Tutkimus Ruumiin ja kehon toiminnot ja rakenteet
Suoritukset ja osallistuminen Ympäristötekijät Adar ym. 2016. MAS ↑, USG* ↑ GMFM88 ↑, TUG ↑,
WeeFIM ↑, PedsQL-CP↑
Badawy & Ibra-hem 2016.
Biodex Balance System* ↑ Biodex Gait Trainer 2* ↑
Biodex Balance System* ↑ Biodex Gait Trainer 2* ↑ Ballaz ym. 2010. Käsikäyttöinen dynamometri
(maksimaalinen isometrinen reiden voima)*, EEI ↑, Vicon 512 kävelyn analyysiin↑
GMFM: D & E ↑, Vicon 512
Jamar-dynamometri* GMFM-88 ↑, JTTHF*, WOTA 2*↑, 10-MWT, LH, CPQOL*
Case 2: isometrinen lihas-voima ↑, PROM ↑, FRT, vatsaru-tistus ja isometrinen punner-rus, sivuaskellus penkille*, 6MWT ↑, SRT I* ja SRT III*
GMFM: D & E ↑, 6MWT ↑, BBS lapsille
Maniu ym. 2013. Spirometria ↑, KINDL-R ↑ Physical activity index*↑, KINDL-R ↑
Ruumiin- ja kehon toiminnot ja rakenteet
Ruumiin ja kehon toimintoja arvioitiin kaikissa muissa paitsi yhdessä tutkimuksessa (Dimitrijević ym. 2012), mutta arviointimenetelmät vaihtelivat paljon tutkimusten vä-lillä. MAS-arviointimenetelmää käytettiin Adarin ym. (2016) ja Chrysagisin ym. (2009) tutkimuksissa. Adarin ym. (2016) tutkimuksessa MAS:lla arvioitiin polven koukista-jien, nilkan ojentajien ja lonkan lähentäjien spastisuutta, joissa kaikissa tapahtui tilas-tollisesti merkitsevää parannusta allasryhmällä ja maaharjoitteluryhmällä kaikissa paitsi lonkan lähentäjien spastisuudessa. Chrysagisin ym. (2009) MAS:lla arvioitiin
lonkan lähentäjien ja polven koukistajien spastisuutta, jotka kaikki parantuivat tilas-tollisesti merkitsevästi allasryhmällä. Kontrolliryhmällä muutosta ei tapahtunut.
Nivelten liikkuvuuksia mitattiin goniometrillä kahdessa tutkimuksessa (Chrysagis ym.
2009; Fragala-Pinkham ym. (2009). Chrysagis ym. (2009) tutkimuksessa mitattiin ol-kapään koukistuksen, loitonnuksen, sisä- ja ulkokierron, lonkan loitonnuksen ja pol-ven ojennuksen liikkuvuutta passiivisesti ja aktiivisesti. Tilastollisesti merkitsevää muutosta tapahtui aktiivisessa lonkan loitonnuksessa, polven ojennuksessa sekä pas-siivisessa olkapään koukistuksessa ja loitonnuksessa. Kontrolliryhmällä muutosta ei tapahtunut. Fragala-Pinkhamin ym. (2009) tutkimuksessa mitattiin Case 2:lta takarei-den kireyttä ja nilkan dorsifleksiota sekä Case 3:lta oikean nilkan dorsifleksiota ja nil-kan eversiota. Case 2:lla ja 3:lla tapahtui tilastollisesti merkitsevää muutosta kaikissa muissa paitsi Case 2:n oikean nilkan dorsifleksiossa.
EEI-arviointimenetelmää käytettiin Ballazin ym. (2010) ja Fragala-Pinkhamin ym.
(2009) tutkimuksissa. Ballazin ym. (2010) tutkimuksessa osallistujien EEI:n yhteistu-loksessa tapahtui tilastollisesti merkitsevää muutosta. Kuitenkin GMFCS I-II ja III-IV luokkien eritellyissä tuloksissa merkitsevää muutos tapahtui vain III-IV luokissa. Fra-gala-Pinkhamin ym. (2009) tutkimuksessa EEI:ä mitattiin 3-min FW:n yhteydessä, jolla mitattiin myös kävelymatkaa. Case 2: n ja Case 3:n tulokset parantuivat merkitsevästi sekä EEI:n että kävelymatkan osalta.
