Kirjallisuuskatsauksesta saatujen tulosten perusteella allasterapiaa voidaan hyödyn-tää tehokkaasti CP-vammaisten lasten ja nuorten kuntoutuksessa ja sen käyttömah-dollisuudet ovat monipuoliset. Kuitenkaan kirjallisuuskatsauksen perusteella ei saatu yksiselitteistä vastausta parhaasta mahdollisesta toteutustavasta, sillä useilla tavoilla toteutetut allasterapiat kehittivät CP-vammaisen lapsen ja nuoren toimintakyvyn eri osa-alueita.
Kirjallisuuskatsauksen tutkimusten perusteella allasterapia on tehokas keino harjoit-taa heikentynyttä toimintakykyä kaikilla GMFCS-luokituksen tasoilla, eikä tutkimuk-sissa raportoitu allasterapian epäedullisia vaikutuksia. Allasterapialla saavutetut tu-lokset olivat paremmat mahdollisiin kontrolli ja vertailuryhmiin verrattuna, kun ryh-mien välillä ei ollut alkutilanteessa merkitseviä eroja yhdessäkään tutkimuksessa.
Useissa tutkimuksissa suurimmat positiiviset toimintakyvyn muutokset tapahtuivat GMFC III-V tasoilla verrattuna I-II tasoihin. Tulokset tukevat ajatusta siitä, että veden ominaisuuksien vuoksi taitojen harjoitteluun voi olla pienempi kynnys vedessä kuin maalla sekä allasterapian soveltaminen ja kohdentaminen on mahdollista CP-vam-man erilaisista rajoitteista huolimatta. Vaikka myös maalla tapahtuvasta kasvuikäisen CP-vammaisen harjoittelusta on näyttöä, erityisesti motoriset vaikeudet, heikko tasa-paino ja lihasvoima, nivelten kontraktuurat sekä epänormaali lihastonus voivat tehdä maalla harjoittelusta haastavaa tai mahdotonta (Gulick 2009, 199-200; Gorter & Cur-rie 2011). Tämän vuoksi allasterapiaa käytetään yleisesti osana CP-vammaisten fy-sioterapiaa.
Tutkimuksista suurin osa sisälsi erilaisia kävely-, kestävyys- sekä tasapainoharjoit-teita. Tätä tukee kirjallisuus, jonka mukaan CP-vammaisten allasterapiassa kävelyn, kestävyyden ja tasapainon harjoittelu on hyödyllistä ja turvallista veden ominaisuuk-sien vuoksi. Näiden osa-alueiden harjoittelu on CP-vammaisille lapsille ja nuorille tär-keää ehkäistäkseen liikuntakyvyn heikkenemistä iän ja harjoittelun vähentymisen
myötä (Rosqvist ym. 2009a, 28, 29). Vedessä kävelyä ja muita karkeamotorisia taitoja voidaan harjoitella pienemmällä kynnyksellä veden tukevan ominaisuuden ansiosta.
Esimerkiksi hemiplegikolla, jonka haasteena on epäsymmetrinen asento vahvemman kehonpuoliskon voimakkaamman käytön vuoksi, on altaassa hyvä harjoitella kehon symmetristä käyttöä kävely ja painonsiirtoharjoitteiden avulla. CP-vammaisella, jolla esiintyy koordinaatio- ja tasapainovaikeuksia, tasapaino harjoitukset sekä eri nopeuk-silla ja suunnilla toteutetut kävelyharjoitukset ovat hyviä toteuttaa altaassa. (Toivo-nen ym. 2014, 161-162.) Badawyn ym. (2016) mukaan tasapainon ja vartalonkontrol-lin harjoittaminen altaassa on tehokasta vedessä lisääntyneen proprioseptisen ja sen-sorisen aistimuksen vuoksi. Adarin ym. (2016) ja Ballaz ym. (2010) mukaan allas on hyvä ympäristö CP-vammaiselle lapselle ja nuorelle kestävyysharjoitteluun, sillä kor-keampi harjoitteluintensiteetti on vedessä mahdollista niveliä kuormittamatta.
