aineistonhakuvaiheessa tutkimuksia rajautui pois sisäänotto- ja poissulkukriteerien mukaan. Hauissa löytyi useita kirjallisuuskatsauksia, joista tarkastettiin alkuperäistut- kimukset ja todettiin sisäänottokriteerit täyttävien tutkimusten jo sisältyvän tieto- kantojen hakutuloksiin. Itse kirjallisuuskatsaukset rajattiin tämän jälkeen pois opin- näytetyöstä.
Haussa mukana olleiden tietokantojen tulosten päällekkäisyyksien poistamisen jäl- keen tutkimuksia jäi 9. Tiedonhakua täydennettiin manuaalisella haulla Google Scho- larissa edellä mainittujen hakusanojen yhdistelmillä ja manuaalisen haun tuloksena valittiin vielä lisäksi kolme (3) tutkimusta opinnäytetyöhön. Opinnäytetyöhön
valikoitui yhteensä 12:sta tutkimusta, jotka on esitetty taulukossa 5. Tarkempi kuvaus tutkimuksista löytyy liitteestä 1.
Taulukko 5. Kirjallisuuskatsaukseen valitut tutkimukset
Tutkimuksen tekijät & julkaisuvuosi Tutkimuksen otsikko Adar, S., Dündar, Ü., Demirdal, Ü.S., Ulaşlı,
A.M., Toktaş, H. & Solak, Ö. 2016.
The effect of aquatic exercise on spasticity, quality of life, and motor function in cerebral palsy
Badawy, W.M. & Ibrahem M.B. 2016. Comparing the Effects of aquatic and Land-Based Exer- cises on Balance and walking in Spastic Diplegic Cere- bral Palsy Children
Ballaz, L., Plamondon, S. & Lemay, M. 2010. Group aquatic training improves gait efficiency in ado- lescents with cerebral palsy
Chrysagis, N., Douka, A., Nikopoulos, M., Apostolopoulou, F. & Koutsouki, D. 2009.
Effects of an aquatic program on gross motor function of children with spastic cerebral palsy
Declerck, M., Feys, H. & Daly, D. 2013. Benefits of swimming for children with cerebral palsy. A pilot study
Declerck, M., Daly, D., Sanders, R. 2016. Benefits and Enjoyment of a Swimming Intervention for Youth With Cerebral Palsy: An RCT Study
Dimitrijević, L., Aleksandrović, M., Madić, D., Okičić, T., Radovanović, D. & Daly, D.
2012.
The Effect of Aquatic Intervention on the Gross Motor Function and Aquatic Skills in Children with Cerebral Palsy
Fragala-Pinkham, M.A., Dumas, H.M., Bar- lov, C.A. & Pasternak, A. 2009.
An Aquatic Physical Therapy Program at a Pediatric Re- habilitation Hospital: A Case Series
Fragala-Pinkham, M.A., Smith, H.J., Lom- bard, K.A., Barlow, C. & O’Neil, M.E. 2013.
Aquatic aerobic exercise for children with cerebral palsy: a pilot intervention study
Maniu, D.A., Maniu, E.A. & Benga, I. 2013. Effects of an aquatic therapy program on vital capacity, quality of life and physical activity index in children with cerebral palsy
Ryu, K., Ali, A., Kwon, M., Lee, C., Kim, Y., Lee, G. & Jingu Kim, J. 2016.
Effects of assisted aquatic movement and horseback riding therapies on emotion and brain activation in pa- tients with cerebral palsy
Zverev, Y. & Kurnikova, M. 2016. Adapted community-based group aquatic program for developing balance: a pilot intervention study involving children and adolescents with cerebral palsy: Pilot study
6.2 Aineiston laadun arviointi
Tiedonhaun jälkeen suoritetaan mukaan otettavien tutkimusten laadun arviointi, jonka avulla selvitetään mukaan otettujen tutkimusten vahvuuksia ja heikkouksia.
Näiden perusteella arvioidaan erikseen jokaisen valitun tutkimuksen tiedon katta- vuutta sekä tulosten edustavuutta, ja näin vältetään päätelmien virheellinen painot- tuminen. Arvioinnin avulla selvitetään myös, kuinka tutkimustieto vastaa opinnäyte- työn tutkimusongelmaan ja -kysymyksiin. Laadun arviointimenetelminä käytetään tutkimusasetelmien mukaan valittuja kriteereitä. (Flinkman & Salanterä 2007, 93;
Niela-Vién & Hamari 2016, 28-29.) Tässä opinnäytetyössä tutkimusten kriittisessä ar- vioinnissa on hyödynnetty Joanna Briggs Instituutin tarkistuslistoja (Kriittinen arvi- ointi 2018), CASP-tarkistuslistoja (CASP Checklists 2018) sekä CARE-tarkistuslistaa (CARE Checklist of information to include when writing a case report 2013). Näiden tarkistuslistojen pohjalta taulukkoon 6 on kirjattu tässä opinnäytetyössä käytetyt apukysymykset tutkimusten laadun arviointiin. Laadun arviointi on taulukkomuo- dossa liitteessä 2.
Taulukko 6. Laadun arvioinnin apukysymykset
(Muokattu lähteestä: CARE Checklist of information to include when writing a case report 2013; CASP Checklists 2018; Kriittinen arviointi 2018).
- Oliko aihe ja tutkittava ilmiö esitelty? Oliko tutkimuksen tarkoitus ja tavoite esitelty?
- Olivatko otoksen sisäänotto- ja poissulkukriteerit määritelty? Oliko otos tarpeeksi kattava?