Lihasvoimassa tilastollisesti merkitseviä muutoksia tapahtui ainoastaan Fragala-Pink-hamin ym. (2009) tutkimuksessa. Case 2:lla isometristä lihasvoimaa mitattiin polven ojentajista sekä nilkan dorsi- ja plantaarifleksoreista. Parannusta tapahtui polven ojentajissa sekä vasemman nilkan plantaarifleksoreissa. Case 3:lla mitattiin MMT:llä oikeasta alaraajasta lonkan loitonnus, ojennus, polven ojennus sekä nilkan kaikki lii-kesuunnat, joissa merkitsevää parannusta tapahtui vain polven ojennuksessa.
Tilastollisesti merkitsevää parannusta allasryhmällä tapahtui USG:ssa, jolla arvioitiin pohjelihaksen rakennetta, kun taas maaharjoitteluryhmällä muutosta ei tapahtunut (Adarin ym. 2016). Vicon 512-kameralla analysoitiin kävelynopeutta, -tahtia (as-kel/min) ja kävelyn eri vaiheiden kestoa (%), joissa tilastollisesti merkitsevää
parannusta tapahtui ainoastaan heilahdusvaiheen kestossa (Ballaz ym. 2010). EEG:tä käytettiin Ryun ym. (2016) tutkimuksessa mittaamaan osallistujien aivojen Theta- ja Alfa- aaltoja, joista Alfa-aaltojen voimakkuus kasvoi tilastollisesti merkitsevästi vain allasryhmällä. FS:ssä ja FAS:ssa saatiin tilastollisesti merkitsevää parannusta allasryh-mällä, sekä FAS:ssa hevosterapiaryhmällä. Kontrolliryhmällä merkitsevää muutosta ei tapahtunut yhdessäkään tuloksessa. (Ryun ym. 2016.) Lisäksi tilastollisesti merkitse-vää muutosta tapahtui spirometriassa (Maniu ym. 2013) sekä PBS:ssä (Zverev & Kur-nikova 2016). PBS:n tulokset pysyivät edelleen merkitsevinä alkutilanteeseen nähden kahden kuukauden seurantajakson jälkeen.
Suoritukset ja osallistuminen
Suorituksia ja osallistumista arvioitiin kaikissa paitsi Ryun ym. (2016) tutkimuksessa.
GMFM-arviointimenetelmää käytettiin seitsemässä tutkimuksessa, joista vain yh-dessä tutkimuksessa ei tapahtunut tilastollisesti merkitsevää muutosta (Chrysagis ym. 2009). Ballaz ym. (2010) tutkimuksessa merkitsevää muutosta tapahtui vain GMFCS luokilla III-IV arviointimenetelmän E-osiossa sekä Declerck ym. (2013) tutki-muksessa koko ryhmällä osiossa D, jossa tulokset säilyivät merkitsevinä vielä 3 viikon seurantajakson jälkeen. Dimitrijević ym. (2012) tutkimuksessa kontrolliryhmän GMFM-tuloksissa ei tapahtunut muutosta ja allasryhmän GMFM-tulokset tippuivat takaisin lähtötasoon kolmen viikon seurantajakson jälkeen. Toisinkuin Fragala-Pink-hamin (2013) tutkimuksessa, jossa interventio oli pidempi verrattuna Dimitrijević ym.
(2012) tutkimukseen GMFM-tulokset pysyivät kuukauden seurantajakson jälkeen merkitsevinä lähtötasoon verrattuna.
TUG-arviointimenetelmää käytettiin kahdessa tutkimuksessa, joissa molemmissa al-lasryhmällä tapahtui tilastollisesti merkitsevää parannusta (Adar ym. 2016; Zverev &
Kurnikova 2016). Adarin ym. (2016) tutkimuksessa myös maaharjoitteluryhmän tu-lokset parantuivat tilastollisesti merkitsevästi, eikä ryhmien tulosten välillä ollut mer-kitsevää eroa. Zverevin & Kurnikovan (2016) kahden kuukauden seurantajakson jäl-keen TUG-tulokset olivat yhä merkitseviä alkutilanteeseen nähden.
WOTA 2-arviointimenetelmää käytettiin kolmessa tutkimuksessa, joissa kaikissa allas-ryhmällä tapahtui tilastollisesti merkitsevää parannusta (Declerck ym. 2013; Declerck
ym. 2016; Dimitrijević ym. 2012). Declerck ym. (2013) tutkimuksessa 3 viikon seuran-tajakson jälkeen tulokset olivat pysyneet merkitsevinä lähtötasoon nähden. Declerck ym. (2016) tutkimuksessa myös kontrolliryhmällä tapahtui merkitsevää parannusta WOTA 2:n taidot, tasapainonkontrolli ja liike- osiossa, mutta allasryhmällä parannuk-set olivat merkitsevästi suuremmat. Samassa tutkimuksessa 20 viikon seurantajakson jälkeen allasryhmän WOTA-tulokset olivat pysyneet merkitsevästi parempina lähtöti-lanteeseen verrattuna. Zverevin ja Kurnikovan (2016) tutkimuksessa käytettiin SCS-arviointimenetelmää, jonka tuloksissa tapahtui tilastollisesti merkitsevää parannusta.