Useissa tutkimuksissa harjoiteltiin uinti- ja vesitaitoja. Niin kuin teoreettisessa viite-kehyksessä todettiin, on uinti hyvä keino harjoitella niin itsenäistä liikkumista kuin esimerkiksi kestävyyskuntoakin. Vaikeasti vammautuneen CP-vammaisen lapsen ja nuoren itsenäinen, aktiivinen liikkuminen voi olla hyvinkin rajoittunutta, mutta ve-dessä voidaan mahdollistaa oman itsenäisen liikkumistavan löytäminen ja harjoittelu (Irion 2009, 26, 228; Toivonen ym. 2014, 162). Itsenäiset liikkumismahdollisuudet voivat vahvistaa CP-vammaisen pystyvyyden ja osallisuuden tunnetta. Harjoittelu-muotona uinti on motivoiva sen johtaessa konkreettisen taidon oppimiseen (Toivo-nen ym. 2014).
Useassa tutkimuksessa harjoitteluun sisällytettiin ikätasolle sopivia erilaisia leikkejä ja pelejä, joiden avulla harjoittelusta saadaan mielekästä sekä motivoivaa lapsille ja nuorille. Leikkien ja pelien avulla voidaan harjoitella monenlaisia taitoja, kuten kar-keamotoriikkaa, sukeltamista ja aerobista kuntoa. Harjoittelussa oli hyödynnetty myös erilaisia motivoivia pelivälineitä, kuten palloja. Niin kuin teoreettisessa viiteke-hyksessä mainittiin, on toiminnallinen harjoittelu hyvä toteuttaa lastenkohdalla leik-kien ja pelien avulla (Petersen 2011, 327).
Vaikka allasterapian kirjallisuus käsittelee paljon erilaisia altaaseen kehitettyjä harjoi-tusmenetelmiä, ei tutkimusten interventioissa niitä hyödynnetty, tai menetelmästä ei
ollut mainintaa, lukuun ottamatta uinnin hyödyntämistä allasterapiassa ja Ryun ym.
(2016) tutkimusta, jossa harjoitteluun sisällytettiin Watsu-menetelmän perusliikkeitä.
Watsu-menetelmällä pyritään muun muassa rentouttamaan uimarin kehoa ja mieltä, jonka vuoksi mahdollisesti kyseisessä tutkimuksessa onnistuttiinkin jo yhdellä harjoit-telukerralla vaikuttamaan aivojen aktiivisuuteen ja tunteisiin. Eri harjoitusmenetel-mien käytöstä ja niiden vaikutuksista toimintakykyyn ei siis kirjallisuuskatsauksessa saatu tuloksia.
Allasterapia oli toteutettu tutkimuksissa sekä yksilö- että ryhmäharjoitteluna ja kum-pikin tuotti positiivisia tuloksia. Niin kuin aiemmin teoriapohjassa tuli esille, harrasta-minen ryhmässä voi asettaa CP-vammaisten taidoille liian suuret vaatimukset, kun taas yksin harrastaessa esimerkiksi sosiaalisten taitojen kehittäminen on vaikeaa. (Pi-rilä & van der Meere 2013, 73.) Koska tutkimusten perusteella ei voida määrittää pa-rasta harjoittelumuotoa, tulee se määrittää yksilöllisesti CP-vammaisen lapsen ja nuoren tavoitteiden mukaan. Yksilöharjoittelu mahdollisti tutkimuksissa harjoittelun muokkaamisen ja suunnittelun CP-vammaisen omien tavoitteiden ja taitojen mu-kaan. Esimerkiksi Dimitrijevicin ym. (2012) tutkimuksessa keskityttiin yksilöharjoitte-luun, jotta harjoittelua voitiin muokata ja näin varmistaa osallistujan nauttiminen harjoittelusta. Ryhmäharjoittelua käytettiin useissa tutkimuksissa osana harjoittelua ja Ballazin ym. (2010) sekä Zverevin ym. (2016) tutkimuksissa allasterapia perustui ryhmäharjoitteluun. Zeverevin ym. (2016) perustelivat ryhmäharjoittelua sillä, että se edistää sosiaalista kanssakäymistä sekä mielenkiintoa ja motivaatiota harjoittelua kohtaan. CP-vammaisille lapsille ja nuorille motivoivaa voikin olla ryhmäharjoittelu, jossa osallistujat ovat saman tasoisia, jolloin kynnys osallistua toimintaan on pieni ja taitoja voidaan harjoitella aktiivisesti. Tällä on myös merkitys itsetunnon kehittymi-sen kannalta.