- Oliko tutkimuksessa kontrolliryhmää? Oliko ryhmiin jako satunnaistettu? Jos ryhmiä vertailtiin kes- kenään, oliko niiden kuvaus riittävä? Olivatko koe- ja kontrolliryhmät samankaltaisia tutkimuksen alussa?
- Oliko tutkimus eettisesti hyväksytty? Oliko tutkimuksiin osallistujilta/huoltajilta suostumus?
- Oliko interventio kuvattu? Oliko interventio ja seurantajakso riittävän pitkä?
- Olivatko mittaukset luotettavia?
- Oliko tutkimuksen keskeyttäneitä ja oliko heidät sisällytetty analyysiin?
- Olivatko tutkijat huomioineet tutkimusasetelmassa tai analyysissä häiritseviä tekijöitä?
- Oliko intervention vaikuttavuus esitelty selkeästi ja luotettavasti?
- Kuinka yleistettäviä tulokset olivat? Olivatko tulokset yhdenmukaisia muun olemassa olevan tie- don kanssa?
Jokaisessa tutkimuksessa esiteltiin sekä perusteltiin aihe ja tutkittava ilmiö. Lähes jo- kaisen tutkimuksen sisäänottokriteerit esiteltiin selkeästi, lukuun ottamatta Ryu ym.
(2016) tutkimusta, jossa sisäänotto- sekä poissulkukriteerejä ei esitelty. Myöskään Fragala-Pinkhamin ym. (2009) tutkimuksessa varsinaisia sisäänotto- ja poissulkukri- teerejä case-henkilöille ei esitelty, mutta heidän diagnoosinsa määriteltiin. Poissulku- kriteerejä ei esitelty Declerckin ym. (2013), Dimitrijevićin ym. (2012) sekä Maniun ym. (2013) tutkimuksissa, muissa tutkimuksissa poissulkukriteerit esiteltiin.
Kaikissa tutkimuksissa otoskoko oli alle 33, joten otoskoot olivat hyvin pieniä. Kol- messa tutkimuksessa otoskoko oli kymmenen tai alle (Declerck ym. 2013; Fragala- Pinkham ym. 2009; Fragala-Pinkham ym. 2013), neljässä tutkimuksessa otoskoko oli 11-20 (Ballaz ym. 2010; Chrysagis ym. 2009; Declerck ym. 2016; Zverev & Kurnikova
2016), kolmessa tutkimuksessa otoskoko oli 21-30 (Badawy & Ibrahem 2016; Dimitri- jević ym. 2012; Maniu ym. 2013) ja vain kahdessa tutkimuksessa otoskoko oli yli 30 henkilöä (Adar ym. 2016; Ryu ym. 2016). Adarin ym. (2016) ja Ryun ym. (2016) tutki- muksissa otoskoko oli 32 henkilöä, joka oli tämän kirjallisuuskatsauksen suurin otos- koko. Yhdeksässä tutkimuksessa alkuperäinen otoskoko pysyi samana, yhdessä tutki- muksessa poisjääneitä oli yksi (Declerck ym. 2013) ja kahdessa tutkimuksessa poisjää- neitä oli kaksi (Ballaz ym. 2010; Dimitrijević ym. 2012).
Tutkimuksiin osallistuvat CP-vammaiset ja/tai heidän huoltajat allekirjoittivat suostu- muksensa kyseiseen tutkimukseen ennen tutkimuksen alkua, lukuun ottamatta Fra- gala-Pinkhamin ym. (2009) sekä Maniun ym. (2013) tutkimuksia. Tutkimuksista kuusi oli paikallisessa eettisessä komiteassa hyväksyttyjä (Badawy & Ibrahem 2016; Ballaz ym. 2010; Declerck ym. 2016; Zverev & Kurnikova 2016) ja Helsingin julistuksen mu- kaisesti hyväksyttyjä tutkimuksia oli neljä (Adar ym. 2016; Declerck ym. 2013; Dimitri- jević ym. 2012; Ryu ym. 2016). Fragala-Pinkhamin ym. (2009) sekä Maniun ym.
(2013) tutkimuksissa ei mainittu tutkimuksen hyväksynnästä.
Chrysagisin ym. (2009), Declerckin ym. (2016) ja Dimitrijevićin ym. (2012) tutkimuk- sissa oli allasinterventioryhmän lisäksi kontrolliryhmä. Adarin ym. (2016) sekä Bada- wyn & Ibrahemin (2016) tutkimuksissa oli allasinterventioryhmän lisäksi maalla har- joitteleva vertailuryhmä, mutta ei kontrolliryhmää. Ainoastaan yhdessä tutkimuk- sessa (Ryu ym. 2016) oli sekä kontrolli- ja vertailuryhmä (hevosterapia). Kuudessa muussa tutkimuksessa allasinterventioon osallistujia ei verrattu kontrolli- tai vertailu- ryhmään (Ballaz ym. 2010; Declerck ym. 2013; Fragala-Pinkham ym. 2009; Fragala- Pinkham ym. 2013; Maniu ym. 2013; Zverev & Kurnikova 2016). Jokaisessa tutkimuk- sessa ryhmiin jako sokkoutettiin.
Kaikissa kontrolli- tai vertailuryhmän sisältävissä tutkimuksissa ryhmien rakenteella välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja ennen intervention alkua, lukuun otta- matta Ryun ym. (2016) tutkimusta, jossa ryhmien välillä oli suuri ikäero. Pelkästään interventioryhmän sisältävissä tutkimuksissa jokaisen ryhmän rakenne kuvattiin, nel- jässä näistä yksittäisten osallistujien tutkimustulokset eriteltiin (Ballazin ym. 2010;
Declerckin ym. 2013; Fragala-Pinkham ym. 2009; Fragala-Pinkham ym. 2013) ja