COPM- sekä FTS- arviointimenetelmää käytettiin Fragala-Pinkhamin ym. (2009) tutki-muksessa ja Physical activity index:ä käytettiin Maniun ym. (2013) tutkitutki-muksessa.
Kaikissa näissä tapahtui tilastollisesti merkitsevää parannusta. Adarin ym. (2016) tut-kimuksessa käytettiin lisäksi PedsQL-CP- arviointimenetelmää sekä WeeFIM- arvioin-timenetelmää, joissa tapahtui tilastollisesti merkitsevää parannusta allasryhmällä lu-kuun ottamatta PedsQL-CP:n uupumus-, puhe- ja kommunikaatio-osa-alueita sekä WeeFIM:n kognitiivista osa-aluetta. Myös maaharjoitteluryhmällä tuli merkitseviä pa-rannuksia PedsQL-CP:n tasapaino ja liikkuminen- osioissa sekä WeeFIM:n motori-sessa osiossa sekä kokonaistuloksissa (Adar ym. 2016). Declerck ym. (2016) tutkimuk-sessa käytettiin 1-min WT- arviointimenetelmää, jonka tuloksissa tapahtui interven-tion jälkeen merkitsevää parannusta allasryhmällä verrattuna kontrolliryhmään. Al-lasryhmän tuloksissa näkyi vielä 20 viikon seurantajakson jälkeen merkitsevää paran-nusta verrattuna lähtötilanteeseen.
Ympäristötekijät ja usean osa-alueen arviointimenetelmät
Ainoastaan kolmessa tutkimuksessa (Declerck ym. 2013; Fragala-Pinkham ym. 2009;
Maniu ym. 2013) käytettiin arviointimenetelmää, jolla pystytään arvioimaan ympäris-tötekijöiden vaikutusta toimintakykyyn. Kyseisillä arviointimenetelmillä voidaan arvi-oida myös muita toimintakyvyn osa-alueita. PEDI-arviointimenetelmää käytettiin Fra-gala-Pinkham ym. (2009) tutkimuksessa Case 3. kohdalla ja sillä voidaan arvioida sekä ympäristötekijät- että suoritukset ja osallistuminen osa-alueita. PEDI:n tuloksessa ta-pahtui merkitsevää tilastollista parannusta (Fragala-Pinkham ym. 2019). Maniun ym.
(2013) tutkimuksessa KINDL-R:llä mitattiin kaikkia ICF-viitekehyksen osa-alueita ja tu-loksissa tapahtui tilastollisesti merkitsevää parannusta.
Seuraavilla arviointimenetelmillä mitattiin sekä ruumiin ja kehon toiminnot ja raken-teet- osa-aluetta että suoritukset ja osallistuminen- osa-aluetta ja kaikissa neljässä arviointimenetelmässä saatiin tilastollisesti merkitseviä parannuksia intervention jäl-keen. TUDS-arviointimenetelmää käytettiin Zverevin & Kurnikovan (2016) tutkimuk-sessa, jossa tulokset pysyivät kahden kuukauden seurantajakson jälkeen merkitse-vinä lähtötilanteeseen verrattuna. Biodex Balance System:iä sekä Biodex Gait Trai-ner:ia käytettiin Badawyn & Ibrahemin (2016) tutkimuksessa ja 6MWT:ä käytettiin Fragala-Pinkhamin ym. (2013) tutkimuksessa. 6MWT:n tulokset eivät pysyneet mer-kitsevinä lähtötasoon nähden kuukauden seurantajakson jälkeen (Fragala-Pinkhamin ym. 2013).
8 Johtopäätökset
Opinnäytetyön tarkoituksena oli lisätä CP-vammaisten lasten ja nuorten parissa työs-kentelevien ammattilaisten tietämystä allasterapian käyttömahdollisuuksista. Aineis-ton perusteella pyrittiin vastaamaan kysymyksiin allasterapian toteutuksesta CP-vam-maisten lasten ja nuorten kuntoutuksessa sekä allasterapian vaikutuksista toiminta-kykyyn.
CP-vammaisten lasten ja nuorten allasterapiaa on toteutettu monin erilaisin tavoin.