Intervention pituudet vaihtelivat aina yhdestä harjoittelukerrasta kahdeksan kuukau-den harjoittelujaksoon. Harjoittelun tiheys taas vaihteli yhdestä kerrasta viiteen ker-taan viikossa. Tämän vuoksi harjoittelumäärissä oli suuria eroja tutkimusten kesken ja tämä tulee ottaa huomioon tutkimustuloksia vertaillessa. Suuren vaihtelun vuoksi riittävää harjoittelun intensiteettiä on haastava määrittää kirjallisuuskatsauksen pe-rusteella, kun jokainen interventio tuotti positiivisia tuloksia. Osaan tutkimuksista
liittyi kuitenkin seurantajakso, jonka avulla pystyttiin seuraamaan intervention aikana saatujen toimintakyvyn muutosten pysyvyyttä sekä siirtovaikutusta maalle allashar-joittelun loputtua ja näin mahdollisesti myös määrittämään kuinka pitkästä allastera-piajaksosta seuraa pysyviä muutoksia toimintakyvyssä.
Dimitrijevićin ym. (2012) sekä Declerckin ym. (2013) kuuden viikon intervention jäl-keisellä kolmen viikon seurantajaksolla, Decklerckin ym. (2016) kymmenen viikon in-tervention jälkeisellä 20 viikon seurantajaksolla sekä Zverevin ja Kurnikovan (2016) 24 viikon intervention jälkeisellä kahden kuukauden seurantajaksolla uima- ja vesitai-tojen kehitys pysyi edelleen merkitsevänä lähtötasoon. Näin ollen tutkimuksissa vä-hintään kuuden viikon allasharjoittelulla, joka sisälsi uintitekniikkaharjoitteita, paran-tuivat uima- ja vesitaidot (WOTA, SCS) merkitsevästi ja taidot pysyivät harjoittelun lo-puttua. Sen sijaan karkeamotorisista taidoista ja kävelykapasiteetista ei voida tutki-muksista yhtenäistää, kuinka pitkä allasterapiainterventio vaadittaisiin säilyttämään saadut tulokset. Dimitrijevićin ym. (2012) kuuden viikon interventiossa saatiin GMFM-tuloksiin merkitseviä parannuksia, mutta kolmen viikon seurantajakson jäl-keen tulokset tippuivat lähtötasoon. Toisaalta Declerckin ym. (2013) saman kestoi-sessa ja toteutustavassa sekä sisällössä samankaltaikestoi-sessa tutkimukkestoi-sessa GMFM-tu-losten D-osio pysyi seurantajakson jälkeen merkitsevänä. Fragala-Pinhamin ym.
(2013) 14 viikon intervention jälkeisen kuukauden seurantajakson jälkeen GMFM D- ja E-osioiden tulokset pysyivät merkitsevinä, mutta 1-minuutin kävelytestitulokset laskivat. Toisaalta Declerckin ym. (2016) 10 viikon intervention jälkeisen 20 viikon seurantajakson jälkeen kävelytestitulokset pysyivät merkitsevinä. Zverevin ja Kurni-kovan (2016) 24 viikon intervention jälkeisellä kahden kuukauden seurantajaksolla säilyivät myös TUG, TUDS ja PBS-tulokset merkitsevinä, joiden avulla mitattiin tasa-painoa.
Suomessa allasterapiaa toteuttaa fysioterapeutti. Kirjallisuuskatsauksen tutkimukset kuitenkin osoittavat, että muissa maissa muutkin ammattiryhmät voivat toteuttaa al-lasterapiaa. Tutkimusten tulosten välillä ei ollut eroja sen mukaan oliko ohjaajana toi-minut fysioterapeutti tai jokin muu ammattilainen.