Harjoittelutavat, intervention kesto ja harjoittelun tiheys vaihtelivat paljon tutkimus-ten välillä. Harjoittelukerran kesto ja rakenne olivat melko samat kaikissa tutkimuk-sissa ja harjoittelun ohjaaja oli useimmiten fysioterapeutti. Allasterapialla pyrittiin vaikuttamaan toimintakyvyn eri osa-alueisiin: ruumiin ja kehon toimintoihin ja raken-teisiin, suoriutumiseen ja osallistumiseen sekä muutamassa myös elämänlaatuun.
Harjoitteet oli kohdistettu vaikuttamaan karkeamotoriikkaan ja kävelyyn, uinti- ja ve-sitaitoihin, liikkuvuuteen ja spastisuuteen, tasapainoon, lihasvoimaan, aerobiseen kestävyyteen, mielentilaan, kipuun, uupumukseen sekä elämänlaatuun.
Allasterapiassa käytetyt harjoitteet olivat monipuolisia ja vaihtelivat tutkimusten vä-lillä. Harjoitteet oli valittu tutkimusten tavoitteiden mukaan ja useimmat sisälsivät erilaisia kävely-, hyppely ja juoksu harjoitteita, uinti tekniikoiden, sukeltamisen ja kel-lumisen harjoittelua, aktiivista ja passiivista liikkuvuus- ja venyttelyharjoittelua, tasa-painoharjoittelua, ala- ja yläraajojen lihavoimaharjoittelua sekä erilaisia pelejä ja leik-kejä kuten hippaleikleik-kejä, viestejä ja pallopelejä. Osassa tutkimuksista käytettiin erilai-sia apu- ja harjoitteluvälineitä kuten lötköpötköjä, tasapainolautoja ja palloja.
Allasterapian vaikuttavuutta toimintakykyyn arvioitiin erilaisilla maalla suoritettavilla arviointimenetelmillä, lukuun ottamatta WOTA 2 ja SCS-arviointimenetelmiä, jotka suoritetaan vedessä. Tutkimuksissa käytettiin eniten GMFM-arviointimenetelmää, jonka avulla arvioidaan CP-vammaisen karkeamotoriikkaa (suoritukset ja osallistumi-nen). Osa tutkimuksissa käytetyistä arviointimenetelmistä oli sillattu tai koodattu ICF- viitekehykseen. Arviointimenetelmät olivat osittain samoja kuin CP-hankkeessa käyt-töön suositellut standardoidut toimintakyvyn mittarit.
Allasterapialla todettiin olevan positiivinen vaikutus CP-vammaisen lapsen ja nuoren kaikkiin ICF-viitekehyksen toimintakyvyn osa-alueisiin. Jokaisessa tutkimuksessa aina-kin kahden arviointimenetelmän tuloksissa saatiin tilastollisesti merkitsevää paran-nusta allasterapiaintervention jälkeen. Tutkimuksissa positiivisia tuloksia saatiin eten-kin karkeamotoriikan, kävelyn, liikkuvuuden, spastisuuden, tasapainon, aerobisen kestävyyden, uinti- ja vesitaitojen sekä elämänlaadun osalta. Tutkimuksissa, joissa oli kontrolli- tai vertailuryhmä, allasterapialla saavutetut tulokset olivat pääsääntöisesti hieman tai merkitsevästi paremmat. Koska positiivisia tuloksia saatiin jokaisesta tut-kimuksesta, ei yksiselitteistä vastausta voida antaa siitä, kuinka allasterapiaa tulisi to-teuttaa.
Kirjallisuuskatsauksen perusteella allasterapiaa voidaan toteuttaa CP-vammaisille lapsille ja nuorille monin erilaisin tavoin sen edistäessä monipuolisesti toimintakyvyn eri osa-alueita.
9 Pohdinta
9.1 Tutkimustulosten pohdinta
Kirjallisuuskatsauksesta saatujen tulosten perusteella allasterapiaa voidaan hyödyn-tää tehokkaasti CP-vammaisten lasten ja nuorten kuntoutuksessa ja sen käyttömah-dollisuudet ovat monipuoliset. Kuitenkaan kirjallisuuskatsauksen perusteella ei saatu yksiselitteistä vastausta parhaasta mahdollisesta toteutustavasta, sillä useilla tavoilla toteutetut allasterapiat kehittivät CP-vammaisen lapsen ja nuoren toimintakyvyn eri osa-alueita.
Kirjallisuuskatsauksen tutkimusten perusteella allasterapia on tehokas keino harjoit-taa heikentynyttä toimintakykyä kaikilla GMFCS-luokituksen tasoilla, eikä tutkimuk-sissa raportoitu allasterapian epäedullisia vaikutuksia. Allasterapialla saavutetut tu-lokset olivat paremmat mahdollisiin kontrolli ja vertailuryhmiin verrattuna, kun ryh-mien välillä ei ollut alkutilanteessa merkitseviä eroja yhdessäkään tutkimuksessa.
Useissa tutkimuksissa suurimmat positiiviset toimintakyvyn muutokset tapahtuivat GMFC III-V tasoilla verrattuna I-II tasoihin. Tulokset tukevat ajatusta siitä, että veden ominaisuuksien vuoksi taitojen harjoitteluun voi olla pienempi kynnys vedessä kuin maalla sekä allasterapian soveltaminen ja kohdentaminen on mahdollista CP-vam-man erilaisista rajoitteista huolimatta. Vaikka myös maalla tapahtuvasta kasvuikäisen CP-vammaisen harjoittelusta on näyttöä, erityisesti motoriset vaikeudet, heikko tasa-paino ja lihasvoima, nivelten kontraktuurat sekä epänormaali lihastonus voivat tehdä maalla harjoittelusta haastavaa tai mahdotonta (Gulick 2009, 199-200; Gorter & Cur-rie 2011). Tämän vuoksi allasterapiaa käytetään yleisesti osana CP-vammaisten fy-sioterapiaa.
Tutkimuksista suurin osa sisälsi erilaisia kävely-, kestävyys- sekä tasapainoharjoit-teita. Tätä tukee kirjallisuus, jonka mukaan CP-vammaisten allasterapiassa kävelyn, kestävyyden ja tasapainon harjoittelu on hyödyllistä ja turvallista veden ominaisuuk-sien vuoksi. Näiden osa-alueiden harjoittelu on CP-vammaisille lapsille ja nuorille tär-keää ehkäistäkseen liikuntakyvyn heikkenemistä iän ja harjoittelun vähentymisen
myötä (Rosqvist ym. 2009a, 28, 29). Vedessä kävelyä ja muita karkeamotorisia taitoja voidaan harjoitella pienemmällä kynnyksellä veden tukevan ominaisuuden ansiosta.
Esimerkiksi hemiplegikolla, jonka haasteena on epäsymmetrinen asento vahvemman kehonpuoliskon voimakkaamman käytön vuoksi, on altaassa hyvä harjoitella kehon symmetristä käyttöä kävely ja painonsiirtoharjoitteiden avulla. CP-vammaisella, jolla esiintyy koordinaatio- ja tasapainovaikeuksia, tasapaino harjoitukset sekä eri nopeuk-silla ja suunnilla toteutetut kävelyharjoitukset ovat hyviä toteuttaa altaassa. (Toivo-nen ym. 2014, 161-162.) Badawyn ym. (2016) mukaan tasapainon ja vartalonkontrol-lin harjoittaminen altaassa on tehokasta vedessä lisääntyneen proprioseptisen ja sen-sorisen aistimuksen vuoksi. Adarin ym. (2016) ja Ballaz ym. (2010) mukaan allas on hyvä ympäristö CP-vammaiselle lapselle ja nuorelle kestävyysharjoitteluun, sillä kor-keampi harjoitteluintensiteetti on vedessä mahdollista niveliä kuormittamatta.
Useissa tutkimuksissa harjoiteltiin uinti- ja vesitaitoja. Niin kuin teoreettisessa viite-kehyksessä todettiin, on uinti hyvä keino harjoitella niin itsenäistä liikkumista kuin esimerkiksi kestävyyskuntoakin. Vaikeasti vammautuneen CP-vammaisen lapsen ja nuoren itsenäinen, aktiivinen liikkuminen voi olla hyvinkin rajoittunutta, mutta ve-dessä voidaan mahdollistaa oman itsenäisen liikkumistavan löytäminen ja harjoittelu (Irion 2009, 26, 228; Toivonen ym. 2014, 162). Itsenäiset liikkumismahdollisuudet voivat vahvistaa CP-vammaisen pystyvyyden ja osallisuuden tunnetta. Harjoittelu-muotona uinti on motivoiva sen johtaessa konkreettisen taidon oppimiseen (Toivo-nen ym. 2014).
Useassa tutkimuksessa harjoitteluun sisällytettiin ikätasolle sopivia erilaisia leikkejä ja pelejä, joiden avulla harjoittelusta saadaan mielekästä sekä motivoivaa lapsille ja nuorille. Leikkien ja pelien avulla voidaan harjoitella monenlaisia taitoja, kuten kar-keamotoriikkaa, sukeltamista ja aerobista kuntoa. Harjoittelussa oli hyödynnetty myös erilaisia motivoivia pelivälineitä, kuten palloja. Niin kuin teoreettisessa viiteke-hyksessä mainittiin, on toiminnallinen harjoittelu hyvä toteuttaa lastenkohdalla leik-kien ja pelien avulla (Petersen 2011, 327).