Adarin ym. (2016), Chrysagisin ym. (2009) ja Fragala-Pinkhamin ym. (2009) tutkimuk-sissa, joissa tutkimusotos koostui erilaisista spastisista CP-vammamuodoista, allaste-rapian tavoitteena oli lievittää spastisuutta ja lisätä liikkuvuutta. Tutkimuksissa MAS- ja ROM-tulokset osoittivat spastisuuden lieventyneen ja liikkuvuuden lisääntyneen, kun harjoittelua oli toteutettu 28-33 asteisessa vedessä. Tutkimuksissa harjoitteet si-sälsivät muun muassa eri pituisia aktiivisia ja passiivisia liikkuvuusharjoitteita sekä li-hasvoima- ja kävelyharjoitteita. Kirjallisuus tukee tutkimusten harjoittelutapoja ja niistä saatuja tuloksia spastisuuden ja liikkuvuuden osalta. Toivosen ym. (2014, 160, 163-164) mukaan spastiselle CP-vammaiselle altaan veden riittävä lämpötila ja muut veden ominaisuudet, kuten vastus sekä rauhalliset, rytmiset liikkeet voivat lievittää lihasjännitystä sekä kipua, jonka vuoksi laajemmat nivelten liikeradat on helpompi saavuttaa vedessä. Kävelyharjoitteilla ja muulla pystyasennossa toteutetulla harjoit-telulla on saattanut olla positiivinen vaikutus alaraajojen spastisuuteen ja liikkuvuu-teen, sillä pystyasennossa erityisesti pohjelihakset venyvät (Sandell & Liippola 2011, 11.)
Lihasvoiman muutosta ala- tai yläraajoissa mitattiin neljässä tutkimuksessa (Ballaz ym. 2010; Declerck ym. 2013; Fragala-Pinkham ym. 2009; Fragala-Pinkham ym.
2013). Ainoastaan Fragala-Pinkhamin ym. (2013) tutkimuksessa harjoittelulla saatiin aikaan tilastollisesti merkitsevää lihasvoiman kasvua alaraajoissa. Ballazin ym. (2010) tutkimuksessa todettiinkin, että suurin osa harjoittelusta painottui uintiharjoituksiin, joka ei ollut tarpeeksi kohdennettua harjoittelua kasvattamaan lihasvoimaa. Ja vaikka uintiharjoittelun lisäksi tehtiinkin kohdennettuja alaraajojen lihasvoimaharjoitteita, niihin käytetty aika ei ollut riittävän pitkä kehittämään lihasvoimaa. Voidaan olettaa, että tämä pätee myös muiden tutkimusten interventioihin, joissa lihasvoima ei kehit-tynyt.
Ainoastaan Maniun ym. (2013) tutkimuksessa arviointiin allasterapian vaikutusta hengityskapasiteettiin. Kuuden kuukauden pituisella ja kaksi kertaa viikossa toteute-tulla interventiolla pystyttiin vaikuttamaan merkitsevästi hengityskapasiteetin kas-vuun. Tutkimuksen heikon intervention kuvauksen vuoksi ei voida määritellä harjoi-tussisältöä, joilla tuloksiin päästään.
Fyysinen aktiivisuus voi parantaa CP-vammaisen elämänlatua monella tasolla ja vai-kuttaa myös psykososiaaliseen hyvinvointiin. Vain kolmessa tutkimuksessa elämän-laadun parantaminen oli allasterapian tavoitteena, mutta useammassa tutkimuk-sessa kuitenkin mitattiin myös allasterapian vaikutusta elämänlaatuun ja mielenti-laan. Suurimmassa osassa tutkimuksista, joissa elämänlaatua oltiin arvioitu, näkyi tu-loksissa merkitsevää parannusta. Esimerkiksi Maniun ym. (2013) KINDLR-tutu-loksissa tapahtui merkitsevää positiivista muutosta etenkin osioissa, joilla arvioitiin CP-vam-maisen lapsen ja nuoren itsetuntoa. Tutkimuksen tulokset osoittivat, että allasterapi-alla oli vaikutusta psykososiaaliseen hyvinvointiin ja allasterapi-allasterapiajakson jälkeen positii-visia vaikutuksia huomattiin osallistujien tunteissa, sosiaalisissa suhteissa ja itsetun-nossa. (Maniu ym. 2013). Muissakin tutkimuksissa saatiin samankaltaisia tuloksia ja allasterapian todettiin vaikuttavan tehokkaammin elämänlaatuun kuin maalla tapah-tuva harjoittelu. Voidaan siis olettaa, että allasterapia harjoittelumuotona on usein CP-vammaisille lapsille ja nuorille mieleinen tapa harjoitella. Tätä tukee myös, että vain harvassa tutkimuksessa oli intervention keskenjättäneitä osallistujia. Badawyn ym. (2016) mukaan allasterapiaan voi olla helpompi sitoutua kuin maalla tapahtu-vaan harjoitteluun, sillä vesi luo houkuttelevan ja miellyttävän ympäristön harjoitella turvallisesti CP-vammaisille lapsille ja nuorille. Voidaan todeta, että allasterapia moti-voi CP-vammaista lasta ylläpitämään fyysistä aktiivisuutta.