Vaikka allasterapian kirjallisuus käsittelee paljon erilaisia altaaseen kehitettyjä harjoi-tusmenetelmiä, ei tutkimusten interventioissa niitä hyödynnetty, tai menetelmästä ei
ollut mainintaa, lukuun ottamatta uinnin hyödyntämistä allasterapiassa ja Ryun ym.
(2016) tutkimusta, jossa harjoitteluun sisällytettiin Watsu-menetelmän perusliikkeitä.
Watsu-menetelmällä pyritään muun muassa rentouttamaan uimarin kehoa ja mieltä, jonka vuoksi mahdollisesti kyseisessä tutkimuksessa onnistuttiinkin jo yhdellä harjoit-telukerralla vaikuttamaan aivojen aktiivisuuteen ja tunteisiin. Eri harjoitusmenetel-mien käytöstä ja niiden vaikutuksista toimintakykyyn ei siis kirjallisuuskatsauksessa saatu tuloksia.
Allasterapia oli toteutettu tutkimuksissa sekä yksilö- että ryhmäharjoitteluna ja kum-pikin tuotti positiivisia tuloksia. Niin kuin aiemmin teoriapohjassa tuli esille, harrasta-minen ryhmässä voi asettaa CP-vammaisten taidoille liian suuret vaatimukset, kun taas yksin harrastaessa esimerkiksi sosiaalisten taitojen kehittäminen on vaikeaa. (Pi-rilä & van der Meere 2013, 73.) Koska tutkimusten perusteella ei voida määrittää pa-rasta harjoittelumuotoa, tulee se määrittää yksilöllisesti CP-vammaisen lapsen ja nuoren tavoitteiden mukaan. Yksilöharjoittelu mahdollisti tutkimuksissa harjoittelun muokkaamisen ja suunnittelun CP-vammaisen omien tavoitteiden ja taitojen mu-kaan. Esimerkiksi Dimitrijevicin ym. (2012) tutkimuksessa keskityttiin yksilöharjoitte-luun, jotta harjoittelua voitiin muokata ja näin varmistaa osallistujan nauttiminen harjoittelusta. Ryhmäharjoittelua käytettiin useissa tutkimuksissa osana harjoittelua ja Ballazin ym. (2010) sekä Zverevin ym. (2016) tutkimuksissa allasterapia perustui ryhmäharjoitteluun. Zeverevin ym. (2016) perustelivat ryhmäharjoittelua sillä, että se edistää sosiaalista kanssakäymistä sekä mielenkiintoa ja motivaatiota harjoittelua kohtaan. CP-vammaisille lapsille ja nuorille motivoivaa voikin olla ryhmäharjoittelu, jossa osallistujat ovat saman tasoisia, jolloin kynnys osallistua toimintaan on pieni ja taitoja voidaan harjoitella aktiivisesti. Tällä on myös merkitys itsetunnon kehittymi-sen kannalta.
Intervention pituudet vaihtelivat aina yhdestä harjoittelukerrasta kahdeksan kuukau-den harjoittelujaksoon. Harjoittelun tiheys taas vaihteli yhdestä kerrasta viiteen ker-taan viikossa. Tämän vuoksi harjoittelumäärissä oli suuria eroja tutkimusten kesken ja tämä tulee ottaa huomioon tutkimustuloksia vertaillessa. Suuren vaihtelun vuoksi riittävää harjoittelun intensiteettiä on haastava määrittää kirjallisuuskatsauksen pe-rusteella, kun jokainen interventio tuotti positiivisia tuloksia. Osaan tutkimuksista
liittyi kuitenkin seurantajakso, jonka avulla pystyttiin seuraamaan intervention aikana saatujen toimintakyvyn muutosten pysyvyyttä sekä siirtovaikutusta maalle allashar-joittelun loputtua ja näin mahdollisesti myös määrittämään kuinka pitkästä allastera-piajaksosta seuraa pysyviä muutoksia toimintakyvyssä.
Dimitrijevićin ym. (2012) sekä Declerckin ym. (2013) kuuden viikon intervention jäl-keisellä kolmen viikon seurantajaksolla, Decklerckin ym. (2016) kymmenen viikon in-tervention jälkeisellä 20 viikon seurantajaksolla sekä Zverevin ja Kurnikovan (2016) 24 viikon intervention jälkeisellä kahden kuukauden seurantajaksolla uima- ja vesitai-tojen kehitys pysyi edelleen merkitsevänä lähtötasoon. Näin ollen tutkimuksissa vä-hintään kuuden viikon allasharjoittelulla, joka sisälsi uintitekniikkaharjoitteita, paran-tuivat uima- ja vesitaidot (WOTA, SCS) merkitsevästi ja taidot pysyivät harjoittelun lo-puttua. Sen sijaan karkeamotorisista taidoista ja kävelykapasiteetista ei voida tutki-muksista yhtenäistää, kuinka pitkä allasterapiainterventio vaadittaisiin säilyttämään saadut tulokset. Dimitrijevićin ym. (2012) kuuden viikon interventiossa saatiin GMFM-tuloksiin merkitseviä parannuksia, mutta kolmen viikon seurantajakson jäl-keen tulokset tippuivat lähtötasoon. Toisaalta Declerckin ym. (2013) saman kestoi-sessa ja toteutustavassa sekä sisällössä samankaltaikestoi-sessa tutkimukkestoi-sessa GMFM-tu-losten D-osio pysyi seurantajakson jälkeen merkitsevänä. Fragala-Pinhamin ym.
(2013) 14 viikon intervention jälkeisen kuukauden seurantajakson jälkeen GMFM D- ja E-osioiden tulokset pysyivät merkitsevinä, mutta 1-minuutin kävelytestitulokset laskivat. Toisaalta Declerckin ym. (2016) 10 viikon intervention jälkeisen 20 viikon seurantajakson jälkeen kävelytestitulokset pysyivät merkitsevinä. Zverevin ja Kurni-kovan (2016) 24 viikon intervention jälkeisellä kahden kuukauden seurantajaksolla säilyivät myös TUG, TUDS ja PBS-tulokset merkitsevinä, joiden avulla mitattiin tasa-painoa.
Suomessa allasterapiaa toteuttaa fysioterapeutti. Kirjallisuuskatsauksen tutkimukset kuitenkin osoittavat, että muissa maissa muutkin ammattiryhmät voivat toteuttaa al-lasterapiaa. Tutkimusten tulosten välillä ei ollut eroja sen mukaan oliko ohjaajana toi-minut fysioterapeutti tai jokin muu ammattilainen.
Adarin ym. (2016), Chrysagisin ym. (2009) ja Fragala-Pinkhamin ym. (2009) tutkimuk-sissa, joissa tutkimusotos koostui erilaisista spastisista CP-vammamuodoista, allaste-rapian tavoitteena oli lievittää spastisuutta ja lisätä liikkuvuutta. Tutkimuksissa MAS- ja ROM-tulokset osoittivat spastisuuden lieventyneen ja liikkuvuuden lisääntyneen, kun harjoittelua oli toteutettu 28-33 asteisessa vedessä. Tutkimuksissa harjoitteet si-sälsivät muun muassa eri pituisia aktiivisia ja passiivisia liikkuvuusharjoitteita sekä li-hasvoima- ja kävelyharjoitteita. Kirjallisuus tukee tutkimusten harjoittelutapoja ja niistä saatuja tuloksia spastisuuden ja liikkuvuuden osalta. Toivosen ym. (2014, 160, 163-164) mukaan spastiselle CP-vammaiselle altaan veden riittävä lämpötila ja muut veden ominaisuudet, kuten vastus sekä rauhalliset, rytmiset liikkeet voivat lievittää lihasjännitystä sekä kipua, jonka vuoksi laajemmat nivelten liikeradat on helpompi saavuttaa vedessä. Kävelyharjoitteilla ja muulla pystyasennossa toteutetulla harjoit-telulla on saattanut olla positiivinen vaikutus alaraajojen spastisuuteen ja liikkuvuu-teen, sillä pystyasennossa erityisesti pohjelihakset venyvät (Sandell & Liippola 2011, 11.)
Lihasvoiman muutosta ala- tai yläraajoissa mitattiin neljässä tutkimuksessa (Ballaz ym. 2010; Declerck ym. 2013; Fragala-Pinkham ym. 2009; Fragala-Pinkham ym.
2013). Ainoastaan Fragala-Pinkhamin ym. (2013) tutkimuksessa harjoittelulla saatiin aikaan tilastollisesti merkitsevää lihasvoiman kasvua alaraajoissa. Ballazin ym. (2010) tutkimuksessa todettiinkin, että suurin osa harjoittelusta painottui uintiharjoituksiin, joka ei ollut tarpeeksi kohdennettua harjoittelua kasvattamaan lihasvoimaa. Ja vaikka uintiharjoittelun lisäksi tehtiinkin kohdennettuja alaraajojen lihasvoimaharjoitteita, niihin käytetty aika ei ollut riittävän pitkä kehittämään lihasvoimaa. Voidaan olettaa, että tämä pätee myös muiden tutkimusten interventioihin, joissa lihasvoima ei kehit-tynyt.