Tutkimuksessa käytetyillä arviointimenetelmillä arvioitiin osittain samoja toimintaky-vyn osa-alueita, jotka on lueteltu CP-vammaisen lapsen ja nuoren ICF-ydinlistassa.
Suurin osa arviointimenetelmistä keskittyi ruumiin ja kehon toimintojen ja suoritus-ten ja osallistumisen mittaamiseen. Tutkimuksissa jätettiin kuisuoritus-tenkin huomioimatta liitännäisoireet kuten kognitiiviset vaikeudet ja kommunikaation ongelmat, joita CP-vammaisilla lapsilla ja nuorilla saattaa olla. Osassa tutkimuksista jopa poissulkukritee-rinä oli osallistujien liitännäisoireet. Tämän vuoksi aineistosta ei saatu tuloksia siitä, kuinka allasterapia vaikuttaa CP-vammaisten lasten ja nuorten liitännäisoireisiin.
Tutkimusotos oli kaikissa kirjallisuuskatsauksen tutkimuksissa pieni ja tutkimusotos sisälsi 4-21-vuotiaita CP-vammaisia lapsia ja nuoria, joiden GMFCS-luokitus vaihteli I-V välillä. Samoin vaihtelivat CP-vamman ilmenemismuodot tutkimusten välillä ja
osassa myös tutkimusten sisällä. Tulosten yleistämisessä tulee noudattaa kriittisyyttä ja eikä niitä voida yleistää koskemaan kaikkia CP-vammaisia lapsia ja nuoria.
Intervention ulkopuolisia tekijöitä kuvattiin tutkimuksissa suppeasti tai ei ollenkaan.
On siis mahdollista, että intervention ulkopuolisilla tekijöillä, kuten allasintervention aikana maalla toteutetulla fysioterapialla, vapaa-ajan omatoimisella harjoittelulla tai muilla elämässä tapahtuneilla muutoksilla on ollut myös vaikutusta toimintakyvyn muutoksiin intervention tai seurantajakson aikana. Lisäksi tulee huomioida, että al-lasterapiassa itse vedessä tapahtuvan harjoittelun lisäksi esimerkiksi peseytymis- ja pukeutumistiloissa toimiminen voivat vaikuttaa positiivisesti CP-vammaisen minäku-vaan, sosiaalisen toimintakykyyn ja ADL-toimintoihin ja näin vaikuttaa tutkimusten tuloksiin.
Kirjallisuuskatsauksessa saatujen tulosten perusteella CP-vammaisten lasten ja nuor-ten allasterapiaa voidaan toteuttaa hyvin monipuolisin tavoin ja allasterapialla voi-daan vaikuttaa riittävän pitkäkestoisesti toteutettuna kaikkiin toimintakyvyn osa-alu-eisiin. Kirjallisuuskatsaus antaa tietoa allasterapian toteutukseen liittyvistä tekijöistä, mitä voidaan hyödyntää allasterapian suunnittelussa ja toteutuksessa. Harjoittelun sisältöä tulee yksilöllisesti soveltaa CP-vammaisen lapsen toiveiden ja tavoitteiden mukaiseksi. Opinnäytetyö kokosi tällä hetkellä saatavilla olevaa näyttöön perustuvaa tietoa allasterapian toteutuksesta ja vaikutuksista toimintakykyyn CP-vammaisilla lapsilla ja nuorilla.