Ainoastaan Maniun ym. (2013) tutkimuksessa arviointiin allasterapian vaikutusta hengityskapasiteettiin. Kuuden kuukauden pituisella ja kaksi kertaa viikossa toteute-tulla interventiolla pystyttiin vaikuttamaan merkitsevästi hengityskapasiteetin kas-vuun. Tutkimuksen heikon intervention kuvauksen vuoksi ei voida määritellä harjoi-tussisältöä, joilla tuloksiin päästään.
Fyysinen aktiivisuus voi parantaa CP-vammaisen elämänlatua monella tasolla ja vai-kuttaa myös psykososiaaliseen hyvinvointiin. Vain kolmessa tutkimuksessa elämän-laadun parantaminen oli allasterapian tavoitteena, mutta useammassa tutkimuk-sessa kuitenkin mitattiin myös allasterapian vaikutusta elämänlaatuun ja mielenti-laan. Suurimmassa osassa tutkimuksista, joissa elämänlaatua oltiin arvioitu, näkyi tu-loksissa merkitsevää parannusta. Esimerkiksi Maniun ym. (2013) KINDLR-tutu-loksissa tapahtui merkitsevää positiivista muutosta etenkin osioissa, joilla arvioitiin CP-vam-maisen lapsen ja nuoren itsetuntoa. Tutkimuksen tulokset osoittivat, että allasterapi-alla oli vaikutusta psykososiaaliseen hyvinvointiin ja allasterapi-allasterapiajakson jälkeen positii-visia vaikutuksia huomattiin osallistujien tunteissa, sosiaalisissa suhteissa ja itsetun-nossa. (Maniu ym. 2013). Muissakin tutkimuksissa saatiin samankaltaisia tuloksia ja allasterapian todettiin vaikuttavan tehokkaammin elämänlaatuun kuin maalla tapah-tuva harjoittelu. Voidaan siis olettaa, että allasterapia harjoittelumuotona on usein CP-vammaisille lapsille ja nuorille mieleinen tapa harjoitella. Tätä tukee myös, että vain harvassa tutkimuksessa oli intervention keskenjättäneitä osallistujia. Badawyn ym. (2016) mukaan allasterapiaan voi olla helpompi sitoutua kuin maalla tapahtu-vaan harjoitteluun, sillä vesi luo houkuttelevan ja miellyttävän ympäristön harjoitella turvallisesti CP-vammaisille lapsille ja nuorille. Voidaan todeta, että allasterapia moti-voi CP-vammaista lasta ylläpitämään fyysistä aktiivisuutta.
Tutkimuksessa käytetyillä arviointimenetelmillä arvioitiin osittain samoja toimintaky-vyn osa-alueita, jotka on lueteltu CP-vammaisen lapsen ja nuoren ICF-ydinlistassa.
Suurin osa arviointimenetelmistä keskittyi ruumiin ja kehon toimintojen ja suoritus-ten ja osallistumisen mittaamiseen. Tutkimuksissa jätettiin kuisuoritus-tenkin huomioimatta liitännäisoireet kuten kognitiiviset vaikeudet ja kommunikaation ongelmat, joita CP-vammaisilla lapsilla ja nuorilla saattaa olla. Osassa tutkimuksista jopa poissulkukritee-rinä oli osallistujien liitännäisoireet. Tämän vuoksi aineistosta ei saatu tuloksia siitä, kuinka allasterapia vaikuttaa CP-vammaisten lasten ja nuorten liitännäisoireisiin.
Tutkimusotos oli kaikissa kirjallisuuskatsauksen tutkimuksissa pieni ja tutkimusotos sisälsi 4-21-vuotiaita CP-vammaisia lapsia ja nuoria, joiden GMFCS-luokitus vaihteli I-V välillä. Samoin vaihtelivat CP-vamman ilmenemismuodot tutkimusten välillä ja
osassa myös tutkimusten sisällä. Tulosten yleistämisessä tulee noudattaa kriittisyyttä ja eikä niitä voida yleistää koskemaan kaikkia CP-vammaisia lapsia ja nuoria.
Intervention ulkopuolisia tekijöitä kuvattiin tutkimuksissa suppeasti tai ei ollenkaan.
Intervention ulkopuolisia tekijöitä kuvattiin tutkimuksissa suppeasti tai ei ollenkaan.